CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PLANO COLETIVO EMPRESARIAL EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICO

PERSONAL BIO REGISTRO ANS 473.349/15-5 I – ATRIBUTOS DO CONTRATO

a) DA QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA:

BIORAL SISTEMA ODONTOLÓGICO LTDA., Operadora de Planos de Saúde Exclusivamente Odontológicos, com sede na Rua Vinte e Três de Maio, n° 790, sala 82B, na cidade de Jundiaí/SP, inscrita no Cadastro Nacional das Pessoas Jurídicas sob o n° 14.674.151/0001-30, inscrita no Conselho Regional de Odontologia sob o n°12.416 e registro na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o n° 41.907-9, devidamente representada na forma de seus atos constitutivos, doravante denominada CONTRATADA.

b) DA QUALIFICAÇÃO DA CONTRATANTE:

A qualificação do beneficiário titular e seus dependentes / agregados constará descrita na proposta de contratação anexa e parte integrante deste instrumento, para todos os fins de direito, sendo doravante denominado(s) CONTRATANTE.

c) NOME COMERCIAL DO PRODUTO

O plano de saúde ora contratado é denominado “PERSONAL BIO”, sendo registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o n° 473.349/15-5

d) TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

O plano de saúde odontológico ora contratado é individual/familiar.

e) OBJETO DO CONTRATO:

O presente Contrato tem por objeto a integral cobertura de custos pela operadora CONTRATADA, das despesas com os procedimentos de Assistência Odontológica, elencados no Rol de Procedimentos editado pela ANS, prestados aos beneficiários indicados pelo CONTRATANTE na solicitação de adesão, e nas condições de cobertura estabelecidas no presente Contrato, pagos diretamente ao Profissional Prestador do serviço em nome e por conta do usuário atendido, nos termos do disposto nos artigos 304 e seguintes do Código Civil, e ao que estabelece a lei no 9.656/1998, e sua regulamentação. Fazem parte deste Contrato, todos os seus anexos e aditivos, bem como a Proposta de Contratação, manual do usuário e cartão de identificação. (RN 195/ artigos 24 e 25)

f) DA NATUREZA DO CONTRATO:

O presente Contrato de Operação de Plano Privado de Saúde reveste-se de característica bilateral gerando direitos e obrigações individuais para as partes, na forma do disposto no Código Civil Brasileiro, no Código de Defesa do Consumidor e sujeitando-se, ainda, às normas estatuídas na Lei Federal no 9.656/98 e legislação específica em vigor ou que venha a sucedê-la.

g) TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE

O presente plano de saúde é exclusivamente odontológico, e estão excluídos de seu rol de procedimentos cobertos, todo e qualquer procedimento médico ou que seja executado em ambiente hospitalar.

h) ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

O plano de saúde ora contratado tem por área de abrangência geográfica o grupo de municípios abaixo descritos:

AL Maceió- AM Manaus- BA Conceição do Jacuípe ;Eunápolis; Feira de Santana; Itabela; Itabuna; Itamaraju; ; Porto Seguro; Salvador; Santo Amaro; Posto da Mata; Mucuri; Itabatã, Nova Viçosa, Teixeira de Freitas - CE Fortaleza;Juazeiro do Norte - DF Brasília; Ceilandia; Taguatinga; - ES Cariacica; Conceição da Barra; Linhares; Pedro Canário; São Mateus; Serra; Vila Velha; Vitória- GO Águas Lindas de Goiás; Goiânia; Luziania – MA Imperatriz; São Luiz - MG Belo Horizonte; Contagem; Governador Valadares; Ipatinga; Juiz de Fora;Montes Claros; Muriaé; Nova Lima; Nanuque; Passos; Patos de Minas; Poços de Caldas; Pouso Alegre; Santa Luzia; Sete Lagoas; Turmalina; Uberaba; Uberlândia; Viçosa –MS Campo Grande; Dourados; Nova Andradina; Três Lagoas - MT Cuiabá; Rondonópolis; Vargem Grande - PA Belém- PB João Pessoa- PE Cabo de Santo Agostinho; Caruaru; Jaboatão dos Guararapes; Olinda; Petrolina; Recife- PI Teresina- PR Antonina; Araucária; Assai; Campina Grande do Sul; Campo Largo; Cascavel; Colombo; Curitiba; Fazenda Rio Grande; Foz do Iguaçu; Guarapuava; Ibiporã; Lapa; Londrina; Maringá; Morretes; Pinhais; Ponta Grossa; S.J. dos Pinhais - RJ Campos dos Goytacazes; Duque de Caxias; Itatiaia; Macaé; Marica; Nilópolis; Niterói; Nova Friburgo; Nova Iguaçu; Resende; Rio das Ostras; Rio de Janeiro; Petrópolis; São Fidelis; São Francisco de Itabapoana; São Gonçalo; Volta Redonda - RN Natal - RO Porto Velho- RS Cachoeirinha; Canoas; Caxias do Sul; Eldorado do Sul; Esteio; Guaíba; Horizontina; Passo Fundo; Porto Alegre- SC Antonio Carlos;Balneário Camburiú; Blumenau; Chapecó; Concórdia; Correia Pinto; Florianópolis; Itajaí; Joinville; Lages; Mafra; Palhoça; São José; Tubarão - SP Adamantina; Agudos;Americana;Araçatuba; Araraquara; Arujá; Assis; Atibaia; Barueri; Bauru;Bebedouro; Birigui; Biritiba Mirim; Botucatu; Bragança Paulista; Cabreúva; Caçapava; Cachoeira Paulista; Cafelândia; Campinas; Campos do Jordão; Caraguatatuba; Carapicuíba; Catanduva; Catiguá;

