Simpósio de Cuidados Paliativos para os Institutos e

Hospitais Federais do Rio de Janeiro

Controle de Sintomas

Cristhiane da Silva Pinto

HCIV - INCA

Cuidados Paliativos:

“Assistência multidisciplinar, ativa e integral a pacientes cuja

doença não responde mais ao tratamento curativo, com o

objetivo principal de garantia da melhor qualidade de vida do

paciente e seus familiares. Irá atuar no controle da dor e

promover alívio dos demais sintomas que o paciente possa

desenvolver.”

Definição - WHO:

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Princípios

Comunicação

Controle de Sintomas

Trabalho Interdisciplinar

CUIDADOS PALIATIVOS

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CUIDADOS PALIATIVOS

London:NCHSPCS(Briefing Bulletin 11)

Luto

Diagnóstico Óbito

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SINTOMAS EM CÂNCER AVANÇADO

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• Frequência/severidade (*) – sintomas surdos

• Fatores associados

• Associação com outros sintomas (*) – multiplicidade

• Impacto

• Monitoramento de sintomas mediante escalas

• Clarear objetivos

• Sistematizar o seguimento

• Comparação de resultados em pesquisa científica

Abordagem Geral de Sintomas

Oxford Textbook of Palliative Medicine – third edition – Oxford University Press –2004

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DEFINIÇÃO:

A fadiga relacionada ao câncer é uma sensação subjetiva,

frequente e persistente de cansaço, relacionada

diretamente à doença ou ao tratamento, que interfere na

capacidade funcional do indivíduo afetado em graus

variados.

1- FADIGA

Fatigue in Palliative Care Patients na EAPC aproach – Palliat Med 2008; 22;13 17/08/12

Fraqueza generalizada

Sintoma mais comum em pacientes em tratamento

RXT - 60-93%

QT - 80-96%

Pode permanecer por meses ou anos após o tratamento

Sintoma mais comum em Cuidados Paliativos

78% - 98%

Universal no estado terminal

Epidemiologia

1-Medicina Paliativa – Declan Walsh – 2010 Elsevier España, S. L

2-Supportive Intervention for Fatigue in Patients Undergoing Chemotherapy: A Randomized Controlled Trial - Journal of Pain and

Symptom Management Vol. 31 No. 2 February 2006

3-Fatigue and Depression in Cancer Patients Undergoing Chemotherapy: An Emotion Approach - Journal of Pain and Symptom

Management - Vol. 32 No. 4 October 2006

4-Symptom Prevalence in Patients with Incurable Cancer: A Systematic Review - Journal of Pain and Symptom Management Vol. 34 No.

1 July 2007.

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Sintoma multifatorial e multidimensional

Primária X Secundária

Fadiga Primária

Ação tumoral direta

Mecanismos periféricos - gasto de energia

Mecanismos centrais - desregulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal ou do metabolismo da serotonina.

Intimamente relacionada à carga elevada de citocinas pró-inflamatórias circulantes.

Fadiga Secundária Relacionada à co-morbidades e uso de drogas sedativas.

Necessário o reconhecimento dos fatores predominantes em cada caso

Intervenções farmacológicas e não-farmacológicas.

Diagnóstico

1-Oxford Textbook of Palliative Medicine – Third Edition – Oxford Universty Press 2004.

2-Multidimensional Independent Predictors of Cancer-Related Fatigue - Journal of Pain and Symptom Management - Vol. 26 No. 1

July 2003

3-Cancer-Related Fatigue: Central or Peripheral? - Journal of Pain and Symptom Management - Vol. 38 No. 4 October 2009

4-Plasma Interleukin-6 and Fatigue in Terminally Ill Cancer Patients - Journal of Pain and Symptom Management - Vol. 35 No. 2

February 2008.

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Efeitos

diretos

Fatores induzidos pelo

Hospedeiro

Fatores

Associados

Fatores Lipolíticos Fator de Necrose Tumoral Caquexia

Fatores proteolíticos Interleucina-1 Infecção

Degradação Tumoral Interleucina-6 Anemia

Invasão do SNC ou da Ptuitária Hipóxia

Fatores Metabólicos

Disordens Neurológicas

Disordens Endócrinas

Sd. Paraneoplásica

Questões Psicológicas

Fisiopatologia

Medicina Paliativa – Declan Walsh – 2010 Elsevier España, S. L

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Exercícios Regularidade x Intensidade

Melhora da Qualidade de Vida

Melhora do KPS

Diretamente relacionado à Sarcolemia

Cognitivo-Comportamental Terapia de Grupo

Aconselhamento Individual

Técnicas de Relaxamento

Conservação de Energia

Organização de Atividades Diárias

Tratamento Não Farmacológico

Fadiga relacionada ao câncer: uma revisão - Rev Assoc Med Bras 2011; 57(2):211-219

