Convulsões no período Convulsões no período neonatalneonatal

Sérgio Henrique VeigaSérgio Henrique Veiga Unidade de Neonatologia do Hospital Regional Unidade de Neonatologia do Hospital Regional

da Asa Sulda Asa Sul

Brasília, 6/4/2010Brasília, 6/4/2010www.paulomargotto.com.br

IntroduçãoIntrodução Frequentemente primeiro e único sinal de Frequentemente primeiro e único sinal de

sugestivo de comprometimento do SN do RN.sugestivo de comprometimento do SN do RN.

Diagnóstico difícil: drogas curarizantes, descrição Diagnóstico difícil: drogas curarizantes, descrição clínica difícil e crises eletroencefalográficas.clínica difícil e crises eletroencefalográficas.

Incidência: 1,8 a 5/1000.Incidência: 1,8 a 5/1000.

RN de muito baixo peso x RN de termo.RN de muito baixo peso x RN de termo.

Alterações FisiopatológicasAlterações Fisiopatológicas

Queda do ATP com falência da bomba Na/k.Queda do ATP com falência da bomba Na/k.

Maior permeabilidade da membrana para o Na+.Maior permeabilidade da membrana para o Na+.

Excesso do neurotransmissor e sinapses exitatórias.Excesso do neurotransmissor e sinapses exitatórias.

Neurotransmissores inibitórios atuam como Neurotransmissores inibitórios atuam como exitatórios. Ex: Subst. Negra.exitatórios. Ex: Subst. Negra.

Deficiência dos neurotransmissores inibitórios.Deficiência dos neurotransmissores inibitórios.

Classificação ClinicaClassificação Clinica 1. Sutis1. Sutis 2. Tônica2. Tônica GeneralizadaGeneralizada FocalFocal 3.Clônica3.Clônica MultifocalMultifocal FocalFocal 4.Mioclônica4.Mioclônica Focal, multifocalFocal, multifocal GeneralizadaGeneralizada

Diferencial:Diferencial:

TremoresTremores

Mioclonias benignas do sonoMioclonias benignas do sono

Hiperexitabilidade Hiperexitabilidade

Tremores da hiperexcitabilidade x Tremores da hiperexcitabilidade x crises clonicas focaiscrises clonicas focais

Clinica hiperex criseClinica hiperex crise

Desvio ocular - + Desvio ocular - + Estímulos ext + -Estímulos ext + - Mov. Predomin. Tremor Abalos clônicos Mov. Predomin. Tremor Abalos clônicos Reposicionamento + -Reposicionamento + - do membro do membro AlteraçõesAlterações Autonômicas - +Autonômicas - +

EletroencefalografiaEletroencefalografia EEG: EEG:

RitmoRitmo de de base:base:

Ativ. IctaisAtiv. Ictais:- atividade rítmica (delta, teta,alfa ou beta) :- atividade rítmica (delta, teta,alfa ou beta) persististe em uma região por mais de 10 segpersististe em uma região por mais de 10 seg

-surtos de supressão-surtos de supressão Ativ. Interictal: -Ativ. Interictal: -Ondas agudas em trens e repetitiva Ondas agudas em trens e repetitiva

em uma área. em uma área.

Monitorização por vídeo-EEG:Monitorização por vídeo-EEG:

Monitorização poligrafica:Monitorização poligrafica:

EEGEEG

Alterações com correlação eletrográficas Alterações com correlação eletrográficas consistenteconsistente::

Clonica:Clonica: focal, multifocal, hemiconvulsão, focal, multifocal, hemiconvulsão, Axial.Axial. Tonica: focal (flexão assimétrica do tronco, Tonica: focal (flexão assimétrica do tronco, desvio desvio

ocular fixo)ocular fixo) Mioclonica: generalizada ou bilateral e focalMioclonica: generalizada ou bilateral e focal EspasmosEspasmos ApnéiasApnéias

EEGEEG Sem correlação eletrográfica consistente:Sem correlação eletrográfica consistente: (Reflexos primitivos do tronco encefálico, (Reflexos primitivos do tronco encefálico,

desencadeada por estímulos ou suprimidos por desencadeada por estímulos ou suprimidos por reposicionamento dos membros.)reposicionamento dos membros.)

