CONVULSIONESSTATUS CONVULSIVO

Dra Laura Miraglia2010

CONVULSIONES

• Eventos paroxísticos caracterizados por alteración de la actividad motora y/o de la conducta que resultan de la actividad cerebral anormal. Generalmente seguidas de un periodo de irritabilidad, confusión o fatiga conocido como periodo POSTICTAL y su duración se correlaciona con la duración de la convulsión.

• Son frecuentes en pediatría 10%• La mayoría de las convulsiones son sintomáticas• < 1/3 son causadas por epilepsia• Es importante tener en cuenta que las convulsiones

pueden indicar un trastorno sistémico o del SNC subyacente potencialmente grave, q puede requerir estudio y tto intensivo

STATUS CONVULSIVO

• Se define como dos o mas convulsiones sin recuperación de la conciencia entre las crisis (S. C. intercurrente) o una crisis convulsiva única prolongada de al menos 30 minutos con un componente motor (S. C. continuo)

• 25 – 50 % de los status convulsivos en pediatría son febriles

Causas crisis convulsivas

• Infecciosas: meningitis, encefalitis, absceso cerebral

• Neurológicas: Anomalías congénitas vasculares, encefalopatía hipóxico isquémica

• Metabólicas: hiponatremia, hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia, hipoxia, hipercapnia.

• Toxicologicas: órganos fosforados, salicilatos, cocaína

• Traumática- vascular: TEC, ACV, contusión, hemorragia

• Epilepsia• Convulsión Febril• Oncológica

CLASIFICACION

• Convulsiones Parciales: ( focales o localizadas) Si presentan o no alteración de la conciencia se dividen en :

SIMPLES: sin alteración de la conciencia se manifiesta como actividad motora anormal

COMPLEJAS: con alteración de la conciencia. Suelen ser precedidas por un aura, consistente en percepción anormal o alucinación.

Ambos tipos de convulsiones pueden generalizarse

• Convulsiones Generalizadas: Involucran ambos hemisferios cerebrales y pueden comprometer el nivel de conciencia.

Las crisis generalizadas pueden presentarse con actividad motora bilateral o crisis de ausencia, mioclonias, crisis atonicas, tónicas, clónicas o tónico-clónicas.

MANEJO

HISTORIA:• Interrogatorio: eventos anteriores al inicio de la crisis,

descripción del episodio, duración, movimientos, hallazgos oculares, cianosis, perdida conciencia, aura, incontinencia, duración del periodo posictal y alteraciones neurológicas focales posconvulsión. Factores precipitantes, trauma, tóxicos, inmunizaciones recientes, fiebre

• Antecedentes de convulsiones previas, diferencias con episodio actual y tratamiento q recibe

• Enfermedades subyacentes

LABORATORIO

• Conv. No febril:1. Test rápido glucosa2. Niveles de dr en sangre3. Hemograma, ionograma, amonio, 4. PL: no esta indicada de rutina, sera

considerada en neos o pac con Alt. conciencia, signos de irritación meníngea o postictal prolongado

NEUROIMAGENES

• TAC: indicada en pacientes con convulsión focal o actividad convulsiva persistente, déficit neurológico focal, presencia de válvula DVP, signos de HTE., o traumatismo.

• RMN: no disponible en urgencia, es mas sensible para detección de ciertos tumores y malformaciones

EEG

• Raramente necesario en urgencia excepto en convulsiones refractarias o status convulsivo

TRATAMIENTO

• Estabilización aguda: 1. Estabilizar vía aérea2. Mantener ventilación adecuada3. Acceso venoso

• Test rápido glucosa

• Fármacos

FARMACOS

• Benzodiacepinas: elección:1. Lorazepam: 0,05 – 0,1 MG/Kg.

endovenoso2. Diazepam: 0,5 MG/Kg. intrarrectal3. Midazolam 0,2 MG/k intramuscular

Espero 5 – 10 minutos

REPETIR DOSIS

DFH: D ATAQUE: 15 – 20 mg/kg ev

d. mantenimiento: 5 – 7 mg/k/dia cada 12 horas

FENOBARBITAL: indicado si continua 15 – 30 minutos tras la administración de dfh.

