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EDITORIAL

Informativo Oficial da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, Sociedade Brasileira de Osteoporose e Sociedade Brasileira para Estudos do Metabolismo Ósseo e Mineral

Edição nº 30 - ano XVII - Jul a Set de 2011

ImpressoEspecial

9912278225/DR/SPMSBDens

CORREIOS

FILIADA À:

A união faz a força ou a força faz a união?Este mês fui brindado com o honroso

convite de escrever o editorial dessa publicação que, trimestralmente, visita profissionais ligados ao metabolismo ós-seo em todo o território brasileiro.

Nos últimos 25 anos, o interesse pelos meandros fisiopatológicos da saúde óssea vem atraindo cada vez mais profissionais que, intrigados pelas múltiplas conexões entre o osso e corpo humano, têm busca-do respostas para as inesgotáveis lacunas da ciência.

Apesar de sedutor, decidi não falar so-bre isso. Penso que uma reflexão sobre o caminho percorrido e as possibilidades à frente seria mais produtivo. Falaremos de evolução.

Como as espécies evoluíram na terra é razoavelmente simples entender. Temos fósseis e teorias que indicam as adaptações que foram necessárias à sobrevivência.

Mas, entender como o nosso compor-tamento se modificou até o ponto em que nos tornamos Homo societarius (ou quem sabe: Homo electus) é bem mais

Jean Jacques Rousseau, autor da obra “Du Contrat Social”

complicado. Comportamentos, ao con-trário de ossos, não fossilizam, e as pis-tas são bem mais sutis que um crânio de Australopiteco. As chaves desse entendi-mento, normalmente, são duas: econo-mia e ecologia.

Ao longo dos últimos dois anos, “exercitando” a convivência entre as três sociedades - SBDens/SOBRAO/SOBEMOM - os três presidentes vêm se revezando na tarefa de escrever o editorial do Conectividade Óssea. Essa é apenas uma das ações que desenvolvemos de forma conjunta e harmoniosa, sendo o BRADOO, indubitavelmente, a maior de todas. E ele se avizinha, bem como as assembléias de cada uma dessas sociedades, momento em que as propostas de alterações esta-tutárias e de fusão definitiva entre elas serão apreciadas e votadas. Durante esses últimos meses, pudemos observar o grande empenho e entusiasmo do querido amigo Sergio Ragi Eis para que isso se concretize. Decidimos então convidá-lo a escrever o presente editorial, tratando do tema. É com você Sergio! Um grande abraço a todos e compareçam ao IV BRADOO.

José Carlos Amaral Fº - Presidente SBDens João L. C. Borges - Presidente Sobemom

Cristiano A. F. Zerbini - Presidente Sobrao

CONVITE

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INFORMATIVO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA

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Rua Itapeva, 518, Ed. Scientia - cj. 111/112 - Bela VistaCEP: 01332-000 - São Paulo (SP) - Tel: (11) 3253-6610Fax: (11) 3262-1511 - E-mail: [email protected] responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES).

Coordenadora:Mirley do Prado

Membros:José Carlos Amaral Filho([email protected]) Presidente SBDensCristiano A. F. Zerbini([email protected])Presidente da SobraoJoão Lindolfo C. Borges([email protected])Presidente da SobemomBruno Muzzi Camargos ([email protected])

Sergio Ragi Eis([email protected]) Laura Maria C. Mendonça ([email protected])

TIRAGEM: 3.000 exemplares

RH comuni caçãoEDITORAÇÃO:

Informativo Oficial da Sociedade Brasileira de Densi-tometria Clínica, Sociedade Brasileira de Osteoporose e Sociedade Brasileira para Estudos do Metabolismo Ósseo e Mineral - ed. 30 · ano XVII · jul a set/2011

Sergio Ragi Eis Diretor do ProQuaD

Não é por acaso que essas duas palavras começam por um mesmo prefixo: “eco-”, em grego “oikos”, que significa a casa, a moradia, o lar. Como o sufixo “-nomia” (em grego, “nomos”) significa organização. Já o sufixo “logia” (em grego, “logos”), é o mesmo onipresente no final da palavra osteologia e metabologia, significando “estudo” ou, nesse con-texto, “estudo da nossa casa”.

Nesses últimos 23 anos, grupos de profissionais – muitos deles os mes-mos –, interessados em metabolis-mo ósseo, criaram três sociedades interdisciplinares: a SOBEMOM, a SBDens e a SOBRAO (nessa ordem cronológica).

Num primeiro momento, três en-tidades com focos de atuação ligei-

ramente distintos e com propostas aparentemente complementares, mas não conflitantes. Logo adiante, disputas por espaços em periódicos, em disciplinas acadêmicas e, ainda mais notavelmente, por apoios ins-titucionais e patrocínios se torna-ram evidentes.

Curiosos são os caminhos que percorre nossa sociedade. No século XVIII, Jan Jacques Rousseau já fa-zia diversas referências em sua pu-blicação “Du Contrat Social”, expli-cando a agregação social como uma evolução do estado primitivo, sem-pre que motivações fortes como, por exemplo, as dificuldades de desen-volvimento se apresentam.

