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CONTRATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE

SAÚDE PRIMÁRIOS

HORIZONTE 2015/20

FASE 1 – ESTRUTURA DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO

Equipa de Investigação da Escola Nacional de Saúde Pública/UNL

Abril 2009

Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Índice 1

ÍNDICE 1

ÍNDICE DE QUADROS E FIGURAS 2

CAP. I- ÂMBITO, OBJECTIVOS E NATUREZA DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO 3

CAP. II - ESTRUTURAÇÃO DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO 7

1. MÉTODOS DE PESQUISA E ANÁLISE 9

2. PANORAMA INTERNACIONAL 13

3. ANÁLISE RETROSPECTIVA DOS MODELOS DE CONTRATUALIZAÇÃO NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

EM PORTUGAL 18

3.1. ESTUDOS DE CASO 18

3.1.1. O Estudo de Caso: algumas considerações 18

3.1.2. A estratégia de investigação para o desenvolvimento dos estudos de caso propostos para análise

19

CAP. III – PRODUTOS A DESENVOLVER 21

CAP. IV – NOTAS FINAIS 24

CRONOGRAMA 25

BIBLIOGRAFIA 26

ÍNDICE

Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Índice de quadros e figuras 2

QUADRO 1: TERMOS UTILIZADOS NA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA ........................................................................ 15

QUADRO 2: TIPOS DE SISTEMAS DE SAÚDE E PAÍSES A INCLUIR NA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA ................................... 16

QUADRO 3: ÍNDICE PROVISÓRIO DA PESQUISA DOCUMENTAL ........................................................................... 17

QUADRO 4:ÍNDICE PROVISÓRIO PARA OS ESTUDOS DE CASO ........................................................................... 20

QUADRO 5: ÍNDICE PROVISÓRIO DO RELATÓRIO FINAL .................................................................................. 22

FIGURA 1: ESTRUTURAÇÃO DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO .............................................................................8

ÍNDICE DE QUADROS E FIGURAS

Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Cap. I- Âmbito, objectivos e natureza do projecto de investigação

3

Over the last ten years, an increasing number of countries, both developed and

developing, have turned to contracting, (…), as a means of improving the performance of

their health systems. Contracting is increasingly used as a tool to manage the

relationships between the different types of actors in the health sector. It uses the logic of

the marketplace to improve performance but still respects the facts that health has many

characteristics of a public good and the government must be the overall steward of the

health sector (WHO, 2006)1.

A Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) constituindo-se como um estabelecimento de carácter

multidisciplinar, preferencialmente vocacionado para a investigação e o ensino pós-graduado que

prossegue diversos fins, entre os quais, a realização de actividades de investigação, tem vindo a

desenvolver, desde 2004, uma linha de investigação especificamente dedicada ao aprofundamento da

área da contratualização em saúde.

Para o desenvolvimento e consolidação desta linha de investigação, a ENSP celebra diversos Protocolos

de Colaboração com entidades públicas e privadas, com e sem fins lucrativos.

No sentido de consolidar e incrementar a linha de investigação em fase de desenvolvimento, a ENSP, no

final do ano de 2006, celebrou um Protocolo de Colaboração com o, então, Instituto de Gestão

Informática e Financeira da Saúde (IGIF) e actual Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS,

IP), tendo em vista a realização de uma investigação científica destinada ao desenvolvimento de um

modelo para a adopção de uma política nacional de contratualização em cuidados de saúde, cujos

resultados se encontram explanados nos relatórios intercalar e final produzidos pela equipa de

investigação.

No âmbito do protocolo estabelecido desenvolveu-se. ao longo do ano de 2007, investigação que

permitiu, principalmente a caracterização e contextualização da temática da contratualização em saúde,

o conhecimento das experiências internacionais nesta área e a conceptualização e operacionalização do

modelo de monitorização e acompanhamento do processo de contratualização com os hospitais.

Simultaneamente, tendo em vista a análise mais aprofundada do processo de contratualização e das

suas diferentes vertentes, os investigadores desenvolveram diferentes estudos em matérias tais como, i)

1 Bulletin of the World Health Organization | November 2006, 84 (11)

CAP. I- ÂMBITO, OBJECTIVOS E NATUREZA DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO


4

a problemática dos incentivos em saúde, ii) uma primeira abordagem ao pagamento por resultados no

âmbito da gestão integrada da doença iii) e diversas acções de formação tendentes à disseminação dos

conhecimentos apreendidos, promovendo um espaço de debate em torno desta temática.

Dado que se mostrava fundamental dar continuidade ao desenvolvimento e aprofundamento do estudo

destas matérias foi proposto pela Administração Central do Sistema de Saúde, IP, (ACSS) à ENSP, a

realização de um novo protocolo para o ano de 2008, que permitisse o desenvolvimento de estudos

tendentes ao aperfeiçoamento do processo de contratualização em implementação no sistema de saúde.

Mais do que isso, foi entendido atribuir um especial enfoque às matérias relacionadas com o estudo,

definição, construção e sustentação de um quadro conceptual e analítico para o processo de

contratualização e o desenvolvimento de normas orientadoras para a adopção generalizada da

contratualização interna nas instituições hospitalares. O estudo realizado pela equipa de investigação

reflecte-se em relatórios de progresso e relatório final, diversas publicações e em acções de formação e

participação/organização de seminários.