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Cosmópolis; Cotia; Cruzeiro; Cubatão; Diadema; Dracena; Embu; Embu Guaçu; Fernandópolis; Ferraz de Vasconcelos; Franca; Guairá; Guaratinguetá; Guarujá; Guarulhos; Hortolândia; Icem; Indaiatuba; Itanhaem; Itapecerica da Serra; Itapevi; Itaquaquecetuba; Itatiba; Itu; Jaboticabal; Jacareí; Jaguariúna; Jales; Jaú; Jundiaí; Limeira; Lins; Lorena; Marília; Matão; Mauá; Mirassol; Mogi das Cruzes; Mogi Guaçú; Mogi Mirim; Monte Aprazível; Morro Agudo; Nova Odessa; Olímpia; Orlândia; Osasco; Ourinhos; Palmital; Pedreira; Penápolis; Peruíbe; Pindamonhangaba; Piquete; Piracicaba; Poá; Praia Grande; Presidente Epitácio; Presidente Prudente; Ribeirão Pires; Ribeirão Preto; Rio Claro; Rio Grande da Serra; Salto; Salto de Pirapora; Santa Bárbara d'Oeste; Santo André; Santos; São Bernardo do Campo; São Caetano do Sul; São Carlos; São João da Boa Vista; São José do Rio Pardo; São José do Rio Preto; São José dos Campos; São Paulo; São Sebastião; São Vicente; Serra Negra; Sertãozinho; Sorocaba; Suzano; Taboão da Serra; Taiúva; Tatuí; Taubaté; Tremembé; Tupã; Valinhos; Vinhedo; Votorantim.

II – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO:

Será admitido como BENEFICIÁRIO TITULAR a pessoa física, civilmente capaz, que assinar a proposta de inscrição, assim como seus DEPENDENTES e ou AGREGADOS, indicados como tais no mesmo termo.

Podem ser inscritos como BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação àqueles:

- Cônjuge; - Companheiro(a), havendo união estável na forma da lei, sem concorrência com o cônjuge, comprovada a condição por

meio de decisão judicial, contrato ou declaração por instrumento público ou privado registrado em cartório; - Filho(a) e enteado(a) até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos; - Tutelado, designado permanente e menor sob guarda.

