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manual e tabelaPROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

OBJETIVO 5

PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS – NORMAS GERAIS

TABELA ODONTOLÓGICA 7

GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO) 8

PERÍCIAS 9

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

DIAGNÓSTICO 13

URGÊNCIA 14

RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA 15

ENDODONTIA 17

PRÓTESE DENTÁRIA 20

PERIODONTIA 24

DENTÍSTICA 28

ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES 30

ODONTOPEDIATRIA 33

CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 35

IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 40

SUMÁRIO

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O objetivo deste Manual é ser uma fonte permanente de orientação e consulta à Rede Credenciada. Nesse sentido, é fundamental que todos os interessados tenham o compromisso de zelar pela padronização dos procedimentos e de seguir as instruções contidas neste manual, evitando, assim, transtornos de ordem operacional. O não seguimento das normas aqui estabelecidas resultará na glosa (total ou parcial) ou na devolução da guia para os ajustes necessários e (posterior) reapresentação.

A Fachesf continua aberta a sugestões e críticas, visando sempre ao aperfeiçoamento do seu trabalho, à satisfação dos nossos beneficiários e ao fortalecimento das parcerias estabelecidas.

OBJETIVO

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Na tabela de procedimentos odontológicos estão indicados, além dos valores dos eventos, os critérios para a realização de cada um deles, como: idade mínima e máxima, região, carência e especialidade, assim como as orientações presentes neste manual que deverão ser seguidas com a finalidade de se evitarem glosas.

Alguns eventos desta tabela deverão ser realizados por Especialista devidamente registrado no Conselho Federal de Odontologia (CFO) e inscrito no Conselho Regional de Odontologia (CRO) do local onde exerce suas funções.

Quando procedimentos mais complexos envolverem tratamentos odontológicos propostos, a Fachesf poderá consultar pareceres de outros especialistas.

Esta tabela é referência para tratamentos cirúrgicos realizados em consultório odontológico (ambulatorial).

Nos tratamentos cirúrgicos da tabela odontológica, por se tratar de procedimentos ambulatoriais, a anestesia sempre será porte 0, ou seja, não existe porte anestésico a ser pago, exceto para casos nos quais haja imperativo clínico para internação. Diante disso, a anestesia poderá ser autorizada conforme laudo médico justificando a necessidade de realizar o procedimento em ambiente hospitalar.

TABELA ODONTOLÓGICA

PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

NORMAS GERAIS

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8 9Os tratamentos odontológicos que ultrapassarem o teto estabelecido (valor superior a R$ 250,00), e outros procedimentos indicados na Tabela Procedimentos Odontológicos, somente deverão ser iniciados após a perícia inicial, exceto em caso de atendimento de urgência.

Caso seja necessário iniciar um novo tratamento no prazo inferior a 60 (sessenta) dias, será obrigatória a realização da perícia inicial, independentemente do teto estabelecido.

É dever do prestador de serviços orientar o paciente sobre a necessidade da realização da perícia final na conclusão do tratamento. Esse procedimento deverá ser especialmente observado nos casos em que houver mais de uma guia aberta, quando o prestador de serviços deverá indicar ao paciente quais as guias e suas respectivas numerações.

A perícia final deverá ser realizada em um prazo de 15 (quinze) dias úteis após a conclusão do tratamento.

Caso haja qualquer alteração no tratamento proposto e que reflita sobre o orçamento ou na natureza do serviço inicialmente autorizado, deverá ser feita uma nova perícia.

É dever do credenciado orientar o beneficiário a assinar a guia odontológica, atestando a execução de cada etapa até a sua conclusão, não devendo induzir o paciente a assinar em branco.

Nos casos de abandono de tratamento, devidamente justificado na guia, o prazo máximo para cobrança da GTO será de até 90 (noventa) dias, contados a partir da data do último comparecimento do paciente.

Nas localidades em que não exista perícia odontológica, quando o teto estipulado for ultrapassado, a guia odontológica, devidamente preenchida, será conferida na Fachesf. A guia deverá ser enviada juntamente com a documentação radiográfica e os demais laudos para fins de autorização. Deve-se ressaltar que, a qualquer momento, por meio de amostragem, esses tratamentos poderão ser solicitados para avaliação final.

É vedado ao profissional credenciado receber, dos beneficiários, pagamento total e/ou parcial de serviço que esteja contemplado nesta Tabela de Procedimentos Odontológicos, sob o risco de descredenciamento, caso a infração seja comprovada.

DENTES PERMANENTES/ SEGMENTOS

S1: Segmento/ Sextante superior direito

18 17 16 15 14

S2: Segmento/ Sextante intermediário superior

13 12 11 21 22 23

S3: Segmento/ Sextante superior esquerdo

24 25 26 27 28

48 47 46 45 44

S6: Segmento/ Sextante inferior direito

43 42 41 31 32 33

S5: Segmento/ Sextante intermediário inferior

34 35 36 37 38

S4: Segmento/ Sextante inferior esquerdo

IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES PERMANENTES EXTRANUMERÁRIOS

19 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR DIREITA 29 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR ESQUERDA

49 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR DIREITA 39 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR ESQUERDA

IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS EXTRANUMERÁRIOS

59 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR DIREITA 69 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA SUPERIOR ESQUERDA

89 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR DIREITA 79 – QUANDO PRESENTE NA HEMI-ARCADA INFERIOR ESQUERDA

PERÍCIASGUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO)

A guia odontológica terá o prazo máximo de validade de 30 (trinta) dias para o início do tratamento, contados a partir da data da consulta inicial. E de 06 (seis) meses após a perícia inicial para a conclusão do tratamento.

As guias odontológicas terão validade de 90 (noventa) dias após a conclusão do tratamento para serem enviadas à cobrança na Fachesf, sob pena de sofrerem glosa total.

Para todos os procedimentos solicitados, é obrigatório informar na Guia de Tratamento Odontológico (GTO) quais os dentes, as faces, as arcadas e os segmentos envolvidos, assim como o correto preenchimento do odontograma conforme padrão TUSS-ANS. Confira a seguir:

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TABELA DE PROCEDIMENTOSODONTOLÓGICOS

DIAGNÓSTICO 13

URGÊNCIA 14

RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGIOLOGIA 15

ENDODONTIA 17

PRÓTESE DENTÁRIA 20

PERIODONTIA 24

DENTÍSTICA 28

ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES 30

ODONTOPEDIATRIA 33

CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 35

IMPLANTODONTIA E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 40

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TUSS Diagnóstico CritériosId.

Mín.

Id .

Máx.Região Carência Especialidade Valor (R$)

81000073 AVALIAÇÃO Perícia final e inicial 2 x dia Perícia odontológica (Chesf/ Fachesf)

25,00

81000030 CONSULTA ODONTOLÓGICA

1 x 60 dias

Todas 25,00

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TUSS Urgência CritériosId.

Mín.

Id.


81000049 CONSULTA DE URGÊNCIA A consulta de urgência só será paga quando acompanhada dos eventos contidos nos procedimentos classificados como urgência.