No âmbito da linha de investigação em desenvolvimento na ENSP, no ano de 2009, em consequência da

adjudicação, por parte da ACSS, de uma prestação de serviços resultante do ajuste directo n.º 58/2009,

propomo-nos desenvolver um projecto de investigação/acção dedicado ao estudo aprofundado da

temática da contratualização em cuidados de saúde primários, cuja efectivação engloba cinco dimensões

de actividades, as quais constituem os objectivos principais do projecto, a saber, i) revisão das práticas

internacionais com particular enfoque nos processos e mecanismos de contratualização em cuidados de

saúde primários, ii) definição de conteúdos programáticos para os módulos de formação, iii) análise

retrospectiva do processo de contratualização de cuidados de saúde primários em Portugal, mediante a

aplicação de estudos de caso aos modelos já implementados e em vigor, iv) identificação de diferentes

cenários para o desenvolvimento da contratualização nesta área de cuidados e, consequentemente, v) a

identificação dos objectivos gerais e específicos que as estruturas operacionais devem prosseguir.

Considerando que o processo de contratualização se deve estender a todos os níveis de cuidados, com

vista a uma maior eficiência na afectação dos recursos e à prestação de cuidados na base de critérios

explícitos, de acessibilidade, adequação, efectividade e qualidade dos cuidados prestados, esta temática

reveste-se de uma particular relevância no contexto dos cuidados primários.

Com efeito, os cuidados de saúde primários assumem-se como «parte integrante tanto do sistema de

saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, como do desenvolvimento social e

económico global da comunidade» (Alma-Ata, 1978), pelo que é essencial olhar para as diferentes

formas e estratégias organizacionais adoptadas, a nível nacional e internacional, com o objectivo de

encetar a reflexão necessária ao aprofundamento do conhecimento desta temática.


5

A evidência científica (WHO, 2004) tem demonstrado que os sistemas de saúde focalizados na prestação

de cuidados de saúde primários apresentam melhores resultados em termos de efectividade clínica e

melhores desempenhos financeiros face àqueles que não encontram um suporte positivo a este nível de

cuidados. Perante tal evidência, verifica-se um esforço assinalável ao nível das reformas da saúde nos

países da OCDE, no sentido de dirigir recursos para a melhoria dos cuidados de saúde primários das

populações.

Também o Relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) do ano de 2008 revisita a visão ambiciosa

dos cuidados de saúde primários, ilustrando-os como um conjunto de valores e princípios para orientar o

desenvolvimento dos sistemas de saúde.

A OMS salienta, no mesmo documento, que os cuidados de saúde primários são um agente aglutinador

da promoção da saúde e da prevenção e tratamento da doença, actuando no interface entre a

população e o sistema de saúde, sendo, por isso, de primordial importância nas reformas que visam

colocar o doente no centro do sistema de saúde e que privilegiam a integração de cuidados.

Portugal foi um dos primeiros países europeus a adoptar uma estratégia de reforço dos cuidados

primários de saúde, através da implementação de uma vasta rede de centros de saúde, com início na

década de 70. Desde essa altura, os cuidados de saúde primários têm vindo a assumir um papel cada

vez mais relevante no sistema de saúde português, desde logo, pelas suas importantes funções na

prevenção da doença e na promoção da saúde.

A actual reforma dos cuidados de saúde primários e, em particular, a reconfiguração dos centros de

saúde, pretendem responder mais eficazmente às necessidades das populações, promovendo melhorias

na prestação de cuidados de saúde e a racionalização de recursos e estruturas, por meio de uma

estratégia de descentralização da gestão de serviços. Neste contexto, o processo de contratualização,

como um instrumento privilegiado para a melhoria do desempenho da oferta numa lógica de gestão de

resultados, assume um papel determinante.

O desenvolvimento da reforma [dos cuidados de saúde primários] depende, em grande parte da

qualidade das funções de contratualização e de apoio, provavelmente mais do que qualquer outro

factor. A função contratualização (externa, agência do cidadão-pagador, não cúmplice com as unidades

prestadoras) e a função de apoio – cúmplice com as necessidades de desenvolvimento das unidades

prestadoras, ajudando-as a equiparar-se tecnicamente, a inovar, a melhorar o seu desempenho,

estimulando novas adesões à reforma. (Grupo Consultivo para a reforma dos cuidados de saúde

primários, 2009)2

2 Grupo Consultivo para a reforma dos cuidados de saúde primários, “Acontecimento Extraordinário”, Lisboa, 2009.


6

Apesar de todos os avanços na organização dos cuidados de saúde em Portugal, muitos desafios ainda

se colocam, designadamente, o aperfeiçoamento dos processos de contratualização e o desenvolvimento

dos instrumentos necessários ao bom desempenho das unidades de saúde.

Neste âmbito, é prioritário dar continuidade ao aprofundamento do estudo da contratualização em

contexto de cuidados de saúde primários, observando as diferentes práticas no espaço internacional e

olhando o panorama nacional à luz das experiências já desenvolvidas, em diferentes períodos.

Assim, a equipa de investigação propõe-se identificar diferentes cenários para o desenvolvimento do

processo de contratualização no âmbito dos cuidados de saúde primários, explorando os factores críticos

que devem ser tomados em consideração aquando da futura adopção de um modelo de gestão e

contratualização.

Em última análise, o estudo pretende auxiliar na concretização de um modelo que garanta o acesso dos

cidadãos, com qualidade, à prestação de cuidados de nível primário, que potencie os ganhos em saúde e

permita dotar o sistema de melhores estruturas de gestão.

Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 7

Como se deixou referido, face à actual reforma dos cuidados de saúde primários revela-se de extrema

importância aprofundar uma linha de investigação dedicada ao estudo da contratualização em cuidados

de saúde primários.

Para abordar esta temática e tendo em vista os objectivos definidos anteriormente, a estratégia de

investigação adoptará a estrutura a seguir indicada e ilustrada na figura 1 infra e justificada nos pontos

seguintes deste relatório:

Num primeiro momento, descrever-se-ão os procedimentos metodológicos a adoptar para o

desenvolvimento do estudo e os métodos de pesquisa e de análise a aplicar com vista à

transparência e ao rigor que se impõe;

Em segundo lugar, proceder-se-á à contextualização da problemática através do estudo dos

diferentes modelos de organização e de contratualização de cuidados de saúde primários,

incluindo uma análise dos sistemas de classificação de doentes com ajustamento pelo risco

utilizados a este nível de cuidados. Para isso, é fundamental que se proceda à recolha exaustiva

da evidência científica, em contexto nacional e internacional, de forma a adquirir conhecimentos

e colher diferentes ensinamentos e perspectivas;

Por último, com recurso ao método dos estudos de caso, pretende-se compreender o fenómeno

dos modelos de contratualização já implementados em Portugal e em curso, desde a década de

noventa.

CAP. II - ESTRUTURAÇÃO DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO


Projecto de investigação/acção dedicado ao estudo

aprofundado da temática da

Contratualização em Cuidados de Saúde

Primários

Perspectiva nacional e internacional

Natureza, âmbito e objectivos do projecto de

investigação

Estado de arte dos cuidados de saúde primários em

Portugal

Reflexão sobre a experiência internacional no âmbito da

contratualização em cuidados de saúde primários

(revisão de práticas internacionais)

O contexto dos cuidados de saúde primários

Caracterização dos modelos de contratualização e

financiamento adoptados

Um olhar sobre sistemas de classificação de doentes

com ajustamento pelo risco no âmbito dos cuidados de

saúde primáriosMétodo de análise

Revisão bibliográfica

Estudos de caso

Focus Group

Entrevistas

(...)

Análise retrospectiva dos modelos de contratualização desenvolvidos nos cuidados

de saúde primários em Portugal

Modelos de contratualização em análise (case studies):

Centros de saúde (1996/1999)

o Regime Remuneratório Experimental (1999/2005)

o modelo mais recente das unidades de saúde familiares

Identificação dos diferentes cenários para a

contratualização em contexto de cuidados de

saúde primários

Países em

análise:

Alemanha

Bélgica

Espanha

Estados

Unidos

Holanda

Itália

Reino

Unido

Suíça

etc.…

PRODUTOS FINAIS:

Definição de

conteúdos

programáticos

Formação

(conteúdos

programáticos)

Relatório de

progresso

Relatório Final

Seminário

Figura 1: Estruturação do projecto de investigação

Figura 1: Ilustração da estruturação do projecto de investigação


1. MÉTODOS DE PESQUISA E ANÁLISE

O conhecimento científico é definido por Lakatos e Marconi (1986)3 como um conhecimento baseado em

factos reais, que se podem constituir em problemas de investigação, sendo verificável por processos

experimentais e organizado sistematicamente em corpos lógicos que formam as teorias.

Este tipo de conhecimento, a que se ambiciona, resulta da aplicação da metodologia científica, enquanto

disciplina que «examina e avalia as técnicas de pesquisa bem como a geração ou verificação de novos

métodos que conduzem à captação e processamento de informações com vista à resolução de

problemas de investigação» (Barros e Lehfeld, 1986)4.

O processo de investigação científica é, por isso, composto por um determinado conjunto de

procedimentos, entre os quais a escolha do método.

A escolha do método depende, todavia, da assunção de uma estratégia de pesquisa ou de um conjunto

de decisões sobre o perfil da investigação. Assenta, igualmente, na forma como se julga dever ser

estudado o objecto (social) de investigação e entendida a validade dos conhecimentos alcançados.

Segundo muitos investigadores das ciências sociais, a escolha de um particular método de pesquisa

encontra-se também intrinsecamente associado a uma particular perspectiva teórica, que servirá de

orientação no processo de investigação (Pope e Mays, 2006).

Os métodos qualitativos assumem nas ciências sociais, e particularmente na investigação em saúde, uma

importância significativa (Pope e Mays, 2006), uma vez que aplicados de modo apropriado permitem a

obtenção de respostas a questões complexas com que se vêem frequentemente confrontados os

investigadores.

Nesta medida, uma pesquisa qualitativa envolve, ainda de acordo com os autores citados, a aplicação de

métodos para a recolha de dados lógicos, planificados e aprofundados, e uma cuidada, pensada e

rigorosa análise.

A pesquisa quantitativa é mais apropriada quando existe a possibilidade de medições quantificáveis de

variáveis e inferências a partir de amostras de uma população. Este tipo de análise usa medidas

numéricas para testar hipóteses ou identificar padrões numéricos relacionados com o objecto da análise.

3 Cit. por Azevedo e Azevedo (2006).

4 Cit. por Azevedo e Azevedo (2006).


A combinação de métodos quantitativos e qualitativos, quando aplicável, proporciona uma base

contextual mais rica para interpretação e validação dos resultados5.

