corso oncologia completo

7/25/2019 Corso Oncologia Completo

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[TERAPIA DEL DOLORE 7/10/2014 PROF. BOAZ GEDALIAHU SAMOLSKY DEKEL

FEDERICA SANTOLI] 1

INTRODUZIONE AL CORSO

Quest'anno per iniziativa del prof. Biasco nel corso di Oncologia Medica stata aggiunta una parte che -sui vostri orari si

chiama anestesia ma non ha niente a che fare con anestesia- si chiama Terapia del Dolore. Noi dobbiamo parlare di una

parte del discorso di oncologia che la terapia del dolore; il corso di anestesia viene svolto al sesto anno. Il corso si occuper

di principi di terapia del dolore nel paziente oncologico.

[Al sesto anno nel corso integrato di emergenze medico chirurgiche ci sono quattro corsi:

anestesia e rianimazione

chirurgia durgenza

medicina durgenza

terapia del dolore]

IL DOLORE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO

Qui sorge il primo problema: giusto differenziare il dolore nel paziente oncologico da quello di un

paziente non oncologico? Uno potrebbe pensare che il paziente oncologico per qualche motivo ha undolore particolare, perch nel paziente oncologico dovrebbe esserci un dolore particolare rispetto ad unaltro paziente che ha dolore?Ad esempio abbiamo un paziente oncologico che lamenta dolore ed un pz con la lombosciatalgia chelamenta dolore; c' differenza tra questi due?No. Pensando alle possibili cause di lombosciatalgia, ad esempio ernia del disco, la sintomatologiadolorosa dovuta alla compressione da parte di questa sulle radici nervose provocando radicolopatia che un dolore.Se al posto dell'ernia nello stesso posto, nella stessa colonna vertebrale, nella stessa vertebra c' unametastasi ossea che cresce e comprime le radici nervose il pz sentir dolore. la stessa cosa; la stessa sintomatologia e causa eziologica: compressione delle radici nervose.Allora c differenza fra un dolore del paziente oncologico e un dolore del paziente non oncologico?

No, non c differenza. giusto fare delle lezioni di terapia del dolore nellambito delloncologia medica per sbagliato pensareche il dolore che c' nel paziente oncologico sia diverso da quello presente nel pz non oncologico.Continuando con lesempio dellernia del disco noi sappiamo che il legamento posteriore longitudinale il legamento che tiene tutta la colonna vertebrale mantiene tutte le vertebre in posizione una sopra laltra.Nella colonna vertebrale sono presenti due legamenti:-posteriore-anteriorePerch importante il posteriore?Perch il posteriore quelllo che subisce la forza quando viene espulsa l'ernia, questo legamento essendoun legamento molto molto resistente non permette all'ernia di avanzare nel suo percorso.

Il legamento longitudinale essendo resistente non permette all'ernia che sta uscendo di arrivare al midollospinale, resistente e lernia trovando una resistenza scivola lateralmente, dove sono localizzate le radicinervose e va ad irritarle causando radicolopatia.Il dolore del pz oncologico non diverso dal dolore del pz non oncologico poich la crescita di unametastasi ossea puo determinare allo stesso modo di unernia del disco compressione delle radici nervosee quindi radicolopatia.Quindi le cause sono simili e come vi far vedere nelle prossime lezioni estremamente importantecapire non soltanto le cause perche che si tratti di metastasi o di unernia ancora non mi basta per iltrattamento, io devo capire qual il meccanismo fisiopatologico sottostante, che causa il dolore, e unavolta capito il meccanismo fisiopatologico potrei esaminare la giusta terapia.8Per gli ortopedici sono i FANS.)

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Dovremo capire il meccanismo fisiopatologico alla base della sintomatologia dolorosa, che puo esserediversa perch nel caso di una radicolopatia potremmo avere:

parestesie ovvero una particolare serie si sintomi abnormi che sono spontanei

disestesie ovvero sensazioni diversa natura e di ampiezza eccessiva rispetto alle caratteristiche obiettive ed all'effettivaentit dello stimolo

Questi sintomi possono essere presenti sia in pz oncologici con dolore sia in pz non oncologico condolore.Primo concetto: ricordare che non c' differenza tra il dolore del paziente oncologico e il dolore del pznon oncologico.Il dolore nel pz oncologico pi devastante perch una malattia che suscita in noi delle aspettative nonpositive, quindi fa molto piu' effetto su di noi; ma anche un pz giovane con lombosciatalgia che ha moltodolore e che non puo' svolgere le attivit abituali e attivit fisiche sente dolore e non baster la terapia conFANS che lortopedico gli prescriver.

IL DOLORE E LE SUE COMPONENTI

Secondo voi che cos' il dolore?Il sistema sensoriale del dolore fisiologico ha lo scopo ben preciso di proteggerci dall'ambiente esterno.Il dolore fisiologico ha significato di protezione, informa l'individuo che c' qualcosa che non va inperiferia, e quindi che occorre prendere dei provvedimenti.I provvedimenti nel mondo degli animali essenzialmente sono due: combatti o fuggi; quindi vedete che ildolore ha i suoi significati fisiologici, non soltanto ci avverte ma anche metter in atto dei meccanismi dapoter affrontare le conseguenze della causa che ha generato il dolore.Limportante che il dolore sia un sistema che fisiologicamente causa delle conseguenze, il dolorediventa malattia quando perde questa funzione; quando il dolore diventa cronico ad esempio se io ho unasacroileite per dieci anni perch un chirurgo mi ha detto di usare un bastone ed io cammino storto allafine l'altricolazione sacroiliaca si sposta ed infiammata continuamente; perch per dieci anni il dolore

deve continuare ad informarmi che c' questo dolore?Il dolore fisiologicamente ha la funzione di proteggere, diventa malattia quando cronico e non si cura lacausa primaria del dolore.Avendo detto che il dolore un qualcosa di multifattoriale; quindi la prima cosa che c qualche fattofisico (stiamo parlando del dolore fisico non dovuto ad altre cause es. psicologiche ecc) indi per cui ildolore ha una componente sensoriale che significa che uno stimolo attiva i sistemi sensoriali poichl'informazione dalla periferia deve arrivare al centro dove vengono prese le decisioni (senso reale deldolore).Questa componente sensoriale del dolore viene tinta con un aspetto cognitivo; il dolore una condizionenormalmente spiacevole;Riassumendo fino ad ora il dolore possiede una componente sensoriale e una componente che noichiamiamo affettivo-motivazionale (aspetti cognitivi dell'esperienza del dolore) e prima ancora abbiamo

detto che di fronte al dolore gli animali posso utilizzare due strategie: combattere la causa che gli haprocurato dolore o scappare da tale cause causa perci il dolore determina unazione (si tratti di combattio fuggi) da parte dellorganismo.Considerando il fuggire o il combattimento giustamente per realizzare queste due strategie bisognermettere in atto nellorganismo (anche pensando allanimale pi rudimentale che ci sia comunque dotato diun sistema circolatorio a sangue caldo in cui sia presente anche una sorta di cuore) delle risposte.Il fatto di dover fuggire o il fatto di dover combattere all'interno organismo avr conseguenzesullattivazione muscolare; per azionare i muscoli (e consumare ATP) bisogner aumentare l'apporto disangue verso i muscoli attraverso il sistema circolatorio.Per far arrivare sangue ai muscoli bisogna aumentare lapporto sanguigno attraverso il sistemacircolatorio che porta il sangue ai muscoli e che utilizza una pompa che si chiama cuore.

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Il meccanismo di compenso piu' semplice per una pompa come il cuore per aumentare la portata verso imuscoli, ovvero per aumentare la gittata cardiaca (=volume di sagnue che esce per ogni contrazionemoltiplicato per il numero delle contrazioni) quello di aumentare la frequenza cardiaca.Quindi la prima reazione che il dolore determina nel nostro organismo l'aumento della frequenzacardiaca per quel meccanismo arcaico che mira ad aumentare l'apporto sanguigno ai muscoli.Vi sono tuttavia individui che sono abituati ad affrontare situazioni di stress ad esempio gli atleti agonistiche svolgono attivit sportiva, che preparano il loro cuore a dare risposte agli stress di questo tipo noncon un meccanismo di compenso atto all'aumento della frequenza cardiaca ma si rivolgono all'aumentodella contrattilit e all'aumento del volume del ventricolo. La risposta del loro cuore non deve essere tantoaumento della frequenza cardiaca ma laumento contrattrilita perch ci sar pi volume che esce ad ognicontrazione cardiaca che potrebbe tradursi in aumento della gittata cardiaca.In questi individui invece che avere delle risposte simpatiche al dolore, che sono piu' frequenti, hannorisposte parasimpatiche.Spesso e volentirei vediamo grandi uomini forzuti che fanno attivt agonistica che a fare una punturasvengono.La risposta neurovegetativa al dolore che comunemente simpatica invece diventa parasimpatica.

Le risorse energetiche hanno bisogno di un'altra cosa importante perch per formare l'atp ci vuoleossigeno che a sua volta viene dai polmoni.Per soddisfare l'aumento del fabbbisogno di ossigeno bisogna ci sia un aumento della ventilazione;un meccanismo di compenso per soddisfare aumento delle richieste di O2 puo' essere quello di aumentareil volume minuto(= dato dal volume corrente moltiplicato x la frequenza respiratoria che 12-16);quindi un altro meccanismo di compenso molto semplice l'aumento della frequenza respiratoria.Se noi aumentiamo la gittata cardiaca per soddisfare le necessit dellorganismo aumentando la gc tuttoquesto sangue andrebbe in tutti i distretti indifferentemente; ecco che a correggere leventuale spreco disangue si attua la vasocostrizione nei distretti non utiliti.Occore in questo modo vasocostringere laddove non necessario in quel momento che arrivi il sangue evasodilatare il distretto muscolare dove necessario arrivi il sangue per mettere in atto risposta al dolore.Tuttavia la vasocostrizione ha un prezzo! La vasocostrizione a livello locale del tessuto pu indurreipossia e a monte ,a livello sistemico, determina un aumento della pressione (ipertensione).Il terzo fenomeno neurovegetativo accompaganto dal dolore l'ipertensione.Riassumendo la componente neurovegetativa al dolore fisiologico costitutita da risposte simpatichequali:

tachicardia tachipnea

ipertensione chiaro che nel dolore cronico queste risposte piano piano si attenuano ma non detto che scompaianodel tutto; potrebbero esse stesse determinare altre patologie nell'individuo.Ad esempio nellindividuo con dolore cronico che ha la bpco e non riesce a respirare bene se ha dolore

noi induciamo un circolo vizioso per il quale la sua condizione di salute genrale si aggrava oppure quelloche ha gia qualche arteriolina che sta li li per essere completamente chiusa di fronte ad un dolore acuto,ma anche continuo, e aumento delle richieste di O2 da parte del cuore puo' determinare infarto.(Ma questo sar argomento del sesto anno, lanestesista non si limita a far dormire la gente quello chedeve fare lanestesista di evitare queste risposte neurovegetative che possono compromettere lo stato disalute del pz; far dormire la gente non uguale ad eliminare le risposte neurovegetative, il cervellocognitivamente non funziona ma le risposte sono neurovegetative; le funzioni neurovegetative sonostaccate dal nostro controllo cognitivo(.Il dolore puo' determinare delle reazioni neurovegetative che a loro volta possono compromettere lasalute della persona quindi la terapia del dolore non soltanto per togliere il dolore;la terapia del dolore ha proprio il suo razionale per tutelare la salute della persona perch il dolore ha

