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Contratualização com as Empresas Públicas Prestadoras de Cuidados

de Saúde Documento Ocasional

Luis Cracel Viana, Luis Gomes Centeno

Índice

Sumário Executivo ........................................................................................................... i

1. Introdução ................................................................................................................ 1

2. Os instrumentos de gestão previsional aplicáveis às EPE-SNS ........................... 3

3. O processo de contratualização ........................................................................... 10

3.1. O CONTRATO-PROGRAMA ................................................................................................................ 10

4. Composição administrativa do SNS ..................................................................... 22

4.1. AS EMPRESAS PÚBLICAS INTEGRADAS NO SNS ...................................................................................... 23

5. Financiamento do SNS .......................................................................................... 25

6. Atividade assistencial e análise financeira: período 2013-2018 ....................... 29

6.1. METODOLOGIA E DADOS .................................................................................................................. 29

6.2. ATIVIDADE ASSISTENCIAL .................................................................................................................. 30

6.3. ANÁLISE ECONÓMICO-FINANCEIRA ..................................................................................................... 32

Apêndice – Correspondência entre as rubricas do SNC-AP com as do POCMS .... 43

Índices de Caixas, Figuras, Gráficos e Quadros .......................................................... 44

Referências .................................................................................................................... 45

Lista de siglas e abreviaturas ....................................................................................... 49

Anexos ........................................................................................................................... 50

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Sumário Executivo

A gestão do Serviço Nacional de Saúde (SNS), apesar de utilizar algumas das ferramentas consideradas de última geração no sector, é dificultada pela crescente complexidade do sistema de planeamento.

Mais de metade do valor da transferência prevista no Orçamento do Estado (OE) para o SNS é alocada ao processo de contratualização com as empresas públicas integradas no SNS, prejudicando o sistema de planeamento financeiro. Os contratos não efetuam uma correta correspondência entre os serviços contratados e as necessidades financeiras considerando, por exemplo, perdas previsionais como uma fonte de financiamento.

Desta forma, a necessidade cíclica de injeções financeiras discricionárias pelo Ministério das Finanças (MF) é estrutural, promovendo a descredibilização e a desresponsabilização da gestão hospitalar.

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) integra no seu conjunto de estabelecimentos empresas públicas que prestam a generalidade dos cuidados de saúde hospitalares e uma parte significativa de cuidados de saúde primários, as quais assumem a forma jurídica de entidades públicas empresariais (EPE).

A prestação de cuidados de saúde encontra-se contratualizada entre o Estado e aqueles prestadores por via de contratos-programa, que se inserem num sistema de governação com três instrumentos de gestão previsional, implicando a intervenção de múltiplos atores de natureza política e administrativa. Este desenho institucional pressupõe uma forte articulação política e técnica, assim como o alinhamento dos interesses de todas as partes envolvidas, não obstante os objetivos individuais das partes serem potencialmente conflituantes. Tal conflito potencial reflete-se, por exemplo, no respeito pelas dotações orçamentais e responder, simultaneamente, à prestação dos serviços previstos nos contratos-programa.

A governação dos instrumentos de gestão previsional pode ser sintetizada através da seguinte figura, que é explicada no corpo do presente documento:

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As múltiplas relações de hierarquia e de coordenação identificadas afetam negativamente a celeridade do processo de contratualização, criam atuações sobrepostas e potenciam a geração de tensões conflituantes entre os objetivos das diferentes entidades. Estas tensões conduzem com frequência a bloqueios institucionais e a opções de gestão pouco eficientes.

A partir de 2015, as EPE do SNS foram integradas no sector institucional das Administrações Públicas, tornando-se entidades públicas reclassificadas, obrigando à apresentação de um orçamento como Serviços e Fundos Autónomos. Esta alteração faz com que tenham de cumprir um conjunto de procedimentos e regras, orientados para o controle de gestão de serviços administrativos, que são, com frequência, conflituantes com a lógica subjacente ao processo de contratualização.

De acordo com as melhores práticas internacionais, a qualidade do processo de contratualização, com uma clara definição de papéis e responsabilidades dos intervenientes – financiador, comprador e prestador – conjugada com modalidades de pagamento que induzam os incentivos adequados para o alcance dos objetivos preconizados, são centrais para o bom funcionamento de qualquer sistema de saúde (OCDE, 2016).

O modelo de contratualização com as EPE do SNS tem evoluído no sentido de incorporar as práticas internacionalmente recomendadas. Contudo, o processo de contratualização atualmente vigente em Portugal apresenta fragilidades ao nível da sua governação, sendo disso demonstrativo a não conclusão do processo relativo ao ano de 2019 à data do presente relatório, o qual deveria, em tese, ter sido concluído antes do final do ano de 2018. Do mesmo modo, o financiamento obedece a regras menos corretas, com a celebração de contratos economicamente desequilibrados (prevendo logo à partida prejuízos operacionais), levando a que, a prazo, o Estado proceda a injeções de capital, potenciando riscos negativos para a qualidade e acesso aos cuidados de saúde.

Cerca de 90% do financiamento do SNS é proveniente do Orçamento do Estado (OE), representando, em média, para o período 2013-2019, 4,5% do PIB. Dos recursos alocados ao SNS mais de metade são usados para a celebração de contratos-programa com as EPE do sector da saúde. Em termos absolutos, o seu valor anual ascendeu, em média, entre 2013-2019 a 4.411 M€, num valor total médio de transferências previstas nos OE naquele período para o SNS de 8.100 M€.

Os contratos-programa produzem efeitos no âmbito e nível da prestação de cuidados e dos mesmos resultam alterações na situação económico-financeira das EPE. Quanto à primeira, da análise aos contratos-programa para o período 2013-2018 resulta, globalmente, a aposta nos cuidados de saúde em ambulatório em alternativa ao internamento. Relativamente à segunda, em termos globais, os contratos-programa não são economicamente equilibrados, prevendo um crescimento dos gastos maior do que o crescimento dos rendimentos, com indicadores económico-financeiros que se têm deteriorado ao longo dos anos, representando aumentos da dívida, caso o Estado não efetue aumentos de capital estatutário regulares e significativos como forma de cobrir prejuízos acumulados que são, algo paradoxalmente, previstos à partida.

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Para o período 2013-2018, os prejuízos previstos, agregados e acumulados, ascenderam a 1.402 M€ (média de 234 M€ por ano). O ativo previsional apresenta um valor médio de 5.022 M€ e o passivo previsional (incluindo os adiantamentos de clientes, contribuintes e utentes) o valor médio de 4.627 M€. Os gastos têm evoluído a um ritmo superior ao dos rendimentos, levando a uma deterioração do desempenho económico previsional, o qual se agrava significativamente no ano de 2018, projetando-se um prejuízo de 683 M€, o que significa um agravamento de 183,5% face ao prejuízo previsto para 2017 (241 M€). No conjunto das 40 EPE, 39 (ou seja 98%) preveem prejuízos operacionais e 20 EPE (50% do total) preveem situações de património líquido negativo.

Quadro 1 – Situação económico-financeira previsional, M€

Fonte: ACSS

Estes resultados, embora tenham por base dados previsionais, sugerem a necessidade da revisão do processo de contratualização de forma a garantir o equilíbrio económico dos contratos-programa, pois sem aquele equilíbrio, tudo o resto constante, está em causa a sustentabilidade financeira das entidades e a normalidade na prestação de cuidados de saúde.

2013Valor Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var.

Total do ativo 5 847 5 091 -13% 4 859 -5% 5 361 10% 4 581 -15% 4 396 -4%Total do passivo 5 715 4 481 -22% 3 964 -12% 4 738 20% 4 365 -8% 4 496 3%Património líquido 132 610 362% 894 47% 623 -30% 216 -65% -100 -146%Total rendimentos 4 746 4 876 2,8% 4 847 -0,6% 5 164 6,5% 5 229 1,3% 5 126 -2,0%Total dos gastos 5 109 4 942 -3,3% 4 973 0,6% 5 328 7,1% 5 470 2,7% 5 809 6,2%Gastos operacionais 5 039 4 897 -2,8% 4 943 0,9% 5 260 6,4% 5 413 2,9% 5 807 7,3%Gastos com pessoal 2 561 2 525 -1,4% 2 538 0,5% 2 681 5,6% 2 781 3,7% 2 972 6,9%Fornecimentos e serviços externos 807 800 -0,9% 805 0,6% 850 5,6% 862 1,4% 947 9,9%Resultados líquidos -363 -65 82,0% -126 -92,0% -164 30,9% -241 -46,6% -683 -183,5%Resultados operacionais -389 -92 76,4% -163 -77,8% -171 -4,5% -265 -55,0% -687 -159,6%EBITDA -205 78 138,0% 3 -96,6% -13 -599,7% -110 -738,5% -561 -410,8%Notas: valores agregados; variação face ao ano anterior.

2014 2015 2016 2017 2018

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1. Introdução

Os sistemas de saúde têm uma importante relevância económica e social, sendo objeto de perspetivas de análise sobre o seu desempenho nos mais variados domínios.

Em Portugal, o sistema de saúde é de matriz predominantemente pública, concretizada através do Serviço Nacional de Saúde (SNS), criado em 1979, o qual garante o direito à saúde de forma geral, universal e tendencialmente gratuita (Artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa). Este direito é concretizado na Lei de Bases da Saúde (cuja redação atual consta em anexo à Lei n.º 95/2019 de 4 de setembro). Considerando a dimensão e a complexidade dos problemas associados à provisão e prestação de cuidados de saúde num contexto de acesso universal garantido, o CFP optou por continuar a tratar o sector da saúde através de um conjunto de publicações temáticas1. Desta forma permite-se uma discussão coerente e, tanto quanto possível, aprofundada dos múltiplos temas envolvidos, através de documentos de dimensão razoável, sem prejuízo da visão sistémica que importa ter a todo o momento e que informará as suas publicações regulares.

Em geral, o ciclo de gestão de uma qualquer organização inicia-se com a fase de planeamento, sendo fixados os objetivos e identificados os meios necessários para os atingir. Para as EPE do SNS estão previstos vários instrumentos de gestão previsional, com horizonte anual e plurianual, sendo que o presente estudo incide sobre um instrumento, o Contrato-Programa, dada a sua centralidade no processo de contratualização.

No processo de contratualização da prestação de cuidados de saúde entre o Estado e as EPE integradas no SNS (EPE-SNS), aquele assume o duplo papel de financiador – através da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) – e de comprador – por intermédio das administrações regionais de saúde (ARS).

O presente documento abrange o período 2013-2018, não sendo possível integrar o ano de 2019 uma vez que não foi possível ainda ter acesso, à data de elaboração deste documento (31/10/2019), à totalidade dos contratos-programa para este ano. Pretende-se dar resposta às seguintes questões:

• Quais os instrumentos de gestão previsional aplicáveis às EPE-SNS e governação associada?

• Como está regulado o processo de contratualização com as EPE-SNS? • Qual a evolução das transferências do Orçamento do Estado para o SNS? • Qual a natureza das entidades públicas que integram o SNS? • Quanto tem sido alocado ao processo de contratualização com as EPE-SNS? • Qual a evolução da atividade contratada? • Quais os resultados económico-financeiros associados aos contratos-programa?

1 A primeira publicação especificamente dedicada ao sector da saúde abordou o tema dos Sistemas de Saúde.

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Para além da resposta a estas questões, será feita uma breve apresentação do tipo de entidades públicas que integram o SNS e das EPE-SNS em particular, assim como a sua evolução.

O documento está estruturado do seguinte modo: i) o Capítulo 2 apresenta os diferentes instrumentos de gestão previsional a que as EPE-ENS estão sujeitas, os atores institucionais envolvidos, as suas competências e as relações formalizadas; ii) o Capítulo 3 ilustra o processo de contratualização, através da análise dos aspetos centrais dos contratos-programa; iii) sendo o SNS um conjunto de entidades que atuam de forma coordenada e especializada na implementação da política pública de saúde, o Capítulo 4 apresenta uma breve caracterização administrativa do SNS; iv) o Capítulo 5 aborda a evolução das receitas totais e das transferências do Orçamento do Estado para o SNS e os montantes destas que são afetos à contratualização com as empresas públicas do SNS; e v) o Capítulo 6 trata dos resultados esperados do processo de contratualização, tanto em termos assistenciais como económico-financeiros.

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2. Os instrumentos de gestão previsional aplicáveis às EPE-SNS

Neste capítulo é feita uma análise dos instrumentos de gestão previsional que as EPE-SNS têm de elaborar, as entidades públicas envolvidas e a governação dos referidos instrumentos, tendo em conta todo o acervo normativo com eles relacionados.

Qualquer ciclo de gestão, pública ou empresarial, inicia-se com a fase previsional, a qual pode ter diferentes horizontes temporais, de base anual ou plurianual.

As empresas públicas prestadoras de cuidados de saúde devem cumprir com os normativos especificamente dirigidos à gestão previsional, nomeadamente (i) as disposições do regime legal que lhes é especificamente aplicável – o Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro, na sua redação atual, que estabelece o regime jurídico e define os estatutos das unidades de saúde do SNS com a natureza de EPE (RJ-EPE); (ii) os requisitos decorrentes do regime jurídico do setor público empresarial (RJSPE); (iii) as instruções ou orientações dos membros do Governo que as tutelam (tutela financeira e tutela sectorial); e (iv) a elaboração de um orçamento nos mesmos termos que um serviço e fundo autónomo (SFA)2,3.

Os instrumentos de gestão previsional das entidades do SNS encontram-se elencados nos respetivos estatutos. Os estatutos dos hospitais, dos centros hospitalares e dos institutos portugueses de oncologia constam no Anexo II ao RJ-EPE, ao passo que os estatutos das ULS figuram no seu Anexo III. De uma forma geral, os estatutos são semelhantes, exceto as disposições estatutárias especificamente definidas para as ULS ao nível da estrutura organizacional, atenta a circunstância de estas entidades também prestarem cuidados de saúde primários.

Os instrumentos de gestão previsional, com horizonte plurianual e anual aplicáveis são:

1. Planos de atividades anuais e plurianuais, de investimento e financeiros, com um horizonte de três anos;

2. Orçamento anual de investimento; 3. Orçamento anual de exploração, desdobrado em orçamento de proveitos e

orçamento de custos; 4. Orçamento anual de tesouraria; 5. Balanço previsional; 6. Contratos-programa externos e internos.

2 Aplicável a partir do ano de 2015 – devido à classificação pelas autoridades estatísticas no setor institucional das Administrações Públicas, de acordo com as disposições constantes da Lei de Enquadramento Orçamental, aprovada pela Lei n.º 151/2015, de 11 de setembro. 3 A elaboração do orçamento é feita conforme as disposições vigentes na área da contabilidade pública, nomeadamente a Lei de Bases da Contabilidade Pública, aprovada pela Lei n.º 8/90, de 20 de fevereiro, e o Regime de Administração Financeira do Estado, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 155/92, de 28 de julho.

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Nos termos do artigo 20.º do RJ-EPE, compete ao membro do Governo da área das finanças (tutela financeira) a aprovação dos planos de atividade e orçamento.

Ao nível da gestão previsional, a figura seguinte procura ilustrar os diferentes atores de natureza política e administrativa envolvidos, assim como os instrumentos de gestão previsional utilizados, os seus destinatários, as linhas de responsabilidade hierárquica (accountability) e as linhas de articulação.