Após a definição e enquadramento da problemática é necessário proceder à identificação dos recursos

técnicos e metodológicos a utilizar.

Nesta medida, o método de pesquisa a adoptar neste projecto de investigação será constituído por:

1. Pesquisa documental

2. Estudos de caso

3. Inquéritos por entrevista e questionário

4. Focus groups

5. Técnicas de Consenso (Painel de Delphi, técnicas de grupo nominal)

6. Outros que se afigurem pertinentes

A pesquisa documental, os estudos de caso e as técnicas de consenso, enquanto métodos que

combinam abordagens quantitativas e qualitativas, e as entrevistas e os focus groups, enquanto

métodos qualitativos, constituirão um meio importante para a obtenção de respostas às questões com

que nos interrogamos, no âmbito da problemática em estudo.

A revisão bibliográfica compreende a análise de estudos e documentos relevantes sobre a matéria em

causa, sendo, por isso, um método adequado à identificação do estado de arte e explicitação daquilo

que se faz, por que se faz, em que circunstâncias e com que resultados. Ainda que nenhum estudo deva

ser considerado como uma completa e precisa representação do fenómeno em análise, uma vez que

apresenta limitações decorrentes do seu próprio contexto social e do seu processo de construção, tal

como alerta Bowling (2002), consubstancia, no entanto, uma importante fonte de dados sobre as

realidades estudadas.

Os estudos de caso, onde a aplicação de métodos qualitativos se mostra igualmente de grande utilidade

(Pope e Mays, 2006), assumem uma particular importância no âmbito deste projecto de investigação,

dado que se procura compreender a realidade das diferentes experiências de contratualização

implementadas desde os anos 90 em Portugal.

Neste caso, a realização de entrevistas, não estruturadas ou semi-estruturadas, entre outros métodos

que se considerarem adequados e necessários, nomeadamente as técnicas de consenso, procurarão

5 Lowenstein, A. & Y. Brick (1995). The Differential and Congruent Roles of Qualitative and Quantitative Methods to Evaluate Quality of Life in Residential Settings,

Clinical and Experimental Research (Aging), Vol. 7, No.3, pp. 255-257.


recolher e consensualizar os conhecimentos e experiências, as opiniões e crenças e a sensibilidade dos

entrevistados perante as questões colocadas.

Também a interacção entre os vários intervenientes, propiciada pela realização de focus groups,

permitirá a discussão, exploração e clarificação dos diferentes pontos de vista, de uma forma mais

acessível do que numa entrevista. Esta técnica qualitativa de recolha de dados, à semelhança da técnica

de grupo nominal e brainstorming, consiste na interacção entre um grupo de pessoas cujo objectivo

passa pela identificação de um problema e explicitação de técnicas para a sua resolução (Bowling,

2002).

De acordo com Morgan (1997), o focus group visa o controlo da discussão de um grupo de pessoas,

inspirada em entrevistas não directivas. Privilegia a observação e o registo de experiências e reacções

dos indivíduos participantes do grupo que não seriam possíveis de captar por outros métodos, como, por

exemplo, a observação participante, as entrevistas individuais ou questionários. Ao contrário de outras

técnicas como o Painel Delphi ou o Grupo Nominal, o objectivo do focus group não pressupõe um

consenso, mas sim, uma interacção entre especialistas reunidos sobre questões que se querem ver

discutidas de forma a perceber atitudes, comportamentos, opiniões ou percepções. Mais precisamente, o

focus group parte de alguns itens individuais chave para desenvolver, avaliar e chegar a conclusões

(Swaine e Duncan Ginter, 2008).

Numa sociedade em constante mutação, onde o excesso de informação torna difícil a gestão para a

actuação dos actores sociais, este instrumento permite não só criar um espaço de debate em torno de

um assunto comum a todos os elementos do grupo, facilitando a expressão de ideias e experiências,

mas também a construção e análise dos seus posicionamentos em termos de representação e de

actuação futura (Pope e Mays, 2006), pelo que neste âmbito, constitui-se também como uma técnica

essencial para o desenvolvimento do projecto de investigação.

A análise dos dados obtidos através dos métodos de pesquisa escolhidos consubstanciará uma tarefa de

importância significativa. A qualidade desta análise dependerá (Pope e Mays, 2006), por isso, da aptidão,

visão e integridade do investigador.

De forma a garantir a melhor recolha de informação obtida através da realização das entrevistas e dos

focus groups, considerando a sua inevitável complexidade, estas sessões serão gravadas e transcritas e,

posteriormente, sujeitas a análise de conteúdo, para o que será necessário identificar e categorizar os

temas chave e os conceitos e, por fim, organizá-los por tópicos.


No caso específico das entrevistas e dos focus groups, poderá, segundo Bowling (2002), contabilizar-se,

igualmente, o número de assuntos e pontos de vista expressos, considerando comportamentos verbais e

não verbais. Kitzinger (1995)6 recomenda, também, que se utilize toda a informação resultante destes

métodos de pesquisa, recorrendo a categorias especiais para certos tipos de narrativa, como perguntas,

gracejos, anedotas, actos de censura, mudança de ideias ou adesão às opiniões de outros. Nestes casos,

para uma mais fácil análise da informação, será essencial a familiaridade do investigador com as notas

de campo, as gravações, as transcrições e outros dados recolhidos, tal como nota Bowling (2002).