Mioclônica focal e multifocais.Mioclônica focal e multifocais. Generalizada tônicaGeneralizada tônica Sutis Sutis Automatismos motoresAutomatismos motores

EEGEEG

Crises eletrográficas:Crises eletrográficas: (Sem manifestações clínicas)(Sem manifestações clínicas)

Paralização por drogasParalização por drogas DAEsDAEs Encefalopatia graveEncefalopatia grave

EtiologiaEtiologia GlicemiaGlicemia CalcemiaCalcemia MagnesemiaMagnesemia PiridoxinaPiridoxina GasometriaGasometria AmoniaAmonia Lactato Lactato LCR.LCR. SorologiasSorologias CK-bbCK-bb

Outros exames complementaresOutros exames complementares

Ecografia transfontanelarEcografia transfontanelar

Doppler transcranianoDoppler transcraniano

Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

Ressonância magnéticaRessonância magnética

Espectroscopia por RNM.Espectroscopia por RNM.

TratamentoTratamento

Causa básicaCausa básica

TratamentoTratamento Fenobarbital:Fenobarbital: Droga de eleição em recém-nascidosDroga de eleição em recém-nascidos M.A: Aumenta a inibição do GABA,reduz o M.A: Aumenta a inibição do GABA,reduz o

afluxo de cálcio intracelular, varre os afluxo de cálcio intracelular, varre os radicais livres e diminui a taxa metabólica do radicais livres e diminui a taxa metabólica do cérebro.cérebro.

Nível Sérico de 15 a 40 Nível Sérico de 15 a 40 µgµg Hematológicas, insuficiência hepática, Hematológicas, insuficiência hepática,

concentração, QI, Hiperatividade.concentração, QI, Hiperatividade.

tratamentotratamento

Fenitoína/fosfenitoina:Fenitoína/fosfenitoina: Apresenta oscilações nos níveis séricos em Apresenta oscilações nos níveis séricos em

recém-nascidos. recém-nascidos. Tem eficácia similar ao PB. Se utilizada Tem eficácia similar ao PB. Se utilizada

isoladamente = 45%isoladamente = 45% PB+ PHT = eficácia de 60%.PB+ PHT = eficácia de 60%. Nível sérico = 10 a 20Nível sérico = 10 a 20µgml.µgml.

tratamentotratamento

Benzodiazepínicos:Benzodiazepínicos: Diazepam:Diazepam: se associado ao PB=efeito depressor se associado ao PB=efeito depressor

cumulativo, tem eliminação lenta e prejudica a cumulativo, tem eliminação lenta e prejudica a avaliação clínica.avaliação clínica.

Midazolam:Midazolam: EME, infusão contínua sem EME, infusão contínua sem oscilações no nível sérico, eliminação rápida, e oscilações no nível sérico, eliminação rápida, e retirada 3 a 4 dias do controle da CC.retirada 3 a 4 dias do controle da CC.

Lorazepam:Lorazepam: 0,05 a 0,10mg/kg IV em 2 a 5 min. 0,05 a 0,10mg/kg IV em 2 a 5 min.

tratamentotratamento

Tiopental:Tiopental: EMEEME MonitorizaçãoMonitorização Ataque: 10 mg/kgAtaque: 10 mg/kg Manutenção: 0,5 a 5 mg/kg/horaManutenção: 0,5 a 5 mg/kg/hora Controle encefalográfico.Controle encefalográfico.