Figura 1 - Governação dos Instrumentos de Gestão Previsional

A figura ilustra a complexidade do processo de elaboração dos diferentes instrumentos de gestão previsional que as empresas públicas integradas no SNS têm de preparar. No caso dos contratos-programa, destacam-se os principais papéis desempenhados pelas diferentes entidades e pelas respetivas tutelas políticas4. Também se procura demonstrar o trabalho de articulação que deve existir ao nível político, entre diferentes ministros e secretários de Estado, bem como ao nível técnico, entre as diferentes entidades da Administração Pública.

Relativamente às entidades públicas envolvidas, o quadro seguinte apresenta as suas missões, tal como constam nos diplomas orgânicos associados, na sua redação atual:

4 A identificação das tutelas políticas teve em conta os despachos de delegação de competências do Ministro das Finanças e da Ministra da Saúde nos respetivos Secretários e Secretária de Estado do XXI Governo Constitucional.

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Quadro 2 - Missão das entidades administrativas envolvidas na gestão previsional das EPE-SNS

Tendo por base as orientações estratégicas e setoriais emitidas nos termos do artigo 24.º do RJSPE, a DGTF remete às empresas públicas as orientações e objetivos definidos, que servem de base às propostas de Plano de Atividades e Orçamento (PAO) elaboradas pelas empresas públicas (artigo 39.º, n.º 6, do RJSPE).

Nos termos do artigo 39.º, n.ºs 7 e 8, do RJSPE, estas propostas são analisadas pela Unidade Técnica de Acompanhamento e Monitorização do Setor Público Empresarial (UTAM)5, sendo esta análise remetida ao membro do Governo responsável pela área das finanças através de um relatório para sua aprovação. Os PAO necessitam de ser aprovados pelos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças e do respetivo sector de atividade, não produzindo quaisquer efeitos até à concessão dessa aprovação.

No caso particular das EPE-SNS, no início do ano de 2019, foi emitido pelos Secretários de Estado do Tesouro e Adjunto e da Saúde um despacho conjunto especificamente relacionado com a articulação entre a UTAM e a ACSS ao nível do planeamento, acompanhamento e avaliação da atividade desenvolvida pelas EPE-SNS. Um aspeto a destacar consiste na definição de um modelo conjunto de relatório de análise das propostas de PAO, cuja responsabilidade cabe a ambas entidades.

5 A UTAM tem a competência para apreciar a sua conformidade e compatibilidade com o equilíbrio das contas públicas e da execução orçamental das verbas afetas a cada ministério.

Sigla Entidade/Diploma orgânico Missão

ACSSAdministração Central do Sistema de SaúdeDecreto-Lei 35/2012

Assegurar a gestão dos recursos financeiros e humanos do Ministério da Saúde (MS) e do Serviço Nacional de Saúde (SNS), bem como das instalações e equipamentos do SNS, proceder à definição e implementação de políticas, normalização, regulamentação e planeamento em saúde, nas áreas da sua intervenção, em articulação com as Administrações Regionais de Saúde, I. P., no domínio da contratação da prestação de cuidados

ARSAdministrações Regionais de SaúdeDecreto-Lei 22/2012

Garantir à população da respectiva área geográfica de intervenção o acesso à prestação de cuidados de saúde, adequando os recursos disponíveis às necessidades e cumprir e fazer cumprir políticas e programas de saúde na sua área de intervenção

DGO Direção-Geral do OrçamentoDecreto-Lei 191/2012

Superintender na elaboração e execução do Orçamento do Estado, na contabilidade do Estado, no controlo da legalidade, regularidade e economia da administração financeira do Estado, e assegurar a participação do Ministério das Finanças no quadro da negociação do orçamento e da programação financeira plurianual da União Europeia

DGTF Direção-Geral do Tesouro e FinançasDecreto-Lei 156/2012

Assegurar as operações de intervenção financeira do Estado, acompanhar as matérias respeitantes ao exercício da tutela financeira do sector público administrativo e empresarial e da função acionista e assegurar a gestão integrada do património do Estado, bem como a intervenção em operações patrimoniais do sector público, nos termos da lei

EMSPOSEstrutura de Missão para a Sustentabilidade do Programa Orçamental da SaúdeResolução do Conselho de Ministros 37/2018

Acompanhamento do desempenho financeiro global das entidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e do Ministério da Saúde (MS) e a proposição de medidas que contribuam para a sustentabilidade do SNS

UTAMUnidade Técnica de Acompanhamento e de Monitorização do Setor Público EmpresarialDecreto-Regulamentar 1/2014

Prestar o apoio técnico ao membro do Governo responsável pela área das finanças no exercício da função acionista das empresas do setor empresarial do Estado, bem como dos seus poderes de acompanhamento e monitorização do setor empresarial local (SEL), em articulação com o membro do Governo responsável pela área das autarquias locais, tendo em vista o equilíbrio económico e financeiro do setor público empresarial. (...) contribuir globalmente para a melhoria da qualidade da gestão aplicada no setor público empresarial e para assegurar a monitorização e avaliação das boas práticas de governação

Nota:A referência aos diplomas orgânicos deve ter em conta as alterações entretanto ocorridas.

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Adicionalmente, o despacho determina que a análise das propostas de PAO passa a ser conjunta e o respetivo relatório, ao contrário da regra geral de submissão ao membro do Governo responsável pela área das finanças, passa já para o exercício de 2019 a ser submetido também ao membro do Governo responsável pela área da Saúde para efeitos de avaliação da conformidade do PAO com a política sectorial, as orientações e objetivos, nos termos do artigo 39.º, n.º 4 do RJSPE.

Ao nível da divulgação pública dos PAO, os mesmos devem constar no sítio na Internet da UTAM e da empresa pública respetiva, nos termos conjugados dos artigos 44.º, n.º 1, 45.º, n.º 3 e 53.º, todos do RJSPE. No entanto, consultando o sítio da UTAM, à data da elaboração do presente relatório, não figurava qualquer PAO das empresas públicas integradas no SNS.

No caso do contrato-programa, o mesmo constitui um instrumento de gestão previsional já com alguma maturidade e que tem evoluído ao longo do tempo em função dos objetivos das políticas de saúde e da própria situação financeira do país (ACSS, 2018a, 2017, 2016a, 2016b, 2014, 2013, 2012).

Em primeiro lugar, importa destacar que as EPE-SNS têm um regime jurídico especial, tal como anteriormente referido, plasmado no Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro6, pelo que o RJSPE tem uma natureza subsidiária, nos termos do seu artigo 70.º, e de acordo com o artigo 18.º, n.º 3, do Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro.

Nos termos do artigo 25.º, n.º 2, do RJ-EPE, o pagamento dos atos e serviços das EPE-SNS pelo Estado, através da ACSS, decorre de contratos-programa a celebrar entre três entidades: i) a EPE-SNS (prestadora de cuidados de saúde); ii) a ARS territorialmente competente (compradora de cuidados de saúde); e iii) a ACSS (financiadora dos cuidados de saúde).

Na arquitetura do SNS, o contrato-programa deve consistir um instrumento indutor de excelência clínica, da satisfação dos utentes e da comunidade e do desempenho das EPE. Nesse contrato deve ficar estabelecido o seguinte:

• A atividade contratada; • Os objetivos e as metas qualitativas e quantitativas, bem como a respetiva

calendarização; • Os meios e instrumentos para prosseguir os objetivos, designadamente de

investimento;

6 O Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro, revogou o Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de dezembro, alterado e republicado pelo Decreto-Lei n.º 12/2015, de 26 de janeiro, alterado pelo Decreto-Lei n.º 183/2015, de 31 de agosto, com exceção dos n.ºs 1 e 2 do artigo 1.º, o qual tratava de idêntica temática.

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• Os indicadores para avaliação do desempenho dos serviços e do nível de satisfação dos utentes e as demais obrigações assumidas pelas partes, tendo como referencial os preços praticados no mercado para os diversos atos clínicos.

Compete à ACSS propor o modelo de acompanhamento do contrato-programa e dos instrumentos de monitorização, acompanhamento e avaliação do desempenho assistencial, os quais são aprovados pelo membro do Governo responsável pela área da saúde (artigo 26.º do RJ-EPE).

A partir de 2015, estas entidades, devido à sua qualificação como entidades públicas reclassificadas após a sua integração no sector institucional das Administrações Públicas, nos termos do artigo 2.º da LEO, passaram a estar sujeitas à elaboração de um outro instrumento de gestão previsional: o orçamento como SFA que integra o Orçamento do Estado, decorrendo daí a sujeição a um conjunto de normas de contabilidade pública, bem como às instruções emitidas pela DGO.

Considerando as referências relativas aos modelos de gestão pública, constata-se que o orçamento como um SFA está associado à designada Administração Pública tradicional e que o contrato-programa é um mecanismo de mercado, associado com a nova gestão pública (new public management) (Osborne, 2006). A seguinte tabela procura ilustrar as diferenças entre estes dois instrumentos de acordo com determinados critérios:

Quadro 3 - Instrumentos previsionais com diferentes lógicas

Uma questão que merece reflexão passa pela avaliação da coexistência destes dois tipos de instrumentos na mesma entidade com custos administrativos não negligenciáveis.

A título ilustrativo, Shah e Shen (2007, p. 139), procurando demonstrar as vantagens de um sistema de orçamentação e relato por programas, defendem que um sistema orçamental centrado nos recursos (inputs) incorpora vários impedimentos à promoção da eficiência e eficácia na gestão orientada para resultados. Com este sistema não há informação sobre os objetivos que os recursos estão a financiar, existe um excesso de detalhe em que a comparação é feita com o que se gastou no ano anterior e não com variações de eficiência e eficácia. Assim, há incentivos a comportamentos de microgestão por parte dos departamentos do Ministério das Finanças e controlos marcadamente hierárquicos. Neste

Dimensão Orçamento como SFA Contrato-programa

Formato e base de mensuração

Receitas e despesas numa ótica de caixa, desdobradas num orçamento de exploração (atividades) e de investimento (projetos), de acordo com os classificadores orçamentais em vigor

Orçamentação de rendimentos e gastos (demonstração de resultados previsional)Orçamentação de ativos e passivos (balanço previsional)Orçamentação de recebimentos e pagamentos (demonstração de fluxos de caixa previsional)

Orientação Controlo dos inputs Alcance dos resultados negociados e contratualizados

Paradigma de gestão associado

Controlo hierárquico com baixa discricionariedade da gestão

Driscricionariedade da gestão na escolha dos recursos e da conceção das estratégias, mas com uma responsabilização associada ao cumprimento dos objetivos contratados

Modelo de accountabilityHierárquico e com ênfase no cumprimento das normas

Hierárquico, mas de base contratual e com ênfase na otimização dos recursos (value for money )

Objetivos dos gestores Responder às orientações políticas Cumprir com os objetivos contratualizados

Fonte: Adaptado de Budding (2015) e Osborne (2006).

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sistema, os gestores públicos têm uma baixa discricionariedade de gestão e, por esse motivo, fica afetada a sua responsabilização pelo desempenho das atividades da organização que integram.

O descrito nos parágrafos anteriores, relativamente aos diferentes instrumentos de gestão previsional a que as EPE-SNS estão atualmente sujeitas, sugere que a complexidade tem aumentado, mormente com a introdução do orçamento como SFA, o que traz dificuldades à governação das entidades e do sistema.

A demonstrar a complexidade deste modelo de governação dos instrumentos de gestão previsional e a necessidade de estabelecer mecanismos de articulação e coordenação, os Secretários de Estado do Tesouro e Adjunto e da Saúde emitiram um despacho conjunto, com efeitos na data da sua assinatura (2019/06/21), onde procuram definir papéis, prazos e responsabilidades para as diferentes entidades da Administração Pública envolvida.7 No preâmbulo do despacho, o aumento da eficiência do SNS é considerado dependente da melhoria da eficácia dos instrumentos de planeamento e governação e da recuperação e responsabilidade da gestão no SNS. Espera-se que o alinhamento e aprovação de três instrumentos - o PAO, o contrato-programa e o contrato de gestão – dê lugar, ainda em 2019, a um novo modelo de gestão hospitalar, orientado para a autonomia de dos conselhos de administração.

O projeto de reforço de autonomia de gestão, consagrado através do despacho em apreço, abrange as 40 EPE, tendo as mesmas sido agrupadas de acordo com a sua eficiência, avaliada em função dos gastos operacionais por doente padrão, ou residente, nos casos das ULS.

Com o despacho é criada a Estrutura de Acompanhamento e Avaliação de Desempenho (EAAD), a qual visa acompanhar, monitorizar e avaliar o desenvolvimento das funções de gestão das EPE-SNS. Esta estrutura pretende aproveitar as alegadas vantagens de um trabalho em rede, uma vez que a estrutura é composta por três representantes da Estrutura de Missão para a Sustentabilidade do Programa Orçamental da Saúde (EMSPOS), que coordenam até três representantes da área da saúde, oriundos da ACSS e das ARS e até três representantes da área das finanças, provenientes da DGTF, Inspeção-Geral de Finanças e da UTAM. No total, a estrutura terá no máximo nove elementos.

O ponto 17 do Despacho atribui um amplo acervo de competências à EAAD, algumas em sobreposição com competências próprias das entidades acima identificadas na Figura 1 - Governação dos Instrumentos de Gestão Previsional, sendo que o mandato da mesma termina após a publicação do terceiro relatório anual de avaliação de resultados, estando o apoio logístico, administrativo e financeiro cometido à ACSS.

7 O Despacho encontra-se disponível em: https://www.sns.gov.pt/wp-content/uploads/2019/07/Despacho_Reforco_Autonomia_Gestao_EPE_SNS_19-06-2019.pdf

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Importa aqui referir que, por um lado, a estrutura tem uma duração prevista de, pelo menos, três anos e é coordenada pelos representantes da EMSPOS e que, por outro lado, nos termos do n.º 13 da Resolução do Conselho de Ministros n.º 37/2018, de 15 de março, o mandato da EMSPOS terminou quando cessou funções o XXI Governo Constitucional.

Parece oportuno notar que a DGO não é considerada neste esforço político de incrementar a coordenação, o que poderá permitir concluir pela dificuldade de articulação de instrumentos de tão diferente natureza, como se procurou demonstrar.

De notar que, na área da Saúde, um dos objetivos do XXI Governo Constitucional era o de melhorar a governação do SNS através do aperfeiçoamento dos respetivos instrumentos.8

8 Programa do XXI Governo Constitucional, p. 99. Disponível em: https://www.portugal.gov.pt/ficheiros-geral/programa-do-governo-pdf.aspx

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3. O processo de contratualização

É através do processo de contratualização de cuidados de saúde que ocorre um encontro entre as necessidades de saúde e o respetivo financiamento, pois a sua satisfação implica o consumo de recursos escassos, quer em termos de recursos humanos, quer materiais, com elevado custo.

A contratualização abrange os cuidados primários, os cuidados hospitalares, os cuidados integrados, prestados através das unidades locais de saúde e os cuidados continuados integrados com a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados.

Ao processo de contratualização são afetos recursos financeiros, os quais constituem, naturalmente, uma restrição às negociações que decorrem entre as entidades prestadoras de cuidados de saúde e as entidades que financiam e compram esses mesmos cuidados.

A ACSS tem um papel central no processo de contratualização dos diferentes níveis de cuidados, emitindo anualmente os termos de referência de suporte à contratualização de cuidados de saúde no SNS.

Tendo em conta o âmbito deste trabalho, será de seguida feita uma breve caracterização da contratualização com as EPE-SNS, concretizada através dos contratos-programa.