D ataque: 20 mg/k EV

Si la convulsión persiste por mas de 30 minutos post fenobarbital, reasegurar vía aérea (intubación ?)

Infusión continua de midazolam:

0,1mg/k/h en 24ml de sol fisiológica iniciar a 1ml/ hora

Si continua por 60 minutos mas:

Intubación

Bloqueo neuromuscular

UTI

DIAZEPAM: dosis endovenoso: 0,2-0,4 mg/k/ dosis

intrarrectal: 0,5 mg/kg/dosis diluido en 3ml de SF.

DOSIS MAXIMA: < 5 años: 5 mg

> 5 años: 10 mg

Se puede repetir cada 3 – 5 minutos hasta 3 dosis

Ampolla: 2ml – 10 mg

Inicio de acción: ev 1 – 3 minuto intrarreactal: 2 – 10 minutos

Efectos adversos: HPA, BRADICARDIA, ASISTOLIA, LARINGOESPASMO, DEPRESION RESPIRATORIA, ATAXIA, SOMNOLENCIA

LORAZEPAM: DOSIS: 0,5 – 0,1 mg/k/dosis via endovenosa

Puede administrarse intramuscular

Se puede repetir la dosis desp de 5 – 10 minutos pero su efecto disminuye con la dosis siguiente.

Ds máxima:4mg/ dosis

E. adversos: menor depresor respiratorio

DFH: dosis máxima: 600 MG/dosis y 1500 mg/ dia

No administrar con dx pq precipita

ampolla: 2 ml- 100 mg

•E. adversos: HPA, bradicardia, arritmias, asistolia con infusión rápida, disquinesias, letargo, nistagmus. No produce depresión respiratoria

• ajustar dosis en Yusuf renal

FENOBARBITAL: Dr de eleccion en conv neonatales y status febril

d. mantenimiento: 5mg/k/dia

Ampollas: 2ml- 100mg o 200 mg

• E. adversos: HPA, bradicardia, depresión respiratoria

•Ajustar dosis en insuf renal

•Control ta, fc, fr

CONVULSIONES FEBRILES

• Es el tipo mas frecuente de convulsión en pediatría

• Incidencia 2 – 5 % en menores de 5 añosCRITERIOS DIAGNOSTICOS:

1. CONVULSION ASOCIADA CON TEMPERATURA ELEVADA GRALMENTE > 38°

2. AUSENCIA DE PATOLOGIA CENTRAL

3. AUSENCIA DE ALTERACIONES METABOLICA

4. AUSENCIA DE ANTECEDENTES DE CONVULSIONES AFEBRILES

FISIOPATOLOGIA

• Desconocido• Se cree que el aumento de la temperatura

disminuiría el umbral convulsivo en pacientes susceptibles.

• Poco claro si se relaciona con la velocidad de ascenso de la temp o con el pico máximo

• Existe una predisposición genética con antecedentes de convulsiones febriles fliares en el 25-50% de los niños

Elementos característicos

EDAD: 6 mese a 5 años

TIPO: Simples 80 % : actividad tónico clónica generalizada, duración < 15 minutos, gralmente no recurren , resolución espontánea.

Complejas 20 %: Inicio focal, o convulsión seguida de déficit neurológico, prolongada > 15 minutos, Gralmente recurren, enf neurológicas preexistentes

FIEBRE: el umbral convulsivo es individual, en general se produce el primer dia de fiebre.

EX NEUROLOGICO: Debe ser normal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: EEG y las neuroimagenes no están indicada de rutina en pac con convulsiones febriles simples

Los exámenes de laboratorio serán solicitados para estudiar la causa de la fiebre y serán basados en la edad, la clínica y la sintomatología del paciente

Indicaciones de punción Lumbar:

1. Historia de irritabilidad, letargo o rechazo alimentario

2. Compromisodel estado general o alt conciencia

3. Status convulsivo

4. Postictal prolongado, alt conciencia o déficit prolongado

5. Pretratamiento con atb orales

TRATAMIENTO

• Tto convulsión• Antitérmicos + medios físicos• Causa de base