Podem ainda ser inscritos como BENEFICIÁRIOS AGREGADOS mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas, independentemente de dependência econômica em relação àqueles os pertencentes ao grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo ou até o segundo grau de parentesco por afinidade, tais como filho(a) que não se enquadre na condição de dependente, pais e avós, sogro(a), tio(a), irmão(ã), sobrinho(a), neto(a), etc. Todos os integrantes do grupo familiar do BENEFICIÁRIO TITULAR deverão, obrigatoriamente, ser incluídos no mesmo tipo de plano que esse optar. Será garantida a inclusão da(o) esposa(o) recém-casado(a), do recém-nascido e do filho menor adotivo de até 12 (doze) anos com o aproveitamento das carências já cumpridas pelo beneficiário TITULAR, se forem incluídos como BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES até o 30º (trigésimo) dia do evento (casamento, nascimento ou adoção, respectivamente). Ressalvado o quanto disposto acima, em caso de inclusão de novos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES ou AGREGADOS após o prazo de 30 dias da inclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR, deverão estes cumprir por inteiro os prazos de carência previstos nesse contrato. O prazo de vigência da adesão do BENEFICIÁRIO TITULAR é determinado no item 05 “VIGÊNCIA INICIAL DO CONTRATO”, da Proposta de Contratação e será contada a partir da data do início da vigência da adesão, renovando-se automaticamente por períodos iguais e sucessivos caso não haja notificação da CONTRATANTE por escrito com 60 (sessenta) dias de antecedência. Idêntica será a vigência da adesão para todos os integrantes do grupo vinculado ao respectivo BENEFICIÁRIO TITULAR, abrangendo tanto os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES quanto os BENEFICIÁRIOS AGREGADOS. Em função disso, a eventual inclusão de novos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES e/ou BENEFICIÁRIOS AGREGADOS ao grupo implicará no estabelecimento, a partir de então, de novo prazo de vigência a ser respeitado por todo o grupo. A exclusão tanto do(s) BENEFICIÁRIO(S) DEPENDENTE(S) quanto do(s) BENEFICIÁRIO(S) AGREGADO(S) ocorrerão somente quando da exclusão também de todo o grupo, inclusive do respectivo BENEFICIÁRIO TITULAR. Caso haja exclusão unilateral e voluntária de qualquer BENEFICIÁRIO antes de findo o prazo de vigência determinado conforme o item acima e sem que haja descumprimento comprovado e inequívoco das cláusulas desse contrato pela CONTRATADA, incorrerá(ão) o(s) desistente(s) em multa correspondente ao valor das prestações faltantes. Caso no decorrer do contrato algum(ns) BENEFICIÁRIO(S) optar(em) por transferência para outro tipo de plano, deverão ser observados os seguintes critérios:

- A solicitação envolverá todos BENEFICIÁRIOS vinculados ao respectivo BENEFICIÁRIO TITULAR, tanto o(s) BENEFICIÁRIO(S) DEPENDENTE(S) quanto BENEFICIÁRIO(S) AGREGADO(S);

- A transferência ocorrerá no mês subsequente ao da solicitação. Da mesma forma, as mensalidades sofrerão alteração a partir da fatura seguinte à solicitação;

- Na transferência para plano superior fica garantida toda a cobertura a partir do mês subsequente ao da solicitação; no entanto, para as coberturas não abrangidas anteriormente estará sujeito o grupo familiar a carência de 180 dias.

- A transferência para plano inferior somente será permitida após transcorrido o prazo mínimo de vigência inicial.

III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS: Os BENEFICIÁRIOS terão direito à cobertura de exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, realizados em consultórios ou centros clínicos odontológicos integrantes da rede credenciada, e relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos instituído e publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como coberturas adicionais conforme tipo de plano contratado, sendo que anexo a este instrumento consta quadro com detalhamento das coberturas.

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Os procedimentos descritos serão cobertos quando presentes as situações previstas nas Diretrizes de Utilização estabelecidas conforme as normas regulamentares da ANS. Os procedimentos listados no Rol de Procedimentos da ANS passíveis de realização em ambiente ambulatorial, mas que, por imperativo clínico necessitem de suporte hospitalar para a sua realização, terão cobertos apenas os custos com materiais odontológicos e honorários do cirurgião dentista, não se incluindo os custos com a estrutura hospitalar, realização de exames complementares, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição de riscos decorrentes de uma intervenção, cabendo ao cirurgião dentista assistente avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, fornecendo condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos ato praticados. Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitem de internação hospitalar não estão cobertos em nenhum dos planos comercializados pela CONTRATADA. À CONTRATADA fica reservado o direito de realizar e/ou solicitar auditorias técnicas, visuais ou não, exames, inspeções e relatórios dos eventos realizados ou a realizar, a qualquer momento, com a finalidade de Controle de Qualidade dos Serviços e apurar reclamações escritas e devidamente identificadas, ou dúvidas quanto aos serviços executados.

IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA

ROL DE PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS EXPRESSAMENTE: ESTÃO EXCLUÍDOS DO ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS, TODO E QUALQUER PROCEDIMENTO MÉDICO, E AINDA OS ODONTOLÓGICOS DESCRITOS COMO EXCLUÍDOS NO ROL ABAIXO, OU QUE NÃO CONSTEM DO ROL DE COBERTURA DOS PLANOS OU DO ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DAS ANS, ALÉM DE:

a) LESÕES CONGÊNITAS E SUAS CONSEQÜÊNCIAS DE ORDEM ODONTOLÓGICA; b) IMPLANTES E PRÓTESES - (EXCETO DESCRITAS EM COBERTURA); c) SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS COM FINALIDADE ESTÉTICA, INCLUSIVE SUBSTITUIÇÃO DE

RESTAURAÇÕES SEM INDICAÇÃO CLÍNICA; d) CIRURGIAS CORRETIVAS, ESTÉTICAS, REPARADORAS OU AFINS QUE DEMANDEM INTERNAÇÃO

HOSPITALAR; e) R A D I O G R A F I A S E X T R A B U C A I S E A S N Ã O R E L A C I O N A D A S N A S C O B E RT U R A S C O M O

TELERRADIOGRAFIA, PERFILATM, CEFALOMÉTRICAS - (EXCETO DESCRITAS EM COBERTURA); f) CIRURGIAS PERIODONTAIS - (EXCETO DESCRITAS EM COBERTURA); g) TOMOGRAFIAS E RESSONÂNCIAS MAGNÉTICAS; h) PROCEDIMENTOS QUE NÃO CONSTEM NO ROL DE COBERTURA DOS PLANOS OU NO ROL DE

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DAANS; i) ATENDIMENTO DOMICILIAR EM QUALQUER HIPÓTESE; j) DOCUMENTAÇÃO RADIOGRÁFICA ORTODÔNTICA - (EXCETO DESCRITAS EM COBERTURA); k) QUALQUER PROCEDIMENTO QUE POR SUA NATUREZA OU POR NECESSIDADE DO USUÁRIO TENHA QUE

SER EXECUTADO EM AMBIENTE HOSPITALAR. EXCEÇÃO FEITA AOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO DENTISTA, NAQUELES EVENTOS COBERTOS, PASSÍVEIS DE REALIZAÇÃO EM CONSULTÓRIO, MAS QUE POR IMPERATIVO CLÍNICO NECESSITAREM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR;

l) MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO OU ORTOPÉDICO - (EXCETO DESCRITAS EM COBERTURA); m) PROCEDIMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA, SALVO

HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ONDE FOR IMPOSSÍVEL UTILIZAÇÃO DA REDE; n) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTOS, CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS, EXPERIMENTAIS OU NÃO

RECONHECIDOS PELAS SOCIEDADES ODONTOLÓGICAS NACIONAIS, EM ESPECIAL O CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA – CFO;

o) TRATAMENTOS ILÍCIOS OU ANTIÉTICOS, ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO ODONTOLÓGICO; p) CLAREAMENTO DENTÁRIO; q) PROCEDIMENTOS COM METAIS PRECIOSOS; r) DESPESAS COM MEDICAMENTOS IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS E/OU PRESCRITOS PARA USO

DOMICILIAR; s) QUAISQUER ATENDIMENTOS NOS CASOS DE CATACLISMOS, GUERRAS E COMOÇÕES INTERNAS,

QUANDO DECLARADAS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES; t) TRANSPLANTES DE QUALQUER ESPÉCIE; u) CIRURGIAS A LASER OU CIRURGIAS COM ENVOLVIMENTO DO SEIO MAXILAR; v) CONSULTAS NÃO REALIZADAS EM RAZÃO DE FALTAS E ATRASOS INJUSTIFICADOS OU NÃO

COMUNICADOS PREVIAMENTE.

V - DURAÇÃO DO CONTRATO

O presente contrato vigorará pelo prazo estabelecido no item 05 “VIGÊNCIA DO INICIAL DO CONTRATO”, da Proposta de 3

Contratação, contados a partir da data de assinatura deste instrumento. Findo o prazo contratual, caso não haja manifestação formal contrária, por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência da data final do contrato, da denunciante para a denunciada, o presente contrato, suas condições e respectivos termos aditivos, serão prorrogados automaticamente, por iguais e sucessivos períodos. Não haverá cobrança de qualquer taxa ou valor no ato da renovação.