3.1. O contrato-programa

3.1.1. Introdução

O contrato-programa (CP) celebrado com as EPE é o mecanismo que institucionaliza os direitos e obrigações das partes signatárias. O contrato-programa abrange um triénio e é revisto anualmente no que respeita à produção e remuneração contratada, à sustentabilidade económico-financeira, aos objetivos de acesso, ao desempenho assistencial e eficiência, aos incentivos, penalidades, programas específicos, adiantamentos e eventuais deduções. O contrato-programa está disponível em dois modelos: um para hospitais, centros hospitalares, institutos de oncologia e hospitais psiquiátricos e outro para as unidades locais de saúde.

Trata-se de um documento tripartido, assinado pela entidade prestadora de cuidados de saúde (hospital, centro hospitalar ou unidade local de saúde), pela entidade que atua como compradora de cuidados de saúde para fazer face às necessidades em saúde da respetiva região (as Administrações Regionais de Saúde) e pela entidade que atua como financiadora, em representação do Serviço Nacional de Saúde (a ACSS).9

9 Os contratos-programa estão disponíveis para o público em geral através do seguinte endereço na Internet: http://www.acss.min-saude.pt//category/cuidados-de-saude/hospitalares/

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3.1.2. Financiamento

O contrato-programa é financiado pelo orçamento do SNS, sendo que as modalidades de pagamento são diferenciadas, consoante se trate de uma ULS ou outro tipo de entidade.

No caso das ULS, a contrapartida financeira pela prestação dos cuidados de saúde primários e secundários acima elencados é calculada de acordo com um valor per capita por utente residente. A este valor ocorrem deduções na eventualidade de incumprimento de objetivos de qualidade e sustentabilidade, penalidades por incumprimento de prazos de reporte de informação, de metas, registos e regras, bem como adições e subtrações resultantes de diversas componentes variáveis, nomeadamente as receitas de terceiros responsáveis e o desempenho ao nível da promoção da investigação e desenvolvimento.

As restantes entidades (hospitais, centros hospitalares, hospitais psiquiátricos e institutos portugueses de oncologia) são financiadas em função das prestações de saúde produzidas, no quadro da produção contratada que faz parte do Anexo ao CP, que é revisto anualmente, onde há componentes aditivas e subtrativas.

O apuramento do financiamento efetivo decorre da seguinte soma algébrica:

Quadro 4 – Fórmula de apuramento do financiamento efetivo

Produção efetuada no âmbito da doença aguda ou crónica e valorizada de acordo com as regras em vigor +

Produção efetuada a utentes em programas de saúde específicos + Pagamento por utente em tratamento no âmbito de patologias específicas + Incentivos em função do cumprimento de objetivos de qualidade e sustentabilidade +

Penalidades por incumprimentos - Componentes variáveis +/-

Financiamento efetivo (em euros) xx

Dada a sua relevância no processo de contratualização, os incentivos associados e a discussão subjacente, a seguinte caixa aborda o tema das modalidades de pagamento.

Caixa 1 - Taxonomia das modalidades de pagamento

As modalidades de pagamento podem influenciar os comportamentos, uma vez que um sistema de pagamentos corretamente definido pode proporcionar incentivos para uma prestação de cuidados de maior qualidade e com custo-eficácia. Um sistema ótimo de remuneração das unidades prestadoras de cuidados de saúde depende, por um lado, das prioridades políticas e, por outro lado, da capacidade de gestão das modalidades de pagamento de uma forma eficaz e sustentável. Uma classificação das modalidades de pagamento decorre do momento que fica estabelecido o montante a pagar por unidade de pagamento (e.g. serviço, dia, capitação, caso). Quando o montante

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a pagar fica somente estabelecido após a prestação de cuidados de saúde, denomina-se por modalidade retrospetiva, em que há um reembolso dos custos incorridos. Contrariamente, quando o montante a pagar está definido a priori intitula-se de modalidade prospetiva, em que não há uma relação direta com os custos efetivamente incorridos pelos prestadores de cuidados de saúde. A literatura identifica seis modalidades de pagamento que poderão coexistir no mesmo sistema de saúde ou até na mesma unidade prestadora de cuidados de saúde, dependendo do tipo de prestação de cuidados:

Quadro 5 – Modalidades de pagamento dos serviços de saúde

Modalidade Caracterização 1. Orçamento com base no histórico (line-item budgets)

As unidades prestadoras de cuidados de saúde são financiadas nas suas diferentes despesas (e.g., recursos humanos, medicamentos, fornecimentos e serviços externos, bens de investimento) com base nos consumos de anos anteriores, eventualmente ajustados pela variação de preços. Trata-se de uma modalidade prospetiva.

2. Pagamento por serviço/ato

É uma modalidade retrospetiva em que há uma lista de preços das várias prestações de saúde. O prestador tem um incentivo para aumentar a produção e não necessariamente a eficiência, exceto no caso do preço de determinada prestação ser inferior ao seu custo, sendo uma modalidade de fácil administração. Esta modalidade pode incentivar os prestadores à prestação de uma maior quantidade de serviços do que a necessária. Trata-se de uma modalidade retrospetiva em que cada serviço é faturado separadamente

3. Pagamento por diária O pagamento é feito por dia de permanência do doente na unidade prestadora de cuidados de saúde. Pode criar um incentivo para os doentes que ficaram mais dias que o necessário, sobretudo quando os custos diários com essa permanência são inferiores à respetiva diária. Será uma modalidade prospetiva quando o preço da diária é fixado ex ante pelas entidades pagadoras, incentivando as prestadoras a reduzir os custos. Será retrospetiva quando o pagamento tem por base os custos efetivamente incorridos

4. Pagamento por caso/episódio

Para cada caso é definido um preço que é pago independentemente dos custos incorridos. O pagamento com base em Grupos de Diagnóstico Homogéneos (GDH) enquadra-se nesta modalidade, em que a casuística é tida em consideração através do case mix. Comparativamente, é uma modalidade mais complexa para gerir e pode incentivar os prestadores a aumentar a severidade dos casos, através do enviesamento da codificação associada a um sistema de GDH. É um sistema prospetivo em que o pagamento é determinado independentemente dos custos reais, como, por exemplo, os associados a uma demora média mais elevada do que a implícita nos preços contratualizados

5. Orçamento global Modalidade prospetiva em que é atribuído um orçamento global para satisfazer a generalidade dos encargos, ao contrário da modalidade 1. acima, durante um determinado período (e.g., ano). Estabelecer um acordo relativamente à totalidade dos encargos a incorrer implica a realização de cálculos relativamente exigentes quanto à atividade assistencial a desenvolver, custos a incorrer e case mix. Esta modalidade - a prevista no contrato-programa - incentiva a eficiência e promove a flexibilidade na gestão. Os pagadores podem perder algum controlo da qualidade na prestação de cuidados e há o risco de ocorrer racionamento em algumas áreas.

6. Capitação Na sua forma mais básica, nesta modalidade a entidade prestadora de cuidados de saúde é compensada financeiramente por uma carteira de serviços de saúde dirigida a uma determinada população, ou seja, é

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compensada pela capacidade disponível, sendo uma modalidade prospetiva. É fundamental assegurar o acesso a dados que demonstrem que os serviços estão a ser prestados à população abrangida, realçando-se que o risco financeiro é alocado à unidade prestadora de cuidados de saúde

Fonte: Ministério das Finanças

Como já referido, um sistema ideal de pagamentos deve proporcionar incentivos para a contenção de custos, garantia da qualidade e produtividade (eficiência) e impedir a sub ou sobre produção de cuidados de saúde. A sua implementação deve também ser exequível. Contudo, nenhuma modalidade garante todos aqueles objetivos em simultâneo, conforme se procura demonstrar com a seguinte tabela, a qual tem por base as diferentes modalidades de pagamento na sua forma mais simples:

Figura 2 – Efeitos das diferentes modalidades de pagamento

Assim, a título ilustrativo, um sistema de pagamento com base num orçamento global está associado a uma diminuição do número de casos e de serviços prestados por caso, a um melhor controlo de custos e não se espera qualquer impacto ao nível da eficiência técnica e qualidade. A modalidade de pagamento também tem implicações em termos da distribuição do risco financeiro entre o pagador e o prestador, conforme o seguinte gráfico procura demonstrar:

Número de casos

Quantidade de

serviços/casoQualidade

Pagamento por ato/reembolso de custos ↗ ↗ ↘ ↔ ↔Diária ↗ ↘ ↘ ↔ ↔Com base nos GDH ↗ ↘ ↔ ↗ ↔Capitação ↗ ↘ ↗ ↗ ↔Orçamento global ↘ ↘ ↗ ↔ ↔Notas:

↗ Aumenta

↘ Diminui

↔ Indiferente

Sistema de pagamento

AtividadeControlo de

custosEficiência técnica

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Figura 3 – Relação entre risco financeiro e modalidade de pagamento

Relativamente a estas modalidades, designadas como tradicionais, têm surgido questões sobre determinadas consequências indesejáveis - que decorrem da inconsistência entre as necessidades atuais em saúde e os novos modelos de prestação de cuidados - tais como (i) aumentos de atividade sem associação direta a ganhos em saúde, (ii) aumento de custos e (iii) dificuldades em atingir objetivos de qualidade e complexidade na sua gestão, como no caso dos GDH. Tendo em conta as fragilidades das modalidades tradicionais, em OCDE (2016) são apresentados os seguintes modelos inovadores, os quais procuram induzir uma coordenação de cuidados, qualidade, ganhos em saúde e eficiência:

Quadro 6 – Caracterização das modalidades de pagamento

Modalidade inovadora

Caracterização

Pagamentos adicionais

Modalidade a acrescer às existentes que visa incrementar a coordenação de cuidados e fomentar a qualidade e eficiência na prestação de cuidados. São pagamentos definidos para a obtenção de objetivos específicos. Como exemplo, em Portugal temos os incentivos que são pagos às unidades de saúde familiar, Modelo B.

Pagamentos globais Diferentes serviços (e.g. diagnóstico, terapêutica) relativos a uma determinada condição clínica são agrupados de modo a que seja definido um preço que abarque todos aqueles serviços. Como exemplo, o pagamento em caso de doença crónica, como a diabetes. Fora da área das doenças crónicas, a Suécia, por exemplo, criou um preço global para a cirurgia da anca e do joelho, o qual engloba a consulta pré-operatória, a intervenção cirúrgica (incluindo a prótese), cuidados de internamento, todos os serviços médicos e custos associados (e.g., gastos com outros recursos humanos, medicamentos, exames) e uma visita de seguimento no prazo de dois anos Portugal tem sido pioneiro a nível europeu nesta modalidade de pagamento, com destaque para o VIH/Sida, diálise, oncologia (mama, colo do útero, cólon e reto, próstata, pulmão e mieloma), hepatite C, esclerose múltipla, entre outras doenças crónicas

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Pagamentos de base populacional

Os prestadores de cuidados de saúde são pagos na base da população abrangida de modo a que prestem os cuidados de saúde necessários, cumprindo com critérios de qualidade e contenção de custos. O objetivo central é a integração de cuidados, evitando os pagamentos parcelares por diferentes condições, suportando a ideia da visão centrada no doente, visto de uma forma global, num contexto de comorbilidades. A remuneração das unidades locais de saúde enquadra-se nesta modalidade.

Fonte: Geissler et al. (2011); Jegers et al. (2002) Langenbrunner e Wiley (2002); Liu and Mills (2007); OCDE (2016).

3.1.3. Âmbito, conteúdo e execução do contrato-programa

O âmbito do contrato-programa concretiza-se através das suas cláusulas gerais e específicas, sendo esta últimas revistas anualmente. De uma forma sintética, o clausulado do CP abrange: (i) princípios subjacentes; (ii) âmbito das prestações de saúde contratadas; (iii) obrigações assistenciais; (iv) garantias de acesso; (v) processos de otimização de utilização dos recursos do SNS; (vi) articulação entre os diferentes níveis de cuidados (primários, hospitalares, continuados e paliativos); (vii) financiamento; (viii) métricas de equilíbrio financeiro; (ix) acompanhamento e avaliação do desempenho; (x) gestão de recursos, qualidade e direitos dos utentes; e (xi) formação e investigação.

Conforme é indicado no referido clausulado, o CP é coerente com o plano estratégico e com os contratos de gestão dos membros dos conselhos de administração das EPE-SNS. Ou seja, previamente ao CP as entidades tiveram de elaborar o respetivo plano estratégico, tendo em conta os poderes de superintendência do membro do Governo responsável pela área da saúde, o qual tem o poder, com possibilidade de delegação na ACSS ou ARS territorialmente competente, de definir os objetivos e estratégias das EPE-SNS, conforme artigo 19.º do RJ-EPE.

As cláusulas gerais do CP em vigor reportam-se ao triénio 2017-2019, sustentando-se nos seguintes princípios gerais:

1. Promoção do acesso, melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde prestados, satisfação dos utentes e obtenção de ganhos em saúde;

2. Gestão transparente, racional e eficiente dos recursos disponíveis, visando a sustentabilidade económico-financeira da EPE-SNS;

3. Articulação e Gestão Partilhada de Recursos no SNS entre as entidades pertencentes ao SNS, visando a obtenção de sinergias e o aumento da produtividade global das instituições do SNS.

As prestações de saúde contratadas referem-se aquelas em que a responsabilidade financeira é do SNS, devendo a EPE-SNS desenvolver mecanismos que permitam a identificação de outros terceiros pagadores, que são legal ou contratualmente responsáveis pelo pagamento dos cuidados prestados.

Em termos de níveis de cuidados, a produção de cuidados de saúde primários, somente aplicável às ULS, tem por base as seguintes áreas de atividade:

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a) Personalização de cuidados; b) Utilização dos serviços; c) Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida; d) Programas de vigilância oncológica/rastreios; e) Vigilância clínica das situações de doença crónica; f) Cuidados em situação de doença aguda.

No que concerne aos cuidados secundários (hospitalares), para todas as EPE-SNS, a produção e os objetivos associados são enquadrados nas seguintes áreas de prestação de cuidados:

a. A pessoas com doença em estado agudo; b. A utentes em programas de saúde específicos; c. A utentes a viver com patologias crónicas; d. Em Centros de Referência; e. Em Centros de Responsabilidade Integrada; f. A utentes a necessitar de cuidados paliativos.

Conforme acima referido, o contrato-programa trienal é revisto anualmente através do designado Acordo Modificativo, o qual se consubstancia na revisão do Anexo ao CP, o qual contempla as cláusulas específicas a vigorar nesse ano, e dos respetivos apêndices.

As cláusulas específicas a vigorar em cada ano são relativamente constantes quanto à sua designação para todas as entidades, nos seguintes termos: produção contratada; remuneração pela produção contratada; sustentabilidade económico-financeira; objetivos de acesso, desempenho assistencial e eficiência; penalidades; programas específicos; pagamentos; e deduções ao adiantamento por dívidas.

Na cláusula relativa à sustentabilidade económico-financeira (Cláusula 3.ª), as EPE-SNS não devem, por referência ao ano anterior, acumular novas dívidas a fornecedores nem novos pagamentos em atraso. As EPE-SNS ficam sujeitas a um limite para os custos operacionais, em consonância com o EBITDA contratualizado, devendo obter proveitos operacionais não relacionados com o CP numa determinada quantia e contratualizar um determinado valor para o EBITDA. A nível do CP para o triénio 2017-2019, a Cláusula 14.ª do Plano Estratégico que está subjacente ao CP é elaborada num quadro de equilíbrio financeiro, significando que o EBITDA tem de ser pelo menos nulo, ou, em caso de impossibilidade, o referido plano deve conter uma trajetória de ajustamento dos custos tendente àquele equilíbrio.