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costo in termini di salute.La quarta componente del dolore la reazione motoria atta ad eliminare il dolore per cercare di contenereil dolore (atteggiamento antalgico)L'immobilit aiuterebbe a contenere il dolore poich non sollecita i recettori per il dolore.Il dolore in generale puo avere 4 componenti:

componente sensoriale che descrive l'intensit del dolore, durata e localizzazione(come tutti i sistemi sensoriali anche il dolore puo' essere localizzato piu o meno in maniera precisapossiamo avere info su sede durata intensita; importante l'intensit perch uno parametri chiave perl'interpretazione dellinformazione del dolore);

componente cognitiva (comunemente spiacevole) o affetivo -motivazionale

componetne neurovegetativa (consta in serie di risposte simpatiche tachicardia, tachipnea eipertensione)

componente motoria (atteggiamenteo antalgico)

CONTENUTI DEL CORSO

Quindi in questo corso tenteremo di vedere:Epidemiologia del doloreLegge 38/2010

(da una parte cosa davanguardia in italia e dallaltra parte una cosa vergognosa come se ci fosse bisognodi una legge per il dolore come se prima non lo si faceva perch nncera legge)legge che si occupa di terapia del dolore

Glossario sul doloreMetodiche Diagnostiche

Scale di valutazione del doloreTerapia del dolore

Rete di terapia del dolore

DEFINIZIONE DEL DOLORE

La definizione del dolore secondo lo IASP (associazione internazionale per lo studio del dolore), fatta nel1979:Il dolore unesperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, attuale o

potenziale, o descritta in termini di questo danno

Il dolore un'esperianze sensoriale..: un sistema deputato a convogliare l'informazione del dolore; sitratta di un sistema sensoriale a s ma che risponde a tutti i criteri che presenta un sistema sensoriale

(medesima organizzazzione di tutti i sistemi sensoriali) quindi il dolore unesperienza sensoriale(componente sensoriale);..emotiva..: determina una reazione emotiva dentro di noi che in genere spiacevole (componenteaffettivo-motivazionale).A questo punto la definizione apre la porta verso la causa del dolore perch questa esperienza sensorialeemotiva spiacevole puo' essere dovuta a ..danno attuale o potenziale del tessuto..quindi prevede chenei tessuti del nostro organismo ci deve essere danno e fino a questa parte della definizione il danno conditio sine qua non per avere dolore; ci vuole danno tissutale.La definizione diventa diffcile nella parte finale ..o descritta nei termini di questo danno.; un soggettoriferisce dolore in assenza di danno tissutale effettivo ma a causa di aberrante attivit del sistemasensoriale (ad esempio soggetto sente dolore come se si fosse fatto un taglio alla gamba, ma guardando

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alla gamba non c nessun taglio).Ci puo' essere una condizione per cui il sistema sensoriale -tanto decantato per la sua funzione fisiologicaprotettiva- funzioni non nel modo in cui il sistema sensoriale deve comportarsi.In generale un sistema sensoriale necessita di:

uno stimolo (adeguato ad attivare un recettore specifico)un recettore che trasducelo stimolo in potenziale dazione trasmissione del potenziale dazione lungo le fibre nervose (midollo spinale-talamo-corteccia)

possibile che per qualche motivo un potenziale d'azione si forma ma non grazie al processo dellatrasduzione per qualche aberrante attivit del sistema sensoriale.

(esempio di attivit aberrante del sistema sensoriale: amettiamo che io ed emanuele siamo un corpo unicoio il cervello e lui la periferia tra me e lui ci sono dei cavi telefonici che ci collegano, in modo che iosappia esattamente cosa succede in periferia.Quando emanuele parla io sento sulla linea telefonica dedicata tra me e lui dei rumori e so che viene dalui ( una linea specifica) ora viene Alberto che un ragazzo biricchino prende un'asta metallica ecomincia a grattere su questa linea telefonica io -cervello- sento rumori su questa linea telefonica siccome

so che questa linea telefonica dedicata ad Emanuele io penso che lui sia impazzito, guardo Emanuele evedo che sta l tranquillo. Quello che successo che il sistema sensoriale per qualche motivo hacominciato a scatenare dei potenziali dazione che arrivano al mio cervello segnalando che qualcosa inperiferia non va: questa la linea dedicata al dolore; arriva alla corteccia somatosensoriale nell'area deldolore e quindi io dico che qualcosa non funziona.

Quindi non piu' un dolore che era nato grazie a stimolazione dei recettori in periferia (trasduzione stimoloe trasmissione potenziale dazione al SNC) ovvero un DOLORE NOCICETTIVO perche attivato danocicettori; ma un dolore dovuto ad una attivazione aberrante del sistema nervoso e questo lochiameremo DOLORE NEUROPATICO. possibile che nello stesso individuo, allo stesso momento ci siano tutti e due le tipologie nocicettiva e

neuropatica: in questo caso parleremo di dolore misto.Lesempio piu semplice del dolore neuropatico la sciatalgia; l'ernia del disco irritava le radici nervose equindi radicopatia che dolore neuropatico.Quando l'ernia all'inizio della sua strada spingeva solo contro il legamento longitudinale posteriore nonirritava le radici nervose ma irritava il legamento longitudinale posteriore dove ha determinato un dolorenocicettivo che noi normalmente chiamiamo lombalgia.Quando l'ernia non potendo avanzare ulteriormente a causa della presenza del legamento longitudinaleposteriore scivola lateralmente verso le radici del tronco comicia a dar luogo anche a sintomi diradicolopatia.A questo punto abbiamo un dolore misto nocicettivo e neuropatico: LOMBSCIATALGIA; se l'ernia sisposta e spinge solo contro le radici possibile che se ne vada la lombalgia e rimanga solo la sciatalgia. importante conoscere il meccanismo fisiopatologico sottostante la causa di dolore perch cambia la

terapia!

(da qui in poi il professore mostra grafici e studi presenti sulle slide che al momento non ha fornito; si

limita ad evidenziare gli aspetti piu significativi).

Dal punto d vista epidemiologico stata fatta nel 2011 una sorta di indagine in alcune regioni italiane pervedere la prevalenza del dolore in una giornata X nel ricovero ospedaliero:

38% pz ricoverati non riferiva dolore62% pz ricoverati cera dolore (qualcuno potrebbe dirmi grazie siamo in un ospedale vuoi che non

ci sia dolore?io rispondo: NO non ci deve essere dolore!)

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La cosa peggiore che di questi pazienti che avevano dolore l11% NON aveva terapia per il dolore.(poi se vogliamo essere raffinati bisogna andare a vedere in questi che avevano terapia del dolore quindil87% (del 62% che riferiva dolore) in cartella che tipo di terapia del dolore prevalentemente FANS- mabisogna vedere se questa era adeguata al meccanismo fisiopatologico del dolore stesso.Infatti se andiamo a vedere lefficacia secondo paziente della terapia del dolore secondo la scala divalutazione:

del tutto efficaceefficace

poco efficaceil 17% ( degli 87% che aveva in cartella terapia del dolore)riferiva di come la terapia fosse inefficace.

Un altro studio in cui si vede come in 20 ospedali non soltanto fosse presente il dolore (dolore assenteintorno al 9%)ma che nel 47% il dolore era di intensit elevata e ricordate che il dolore di intensitelevata un dolore che fa del danno all'individuo.Il dolore nel paziente non solo unaesperienza sensoriale spiacevole ma fa danno per via delle risposteneurovegetative.Abbiamo eseguito uno studio nel 2005 in cui siamo andati a vedere la prevalenza del dolore nellospedale

SantOrsola ed abbiamo visto che:(i colori de grafico sono invertiti, leggerlo secondo le indicazioni del professore)

57% pazienti ricoverati non riferiva dolore

18% pz ricoverati riferiva dolore lieve15% pz ricoverati riferivano dolore moderato*

11% pz ricoverati dolore severo*dolore moderato in italiano sembra da una parte positivo, moderato sembra quasi accettabile doloremoderato poi vedremo quando faremo la misurazione dell'intensit del dolore un'emergenza medica;deve essere trattato perche un dolore che pu causare danno all'individio

In definitiva il 26% dei pazienti ricoverati nell'ospedale Sant'orsola in quel giorno X lamentava dolore

moderato/severo e questo non accettabile in un ospedale universitario dove deve esserci leccellenza!Un'altra cosa interessante era la terapia; vedete che se dividiamo i pazienti a seconda di ci che avevanodetto della loro intensit di dolore e quindi:

pz senza dolorepz dolore lievepz dolore moderatopz dolore severo

prendendo questi gruppi di pz siamo andati a vedere che terapia del dolore avevano; noi ci aspettavamoche un paziente che riferisse dolore severo avesse una terapia del dolore molto vigorosa.(Dove c' dolore forte ci vuole un'analgesico forte, che non un FANS, ci vuole un oppiaceo).Come vi spiegher per le prossime lezioni serve un oppiaceo per trattatare un dolore severo.

La NRS una scala per valutazione del dolore, nelle parti piu elevate della scala (quindi intensit didolore molto elevata) mi aspetterei di nuovo che ci sia una percentuale elevata di farmaci oppiacei, invecetroneggiano i FANS.