VI – PERÍODOS DE CARÊNCIA

As coberturas previstas no presente instrumento de contrato obedecerão o cumprimento de carências como abaixo descrito, contadas a partir da data de ingresso de cada BENEFICIÁRIO, entendendo-se por carência o período de tempo em que, apesar do BENEFICIÁRIO pagar a contraprestação, ainda não pode fazer uso de determinadas coberturas.

PROCEDIMENTOS PRAZOS DE CARÊNCIA

URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 24 HORAS CONSULTAS E RADIOLOGIA 90 DIAS

ENDODONTIA (TRAT. DE CANAL) 90 DIAS PERIODONTIA 90 DIAS DENTÍSTICA 90 DIAS

PROCEDIMENTOS DE PRÓTESE 180 DIAS

O pagamento antecipado de contraprestações não elimina ou reduz os prazos de carência.

VII – DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES:

No presente contrato não haverá aplicação de cobertura parcial temporária ou cobrança de agravo nas mensalidades nos casos de doenças ou lesões preexistentes.

VIII – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA:

Classificam-se como procedimentos de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA:

1 - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal. 2 - Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente. 3 - Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma. 4 - Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético. 5- Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário. 6- Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo. 7- Incisão e drenagem de abscesso extra oral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso. 8– Incisão e drenagem de abscesso intra oral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso. 9- Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente imobilização.

a) Os atendimentos de urgência e emergência serão realizados nos consultórios e ambulatórios credenciados para tal finalidade, e expressamente indicados no MANUAL DO BENEFICIÁRIO, a qualquer hora do dia ou da noite, mediante a apresentação da Carteira de Identificação do Usuário e documento original com foto, após vinte e quatro horas do início de vigência da adesão do Usuário.

b) Quando não houver profissionais credenciados na cidade ou região, abrangida pelo presente contrato, os atendimentos de urgência ou emergência dos eventos cobertos serão reembolsados aos Usuários do presente plano, de acordo com a Tabela de Procedimentos BIORAL, à disposição da CONTRATANTE.

c) O reembolso das despesas a que aludido acima será assegurado desde que os atendimentos sejam prestados dentro da segmentação e área de abrangência geográfica do plano, respeitados os prazos de carência e condições de cobertura estabelecidos no presente instrumento.

d) O reembolso será efetuado no prazo máximo de trinta (30) dias após a entrega à CONTRATADA da seguinte documentação: - Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela

CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais e/ou Faturas carimbados, em impresso próprio do cirurgião dentista ou da instituição). No documento deverá constar obrigatoriamente os serviços que foram realizados, separados por itens e com valor unitário de consulta, exame ou tratamento realizado. Deverá ainda conter nome, endereço completo, CPF, número de inscrição no CRO do profissional e/ou instituição e telefone;

- Relatório com descrição resumida do(s) procedimento(s) realizado(s), diagnóstico odontológico e justificativa clínica do 4

atendimento, com data, horário, local e nome do BENEFICIÁRIO;

- Radiografias inicial e final referentes ao procedimento executado, perfeitamente identificáveis.

A CONTRATADA não se responsabilizará pelas despesas extraordinárias do BENEFICIÁRIO, assim entendidas aquelas não constantes do rol de coberturas do plano contratado, e nem pelas despesas efetuadas acima dos valores determinados na Tabela de Procedimentos vigente à época da ocorrência. Os direitos de que tratam os itens “b” e “c” prescreverão após 12 meses da data da realização do procedimento.

IX – ACESSO A LIVRE ESCOLHA

a) Os planos oferecidos através do presente instrumento NÃO ASSEGURAM ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES. Os procedimentos garantidos pelo plano de saúde odontológico ora contratado, terão cobertura desde que realizados por profissional credenciado pela CONTRATADA e escolhido pelo beneficiário no MANUAL DO BENEFICIÁRIO, para a realização das respectivas especialidades.

b) Não há sistema de reembolso neste produto, com exceção do descrito na cláusula para procedimentos de urgência e emergência (cláusula VIII, alíneas b e c).

c) A CONTRATADA poderá substituir os prestadores de serviços credenciados, constantes do mencionado MANUAL DO BENEFICIÁRIO, sendo certo que a substituição deverá ser feita por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos.