O conteúdo dos apêndices que são também revistos anualmente é o que se segue:

Apêndice Descrição Apêndice I Atividade contratada e contrapartidas financeiras Apêndice II Objetivos de acesso, desempenho assistencial e eficiência Apêndice III Programas específicos Apêndice IV Penalidades Apêndice V Conceitos associados às prestações de saúde Apêndice VI Demonstração previsional de resultados

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Apêndice VII Demonstração previsional de fluxos de caixa Apêndice VIII Balanço previsional

Ao nível da atividade contratada e remuneração, o conteúdo das cláusulas é diferente, consoante esteja em causa uma ULS ou outras EPE, dada a diferença de modelo de financiamento descrita no ponto 3.1.2. acima.

Em relação às outras EPE com atividades de internamento e ambulatório, refere-se o agrupamento de episódios em grupos de diagnóstico homogéneos (GDH), implicando que a remuneração destas atividades fica dependente do cálculo do número de doentes equivalentes (para o caso do internamento) e do índice de case mix (ICM).

Caixa 2 - Grupos de Diagnóstico Homogéneos

O desenvolvimento dos grupos de diagnóstico homogéneos (GDH) iniciou-se nos Estados Unidos da América (EUA), na Universidade de Yale, no final da década de 60, com o principal objetivo de relacionar os doentes tratados com os recursos consumidos. Em Portugal, com forte influência do modelo adotado nos EUA, a introdução dos GDH começou a ser estudada em 1984, tendo-se em 1989 estendido o agrupamento em GDH dos episódios de internamento a todos os hospitais públicos, tornando o país pioneiro na Europa na adoção deste sistema de classificação de doentes. Atualmente, a codificação clínica é feita de acordo com a International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification e International Classification of Diseases, Tenth Revision, Procedure Classification System International ICD-10-CM/PCS). Os episódios codificados são agrupados em GDH de acordo com o agrupador All Patient Refined DRG, versão 31. Os objetivos seguintes estão associados ao modelo de alocação de recursos com base nos GDH: i) o financiamento está associado à complexidade clínica e não apenas ao volume de produção; ii) equidade na distribuição dos recursos, através da definição dos produtos hospitalares e pagando o mesmo por produtos similares; iii) promoção da eficiência através de incentivos para eliminar serviços e dias de internamento desnecessários; e iv) controlo de custos sem prejuízo da qualidade. A produção de episódios agudos de doença é operacionalmente caracterizada através do sistema de classificação de Doentes em GDH. Em Portugal, este sistema é também usado para classificar os episódios cirúrgicos de ambulatório e alguns episódios médicos de ambulatório. Nos termos da Portaria n.º 207/2017, de 11 de julho, este sistema de classificação tem como condições:

a) Os GDH são definidos de acordo com o diagnóstico principal, intervenções cirúrgicas, patologias associadas e complicações, procedimentos clínicos realizados, idade, sexo do doente, destino após a alta e peso à nascença;

b) Os GDH apresentam coerência, do ponto de vista clínico, e homogeneidade em termos de consumo de recursos;

c) Os diagnósticos e procedimentos relevantes são codificados de acordo com versão da Classificação Internacional de Doenças em vigor, de acordo com o estipulado pela Administração Central do Sistema de Saúde, I. P.;

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d) A tabela de preços tem por base o agrupador de GDH, All Patients Refined DRG, versão 31.0, desenvolvido nos EUA, correspondendo à versão da ICD10CM/PCS de outubro de 2013;

e) O agrupador referido na alínea anterior assenta no conceito de nível de severidade, enquanto extensão de uma descompensação fisiológica ou perda de funções de um órgão, e subdivide cada GDH em 4 níveis de severidade por ordem crescente, de “Menor”, “Moderado”, “Maior” a “Extremo”;

f) É obrigatória a utilização deste agrupador para efeitos de classificação de episódios agudos de doença tratados nas instituições integradas no SNS, abrangendo as parcerias público-privadas, devendo, para efeitos de codificação, ser utilizada a versão da ICD em vigor em Portugal de acordo com o estipulado pela ACSS, I. P;

g) A integração de episódios agrupados em GDH na base de dados central de GDH residente no Ministério da Saúde encontra-se subjacente à utilização do aplicativo informático desenvolvido para o efeito pelo Ministério da Saúde cuja gestão compete à ACSS

A partir de 2018, a ACSS concluiu a construção do denominado ecossistema para a morbilidade hospitalar, constituído por três componentes cumulativas relacionadas com a classificação de episódios em GDH: - Sistema de Informação para a Morbilidade Hospitalar (SIMH): recolha de dados administrativos, codificação clínica dos episódios por médicos codificadores e agrupamento dos episódios em GDH; - Base de dados para a morbilidade hospitalar (BDMH): base de dados com todos os episódios hospitalares de internamento e ambulatório codificados em ICD9CM e ICD10CM/PCS (dados desde 1989); - BI para a morbilidade hospitalar (BIMH): consiste na construção e manutenção de um Data Warehouse alimentado pela BDMH, disponibilizando uma ferramenta de exploração destes dados às entidades do SNS. Este ecossistema está acessível a todas as entidades do SNS, permitindo assim que cada instituição tenha acesso não só aos seus dados codificados, como também aos dados codificados pelas restantes instituições do SNS.

Fonte: ACSS (2018b); Bentes et al. (2010); Urbano et al. (2010); Geissler et al. (2011); Portaria n.º 207/2017, de 11 de julho, na sua redação atual; Teixeira et al. (2010); Wiley (2011).

O Índice de Case Mix (ICM) tem uma relação direta com o valor das prestações de saúde classificadas em GDH, pois o mesmo faz diminuir o preço unitário (quando menor do que um) ou aumenta o mesmo (quando maior do que um).

Caixa 3 - Índice de Case Mix e doentes equivalentes

O Índice de Case Mix (ICM) é um coeficiente global da ponderação da produção de episódios classificados em grupos de diagnóstico homogéneos (GDH), refletindo a complexidade e casuística de uma unidade prestadora de cuidados de saúde face ao ICM nacional, o qual é 1 por definição. O ICM de internamento é calculado de acordo com a seguinte fórmula:

ICM Internamento t =∑ doentes equivalentes GDHi × peso relativo GDHini=1

∑ doentes equivalentes GDHini=1

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Para os episódios de ambulatório, o ICM é calculado separadamente para os episódios médicos e cirúrgicos, nos seguintes termos:

ICM AMB CIRt =∑ episódios GDHAMB CIR i × peso relativo GDHAMB CIR ini=1

∑ episódios GDHAMB CIR ini=1

ICM AMB MED t =∑ episódios GDHAMB MED i × peso relativo GDHAMB MED ini=1

∑ episódios GDHAMB MED ini=1

Em que: - ICM Internamento t = ICM do internamento da entidade t; - ICM AMB CIRt = ICM do ambulatório cirúrgico da entidade t; - ICM AMB MEDt = ICM do ambulatório médico da entidade t; - Doentes equivalentes GDHi = São calculados por GDH e correspondem aos episódios de internamento calculados a partir dos episódios considerados normais, de curta duração e de duração prolongada; - GDHi =GDH constantes da respetiva Tabela Nacional constante da Portaria n.º 207/2017, de 11 de julho, com as alterações da Portaria n.º 254/2018, de 7 de setembro (agrupador All Patient Refined); - Peso relativo GDHi = Coeficiente de ponderação que reflete o valor de tratar um doente típico do respetivo GDH, expresso em termos relativos face ao valor base do doente médio nacional, que tem por definição um coeficiente de ponderação de 1 e, nos termos da portaria atrás referida, o valor base nacional corresponde a € 2 285. No que respeita aos episódios de internamento, o peso relativo encontra-se na Coluna E do Anexo III da portaria. Quanto aos episódios de ambulatório, o peso relativo consta na Coluna G. Para efeitos de financiamento das EPE integradas no SNS, exceto para as ULS, no contexto do contrato-programa, é calculado separadamente o ICM para o internamento (GDH cirúrgicos e médicos) e para as prestações de saúde em regime de ambulatório, sendo que aqui são calculados dois ICM: um com base nos GDH cirúrgicos e outro com base nos GDH médicos, conforme fórmulas acima. No caso do ICM para o internamento, pela análise da fórmula acima, constata-se primeiramente o cálculo dos doentes equivalentes em cada GDH, cujo objetivo é corrigir os episódios de GDH com demoras médias consideradas outliers. Assim, a transformação de episódios classificados em GDH de internamento obedece às seguintes regras, de acordo com a qualificação do respetivo episódio:

Quadro 7 – Fórmulas de contagem por GDH

Tipo de episódio Contagem dos doentes equivalentes Episódio normal (ou típico) – episódio cujo tempo de internamento (em dias) se situa entre o limiar inferior (Coluna K) de exceção e o limiar máximo de exceção (Coluna M) do GDH a que pertence

Um episódio corresponde a um doente equivalente.

Episódio de curta duração – o tempo de internamento é igual ou inferior ao limiar inferior de exceção do respetivo GDH

i) Caso exista preço de ambulatório definido para o GDH (Coluna H) Doente equivalente = Peso ambulatório + 1−peso ambulatório

LI+1xTI

ii) Caso não exista preço de ambulatório definido para o GDH a) GDH cirúrgicos Doente equivalente = Peso 1. º dia + 1−peso 1.º dia

LIx(TI − 1)

b) GDH médicos Doente equivalente = 1

LI+1xTI

Episódio de evolução prolongada – o tempo de

Um episódio corresponde a um doente equivalente.

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internamento é igual ou superior ao limiar máximo do respetivo GDH

Notas: Para cada GDH a portaria aqui em apreço define os limiares referidos Peso ambulatório = Preço ambulatório [Coluna H]

Preço de internamento [Coluna F]

LI = Limiar inferior do GDHi medido em dias TI = Tempo de internamento medido em dias

Peso 1.º dia = Preço do 1.º dia de internamento dos GDH cirúrgicos [Coluna J]Preço de internamento [Coluna F]

As colunas referidas são as que constam no Anexo III da portaria Fonte: Adaptado de ACSS (2018b); Mateus (2011); Tribunal de Contas (2011)

Algumas entidades também acedem a uma compensação financeira designada como “custos de contexto”. Os custos de contexto referem-se à atribuição de uma compensação a instituições na eventualidade de ocorrência de situações extraordinárias, por comparação com o seu grupo de benchmarking. Trata-se de um apoio limitado no tempo até que a instituição disponha de uma estrutura de custos compatível com a produção contratualizada. A sua atribuição depende da iniciativa do Conselho de Administração da instituição, validado pela respetiva ARS, devendo ser apresentado um plano de ajustamento viável.

Os CP contemplam objetivos de acesso, desempenho assistencial e eficiência, com incentivos associados. Os incentivos institucionais visam compensar o cumprimento de objetivos de desempenho assistencial e de eficiência nas áreas de atividade consideradas prioritárias, sendo definidos objetivos nacionais, com uma ponderação de 60%, e objetivos regionais, com uma ponderação de 40%. Os incentivos institucionais representam normalmente 5% do valor do CP.

As penalidades podem ter um valor máximo de 2% do CP e são aplicadas pelo incumprimento de objetivos estabelecidos: na operacionalização dos programas de promoção e adequação do acesso, de obrigações de reporte e publicação de informação de gestão, de registo, consulta, partilha de informação e desmaterialização de processos e na cobrança de determinadas receitas.

Os CP encontram-se abrangidos pelo princípio do orçamento global, implicando o mesmo que o valor do contrato imponha um limite aos rendimentos que podem ser contabilizados com essa proveniência.

Em suma, a figura seguinte procura sintetizar o âmbito das prestações de saúde, outras atividades e circunstâncias que permitem às entidades o ressarcimento financeiro por parte da ACSS (não exaustivo):

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Figura 4 - Âmbito financeiro do contrato-programa

Em termos operacionais, as prestações de saúde que fazem parte do contrato-programa são, à medida que vão sendo realizadas, objeto de faturação à entidade financiadora, a ACSS, que atua em representação do SNS. A ACSS é responsável pela conferência das faturas emitidas ao abrigo do contrato-programa, emitindo circulares normativas específicas, as quais suportam aos procedimentos relacionados com a faturação.10

Ao longo do ano, a ACSS faz pagamentos às EPE-SNS a título de adiantamentos aos CP, sendo que esses adiantamentos são objeto de regularização contabilística à medida que a faturação emitida vai sendo conferida pela ACSS.11

10 A última circular normativa disponível no site da ACSS é relativa ao ano de 2018 e a mesma pode ser obtida partir de: http://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2018/07/Circular_Normativa_8_2018.pdf 11 Através de circular normativa, a ACSS emitiu instruções sobre a contabilização de diferentes transações associadas ao contrato-programa, a qual pode ser consultada em: http://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2016/11/Circular-Normativa-6_2019.pdf

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4. Composição administrativa do SNS

Conforme consta na Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 95/2019, de 4 de setembro, na sua redação atual (doravante, LBS), o SNS é composto por um conjunto de instituições (estabelecimentos e serviços públicos), não existindo uma lista que defina oficialmente as instituições que o compõem. No quadro do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro, na sua redação atual, concretiza-se que o SNS “é um conjunto ordenado e hierarquizado de instituições e de serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a superintendência ou tutela do Ministro da Saúde”.

Contudo, a definição concreta das entidades que integram o SNS, um subconjunto de entidades que fazem parte do Ministério da Saúde, tem vindo a ser feita pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) através dos instrumentos normativos que emite.12 Assim, tendo por referência a data de 31 de dezembro de 2018, o SNS é composto por 53 entidades, distribuídas pelo setor público empresarial (SPE) e pelo setor público administrativo (SPA):

Quadro 8 – Natureza administrativa das entidades do SNS

Natureza Número %

Setor Público Empresarial 40 75% Setor Público Administrativo 13 25%

Soma 53 100% Fonte: ACSS.

As entidades que integram o setor público empresarial são todas entidades públicas empresariais (EPE) reguladas pelo RJ-EPERJ-EPE. Neste conjunto assinala-se a existência de oito unidades locais de saúde, entidades criadas com o objetivo de integração de cuidados de saúde (e.g. primários e hospitalares) e com um modelo de pagamento das prestações de saúde considerado misto. Possuem uma componente capitacional ajustada pelo risco e outra componente por doente tratado, ao contrário das restantes EPE, cujo modelo de pagamento assenta na produção hospitalar (ACSS, 2018).

No que respeita às entidades que integram o Setor Público Administrativo (SPA), destacam-se as cinco administrações regionais de saúde e as cinco entidades hospitalares integradas no SPA.

Importa realçar que nem todas as entidades que integram o Ministério da Saúde são consideradas como fazendo parte do SNS, salientando-se os casos do INFARMED, INEM, da ADSE e da Direção-Geral da Saúde (DGS). Ou seja, a informação contabilística destas

12 Vide Manual de Consolidação relativo ao exercício de 2018, disponível em (p. 32): http://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2016/11/CN82019_Manual-Consolidacao-2018-vf.pdf

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entidades não integra os documentos desta natureza preparados pela ACSS e que têm por referência o SNS como entidade de relato.