Questo grafico mostra le proporzioni del dolore di intensit moderata e severa in diverse areedell'ospedale; in oncologia la prevalenza dei soggetti con dolore moderato severo era bassa, anche inpediatria, in medicina (quale medicina?) sta aumentando, ostetricia alta (legata al dolore del parto cheper contrario al nostro pensiero, noi sappiamo che il dolore puo' dare delle risposte neurovegetativeche potrebbero fare danno e cercheremo di ridurre il dolore).La cosa piu' interessante che la prevalenza pi alta di dolore moderato/severo labbiamo trovato nel

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reparto radioterapia. una cosa strana perch il razionale della radioterapia ridurre la massa tumorale e contenerla non alloscopo curativo ma per ridurre il dolore ed eliminare i sintomi (principalmente il dolore): la radioterapia una palliazione.Il problema per che quando si irradia una massa tumorale, questa non immobile ma reagisce con unedema locale. Quindi i primi 7-10-15 gg dopo la radioterapia la massa tumorale invece che ridursi sigonfia e il dolore peggiore finch l'edema non si riassorbe e appunto si riduce la massa; pertanto nelreparto di radioterapia la prevalenza del dolore piu alta dellospedale.Nonostante la pallliazione della radioterapia, essa stessa provoca dolore quindi quando faremo dellapalliazione occorre sapere che fra dieci giorni il paziente soffrir le pene dell'inferno e quindi devi fareterapia antalgica.

(tabella che mostra utilizzo degli oppioidi forti tramadolo- in europa)

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO

La legge 38 una legge che stata emanata dalla Repubblica italiana il 15 marzo 2010 ed una legge cheessenzialmente sancisce il dirittto di tutti i cittadini di avere accesso libero alle cure palliative e allaterapia del dolore.Un concetto molto importante che mi interessa che voi sappiate che le cure palliative E terapia deldolore non sinonimo di terapia nell'ultima settimana di vita.Le cure palliative e la terapia del dolore sono degli approcci medici che devono accompagnare la personamalata dal primo giorno della diagnosi di malattia; non si deve trattenere la palliazione e la terapia deldolore alla fine della malattia, bisogna iniziare a trattare da subito il dolore nel paziente oncologico.

(mostra lista delle figure mediche specialistiche che la legge indica come le figure che devono occuparsi

delle cure palliative e della terapia del dolore sia come servizi che possono fornirle sia le scuole di

specializzazzione).

La legge tratta molti argomenti (per appronfodire cercare legge sul sito ministero della salute) tra cui ilfatto che prevista una rete su tutto il territorio italiano per le cure palliative.Questa rete articolata su tre livelli:

I livello medico di medicina generaleII livello ambulatorio di terapia del dolore o di cure palliative che si occupa di assistenza sia al

medico di medicina generale che a trattare i soggetti che non hanno necessit di trattamentieccessivamente complicati (SPOKE)

III livello Centro HUB un centro specialistico che potrebbe dare risposte a tutte le questioni acui i livelli piu bassi non hanno saputo dare.

Ogni regione in Italia programmata ad avere due centri HUB, diversi SPOKE e tutti i medici dimedicina generale.In E-R lunico HUB a Parma. molto importante la formazione, in uno studio che abbbiamo fatto abbiamo proposto 21 domanderelative alla terapia del dolore a diverse figure in formazione infermieri che gi lavorano, soggetti in corsodi formazione infermieristica, studenti di medicina, specializzandi in varie specialit e medici strutturati.La media delle risposte corrette era vergognosa, anche in domande semplici come ad esempio su cosafosse meglio per un dolore molto forte FANS o oppioide.La cosa molto importante che sancisce la legge 38 che la rilevazione del dolore nel pazienteospedalizzato deve essere fatta tre volte al giorno,non soltanto chiedere qual lintensit del dolore madeve essere trascritto nel diario del pz se no un'omissione.

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Altro studio che abbiamo svolto, siamo andati a paragonare la concordanza dellintensit del doloreriferita dal pz e lintensit del dolore provato dal primo secondo linfermiere.Si visto che la concordanza su intensit del dolore riferita dal pz e quella secondo linfermiere (secondola loro esperienza professionale) era minore quanto pi aumentava il dolore riferito dal pz; quanto piu ilpz riferisse unintensit di dolore elevata tanto piu era maggiore la sottovalutazione da parte di questodellinfermiere.La problematica che sorge non da poco, il pz riferisce ad esempio un dolore di 8 mentre invecelinfermiere lo valuta 4 e instaura terapia per dolore 4.IL DOLORE CI CHE IL PAZIENTE DICE DI AVERE.La concordanza tra quello che dice il paziente e quello che dice linfermiere inversamente proporzionaleallintensit del dolore, pi basso il dolore riferito dal pz pi linfermiere daccordo.Non si utilizza uno strumento unico per la valutazione del dolore, ma si basa sulla sensazione personaledella persona esterna che lo valuta; non puoi soggettivamente valutare lesperienza soggettiva di un altroperch entrano in gioco tanti elementi che confondono la tua valutazione.Questo per dire che non bisogna mai soggettivamente valutare il dolore, il pz che lo valuta.Occorre pensare alla terapia del dolore anche nei pazienti pediatrici e l siamo molto carenti; se siamo

molto carenti negli adulti lo siamo triplamentete nei bambini.

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ANESTESIOLOGIA-TP DEL DOLORE 14 ottobre 2014 PROF. B. SAMOLSKY DEKEL

GIULIA MALE!!I

GLOSSARIO DEL DOLORE

ANATOMOFISIOLOGIA DEL SISTEMA NOCICETTIVO

CARATTERISTICHE GENERALI

E' fondamentale ricordare che il dolore, che si tratti o meno di un paziente oncologico, presenta numerose

caratteristiche in comune, a partire dalle quattro componenti che lo contraddistinguono:

sensoriale, che ne descrive gli aspetti fisiologici quali intensit, sede e durata;

affettivo/emozionale, che rappresenta l'elemento cognitivo aggiunto all'esperienza sensoriale;

neurovegetativa;

motoria.

Per comprendere appieno la progressione dell'informazione nocicettiva dalla periferia sino alla corteccia cerebrale inoltre importante considerare le basi anatomiche e fisiologiche del percorso effettuato dallo stimolo doloroso: solo

in questo modo possibile comprendere, eventualmente, a quale livello della via sia situato il problema e come

intervenire in maniera specifica tramite gli analgesici.

Nel dettaglio, il dolore caratterizzato da una struttura, che consta di una serie di sequenze fisiologiche, del tutto

simile a quella degli altri sistemi sensoriali: un esempio utile quello della visione. In tal caso, infatti, l'inizio della

via rappresentato dallo stimolo luminoso (onde elettromagnetiche che colpiscono l'oggetto della visione e si

riflettono verso l'osservatore), che penetra attraverso le pupille e colpisce la retina, ove sono presenti specifici

fotorecettori, coni e bastoncelli, responsabili della trasformazione dell'energia meccanica in potenziale d'azione,

che viene poi condotto sino al SNC, grazie alle fibre nervose. Tale trasformazione di energia, ad opera di un

sistema recettoriale specifico, viene definita trasduzione: la conditio sine qua non perch lo stimolo venga

condotto dalla periferia al centro e rappresenta il primo meccanismo di tutti i sistemi sensoriali, ivi compreso il

dolore, nell'ambito del quale potrebbe essere utilizzata come target per un adeguato farmaco analgesico.

STRUTTURA DELLA VIA NOCICETTIVA

A proposito della via nocicettiva, il compito di trasmettere l'informazione dalla periferia al SNC affidato a fibre

nervose afferenti, nelle quali possiamo distinguere:

primo neurone: raccoglie lo stimolo in periferia e lo invia al SNC, in particolar modo al midollo spinale;

secondo neurone: il corpo cellulare localizzato a livello del midollo spinale e d origine ad un assone che

ascende, lungo il fascio spino-talamico, fino al talamo;

terzo neurone: il corpo cellulare si trova nel talamo ed emette un assone che termina a livello della

corteccia sensoriale, in corrispondenza dell'area del dolore.

Per quanto riguarda il primo neurone, esso presenta alcune peculiarit strutturali ed istologiche: mentre infatti,

genericamente, i neuroni sono costituiti da un corpo cellulare (provvisto di dendriti che ricevono i segnali in arrivo)

ed un assone (da cui il potenzia d'azione procede sino al bottone sinaptico, ove avviene il rilascio del

neurotrasmettitore) e vengono quindi definiti bipolari, poich formati da un polo ricevente, un corpo che si

depolarizza ed un assone efferente, il primo neurone nocicettivo , invece, pseudounipolare, o a T. Con tale

termine ci si riferisce al fatto che sembri essere presente un unico polo: in

realt, dal corpo cellulare origina un unico ramo che, per, si biforca subito

dando origine a due ramificazioni:

periferica: termina in periferia, mediante le terminazioni nervose e

rappresenta, pertanto, la componente efferente adibita alla raccolta

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degli stimoli;

centrale: entra nel midollo spinale (componente efferente) e giunge direttamente nella sostanza grigia,

mentre nel caso degli altri sistemi sensoriali il ramo centrale ascende tramite i fasci gracile e cuneato

(cordoni dorsali del midollo spinale).

Il corpo cellulare del neurone a T, inoltre, localizzato a livello dei cosiddetti gangli dorsali: si tratta di

rigonfiamenti presenti sulle radici dorsali dei nervi spinali (da ricordare che dal midollo fuoriescono due radici,anteriore-motoria e posteriore, che si riuniscono a costituire il tronco di un nervo), che ospitano il pirenoforo del

primo neurone della via della nocicezione, ma anche di altre vie sensoriali, come il tatto. La peculiarit

rappresentata dal fatto che, a differenza delle altre vie, nel caso del dolore, le estremit periferiche della via non

sono munite di strutture recettoriali specifiche (quali, invece, coni e bastoncelli, corpuscoli di Pacini o di Meissner

etc...), ma sono terminazioni nervose libere.

TRASMISSIONE DELLO STIMOLO DOLOROSO

I momenti fondamentali, nell'ambito della trasmissione dello stimolo doloroso, sono tre:

trasduzione: avviene a livello periferico;

trasmissionedel potenziale d'azione: avviene lungo le fibre nervose sino al midollo spinale; modulazione: avviene nel midollo (2 neurone della via) ed particolarmente importante ai fini

dell'analgesia.