1 x dia Todas 30,00

85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS*

Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, utilizando material adesivo.

Inclusa a restauração.

6 E.D. incisivos e caninos permanentes

1 x vida Todas 40,00

82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*

Consiste na aplicação de hemostático e /ou sutura.

Orientação e controle.

Não autorizado com exodontias.

6 1 x vida Todas 25,00

82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*

Consiste na técnica de compressão direta sobre a área e /ou sutura.

Orientação e controle.



85000787 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES DECÍDUOS (trauma)

Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade.

Casos de trauma.

Mínimo: 03 (três) dentes.

Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)

2 x ano Todas 33,00

85300020 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES (trauma)

Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade.

Casos de trauma.

Mínimo: 03 (três) dentes.


2 x ano Todas 35,00

82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

Consiste na incisão fora da cavidade oral ou face e posterior drenagem.

2 x ano Todas 53,00

82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem.

E.D. decíduos e permanentes

2 x ano Todas 53,00

85200034 PULPECTOMIA Remoção da câmara pulpar e canais radiculares em casos de odontalgia aguda sem dar continuidade ao tratamento endodôntico.

6 E.D. permanentes


85200042 PULPOTOMIA EM DENTES PERMANENTES*

Remoção da câmara pulpar em casos de odontalgia aguda sem dar continuidade ao tratamento endodôntico.

E.D. permanentes


85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS (pilares)

Apenas elementos dentários pilares.

Consiste na recolocação de blocos e coroas.

12 E.D. permanentes

2 x ano Todas 21,00

82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

Consiste na colocação do dente no alvéolo.

Inclui a imobilização temporária.

E.D. incisivos e caninos permanentes e decíduos


82001650 TRATAMENTO DA ALVEOLITE

Inclui: curetagem, limpeza do alvéolo e aplicação de medicamento.


6 E.D. permanentes


* PROCEDIMENTOS NOVOS INCLUÍDOS NA TABELA

TUSSRadiologia Odontológica e

ImagiologiaCritérios

Id.

Mín.

Id.


81000278 FOTOGRAFIA Máximo: 07 (sete) fotografias (solicitadas por ortodontista ou pelo cirurgião bucomaxilofacial em cirurgias ortognáticas):

2 extraorais: 1 de frente e 1 de perfil;

5 intraorais: 1 sorriso, 2 laterais e 2 oclusivas.

5 Ambas as arcadas (ASAI)

1 x ano Clínica Radiológica

7,00

81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)

Série completa. Máximo: 14 raios-X. 12 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)


48,00

81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS O par (solicitado por ortodontista ou pelo cirurgião bucomaxilofacial em cirurgias ortognáticas).


3 x vida Clínica Radiológica

34,50

81000340 RADIOGRAFIA DA ATM Inclusas 03 (três) incidências: repouso, intercuspidação e abertura máxima.

5 1 x ano Clínica Radiológica

65,50

81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE WING

RMD (região dos molares direitos).

RME (região dos molares esquerdos).

RPD (região dos pré-molares direitos).

RPE (região dos pré-molares esquerdos).

2 RMD

RME

RPD

RPE


7,50

81000367 RADIOGRAFIA MÃO E PUNHO - CARPAL

Finalidade: Ortodontia e Ortopedia (Idade óssea).

1 x 90 dias

Clínica Radiológica

28,50

81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 2 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)


16,50

81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA)


32,50

81000413 RADIOGRAFIA PANORÂMICA MAND./MAX. (ORTOPANTOMOGRAFIA) C/ TRAÇADO

Autorizada para casos de planejamento em implantodontia


43,00

81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 2 E.D. decíduos e permanentes

4 x ano Todas 7,50

81000430 RADIOGRAFIA PÓSTERO- - ANTERIOR

Mandíbula 5 1 x ano Clínica Radiológica

26,50

81000472 TELERRADIOGRAFIA Não pode ser solicitada associada à telerradiografia com traçado.


35,50

81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO

Telerradiografia + um ou mais traçados.

Não pode ser solicitada associada à telerradiografia.


42,00

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URGÊ

NCIA

A auditoria poderá solicitar, a qualquer momento, a avaliação final do tratamento realizado, por meio de radiografias iniciais e finais e/ou presença do paciente na perícia final.

Radiografias Periapicais e Interproximais (Bite Wing) enviadas para perícia inicial e final devem ser nítidas e conter as seguintes informações:

nome do paciente;data; nome do profissional;identificação do(s) elemento(s) radiografado(s).

As radiografias não serão pagas e nem o(s) procedimento(s) a ela(s) relacionado(s) será(ão) autorizado(s) quando apresentarem, na perícia inicial ou perícia final, os seguintes problemas: distorções (alongamento ou encurtamento), veladas, não inclusão da área de interesse a ser avaliada e ausência de identificação do elemento envolvido no tratamento.

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TUSSRadiologia Odontológica e

ImagiologiaCritérios

Id.

Mín.

Id.


81000510 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FEIXE CÔNICO - CONE BEAM

Necessita de autorização prévia na Central de Relacionamento Fachesf.

Autorizada para casos de planejamento em implantodontia e impactações de caninos ou supranumerários.

18 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)


162,00

81000529 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL - LINEAR OU MULTIDIRECIONAL

Da ATM.

Necessita de autorização prévia na Central de Relacionamento Fachesf.

5 Lados direito e esquerdo


69,50

TUSS Endodontia CritériosId.

Mín.

Id.


85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO*

Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, por meio da utilização de produtos específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento endodôntico - Tratamento expectante.

Raio-X inicial na perícia inicial. Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final) – quando realizada a perícia.

Não poderá ser cobrado ao mesmo tempo com o tratamento endodôntico.

Já inclui a restauração temporária.

Restauração definitiva após, no mínimo, 30 (trinta) dias.

6 E. D. permanentes


85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO

Raio-X inicial na perícia inicial.

Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final).

Autorizado para dentes desvitalizados que já receberam tratamento endodôntico (inclui todas as sessões).

15 E.D. até primeiros pré-molares

2 x vida Endodontia 50,50

85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL

Consiste na remoção de cones de prata ou instrumentos fraturados no interior do canal.



6 E.D. permanentes



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ENDO

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Quando solicitados procedimentos endodônticos, é necessário encaminhar, no ato da perícia inicial, radiografia de diagnóstico.

Nos tratamentos e retratamentos endodônticos já estão inclusos os materiais utilizados para a limpeza, instrumentação e obturação e/ou reobturação, bem como os curativos intermediários.

As radiografias para fins de comprovação serão autorizadas segundo o quantitativo:

Tratamento endodôntico

01 conduto Até 03 (três) raios-X.

02 condutos Até 04 (quatro) raios-X.

03 condutos Até 05 (cinco) raios-X.

Retratamento endodôntico

01 conduto Até 04 (quatro) raios-X.

02 condutos Até 05 (cinco) raios-X.

03 condutos Até 06 (seis) raios-X.

O tratamento endodôntico, bem como o retratamento, possui carência de 03 (três) anos.