No Quadro 22 consta a lista das entidades que atualmente compõem o SNS. Face às entidades existentes a 31 de dezembro de 2018, foi criada uma empresa pública, Hospital de Braga, EPE, através do Decreto-Lei n.º 75/2019, de 30 de maio. Esta entidade assume a gestão clínica, anteriormente entregue a um parceiro privado, no quadro de um contrato de parceria público-privada.

4.1. As empresas públicas integradas no SNS

Às EPE-SNS aplica-se o quadro legal estabelecido pelo RJ-EPE, sendo-lhes aplicável supletivamente o regime jurídico do setor público empresarial (RJSPE), constante do Decreto-Lei n.º 133/2013, de 10 de março, na sua redação atual.

As EPE são criadas por decreto-lei e à sua criação precede a emissão de um parecer prévio da Unidade Técnica de Acompanhamento e Monitorização, o qual afere a viabilidade económica e financeira da entidade a constituir, os ganhos de qualidade e eficiência resultantes da empresarialização de atividades públicas, nos termos dos artigos 10.º e 57.º do Regime Jurídico do RJSPE. O capital destas entidades é totalmente detido pelo Estado e destina-se às necessidades permanentes, tendo a designação de capital estatutário (artigo 59.º do RJSPE).

No período em análise, a estrutura jurídica do tipo de entidades prestadoras de cuidados de saúde tem-se mantido estável, conforme demonstra o quadro seguinte:

Quadro 9 – Tipo de EPE que integram o SNS

Fonte: ACSS.

Em 2018 ocorreu uma alteração com a integração no universo das empresas públicas prestadoras de cuidados de saúde do Centro Hospitalar do Oeste, EPE, que resultou da transformação do Centro Hospital do Oeste, estando anteriormente integrado no setor público administrativo, nos termos do Decreto-Lei n.º 44/2018, de 18 de junho.

Entre 1999 e 2012 foram criadas oito unidades locais de saúde (ULS), sendo a ULS de Matosinhos a primeira e a ULS do Litoral Alentejano a última. As ULS são uma forma de integração vertical, na medida em que uma entidade assume a responsabilidade pela prestação de cuidados primários e hospitalares numa determinada área geográfica de influência. Em 2018, a distribuição das EPE por região de saúde é apresentada no Quadro seguinte.

Tipo 2013 2014 2015 2016 2017 2018Centro Hospitalar 20 20 20 20 20 21Hospital 8 8 8 8 8 8Unidade Local de Saúde 8 8 8 8 8 8Instituto de Oncologia 3 3 3 3 3 3

Total 39 39 39 39 39 40

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Quadro 10 – Distribuição das EPE por região de saúde (ano de 2018)

Fonte: ACSS.

Constata-se uma maior concentração nas ARS que abrangem as áreas geográficas com mais população. De facto, por referência ao final de 2018, o número de utentes do SNS inscritos no Registo Nacional de Utentes, bem como a média por entidades eram os seguintes:13

Quadro 11 – Utentes inscritos por região de saúde

Refira-se que as ARS Alentejo, Centro e Norte apresentam valores abaixo da média (261 412 utentes por entidade), ao passo que as ARS Algarve e Lisboa apresentam valores acima e destacando-se o caso do Algarve.

13 O Registo Nacional de Utentes é a base de dados nacional que agrega e identifica de forma clara e unívoca os utentes inscritos no SNS (vide Despacho n.º 1774-A/2017, de 24 de fevereiro, publicado na 2.ª Série do Diário da República de 24 de fevereiro).

Tipo ARSN ARSC ARSLVT ARSAl ARSA Total %Centro Hospitalar 8 5 7 0 1 21 53%Hospital 3 1 3 1 0 8 20%Unidade Local de Saúde 4 1 0 3 0 8 20%Institutos de Oncologia 1 1 1 0 0 3 8%

Total 16 8 11 4 1 40 100%% 40% 20% 28% 10% 3% 100%Notas:ARSN = Administração Regional de Saúde do NorteARSC = Administração Regional de Saúde do CentroARSLVT = Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do TejoARSAl = Administração Regional de Saúde do AlentejoARSA = Administração Regional de Saúde do Algarve

Num.[1] %

ARS Alentejo 500 954 5% 4 125 239ARS Algarve 473 159 5% 1 473 159ARS Centro 1 781 902 17% 8 222 738ARS Lisboa e Vale do Tejo 3 713 497 36% 11 337 591ARS Norte 3 725 567 37% 15 248 371

Total 10 195 079 100% 39 261 412Fonte: transparencia.sns.gov.pt

ARS

UtentesEntidades

[2]

Utentes/entidade[3]=[1]/[2

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5. Financiamento do SNS

O SNS é considerado uma das mais importantes conquistas da sociedade portuguesa ao promover ganhos significativos para a saúde dos portugueses, com equidade no acesso a cuidados de saúde e melhoria da coesão social (FCG, 2014).

Assim, é geralmente aceite a função social primordial do SNS, contribuindo para o combate às desigualdades, pese embora a necessidade de recursos financeiros avultados para garantir a cobertura na prestação de cuidados de saúde com qualidade.

O SNS constitui um sistema público de saúde cujo financiamento é essencialmente proveniente do Orçamento do Estado (OE), através dos impostos cobrados.

O financiamento atual do SNS assenta essencialmente, nas seguintes fontes de financiamento: receitas gerais, receitas gerais consignadas (e.g., a Contribuição Extraordinária sobre a Indústria Farmacêutica), receitas próprias (e.g., provenientes de outros terceiros pagadores que não o SNS e as taxas moderadoras) e fundos comunitários.

A alocação dos recursos financeiros às entidades prestadoras de cuidados de saúde inicia-se com o financiamento do SNS pelo OE, sendo o Governo e a Assembleia da República os atores centrais. Numa fase subsequente, considerando o SNS como entidade, ocorre a contratualização de cuidados de saúde com base nas necessidades em saúde e correspondentes objetivos. O processo de contratualização subentende diferentes modalidades de pagamento, consistindo num processo que envolve essencialmente os responsáveis governamentais pela área da saúde e as instituições que integram o SNS.

A receita proveniente da dotação específica inscrita no Orçamento do Estado (OE) a favor do SNS representou, em termos previsionais e para o período 2013-2019, uma percentagem média de 92% das receitas totais do SNS. O ano de 2013 foi aquele em que financiamento do OE mais contribui para as receitas orçamentadas pelo SNS, com um peso de 96%, sendo que essa proporção se reduz para 89% no OE de 2019 (Quadro 12).

Em termos de percentagem do PIB nominal, a transferência prevista no OE para o SNS ascende, em média, a 4,5% do PIB subjacente ao OE, oscilando entre 4,4% (2017) e 4,7% (2013).

Quando a referência é a receita fiscal (Mapa I – Receitas dos serviços integrados) prevista em cada Orçamento do Estado, a transferência para o SNS ascende, em termos médios, a 20,2% da receita fiscal, sendo que esta proporção vem diminuindo desde 2013 (21,8%), tendo-se fixando abaixo dos 20% a partir de 2016 (Gráfico 1).

Em todo o período de análise, os recursos afetos à contratualização de cuidados de saúde com as EPE-SNS ascendem a mais de 50% das transferências previstas no OE para o financiamento do SNS, o que demonstra a relevância financeira destas entidades quando vistas de forma agregada.

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A receita total orçamentada tem exibido um crescimento anual médio de 3,7%, tendo sido apenas previsto um decréscimo de 1,2% no ano de 2014 face a 2013. Para o ano de 2019 perspetiva-se um crescimento da receita total na ordem dos 7,4%, correspondente a um valor adicional de 695 M€ (Quadro 12).

O crescimento médio da receita total está diretamente correlacionado com o crescimento da dotação específica inscrita no OE a favor do SNS, a qual apresenta um crescimento anual médio de 2,5%, tendo o orçamento desta dotação específica crescido todos os anos, exceto em 2014, em que foi prevista uma queda de 2,8%. Para 2019 está previsto um crescimento de 7% (586,4 M€), o que representa cerca de 84% do crescimento previsto para a receita total do SNS.

Quadro 12 – Contextualização financeira do contrato-programa no Orçamento do Estado aprovado

M.€/%2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

PIB Nominal 166 782,7 168 152,3 175 471,0 179 402,3 185 266,7 192 452,9 201 951,6Receita fiscal 35 827,7 35 820,7 39 023,9 40 953,8 41 416,8 43 108,0 45 635,2Receita total do SNS 8 143,0 8 043,0 8 599,1 8 754,0 8 882,0 9 415,0 10 110,0Variação da receita total do SNS -1,2% 6,9% 1,8% 1,5% 6,0% 7,4%Transferências do OE para o SNS 7 801,1 7 582,1 7 874,2 7 922,6 8 078,7 8 427,4 9 013,8Variação das transferências do OE para o SNS -2,8% 3,9% 0,6% 2,0% 4,3% 7,0%Peso das transferências do OE no total da receita do SNS 96% 94% 92% 91% 91% 90% 89%Valor global do contrato-programa 4 158,5 4 036,9 4 299,7 4 331,2 4 429,1 4 569,0 5 054,9Variação do valor do contrato-programa -2,9% 6,5% 0,7% 2,3% 3,2% 10,6%Peso do valor do contrato-programa nas transferências do OE para o SNS 53% 53% 55% 55% 55% 54% 56%Transferência para o SNS em percentagem do PIB 4,68% 4,51% 4,49% 4,42% 4,36% 4,38% 4,46%Peso das transferências para o SNS no total da receita fiscal 21,8% 21,2% 20,2% 19,3% 19,5% 19,5% 19,8%Fontes e notas:O PIB nominal é o que serviu de base à preparação dos respetivos orçamentos do Estado (Fonte: Ministério das Finanças)

O valor global do contrato-programa foi retirado dos termos de referência para a contratualização disponíveis na página da ACSS

A receita fiscal (impostos diretos mais os impostos indiretos) foi retirada do Mapa I - Receitas dos serviços integrados, por classificação económica de cada respetivo OE inicialA receita total do SNS foi retirada a partir da Conta do SNS que foi entregue no Parlamento no âmbito da discussão dos respetivos orçamentos do Estado e que se encontra disponível na página da Assembleia da RepúblicaO orçamento de transferências do OE para o SNS foi retirado do Mapa 16 (mapa informativo) - Grandes agregados da despesa do subsetor Estado/dotações específicas relativo ao orçamento inicial

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Gráfico 1 – Evolução da receita fiscal e da transferência do OE para o SNS (previsão inicial)

Fonte: ACSS.

Os recursos financeiros provenientes do OE e afetos pelo SNS ao processo de contratualização de cuidados de saúde a prestar pelas EPE-SNS são numa primeira fase alocados ao orçamento da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). Após a negociação conducente à assinatura dos contratos-programa, a ACSS torna-se responsável pelas relações financeiras decorrentes dos contratos-programa firmados com cada uma das EPE-ENS. As suas competências são descritas no Capítulo 2. De forma sequencial, após a decisão política sobre o montante do Orçamento do SNS a alocar ao processo de contratualização com as EPE-SNS, os responsáveis políticos do MS determinam, por ARS, e tendo por base estudos técnicos, os montantes máximos a contratualizar, incluindo os montantes a afetar às ULS.

O montante de financiamento do SNS efetuado por recurso ao instrumento do contrato-programa apresenta no período em análise um crescimento médio de 3,4%, tendo o mesmo somente diminuído em 2014 (2,9%). Em 2019, os recursos financeiros afetos à contratualização crescem 10,6% em termos previsionais, não estando a ser descontado o efeito resultante do aumento do universo em 2019, com a inclusão do Centro Hospitalar do Oeste, EPE no grupo de EPE-SNS, pois à data do presente trabalho o CFP desconhece o valor do contrato-programa desta entidade (Gráfico 2).

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Gráfico 2 – Evolução do montante afeto à contratualização com as EPE-SNS

Fonte: ACSS.

Os hospitais e centros hospitalares representam entre 84% e 86% do total afeto à contratualização, sendo o remanescente afeto às ULS (Quadro 13 e Gráfico 3).

Quadro 13 – Evolução do valor anual afeto à contratualização com as EPE-SNS por região de saúde e tipo de EPE

As oito ULS concentram-se em três regiões, não estando presentes em Lisboa e Vale do Tejo e Algarve. Do total afeto às ULS, a região Norte absorve a maior parcela, representando, em média, 47% do montante alocado à contratualização com as ULS. Segue-se a região Alentejo,

M.€

Valor % Valor % Valor % Valor % Valor % Valor % Valor %1 178 28% 1 154 29% 1 218 28% 1 250 29% 1 275 29% 1 338 29% 1 444 29%

675 16% 667 17% 722 17% 722 17% 737 17% 768 17% 824 16%1 416 34% 1 357 34% 1 470 34% 1 460 34% 1 488 34% 1 503 33% 1 789 35%

72 2% 69 2% 69 2% 69 2% 71 2% 72 2% 76 2%172 4% 166 4% 175 4% 181 4% 188 4% 195 4% 190 4%

3 513 84% 3 414 85% 3 654 85% 3 682 85% 3 760 85% 3 875 85% 4 323 86%646 16% 623 15% 646 15% 649 15% 669 15% 694 15% 732 14%

4 159 100% 4 037 100% 4 300 100% 4 331 100% 4 429 100% 4 569 100% 5 055 100%

Valor % Valor % Valor % Valor % Valor % Valor % Valor %ULS Alto Minho Norte 127 20% 123 20% 124 19% 124 19% 130 19% 134 19% 146 20%ULS Matosinhos Norte 95 15% 91 15% 98 15% 98 15% 103 15% 108 16% 127 17%ULS Nordeste Norte 77 12% 74 12% 80 12% 80 12% 81 12% 85 12% 91 12%ULS Castelo Branco Centro 64 10% 62 10% 62 10% 62 10% 63 9% 66 9% 65 9%ULS Guarda Centro 79 12% 76 12% 82 13% 82 13% 85 13% 89 13% 91 12%ULS Baixo Alentejo Alentejo 76 12% 73 12% 76 12% 77 12% 79 12% 81 12% 80 11%ULS Litoral Alentejano Alentejo 52 8% 50 8% 50 8% 50 8% 51 8% 52 8% 52 7%ULS Norte Alentejano Alentejo 76 12% 74 12% 74 11% 76 12% 77 11% 80 11% 80 11%

646 100% 623 100% 646 100% 649 100% 669 100% 694 100% 732 100%Fonte: ACSS

2018 2019

2018 2019Região de Saúde

AlgarveHospitais e centros hospitalares [1]

Unidades locais de saúde [2]Total [1]+[2]

NorteCentroLisboa e Vale do TejoAlentejo

2016 2017

Hospitais, centros hospitalares e unidades locais de saúde

2013 2014 2015 2016 2017

Total

Desagregação das ULS

2013 2014 2015

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onde estão presentes três ULS (tal como na região Norte) com uma proporção média de 31%, e, por último, a região Centro (duas ULS) com uma proporção média de 22%.

Gráfico 3 – Decomposição do contrato-programa por tipo de entidades

Fonte: ACSS.

6. Atividade assistencial e análise financeira: período 2013-2018

Este capítulo aborda a atividade assistencial prevista nos contratos-programa, no que concerne às principais linhas de atividade em termos de volume financeiro e o desempenho económico-financeiro comunicado através das demonstrações financeiras previsionais.

O ano de 2019 não é incluído devido à circunstância de à data da elaboração do presente relatório não terem sido publicados todos os contratos-programa na página da ACSS.