A proposito della trasduzione, con questo termine si intende quel processo per cui un'energia specifica viene

trasformata in potenziale d'azione. Nel caso del dolore, gli stimoli specifici (che per la visione sono le onde

elettromagnetiche, per l'udito quelle pressorie, per l'olfatto sostanze chimiche e per il tatto la pressione) possono

essere di diversa natura: termica, meccanica, chimica. L'elemento fondamentale che le varie forme di energia

abbiano un'intensit tale (i recettori sono ad alta soglia) da determinare un danno tissutale, che il cardine

dell'intero sistema della nocicezione. Esso infatti provoca alterazione e/o rottura delle cellule, con conseguente

rilascio all'esterno del contenuto cellulare (sotto forma di elettroliti, tra cui K+, Cl-, Na+, H+), eventuale stravaso

dai vasi di varie sostanze proteiche come la bradichinina e, in particolar modo, attivazione della via dell'acido

arachidonico. Quest'ultimo, normalmente contenuto nei fosfolipidi di membrana, a seguito di un danno tissutaledistorcente viene mobilitato dall'enzima fosfolipasi e subisce l'azione della COX (ciclossigenasi), con produzione

finale di PG (prostaglandine). Elettroliti e prostaglandine giungono dunque alle terminazioni nervose, ove mediano

l'apertura dei canali del Na+ e consentono la depolarizzazione della terminazione nervosa, con innesco del

potenziale d'azione e inizio della trasduzione del dolore. Quanto appena descritto valido, ovviamente, per il

dolore di tipo nocicettivo, che scaturisce dall'attivazione recettoriale: quello neuropatico, invece, pu sussistere in

assenza di trasduzione.

Per quanto concerne nel dettaglio lo stimolo doloroso, occorre ricordare che, qualora esso permanga a lungo con

intensit adeguata, pu determinare la sensibilizzazione del recettore, che consiste in un vero e proprio

sfiancamento del recettore stesso, il quale potr essere a quel punto attivato anche da stimoli di intensit minore.

In tali condizioni, anche stimoli normalmente innocui possono essere percepiti come dolorosi: si parla diallodinia.

Se, inoltre, ad un recettore sensibilizzato giunge uno stimolo di intensit elevata, la scarica sar ancora maggiore

rispetto a quella che uno stimolo analogo provocherebbe in un recettore non sensibilizzato: questo fenomeno vienedefinito iperalgesia. Da notare che allodinia e iperalgesia possono anche non essere concomitanti, come accade

nella nevralgia post erpetica.

I concetti appena esplicati fanno riferimento allasensibilizzazione periferica: un processo normalmente reversibile

ed osservabile in numerose condizioni: ad esempio, a livello di una ferita chirurgica che, durante la guarigione,

sicuramente pi suscettibile agli stimoli dolorosi, oppure a livello di una porzione di cute che ha subito una

scottatura. Esiste anche unasensibilizzazione centrale, che pertiene per al midollo spinale.

Dal punto di vista clinico, importante conoscere a fondo i meccanismi della trasduzione, poich possono

rappresentare i bersagli di un eventuale farmaco. Emblematico il caso dei FANS: in quanto inibitori della COX,

essi provocano l'arresto della produzione di PG, con conseguente blocco della trasduzione nocicettiva. Tuttavia,

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occorre ricordare che le prostaglandine sono ubiquitarie e, pertanto, l'utilizzo di un inibitore della COX pu avere

un effetto negativo a livello di altri organi e tessuti in cui esse sono presenti, come:

stomaco: le PG sono coinvolte nella protezione della mucosa gastrica dalle secrezioni acide gastriche

(ph=2). I FANS possono quindi avere effetto gastrolesivo, con rischio di erosione/corrosione della mucosa

gastrica, sino ad ulcerazione e perforazione: necessario, perci, somministrare un gastroprotettore.

Teoricamente, inoltre, poich l'acidit gastrica fondamentale per l'attivazione di enzimi digestivi quali latripsina (coinvolta nella scissione delle proteine), l'utilizzo di un protettore (esempio: inibitore di pompa)

dovrebbe inficiare la capacit del soggetto di digerire le proteine e scongiurare del tutto il rischio di

gastrolesivit: in realt non cos, perch il farmaco ha il compito di inibire l'eccesso di secrezioni

gastriche, ma non di abolirle del tutto.

rene: le PG intervengono nella vascolarizzazione. I FANS possono quindi essere nefrotossici, con rischio

di IRA;

coagulazione: i FANS interferiscono con la normale coagulazione. Pertanto, soprattutto nei pazienti gi

sottoposti ad una TAO, aumenta il rischio emorragico.

Per ovviare a tali effetti secondari, si tentato di elaborare inibitori selettivi della COX, che agissero unicamente

sulla COX2 (la variet inducibile e non costitutiva/nativa), ma stato osservato che provocavano un notevole

aumento del rischio cardiovascolare nei pazienti gi portatori di alterazioni cardiocircolatori e sono quindi, quasi

tutti, stati ritirati dal commercio.

Per quanto riguarda la fase di trasmissione, importante ricordare come il potenziale d'azione si propaghi in

maniera puntiforme, attraverso continue depolarizzazioni e ripolarizzazioni e con notevole velocit, grazie alla

conduzione saltatoria mediata dalla guaina mielinica, a livello dei nodi di Ranvier: maggiore la mielinizzazione

dell'assone (e dunque il suo calibro) e maggiore la velocit, poich sar maggiore la distanza tra i nodi stessi.

In base a questo criterio, lefibre nervose dolorifichesi distinguono in

fibre C: amieliniche;

fibre A: moderatamente mielinizzate.

Le fibre della sensibilit tattile (a e ), invece, sono notevolmente mielinizzate e, di conseguenza, notevolmente

veloci.

A proposito dell'ambito terapeutico, agiscono sulla trasmissione dello stimolo doloroso farmaci come gli anestetici

locali,quali la lidocaina, che provocano la chiusura dei canali del Na+, con conseguente blocco della trasmissioneper impossibilit di portare a termine la depolarizzazione dell'assone.

Nel dettaglio, gli anestetici locali:

agiscono primariamente sulle fibre pi suscettibili: quelle amieliniche, poich prive di guaina, e quelle

mieliniche di piccolo calibro, poich la distanza tra i nodi di Ranvier ridotta, mentre sono necessarie

quantit di farmaco molto maggiori per bloccare le fibre di maggior calibro. A seconda della dose,

all'effetto analgesico si possono aggiungere quello anestetico e l'eventuale paralisi, in caso di iniezione

direttamente a livello del tronco nervoso, per blocco delle fibre motorie;

vengono classificati in base a due parametri: inizio dell'azione(onset) e durata dell'azione. Ad esempio:

-Lidocaina: onset rapido e durata breve (2 ore circa);

-Bupivacaina: farmaco pi recente, con onset pi lento (mezz'ora) e durata maggiore (4-6 ore circa);

hanno effetti collaterali:

-dose dipendenti: all'aumentare della quantit somministrata, possono comparire effetti di anestesia e paralisi

motoria, oltre a quelli analgesici;

-dipendenti dalla presenza accidentale del farmaco in circolo: poich gli anestetici locali agiscono su tutti i tessuti

eccitabili, possono provocare alterazioni cardiache (soprattutto a livello del nodo seno atriale, sino al blocco

completo, in base alla quantit: motivo per cui la lidocaina veniva utilizzata, via endovena, per inibire i foci

ectopici responsabili di aritmie) ed alterazioni cerebrali. Queste ultime sono il risultato di un eccesso, mediato

dall'anestetico, di vie inibitorie, con risultati variabili, sino al coma e alla morte cerebrale. Generalmente, il primo

segno di neurotossicit rappresentato dalla comparsa di fascicolazioni delle labbra;

a seconda delle necessit, possibile somministrare l'anestetico in diversi modi ed in diversi distretti. Nel

dettaglio, il farmaco pu essere iniettato a livello:

-periferico: l'effetto riguarder solo una piccolissima parte della totale distribuzione del nervo e si avr, quindi,

un'analgesia topica, locale (esempio: rimozione di un neo);

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-di un plesso: l'effetto coprir un'area decisamente maggiore;

-di un tronco nervoso: l'effetto riguarder tutta l'area di distribuzione del nervo. E' quanto accade, ad esempio, nel

caso di somministrazione a livello dei tronchi nervosi emergenti dal canale vertebrale: si parla di analgesia

neuroassiale. Il farmaco pu, in questo caso, essere iniettato nello spazio epi/peridurale o subaracnoideo e pu

diffondersi o meno altrove a seconda della dose, della sua maggiore o minore lipofilia, delle correnti liquorali.

Inoltre, si pu confinarne l'effetto ad un lato scegliendo farmaci con una particolare baricit.

A proposito del canale vertebrale, occorre ricordare che il risultato della sovrapposizione delle vertebre: esso

ospita il midollo spinale, da cui fuoriescono appunto le radici nervose, ed rivestito dalle tre meningi, anch'esse

attraversate dalle fibre nervose. Internamente presente la pia madre, poi l'aracnoide (fra esse presente lo spazio

subaracnoideo, occupato dal liquor) ed infine la dura madre, strettamente adesa all'aracnoide ed a contatto con la

parete ossea, mediante l'interposizione di tessuto adiposo peridurale (spazio epidurale). Ricapitolando dunque

l'emergenza dei tronchi nervosi, il percorso il seguente: le radici emergono dal midollo, si uniscono a formare il

tronco nervoso (ancora avvolto dalla pia madre), il tronco attraversa lo spazio subaracnoideo bagnandosi nel liquor

(ove privo di rivestimento), perfora la dura madre, penetra nel tessuto adiposo peridurale (ancora avvolto in parte

da un manicotto di dura madre) e fuoriesce infine dalla colonna.

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[ANESTESIOLOGIA 21/10/2014 PROF.BOAZ

ALESSANDRO VENDRAMIN] 1

MODULAZIONE DEL DOLORE

Abbiamo visto finora che il dolore un fenomeno che pu avere 4 componenti che possono variabilmente esserepresenti in uno stato doloroso: sensoriale, affettivo-motivazionale, neurovegetativo e motorio.Abbiamo iniziato a seguire linformazione nocicettiva dalla periferia al centro e di conseguenza capire il razionaleutilizzo di farmaci (spt dei FANS); inoltre sappiamo che lungo il I motoneurone della via della nocicezione ilpotenza dazione pu essere bloccato mediante lutilizzo di un secondo gruppo di farmaci i cosiddetti anesteticilocali applicabili in almeno 3 punti lungo questo percorso: in periferia (analgesia topica) , in corrispondenza deiplessi nervosi ( analgesia plessica), in prossimit della fuoriuscita dei tronchi nervosi dal midollo spinale (analgesianeuroassiale o analgesia tronculare ).Anestesia loco-regionale o regionale: un'abolizione reversibile della sensibilit e della motilit in una regione del corpo mediante

l'iniezione selettiva di anestetico intorno ad un tronco o un plesso nervoso (anestesia tronculare o plessica), oppure a livello midollare

(anestesia subaracnoidea) o perimidollare (anestesia epidurale)

La somministrazione di questi anestetici pu avvenire mediante:

somministrazione singola (single shot) somministrazione continua : mediante inserimento a dimora di un cateterino che pu essere lasciato o in

corrispondenza del sottocute o del plesso o in corrispondenza dello spazio peridurale/subaracnoideo.La somministrazione continua pu permettere un blocco analgesico soprattutto quando la condizione dolorosa haun andamento lungo nel tempo ( come pu essere in un paziente neoplastico) inoltre bisogna sempre ricordare checon gli anestetici locali il target dellanalgesia deve essere ben localizzato.Quindi necessario verificare prima quale territorio ci interessa e poi si andr cercare i tronchi nervosi responsabilidellinnervazione di quel determinato dermatomero. Se voliamo ottenere un effetto analgesico a livellodellarticolazione coxo-femorale, logicamente non andremo a cercare i nervi toracici (che innerveranno gli artisuperiori ed il torace) ma cercheremo i tronchi nervosi la cui innervazione corrisponde allarea che ci interessa.Gli anestetici locali devono essere utilizzati con cautela per via degli gli effetti collaterali ( visti nella lezioneprecedente).