"Eu imagino os homens chegados ao ponto em que os obstáculos pre-judiciais à sua conservação no esta-do natural, os arrastam, por sua re-sistência, sobre as forças que podem ser empregadas por cada indivíduo a fim de se manter em tal estado. Então, esse estado primitivo não tem mais condições de subsistir, e o gênero humano pereceria se não mudasse a sua maneira de ser.

Ora, como não é impossível aos homens engendrar novas forças, mas apenas unir e dirigir as exis-tentes, não lhes resta outro meio, para se conservarem, senão for-mando, por agregação, uma soma de forças que possa arrastá-los so-bre a resistência, pô-los em movi-mento por um único móbil e fazê-los agir de comum acordo".

Estivesse ainda Rousseau entre nós, teria dito: “non pas tant mes amis, non pas tant...” (nem tanto meus amigos, nem tanto...)

Em 2007, realizamos o 1o Bradoo, uma histórica iniciativa de união das três sociedades dedicadas ao nosso campo de atuação. Já na pri-

meira experiência, uma grata sur-presa: nascia o maior evento, em nosso campo, da América Latina. As duas edições seguintes confirmaram essa vocação e ampliaram a tríplice aliança então estabelecida.

Hoje, SBDens, SOBEMOM e SO-BRAO compartilham mais de 50% do seu quadro de associados; suas diretorias sempre foram compostas por profissionais que já ocuparam cargos em duas ou até nas três en-tidades; vêm trabalhando juntas na edição do seu veículo informativo oficial (Conectividade Óssea); estabeleceram suas operações em um mesmo endereço, com o mesmo staff executivo, administrativo e ju-rídico;

Assim, no mais fiel alinhamento com o pensamento moderno, e em linha com evidências produzidas nos últimos quatro anos, unir suas energias, recursos e operações em torno de uma só legenda se faz con-sequência lógica, inexorável e irre-versível. Só assim todos os projetos, eventos, publicações, obrigações, atividades educativas, treinamento, científicas, de pesquisa e de apoio jurídico poderão transformar uma área científica de interesse comum em uma área de habilitação especí-fica, em respeito, sobretudo, às ne-cessidades da sociedade brasileira. Só assim crescemos!

Um forte ABrASSO,

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Tabela 1

Mirley do Prado Coordenadora do Conselho Editorial

Dilemas em Densitometria Óssea

Como posicionar a ROI na análi-se do fêmur proximal?

Recentemente, muito se tem ques-tionado quanto ao posicionamen-

to correto da caixa de análise do colo femoral. Os softwares novos têm de-monstrado que manter quantidades desiguais de partes moles acima e abai-xo do colo, desde que o movimento da ROI seja apenas longitudinal em rela-ção ao eixo do colo, ou excluir ísquio, com amostra de partes moles simétri-ca, não leva a diferenças significantes na maioria dos casos. No entanto, a quantidade de tecidos moles seme-lhantes dos dois lados é desejada para se conseguir amostragem suficiente e que, na média, a atenuação provocada pelos tecidos moles seja reprodutível. O quadril, em geral, diferente da co-luna, apresenta tecidos moles razoa-velmente uniformes, predominante-mente de musculatura, o que resulta nesta pouca variação. No entanto, em pacientes com calcificações vascula-res, de tecidos moles e entesites, esta diferença pode ser significante. Assim, sempre que possível, aconselhamos deixar amostragem semelhante de tecidos moles dos dois lados do colo, e nunca alterar a dimensão da ROI, para que tenhamos resultados mais exatos e precisos. Em casos onde não conseguimos a amostragem ideal, se-ria aceitável a desigualdade, com mo-vimentação da ROI, sempre a menor

Os temas aqui apresentados são de cunho prático e visam acender o debate sobre dilemas do cotidiano densitométrico. Participe, colabore enviando sugestões de novos dilemas e também enviando a sua opinião para [email protected]

possível e com exclusão do ísquio, se necessário. Não podemos nunca es-quecer a ferramenta de busca, que deve ser usada sistematicamente nos aparelhos GE-Lunar.

O laudo densitométrico e transi-ção menopausal: como agir?

Esse tema já foi discutido no Co-nectividade de abril/junho de 2008, no artigo “Transição Menopausal e Posições Oficiais 2007 da ISCD”. Tra-zemos novamente o tema, posto que é merecedor de ênfase. Conforme dis-posto nas Posições Oficiais da SBDens de 2008 (Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53), a utilização dos critérios diagnósticos da OMS (1994) deve ser usada para diagnóstico em pacientes na transição menopausal. Estes crité-rios anteriormente eram aplicáveis em mulheres menopausadas e em homens acima de 50 anos e NÃO aplicáveis em mulheres na menacme. Restam

as muitas dificuldades encontradas na prática para a determinação desta transição, principalmente em pacien-tes histerectomizadas, pois raramente o médico solicitante informa o status hormonal das pacientes, que frequen-temente prestam informações impre-cisas, podendo nos induzir a erros. Agravando o problema, não dispomos ainda de dados oficiais sobre a média da idade da transição menopausal nas mulheres brasileiras, embora segundo Leon Speroff, a média de idade de iní-cio da menopausa seja de 46 anos (em 95% das mulheres entre 39-51 anos), com média de duração de 5 anos (95% entre 2-8 anos). Assim, a idade não deve ser considerada como o único determinante para a caracterização da transição menopausal, sendo sugerido que, além da idade, busquemos in-formações adicionais nos dados clíni-cos (alterações menstruais, fogachos, amenorréia etc) e laboratoriais (FSH elevado no quinto dia do ciclo) obtidos durante cuidadosa anamnese densito-métrica. Apenas quando dispusermos de dados consistentes devemos em-pregar os critérios da OMS e quando não tivermos dados consistentes de-vemos empregar o Z-score no laudo, com as devidas observações referentes à pré-menopausa.