6.1. Metodologia e dados

Numa primeira fase foram consultados, por amostragem, os contratos-programa que se encontram disponíveis, para os diferentes anos, na página da ACSS, bem como os termos de referência publicados anualmente por esta mesma entidade.14

Com base em juízos de materialidade, foi escolhido para análise, desde 2013 até 2018, um conjunto de variáveis associadas à atividade assistencial e às demonstrações financeiras

14 Os contratos-programa e os termos de referência podem ser consultados em: http://www.acss.min-saude.pt/category/prestadores/normas-e-metodos/

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previsionais que integram os contratos-programa das empresas públicas objeto do presente trabalho.

Importa aqui referir que, relativamente ao ano de 2018, os modelos de demonstrações financeiras previsionais foram adaptados ao Sistema de Normalização Contabilística para as Administrações Públicas, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 192/2015, de 11 de setembro (SNC-AP). De 2013 a 2017, os modelos de demonstrações financeiras previsionais anexas aos contratos-programa têm por base o Plano Oficial de Contabilidade do Ministério da Saúde, aprovado pela Portaria n.º 898/2000, de 28 de setembro (POCMS).

Em face desta definição das variáveis e da necessária correspondência entre as variáveis contabilísticas de acordo com o POCMS e com base no SNC-AP, que pode ser consultada no Apêndice ao presente documento, foi efetuado um pedido de informação à ACSS.

Importa aqui reiterar que a elaboração do presente capítulo só foi possível devido à total disponibilidade da ACSS no fornecimento dos dados solicitados e para diversas interações que permitiram consolidar a consistência da base de dados que serviu de suporte ao estudo realizado.

Para garantir a comparabilidade relativamente ao número de instituições15 foi feito um ajustamento16 aos dados de 2018 no que respeita às análises longitudinais. Apesar do ajustamento anteriormente referido, as análises com base a valores médios já integram o Centro Hospitalar do Oeste (CHO).

6.2. Atividade assistencial

No que respeita a atividade assistencial limitou-se a análise ao que normalmente se designa como linhas base de produção (internamento; ambulatório; consultas; urgências; e hospital de dia) uma vez que são as linhas com maior impacto financeiro e estabilidade ao longo dos anos.

As primeiras consultas apresentam aumentos, ainda que marginais, nos anos de 2015, 2016 e 2018. Em 2014 e 2017, as quantidades contratualizadas registam uma queda inferior a 1% face ao ano anterior (Gráfico 4).

As consultas subsequentes apresentam aumentos da atividade contratada nos anos de 2015, 2016 e 2018, pese embora os aumentos nunca excedam 3% relativamente ao ano anterior.

15 Considerando que o Centro Hospitalar do Oeste (CHO), entidade que estava integrada no setor público administrativo, passou, a partir de 2018, a integrar o universo de empresas públicas no âmbito do SNS, transformação operada pelo Decreto-Lei n.º 44/2018, de 18 de junho. 16 O ajustamento consiste na não consideração do Centro Hospitalar do Oeste (CHO) na referida análise.

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Nos anos de 2014 e 2017, as consultas subsequentes contratadas mantiveram-se relativamente inalteradas por comparação ao período homólogo.

Refletindo a aposta nos cuidados de ambulatório constata-se que no período em análise assistimos a uma diminuição da produção contratada na linha dos internamentos e a um aumento, relativamente expressivo, da atividade de ambulatório contratada (Gráfico 4).

A atividade contratualizada para a urgência, medida pelo número de episódios, diminuiu em três anos (2014, 2015 e 2017), tendo aumentado em dois, sem prejuízo de o aumento em 2018 ser marginal (0,1%).

Excetuando o ano de 2014, em que ocorreu uma diminuição de 6,8% relativamente à atividade contratada em 2013, verifica-se um aumento das sessões de hospital de dia contratadas em todos os restantes anos.

Gráfico 4 – Evolução das linhas de produção

Primeiras consultas Consultas subsequentes

Internamentos GDH em ambulatório

Urgências Hospital de dia

Fonte: ACSS.

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6.3. Análise económico-financeira

A análise efetuada nesta secção tem por base as demonstrações financeiras previsionais (balanço, demonstração dos resultados e a demonstração dos fluxos de caixa) que fazem parte dos acordos modificativos aos CP, feitos anualmente (apêndices VI a VIII referidos acima). Os dados apresentados resultam da agregação das variáveis contabilísticas das entidades identificadas em apêndice.

Caixa 4 - Orçamentação na base do acréscimo

A orçamentação na base do acréscimo (OBA) consiste na previsão de eventos económicos que decorrem das políticas públicas usando a base de acréscimo para a sua mensuração, o que implica prever os elementos das demonstrações financeiras – ativos, passivos, rendimentos gastos, contribuições para o património líquido e distribuições do património líquido -, bem como os fluxos de caixa reportados a um período e momento futuro. Aquele período e momento futuro reportam-se, em regra, ao próximo ano e ao último dia desse ano. A OBA concretiza-se através da preparação de demonstrações financeiras previsionais (DFP). Nesse sentido, a OBA compreende a preparação das seguintes demonstrações previsionais: demonstração de fluxos de caixa; balanço; e demonstração dos resultados. Atualmente, os requisitos para preparação de demonstrações financeiras previsionais constam do SNC-AP e da LEO, pese embora esta última, relativamente a esta matéria, somente entre em vigor relativamente ao Orçamento do Estado para 2021. Nos termos parágrafo 17 da Norma de Contabilidade Pública 1 – Estrutura e Conteúdo das Demonstrações Financeira, as entidades públicas devem preparar demonstrações financeiras previsionais, designadamente balanço, demonstração dos resultados por natureza e demonstração dos fluxos de caixa, com o mesmo formato das históricas, que devem ser aprovadas pelos órgãos de gestão competentes. A preparação de demonstrações financeiras previsionais pode trazer os seguintes benefícios:

Quadro 14 – Benefícios das demonstrações previsionais

Benefício Explicação Maior consistência entre a informação previsional e a informação histórica

A preparação de DFP permite a sua comparação com as demonstrações financeiras históricas, permitindo a divulgação transparente dos efeitos económicos das decisões orçamentais (decisões políticas tomadas na fase de planeamento), bem como apuramento de desvios, e responsabilização associada, numa lógica económico-financeira. Com a preparação de DFP, conjuntamente com a execução orçamental e seus desvios (base de caixa) passamos também a dispor de uma execução económico-financeira e seus desvios (base do acréscimo).

Melhor informação sobre custos e passivos

Neste tipo de sistema, teremos de orçamentar custos e passivos que não terão efeitos de tesouraria no próximo ano, tais como depreciações e passivos relativos a provisões e de médio e longo prazo, associados, por exemplo, a locações ou benefícios dos empregados (e.g. pensões de reforma).

Melhor gestão de ativos Pelo facto de passarmos a apresentar nas DFP informação sobre depreciações, financiamento através de locações ou parcerias público-privadas e imparidades, podem resultar incentivos para uma melhor

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gestão dos ativos, em termos de planeamento das aquisições, manutenção, substituição e alienação.

Contributo para a equidade intergeracional

Os efeitos económicos das decisões, desde que capturados pelos conceitos de ativo e passivo previstos na estrutura concetual, são inscritos nas DFP, o que pode constituir um obstáculo às tentações políticas de privilegiar o ciclo eleitoral e não o interesse público a longo prazo, favorecendo assim a equidade intergeracional.

Fonte: Blöndal (2004); Khan (2013); e Warren (2015).

6.3.1. Análise ao balanço previsional

Em termos de estrutura do ativo, o balanço previsional revela uma composição em que o ativo corrente (curto prazo) contribui com mais de 50% para o valor total do ativo, não obstante de ter ocorrido uma diminuição naquela proporção nos anos de 2017 e 2018. Ao nível do passivo, a sua composição previsional assenta essencialmente nas obrigações correntes, as quais oscilam entre 80% (2015) e 99% (2018) do total do ativo. Como consequência deste elevado peso do passivo, o património líquido exibe um peso no balanço previsional nunca superior a 20%, passando mesmo a ser negativo no ano de 2018, o que sugere a existência de problemas de solidez financeira. Relativamente à evolução das principais rubricas do balanço previsional, o ativo não corrente diminuiu entre 2014 e 2017, tendo aumentado em 2017 e estagnado em 2018.

De acordo com a Norma de Contabilidade Pública (NCP) 5 – Ativos fixos tangíveis, são bens com substância física, detidos para uso na produção ou fornecimento de bens ou serviços, para alugar a terceiros ou para fins administrativos e dos quais se espera uma utilização durante mais do que um período de relato (e.g., ano). Em geral, aumentos anuais na rubrica de fixos tangíveis significam que as adições deste tipo de ativos são superiores às depreciações anuais, podendo concluir-se por um aumento do investimento. Considerando a informação disponibilizada no Quadro 15, consta-se que somente em 2017 estava previsto um aumento relativamente significativo nos ativos fixos tangíveis, em cerca de 123 M€.

No período considerado, foram previstas diminuições do passivo nos anos de 2014, 2015 e 2017 e aumentos nos anos de 2016 e 2018. Estas oscilações acompanham as variações previsionais do passivo corrente, devido ao peso deste nos termos acima descritos.

O património líquido previsional observou aumentos em 2014 e 2015, tendo vindo a reduzir-se nos anos seguintes. No que respeita à variação específica de duas rubricas integrantes do património líquido, o capital estatutário (que geralmente aumenta de valor devido às injeções de capital por parte do acionista Estado) e os resultados líquidos, os quais são um indicador do desempenho económico das EPE-SNS, constata-se que o primeiro tem observado, em termos previsionais, uma evolução positiva e significativa, aumentando 1.335 M€ entre 2013 e 2018.

Ao nível dos resultados económicos, em todos os anos foi previsto um prejuízo, perfazendo o total de 1.643 M€ de prejuízos acumulados previstos.

34

Quadro 15 – Evolução do balanço previsional

Fonte: ACSS.

Gráfico 5 – Evolução do balanço previsional

Fonte: ACSS.

Os prejuízos acumulados em termos previsionais têm um efeito de degradação do património líquido previsional, existindo mesmo EPE-SNS que preveem situações qualificadas como falência técnica, em que o valor do passivo é superior ao do ativo, ou seja, apresentam um património líquido negativo. Apesar dos aumentos previsionais de capital estatutário identificados no Quadro 15 acima, consta-se que há um número significativo de entidades que apresentam um balanço previsional com património líquido negativo. O número de entidades nesta situação diminuiu entre 2013 e 2015, tendo aumentado até 2017, sofrendo uma ligeira diminuição em 2018 (Gráfico 6). Nos anos considerados, 11 entidades apresentaram sempre um património líquido previsional negativo e 15 reportaram em todos eles um património líquido previsional positivo. No Anexo 1 consta a lista das entidades com a respetiva previsão do património líquido.

M.€2013Valor Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var.

Ativo não corrente 2 026 1 937 -4% 1 892 -2% 1 856 -2% 1 885 2% 1 879 0%Do qual:

Ativos fixos tangíveis 1 819 1 801 -1% 1 755 -3% 1 720 -2% 1 843 7% 1 863 1%Ativo corrente 3 821 3 154 -17% 2 966 -6% 3 504 18% 2 696 -23% 2 518 -7%Total do ativo 5 847 5 091 -13% 4 859 -5% 5 361 10% 4 581 -15% 4 396 -4%Passivo não corrente 94 57 -39% 81 41% 81 1% 90 11% 140 56%Passivo corrente 5 621 4 424 -21% 3 884 -12% 4 657 20% 4 276 -8% 4 356 2%Total do passivo 5 715 4 481 -22% 3 964 -12% 4 738 20% 4 365 -8% 4 496 3%Património líquido 132 610 362% 894 47% 623 -30% 216 -65% -100 -146%Do qual:

Capital estatutário 1 967 2 310 17% 2 680 16% 2 875 7% 2 978 4% 3 302 11%Resultados líquidos -363 -65 82% -126 -92% -164 -31% -241 -47% -683 -184%

Notas: valores agregados; a variação é face ao ano anterior

2014 2015 2016 2017 2018

35

Gráfico 6 – Evolução do número de EPE-SNS com património líquido negativo

Fonte: ACSS.

Decompondo o ativo corrente previsional nas suas componentes mais significativas, salienta-se a queda acumulada da rubrica clientes, contribuintes e utentes (contas a receber) e de outros ativos correntes, sendo que esta última rubrica é essencialmente justificada pela imputação de proveitos relativos à atividade realizada no âmbito do contrato-programa (contabilização de acréscimos de proveitos como componente do ativo) (Quadro 16).

Quadro 16 – Evolução do ativo corrente previsional

Fonte: ACSS.

Em termos acumulados, o passivo corrente previsional observou uma diminuição em todas as suas rubricas, exceto na rubrica de fornecedores de investimentos, que aumentou 24 M€ de 2013 para 2018, sem prejuízo da sua reduzida expressão no total do passivo corrente. À redução do passivo corrente previsional não será alheia a circunstância de o balanço previsional contemplar aumentos de capital estatutário (Quadro 15 e Gráfico 5).

O comportamento da rubrica adiantamentos de clientes, contribuintes e utentes é justificada essencialmente pelos valores transferidos pela ACSS no quadro dos contratos-programa

M.€2013

Valor Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var.Ativo corrente 3 821 3 154 -17% 2 966 -6% 3 504 18% 2 696 -23% 2 518 -7%Do qual:

Inventários 142 132 -7% 144 9% 208 44% 206 -1% 209 2%Clientes, contribuintes e utentes 1 029 746 -28% 880 18% 1 350 53% 918 -32% 795 -13%Tesouraria 164 189 15% 224 19% 159 -29% 134 -16% 161 20%Outros ativos correntes 2 486 2 088 -16% 1 718 -18% 1 788 4% 1 438 -20% 1 352 -6%

Notas: valores agregados; a variação é face ao ano anterior

2014 2015 2016 2017 2018

36

celebrado a título de adiantamento pela atividade contratualizada, mas cuja faturação ainda não foi emitida, ou já foi emitida e não conferida pela ACSS, pelas EPE-SNS.17

Quadro 17 – Evolução do passivo corrente previsional

Fonte: ACSS

O Gráfico 7 retrata a evolução do passivo corrente com exclusão dos adiantamentos de clientes, os quais se referem na sua quase totalidade aos adiantamentos feitos pela ACSS ao abrigo do contrato-programa e que ainda não estão regularizados contabilisticamente.

Gráfico 7 – Evolução do passivo corrente deduzido dos adiantamentos de clientes

Fonte: ACSS.

17 Sobre os efeitos contabilísticos do contrato-programa, incluindo os adiantamentos efetuados pela ACSS, sugere-se a leitura da Circular Normativa 6/2019: http://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2016/11/Circular-Normativa-6_2019.pdf

M.€2013

Valor Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var.[1] Passivo corrente 5 621 4 424 -21% 3 884 -12% 4 661 20% 4 276 -8% 4 356 2%

Do qual:[2] Fornecedores 1 758 1 398 -20% 1 225 -12% 1 458 19% 1 707 17% 1 648 -3%[3] Adiantamentos de clientes, contribuintes e utentes 2 121 1 728 -19% 1 493 -14% 1 914 28% 1 194 -38% 1 412 18%[4] Fornecedores de investimentos 60 55 -8% 40 -28% 41 5% 56 35% 84 50%[5] Outros passivos correntes 1 682 1 243 -26% 1 126 -9% 1 247 11% 1 318 6% 1 212 -8%

[1]-[3] Passivo corrente menos adiantamentos 3 499 2 696 -23% 2 391 -11% 2 747 15% 3 081 12% 2 944 -4%

2014 2015 2016 2017 2018

Notas: valores agregados; a variação é face ao ano anterior

37

6.3.2. Análise à demonstração dos resultados previsional

Considerando a informação do Quadro 18, os resultados líquidos negativos previsionais apresentam uma média de 274 M€, mas crescendo de forma significativa entre 2014 e 2018 (passando de 92M€ para 683M€). Em todo o período abrangido pela análise, as demonstrações previsionais agregadas apresentam resultados líquidos e resultados operacionais negativos, que se agravam a partir de 2015, realçando-se o ano de 2018 em que os prejuízos mais do que duplicam relativamente a 2017.

