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Realização:

Patrocínios:

| Jornada de Auditoria Médica |

Rol de Procedimentos 2016

Consulta Pública 59

realização: Patrocínios:


Declaração de possíveis conflitos de interesse

• Gerente da Área de Auditoria em Saúde da

Federação das Unimeds do Estado do Rio de Rio de

Janeiro desde fevereiro de 1997.

• Assessor Médico da Área de Regulação em Saúde da

Unimed do Brasil desde novembro de 2011.

R1595/2000 Conselho Federal de Medicina (CFM) Resolução RDC 102/2000 (ANVISA )



Procedimentos FormSus – Não Conforme

1 1

4

36

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Conselho Brasileiro deOftalmologia

Sociedade Brasileira deUrologia

Sociedade Brasileira deEndoscopia Digestiva

Colégio Brasileiro deRadiologia e Diagnóstico por

Imagem




1 - Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral)

2 - Angio-RM arterial de membro superior (unilateral)

3 - Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral)

4 - Angio-RM venosa de membro superior (unilateral)

5 - Angiotomografia arterial de membro inferior

6 - Angiotomografia arterial de membro superior

7 - Angiotomografia venosa de membro inferior

8 - Angiotomografia venosa de membro superior

9 - Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída

10 - Cintilografia com hemácias marcadas

11 - Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida

12 - Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal

13 - Dacriocintilografia

14 - Ecodopplercardiograma intracardíaco

15 - Embolização de veias ovarianas para tratamento de varicocele

16 - Embolização definitiva não especificada acima - por vaso

17 - Endoscopia virtual de qualquer órgão ou estrutura por TC – acresc. ao exame de base

18 - Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base




19 - Estudo funcional (mapeamento cortical por RM)

20 - Histerossonografia

21 - RM - Endorretal

22 - RM - Endovaginal

23 - RM - Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base

24 - RM para planejamento oncológico

25 - RX - Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem)

26 - TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano

27 - TC - Escanometria digital

28 - TC - Reconstrução tridimensional de qualquer órgão ou região – acresc. ao exame de

base

29 - TC de vias urinárias (urotomografia)

30 - TC para planejamento oncológico

31 - Teleperfil em cefalostato - com traçado

32 - Teleperfil em cefalostato - sem traçado

33 - Tratamento de pseudoaneurisma por compressão com US-Doppler

34 - Tratamento de tumores neuroendócrinos

35 - Trituração de calcificação tendínea orientada por RX ou US

36 - US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base



Procedimentos FormSus – Conformes



Looper Implantável

Implante de monitor de eventos (looper implantável)

CBHPM 20102062 - Monitor de eventos sintomáticos por

15 a 30 dias (LOOPER) – 2 A, 30 UCOs (R$384,96)

O ILR (implantable loop recorder) é um dispositivo a

ser implantado no subcutâneo da parede superior

esquerda do tórax, que é capaz realizar monitorização

eletrocardiográfica para avaliação de síncope. A

síncope de origem cardíaca dobra o risco de

mortalidade por qualquer causa.



Looper Implantável

• Implante com anestesia local

• Gravação automática de bradi e taquiarritmias

• Gravação manual (acionada pelo paciente) em caso de sintomas

• Memória retrógrada

• Duração da bateria de até 36 meses



Looper Implantável

A Diretriz Proposta:

Cobertura obrigatória para pacientes com história de

pelo menos 3 episódios de síncope (perda completa e

transitória da consciência e do tônus postural) de

origem indeterminada nos últimos dois anos e que não

preencha nenhum dos seguintes critérios:

1 – História clínica que indique síndrome de origem

mediada ou causas metabólicas, excetuando-se a

hipersensibilidade do seio carotídeo;

2 – ECG prévio que apresente achado que justifique a

síndrome;

3 – Ecocardiograma que demonstre doença cardíaca

estrutural.



Looper Implantável



Implante de cardiodesfibrilador multissitio

Implante de cardiodesfibrilador multissítio (TRC-D-

Gerador e eletrodos).

CBHPM 30904161 – 14 A, 2 aux, P anest 7

O Rol já contempla:



Implante de cardiodesfibrilador multissitio

Ressincronização Ventricular



Plástica de conjuntiva para tumores, pterígio ou

trauma

CBHPM 30303052

Porte 4C, 1 aux, porte anest 2

Cirurgia complementar à remoção de pterígio, para

diminuição do retorno da enfermidade, além de ser útil para

tumores conjuntivais.



Implante intra vítreo de polímero farmacológico de

liberação prolongada

CBHPM 30312132

Porte 9B, 1 auxiliar, porte anestésico 6

DUT Proposta:

Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem

um dos seguintes critérios:

a. Uveíte crônica infecciosa intermediária ou posterior.

b. Edema macular nas oclusões venosas de ramo e

central.