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ARTIGO

O congresso anual ASBMR 2011 ocorreu de 16 a 20 de setembro de

2011, em San Diego (EUA). O progra-ma cobriu recentes avanços da pesqui-sa básica e clínica em osteometabolis-mo. A comunidade osteometabólica brasileira compareceu em peso, par-ticipando inclusive com alguns temas livres. Confira a tradicional foto sob o pórtico de entrada e alguns dos temas principais do Evento.

Metabolismo do músculo es-quelético

O eixo GH / IGF-1 é um mecanismo regulatório da hipertrofia e da força muscular. O GH promove o desenvol-vimento muscular através da fusão de mioblastos mas também associa-se à efeitos metabólicos capazes de regular a adiposidade periférica, resistência à insulina e intolerância à glicose. A administração de GH melhora a força muscular e diminui a gordura corporal em pacientes com deficiência do mes-mo. Para diferenciar a ação do GH e do IGF-1, foram estudados camun-dongos com deleções no receptor para estas substâncias no músculo esquelé-tico. Os autores concluíram que a ação do GH no desenvolvimento muscular depende do IGF-1 e que sua ação me-tabólica, de normalização da insulina mediada pelo músculo esquelético, não dependente do IGF-1.

Também foi demonstrado que a atividade física aumenta o conteúdo mitocondrial no músculo e que várias doenças, além do próprio processo

Highlights ASBMR 2011

de envelhecimento, estão associados à disfunção mitocondrial. Os autores descreveram a ação da enzima AMPK (AMP-activated protein kinase) que age como um sensor de energia da cé-lula e trabalha como um regulador da biogênese mitocondrial. A atividade do AMPK diminui com a idade, o que pode contribuir com a diminuição da biogê-nese mitocondrial do envelhecimento.

Foram apresentados estudos sobre as miocinas: substâncias secretadas pelo músculo que podem influenciar a massa óssea positiva ou negativamen-te. Os autores levantaram a hipótese de que as miocinas podem ser uma via de tradução dos sinais mecânicos em sinais biológicos no osso.

Lipotoxicidade e massa ósseaO esqueleto contribui para o clea-

rance da gordura dietética, servindo também como depósito de gordura. A gordura corporal total e as concen-trações de LDL se correlacionam ne-gativamente com a massa óssea. A aterosclerose e osteoporose têm em comum o aumento do estresse oxi-dativo, aumento da oxidação lipídica, formação de radicais livres, aumento da atividade PPARy e inibição da via Wnt. A hiperlipemia e sua oxidação se correlacionam com a diminuição da função dos osteoblastos, aumento da função dos osteoclastos e diminuição da via de sinalização do PTH.

Outro estudo avaliou o papel da lo-calização sobre a função e secreção dos adipócitos. Os autores demonstraram que, enquanto o tecido adiposo subcu-tâneo tem um efeito protetor, o tecido adiposo visceral provoca um efeito ne-

Médicos brasileiros marcaram presença no evento

Foto: arquivo

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gativo sobre a massa óssea.

Osteoporose masculinaAté o momento não havia estudos

sobre osteoporose em homens com fraturas no objetivo primário. Foi apresentado um estudo prospectivo de 24 meses, multicêntrico, randomizado e controlado que investigou a eficácia e a segurança do ácido zoledrônico 5 mg por via intravenosa anual (ZOL) em homens com osteoporose. O obje-tivo principal foi analisar a proporção de pacientes com ≥ 1 fratura vertebral nova morfométricas após 24 meses. A proporção de pacientes com nova fratura vertebral morfométrica foi sig-nificativamente menor no grupo ZOL (1,6%) se comparado ao grupo place-bo (4,9%), evidenciando uma redução de 67% no risco relativo de fraturas. O estudo concluiu que o tratamento com ZOL, por um período de 24 meses, re-duziu o risco de novas fraturas verte-brais em homens com osteoporose.

Hipoparatireoidismo e PTH 1-84Hipoparatireoidismo (HypoPT) é

uma desordem caracterizada por bai-xos níveis séricos de cálcio e os níveis de paratormônio. Os efeitos a lon-

go prazo do paratormônio sintético (1-84) sobre os parâmetros bioquími-cos e densitométricos foram demons-trados no estudo que, pela primeira vez, forneceu informações sobre o uso de PTH (1-84) em pacientes com HypoPT durante 48 meses. O trata-mento com PTH (1-84) reduziu a ne-cessidade de suplementação de cálcio em 36% (p <0,01). A necessidade de calcitriol caiu (p = NS), com três sujei-tos capazes de interromper totalmente o uso calcitriol. Os dados demonstram que o tratamento com PTH (1-84) no HypoPT por até quatro anos mantém a calcemia, reduzindo a necessidade de suplementação de cálcio e calci-triol. Estes dados fornecem suporte para a segurança e eficácia de PTH no HypoPT por até 4 anos.