Os resultados antes de juros, impostos, depreciações e amortizações (EBITDA)18 foram previstos como positivos para os anos de 2014 e 2015, tendo a sua previsão mudado de sinal nos anos seguintes, realçando-se também o EBITDA negativo em mais de 500 M€ para 2018.

Quadro 18 – Evolução do desempenho económico previsional

Fonte: ACSS.

Com exceção dos anos de 2015 e 2018, foi previsto um crescimento do total dos rendimentos, sem que esse crescimento acomodasse o aumento dos gastos totais previsionais, o que consequentemente implica a degradação dos resultados líquidos. Os rendimentos operacionais previsionais apresentam o mesmo tipo de comportamento, isto é, um agravamento progressivo dos prejuízos operacionais.

18 Acrónimo da expressão inglesa earnings before interest, tax, depreciation and amortization.

M.€2013Valor Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var.

1 Total rendimentos 4 746 4 876 2,8% 4 847 -0,6% 5 164 6,5% 5 229 1,3% 5 126 -2,0%2 Rendimentos operacionais 4 649 4 805 3,3% 4 780 -0,5% 5 089 6,5% 5 149 1,2% 5 121 -0,5%3 Contrato-programa 4 159 4 037 -2,9% 4 300 6,5% 4 331 0,7% 4 429 2,3% 4 569 3,2%4 Transferências e subsídios correntes 2 121 1 728 -18,5% 1 493 -13,6% 1 914 28,2% 1 194 -37,6% 1 412 18,2%5 Taxas moderadoras 88 91 3,0% 89 -2,1% 76 -14,3% 77 1,3% 72 -7,1%6 Total dos gastos 5 109 4 942 -3,3% 4 973 0,6% 5 328 7,1% 5 470 2,7% 5 809 6,2%7 Gastos operacionais 5 039 4 897 -2,8% 4 943 0,9% 5 260 6,4% 5 413 2,9% 5 807 7,3%8 CMVMC 1 482 1 397 -5,7% 1 430 2,3% 1 568 9,6% 1 612 2,9% 1 711 6,1%9 Gastos com pessoal 2 561 2 525 -1,4% 2 538 0,5% 2 681 5,6% 2 781 3,7% 2 972 6,9%

10 Fornecimentos e serviços externos 807 800 -0,9% 805 0,6% 850 5,6% 862 1,4% 947 9,9%11 Resultados líquidos -363 -65 82,0% -126 -92,0% -164 30,9% -241 -46,6% -683 -183,5%12 Resultados operacionais -389 -92 76,4% -163 -77,8% -171 -4,5% -265 -55,0% -687 -159,6%13 EBITDA -205 78 138,0% 3 -96,6% -13 -599,7% -110 -738,5% -561 -410,8%

2018

Notas: valores agregados; a variação é face ao ano anterior

2014 2015 20172016

38

Gráfico 8 – Evolução da demonstração agregada dos resultados previsionais

Fonte: ACSS.

A percentagem de entidades que prevê a obtenção de um prejuízo varia entre 67% (26 entidades em 2014) e 98% (39 entidades em 2018), tendo este indicador observado um aumento expressivo a partir de 2016 (Gráfico 9).19

Gráfico 9 – Entidades com resultados líquidos previsionais negativos

Fonte: ACSS.

19 De 2013 a 2017, o total de EPE ascende a 39. Em 2018 são 40.

39

Analisando a composição média dos rendimentos por entidade, considerando todas as entidades e todos os anos, constata-se que os rendimentos médios previsionais ascenderam a 128 M€ (Gráfico 10). Os rendimentos provenientes do contrato-programa, o qual abrange a produção contratada e os incentivos institucionais, constituem a parcela mais significativa do total de rendimentos, com um valor médio de 110 M€. De seguida surge a rubrica das transferências e subsídios correntes, a qual engloba a retribuição que é dada às entidades a título de verba de convergência ou custos de contexto (ver ponto 3.1.3. acima). A rubrica outros rendimentos inclui os rendimentos estimados por prestações de saúde cuja responsabilidade financeira não é do SNS (outras entidades responsáveis). Por último, constata-se que as taxas moderadoras têm uma representatividade pouco significativa no conjunto dos rendimentos previsionais (2 M€).

Gráfico 10 - Período 2013-2018: composição média dos rendimentos previsionais

Fonte: ACSS.

Com exceção do ano de 2014, todos os gastos previsionais significativos apresentaram um crescimento face ao período homólogo, o que implica uma deterioração do desempenho económico subjacente aos contratos-programa,

Entre 2015 e 2018, os gastos previsionais com pessoal aumentaram 17%, o custo das mercadorias vendidas e matérias consumidas (e.g. consumo de medicamentos e material de consumo clínico) – CMVMC – cresceu 19,6% e os fornecimentos e serviços externos (FSE) apresentam um crescimento previsional de 17,6%.

40

Gráfico 11 – Evolução dos gastos e taxas de variação

Evolução dos gastos Taxas de variação face ao ano anterior

Fonte: ACSS.

Entre 2013 e 2018, em termos da composição média dos gastos por entidade, os gastos com pessoal são a componente com maior peso, com um valor médio de 68 M€ por entidade. Os medicamentos e o material de consumo clínico perfazem 26% dos gastos médios previsionais, seguindo-se os fornecimentos e serviços externos com um montante médio de 22 M€, dando-se nota que o total médio de gastos previsionais ascende a 135 M€ (Gráfico 12).

Gráfico 12 - Período 2013-2018: composição média dos gastos previsionais

Fonte: ACSS.

6.3.3. Análise à demonstração dos fluxos de caixa previsionais

O montante de recebimentos de clientes e utentes previsto é essencialmente justificado pelas quantias relativas aos contratos-programa pagas a título de adiantamento ou de acertos relativos à faturação emitida pelas EPE-SNS à ACSS. Este montante observou somente uma diminuição no ano de 2018.

41

A previsão de pagamentos dos custos com pessoal exibe um crescimento a partir de 2015, em linha com o crescimento previsto para os gastos com pessoal apresentado no Quadro 18. No entanto, em 2017 e 2018, o crescimento previsto para os pagamentos inserido é inferior ao crescimento dos gastos, atribuindo-se esta diferença às várias bases contabilísticas em que assenta a informação no Quadro 18 (base de acréscimo) e a do Quadro 19 (base de caixa).

A partir do ano de 2016, o montante previsto para pagamentos a fornecedores tem diminuído, o que sugere um crescimento da dívida aos mesmos, pois os gastos desembolsáveis associados ao CMVMC e aos FSE apresentam crescimentos significativos (Quadro 18).

Os pagamentos previstos para ativos fixos tangíveis apresentam uma trajetória de crescimento a partir de 2015, indiciando que as entidades têm perspetivas de aumento dos seus investimentos.

Do total dos recebimentos de clientes e utentes, a proporção que é afeta aos pagamentos com pessoal tem aumentado, prevendo-se que ascenda a 60% do recebimento previsto proveniente de clientes e utentes, resultando daí menores quantias para pagar aos fornecedores de inventários, serviços e investimentos (Gráfico 13).

Quadro 19 – Fluxos de caixa previsionais mais significativos

Fonte: ACSS.

Gráfico 13 – Proporção dos pagamentos previsionais nos recebimentos previsionais

Fonte: ACSS.

M.€2013

Valor Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var. Valor Var.Recebimento de clientes e utentes 4 602 4 868 6% 4 942 2% 4 929 0% 4 962 1% 4 689 -6%Pagamentos - custos com pessoal 2 438 2 424 -1% 2 492 3% 2 673 7% 2 703 1% 2 796 3%Pagamento a fornecedores 1 916 2 075 8% 2 366 14% 2 217 -6% 2 140 -3% 1 898 -11%Pagamentos de ativos fixos tangíveis 120 101 -16% 115 14% 120 4% 148 24% 219 48%Notas: valores agregados; a variação é face ao ano anterior

2014 2015 2016 2017 2018

42

6.3.4. Análise por indicadores

Nesta secção procede-se à análise de três dimensões através de diferentes indicadores:

Quadro 20 – Indicadores de desempenho financeiro

Dimensão Indicador Explicação Liquidez 1. Liquidez geral =

Ativo correntePassivo corrente

2. Liquidez imediata =Tesouraria

Passivo corrente

Avaliar a capacidade da entidade em cumprir com as suas obrigações de pagamento que se vencem no curto prazo.

Equilíbrio económico

ROA = Resultados operacionais

Ativox100

Aferir se os rendimentos são suficientes para comportar os gastos operacionais e a constituição de reservas para, nomeadamente, financiamento do investimento (de substituição do potencial de serviço dos ativos ou novos ativos).

Endividamento

Endividamento =Passivo

Ativox100

Avaliar a dependência de recursos alheios para o desenvolvimento da atividade e necessidade de injeção de fundos por parte do Estado acionista.

Nota: ROA = Rentabilidade Operacional do Ativo. Nos indicadores foram utilizados os termos do SNC-AP. A sua correspondência para o POCMS encontra-se no Apêndice.

Os indicadores de liquidez têm sofrido uma degradação desde 2015, não se cumprindo com o designado equilíbrio de tesouraria mínimo, o qual aponta para um indicador de liquidez geral superior a um. Ao nível da liquidez imediata, constata-se que as disponibilidades previsionais, em todos os anos, são menores do que 10% do passivo corrente.

A rentabilidade operacional do ativo previsional foi negativa em todos os anos, tendo sofrido um forte agravamento no ano de 2018. O endividamento tem subido desde 2015, estando previsto um valor superior ao ativo para o ano de 2018.

Quadro 21 – Evolução de indicadores previsionais

Fonte: ACSS.

2013 2014 2015 2016 2017 2018Liquidez geral 68% 71% 76% 75% 63% 58%Liquidez imediata 3% 4% 6% 3% 3% 4%Rentabilidade Operacional do Ativo -7% -2% -3% -3% -6% -16%Endividamento (Passivo/Ativo) 98% 88% 82% 88% 95% 102%

43

Apêndice – Correspondência entre as rubricas do SNC-AP com as do POCMS

Ref. DF Contrato-programa: SNC-AP Contrato-programa: POCMS8 BAL Ativo Ativo. Coluna do ativo líquido.

9 BAL Ativo não correnteAtivo imobilizado (domínio público + incorpóreo + corpóreo + investimentos financeiros + dívidas de médio/longo prazo). Ativo líquido

10 BAL Ativos fixos tangíveis Imobilizações corpóreas. Ativo líquido

11 BAL Ativo correnteAtivo circulante (existências + dívidas de terceiros/curto prazo + títulos negociáveis + depósitos e caixa + acréscimos e diferimentos). Ativo líquido

12 BAL Inventários Existências

13 BAL Clientes, contribuintes e utentesClientes c/c [211] + utentes c/c [213] + instituições do SNS [215] + clientes e utentes de cobrança duvidosa [218]. Ativo líquido

14 BAL Outras contas a receberAdiantamentos a fornecedores [229] + adiantamentos a fornecedores de imobilizado [2619] + outros devedores [263/3/4+267+268]. Ativo líquido

15 BAL Tesouraria [11+12+13] Depósitos em instituições financeiras e caixa16 BAL Património líquido Fundo patrimonial17 BAL Capital estatutário [513+514] Património [51]18 BAL Resultados transitados [56] Resultados transitados19 BAL Passivo Passivo20 BAL Passivo não corrente Provisões [291+292] + dívidas a terceiros de médio e longo prazo21 BAL Provisões Provisões [291+292]22 BAL Passivo corrente Terceiros + acréscimos e diferimentos23 BAL Fornecedores Fornecedores c/c [221] + fornecedores - fact rece. e conf. [228]24 BAL Adiantamentos de clientes, contribuintes e utentes Adiantamentos de clientes, utentes e instituições MS [219]25 BAL Fornecedores de investimentos Fornecedores de imobilizado c/c [2611]26 BAL Outras contas a pagar Outros credores [261/3/4]27 DR Total rendimentos [70+71+72+73+74+75+76+77+78+79] Total proveitos [71+72+73+74+75+76+78+79]28 DR Rendimentos operacionais [70+71+72+73+74+75+76+77+78] Proveitos operacionais [71+72+73+74+75+76]29 DR Taxas moderadoras [704108] Taxas moderadoras [71227]

30 DR SNS - Contrato-Programa EPE [72011] Produção + incentivos institucionais [71211+71212+71213+71214+71215+71218-712184]

31 DR Internamento [72011.1] Internamento - SNS CP [71211]32 DR Consulta [72011.2] Consulta - SNC CP [71212]33 DR Urgência [72011.3] Urgência [71213]34 DR GDH Ambulatório [72011.4] GDH Ambulatório [71214]35 DR Hospital de dia [72011.5] Hospital de dia [71215]36 DR Outras prestações serviços de saúde [72011.6] Outras prestações serviços de saúde [71218]37 DR Valor capitacional (ULS) [720116.5] Valor capitacional (ULS) - SNS CP [712185]38 DR Outras entidades responsáveis [7201.3] Outras entidades responsáveis [7122]39 DR Transferências e subsídios correntes obtidos [75] Transferências e subsídios correntes obtidos [712184+74]40 DR Total dos gastos [60+61+62+63+64+65+66+67+68+69] Total dos custos [61+62+63+64+65+66+67+68+69]41 DR Gastos operacionais [60+61+62+63+64+65+66+67+68] Custos operacionais [61+62+63+64+65+66+67]42 DR CMVMC [61] CMVMC [61]43 DR Produtos farmacêuticos [61241] Produtos farmacêuticos [6161]44 DR Medicamentos [612411] Medicamentos [61611]45 DR Material de consumo clínico [61242] Material de consumo clínico [6162]46 DR Fornecimentos e Serviços Externos [62] Fornecimentos e Serviços Externos [62]47 DR Gastos com pessoal [63] Custos com pessoal [64]48 DR Abonos variáveis ou eventuais [6322] Suplementos de remunerações [6422]49 DR Trabalho extraordinário [632204] Trabalho extraordinário [64221]50 DR Subsídio de prevenção, trabalho noturno e de turno [632207] Trabalho em regime de turnos [64222]51 DR Depreciações e amortizações [64] Amortizações do exercício [66]52 DR EBITDA EBITDA53 DR Resltados operacionais Resultados operacionais54 DFC Fluxos de caixa das atividades operacionais Fluxos de caixa das atividades operacionais

55 DFC Recebimento de clientes + utentesRecebimentos produção + dívidas de terceiros + convergência/custos de contexto + incentivos + taxas moderadoras

56 DFC Pagamento a fornecedores Fornecedores e outros c/c57 DFC Pagamentos de ativos fixos tangíveis Pagamentos de imobilizações corpóreas

Notas:

Ref. = Identificação da variável objeto de estudo

DF = demonstração financeira que figura como apêndice ao contrato-programa

BAL = Balanço

DR = Demonstração dos resultados

DFC = Demonstração dos fluxos de caixa

Em [ ], sempre que aplicável, estão as contas do SNC-AP ou do POCMS, conforme apropriado.