Não serão aceitos os tratamentos e/ou retratamentos endodônticos com cones que ultrapassem o ápice radicular, parcialmente obturado e com condensação lateral deficiente.

Fraturas de instrumentos e perfurações deverão ser esclarecidas por meio de radiografias, inicial e final, bem como relatório por escrito contendo o prognóstico do caso, para conhecimento do paciente e da perícia.

Nas situações de tratamentos de canais calcificados e diante de tentativas malsucedidas, devido a dificuldades operacionais, enviar o paciente, com relatório escrito, para a perícia, antes da obturação do canal.

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Mín.

Id.


85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR

Consiste na remoção do núcleo da cavidade intrarradicular com finalidade endodôntica ou protética.



6 E.D. permanentes

2 x vida Endodontia/ Prótese fixa e móvel

36,50

85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR



Necessária autorização da perícia, independente do teto.

Nos casos de retratamento, o resultado deve sempre superar a condição inicial.

As radiografias finais deverão ser realizadas após a condensação e o corte dos cones.

6 E.D. permanentes apresentam 01 conduto

1 x 3 anos

Endodontia 150,00

85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR






6 E. D. permanentes apresentam 02 condutos

1 x 3 anos

Endodontia 182,00

85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR






Em dentes multirradiculares, as radiografias finais deverão apresentar os condutos dissociados que permitam boa visualização da área de interesse.

6 E. D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos

1 x 3 anos

Endodontia 312,00

85200123 TRATAMENTO DA PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA

Consiste no tratamento medicamentoso para fechamento da perfuração da câmara pulpar ou radicular, via endodôntica.



Máximo: 03 (três) sessões.

6 Até E.D. segundos molares permanentes


85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA

Consiste no tratamento endodôntico com a finalidade de promover o fechamento do forame apical por um tecido duro mineralizado (apicificação e apicigênese).



Máximo: 04 (quatro) sessões.

18 Até E.D. segundos molares permanentes

1 x vida Endodontia/ Odontopedia-tria

36,00


Mín.

Id.


85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR






1 x 3 anos

Todas 130,00

85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR






1 x 3 anos

Endodontia 170,00

85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR



Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios- X realizados (inicial e final).


Em dentes multirradiculares, as radiografias finais deverão apresentar os condutos dissociados que permitam boa visualização da área de interesse.

6 E. D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos

1 x 3 anos

Endodontia 260,00


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TUSS PRÓTESE DENTÁRIA CritériosId.

Mín.

Id.


85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL - Em consultório e em laboratório


2 x ano Todas 44,00

85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL - Em consultório e em laboratório


2 x ano Todas 44,00

87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE*

Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-X realizados (raios-X inicial e final) na perícia final.

Para casos de pacientes não cooperativos/ de difícil manejo.

A cimentação definitiva deverá ser realizada após a perícia final, quando não serão necessários ajustes.

6 E. D. permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

60,00

87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE

87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE*

90130081 COROA METÁLICA VENNER Raio-X inicial na perícia inicial.


Não serão autorizadas como provisórias.

Encaminhar o paciente com as coroas cimentadas em material provisório.


12 E.D. permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

217,00

85400157 COROA METALOCERÂMICA Raio-X inicial na perícia inicial.



Não serão aceitas coroas metalocerâmicas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.



12 E.D. permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

520,00



Mín.

Id.


85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO*


Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois r aios-X realizados (inicial e final).

6 E. D. permanentes

1 x 3 anos

Todas 45,00

85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO



6 E.D. permanentes

1 x 3 anos

Todas 43,00

85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA






12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares

1 x 3 anos

Prótese dentária

450,00

85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO




Autorizadas quando confeccionadas em laboratório.



12 E. D. anteriores até primeiros pré-molares

1 x 2 anos

Prótese dentária

230,00

85400149 COROA TOTAL METÁLICA Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-X realizados (raios-X inicial e final) na perícia final.




12 E.D. molares permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

165,00

85400181 FACETA EM CERÂMICA PURA


12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares

1 x 3 anos

Prótese dentária

270,00

85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO

Raio-X inicial na perícia inicial, assim como os dois raios-X realizados (raios-X e final) na perícia final.

O raio-X deverá ser realizado antes da cimentação da coroa.

Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino de fibra ou similares, e/ou restaurações.

6 E.D. permanentes

1 x 3 anos

Todas 38,00

85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO



12 E.D. permanentes

2 x vida Prótese dentária

78,50


PRÓT

ESE

DENT

ÁRIA

PRÓT

ESE

DENT

ÁRIA

Nas reabilitações orais, devem-se apresentar aos pacientes planos de tratamentos alternativos contendo as vantagens e desvantagens de cada um deles, deixando a decisão à sua livre escolha. Após essa etapa, o prestador de serviços informará, de forma clara e precisa, as fases do tratamento escolhido, avaliando com o paciente suas expectativas funcionais e estéticas.

A reabilitação oral (prótese e prótese sobre implante) em pacientes desdentados será até o primeiro molar.

Todo procedimento de prótese dentária deve obedecer à carência de 03 (três) anos.

Próteses fixas (coroas) e/ ou núcleos metálicos fundidos e pinos deverão ser solicitados em guias separadas quando for realizado tratamento endodôntico no mesmo elemento.

Planejar, de preferência, coroas metálicas para os terceiros molares superiores e inferiores.

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Mín.

Id.


90130146 PINO INTRACANAL (FIBRA DE VIDRO OU SIMILARES)



Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino de fibra ou similares, e/ou restaurações.

Nos casos em que não seja possível comprovação radiográfica, enviar na perícia final laudo específico relatando o material utilizado.

12 E.D. permanentes

2 x vida Prótese dentária

70,00

85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOCERÂMICA



Considerar o elemento dentário faltante. Quantitativo 01.



15 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)

1 x 3 anos

Prótese dentária

672,00

85400319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALOPLÁSTICA



Considerar o elemento dentário faltante. Quantitativo 01.



Não serão aceitas coroas metaloplásticas que apresentarem exposição de metal, resultado de ajustes oclusais.


1 x 3 anos

Prótese dentária

504,00

85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALOCERÂMICA (PÔNTICO METALOCERÂMICO)



Não serão autorizadas próteses fixas em cantilever (suspensas) apoiadas sobre raízes dentárias e implantes.


12 Pônticos equivalentes E.D. até segundos molares permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

430,00

85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU SEMIPRECISÃO

Não aceitas como provisórias.

Encaminhar o paciente para a perícia final após ajustes e adaptações necessárias.

Evitar encaminhar o paciente no dia da colocação das próteses.


1 x 3 anos

Prótese dentária

680,00

85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL





1 x 3 anos

Todas 619,50


Mín.

Id.


85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS

PPR Provisória 15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)

1 x ano Todas 170,00

85400408 PRÓTESE TOTAL Não aceitas como provisórias.




1 x 3 anos

Todas 570,00

85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA Pós-cirúrgico.





85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR Não aceitas como provisórias.




1 x 3 anos

Todas 570,00

85400459 PROVISÓRIA PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA*

Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.

Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória sem pino" (85400084) e "Coroa provisória com pino" (85400076).

Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.

6 E.D. permanentes (molares e pré-molares)

1 x 3 anos

Prótese 30,00

85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS

Só elementos dentários pilares. 12 E.D. permanentes

2 x ano Todas 21,00

85400483 REEMBASAMENTO PPR OU PT - Imediato - CONSULTÓRIO



85400491 REEMBASAMENTO PPR OU PT - MEDIATO- LABORATÓRIO



85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO

Só elementos dentários pilares.

Autorizada a remoção de RMF e prótese fixa que apresentarem falhas (infiltração, fratura etc.) e com a utilização de brocas apropriadas.

Não será paga a remoção de trabalhos protéticos se esta for realizada antes da perícia inicial.

12 E.D. permanentes

1 x 3 ano Todas 23,00

85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY



Autorizadas quando confeccionadas em laboratório.

Autorizadas para cavidades com, no mínimo, 03 (três) faces a serem reconstruídas.

12 E.D. pré-molares e molares permanentes

1 x 3 anos

Prótese dentária

280,00

85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY

85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)




1 x 3 anos

Prótese dentária

150,00


PRÓT

ESE

DENT

ÁRIA

PRÓT

ESE

DENT

ÁRIA

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24 25TUSS Periodontia Critérios

Id.

Mín.

Id .


85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO

Inclui todas as sessões.

Não autorizado para ajustes de próteses e restaurações recém-executadas pelo profissional.


1 x vida Periodontia / Prótese

28,00

82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGR ADA



Consiste na remoção de uma das raízes dentárias por meios cirúrgicos e posterior obturação retrógrada do remanescente.

Odontossecção inclusa.


1 x vida Periodontia / Cirurgia

80,00

82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA



Consiste na remoção de uma das raízes dentárias por meios cirúrgicos sem obturação retrógrada do remanescente.

Odontossecção inclusa.



70,00

84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR

Não autorizada junto com aplicação tópica de verniz fluoretado, remineralização e dessensibilização.


2 x ano Todas 35,00

84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL

Consiste em informar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral com a orientação do uso da escova, fio dental e creme dental.

Pacientes de qualquer idade devem receber as recomendações, ser motivados e monitorados na sua higiene bucal.

2 x ano Todas 21,50

82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA



Consiste no tratamento cirúrgico para restabelecer o espaço biológico (a partir de 3 mm da crista óssea alveolar até a borda do dente) com a finalidade de tratamento posterior.

Não autorizado junto com cirurgia a retalho e gengivectomia, gengivoplastia e cunha proximal.

15 E.D. permanentes


65,00

TUSS Periodontia CritériosId.

Mín.

Id .


82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO

Autorização prévia da perícia, independente do valor (teto).



A cirurgia a retalho será autorizada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da terapia básica da periodontite (raspagem subgengival).

Inclui: profilaxia prévia, atividade educativa de saúde oral, controle de biofilme, abertura do retalho, raspagem, alisamento e polimento coronário e radicular, remoção de excessos de tecido gengival, sutura e colocação de cimento cirúrgico.

Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia ou gengivoplastia e aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.


1 x ano Periodontia 95,00

84000163 CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA)

Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme na superfície dental e remoção dos fatores de retenção, além de informar, demonstrar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral.

Ambas as arcadas (ASAI)

2 x ano Todas 22,50

82000557 CUNHA PROXIMAL Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo angular na superfície distal dos molares ou região retromolar que dispõe de gengiva inserida reduzida.

Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia ou gengivoplastia, aumento de coroa clínica e cirurgia periodontal a retalho.



E.D. molares permanentes

1 x ano Periodontia / Cirurgia

65,00

85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA

Inclusas todas as sessões.

Não solicitar junto com aplicação tópica de flúor e nem remineralização.


1 x ano Todas 15,00

82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE Indicado para casos de recessão gengival, ausência ou deficiência de tecido queratinizado.


3 x vida Periodontia 90,00

82000689 ENXERTO PEDICULADO Utilizado para casos de recessão gengival por deslizamento lateral do retalho.


3 x vida Periodontia 90,00

82000921 GENGIVECTOMIA Consiste na redução de bolsas periodontais supraósseas (até 4 mm).

A gengivectomia em pacientes com aparelho ortodôntico será liberada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da remoção do aparelho.

Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivoplastia, cirurgia periodontal a retalho, aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.


1 x ano Todas 70,00

PERI

ODON

TIA

PERI

ODON

TIA

A raspagem subgengival será autorizada pela perícia quando os segmentos que apresentarem bolsas periodontais estiverem devidamente marcados no odontograma (com a medição de bolsas).

Só será considerado segmento o agrupamento de, pelo menos, três dentes. Dentes isolados deverão ser agrupados a outro segmento. S1(14 a 18), S2 (13 a 23), S3 (24 a 28), S4 (34 a 38), S5 (33 a 43), S6 (44 a 48).

Nas intervenções cirúrgicas estão previstas as trocas de cimentos cirúrgicos e eventuais curativos pós-operatórios.

Encaminhar os pacientes cirúrgicos para Avaliação Técnica (Perícia) Final após a retirada da sutura ou após alta clínica.

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26 27


Mín.

Id .


82000948 GENGIVOPLASTIA Consiste em refazer contornos gengivais anormais, tais como crateras e hiperplasias gengivais.

A gengivoplastia em pacientes com aparelho ortodôntico será liberada após, no mínimo, 30 (trinta) dias da remoção do aparelho.

Não poderá ser cobrada concomitantemente com os códigos das terapêuticas não cirúrgicas – raspagem supra e subgengival, gengivectomia, cirurgia periodontal a retalho, aumento de coroa clínica, cunha proximal, profilaxia e controle de biofilme para o mesmo segmento.


1 x ano Todas 70,00

85300020 IMOBILIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES

Imobilização dentária para dentes com alto grau de mobilidade por doença periodontal.

Mínimo: 3 (três dentes.


2 x ano Todas 35,00

82001073 ODONTOSSECÇÃO Raio-X inicial na perícia inicial.


Consiste na transformação de dentes multirradiculares em unirradiculares por meios cirúrgicos.

Para finalidade protética com ou sem amputação radicular.

Não autorizada com exodontias e nem amputação radicular.



70,00

85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA)

Exige o laudo.

Aparelho removível com finalidade na redução da atividade muscular e proteção dos dentes e periodonto de hábitos para funcionais.

Somente autorizada quando confeccionada em resina acrílica.

18 Arcada superior ou inferior (AS/AI)


85400270 PLACA OCLUSAL RESILIENTE*

Não pode ser solicitada com órtese miorrelaxante.

Aparelho removível (silicone).

18 Arcada superior ou inferior (AS/AI)

1 x ano Todas 70,00

84000198 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO

2 Arcada superior/ inferior (AS/AI)

2 x ano Todas 18,00

85300039 RASPAGEM SUBGENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR

Autorização prévia da perícia, independente do valor (teto).