A autofagia do osteócitoA última década tem proporcionado

uma explosão de dados sobre a biolo-gia molecular e a função dos osteóci-tos. Esta célula possui várias funções, tais como agir como um orquestrador da remodelação óssea através da re-gulação das atividades dos osteoclas-tos e osteoblastos, além do seu papel endócrino. O osteócito é uma fonte

de fatores solúveis não só para atin-gir as células na superfície óssea, mas também para atingir órgãos distantes como músculo, rim e outros tecidos. Esta célula desempenha um papel no metabolismo de fosfato e na disponi-bilização de cálcio. Osteócitos repre-sentam 90% a 95% de todas as células ósseas adultas e são as células com maior longevidade do tecido ósseo.

Além de sofrer morte celular progra-mada, os osteócitos podem sofrer um processo chamado autofagia, especial-mente em resposta aos glicocorticói-des. Autofagia é um processo de de-gradação lisossomal necessário para reciclagem de produtos celulares. Du-rante a autofagia, partes do citoplasma e organelas intracelulares, que se loca-lizam dentro de vacúolos autofágicos, são transferidos para lisossomos para degradação. A autofagia pode preser-var a viabilidade ou, alternativamente, pode ser um processo auto-destrutivo que leva à morte celular.

Maria Marta Sarquis Soares Endocrinologista - Profa associada de

Clínica Médica da UFMG

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ARTIGO CIENTÍFICO

Microarquitetura óssea:o elo perdidoA osteoporose tornou-se um pro-

blema de saúde coletiva em praticamente todos os países in-dustrializados (1-3). Estima-se que nove milhões de novas fraturas os-teoporóticas ocorram a cada ano no mundo (4). Das mulheres na quinta década de vida, 10% delas já experi-mentaram alguma fratura osteopo-rótica (5,6).

Considerando apenas dados Nor-te-Americanos, é possível afirmar que a osteoporose esteja presente entre 4 e 6 milhões de mulheres na pós-menopausa (7). Neste grupo, ocorrem aproximadamente 2 mi-lhões de fraturas por ano (8), ele-vando a mortalidade excedente em até 20% (5, 6).

Estimativas apontam que, na América Latina, a taxa de fraturas osteoporóticas deva aumentar em seis vezes nos próximos 50 anos (8), constituindo uma questão de saú-de pública de relevância crescente, alimentada principalmente pelo aumento na expectativa de vida da população idosa e modificações nos hábitos de vida inerentes aos gran-des centros urbanos.

O grande desafio dos métodos diagnósticos tem sido desenvolver uma técnica inovadora que permita a avaliação clínica não-invasiva da microarquitetura óssea e, ao mesmo tempo, que seja aplicável em larga escala (09-14).

Rastreamento populacional da osteoporose

A densitometria óssea duo-ener-gética (DXA) tem sido considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose na ausência de fraturas osteoporóticas. Ela representa um dos maiores determinantes da resis-tência óssea capaz de estimar clini-camente o risco de fraturas (15, 16) em indivíduos fraturados ou não.

Contudo, há uma considerável sobreposição nos valores de DMO

entre os indivíduos que irão se fra-turar e indivíduos que não experi-mentarão qualquer fratura osteopo-rótica (17). Isso pode ser explicado pela presença de outros fatores que também influenciam a resistência óssea. São eles: a macro-geometria (ex: comprimento do colo femoral), a micro-arquitetura, a presença de micro-fraturas, o grau de minerali-zação e o turnover ósseo (18, 19).

A natureza multifatorial da osteo-porose tem estimulado a utilização de complexos algoritmos matemáti-cos que associam fatores de risco à medida da massa óssea. O exemplo mais famoso de ferramentas de cál-culo de risco de fratura é o algorit-mo FRAX®, amplamente discutido em edições anteriores do Congresso BRADOO e do informativo Conec-tividade Óssea. Tais modelos de cálculo de risco aumentam a sensi-bilidade do rastreamento da osteo-poose sem prejudicar a sua especi-ficidade. Mesmo assim, uma lacuna na abordagem baseada em fatores de risco e DMO persiste: a microar-

quitetura óssea. Avanços tecnológicos recentes con-

tribuíram para o estudo da micro-arquitetura óssea. Dentre as técnicas não-invasivas, destacam-se a micro tomografia computadorizada quan-tificada periférica (µ-CT) (20,21) e a ressonância nuclear magnética (RNM) (22). Apesar de modernas, tais técnicas são inúteis na prática para o rastreamento rotineiro da po-pulação devido ao alto custo, baixa disponibilidade de aparelhos confi-gurados para este fim, falta de cober-tura pelo sistema de saúde e difícil acessibilidade para o paciente.

Embora considerada padrão-ouro para avaliação da micro-arquitetura óssea, a histomorfometria por bi-ópsia de crista ilíaca é uma técnica invasiva e não-tridimensional, igual-mente inadequada para o rastrea-mento populacional da osteoporose.

A Evolução da DensitometriaNos últimos anos, a DXA avançou

drasticamente em termos de hardwa-re e software (27). Novas gerações de

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aparelhos DXA produzem medidas acuradas e precisas e também per-mitem o diagnóstico de fraturas ver-tebrais através de técnicas conheci-das como VFA - Vertebral Fractures Assessment - (23, 24) bem como a avaliação da resistência óssea do fê-mur proximal ou hip strength analy-sis (HSA) (25, 26, 27, 28).