No que respeita aos estudos de caso, os métodos de análise serão também os adequados aos métodos

de pesquisa escolhidos, como as entrevistas não estruturadas e a pesquisa documental, a que nos

referimos.

A fim de assegurar a validade da investigação, recorrer-se-á a métodos de triangulação, enquanto

mecanismo de comparação entre os resultados de dois ou mais métodos de recolha de dados, à

adequada exposição dos processos de obtenção de informação, dos dados e da sua análise, ao cuidado

na potencial influenciabilidade das características, experiências e crenças dos investigadores, à procura e

discussão de eventuais conflitos e contradições entre os resultados e a explicação para os fenómenos

observados, por aplicação da deviant case analysis, sugerida por Pope e Mays (2006) e à incorporação

de várias e diferentes perspectivas, seguindo a técnica de fair dealing de Dingwall7.

A observação de adequadas guidelines de qualidade permitirá, por outro lado, assegurar a qualidade do

processo de investigação e dos resultados do estudo.

A qualidade da investigação assentará, ainda, na sua relevância, na medida em que acrescentar novos

conhecimentos sobre a matéria, e na aplicabilidade das descobertas a novos cenários, no âmbito da

contratualização em cuidados de saúde primários.

6 Cit. por Bowling (2002).

7 Cit. por Pope e Mays (2006).


2. PANORAMA INTERNACIONAL

No seguimento do que vem sendo exposto, a análise cuidada das experiências internacionais, no

contexto da actual reforma das organizações de saúde (Fuenzalida-Puelma, 2002; Saltman, 2002; OPSS,

2008), consubstancia um método de pesquisa de grande utilidade no momento da definição e

construção de diferentes cenários, colocando-nos, convicta mas cautelosamente um passo à frente.

É preciso assumir, em primeiro lugar, a postura de um espectador, recebendo os ensinamentos e

aproveitando os erros dos que nos precederam.

Propomo-nos, por isso, observar a forma como os países seleccionados para análise organizam o acesso

a cuidados primários e que actividades de promoção da saúde e prevenção da doença são

desenvolvidas, beneficiando, assim, do efeito sinergético resultante da combinação de diferentes

estratégias (Velasco-Garrido et al., 2005).

Pretendemos, igualmente, explorar os sistemas de saúde que implementaram ou assumem estratégias

efectivas de contratualização em sede de cuidados de saúde primários, observando as diferentes

circunstâncias em que os mesmos foram definidos e quais as consequências efectivas da adopção desses

processos e metodologias.

Para este efeito, cumpre-nos observar algumas das características inerentes aos modelos de

contratualização, os quais infra se enumeram:

a) Tipologias contratuais – definição do compromisso assistencial e carácter temporal da revisão dos

contratos.

b) Compromisso assistencial – o que é contratualizado como fundamental em termos de cuidados de

medicina geral e familiar e de enfermagem: base de serviços clínicos, secretariado

clínico/administrativo, funcionamento, dimensão da lista de utentes e formação contínua.

c) Indicadores – conteúdo, indicadores disponíveis, indicadores que deverão ser contratualizados,

indicadores base, grandes áreas de indicadores, adequação às necessidades e expectativas dos

cidadãos, com vista à obtenção de ganhos em saúde, metodologia utilizada para a sua escolha,

possibilidade de contratualizar carteiras adicionais de serviços.

d) Auditoria interna – modo de execução, cumprimento, rigor, dificuldades e apoios.

e) Monitorização de resultados – metodologia utilizada, ferramentas disponíveis, tempo dispendido,

dificuldades, cumprimento ou incumprimento no registo da informação.

f) Auditorias e acções de acompanhamento – dificuldades, apoio e informação disponibilizados pelos

centros de saúde.


g) Incentivos – modos de diferenciação das boas práticas, critérios de atribuição, áreas de aplicação.

Considerar-se-á, ainda, o nível de interacção e de apoio entre os diferentes centros de saúde, o grau

de motivação, disponibilidade e satisfação dos profissionais envolvidos e, em última instância, o grau

de satisfação da população abrangida.

Importa, fundamentalmente, analisar os motivos que terão levado ao fracasso de algumas experiências

de contratualização e, por outro lado, os factores críticos de sucesso de outras, atentando, porém, nas

diferenças demográficas, sociais, políticas e culturais que condicionam os diferentes tipos de sistemas de

saúde.

Actualmente, podemos identificar experiências de contratualização, nas suas diferentes formas, na

maioria dos países e, mais recentemente, em países em desenvolvimento (WHO, 2005b), onde têm sido

observados resultados muito positivos8, como no Cambodja (Soeters e Griffiths, 2003), no Ruanda

(Meessen et al., 2006; Meessen, Kashala e Musango, 2007; Soeters, Habineza e Peerenboom, 2006), no

Paquistão (Loevinsohn et al., 2008), em Madagáscar ou no Senegal (Marek et al., 1999).

Collins e Green (2000) referem que é importante aprender com os países em desenvolvimento e não

apenas com aqueles que mais se aproximam do país em causa. Não deve existir, segundo estes autores,

um processo unilateral de aprendizagem. Também é possível aprender com aqueles a quem

habitualmente se ensina.

Já quanto a países que apresentam uma estrutura social e económica que se aproximam do tipo de

sistema de saúde acolhido no nosso país, muitos têm sido os estudos que registam os aspectos positivos

e negativos que ressaltam da implementação das experiências de contratualização e que serão objecto

do estudo que, por agora, se anuncia.