X – MECANISMO DE REGULAÇÃO:

a) Não haverá, neste contrato, pagamento de franquia, seja com ou sem percentual de coparticipação do Usuário, em relação aos eventos previstos ou não neste instrumento contratual, pela CONTRATADA.

b) Para realização de todo e qualquer procedimento coberto relacionado à PRÓTESE, seja ele caracterizado ou não como urgência, será exigida autorização prévia junto à OPERADORA CONTRATADA. (artigo 4o, IV, Resolução CONSU 8/1998).

XI – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

O presente plano de saúde é da modalidade de pré-pagamento, sendo devido o pagamento da mensalidade pela CONTRATANTE do valor “per capita” do plano multiplicado pelo número de BENEFICIÁRIOS que aderiram ao mesmo, conforme item 11 do Anexo II da RN 100/2005, alterado pela RN 144/2007, descrito no item 04 da Proposta de Contratação.

a) O CONTRATANTE é responsável pelo pagamento das contraprestações devidas pelo(s) BENEFICIÁRIO(S) ativo(s) no plano de saúde odontológico ora contratado, no dia do mês ajustado entre as partes contratantes conforme descrito no item 06 da Proposta de Contratação.

b) O valor da contraprestação devida pela CONTRATANTE será discriminado em boleto bancário mensal, título líquido, certo e exigível, após a data de vencimento.

c) Caso a CONTRATANTE não receba a sua fatura ou outro instrumento de cobrança até 5(cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar e solicitar diretamente à CONTRATADA, a fim de pagá-la, evitando assim as consequências da mora. O não recebimento da fatura ou outro instrumento de cobrança, não desobriga a CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal, estipulado no item 06 da Proposta de Contratação.

d) O pagamento das contraprestações não quita débitos anteriores nem dá ao BENEFICIÁRIO direito à cobertura dos procedimentos oferecidos caso haja outra parcela que não tenha sido quitada.

e) Em caso de atraso no pagamento das notas fiscais/faturas, a CONTRATANTE pagará multa moratória de 2% (dois por cento) do débito, acrescido do principal e correção monetária apurada pelos índices aplicáveis aos débitos judiciais civis, ou outro índice que venha a substituí-los e juros moratórios de 1,0% (um por cento) ao mês calculado dia a dia e esse recebimento constituirá mera tolerância, não implicando novação contratual ou transação.

XII - REAJUSTE:

O preço do produto contratado será descrito na Proposta de Contratação, expresso em moeda corrente, reajustável a cada 12 (doze) meses de vigência, com base no índice IGPM - FGV ou outro índice que venha a substituí-lo, conforme lei vigente.

XIII – FAIXAS ETÁRIAS:

Não haverá variação das contraprestações pecuniárias em razão da idade do(s) BENEFICIÁRIO(S).

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XIV – BÔNUS – DESCONTOS:

Não haverá o pagamento de bônus, descontos ou agravamentos da contraprestação pecuniária.

XV – DAS CONDIÇÕES DE PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO:

Exceto pela perda de vínculo com o BENEFICIÁRIO TITULAR, somente poderá ser solicitada exclusão do(s) BENEFICIÁRIO(S) DEPENDENTE(S) e/ou AGREGADO(S) após o decurso do período de vigência mínima, explicado anteriormente. Caso haja exclusão unilateral e voluntária de qualquer BENEFICIÁRIO antes de findo o prazo de vigência determinado e sem que haja descumprimento comprovado e inequívoco das cláusulas desse contrato pela CONTRATADA, incorrerá(ão) o(s) desistente(s) em multa correspondente ao valor das prestações faltantes para que seja completado o período de vigência mínima. A rescisão da adesão do BENEFICIÁRIO TITULAR importa necessariamente na rescisão também da adesão de seu(s) BENEFICIÁRIO(S) DEPENDENTE(S) e AGREGADO(S).