Il I neurone della via della nocicezione un neurone pseudo unipolare a T con il corpo cellulare nel ganglio delleradici dorsali del MS(o nel ganglio di un nervo cranico).Il ramo periferico raccoglie le informazioni , il ramo centrale invece entra nel MS dove (in una regione ben definitache vedremo tra poco) trae dei rapporti sinaptici con il corpo cellulare del II neurone della via nocicettiva.In una sezione il MS presenta 2 tipi di sostanza: grigia e bianca.La sostanza bianca si trova in periferia perch percorsa da fasci e fibre nervose , la sostanza grigia sta invece alcentro ed ha vagamente la forma a lettera H o a forma di 2 corna (una dorsale e una ventrale) ed formata da corpicellulari (c poca mielina).La sostanza grigia stata suddivisa istologicamente in lamine (in senso dorso-ventrale) dette lamine di Rexed.Le prime lamine dorsali (in particolare la I, III, V) sono lamine le cui cellule sono coinvolte nel processo dellanocicezione ed proprio li che sono localizzati i corpi cellulari del II motoneurone.

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In diapositiva mostra un corno dorsale della sostanza grigiaspinale che il substrato anatomico di un processo diestrema importanza nella nocicezioneregione dove avviene la MODULAZIONE DEL DOLORE: si intende

che linformazione nocicettiva in ingresso dal I motoneurone arriva a questo livello tramite le fibre centrali (fibre Ce Adelta). Il secondo attore di questo processo il corpo del II motoneurone, quello che dovrebbe riceverelinformazione in ingresso .Un altro elemento importante dato da Fibre di grosso calibro ( Aalfa e Abeta) che trasportano informazioni ditipo tattile: quando entrano nel MS non entrano subito in contatto con la sostanza grigia ma salgono verso lalto neifasci di Goll e Burdach e salendo emettono dei collaterali che entrano nella sostanza grigia a livello del cornoposteriore.Gli assoni del II motoneurone attraversano la linea mediana e vanno poi nel fascio spinotalamico destinate altalamo.Lelemento cruciale in tutto questo un interneurone: un neurone che sta in mezzo agli altri e li modula . Dalpunto di vista funzionale un neuroneinibitoriouna volta attivato inibisce qualsiasi cosa che vi stia accanto in

questo caso le fibre in ingresso del I e neuroni di II ordine della via della nocicezione.Linterneurone inibitorio pu dunque rappresentare una chiave nella modulazione delle informazioni in ingresso.

MECCANISMI DI ATTIVAZIONE DELLA MODULAZIONE DEL DOLORE

Chi che attiva linterneurone inibitorio? Sapendolo potremo in qualche modo ottenere una terapia.Esistono almeno 3 tipi di sistema che possono attivarlo e indurre la modulazione:1. Meccanismo dello schiaffo: quando si da uno schiaffo/trauma istintivamente la persona colpita porta la mano

alla regione che ha subito linsulto massaggiandola e facendo ci determina lattivazione delle fibre di grosso

calibro tattili le quali ricordiamo mano a mano che salgono nelle colonne dorsali emettono delle collaterali cheattivano linterneurone inibitorio. Si viene quindi a ridurre la quantit di informazioni nocicettiva che entra nelMS, anche se la riduzione quantitativa non enorme; infatti non si parla di un rapporto 1:1 in quanto il numerodelle fibre coinvolte nel dolore pu essere variabile.Esistono delle metodiche di analgesia dette TENS(stimolazione elettrica transcutanea): elettrodi applicati nellaregione interessata che stimolano le fibre di grosse calibro che a loro volta attivano linterneurone inibitoriochiudendo il cosiddetto cancello. Una volta che si spegne lapparecchio dopo un po di tempo leffettotermina: se la causa del dolore sparita la TENS ci ha aiutati, in caso contrario il dolore persister.Un ulteriore metodo antalgico che sfrutta questo sistema ( soprattutto in pazienti con neuropatia periferica) lapossibilit di inserire proprio nello spazio peridurale un catetere munito di elettrodi connesso ad un generatore

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di corrente, impiantato nel sottocute, che in maniera continuativa emette corrente. Gli elettrodi in vicinanza deitronchi nervosi (che ci interessano) stimolano le fibre di grosso calibrochiusura del cancello.LElettrodo pu rimanere nel sottocute anche una decina di anni ( dipende dallapparecchio),gli ultimi siricaricano con radiazioni elettromagnetiche.

2. Oppiacei ed Oppioidi endogeni: Sulla superficie dellinterneurone esistono delle strutture recettorialicapaci di legare sostanze chimiche prodotte allinterno del nostro organismo comunemente note comeEndorfine. Quando queste si legano al recettore lo attivano e di conseguenza si ha inibizione. Oltre alleendorfine endogene sono state trovate sostanza prodotte allesterno ( vegetale o laboratorio) che a lorovolta possono legarsi a questi recettori sul corpo cellulare dellinterneurone , recettori che prendono lesigle di rec K,, sigma.

Le sostanze esogene il cui capostipite (oppio) viene ricavato del lattice del Papaver somniferum sono: Morfina,Codeina, Ossicodone, Metadone, Fentanile, Cocaina, Buprenorfina .Le sostanza endogene: oppioidi (endogeni). Le sostanze esogene: Oppiacei.

Quando gli oppiacei sono somministrati per via sistemica si distribuiscono nel sangue finch si legano al recettore

(per via sistemica ci vuole quindi una grande quantit ) ed oltre ad avere un potente effetto antalgico, distribuendosiin tutto lorganismo possono dare effetti anche in porzioni corporee lontane (i recettori per gli oppioidi si trovano intutto il corpo). Tra le regioni maggiormente interessate abbiamo la muscolatura liscia intestinale , in questo casoquindi determinano un blocco della contrazione delle fibrocellule muscolari liscestipsi: effetto collaterale pidifficile da trattare proprio il rallentamento della peristalsi intestinale. questo leffetto collaterale maggiormentecontroindicato in pazienti con dolore addominale intenso , un effetto collaterale noto e deve essere prevenutoattraverso dei lassativi.Se la peristalsi intestinale bloccata, a monte dellintestino tutto rallentato : es. svuotamento gastrico rallentatonausea e vomito.Questi sono gli effetti collaterali pi preoccupanti, gli altri sono depressione respiratoria(oblio respiratorio):paziente si dimentica di respirare ma finch c dolore questo non avviene, contrariamente ad un soggetto che

normale (pi che effetto collaterale un intossicazione da oppiaceo).Mi dovrei preoccupare di pi (nel nostro caso) della stipsi che difficilmente va incontro a tolleranza diversamenteda quanto avviene invece per la nausea e per il vomito, i quali solitamente mano a mano decrescono con il tempoed in tal caso posso somministrare nella fase iniziale dei farmaci antiemetici (Plasil o Metoclopramide).Quindi ricordare eventuali farmaci adiuvanti insieme agli oppiacei per aiutare il paziente con effetti collaterali.Oppiacei si distinguono in base alla potenza che dipende dallaffinit della molecola con il recettore ( pi affinemeno ce n bisogno perch pi potente).

3. Controllo centrale. Dai centri sovraspinali (spt PAG) scendono delle fibre nervose e terminano incorrispondenza delle lamine di Redex 1-2-3 dove ci sono gli interneuroni inibitori, queste portano conloro i propri neurotrasmettitori: NA e Serotonina .

Allarrivo dellimpulso nervoso i neurotrasmettitori vengono liberati e si legano al recettore dimembrana dellinterneurone attivandolo.I recettori del PAG possono ricevere connessioni corticali o presentano recettori per le endorfine ( ecco perch noitalvolta possiamo controllare la percezione del dolore).NA e Serotonina rappresentano il razionale per una terapia antalgica: se riuscissimo ad innalzare i loro livelliavremmo unintensificazione dellinterneurone inibitorio.Se un neurotrasmettitore viene liberato non che si perde ma in vari modi pu essere o scisso oppure venirricaptato dalla cellula che lha liberato . Esistono farmaci che inibiscono la ricaptazione dei neurotrasmettitori chequindi si accumulano a livello delle terminazioni sinaptiche e possono avere un effetto tonico continuativosullinterneurone inibitorio. Es Antidepressivo Triciclico che inibisce entrambi i neurotrasmettitori e quindi a bassi

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dosaggi viene utilizzato nella terapia del dolore ( spt in stati di cronicizzazione del dolore). Poi abbiamo tutti gliSSRA.Per molti anni esisteva un farmaco analgesico sfruttato spt in condizione di dolore con intensit elevata chepresentava una duplice azione: agonista debole verso i recettori degli oppiacei e dallaltra parte inibiva la

ricaptazione NA e Serotonina: Tramadolo (Cozumel?).Recentemente (3-4anni) la casa farmaceutica che lo produceva pensando che linibizione della ricaptazione dientrambi i neurotrasmettitori potesse dare le crisi serotoninergiche [L'attivit della serotonina in eccesso produceuno spettro di sintomi che interessano la sfera cognitiva, del sistema nervoso autonomo, ed anche somatici. I

sintomi possono variare da appena rilevabili a fatali] svilupp un nuovo farmaco che anchesso un deboleagonista ma un inibitore selettivo solo dellNA: Tapentadolo.