Na prossecução dos objectivos anteriormente definidos, a pesquisa bibliográfica centrar-se-á num

período temporal que possa abranger o histórico das experiências de contratualização dos diferentes

países, com particular atenção e análise naquelas que ocorreram no período compreendido entre 2003 e

2009.

No Quadro I podemos verificar as palavras-chave a incluir na pesquisa, sempre na perspectiva do âmbito

do estudo:

8 Há autores (Liu, Hotchkiss e Bose, 2007) que, no entanto, alertam para a necessidade de uma melhor avaliação quanto ao desempenho dos sistemas de saúde de

países em desenvolvimento, que receberam experiências de contratualização, uma vez que, havendo larga evidência de maior acesso aos cuidados de saúde e

alguma quanto à equidade no acesso, já no que diz respeito ao impacto na qualidade e eficiência, são precisos mais estudos.


Quadro 1: Termos utilizados na pesquisa bibliográfica

OBJECTO DE PESQUISA PALAVRAS-CHAVE

Recursos em saúde Health resources (MeSH), health care economics and organizations

Cuidados Primários de Saúde Primary care, primary health care, primary medical care

Cuidados compreensivos Comprehensive care, comprehensive primary care, comprehensive

medical care

Modelos de pagamento com base no

desempenho

P4P, payment for performance, care-based payment, performance-based

payment, outcomes-based payment, comprehensive payment, quality,

quality of care

Contratualização Contracting, commissioning, public health commissioning, primary care-

led commissioning, contractual approach, performance contract, self-

management, health service contract, performance-based contracting,

incentive contract, contrato de gestión

Sistemas de classificação de doentes Patient classification, patient classification system

Ajustamento pelo risco Risk adjustment, risk adjusted, risk adjusted capitation payments,

ajustamento pelo risco

Para a revisão das publicações internacionais, serão utilizados, principalmente, os canais de pesquisa

Pubmed, Emerald, Google Scholar, os sítios da Organização Mundial da Saúde e do Observatório

Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde, os sítios institucionais dos diferentes países observados, os

recursos bibliográficos disponíveis no Centro de Documentação da Escola Nacional de Saúde Pública,

Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Direcção Geral de Saúde, Alto Comissariado da Saúde,

Unidade de Missão dos Cuidados de Saúde Primários, Conselho Consultivo para a Reforma dos CSP,

entre outros, e, ainda, as referências bibliográficas indicadas nos estudos mais relevantes na matéria em

apreço.

O trabalho de pesquisa documental a desenvolver seguirá uma estrutura definida em torno dos

diferentes sistemas de saúde: tipo bismarckiano, tipo beveridgiano ou com base em seguros (Quadro 2).


Quadro 2: Tipos de Sistemas de Saúde e Países a incluir na pesquisa bibliográfica

Sistema de saúde tipo bismarckiano Sistemas de saúde tipo beveridgiano Sistemas de saúde com base em seguros

Alemanha

Holanda

Bélgica

(…)

Reino Unido

Espanha

Itália

(…)

EUA

Suíça

(…)

Adaptado de Barros, 2008

Para além dos países já indicados, outros serão objecto de estudo, em função da pertinência da reflexão

sobre as suas experiências de contratualização, cuja pesquisa interessará aumentar.

Ressalta, ainda, a necessidade de entender a forma como, no espaço internacional, se distribuem os

recursos para a prestação de cuidados de saúde primários e para as diferentes actividades de promoção

da saúde e prevenção da doença e modelos de financiamento associados.

Desta forma, atentar-se-á, igualmente, nos sistemas de classificação de doentes, com ajustamento pelo

risco, em utilização, e, quando contempladas, as modalidades de pagamento aos cuidados de saúde

primários associados.

A importância do ajustamento pelo risco, neste contexto, prende-se com a necessidade de medir as

características dos doentes que podem influenciar os resultados de saúde, com vista à devida avaliação

da actividade das organizações de saúde (Costa, Costa e Lopes, 2009), sendo, no âmbito dos cuidados

de saúde primários, um elemento fundamental para uma prestação de cuidados de saúde com qualidade

(Rosen et al., 2003).

Perspectivando o trabalho a desenvolver, os conteúdos serão organizados da seguinte forma (índice

provisório):


Quadro 3: Índice provisório da pesquisa documental

1. Enquadramento

2. Metodologia

3. Modelo de prestação de cuidados de saúde primários

4. As experiências de contratualização

5. Os sistemas de classificação de doentes, com ajustamento pelo risco

5.1. Descrição dos sistemas de classificação de doentes

5.2. A importância do ajustamento pelo risco

5.3. Caracterização e análise dos sistemas de classificação de doentes, com ajustamento pelo risco

6. Referências bibliográficas


3. ANÁLISE RETROSPECTIVA DOS MODELOS DE CONTRATUALIZAÇÃO NOS CUIDADOS

DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL

3.1. ESTUDOS DE CASO

Mais do que uma averiguação do estado de arte a nível internacional, através da elaboração de uma

revisão bibliográfica extensiva e recolha de evidência científica, parece-nos relevante, sem prejuízo de

outras metodologias, a aplicação de diferentes estudos de caso aos modelos de contratualização já

implementados em Portugal, designadamente, o dos centros de saúde (1996/1999), o Regime

Remuneratório Experimental (1999/2005) incluindo a experiência de Contratualização com Centros de

Saúde na Sub-região de Setúbal (2000-2003); e o modelo mais recente das unidades de saúde familiares

(2005/2008).