Tratamento da periodontite.

O tratamento deverá ser realizado em, no mínimo, 02 (duas) sessões.

Será liberada em pacientes portadores de bolsas periodontais com, no mínimo, 4 mm de profundidade.

Inclui: profilaxia, atividade educativa em saúde bucal, controle de biofilme, raspagem de cálculo supra e subgengival, alisamento e polimento coronário.


2 x ano Periodontia 35,00

85300047 RASPAGEM SUPRAGENGIVAL

Tratamento da gengivite.

Inclui: profilaxia, controle de biofilme e atividade educativa em saúde bucal.


2 x ano Todas 38,00



Mín.

Id .


82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR



Consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento de raiz residual (com endodontia e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho.

12 E.D. permanentes


60,00

84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR Necessita de laudo.

Consiste num teste em que se observa a saliva em relação ao volume secretado, sob estímulo mecânico.

6 1 X ano Todas 29,00

PERI

ODON

TIA

PERI

ODON

TIA

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28 29

TUSS Dentística CritériosId.

Mín.

Id.


85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS*

Consiste na recolocação de partes do dente que sofreu fratura, utilizando material adesivo.

Inclusa a restauração.

6 E.D. incisivos e caninos permanentes


85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL

Inclui restaurações proximais ou de ângulos. 12 E.D. anteriores até primeiros pré-molares

1 x 2 anos

Todas 65,00

85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO



Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino rosqueável, pino de fibra e similares, e/ou restaurações.

6 E.D. permanentes

1 x 2 anos

Todas 38,00

85400262 PINO PRÉ-FABRICADO (PINO ROSQUEÁVEL)



Para um mesmo elemento dentário, não serão liberados, ao mesmo tempo, o núcleo de preenchimento, pino rosqueável, pino de fibra e similares e/ou restaurações.

12 E.D. permanentes

1 x 2 anos

Todas 28,00



2 x ano Todas 18,00

85100099 RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 01 FACE

Identificar faces e combinações: O, M, D, V, P (L).

2 E.D. molares decíduos e molares e pré-molares permanentes

1 x 2 anos

Todas 37,00


TUSS Dentística CritériosId.

Mín.

Id.


85100102 RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 02 FACES



1 x 2 anos

Todas 43,00




1 x 2 anos

Todas 48,00




1 x 2 anos

Todas 48,00

85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 01 FACE*

Identificar faces e combinações: O, I, M, D, V, P (L).

Não autorizada como restaurações mistas ou como forramento.

E.D. decíduos e permanentes

1 x 2 anos

Todas 35,00

85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 02 FACES*



85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 01 FACE


2 E.D. decíduos e permanentes

1 x 2 anos

Todas 40,00

85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 02 FACES



1 x 2 anos

Todas 45,00




1 x 2 anos

Todas 50,00




1 x 2 anos

Todas 53,00


DENT

ÍSTI

CA

DENT

ÍSTI

CA

É obrigatório o preenchimento do odontograma com a(s) identificação(ões) da(s) face(s) envolvida(s) na(s) restauração(ões) solicitada(s), assim como a especificação do elemento dentário na chave correspondente ao código.

Para o preenchimento da guia odontológica, considerar as faces a serem restauradas conforme as letras:

M (mesial);D (distal);O (oclusal);I (incisal);V (vestibular);P (palatina);L (lingual).

O forramento necessário, assim como o polimento e ajuste oclusal, já está incluído na restauração.

Na dentística, toda a restauração, independentemente do material utilizado, possui carência de 02 (dois) anos.

Não serão permitidas as substituições de restaurações por motivos puramente estéticos.

As restaurações deverão ser solicitadas segundo o número de faces a serem restauradas, independente do número de preparos cavitários.

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30 31

TUSSOrtodontia e Ortopedia

Funcional dos MaxilaresCritérios

Id.

Min.

Id.


86000012 ALETAS GOMES Ortopedia Funcional para mordida cruzada e mordida aberta (reposiciona mandíbula).


3 x vida Ortodontia 430,00

86000020 APARELHO DE KLAMMT Ortopedia removível que induz um reposicionamento anterior da mandíbula e estimula as atividades dos músculos faciais.



86000039 APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR - APM

Aparelho ortopédico fixo, indicado para pacientes com retrognatismo mandibular.



86000055 APARELHO EXTRABUCAL AEB - removível. 8 18 Ambas as arcadas (ASAI)


86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO

Autorizado após a erupção de todos os dentes permanentes – completa erupção dos segundos molares (maturidade oclusal).



86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL



86000144 ARCO LINGUAL 7 Arcada inferior (AI)


90160185 BANDA ORTODÔNTICA PARA DESCRUZADOR DE MORDIDA (SEM O APARELHO)

Não autorizado junto com o aparelho ortodôntico fixo.



86000152 BARRA TRANSPALATINA FIXA 7 Arcada superior (AS)


86000160 BARRA TRANSPALATINA REMOVÍVEL

7 Arcada superior (AS)




Id.

Min.

Id.


86000179 BIONATOR DE BALTERS Ortopedia removível para casos de classes II e III.



86000209 CONTENÇÃO FIXA Autorização prévia, independente do valor (teto).

Na solicitação de contenção fixa, o paciente deverá comparecer à perícia inicial com o aparelho fixo ainda montado.

A remoção do aparelho ortodôntico fixo só deverá ser executada após a liberação da contenção pela perícia.



86000225 DISJUNTOR PALATINO HIRAX 5 Arcada superior (AS)


86000233 DISJUNTOR PALATINO MCNAMARA

5 Arcada superior (AS)


86000314 GRADE PALATINA FIXA 6 18 Ambas as arcadas (ASAI)


86000322 GRADE PALATINA MÓVEL 6 18 Ambas as arcadas (ASAI)


83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO

3 15 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)

1 x vida Ortodontia / Odontopediatria

130,00

83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL



130,00

86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHOS FIXOS

Máximo: 36 manutenções.

Não serão pagas, ao mesmo tempo, manutenções fixa, móvel e ortopédica de aparelho ortodôntico.


1 x 30 dias

Ortodontia 64,50

86000365 MANUTENÇÃO DE APARELHOS ORTOPÉDICOS

Máximo: 24 manutenções.



1 x 30 dias

Ortodontia 43,00

86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHOS REMOVÍVEIS

Máx. 24 manutenções.



1 x 30 dias

Ortodontia 43,00

86000381 MÁSCARA FACIAL - DELAIRE E TRAÇÃO REVERSA

Aparelho removível.

Tração reversa da maxila.



86000390 MENTONEIRA 5 Ambas as arcadas (ASAI)


86000438 PISTA DIRETA DE PLANAS Ortopedia 5 Ambas as arcadas (ASAI)


86000446 PISTA INDIRETA DE PLANAS Ortopedia 5 Ambas as arcadas (ASAI)


86000462 PLACA DE HAWLEY Autorização prévia, independente do valor (teto).

A placa de Hawley para contenção não está incluída na manutenção de aparelho móvel.