Distúrbios do Sono

Frequente em câncer

Relacionado a patologia, consequências dos

tratamentos ou estresse emocional existente

Benefícios com higiene do sono

Terapias Alternativas

Acumpuntura

Estudos randomizados ainda em

andamento

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1- Progestogênios

Estimulação do neuroptídeo-y (hipotálamo)

↑ significante do Peso

↑apetite

Tempo de efeito: 1 semana a 4 meses

Acetato de Megestrol 160-480 mg/dia Efeitos colaterais:

TVP Edema periférico Hiperglicemia HAS Cushing Alopécia Inibição Adrenal

Tratamento Farmacológico

Fatigue in Palliative Care Patients an EAPC aproach – Palliat Med 2008; 22;13

2- Costicosteróides

Inibição de citocinas circulantes

Efeito limitado (2- 4 semanas)

Dose: 20 – 40 mg/dia de Prednisona ou equivalente

Útil em pacientes de menor prognóstico

Os efeitos colaterais mais importantes

são: TVP, Edema periférico,

Hiperglicemia, HAS e Síndrome de

Cushing

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3 - Metilfenidato

Psicoestimulante

↑ produção e reaproveitamento de neuroransmissores

Categoria de evidência B na Fadiga

Posologia: 5 a 20 mg, 2x/dia (máx 60mg/dia)

Metabolização hepática

Reduz a sedação opióide-induzida

Efeitos colaterais: Cefaléia, Taquicardia, HAS

Insônia, Agressividade / Agitação

Náuseas, Xerostomia

Tratamento Farmacológico

Fatigue in Palliative Care Patients an EAPC aproach – Palliat Med 2008; 22;13

Modafinil and methylphenidate for neuroenhancement in healthy individuals: A systematic review - Pharmacological Research 62 (2010) 187–206

4- Modafinil

Aprovado pelo FDA em 1998 (no Brasil – Stavigile)

Promove a recaptação de neurotransmissores – ação via GABA

T1/2 – 15h

Metabolização hepática

Usada na fadiga Doenças Neurológicas

Esclerose Múltipla

ELA

Parkinson

HIV/AIDS

Reduz a sedação opióide-induzida

Posologia: 200mg/dia (máx 400mg)

Efeitos colaterais Agitação

Insônia

Náusea e Diarréia

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2-ANOREXIA

Definição: perda de apetite presente em pacientes com doença avançada (citocinas circulantes)

2º. sintoma mais comum em cuidado paliativo

Causas Obtrução intestinal / Constipação

Dor

Candidíase oral

Mudanças no paladar/ aversão a determinados alimentos

Baixa moral / depressão

Tratamento

Causas reversíveis

Melhorar a qualidade de vida do paciente Não há melhora do estado nutricional do paciente

Medidas Farmacológicas Anabolizantes

Progestogênios

Corticosteróides

Estimuladores de apetite

Canabinóides 17/08/12

Definição:

As náuseas são sensações de mal estar seguidas por vontade de vomitar.

Este estado é o resultado de contrações na região do estômago, que não

digere a comida, mas a devolve no esôfago para uma ejeção final

(vômitos).

3- NÁUSEAS / VÔMITOS

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Mecanismo de Ação

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Causas: Medicamentosa

Radioterapia

Quimioterapia

Distúrbios metabólicos

Aumento da pressão intracraniana

Obstrução intestinal

Gastroparesia

Irritação Gástrica

Tratamento Avaliar causas reversíveis

Tratamento Medicamentoso

Metoclopramida –

o antagonista dopaminérgico e estimulador da motilidade via recaptação de acetilcolina

Setronas

o Atuam nos receptores de Serotonina centrais e periféricos

o Boa resposta na êmese aguda gerada por drogas

Fenotiazidas

o Antagonistas D2 (ex: Haloperidol)

Esteróides – sinergismo com metoclopramida e setronas

Anticolinérgicos – reduz as secreções intestinais (ex:Hioscina)

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Definição:

Diminuição da frequência das evacuações e/ou aumento na

consistência das fezes (muitas vezes acompanhada de tenesmo e dor).

Epidemiologia:

45% dos Pacientes de Cuidados Paliativos

90% dos pacientes em uso de opióides

4- CONSTIPAÇÃO

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Causas: Relacionadas à doença:

Imobilidade, baixa ingesta alimentar, dieta com poucos resíduos.

Depleção de Fluidos:

Baixa ingesta de fluidos, perda corporal (febre, vômitos,etc).

Astenia:

Perda da capacidade de contração da musculatura

Obstrução:

Medicações (ex: opióides, diuréticos, octreotide, ondasetron

Distúrbios Eletrolíticos (ex: hipocalemia, hipercalcemia).