Pretendemos assim, através desta análise, medir o impacto do processo de contratualização nos seus

diferentes contextos e verificar a bondade ou falhas de cada um dos modelos adoptados, contribuindo,

simultaneamente, para o estudo, desenvolvimento, sustentação e aperfeiçoamento de novos modelos de

contratualização para os cuidados de saúde primários e, de uma forma geral, para o aprofundamento do

conhecimento nesta área da prestação considerada prioritária para o desenvolvimento dos sistemas de

saúde em todo o mundo.

3.1.1. O ESTUDO DE CASO: ALGUMAS CONSIDERAÇÕES

O estudo de caso tem sido largamente utilizado em investigação no âmbito das Ciências Sociais. Esta

técnica representa um método de investigação que se foca nas circunstâncias, dinâmicas e

complexidades de um caso singular ou de um pequeno número de casos. Os números são

necessariamente pequenos, sendo que as experiências são exploradas e analisadas em profundidade,

retroactivamente, no momento e, por vezes, ao longo de um período determinado de tempo, através da

utilização de métodos de triangulação, como observações detalhadas, entrevistas não estruturadas,

pesquisa bibliográfica, inquéritos estruturados e/ou informações constantes de registos. Uma

multiplicidade de métodos de investigação podem então ser utilizados para investigar de forma intensiva

as situações complexas e validar os próprios resultados encontrados (Bowling, 2002).

O principal objectivo do “estudo de caso” consiste em compreender o caso seleccionado para estudo. Tal

como outra metodologia qualitativa encontra-se dependente das competências do investigador, no

sentido de interpretar as informações de forma rigorosa, ao invés de privilegiar as suas percepções.


Pope e Mays (2006) referem que os “estudos de caso” iniciam-se geralmente e são mais valiosos quando

uma mudança planeada está a ocorrer no mundo real e quando se mostra importante perceber o motivo

pelo qual estas mudanças têm sucesso ou, ao invés, falham. O sucesso de muitas intervenções depende

do nível de envolvimento das partes interessadas, pelo que é usualmente necessário dar relevância a

questões como a colaboração ou conflito, situação em que as tradicionais abordagens de investigações

em serviços de saúde podem revelar-se inapropriadas ou pouco sensíveis.

Yin (1988)9 define o estudo de caso como uma abordagem empírica que investiga um fenómeno actual

no seu contexto real quando os limites entre determinados fenómenos e o seu contexto não são

claramente evidentes, e no qual são utilizadas muitas fontes de dados.

O mesmo autor refere ainda que o estudo de caso constitui a estratégia preferida quando se pretende

responder a questões de “como” ou “porquê” e em que o estudo se foca na investigação de um

fenómeno actual no seu próprio contexto.

De uma forma geral, os estudos de caso iniciam-se com a identificação das questões de investigação

que derivam de preocupações relativamente às implicações de uma nova política. Uma fase prévia de

trabalho científico é encetado para produzir informação que pode ser utilizada para identificar ou refinar

as questões de investigação (Pope, Mays, 2006). Um próximo passo consiste na selecção dos métodos a

utilizar e, por último, a equipa de investigação tem a difícil tarefa de abordar a problemática em função

dos resultados do estudo e determinar com a maior abrangência possível as implicações daí resultantes.

Yin (1994)10, recomenda quatro fases para o planeamento dos estudos de caso:

a) Desenho do estudo de caso

b) Conduzir/acompanhar/relatar o estudo de caso

c) Analisar a evidência suscitada pelo estudo de caso e

d) Desenvolver as conclusões, recomendações e implicações.

3.1.2. A ESTRATÉGIA DE INVESTIGAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO DOS ESTUDOS DE CASO

PROPOSTOS PARA ANÁLISE

A metodologia adoptada pelo grupo de investigação seguirá as recomendações propostas por Yin (1994)

e desenvolver-se-á tendo por base as quatro fases referidas anteriormente. Para além disso, será

previamente estabelecido um protocolo de estudo de caso que contemplará os procedimentos e as

regras gerais que deverão ser seguidas aquando da prossecução da análise. A sua principal função será

9 Cit. Por Carmo e Ferreira (1998).

10 Cit. por Tellis (1997).


a de aumentar a confiança e validade da pesquisa e, simultaneamente, servir como guia para a equipa

de investigação ao longo das fases do estudo.

Considerando que o estudo de caso deve ser significativo, completo, considerar perspectivas alternativas

e mostrar suficientes evidências, entendemos estruturar o relatório final desta componente do projecto

de investigação da seguinte forma (índice provisório):

Quadro 4:Índice provisório para os estudos de caso

1. Introdução

2. O “estudo de caso”: aspectos teóricos

2.1. Enquadramento

2.2. A planificação de um estudo de caso

3. Impacto do processo de contratualização nos cuidados de saúde primários: a estruturação do estudo de caso11

3.1. O contexto

3.2. Objectivo e definições

3.3. Estratégia da investigação

3.4. Escolha de fontes de informação

3.5. Amostra

3.6. Análise da informação

3.7. Resultados

3.8. Discussão dos resultados

3.9. Potencialidades e limitações da análise

3.10. Principais conclusões

11 Refira-se que o ponto 3 será replicado/readaptado para cada um dos 3 casos de estudo já identificados

Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Cap. III – produtos a desenvolver 21

Os investigadores têm, segundo Bowling (2002), o dever de assegurar que a evidência produzida no

âmbito de projectos de investigação é efectivamente disseminada pelos diferentes stakeholders, dado

que apenas assim se poderá contribuir para a criação e evolução do conhecimento necessário ao

funcionamento efectivo da prestação e à construção de futuro sustentável dos cuidados de saúde

primários.