Na solicitação de contenção, o paciente deverá comparecer à perícia inicial com o aparelho fixo ainda montado.

A remoção do aparelho ortodôntico fixo só deverá ser executada após a liberação da contenção pela perícia.



86000470 PLACA DE HAWLEY COM TORNO EXPANSOR

Autorização prévia, independente do valor (teto). 7 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)


86000535 PLACA LABIAL ATIVA Verticalização dos incisivos.

Aparelho removível inferior.

5 Arcada inferior (AI)


ORTO

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ORTO

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A requisição de aparelhos ortodônticos, ortopédicos e de contenção deverá vir acompanhada de laudo descrevendo o diagnóstico, nome do aparelho utilizado, arcada onde será colocado o aparelho, prognóstico e estimativa de tempo do tratamento.

Cada aparelho ortodôntico fixo é liberado uma única vez para o beneficiário, que será responsável por sua reposição em caso de quebra ou perda.

É liberada a colocação de até 03 (três) aparelhos ortopédicos dos maxilares.

Serão autorizadas até 36 (trinta e seis) manutenções de aparelhos ortodônticos fixos e até 24 (vinte quatro) manutenções para aparelhos móveis.

Com a finalidade de um melhor controle dos procedimentos de ortodontia e ortopedia, o profissional deve comunicar, à auditoria odontológica da Fachesf/Chesf, as ausências às consultas de manutenção por parte do paciente.

No caso de transferência do empregado para outra regional ou sede, o ortodontista que está acompanhando o paciente deve emitir um laudo explicativo do tratamento, bem como disponibilizar toda a documentação ortodôntica, de maneira que o beneficiário possa encontrar com facilidade outro profissional que dê continuidade ao tratamento.

Nos casos de impossibilidade do credenciado em concluir o tratamento odontológico, caberá a este indicar outro profissional da rede credenciada para dar continuidade ao tratamento, utilizando o mesmo aparelho e disponibilizando, inclusive, radiografias, documentação ortodôntica etc.

O prestador de serviços deverá orientar o usuário de aparelho ortodôntico quanto aos cuidados que ele deve ter com a higiene bucal.

No caso de o resultado final do tratamento não ter atingido o objetivo planejado, o paciente deverá ser informado pelo credenciado e este deverá enviar à perícia um relatório com as devidas justificativas.

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32 33



Id.

Min.

Id.


86000551 PLANO INCLINADO* Removível 3 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)


78,00

86000560 QUADRIHÉLICE 7 Arcada superior (AS)



TUSS Odontopediatria CritériosId.

Min.

Id.


84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO*

Adequação do meio bucal 2 14 Ambas as arcadas (ASAI)

1 x 2 anos

Todas 15,00

84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA

Autorizados elementos dentários hígidos.

Não serão aceitos, na perícia final, selantes com defeitos, como retenções, bolhas etc.

2 14 E.D. molares decíduos/ E.D. molares e pré-molares permanentes

1 x ano Todas 22,00

84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS

84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR

Não será autorizada junto com remineralização, dessensibilização, aplicação de cariostático e aplicação de verniz.


2 x ano Todas 35,00

84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO*

Não será autorizada junto com remineralização, dessensibilização, aplicação de cariostático e aplicação de flúor.

2 14 Ambas as arcadas (ASAI)

2 x ano Todas 25,00

84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL

Consiste em informar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral com a orientação do uso da escova, fio dental e creme dental.

Pacientes de qualquer idade devem receber as recomendações, ser motivados e monitorados na sua higiene bucal.

2 x ano Todas 21,50

87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Adaptação do paciente ao tratamento odontológico.


Autorizado somente com justificativa.


81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

Adaptação do paciente ao tratamento odontológico.


Autorizada somente com justificativa.


84000163 CONTROLE DO BIOFILME (PLACA BACTERIANA)

Consiste no uso de substâncias evidenciadoras para identificação da presença de biofilme na superfície dental e remoção dos fatores de retenção, além de informar, demonstrar e motivar os pacientes e/ou responsáveis quanto aos cuidados de manter a higiene oral.

Ambas as arcadas (ASAI)

2 x ano Todas 22,50

83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO*



2 18 E.D. decíduos 1 x 2 anos

Odontopediatria/Prótese

60,00

83000046 COROA DE AÇO EM DENTES DECÍDUOS

83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO*

83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUOS

Raio-X inicial e raio-X final. E.D. decíduos 1 x vida Todas 26,00

83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO


1 x vida Odontopediatria/Ortodontia

130,00

83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL


1 x vida Odontopediatria/Ortodontia

130,00

86000551 PLANO INCLINADO* Removível. 3 Arcada superior/ inferior (AS/ AI)

1 x vida Ortodontia/ Odontopediatria

78,00



2 x ano Todas 18,00

83000127 PULPOTOMIA EM DENTES DECÍDUOS



14 E.D. decíduos 1 x vida Todas 33,00


ORTO

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34 35

TUSS Odontopediatria CritériosId.

Min.

Id.


84000201 REMINERALIZAÇÃO Máximo: 4 (quatro) sessões.

Indicada/autorizada para lesões de mancha branca ou parda em superfícies do esmalte dentário.

Não pode ser solicitada com aplicação tópica de flúor e dessensibilização.



83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO



Não será autorizado com pulpotomia.

3 18 E.D. decíduos incisivos /caninos/ molares

1 x vida Odontopediatria/Endodontia

67,00

82001707 ULECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco-gengival que envolve os dentes não erupcionados.



82001715 ULOTOMIA Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar.




TUSSCirurgia e Traumatologia

BucomaxilofacialCritérios

Id.

Min.

Id.


82000034 ALVEOLOPLASTIA Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após extrações múltiplas.

Não pode ser liberado junto com exodontias.


1 x vida Cirurgia/Endodontia/Periodontia

42,00

82000174 APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com uma raiz.




1 x vida Cirurgia/Periodontia/Implantodontia

139,00

82000182 APICECTOMIA UNIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com uma raiz.





135,00

82000077 APICECTOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com duas raízes.





160,00

ODON

TOPE

DIAT

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Toda guia com solicitação de exodontia deve ser encaminhada à perícia inicial junto com a radiografia de diagnóstico; e na perícia final, com radiografia final.

Se um ato cirúrgico for parte integrante de outro, será autorizado apenas o ato principal, e não a somatória do conjunto, por exemplo, a exodontia não poderá ser concomitante com alveoloplastia, curetagem, osteotomia, odontossecção etc.

Os procedimentos cirúrgicos presentes nesta tabela são de regime ambulatorial.

Será liberado o Day clinic (internação hospitalar) nos casos em que demande imperativo clínico, tais como:

a. pacientes portadores de necessidades especiais, acompanhados de laudo médico, justificando a necessidade de internamento hospitalar;

b. pacientes que apresentem condições sistêmicas, comprovadas por meio de laudo médico.

O cirurgião-dentista deve orientar e fornecer, por escrito e bem legível, as recomendações pré e pós-operatórias, quando da realização da cirurgia.