Tratamento Hidratação

Ingesta maior de fibras (quando não há obstrução)

Medicações laxativas Osmóticos

Surfactantes

Estimulantes

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Definição: Disfunção cerebral global, caracterizada por distúrbios

do nível de consciência,da atenção pensamento, percepção

memória, emoção e ciclo sono-vigília.

Epidemiologia:

Instalação abrupta

Complicação neuropsiquiátrica mais comum em Cuidados Paliativos

Geralmente reversível (ao contrário da demência)

33% dos pacientes internados e 85 % dos pacientes em CFV

Sinal de mau prognóstico

Aumento do estresse dos cuidadores

5- DELIRIUM

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Diagnóstico pelo DSMIV:

A – Distúrbio da consciência, redução da capacidade direcionar, de focar, sustentar ou deslocar a atenção.

B – Mudança na cognição (déficit de memória,desorientação, alteração da fala ou da percepção) sem existência prévia

C – Os distúrbios ocorreram em um curto período de tempo (horas ou dias) e tendem a flutuar ao longo do dia

D – Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que o distúrbio é causado por

consequências fisiológicas diretas de condição médica geral

Causas:

Diretamente relacionadas ao SNC

Tumor cerebral (primário ou metastático)

Convulsões

Causas indiretas

Encefalopatia

Distúrbio Hidroeletrolítico

Efeitos colaterais de: quimioterapia, radioterapia, narcóticos, esteróides, anticolinérgicos, anti-eméticos, antivirais

Infecção

Síndromes paraneoplásicas

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Manejo do Delirium

Delirium Pré-

terminal

Delirium

Terminal

Delirium Tratamento Resultado

Destinado a

reverter as causas

Destinado a

controlar

sintomatologia

Delirium Reversível

Delirium

Irreversível

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Neurolépticos

Haloperidol – 0,5 a 5mg (2-12h) – VO, IV, SC,IM

Clorpromazina – 12,5 a 50mg (4-8h) VO, IV, IM

Droperidol – 0,625 a 2,5mg (4-8h) IV, IM

Neurolépticos atípicos

Olanzapina – 2,5 a 20mg (12-24h) VO

Risperidona – 0,5 a 3mg (12-24h) VO

Benzodiazepínicos

Lorazepan – 0,5 a 2mg (1-4) VO, IV, IM

Midazolan – 30 a 100mg (24h) IV, SC

Anestésicos

Propofol – 10 a 70mg/h (dose máxima 200mg/h) IV

Tratamento

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6- DISPNÉIA

DEFINIÇÃO

A dispnéia é "uma experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste em sensações qualitativamente distintas que variam em intensidade".

Esta definição destaca três elementos-chave de falta de ar:

1. A dispnéia é subjetiva. Nem sua presença nem a gravidade pode ser inferida a partir de investigações clínicas ou de laboratório, temos de perguntar sobre isso.

2. A dispneia é não só uma sensação única que varia apenas de intensidade. O termo engloba várias percepções descritas em frases como: falta de ar, aumento do esforço, aperto no peito, respiração acelerada, a expiração incompleta ou sensação de asfixia.

3. Como dor, dispnéia é um sintoma, multidimensional intensamente pessoal moldada por experiências com componentes afetivos e físicos.

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• A dispnéia é um problema em muitas doenças limitantes de vida e a prevalência e gravidade tendem a aumentar com o avanço da doença.

• Dispnéia diminui o estado funcional, as atividades sociais, a qualidade de vida, e vontade de viver.

• Em um estudo internacional a sedação controlada foi solicitada 3x mais pela dispnéia que pela dor

• Variação de 29-74%

• Sinal de mal prognóstico

• A freqüência com a proximidade da morte

• Causas oncológicas x não oncológicas

Epidemiologia

17/08/12

Causas

Causas:

1) Ação direta do tumor:

• Tumor primário

• Metástases

• Derrame pleural

• Derrame pericárdico

• Sd. de veia cava superior

• Linfangite carcinomatosa

• Atelectasia

• Paralisia do n. frênico

• Obstrução de VAS

• Fístula traqueo-esofágica

• Infiltração de parede torácica

• Ascite maciça

• Distensão abdominal

• Leucostase pulmonar

• Microêmbolos tumorais

• Hemoptises maciças

2) Efeito do Tratamento:

•Pós-pneumectomia

•Fibrose actínica

•Sd. de dispnéia aguda (mitomicina+alcalóide da vinca)

•Fibrose pulmonar por QT (Bleomicina)

•Cardiomiopatia (Adiramicina/Ciclofosfamida)

3) Sem relação direta com o tumor:

Anemia

Sd. Anorexia-caquexia e Astenia

Embolia pulmonar

Pneumonia, Empiema, Pneumotórax

Fraqueza muscular

ICC

Paralisia diafragmática, Deformidade da parede torácica

Fratura de costela

Ansiedade/somatização

Asma / DPOC, Doença pulmonar intersticial

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FATORES QUE CONTRIBUEM PARA A SENSAÇÃO DE DISPNÉIA

FIGURE 159-1 Many factors contribute to the experience of dyspnea.