Tais medidas macroscópicas da geometria óssea constitum fatores de risco independentes da DMO e, a possibilidade de serem obtidos a partir do mesmo exame de DXA convencional (sem necessidade de uma nova exposição radiológica) constitui uma vantagem adicional significativa.

Langton e colaboradores (29) de-senvolveram uma técnica denomi-nada análise de elementos finitos (FEXI). Essa técnica, realizada a partir da escala de cinza do exame DXA, leva em conta a distribuição da massa óssea em diferentes re-giões do fêmur proximal, um dado além da simples medição da densi-dade mineral óssea (30) .

Padrão Microarquitetural Ósseo por DXA da Coluna Lombar

O escore trabecular ósseo ou tra-becular bone score (TBS) é um novo parâmetro que propõe o uso de va-riogramas derivados da imagem densitométrica convencional. Este novo algoritmo matemático é ca-paz de diferenciar características do arranjo trabecular em estuturas de igual densidade, agregando dados qualitativos à densitometria da co-luna lombar.

Assim como a análise de elemen-tos finitos, o TBS avalia a taxa mé-dia de variação da escala de cinza obtida nos exames DXA. Valores elevados de TBS refletem uma mi-crorquitetura resistente à fraturas enquanto valores baixos refletem uma microarquitetura propensa à fraturas.

O escore trabecular ósseo (TBS) é um indicador de qualidade que avalia o padrão de distribuição da microarquitetura óssea da coluna sem radiação adicional para o pa-ciente. Constitui uma forma de ava-liar o risco de fratura aplicável em conjunto com a densitometria e que possibilita a identificação de pa-

cientes em risco eventualmente não identificados pela densitometria ós-sea isoladamente.

O TBS discrimina indivíduos osteoporóticos fraturados dos controles?

O valor adicional do TBS para a densitometria na avaliação do risco de fratura foi bem documentado em diversos estudos transversais (31-35). Tais estudos demonstraram que o TBS foi capaz de discriminar indivíduos saudáveis e fraturados em todos os sítios esqueléticos.

O TBS é capaz de predizer fra-turas osteoporóticas?

O Estudo de Manitoba avaliou 29.407 mulheres com idade ≥ 50 anos, no Canadá. Tanto TBS quan-to densidade mineral óssea foram menores em mulheres com fratu-ras (p<0.001). A combinação entre TBS e DXA mostrou-se superior a qualquer um deles isoladamente na predição do risco de fraturas (p < 0.001). Em mulheres osteopênicas, a capacidade de predizer o risco de fraturas foi igualmente independen-te da DXA e, quando aliada à mes-ma, demonstrou aprioramento da estimativa do risco de faturas.(36)

O Estudo OFELY avaliou de for-ma prospectiva por um período mé-dio de 8 anos, mulheres com idade entre 58 e 74 anos. (37) O objetivo de testar a capacidade do TBS em predizer novas fratras foi atingido numa amostra de 564 pacientes. Os autores concluíram que a DXA da coluna lombar e o TBS foram capazes de predizer fraturas e que, a combinação entre T-score e TBS, permitiu identificar um subgru-po de mulheres osteopênicas com maior susceptibilidade à fraturas osteoporóticas.

Apesar de demonstrarem um sig-nificativo aprimoramento no diag-nóstico de indivíduos fraturados, nenhum desses estudos definiu os pontos de corte para o TBS.

O TBS é afetado pela osteo-artrose da coluna lombar ?

Com o avançar da idade, as medi-das de DXA da coluna são confundi-das pela presença de artefatos dege-nerativos como a osteo-artrose (38).

Os efeitos da presença de tais ar-

tefatos no cálculo do TBS foram avaliados por Winzenrieth e cola-boradores (39) num estudo trans-versal com 390 indivíduos. Os casos foram estratificados pela severida-de da artrose a partir da diferença de T-score entre L3 e L4. O estudo demonstrou que a severidade da os-teoartrose não afetou o cálculo do TBS que demonstrou melhor per-formance que a DXA nestes pacien-tes. Assim o TBS provou ser capaz de estudar a microarquitetura mes-mo na presença de osteoartrite.

ConclusãoO valor agregado pelo TBS à DXA

convencional já foi documentado em estudos transversais, prospecti-vos e longitudinais. Sua capacidade para discriminar o risco de fraturas também se fez presente em estudos com bisfosfonatos, paratormônio e ranelato de estrôncio, bem como em populações com osteoporose in-duzida por corticóides e causas se-cundárias.

A partir desses achados, o TBS de-monstrou:

- prover incremento adicional no odds ratio (taxa que gradua a inten-sidade de associação do risco) para fraturas vertebrais quando combi-nado à medida da densidade mine-ral óssea por DXA;

- ser mais baixo em mulheres os-teopênicas e osteoporóticas por-tadoras de fraturas vertebrais em relação à mulheres com as mesmas características sem fraturas osteo-poróticas prévias;

- ser capaz de predizer prospectiva-mente fraturas osteoporóticas em os-teoporoe primária e secundária (40);

- permitir a reclassificação de cerca de 1/3 dos pacientes não diagnost-cados através da DXA convencional quando esta é utilizada isoladamente.