XVI – RESCISÃO

O presente instrumento de contrato somente poderá ser rescindido imotivadamente pela CONTRATANTE após finda a vigência inicial do contrato, mediante aviso prévio escrito de no mínimo 60 (sessenta) dias. Caberá à denunciante o pagamento de multa rescisória, caso não haja cumprido com o prazo contratual integralmente, à parte inocente, equivalente ao valor das mensalidades faltantes para o término da vigência inicial do presente contrato. O contrato também poderá ser rescindido de pleno direito, pelo cometimento de infração a qualquer cláusula do presente instrumento, por quaisquer das partes, assim como pelo atraso no pagamento das faturas mensais, cabendo à parte infratora o pagamento de indenização por danos equivalente ao do valor das faturas faltantes para o término da vigência inicial do presente contrato, ou, caso o mesmo já tenha sido cumprido, o valor de 03(três) mensalidades.

XVII - DISPOSIÇÕES GERAIS:

Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum acordo entre as partes. A tolerância de qualquer uma das partes, em benefício da outra, que permita inobservância, mesmo que por omissão, no todo ou em parte, de qualquer das obrigações deste contrato, não poderá ser entendida como novação, nem tampouco poderá liberar, desonerar ou de qualquer modo, modificar, afetar ou prejudicar o efetivo cumprimento das obrigações contratuais. As segundas vias do cartão de identificação serão cobradas, pela CONTRATADA, em face da CONTRATANTE, em valor equivalente a 50% do valor da mensalidade vigente. Fazem parte do contrato todo e qualquer documento entregue ao BENEFICIÁRIO que trate de assunto pertinente ao plano de saúde. Dentre esses documentos, inclui-se: proposta de contratação, guia de leitura contratual, etc.

XIX – ELEIÇÃO DE FORO:

As partes elegem o Foro da Comarca da CONTRATANTE para dirimir qualquer dúvida ou demanda judicial a respeito do presente Contrato.

Assim, por ser o presente a fiel expressão da vontade das partes, livre e voluntariamente manifestada neste ato, assinam-no seus respectivos representantes legais, juntamente com as testemunhas abaixo identificadas, em duas vias de igual teor e forma, para que surta seus efeitos de direito.

, de de .

NOME: BIORAL SISTEMA ODONTOLÓGICO LTDA. RG:

CONTRATANTE CONTRATADA

TESTEMUNHAS:

NOME: NOME: RG: RG:

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Operadora: BIORAL SISTEMA ODONTOLÓGICO LTDA. CNPJ: 14.674.151/0001-30 Nº de Registro na ANS: 41.907-9 Nº de Registro do Produto: 473.349/15-5 - PERSONAL BIO Site: http://www.bioral.com.br Tel: (11) 4522.1777

Guia de Leitura Contratual GLC PJ 10/14

Página do Contrato

SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

Determina a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.

01

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO

Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.

NÃO

APLICÁVEL

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

01 e 02

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

É o conjunto de procedimentos a que o benefício tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.

02 e 03

EXCLUSÕES DE COBERTURAS

É o conjunto de procedimentos a que o benefício não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.

03

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP)

Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.

04

01

Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.

CONTRATAÇÃO

MECANISMOS DE REGULAÇÃO

São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.

05

VIGÊNCIA

Define o período em que vigorará o contrato. 02 e 04

Proposta de Contratação

RESCISÃO / SUSPENSÃO

A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.

06

REAJUSTE

O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.

05

NÃO APLICÁVEL

A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co- participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.

CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998)

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Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.

CARÊNCIAS

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site WWW.ans.gov.br ou pelo Disque ANS (0800-701-9656)

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

ouvidoria@ans.gov.br

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

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Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde Diferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

CA

RÊ

NC

IA

Coletivo Empresarial

Com 30 participantes ou mais

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.

Com menos de 30 participantes

É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.

Coletivo por Adesão

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES

PLANOS COLETIVOS

É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)

Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN nº 162/2007.

MECANISMOS DE REGULAÇÃO

É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação

REAJUSTE

Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº63/2003.

ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO

Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela

VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação

automática

REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO

Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por NÃO pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência.

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde,

que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei nº 9656/1998, nos planos coletivos empresariais

Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.

Coletivo Empresarial

Com 30 participantes ou mais

Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.

Com menos de 30 participantes É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo

Coletivo por Adesão

É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes

financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

Os planos coletivos NÃO precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.

A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.

Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito

de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de

cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões. A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar. Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa). Cobertura e segmentação assistencial Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24 h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica. Abrangência geográfica Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. Área de atuação É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. Administradora de Benefícios Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado. Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data de ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site WWW.ans.gov.br ou pelo Disque- ANS (0800-701-9656)

ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.

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