Gli oppiacei possono essere dati per via sistemica (orale o ev) ma esistono anche delle formulazioni moltoimportanti per via transdermica: sono dei cerotti imbibiti con loppiaceo e quando viene applicato sulla pellediffonde lungo un gradiente di concentrazione fino ad arrivare ai vasi sanguigni.

Questo sistema transdermico consente una somministrazione continua del farmaco fino a 3 giorni

si risparmianocompresse da prendere per bocca spt in pazienti che gi ne devono prendere molte.Attualmente ci sono solo due farmaci che possono essere somministrati per questa via: Fentanile (100 voltesuperiore alla morfina) e Buprenorfina ( pi potente della morfina ma meno del Fentanile).Attenzione a pazienti con IRC perch difficilmente viene eliminato per via renale.A volte occorre somministrare loppiaceo con un effetto immediato e questo si deve fare per via endovenosatuttavia non sempre abbiamo a disposizione un accesso venoso ed per questo che sono stati elaborati dei farmaciper la somministrazione transmucosale (mucosa orale o nasale): lunico il Fentanile. Esistono delle compressesublinguali che si devono sciogliere perch se inghiottito non viene assorbito, con effetto quasi immediato per didurata non maggiore di 1h (viene degradato altrettanto rapidamente), esiste anche lo spray nasale di fentanile con lostesso effetto.

Per lo stick orale (pastiglia sublinguale) il principio simile: c un bastoncino di plastica con un cappuccio,imbibito di fentanile, che bisogna strusciare sulle guance: Rapid Onset Oppiodes (ROO).Ci sono anche i SAO (short action oppiodes) per esempio morfina per os (effetto dopo 30 min e durata 3-4h).

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[ANESTESIOLOGIA 28/10/2014 PROF. BOAZ SAMOLSKY DEKEL-

LAURA MICCIO

Alla fine della scorsa lezione un vostro collega mi ha fatto una domanda molto pertinente, la quale mi haricordato di aver tralasciato una novit terapeutica degli ultimi anni, nellambito degli effetti collateralidegli oppiacei.

- La scorsa volta abbiamo elencato gli effetti collaterali di questi farmaci e avevo detto che nellaterapia soprattutto a lungo termine, in pazienti oncologici e non, gli effetti collaterali pi temuti sonola nausea, la stitichezza, il vomito.

- La depressione respiratoria, pur essendo una manifestazione di intossicazione da oppiacei, di frontead un paziente con dolore un effetto collaterale di cui ci preoccupiamo di meno.

Quello che da pi fastidio al pz pertanto la stitichezza: il vostro collega ha appunto chiesto se vi fosse unmodo per arginare questo problema, oltre ad utilizzare i soliti lassativi-procinetici. Le case farmaceutichehanno pensato di poter utilizzare unassociazione tra ossicodone (oppiaceo) con lantagonista degli oppiacei,ovvero il naloxone. Lassociazione dovrebbe inibire il legame delloppiaceo sui recettori degli oppiacei nellaparete intestinale (fibrocellule muscolari lisce):

Infatti quando questa associazione viene assunta per via orale, sia lossicodone che il naloxonevengono assorbiti lungo la mucosa intestinale e quindi competono per il legame ai recettori pergli oppiacei, essendovi affini entrambi.

Il fatto che solo lossicodone scatena gli effetti positivi sulla modulazione del dolore, mentre ilnaloxone si legherebbe ai soli recettori intestinali evitando gli effetti negativi dellossicodone(stipsi).

Ci dovuto al fatto che entrambi, una volta assorbiti, entrano in circolazione e devono necessariamentepassare per il fegato (effetto di primo passaggio): tuttavia il naloxone, appena entra nel fegato, vienecompletamente metabolizzato e quindi eliminato, e solo lossicodone passa raggiungendo il SNC. Quindiil naloxone ridurrebbe leffetto stitico intestinale senza competere a livello del SNC con lossicodone= siottiene dunque analgesia e minore effetto sulla stitichezza.

Questo farmaco esiste in commercio e si chiama Targin. Non sappiamo ancora bene fin quanto si pu dare diquesto farmaco ai pazienti prima di raggiungere la saturazione a livello epatico e quindi laccumulo delfarmaco nellorganismo, coi relativi effetti sistemici. Ad oggi diamo fino a 80 mg di ossicodone associati a40 di naloxone senza incorrere in importanti effetti avversi.

Domanda: per raggiungere la dose efficace delloppiaceo quando somministrato per via orale in associazionecon naloxone, ne dovrei dare una dose maggiore rispetto alla somministrazione singola? No, perch

competono soltanto sul legame ai recettori, non nellassorbimento.

Misurazione dellintensit del dolore

Il dolore non consente una misurazione oggettiva, essendo unesperienza soggettiva (la glicemia adesempio la si pu misurare con un metodo oggettivo, il dolore no). Infatti non esiste un dolorimetro!Gli scienziati si sono dati da fare per cercare dei metodi per quantificare il dolore e quindi si sonoideate 2 tipologie di metodiche:

Metodiche oggettive danno uninformazione indiretta della presenza del dolore, misurandoqualcosa che potrebbe essere associato alla sua presenza. Un esempio la misurazionedellattivazione neurovegetativa, soprattutto simpatica, rappresentata da almeno tre caratteristicheche possono essere oggettivamente misurate: aumento della frequenza cardiaca, della frequenzarespiratoria e della pressione arteriosa. Lanestesista in sala operatoria guarda solo questi parametriper capire se il pz sente o meno dolore: se cio nota che il pz ha un aumento della pressionearteriosa e della frequenza cardiaca chiaro che si tratta di un effetto del simpatico dovuto aldolore.

Metodiche soggettive metodiche dirette perch linformazione proviene direttamente dalpaziente. Per questo soggettiva. A loro volta si distinguono in:

- Unidimensionali sono quelle pi frequentemente utilizzate e valutano solo unacomponente del dolore, in genere quella sensoriale, di cui si cerca di definire lintensit.

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Una delle pi utilizzate la NRS (Numerical Rating Scale): al soggetto viene chiestoin questo momento, su una scala da 0 a 10 dove 0 = nessun dolore e 10 = il peggiordolore immaginabile, definisca con un numero compreso in questa scala il suo dolore.Siamo obbligati a scrivere questo numero nella cartella clinica, pena il reato diomissione di atti di ufficio secondo la legge 38/2012: questi dati sono infatti necessariper impostare la terapia e per vedere landamento nel tempo del dolore (se calato la

terapia va bene, altrimenti c qualcosa che non va). Il dolore andrebbe valutato almeno3 volte al giorno in ospedale. [Attenzione, il medico non dovrebbe mai interpretare ciche dice il paziente, ma scrivere in cartella ESATTAMENTEil numero che riporta il pz].

Domanda: quando devo chiedere al paziente se ha dolore? Risposta: La valutazione deldolore va fatta allingresso del paziente e ogni qual volta questo va incontro a proceduredolorose.

Domanda: se il paziente magari in stadio terminale ed anche depresso e quindi sentedolore ad una soglia pi bassa rispetto a quello che effettivamente , non si rischia disovra dosare? magari ci vuole una consulenza psichiatrica?Risposta: Pu darsi che sia ilcaso di chiamare qualcuno che ne capisca, anche solo uno psicologo, ma comunque ildolore quello che il paziente dice di avere. Quindi se il paziente sente pi dolore

perch depresso vuol dire che la componente affettivo-motivazionale del dolore pielevata: ma abbiamo detto che tutte le quattro componenti del dolore (compresa quellaaffettiva) sono quelle che determinano poi il fenotipo di dolore stesso, per cuieffettivamente al paziente giover una dose di farmaco corrispondente al numero NRSda lui risposto (non serve invece dargliene meno per paura che lui sia stato eccessivo neldare la risposta). Non devi mai interpretare quello che dice il paziente.

Domanda: e se il paziente non fosse in grado di descrivere il proprio dolore? Risposta:Usi i parametri oggettivi.Esiste una branca della medicina del dolore che vede se applicando uno stimolo dolorosoin una parte del corpo diversa da quella in cui il paziente ha dolore si riesce a lenirelaltro dolore per distrazione.

Domanda: quando si prevede che un paziente prover dolore bisogna prevenirlo con una

terapia antalgica?Risposta: Si, certo, se sei un bravo medico s. Un esempio la terapiadel dolore post-operatorio, che prevedibile e prevenibile. Tanto vero che nondovrebbe esistere nella nostra pratica lidea di una terapia antalgica al bisogno;bisogna sempre impostare una terapia di base e poi caso mai lasciare libero il paziente diprendere delle rescue dose, cio dosi di farmaco di soccorso.

Esiste un analogo visivo della scala numerica che consiste in un segmento di 10 cm, doveunestremit corrisponde a nessun dolore e laltra al peggior dolore immaginabile, su cui ilpaziente pone una linea (VAS, Visual Analogue Scale). Il valore riportato in cartella lalunghezza del segmento individuato tra nessun dolore e la linea apposta dal paziente.

Lultima scala la VRS (verbal rating scale): si tratta di un insieme di parole descrittriciche si presentano al paziente e questultimo sceglie quella che meglio descrive il suo dolore.

Si pu utilizzare un numero infinito di descrittori; noi ne usiamo 5 e diciamo il suo dolorein questo momento assente, lieve, moderato, forte o fortissimo? abbiniamo poi ilnumero delle dita al descrittore e riportiamo questo numero in cartella.

Nei bambiniin et prescolare che potrebbero non capire i descrittori o la VAS o la NRS sipresentano delle facce (scala delle facce): da una parte una faccia sorridente e dallaltra unafaccia tristissima, con le varie sfumature intermedie. In passato erano 11 facce, ma oggisono ridotte a 5. Se il bambino non riesce a collaborare o non capisce, ci si rivolge aigenitori (cosa sempre un po pericolosa perch si chiede loro di valutare una cosasoggettiva esulante dalla propria persona, a cui possono mescolarsi inoltre le loro paure e leloro ansie). Diventa quindi molto complicato e ci si basa soprattutto sui parametri oggettivi.