Embora tenha tido sua eficácia cientificamente demonstrada, são aguardadas definições mais precisas sobre os pontos de corte adequados para o TBS e sua subsequente incor-poração nos protocolos oficiais de rastreamento populacional da oste-oporose.

Referências Bibliográficas(1) Czerwinski E, Badurski JE, Marcinowska-Suchowierska E, Osieleniac J. Current un-

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Bone Diseases, Lausanne University Hospital, Lausanne. Switzerland

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Fundamentos: A aterosclerose é uma doença sistêmica que afeta

primariamente as artérias elásticas. A investigação de calcificação de aor-ta abdominal em pacientes assinto-máticos é realizada com a radiografia lateral de coluna. Os equipamentos de densitometria para investigação de fratura vertebral que utilizam a inci-dência lateral de coluna lombar per-mitem investigar a presença de calci-ficação de aorta abdominal.

Objetivo: analisar a acurácia da detecção de calcificação da aorta ab-dominal por meio de densitometria em comparação com a radiografia la-teral de coluna.

Método: casuística de 80 indivídu-os, sendo 50 com diagnóstico de cal-cificação de aorta abdominal e 30 sem calcificação de aorta abdominal. Exame densitométrico realizado uma única vez em cada participante, com o pacien-te em decúbito lateral direito, em um mesmo aparelho de densitometria da

Acurácia da densitometria na detecção de calcificação da aorta abdominal

marca Hologic®, modelo Discovery W. Na opção de realização da Avaliação de Fratura Vertebral (VFA),

Resultados: realiza-dos 80 exames, sendo 50 no grupo com calcificação de aorta abdominal. Em relação à idade e o IMC tivemos grupos semelhan-tes com idade média de 74,56 ± 10,55 anos e 68,40 ± 10,80 anos e IMC de 28,94 ± 6,06 Kg/m2 e 26,84 ± 4,11 Kg/m2 nos grupos com calcificação de aorta abdominal e sem calcificação de aorta abdominal, respectivamente. A comparação estatística da densito-metria com a radiografia mostra que os dois exames são semelhantes na identificação da calcificação de aorta abdominal, com valores de 100% na especificidade e valor preditivo posi-tivo; sensibilidade de 94%, valor pre-ditivo negativo de 90,9% e acurácia de 96,3%. Equivalência qualitativa no

Dr Osvaldo Sampaio NettoResumo dos estudos realizados para

elaboração de sua de tese de doutorado

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diagnóstico foi demonstrada pelo ín-dice de correlação de Kappa de 0,922.

Conclusão: Os resultados obtidos através da radiografia e da densitome-tria são estatisticamente equivalentes, o que permite indicar a investigação de calcificação de aorta abdominal através do equipamento de densito-metria para pacientes assintomáticos com o objetivo de detectar quadros iniciais de aterosclerose.

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Dentre as causas de hipocalcemia crônica, o hipoparatiroidismo

é, sem dúvida, a principal delas. O hormônio da paratiroide (PTH) é o principal mantenedor das concen-trações plasmáticas de cálcio por diferentes mecanismos. Além de estimular a mobilização destes íons dos estoques ósseos, ainda aumenta a reabsorção tubular renal do cálcio. Portanto, é pela na ausência destes efeitos do PTH que as concentra-ções podem chegar a valores mais baixos, levando a quadros bastan-te sintomáticos de hipocalcemia. A causa mais frequente de hipoparati-roidismo é pós-cirúrgica. Entretan-to, outras causas mais raras devem ser lembradas.

Uma entidade bastante interes-sante, na qual o hipoparatiroidismo se acompanha de outras falências endócrinas, é a Síndrome Poliglan-dular Autoimune Tipo 1. Síndromes poliglandulares autoimunes (SPA) são distúrbios caracterizados pela co-existência de insuficiência de ao me-nos duas glândulas endócrinas, como consequência de mecanismos autoi-munes. De acordo com a classificação de Neufeld e Blizzard, existem quatro tipos de SPA (tipos 1 a 4).

A síndrome poliglandular autoi-mune do tipo 1 (SPA1), também conhecida como poliendocrinopa-tia autoimune-candidíase-distrofia ectodérmica (APECED) ou Síndro-me de Whitaker, é definida classi-camente pela presença de ao menos dois componentes da tríade hipopa-ratiroidismo, insuficiência adrenal primária e candidíase mucocutânea crônica ou a presença de somente uma dessas condições em parente de primeiro grau de um indivíduo afetado.

Habitualmente a candidíase mu-cocutânea é o primeiro componen-

ARTIGO

Hipoparatiroidismo associado a outras falências endócrinas: Síndrome Poliglandular Autoimune Tipo 1

te a surgir, o que ocorre frequen-temente antes dos cinco anos de idade. Está presente em quase 100% dos afetados e a gravidade varia de caso a caso.

O hipoparatiroidismo é a primeira doença endócrina a aparecer, geral-mente em torno dos 10 anos de ida-de. É descrito em 70-93% dos casos, com predominância entre as mulhe-res. Os sintomas de hipocalcemia são inespecíficos, como parestesias e câimbras, mas crises tetânicas e convulsões podem ocorrer em casos mais graves.

O terceiro componente da tríade, a insuficiência adrenal, apresen-ta pico de incidência entre 12 e 15 anos, com prevalência de 60-100%.