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Classificação da Dispnéia no Câncer

Avançado (Andrew Wilcock )

Dispnéia / Tratamento

Aos esforços Em repouso Terminal

Correção do Possível

Tratamento com Drogas

Tratamento sem Drogas

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Ciclo Vicioso

Dispnéia

Aumento da

Ansiedade

Medo da Morte

Insegurança Pânico

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Tratamento Não-Farmacológico

1) OXIGÊNIO

• O oxigênio suplementar é muitas vezes assumido como sendo útil na hipoxemia

• Pacientes hipoxêmicos não necessariamente ganharão alívio da dispnéia com oxigênio suplementar.

• É impossível prever, mesmo com base na saturação de oxigênio arterial, quem irá se beneficiar. (efeito placebo)

2) FLUXO DE AR

A estimulação do nervo trigeminal por meio de receptores cutâneos ou nasais reduz a intensidade da dispneia.

Indivíduos saudáveis relataram uma diminuição na intensidade da dispneia induzida experimentalmente a partir de uma corrente de ar frio contra a face.

3) INTERVENÇÕES COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

• É essencial ajudar o paciente a formular estratégias para exacerbações esperadas, mas muitas vezes imprevisíveis.

• Podem incluir:

▫ Distração (por exemplo, imagens, música guiada),

▫ Atividades alternativas (por exemplo, um banho de chuveiro, orar),

▫ Técnicas de respiração,

▫ Mobilização de apoios sociais.

▫ Equipar pacientes com ferramentas práticas para o gerenciamento de episódios dispnéicos

4) REABILITAÇÃO E TREINAMENTO EXERCÍCIO

• Uma abordagem orientada para a reabilitação à falta de ar pode diminuir a produção de dispnéia por:

▫ Treinamento muscular respiratório,

▫ Impacto funcional - desenvolvimento de estratégias de acomodação

▫ Experiência dos sintomas, aumentando a sensação de controle.

▫ Treinamento físico melhora os sintomas, o estado funcional e qualidade de vida.

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Tratamento:

1- Causas reversíveis

2- Sintomáticos

Opióides

Benzodiazepínicos

Broncodilatadores

Sedação Redução da ansiedade Redução da sensibilidade à hipercapnia Redução da sensibilidade à hipoxemia Melhoria da função cardíaca

Tratamento Farmacológico

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1) OPIÓIDES

• O principal local de ação de opióides em pacientes com dispnéia é o bulbo cerebral

• Mecanismos de ação: ▫ Diminuição da taxa metabólica e exigências ventilatórias

▫ Sensibilidade medular reduzida à hipercarbia ou hipóxia

▫ Resposta à hipercarbia Blunted medular ou hipóxia

▫ Alteração da neurotransmissão no centro respiratório medular

▫ Sedação Cortical (supressão da sensibilização respiratória)

▫ Redução da dor induzida por estímulo respiratório

▫ Vasodilatação (ou seja, melhor função cardíaca)

▫ Os efeitos ansiolíticos

• Apreensão em relação ao uso de opióides para dispnéia é geralmente baseada em um risco percebido do drive respiratório prejudicando, causando ou agravando a hipóxia ou hipercapnia

▫ Crescentes evidências atestam a segurança dos opióides devidamente tituladas para dispnéia.

▫ A frequência de efeitos adversos é semelhante ao dos pacientes, utilizando opióides para a dor; a tolerabilidade global é alta.

• Há boas evidências do uso de opióides sistêmicos

• O mesmo não pode ser dito de opióides nebulizados.

Tratamento Farmacológico

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2) BENZODIAZEPÍNICOS

• Embora possam ter um papel em terapia de combinação, não há nenhuma evidência de que eles

têm vantagem direta para a falta de ar

• Atuam no controle da ansiedade causada pela Dispnéia

TERAPIAS DE COMBINAÇÃO

• Um pequeno número de estudos advogam a combinação de um não-opióide com um opióide

3)BRONCODILATADORES

Agentes simpaticomiméticos inalados, no caso da tosse com estreitamento da via aérea, como acontece na asma brônquica e no enfisema.

B-agonistas: Fenoterol

Anti-colinérgicos: Ipratrópio

Tratamento Farmacológico

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"O sofrimento humano só é

intolerável quando ninguém

cuida".” Cicely Saunders

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