As demonstrações financeiras previsionais podem ser consultadas em anexo aos contratos-programa publicados na página da ACSS

44

Índices de Caixas, Figuras, Gráficos e Quadros

Caixa 1 - Taxonomia das modalidades de pagamento ......................................................................................................... 11 Caixa 2 - Grupos de Diagnóstico Homogéneos ....................................................................................................................... 17 Caixa 3 - Índice de Case Mix e doentes equivalentes ............................................................................................................. 18 Caixa 4 - Orçamentação na base do acréscimo ........................................................................................................................ 32 Figura 1 - Governação dos Instrumentos de Gestão Previsional ..........................................................................................4 Figura 2 – Efeitos das diferentes modalidades de pagamento .......................................................................................... 13 Figura 3 – Relação entre risco financeiro e modalidade de pagamento ........................................................................ 14 Figura 4 - Âmbito financeiro do contrato-programa ............................................................................................................. 21 Gráfico 1 – Evolução da receita fiscal e da transferência do OE para o SNS (previsão inicial) ............................. 27 Gráfico 2 – Evolução do montante afeto à contratualização com as EPE-SNS............................................................ 28 Gráfico 3 – Decomposição do contrato-programa por tipo de entidades ................................................................... 29 Gráfico 4 – Evolução das linhas de produção ............................................................................................................................ 31 Gráfico 5 – Evolução do balanço previsional ............................................................................................................................. 34 Gráfico 6 – Evolução do número de EPE-SNS com património líquido negativo ...................................................... 35 Gráfico 7 – Evolução do passivo corrente deduzido dos adiantamentos de clientes............................................... 36 Gráfico 8 – Evolução da demonstração agregada dos resultados previsionais .......................................................... 38 Gráfico 9 – Entidades com resultados líquidos previsionais negativos .......................................................................... 38 Gráfico 10 - Período 2013-2018: composição média dos rendimentos previsionais ............................................... 39 Gráfico 11 – Evolução dos gastos e taxas de variação ........................................................................................................... 40 Gráfico 12 - Período 2013-2018: composição média dos gastos previsionais ............................................................ 40 Gráfico 13 – Proporção dos pagamentos previsionais nos recebimentos previsionais ........................................... 41 Quadro 1 – Situação económico-financeira previsional, M€ ................................................................................................. iii Quadro 2 - Missão das entidades administrativas envolvidas na gestão previsional das EPE-SNS ......................5 Quadro 3 - Instrumentos previsionais com diferentes lógicas ..............................................................................................7 Quadro 4 – Fórmula de apuramento do financiamento efetivo ........................................................................................ 11 Quadro 5 – Modalidades de pagamento dos serviços de saúde ...................................................................................... 12 Quadro 6 – Caracterização das modalidades de pagamento ............................................................................................. 14 Quadro 7 – Fórmulas de contagem por GDH ............................................................................................................................ 19 Quadro 8 – Natureza administrativa das entidades do SNS ............................................................................................... 22 Quadro 9 – Tipo de EPE que integram o SNS ............................................................................................................................ 23 Quadro 10 – Distribuição das EPE por região de saúde (ano de 2018) .......................................................................... 24 Quadro 11 – Utentes inscritos por região de saúde ............................................................................................................... 24 Quadro 12 – Contextualização financeira do contrato-programa no Orçamento do Estado aprovado .......... 26 Quadro 13 – Evolução do valor anual afeto à contratualização com as EPE-SNS por região de saúde e tipo de EPE ......................................................................................................................................................................................................... 28 Quadro 14 – Benefícios das demonstrações previsionais..................................................................................................... 32 Quadro 15 – Evolução do balanço previsional .......................................................................................................................... 34 Quadro 16 – Evolução do ativo corrente previsional.............................................................................................................. 35 Quadro 17 – Evolução do passivo corrente previsional ........................................................................................................ 36 Quadro 18 – Evolução do desempenho económico previsional ....................................................................................... 37 Quadro 19 – Fluxos de caixa previsionais mais significativos ............................................................................................. 41 Quadro 20 – Indicadores de desempenho financeiro ............................................................................................................ 42 Quadro 21 – Evolução de indicadores previsionais ................................................................................................................. 42 Quadro 22 – Lista das Entidades que Integram o SNS .......................................................................................................... 50

45

Referências

Administração Central do Sistema de Saúde - ACSS (2018a), Termos de Referência para a Contratualização de Cuidados de Saúde no SNS para 2019. Disponível em: http://www.acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2018/12/Termos-Referencia-Contratualizacao-2019.pdf. Acedido no dia 25/10/2019.

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Lista de siglas e abreviaturas

ACSS Administração Central do Sistema de Saúde

ARS Administração Regional de Saúde

CFP Conselho das Finanças Públicas

CP Contrato-programa

CMVMC Custo das Mercadorias Vendidas e das Matérias Consumidas

DFP Demonstrações financeiras previsionais

DGO Direção-Geral do Orçamento

DGTF Direção-Geral do Tesouro e Finanças

EAAD Estrutura de Acompanhamento e Avaliação de Desempenho

EBITDA Resultados antes de depreciações, gastos de financiamento e impostos (earnings before interest, taxes, depreciation and amortization)

EMSPOS Estrutura de Missão para a Sustentabilidade do Programa Orçamental da Saúde

EPE Entidade Pública Empresarial

FSE Fornecimentos e Serviços Externos

GDH Grupos de Diagnóstico Homogéneos

ICM Índice de case mix

LEO Lei de Enquadramento Orçamental

M€ Milhões de euros

NCP Norma de Contabilidade Pública

OBA Orçamentação na base do acréscimo

OE Orçamento do Estado

PAO Plano de Atividades e Orçamento

PIB Produto Interno Bruto

RJSPE Regime Jurídico do Setor Público Empresarial

RJ-EPE Regime Jurídico das entidades públicas empresariais integradas no Serviço Nacional de Saúde

SFA Serviço e Fundo Autónomo

SNC-AP Sistema de Normalização Contabilística par as Administrações Públicas

SNS Serviço Nacional de Saúde

SPA Setor Público Administrativo

SPE Setor Público Empresarial

ULS Unidade Local de Saúde

UTAM Unidade Técnica de Acompanhamento e Monitorização

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Anexos

Quadro 22 – Lista das Entidades que Integram o SNS

# Entidade Natureza Tipo1 CENTRO HOSPITALAR BARREIRO MONTIJO, EPE EPE CH2 CENTRO HOSPITALAR DA COVA DA BEIRA,EPE EPE CH3 CENTRO HOSPITALAR DE ENTRE DOURO E VOUGA,EPE EPE CH4 CENTRO HOSPITALAR DE LEIRIA, EPE EPE CH5 CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO LISBOA CENTRAL,EPE EPE CH6 CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO LISBOA NORTE,EPE EPE CH7 CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA OCIDENTAL,EPE EPE CH8 CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DE SAO JOÃO, EPE EPE CH9 CENTRO HOSPITALAR DE SETUBAL, EPE EPE CH10 CENTRO HOSPITALAR DO BAIXO VOUGA, EPE EPE CH11 CENTRO HOSPITALAR DO MEDIO AVE,EPE EPE CH12 CENTRO HOSPITALAR DO MEDIO TEJO, EPE EPE CH13 CENTRO HOSPITALAR DO OESTE, E.P.E. EPE CH14 CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DO PORTO,EPE EPE CH15 CENTRO HOSPITALAR DO TAMEGA E SOUSA,EPE EPE CH16 CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITARIO DE COIMBRA, EPE EPE CH17 CENTRO HOSPITALAR POVOA DO VARZIM - VILA DO CONDE, EPE EPE CH18 CENTRO HOSPITALAR TONDELA-VISEU, EPE EPE CH19 CENTRO HOSPITALAR TRAS-OS-MONTES E ALTO DOURO, EPE EPE CH20 CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE, EPE EPE CH21 CENTRO HOSPITALAR VILA NOVA DE GAIA/ESPINHO, EPE EPE CH22 HOSPITAL DA SENHORA DA OLIVEIRA GUIMARÃES, E. P. E EPE H23 HOSPITAL DISTRITAL DA FIGUEIRA DA FOZ, EPE EPE H24 HOSPITAL DISTRITAL DE SANTAREM, EPE EPE H25 HOSPITAL DO ESPIRITO SANTO DE EVORA, EPE EPE H26 HOSPITAL GARCIA DA ORTA, EPE - ALMADA EPE H27 HOSPITAL MAGALHAES LEMOS - PORTO, EPE EPE H28 HOSPITAL PROF. DOUTOR FERNANDO FONSECA, EPE EPE H29 HOSPITAL SANTA MARIA MAIOR - BARCELOS, EPE EPE H30 HOSPITAL DE BRAGA, EPE EPE H31 INSTITUTO PORTUGUES DE ONCOLOGIA - COIMBRA, EPE EPE IPO32 INSTITUTO PORTUGUES DE ONCOLOGIA - LISBOA, EPE EPE IPO33 INSTITUTO PORTUGUES DE ONCOLOGIA - PORTO, EPE EPE IPO34 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DA GUARDA, EPE EPE ULS35 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE CASTELO BRANCO, EPE EPE ULS36 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOSINHOS, EPE EPE ULS37 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO, EPE EPE ULS38 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO BAIXO ALENTEJO, EPE EPE ULS39 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO LITORAL ALENTEJANO, E.P.E EPE ULS40 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORDESTE,EPE EPE ULS41 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORTE ALENTEJO, EPE EPE ULS42 ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DO SISTEMA DE SAÚDE, I.P. SPA SPA43 INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE DR. RICARDO JORGE I.P. SPA SPA44 ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO ALENTEJO,I.P. SPA ARS45 ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO ALGARVE, I.P. SPA ARS46 ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO CENTRO, I.P. SPA ARS47 ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DE LISBOA E VALE DO TEJO, I.P. SPA ARS48 ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO NORTE, I.P. SPA ARS49 INSTITUTO OFTALMOLOGICO DR. GAMA PINTO HSPA HSPA50 CENTRO MÉDICO DE REABIL. DA REG. CENTRO - ROVISCO PAIS HSPA HSPA51 HOSPITAL ARCEBISPO JOÃO CRISÓSTOMO - CANTANHEDE HSPA HSPA52 HOSPITAL DR. FRANCISCO ZAGALO - OVAR HSPA HSPA53 CENTRO HOSPITALAR PSIQUIATRICO DE LISBOA HSPA HSPA54 INSTITUTO PORTUGUES DO SANGUE E DA TRANSPLANTAÇÃO SPA SPANotas:EPE = Entidade Pública EmpresarialSPA = Entidade integrada no Setor Público AdministrativoHSPA = Entidade hospitalar integrada no Setor Público Administrativo e abrangida pelo Decreto-Lei n.º 18/2017CH = Centro HospitalarH = HospitalIPO = Instituto Português de OncologiaULS = Unidade Local de SaúdeARS = Administração Regional de Saúde

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Anexo 1 – Entidades com património líquido previsional negativo

# Entidade 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Soma1 CENTRO HOSPITALAR DA COVA DA BEIRA,EPE 1 1 1 1 1 1 62 CENTRO HOSPITALAR DO MEDIO TEJO, EPE 1 1 0 0 1 1 43 HOSPITAL DISTRITAL DA FIGUEIRA DA FOZ, EPE 1 0 0 0 0 0 14 HOSPITAL SANTA MARIA MAIOR - BARCELOS, EPE 1 0 0 0 0 1 25 HOSPITAL DISTRITAL DE SANTAREM, EPE 1 1 0 0 1 0 36 HOSPITAL GARCIA DA ORTA, EPE - ALMADA 1 1 1 1 1 1 67 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOSINHOS, EPE 0 0 0 0 0 0 08 INSTITUTO PORTUGUES DE ONCOLOGIA - COIMBRA, EPE 0 0 0 0 0 0 09 INSTITUTO PORTUGUES DE ONCOLOGIA - LISBOA, EPE 0 0 0 0 0 0 010 INSTITUTO PORTUGUES DE ONCOLOGIA - PORTO, EPE 0 0 0 0 0 0 011 CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA OCIDENTAL,EPE 0 0 0 0 1 1 212 CENTRO HOSPITALAR DE SETUBAL, EPE 1 1 1 1 1 1 613 HOSPITAL DO ESPIRITO SANTO DE EVORA, EPE 0 0 0 0 1 1 214 CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO LISBOA CENTRAL,EPE 1 1 0 1 1 1 515 CENTRO HOSPITALAR TRAS-OS-MONTES E ALTO DOURO, EPE 0 0 0 0 1 0 116 CENTRO HOSPITALAR DO MEDIO AVE,EPE 1 1 1 1 1 1 617 CENTRO HOSPITALAR VILA NOVA DE GAIA/ESPINHO, EPE 0 0 0 0 0 0 018 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORTE ALENTEJO, EPE 0 0 0 0 0 0 019 CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DO PORTO,EPE 1 0 0 1 1 1 420 CENTRO HOSPITALAR DO TAMEGA E SOUSA,EPE 0 0 0 0 0 0 021 CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO LISBOA NORTE,EPE 1 1 1 1 1 1 622 CENTRO HOSPITALAR POVOA DO VARZIM - VILA DO CONDE, EPE 1 1 0 1 1 1 523 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO, EPE 0 0 0 0 0 0 024 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DA GUARDA, EPE 1 1 1 1 1 1 625 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO BAIXO ALENTEJO, EPE 1 1 1 1 1 1 626 HOSPITAL MAGALHAES LEMOS - PORTO, EPE 0 0 0 0 0 0 027 CENTRO HOSPITALAR DE ENTRE DOURO E VOUGA,EPE 0 0 0 0 0 0 028 HOSPITAL PROF. DOUTOR FERNANDO FONSECA, EPE 0 0 0 0 0 0 029 CENTRO HOSPITALAR BARREIRO MONTIJO, EPE 1 1 1 1 1 1 630 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE CASTELO BRANCO, EPE 0 0 0 0 0 0 031 CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DE SAO JOÃO, EPE 0 0 0 0 0 0 032 CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITARIO DE COIMBRA, EPE 1 1 0 1 1 1 533 CENTRO HOSPITALAR DO BAIXO VOUGA, EPE 1 1 1 1 1 1 634 CENTRO HOSPITALAR TONDELA-VISEU, EPE 0 0 0 0 0 0 035 CENTRO HOSPITALAR DE LEIRIA, EPE 0 0 0 0 0 0 036 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORDESTE,EPE 1 0 1 1 1 0 437 UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO LITORAL ALENTEJANO, E.P.E 1 0 0 0 0 0 138 CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE, EPE 1 1 1 1 1 1 639 HOSPITAL DA SENHORA DA OLIVEIRA GUIMARÃES, E. P. E 1 1 1 1 1 1 640 CENTRO HOSPITALAR DO OESTE, E.P.E. N/A N/A N/A N/A N/A 1 1

21 16 12 16 21 20TotalNotas: O valor "1" significa se a entidade apresenta um património líquido prevional negativo; "0", no caso contrárioA soma na última coluna indica o número de anos, no período considerado, em que cada entidade apresentou um património líquido previsional negativo