Os portadores podem apresen-tar várias outras manifestações, incluindo disfunção intestinal, dis-trofia ectodérmica (com formação defeituosa de esmalte dentário, distrofia ungueal, e ceratoconjunti-vite), hipogonadismo hipergonado-trófico, doenças tiroidianas, diabete melito tipo 1, anemia perniciosa, hepatite autoimune, hipopituita-rismo, vitiligo, alopécia, vasculite, plaquetopenia autoimune, asple-nia, deficiência de IgA, alterações renais e pulmonares, entre outras. A disfunção intestinal presente na síndrome parece ser causada por um ataque autoimune contra as

células endócrinas do sistema gas-trointestinal. Porém é importan-te lembrar que a diarréia pode ser também causada ou agravada pela presença do hipoparatiroidismo, já que a hipocalcemia pode causar um déficit funcional de colecistoquini-na. Assim, um ciclo vicioso pode ser desencadeado: hipocalcemia causa malabsorção e esta prejudica a ab-sorção de cálcio e vitamina D, pio-rando a hipocalcemia.

A massa óssea desses pacientes depende da presença e da gravida-de do hipoparatiroidismo (que pode aumentar a densidade óssea) e do hipogonadismo e malabsorção (que causam diminuição da densidade). Portanto, a densitometria pode evi-denciar valores normais, altos ou bai-xos de densidade mineral óssea.

Estudos genéticos demonstra-ram que a SPA1 apresenta padrão de transmissão autossômico reces-sivo e resulta de mutações no gene AIRE (autoimmune regulator). Este gene é expresso principalmente em células medulares do timo e codi-fica uma proteína com estruturas sabidamente envolvidas na regula-ção da transcrição gênica. Po meio desta proteína, o gene AIRE regula a transcrição, no timo, de diversos autoantígenos órgão-específicos, que são apresentados por células apresentadoras de antígenos (Ag) a linfócitos T. Os linfócitos tímicos que reconhecem tais Ag (portanto linfócitos autorreativos) sofrem de-leção antes de ganharem a circula-ção. Com a mutação do AIRE, o sis-tema imune perde essa capacidade de autotolerância.

Os portadores da SPA1 e os indi-víduos predispostos desenvolvem autoanticorpos contra diversos Ag expressos nos órgãos afetados, como anticorpo (Ac) anti-21-hidroxilase,

“O hipoparatiroidismo é a primeira doença

endócrina a aparecer, geralmente em torno dos 10 anos de idade.”

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anti-17-hidroxilase, anti-tiropero-xidase, entre outros. Na paratiroide foram identificadas proteínas que funcionariam como auto-Ag: o domí-nio extracelular do sensor-receptor de cálcio (CaSR) e o NALP5 (NACHT leucine-rich-repeat protein 5). Os Ac correspondentes podem ser dosados no plasma e utilizados como marca-dores do processo autoimune parati-roidiano. Outra importante correla-ção descoberta é a que ocorre entre a positividade de Ac anti-interferon α e a presença da síndrome, com altas sensibilidade e especificidade. Cada vez mais, autores sugerem que Ac anti-interferon α faça parte dos cri-térios diagnósticos, assim como mu-tação do gene AIRE.

SPA1 é, portanto, uma síndrome complexa caracterizada por danos em diversos órgãos e tecidos. Em-bora seja rara, deve receber espe-cial atenção já que apresenta altas mortalidade e morbidade, devendo ser preferencialmente diagnostica-da em estágios iniciais. Além disto, o estudo de sua fisiopatologia tem

contribuído para o conhecimento dos mecanismos que controlam a resposta autoimune. O tratamento e acompanhamento exigem envolvi-mento multidisciplinar, com o obje-tivo principal de manter a qualidade de vida do paciente. Os médicos de-vem estar atentos para reconhecer e tratar precocemente novos com-ponentes da síndrome, que podem surgir ao longo de toda a vida.

Estamos iniciando na Disciplina de Endocrinologia da Escola Pau-lista de Medicina um Núcleo de Es-tudos Endócrinos e Moleculares da SPA1, a ser oferecido a todo pacien-te diagnosticado ou com suspeita de pertencer a esta síndrome. Para isto, basta que entrem em contato com Fernanda ([email protected]) ou Marise ([email protected]).

REFERÊNCIAS:

1. Perheentupa J. Autoimmune polyendocrino-pathy-candidiasis-ectodermal dystrophy. The

Journal of clinical endocrinology and metabo-lism. 2006;91(8):2843-50.2. Betterle C, Greggio NA, Volpato M. Clinical review 93: Autoimmune polyglandular syn-drome type 1. The Journal of clinical endocri-nology and metabolism. 1998;83(4):1049-55.3. Anderson MS, Venanzi ES, Klein L, Chen Z, Berzins SP, Turley SJ, et al. Projection of an immunological self shadow within the thymus by the aire protein. Science. 2002;298(5597):1395-401.4. Meloni A, Furcas M, Cetani F, Marcocci C, Falorni A, Perniola R, et al. Autoantibo-dies against type I interferons as an addi-tional diagnostic criterion for autoimmune polyendocrine syndrome type I. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2008;93(11):4389-97.