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La scala pi specifica ed usata la NRS. La valutazione va fatta in due momenti diversi:

1- quando il paziente tranquillo e sdraiato a letto, quindi non ha stimolazioni dolorifiche(condizione statica)

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e poi dopo aver invitato il paziente a fare il movimento che evoca dolore (condizionidinamiche): ad esempio per un paziente che stato operato alladdome una condizione

dinamica il colpo di tosse. molto pi difficile controllare il dolore in condizionidinamiche.- Multidimensionali cercano di valutare tutte le 4 componenti del dolore attraverso

questionari complessi. Un esempio la McGill Pain Question, con 80 domande! Essendoper cos complicato e lungo, di difficile utilizzo nellacuto (va somministrato e poiinterpretato), e viene usato soprattutto negli studi e su pazienti cronici.

la titolazione degli oppiacei nel paziente oncologico

Quando dobbiamo trattare il dolore nel paziente oncologico ci troviamo di fronte a una serie didilemmi cui dobbiamo trovare una soluzione (anche il medico di medicina generale potrebbetrovarsi di fronte a questi problemi per pazienti oncologici o non):

a. quale farmaco utilizzare?b. Il dolore va trattato gi allinsorgere o dopo che aumentato di intensit?c.

Va trattato allinizio della malattia o devo aspettare che il paziente stia per morire (come segli stessi facendo una grazia)? vero infatti che la morfina per molti anni era un sinonimodella fine della vita.

Pi di 20 anni fa lOMS per far fronte a questo problema ha proposto alla comunit medico-scientifica un modello semplice per trattare il dolore, dando una svolta alla terapia antalgica. Loschema detto a gradini, perch composto essenzialmente da tre gradini. Si passa da un gradinoallaltro cambiando la tipologia dei farmaci in base allintensit del dolore(pi intenso il dolorepi alto il gradino che dobbiamo utilizzare).

NB: non dobbiamo partire sempre dal primo gradino: se uno si presenta con dolore molto intensodobbiamo partire dai gradini pi alti, senza aspettare prima di vedere se i farmaci del primo gradinosiano sufficienti o meno. necessario quindi innanzitutto saper valutare lintensit del dolore.

1. Quando il dolore relativamente lieve (1-3/10) usiamo i farmaci del primo gradino:paracetamolo o i FANS. Il paracetamolo entro 3 g/die si pu dare anche per anni, mentre iFANS possono essere usati solo per tempi limitati. Possono essere associati farmaciadiuvantiche hanno il compito di complementare la terapia antalgica oppure prevenire glieffetti collaterali: Esempi sono i PPI, la terapia per lansiase il paziente fatica a dormire dinotte,per la depressioneecc. Se il dolore non viene controllato con la terapia cos impostatanon il caso di cambiare i medicinali allinterno dello stesso gradino o aumentare la dose

dei FANS o del paracetamolo, perch otteniamo soltanto maggiore esposizione agli effetticollaterali senza miglioramento del dolore.

2. Se lintensit moderata (4-5/10) la vecchia scala dellOMS introduceva i cosiddettioppiacei minori (codeina, tramadolo, buprenorfina che agonista parziale e quindi statra gli oppiacei minori e quelli maggiori) che possono essere associati ad adiuvanti(antiemetico, lassativo, addirittura paracetamolo per sinergismo deffetto). Esistono adesempio associazioni fisse paracetamolo-oppiaceo minore (tramadolo-paracetamolo,codeina-paracetamolo).

3. Se il dolore supera i 5-6/10bisogna utilizzare gli oppiacei maggiori (morfina, ossicodone,idromorfone), ma anche in questo caso si possono associare dei farmaci adiuvanticontro la

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stipsi, la nausea e il vomito, e il paracetamolo, che ha un effetto analgesico importantesoprattutto a livello osseo, riducendo la richiesta di oppiaceo.Gli adiuvanti vanno tutti aggiunti immediatamente nella prima settimana, senza aspettareche insorgano gli effetti collaterali.

Domanda: i THC/Cannabinoidi possono giovare nella terapia del dolore? Risposta: Si stanno

conducendo studi in questo campo, tuttavia non il caso di utilizzarli in prima istanza per varimotivi, tra cui il fatto che il loro effetto analgesico non stato ben provato. Essi sembrerebberoagire sullo stesso meccanismo centrale su cui agisce il paracetamolo. Sembrano inoltre essere anchedei buoni antiemetici. In Italia esiste uno spray nasale che non ancora distribuito liberamente (main Sud-Italia si pu ottenerlo con una licenza particolare per ragioni compassionevoli). Possonoessere usati se le altre terapie convenzionali non hanno effetto (1-2% dei casi). In altri Paesimediterranei vengono venduti come olii da bere o come torte.

Domanda: se un paziente allergico al paracetamolo, c un altro farmaco che posso usare comeadiuvante al suo posto che abbia lo stesso effetto? NO.

Al momento della scelta del farmaco analgesico vanno valutate:

Patologia di base

Fisiopatologia del dolore: ossia se solo somatico o anche nocicettivo, infiammatorio,neuropatico. Devo capirlo molto bene perch ad esempio in caso di dolore neuropaticoloppiaceo non serve a niente, si dovrebbe prescrivere un farmaco specifico.

Gli oppiacei possono essere dati con diversi tipi di formulazione:

Compresse orali Via endovenosa Via trans dermica (Fentanile, Buprenorfina) Transmucosale (solo fentanile)

o Come Spray (mucosa nasale)o

Oppure come Compresse sublinguali

Quando siamo di fronte alla scelta di dover somministrare un oppiaceo, vanno fatte alcuneconsiderazioni:

Paziente

o condizioni generali gli apparati del paziente sono in grado di sopportare unfarmaco cos potente? C insufficienza renale?

o ospedalizzato o menoda questo dipende anche la modalit di somministrazione ela formulazione. Non possiamo dare regimi di somministrazione particolarmentecomplicati ad un anziano che vive da solo senza nessuno che possa aiutarlo.

o nave o meno agli oppiacei se il paziente gi tollerante meno probabile chesviluppi effetti collaterali in futuro.

Oppiaceo

o Composto da usareo Doseo Via e tempistica della somministrazione se un paziente ha un tumore in bocca e

non riesce a deglutire non possiamo somministrargli loppiaceo per os.

Queste considerazioni devono garantire il massimo beneficio in termini di controllo del dolore,limitati effetti avversi e compliance del paziente.

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La titolazione degli oppiacei il primo stadio, delicato e pretenzioso per un rapido raggiungimentodi questi obiettivi (soprattutto nel dolore cronico).

Il termine titolazione un concetto che stato preso dalla chimica analitica. Nella chimica analiticasi pu svelare la concentrazione ignota di una sostanza X in una soluzione mediante laggiunta diunaltra sostanza, di cui nota la quantit: questa sostanza concentrazione nota si combina con la

sostanza X con rapporto di associazione fisso, facendo virare la colorazione della soluzione.Sapendo quanta sostanza abbiamo aggiunto possiamo dedurre quanta sostanza X c dentro allasoluzione.

Il titolante la sostanza che aggiungiamo a quantit nota, il titolando la sostanza X dentro lasoluzione. Lindicatore la variazione di colorazione della soluzione. Lintervallo di viraggioquel momento in cui la colorazione della soluzione non cambiata completamente, ma sta virando.

In clinica il titolante loppiaceo, mentre il titolando rappresentato dai recettori per le endorfine,lindicatore la variazione dintensit del dolore. Non dobbiamo ottenere unanalgesia totale, cheporterebbe con s tutti gli effetti collaterali della terapia, bens un intervallo in cui coesistonoanalgesia e relativamente pochi effetti collaterali (pain relief interval).

Lobiettivo della titolazione la rapida definizione della dose adeguata del farmaco per ottenerePAIN RELIEF. La maggior parte delle linee guida disponibili sullargomento non sono basate sustudi controllati bens sulle opinioni personali degli esperti. Le metodiche attuali per la titolazionepresentano numerosi punti critici. Occorre trovare una metodica scientificamente valida, facilmentepraticabile, efficiente e con alta aderenza da parte del paziente e delloperatore al regime terapeuticoprescritto.

Quando si inizia un oppiaceo in un paziente oncologico le metodiche di titolazione sono poche:

1.

Metodo EAPC (Associazione Europea per le Cure Palliative):

o Utilizzo della morfina cloridrato (IR/a rilascio immediato) per os data al pazienteogni 4 ore (5mg x 6 volte al giorno). Se negli intervalli di somministrazione si avevaancora dolore si somministravano ulteriori 5 mg. Alla fine delle 24 ore si sommavaquanta morfina era stata consumata, la si divideva di nuovo in 6 dosi e si ridava nelle24 successive la dose ottenuta e si ripeteva il procedimento fino a quando il pazientenon richiedeva pi ulteriori dosi nelle 24 ore.

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o Si cercava poi di convertire le varie dosi di morfina in una quota minore di dosisomministrando un oppiaceo a maggiore emivita (SR/a lento rilascio).

Questa metodica richiede tempo e molta collaborazione da parte del paziente (deveassumere medicinali almeno 6 volte nelle 24 ore). Inoltre non precisissima poich la dosedella notte doppia (5+5), cos da non dover svegliare il paziente: ci fa perdere precisioneal metodo di titolazione poich, considerando lemivita della morfina, alle 3 di notte leffetto

sarebbe comunque esaurito [se cos non fosse infatti, perch allora non dare doppia doseanche al mattino, in modo da ridurre le somministrazioni?].

2. Protocollo CoDem (continuous e a demand): metodica usata oggi, significasomministrazione continua e on demand (in altre lingue significa anche iniziare di).

o Per pazienti nave agli oppiacei ma con dolore severo: si d al paziente la doseminore di ossicodone a lento rilascioalle 8 del mattino (5 mg) e unulteriore dose disera alle 20. Durante la giornata se il paziente presenta ancora dolore lasciamo a suadisposizione, se lo richiede, la morfina orale, ma non pi di 5 mg per volta (pu fareper pi somministrazioni, fino a 4 volte al giorno)..

PRO:Il paziente coperto tutta la giornata, non bisogna svegliarlo di notte n dare doppiasomministrazione a mezzanotte e si pu ottenere la titolazione sommando lesomministrazioni aggiuntive di morfina nellarco della giornata, cosicch il mattino dopo siaggiusta la dose di ossicodone di conseguenza.

o Se gi stato trattato con oppiacei minori si pu partire con 10 mg di ossicodone e10 mg di morfina a richiesta.

o Se il soggetto gi stato trattato con oppiacei maggiori ma presenta effetti collateraliimportanti bisogna fare lo switch degli oppiacei, cio cambiare oppiaceo, per cui siutilizza la stessa metodica.

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Questo lo schema del CoDem e la sua pubblicazione sul NEJM.

Vi faccio vedere alcuni dati:

NRSs (NRS in condizioni statiche) e NRSd (NRS in condizioni dinamiche). Gi al T1, i treendpoint dello studio sono stati raggiunti e rimanevano costanti nel tempo: la differenza tra i valoridi NRS a T0 e T1 erano statisticamente significativi (p


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Gli effetti collaterali colprotocollo CoDem sono

quelli che si vedono neipazienti che assumonooppiacei. Solo 5 pazientihanno mostrato nessunaattivit.