Outras DAEsOutras DAEs

Primidona: Primidona: Carbamazepina:Carbamazepina: Ac. Valpróico (ev e vr): Ac. Valpróico (ev e vr): → hiperamonemia→ hiperamonemia Clonazepan:Clonazepan: Lidocaína:Lidocaína: Vigabatrina:Vigabatrina: Topiramato:Topiramato: Lamotrigina:Lamotrigina:

Quando retirar as DAESQuando retirar as DAES

Depende do diagnóstico e prognóstico.Depende do diagnóstico e prognóstico. CC por asfixia= recorrência de 30% no CC por asfixia= recorrência de 30% no

1ºano de vida.1ºano de vida. Anormalidades no EEG, USG e exame Anormalidades no EEG, USG e exame

neurológico = significâncianeurológico = significância EEG normal na 1ºa semana de vida e EEG normal na 1ºa semana de vida e

exame neurológico normal = menor risco de exame neurológico normal = menor risco de recorrência a longo prazo. recorrência a longo prazo.

Retirada da medicaçãoRetirada da medicação

RNRN:: Ex.N. normalEx.N. normal→EEG normal→ retirar a →EEG normal→ retirar a DAE.DAE.

RN: Ex.N. normal→RN: Ex.N. normal→EEG anormalEEG anormal→manter se →manter se possível uma única DAE.possível uma única DAE.

1 m: Ex.N. Normal e EEG normal→ retirar a 1 m: Ex.N. Normal e EEG normal→ retirar a DAE.DAE.

1 m: Ex.N. anormal→EEG normal→ retirar a 1 m: Ex.N. anormal→EEG normal→ retirar a DAE. DAE.

1m: Ex.N. anormal →EEG anormal→ manter 1m: Ex.N. anormal →EEG anormal→ manter a DAE.a DAE.

AcompanhamentoAcompanhamento

Com ou sem medicação:Com ou sem medicação:Marcos estabelecidos do desenvolvimento Marcos estabelecidos do desenvolvimento

neuro-psico-motor no primeiro ano de vidaneuro-psico-motor no primeiro ano de vidaApós, pelo menos anual até o final da Após, pelo menos anual até o final da

alfabetização.alfabetização.

Neuropatia estabelecida: sem prazo definido.Neuropatia estabelecida: sem prazo definido.

controvérsiascontrovérsias

Todas as crises eletrográficas sem Todas as crises eletrográficas sem manifestações clínicas devem ser tratadas?manifestações clínicas devem ser tratadas?

Fenobarbital, quando retira-lo?Fenobarbital, quando retira-lo?

1m: Ex.N. normal e EEG anormal ?1m: Ex.N. normal e EEG anormal ?

conclusãoconclusão

Aumentar o tempo de observação.Aumentar o tempo de observação.

Utilizar de algumas manobras auxiliares.Utilizar de algumas manobras auxiliares.

Necessidade de exames complementares.Necessidade de exames complementares.

Quando e como introduzir as DAEsQuando e como introduzir as DAEs Quando e como retirar as DAEsQuando e como retirar as DAEs

Bibliografia: Convulsões no período neonatal, 2009. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 3º ed. 1995 Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization and classification

of neonatal seizures. Neurology 1987. Yacubian EMT, Sousa PS. Classificação das crises e das

epilepsias: dificuldades no período neonatal, infância e adolescência, em Epilepsia Infância Adolescência, 2003, pag 43.

Gherpelli JLD. Crises neonatais, em Epilepsia Infância Adolescência, 2003, pag 191.

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br

Dr. Paulo R. Margotto Consultem:

Crises convulsivas no período neonatalAutor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro

     

Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas monitorização contínua eletroencefalográfica amplitude-integrada:ensaio randomizado e controlado (Effect of Treatment of Subclinical Neonatal Seizures Detected With Continuous AmplitudeAutor(es): Linda G. M. van Rooij, Mona C. Toet, Alexander C. van Huffelen, Floris Groenendaal, et al . Apresentação: Daniel Artiaga, Diogo Wagner, Fernando Galli, Paulo R. Margotto