Nos casos de cirurgias, encaminhar o paciente para perícia final após remoção da sutura ou alta clínica.

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36 37



Id.

Min.

Id.


82000085 APICECTOMIA BIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com duas raízes.





145,00

82000158 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em elemento dentário com três ou mais raízes.



15 E.D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos


185,00

82000166 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhes deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em elemento dentário com três ou mais raízes.



15 E.D. permanentes apresentam 03 ou mais condutos


180,00

82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO

Consiste na incisão cirúrgica para refazer o sulco existente entre a mucosa interna do lábio e a gengiva, com a finalidade de aumentar a área chapável para reabilitação com prótese em pacientes edêntulos.


1 x vida Cirurgia/Implantodontia

96,00

090190238 AUXÍLIO PARA CIRURGIA DE DENTE INCLUSO E OUTRAS

Liberado para casos em que foi autorizada cirurgia em ambiente hospitalar.

E.D. permanentes e supranumerários e região


82000239 BIÓPSIA DE BOCA Consiste em remover cirurgicamente um fragmento do tecido mole e/ou duro alterado (biópsia incisional) para fins de exame anatomopatológico.

Se a lesão for removida completamente (excisional), será autorizado o código correspondente ao evento. Ex.: Excisão de mucocele.

2 x ano Todas 58,00

88000133 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO

82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA

82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA

82000280 BIÓPSIA DE MAXILA

82000298 BRIDECTOMIA Consiste na incisão cirúrgica para o reposicionamento da musculatura presente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva.

15 1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia

64,00

82000301 BRIDOTOMIA Consiste na incisão cirúrgica das bridas hipertróficas.

15 1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia

64,00

82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR

Consiste na remoção cirúrgica de exostoses ósseas na região maxilar.


1 x vida Cirurgia bucomaxilofacial/Implantodontia

73,00

82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL

Consiste na remoção cirúrgica de tuberosidades e de exostoses ósseas bilateral da região da mandíbula.


1 x vida Cirurgia /Implantodontia

127,00

82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL

Consiste na remoção cirúrgica de tuberosidades e de exostoses ósseas unilateral da região da mandíbula.



75,00

82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO

Consiste na remoção cirúrgica de exostoses ósseas da região do palato.

18 Arcada superior/ (AS)


74,00



Id.

Min.

Id.


090190327 EPULIS Consiste na remoção de epúlide (hiperplasia muco/gengival, causado principalmente por uso de prótese mal adaptada).

2 x ano Cirurgia 58,00

82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR

Consiste na remoção do cálculo salivar sem a remoção da glândula.


82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS



Consiste na remoção de pequenos cistos da mandíbula e/ ou maxila.

Arcada superior/ inferior (AS/AI)


82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE*

Consiste na remoção cirúrgica de lesão dos tecidos moles (frequentemente lábios) causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares.


82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA

Remoção cirúrgica de cisto de retenção que ocorre no assoalho da boca associado aos ductos da glândula submandibular e sublingual.


82001286 EXODONTIA DE DENTE IMPACTADO OU INCLUSO



Inclui: o preparo cirúrgico, anestesia, incisão, descolamento do tecido gengival e do periósteo, osteotomia, odontossecção, remoção do dente, remoção de cisto periapical, osteoplastia, curetagem e sutura.

12 E.D. permanentes e supranumerários

1 x vida Cirurgia 150,00

82001294 EXODONTIA DE DENTE SEMI-IMPACTADO OU SEMI-INCLUSO

82000816 EXODONTIA A RETALHO Raio-X inicial e raio-X final.

Dentes semi-inclusos ou exodontias por via não alveolar. Necessita de abertura cirúrgica da gengiva.

Consiste na remoção da porção radicular de dentes que não possuem a coroa clínica.

Inclui: abertura de retalho, extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, curetagem, sutura e cuidados pós-operatórios.



82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA / PROTÉTICA

Raio-X inicial e raio-X final.

Necessário laudo justificativo do ortodontista ou protesista.

Inclui: extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, curetagem, sutura e cuidados pós-operatórios.



82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL



Inclui: extração do dente, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, remoção de cisto periapical, sutura e cuidados pós-operatórios.



82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE

45,00

090190270 FENDA PALATINA Raio-X inicial na perícia inicial.



82000883 FRENULECTOMIA LABIAL Consiste na remoção cirúrgica do tecido hipertrófico fibromucoso na região da base do lábio superior (hipertrofia de freio labial).


1 x vida 64,00


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38 39



Id.

Min.

Id.


82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL Consiste na incisão cirúrgica das bridas hipertróficas.

15 Arcada Inferior (AI)

1 x vida Cirurgia/Odontopediatria/Periodontia/Implantodontia

58,00

82000905 FRENULOTOMIA LABIAL Consiste na incisão do tecido hipertrófico fibromucoso.



64,00

82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL Consiste na incisão do tecido hipertrófico fibromucoso.

6 Arcada Inferior (AI)


58,00

82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

Consiste na incisão fora da cavidade oral ou face e posterior drenagem.

2 x ano Todas 53,00

82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO

Consiste na incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem.

E.D. permanentes

2 x ano Todas 53,00

090190262 OSTOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO E LATEROGNATISMO



18 1 x vida Cirurgia 320,00

82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*

Consiste em exame por aspiração das células para análise histológica da lesão.


82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL*



82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA*

Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição de fragmento ósseo fraturados com contenção rígida.




82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA*

Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital sem exposição de fragmento ósseo fraturados com contenção rígida.




82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO



Consiste na colocação do dente no alvéolo.


E.D. incisivos e caninos permanentes


82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA Raio-X inicial na perícia inicial.



090190360 RESSECÇÃO DE TUMOR COM SUBSTITUIÇÃO DE TECIDO




82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL BUCOMAXILOFACIAL




82001430 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*

Remoção de material de síntese intermaxilar quando realizada em regime ambulatorial.







Id.

Min.

Id.


82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*

Consiste na sutura de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio.

Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais.


82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA



Necessita de laudo ortodôntico.

6 E.D. permanentes


82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO- -NASAL

Consiste no tratamento cirúrgico da comunicação buco-nasal.


82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- -SINUSAL

Consiste no tratamento cirúrgico da comunicação buco-sinusal.


82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*

Consiste no tratamento cirúrgico de crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula e maxila.


82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DOS TECIDOS ÓSSEOS E CARTILAGINOSOS


Na perícia final, o paciente deverá apresentar os dois raios-X realizados (inicial e final). Ex.: Remoção de osteomas, osteoblastomas.


82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES ODONTOLÓGICOS BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO




82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL*

Remoção cirúrgica dos papilomas, hemangiomas, linfangiomas etc.


82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR

Consiste na manobra de reposição da ATM (Atterbury, Watson Jones) mais terapia medicamentosa.

12 1 x vida Cirurgia 84,00

82001650 TRATAMENTO DA ALVEOLITE Inclui curetagem, limpeza do alvéolo e aplicação de medicamento.

Não autorizado com exodontia.

6 E.D. permanentes


82001707 ULECTOMIA Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco- -gengival que envolve os dentes não erupcionados.