Dra Fernanda Guimarães WeilerDra Marise Lazaretti-Castro

Unidade de Doenças Osteometabólicas- Serviço de Endocrinologia e Metabologia

da Escola Paulista de Medicina- Universidade Federal de São Paulo

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SOBRAOEDITAL DE CONVOCAÇÃO

ASSEMBLÉIA GERAL EXTRAORDINARIA E ORDINÁRIA A Sociedade Brasileira de Osteoporose (SOBRAO), convoca seus associados, nos temos dos artigos 42, 43 do seu Estatuto Social, para ASSEMBLÉIA GERAL ORDINÁRIA E EXTRAORDINARIA, a ser realizada no Minas Centro, Salão Ouro, com entrada pela Rua Guajajaras, 1022, em Belo Horizonte (MG), dia 12/10/2011, às 12 horas, em primeira convocação e, às 12:30 horas em segunda convocação será com o quórum presente, para tratar da seguinte pauta:

- Assembleia Extraordinária:1) Alteração da condição constitutiva da SOBRAO: - Apreciação e votação da Fusão da SOBRAO/SBDens/SOBEMOM em uma única Associação, que seguira na condição constitutiva da SBDens, cuja nova denominação social será escolhido e aprovada na Assembleia, como também na mesma será apresentado , votado e Aprovado o Estatuto na nova entidade surgida com o advento da Fusão SOBRAO/SBDens/SOBEMOM- Apreciação e votação do cancelamento cadastral da SOBRAO, que terá suas atividades executadas e efetuadas na entidade surgida com o advento da Fusão SOBRAO/SBDens/SOBEMOM- Assembleia Ordinária:1. Prestação de contas do exercício fiscal de Outubro de 2009 à Setembro de 2011; 2.Eleição da nova Diretoria Nacional da SBDens/SOBRAO/SOBEMOM, com exceção do Presidente, para o próximo mandato;3.Referendar a assunção do Vice Presidente ao cargo de Presidente para o próximo mandato;4.Examinar, aprovando ou recusando as contas, balancetes, balanços e outros documentos financeiros da SOBRAO; devidamente analisados e com parecer do Conselho Consultivo e Fiscal;5.Assuntos Gerais.

São Paulo, 10 de setembro de 2011.Dr. Cristiano A F Zerbini – Presidente

SOBEMOMEDITAL DE CONVOCAÇÃO

ASSEMBLÉIA GERAL

A Sociedade Brasileira Para o Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral - (SOBEMOM), convoca seus associados, nos temos dos artigos 20 a 26 do seu Es-tatuto Social, para ASSEMBLÉIA GERAL , a ser realizada no Minas Centro, Salão Ouro, com entrada pela Rua Guajajaras, 1022, em Belo Horizonte (MG), dia 12/10/2011, às 12 horas, em primeira convocação e, às 12:30 horas em segunda convocação será com o coro presente, para tratar da seguinte pauta:

1) Prestação de conta do Exercício Out 2009 – set 2011.2) Aprovar a Fusão da SOBRAO/SBDens/SOBEMOM em uma única Associação, que seguira na condição constitutiva da SBDens, cuja nova denomi-nação social será escolhido e aprovada na Assembleia, como também na mesma será apresentado , votado e Aprovado o Estatuto na nova entidade surgida com o advento da Fusão SOBRAO/SBDens/SOBEMOM; 3) Apreciação e aprovar o cancelamento cadastral da SOBEMOM, que terá suas atividades executadas e efetuadas na entidade surgida com o advento da Fusão SOBRAO/SBDens/SOBEMOM4) Eleição da nova Diretoria Nacional da SBDens/SOBRAO/SOBEMOM, com exceção do Presidente, para o próximo mandato;

São Paulo, 10 de setembro de 2011.Dr. João Lindolfo C. Borges – Presidente

SBDENS ASSEMBLÉIAS GERAIS ORDINÁRIA E EXTRAORDINÁRIA - DIA 12/10/2011

Cumprindo disposições estatutárias e atendendo disposição de membros da Diretoria, durante o IV BRADOO, no dia 12/10/2011, às 12h00 em primeira convocação, no Salão Ouro do Minas Centro, ocorrerão as Assembléias Geral Ordinária e Extraordinária da SBdens. Estão incluídos na pauta temas de grande relevância (veja abaixo), sendo importante a participação de todos. Compareçam, discutam, contribuam e votem!

ASSEMBLÉIA GERAL EXTRAORDINÁRIA1. Apreciação e votação da Proposta de Alteração Estatutária;2. Apreciação e votação da Proposta de Fusão das Sociedades à seguir:

• Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica;• Sociedade Brasileira de Osteoporose;• Sociedade Brasileira para o Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral

ASSEMBLÉIA GERAL ORDINÁRIA1. Prestação de contas do exercício fiscal de Outubro de 2009 à Setembro de 2011;2. Eleição da nova Diretoria Nacional da SBDens, com exceção do Presidente, para o próximo mandato;3. Referendar a assunção do Vice Presidente ao cargo de Presidente para o próximo mandato;4. Examinar, aprovando ou recusando as contas, balancetes, balanços e outros documentos financeiros da SBDens; devidamente analisados e com

parecer do Conselho Consultivo e Fiscal;5. Assuntos Gerais.

José Carlos Amaral FilhoPresidente - SBDens

convite editorial a união faz a força ou ... - sbdens.org.br · frente seria mais produtivo....

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