Para isso impõe-se a produção de Relatórios, intercalares e final, com informação actual, clara e

susceptível de ser utilizada para a operacionalidade da contratualização, nas suas diferentes vertentes.

Com efeito, um relatório, enquanto produto de um projecto de investigação, tem como principais

objectivos comunicar os resultados alcançados, dando a resposta a uma pergunta inicialmente formulada

e apresentando o caminho percorrido. Para além disso, destina-se a explicitar as actividades

desenvolvidas pela equipa de investigação e sua justificação, apresentando os dados recolhidos,

segundo o método adoptado e criando novos conhecimentos com base numa proposta de interpretação

da informação obtida (Azevedo e Azevedo, 2006).

No âmbito do projecto de investigação que se pretende desenvolver, o Relatório final a apresentar

consistirá no estudo, desenvolvimento, construção e sustentação de cenários conducentes ao

desenvolvimento de metodologias susceptíveis de fundamentar novos modelos de contratualização para

os cuidados de saúde primários, com vista a contribuir para a melhoria da qualidade e da eficiência na

prestação de cuidados a este nível e assumindo-se como uma estratégia importante na concretização

das linhas de acção prioritárias definidas para este sector.

Nesta medida, o Relatório privilegiará a informação de modo a que o público-alvo compreenda de que

modo as conclusões são suportadas pelos dados apresentados e da adequabilidade dos métodos de

pesquisa e análise escolhidos.

O Relatório final apresentará a seguinte estrutura (índice provisório):

CAP. III – PRODUTOS A DESENVOLVER


Quadro 5: Índice provisório do relatório final

Sumário executivo/Abstract e palavras-chave

Índice de figuras e quadros

Lista de abreviaturas utilizadas

Capítulo I – Introdução

1. Natureza, âmbito e objectivos do trabalho

2. Importância do tema

3. Quadro metodológico da investigação

4. Estrutura do trabalho

Capítulo II – Método e Plano de investigação

7. Hipóteses / Perguntas de investigação

8. Descrição do processo de investigação

9. Métodos de pesquisa

10. Métodos e processos de análise dos dados obtidos

Capítulo III - Apresentação e Discussão dos Resultados

11. Apresentação dos resultados e análise preliminar

12. Discussão dos resultados

13. Limitações do estudo

Capítulo IV – Conclusões e perspectivas

14. As principais conclusões

15. Linhas de investigação futuras

Referências bibliográficas

Anexos


A fim de transmitir alguns dos conhecimentos já alcançados, prevê-se a apresentação de um relatório de

progresso no final do mês de Julho de 2009.

O relatório final deverá ser apresentado até ao dia 28 de Fevereiro de 2010, conforme cronograma

indicado infra.

Para o cumprimento da segunda fase do projecto de investigação propomo-nos ainda proceder ao

desenvolvimento de conteúdos programáticos e organizar sessões de formação de sessões destinadas a

auxiliar os diferentes actores envolvidos ou com interesses no processo de reforma/reestruturação dos

cuidados de saúde primários.

O Projecto de formação pretende alcançar os seguintes objectivos:

a) Formar recursos humanos para o desenvolvimento e implementação dos processos de

contratualização em cuidados de primários;

b) Promover a disseminação, em Portugal, de boas práticas internacionais de contratualização em

contexto de cuidados de saúde primários;

c) Promover a criação de instrumentos práticos de gestão para apoio aos processos de contratualização

neste âmbito;

O plano de formação incluirá, em termos gerais, as matérias descritas infra, sem prejuízo da inclusão de

outras componentes que se afigurem relevantes para o prosseguimento dos objectivos gerais:

1. Gestão Clínica

2. Liderança e Gestão de Conflitos

3. Negociação e Mediação

4. Avaliação de desempenho

5. Gestão de Recursos Humanos

6. Gestão de Recursos Técnicos

7. Gestão Económico-Financeira

Para a transmissão e discussão de conhecimentos abrangidos pelas referidas áreas programáticas,

prevê-se ainda a organização de uma Conferência, admitindo-se, igualmente, a realização de Workshops

e de outras acções que se manifestem adequadas.

A definição dos conteúdos programáticos será apresentada até ao dia 30 de Maio de 2009.

Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | CAP. IV – Notas Finais 24

Constitui propósito nuclear deste projecto de investigação contribuir para um conhecimento mais

aprofundado dos processos, das dinâmicas e dos impactos dos modelos de contratualização

implementados ou em curso, em contexto nacional e internacional, e auxiliar na definição de novas

metodologias de organização da prestação, formas de aquisição e instrumentos de contratualização para

os cuidados de saúde primários.

Pretendemos, pois, que esta contribuição consubstancie uma mais-valia para a criação e evolução do

conhecimento necessário ao funcionamento e à construção de um futuro sustentável para a

contratualização em cuidados de saúde primários em Portugal.

CAP. IV – NOTAS FINAIS

Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Cronograma 25

CRONOGRAMA

Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 | Bibliografia 26

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