Conclusioni

La titolazione avvenuta con tempi rapidi paragonabili a quelli di altre metodiche; Il protocollo CoDem atato affidabile, sicuro e ben tollerato; Le caratteristiche della metodica sono: non essere invasiva, semplice e maneggevole sia

per il paziente che per loperatore garantendo bassi costi di gestione e alta compliance.

Il limitato numero di somministrazioni giornaliere evita il ricorso a regimi complicati e alladose notturna doppia.

Limitati effetti collaterali. Il protocollo CoDem permette dunque il raggiungimento di un rapido controllo del dolore in

condizioni statiche ed in quelle dinamiche;

Il protocollo CoDem efficace per il trattamento sia dei pazienti nave e quelli non nave aglioppiacei.

Una valutazione attenta e continua del paziente indispensabile per il raggiungimento di unadeguato controllo del dolore di origine neoplastica.

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02/10/14 PROF GUIDO BIASCO

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INTRODUZIONE AL CORSO

Il corso inizialmente era indirizzato per lo pi al trattamento medico del tumore in generale, Prendendo strada la chirurgia

l'oncologia medica si spostata dalla cura del cancro alla cura del malato con cancro. Ecco perch si inserita anche lapedagogia medica, perch uno degli elementi pi importanti per l'oncologia medica una necessit di appropriarsi di una

componente umanistica della medicina, che negli ultimi tempi stata un po' superata dalla parte tecnologica e dalla messa a

punto di strategie terapeutiche sempre pi avanzate.

La pedagogia una strada per riuscire a comunicare con il paziente e i famigliari in una situazione cos drammatica come

quella del malato con cancro.

In questo corso compresa anestesia e radioterapia, due parti dell'oncologia importanti soprattutto per quanto riguarda la

palliazione.

Le ultime ore del corso saranno dedicate alla medicina palliativa, di cui parleremo in maniera non approfondita, ma ci sar

un corso elettivo di "Medicina palliativa in oncologia".

Il corso probabilmente si concluder con una visita di una struttura residenziale, l'ospice Bentivoglio di Bologna (a Bologna

abbiamo la necessit di andare incontro al malato terminale e alla famiglia con una forte componente assistenziale

domiciliale e residenziale).

Il calendario delle lezioni sul sito del professore.Il corso di Oncologia medica e di Radioterapia a canali riuniti, mentre anestesia e terapia del dolore e pedagogia a canali

separati.

L'esame avr un giudizio di idoneit.

La pedagogia, per quanto riguarda la malattia oncologica, utile perch curare non significa pi solo il " to cure", ma anche

il" to care", cio curare la persona con cancro e curare la relazione con la famiglia. Importante anche la relazione con i

colleghi. L'obiettivo del medico non solo quello di aggiustare una macchina rotta, ma bisogna diventare professionisti

riflessivi. Parleremo anche dell'empatia cercando di comprenderne a fondo il significato. Ci soffermeremo anche a discutere

sul tema della comunicazione

ALCUNI VALORI DI CANCRO IN ITALIA

Secondo dati relativi a due anni fa della societ italiana di oncologia medica, il numero di cancri in Italia nel 2012 stato di366 000 (360-370 000) , circa mille diagnosi al giorno. Una gran parte di questi pazienti non muore e rimane lungosopravvivente dopo la diagnosi, quindi oggi c' unincidenza stabile in crescita per tumori, ma poi questi tumori per la maggiorparte non portano a morte a breve termine; quindi, quando uno ha la diagnosi di cancro, nella met di casi, forse di pi per ledonne, non ha una mortalit immediata.

Nell'ambito delle sedi pi frequenti, i tumori a miglior prognosi sono quelli sede-specifici: quello della mammella, del colonretto, della vescica e della prostata. Questo pu significare tre cose:

1.

Lo screening identifica i tumori precocemente, in una fase in cui il tumore curabile e a volte guaribile: questo valesoprattutto per il tumore del colon retto e del collo dell'utero. C' una profonda rivalutazione sullo screening per il cancrodella mammella e, nonostante il grande impegno negli anni precedenti, ora siamo in fase di rivalutazione del rapporto

costo/efficacia in chiave clinica per quanto riguarda la mammografia. Comunque non ci si pu fidare certamente di tuttigli screening (compreso lo screening per il cancro alla prostata, con la ricerca del PSA, per il cancro del colon con laricerca del SOF ; forse quello pi sicuro quello per collo di utero, che per ora rappresenta unentit oncologica pocoincidente nellambito dei tumori maligni in generale . N.B. Screening vuol dire tirar fuori qualcosa, cio tiro fuori dallapopolazione, selezionata o meno per la malattia, qualcosa. Per lo screening uso un test, per esempio il SOF, quindi laricerca immunologica, immunobiologica o chimica, del sangue non visibile, che serve come screening per il cancro delcolon in fase precoce asintomatica. Il test lo strumento per attuare lo screening. Questo screening pu avere pi o menosuccesso a seconda di sensibilit, specificit, valore predittivo positivo e negativo, efficacia ed efficienza del test cheusiamo. La storia naturale della malattia deve essere ben conosciuta, possibilmente lunga, e il costo deve essereproporzionato all'impatto sociale della malattia e quindi alla possibilit di avere una diagnosi precoce (per esempio, nonfaccio lo screening del cancro del Pancreas, perch ha una storia naturale molto breve e, anche se riesco a trovare untumore di 0,5 cm, la probabilit di morte del 95% e non ho un ritorno positivo in termini di sopravvivenza

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guadagnata).Sicuramente per lo screening per alcune malattia (cancro del colon retto, utero, ecc..) ha dato una possibilitdi fare diagnosi precoce.

2.

La storia naturale molto lunga e supera i cinque anni: per alcune malattie con storia naturale molto lunga (come il cancrodella mammella o della prostata), la misurazione della prevalenza, che misurata in tempi relativamente brevi, pu dare

falsi risultati in relazione a quella che la guarigione reale, ma ci pu spiegare questi dati di prevalenza.

3.

Abbiamo fatto progressi con la terapia: medica, chirurgica, supporti loco regionali (radioterapia, termoablazione,radioterapia stereotassica).

IL CANCRO E IL MALATO DI CANCRO

Il medico troppo spesso ha un atteggiamento di prepotenza nei confronti del malato e della famiglia. Larroganza, che spessoderiva dallignoranza, ci che di peggio ci pu essere in un medico. Il medico ha un vero potere: infatti, mentre possiamodiscutere con un avvocato, con il medico non si discute. Citando il posto delle fragole di Ingmar Bergman, possiamo dire cheil primo dovere di un medico chiedere scusa; spesso infatti il medico tende ad avere un atteggiamento di prevaricazione

rispetto al malato e nel rapporto asimmetrico tra medico e paziente vince quasi sempre il medico, che tende ad annichilire ilpaziente, se non in grado di equilibrare questo rapporto.

Il cancro una malattia che pi delle volte procede a tappe. Queste possono essere non obbligatorie, alcune molto rapide, altrelente. Il passaggio da una tappa all'altra condizionato dallinterazione tra fattori genetici e ambientali. Per genetici non siintende ereditari in senso stretto, ma si intende quelle che sono le alterazioni del genoma, che possono essere anche acquisitenel corso del tempo Per esempio: essere immersi in un ambiente mutageno o genotossico, pu portare alla progressione in uncerto momento del processo di cancerogenesi. Questo vuol dire che io posso non ammalarmi di cancro, pur fumando tanto, seho un sistema di difesa che mi consente di annullare tutti gli idrocarburi che respiro, mentre unaltra persona che non ha tuttiquesti sistemi detossificanti e fuma una sigaretta al giorno, pu ammalarsi di cancro. Noi non sappiamo se tutti i fattori checondizionano le tappe carcinogenetiche siano integri o danneggiati. Nelle prime fasi della carcinogenesi (1, 2 e 3) la cellula assolutamente normale: il danno sulla cellula staminale di tipo genotossico, ma non si vede. In ognuna di queste tappe,

compresa quella del riparo del DNA (che la pi importante), la cellula alterata e predisposta ad andare avanti nel processodi carcinogenesi, che porta alla replicazione, alla promozione e alla progressione. Al danno segue lo stimolo allaproliferazione, lamplificazione del danno, la comparsa del cancro e la progressione.

A meno che un paziente non fumi in continuazione, difficilmente viene a contatto con dei cancerogeni gi formati, per puavere ereditato o sviluppato la capacit di trasformare sostanze pre-carcinogene in carcinogene. Successivamente si arriva aldanno stabile (attivazione del DNA) e, se questo insorge su cellula staminale, questa prima di replicarsi corregge il DNA. Seci non accade, il DNA rimane alterato e si va incontro alla prima fase della carcinogenesi: una replicazione poco controllatadallapoptosi. Il danno a DNA pu essere genetico o acquisito, irreversibile, che si sviluppa su una cellula staminale e riguardail sistema di riparo di DNA. Quindi se ho un sistema di riparo solido posso fumare anche 100 sigarette/die. In caso contrario, probabile che il danno progredisca. Il bilancio tra danno e riparazione condiziona il risveglio di agenti oncogeni o la mutazionedi oncosopressori.

Strategie per combattere il cancro

Strada della prevenzione

Per la prevenzione primaria bisogna:

eliminare i fattori di rischio conosciuti (togliere lamianto, eliminare il fumo)

fare chemioprevenzione: assumere antidoti. Ci sono molte sostanze in fase di studio per la prevenzione di diversitumori ( in US si fa molta pubblicit alla melatonina, vitamina E, retinolo..); in realt ci sono poche sostanzechimiche che possono ridurre il rischio della comparsa di tumori perch nel momento in cui prendo un antidoto

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devo fare attenzione agli effetti collaterali, non so per quanto tempo prenderlo, devo commisurarne la quantit inbase al tipo di tumore da combattere. Un chemiopreventivo largamente usato l'aspirina, che inibisce le PGE e leCOX2; linibizione della COX2 importante perch lattivazione di questo enzima stimola la proliferazionecellulare; quindi laspirina limita non tanto lo sviluppo, quanto la crescita del cancro. stata usata per il tumoredel seno (risultati dubbi), ma soprattutto per il tumore gastroenterico e del colon. Quando usc questa evidenza

(aspirina come protettore contro la mortalit per cancro del colon) in US ci fu un aumento spropositato dellusodi a

corso oncologia completo

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