82001715 ULOTOMIA Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar.




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40 41

Os procedimentos de implantodontia deverão respeitar a tabela quanto à especialidade. Alguns eventos deverão ser realizados por especialista em Implantodontia devidamente registrado no Conselho Federal de Odontologia (CFO) e inscrito no Conselho Regional de Odontologia (CRO) do local onde exerce suas funções. E também na subespecialidade Prótese sobre implante com as prerrogativas estipuladas no credenciamento.

Todo o tratamento de implante só deve ser iniciado após a realização de um completo planejamento com todos os profissionais envolvidos, juntamente com autorização da perícia odontológica. O planejamento deve ser feito por escrito (fase cirúrgica + fase protética) e enviado à perícia inicial junto com a radiografia de diagnóstico e tomografia. Na perícia final, enviar radiografia após o implante.

O profissional deve esclarecer ao beneficiário, antes da realização do implan-te, que pacientes diabéticos não controlados, portadores de osteoporose, portadores de hábitos parafuncionais e fumantes, apresentam menor índice de sucesso. Os pacientes que apresentarem doença periodontal deverão ser preparados, conscientizados e encaminhados para tratamento especializado, antes da opção pela colocação de implantes.

Não terão cobertura as cirurgias complexas de cabeça e pescoço como Os-teotomia, Osteoplastia, Reconstrução de Mandíbula e outras da tabela médica (Associação Médica Brasileira - AMB) com finalidade de implante.

O procedimento de implante é autorizado uma única vez por elemento para cada paciente, enquanto a prótese sobre implante tem carência de 05 (cin-co) anos.

Não serão autorizados implantes e próteses sobre implantes para os espa-ços correspondentes aos elementos 18, 28, 38 e 48.

Na solicitação da fase protética, deve-se enviar radiografia de diagnóstico para perícia inicial.

Nas reabilitações com prótese sobre implante, será permitida a colocação das coroas definitivas a partir de, no mínimo, 04 (quatro) meses após a co-locação dos implantes.

Não serão autorizadas próteses fixas em cantilever (suspensas), apoiadas sobre raízes dentárias e implantes.

Eleger a colocação de pônticos para o planejamento cirúrgico e protético dos segmentos edêntulos anteriores, superior e/ou inferior.

A reabilitação oral (prótese e prótese sobre implante) em pacientes desden-tados será até o primeiro molar.

A Fachesf autoriza até 06 (seis) implantes por arcada. Mas, para casos de pacientes edêntulos, serão liberados no máximo até 06 (seis) implantes para a arcada dentária superior e até 05 (cinco) para a arcada inferior, e o plane-jamento protético autorizado será a colocação de prótese protocolo e/ou overdenture sobre implantes.

Só será considerado segmento o agrupamento de, pelo menos, três dentes. Dentes isolados deverão ser agrupados a outro segmento. S1(14 a 18), S2 (13 a 23), S3 (24 a 28), S4 (34 a 38), S5 (33 a 43), S6 (44 a 48).

Somente encaminhar os pacientes cirúrgicos para Avaliação Técnica (Perí-cia) Final após a retirada da sutura ou após alta clínica.

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TUSSImplantodontia e Prótese

sobre ImplanteCritérios

Id.

Min.

Id.


85500011 COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE



Nas solicitações de coroas provisórias sobre implante para mais de 02 (dois) elementos, será liberada a prótese parcial removível provisória.

No caso de paciente edêntulo, liberar a prótese total imediata.

18 65 Até o E.D. segundos molares permanentes

1 x 5 anos

Implantodontia/ Prótese sobre implante

38,00

85500038 COROA TOTAL METALOCERÂMICA SOBRE IMPLANTE




1 x 5 anos


725,00

82000581 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DA LINHA OBLÍQUA

Nas solicitações de enxertos deverá ser enviado laudo justificando o ganho de osso que se pretende: aumento de osso em altura, em espessura etc., além de haver, na tomografia, a indicação do(s) dente(s), da(s) arcada(s) e do(s) segmento(s) onde ele será realizado.

Os enxertos incluem área doadora e receptora + materiais e biomateriais e a Regeneração Óssea Guiada (ROG).

Os enxertos autógenos serão autorizados somente quando as áreas doadoras e receptoras forem distintas.

Não será considerado enxerto a utilização do osso da cavidade do implante ou da exodontia, seguindo a lógica de que um ato cirúrgico é parte integrante de outro. Assim, não será remunerado o somatório do conjunto, mas o ato principal.

Não poderão ser solicitados ao mesmo tempo os códigos 82000603, 82000581 e 82000620.

18 65 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)

1 x vida Implantodontia 428,00

82000603 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DO MENTO

82000620 ENXERTO COM OSSO LIOFILIZADO

Nas solicitações de enxertos, deverá ser enviado laudo justificando o ganho de osso que se pretende: aumento de osso em altura, em espessura etc., além de haver, na tomografia, a indicação do(s) dente(s), da(s) arcada(s) e do(s) segmento(s) onde ele será realizado.

Não poderá ser solicitado junto com os códigos 82000603 e 82000581.

18 65 Segmentos dentários (S1, S2, S3, S4, S5, S6)


82000980 IMPLANTE ÓSSEO INTEGRADO



Justificar na guia, por escrito, os casos de exodontias antes da solicitação de implantes.

Inclui reabertura de implante.



85500089 MANUTENÇÃO DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTE

A remoção e a recolocação da prótese protocolo sobre implantes com a finalidade de higienização da peça devem ser realizadas, de preferência, pelo profissional que confeccionou a prótese.

Esse procedimento só será autorizado para os casos de manutenção de próteses protocolo, não inclui prótese fixa sobre implante e overdenture.


1 x ano Prótese sobre implante/Implantodontia/Periodontia

115,00

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TUSSImplantodontia e Prótese

sobre ImplanteCritérios

Id.

Min.

Id.


85500097 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 2 IMPLANTES



18 65 Arcada superior/ inferior (AS/AI)

1 x 5 anos


1.980,00

85500119 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 3 IMPLANTES

85500100 OVERDENTURE BARRA CLIP OU O'RING SOBRE 4 OU MAIS IMPLANTES

85500127 PRÓTESE PARCIAL FIXA IMPLANTO SUPORTADA (Pôntico)

Elemento suspenso.

Não autorizado para cantilever.

18 65 Até o E.D. primeiro molar permanente

1 x 5 anos


360,00

85500160 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 4 IMPLANTES



18 65 Arcada superior/ inferior (AS/AI)

1 x 5 anos


2.500,00

85500178 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 5 OU MAIS IMPLANTES

2.640,00

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TEXTOS Gerência de Regulação (SGR)

EDIÇÃO Assessoria de Comunicação Institucional (ACI)

PROJETO GRÁFICO E ARTE FINAL

2abad

REVISÃO Michelly Arruda

2013 Novembro

www.fachesf.com.br

procedimentos odontolÓgicos manual e tabelamanual e tabela de procedimentos odontológicos 7 na...

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