Copolímero biodegradável intravítreo

A orientação do CBO:

Pellet de liberação lenta: nível terapêutico mantido de

maneira prolongada.

Sem picos iatrogênicos: glaucoma, catarata, etc.

Menos aplicações: menos riscos e mais econômico.

2 ECRs, comparando implante x sham em pacientes

com edema macular em obstrução venosa central ou de

ramo – melhora da AV e diminuição do edema de

mácula pela OCT.





A Contribuição da Unimed do Brasil:

Dano: Dentre os pacientes que são submetidos ao

implante, complicações como catarata e glaucoma são

frequentes. Cerca de 30% dos pacientes necessitarão

de nova cirurgia para glaucoma. (Up To Date)

“O estudo que avaliou o uso do implante intravítreo de

dexametasona faz a comparação com “sham” quando

deveria, no mínimo, ter realizado a comparação com o

uso tópico de glicocorticoide.” Lowder C et al. for the Ozurdex HURON Study Group Dexamethasone Intravitreal Implant for

Noninfectious Intermediate or Posterior Uveitis





Segundo o NICE, é custo efetivo:



Panfotocoagulação a laser na retinopatia da

prematuridade

CBHPM 30312124

Porte 10C, 1 aux, porte an. 5

Instruções gerais:

3.03.12.99-0 OBSERVAÇÃO:

Referente ao código 3.03.12.12-4: o procedimento de

“Panfotocoagulação na retinopatia da prematuridade

binocular” está indicado no estágio III da Retinopatia

da Prematuridade (Diretrizes CBO).

DUT proposta:


retinopatia da prematuridade no estágio 3

diagnosticada através de oftalmoscopia indireta.




prematuridade




prematuridade

A orientação do CBO:


retinopatia da prematuridade:

Estágio 3

Qualquer estágio em zona I com doença plus.

Estágio 2 em zona II com doença plus.



Termoterapia transpupilar a laser

CBHPM 30312159

Porte 9, 1 aux, P anest 4

Diretriz Proposta ANS:

Cobertura obrigatória em adjuvância à braquiterapia

para pacientes portadores de melanoma de coróide.



Termoterapia transpupilar a laser

Diretriz proposta CBO:

• Cobertura obrigatória no tratamento:

• Do retinoblastoma do grupo A

• Para consolidação após quimioterapia endovenosa

nos retinoblastomas dos grupos C,D e E.

• No hemangioma de coróide com exsudação em

lesões de até 4 mm de espessura.

• Adjuvante à braquiterapia oftálmica para

destruição e controle do melanoma de coróide.



Prótese Auditiva Ancorada em Osso

DUT Proposta ANS

Prótese auditiva ancorada no osso (unilateral):

• Perda auditiva condutiva ou mista bilateral quando

preenchidos todos os seguintes critérios:

• Má formação congênita de orelha bilateral que

impossibilite adaptação de AASI (aparelho de amplificação

sonora individual).

• Com gap maior que 30 dB na média das frequências de

0,5, 1, 2 e 3kHz

• Limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas

frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz na orelha a ser

implantada.

• Índice de reconhecimento de fala em conjunto aberto

maior que 60 % em monossílabos sem AASI.




DUT Proposta ANS

Prótese auditiva ancorada no osso (bilateral):

Perda auditiva condutiva ou mista bilateral quando

preenchidos todos os seguintes critérios:

a. Má formação congênita de orelha bilateral que

impossibilite adaptação de AASI.

b. Com gap maior que 30 dB na média das frequências de

0,5, 1, 2 e 3kHz.

c. Limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas

frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz em ambas orelhas.

d. Índice de reconhecimento de fala em conjunto aberto

maior que 60 % em monossílabos sem AASI.

e. A diferença interaural entre as médias dos limiares por via

óssea de 0,5, 1, 2 e 3kHz não deve exceder a 10 dB e ser

menor que 15 dB em todas as frequências.




DUT Proposta ANS

Prótese auditiva ancorada no osso (bilateral):

Em crianças abaixo de 5 anos enquanto não é possível

realizar a cirurgia para colocação da prótese auditiva

ancorada no osso, está indicada a adaptação do áudio

processador posicionado por meio de banda elástica.



N-Ras

N-Ras

Exame de mutação do gene N-Ras para os pacientes

que tenham que utilizar medicação em que conste em

bula, a análise de presença/mutação dos genes para o

início do tratamento.



Revisão da DUT Antiangiogênico

Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico

– DUT atual:

1. Cobertura obrigatória para pacientes que

apresentem a forma exsudativa, também conhecida

como úmida ou neovascular, da degeneração macular

relacionada à idade - DMRI.




Diretriz Proposta Unimed do Brasil

1 - Cobertura obrigatória quando todas as seguintes

condições se aplicarem ao olho tratado:

a) Melhor acuidade visual corrigida está entre 20/40

e 20/320;

b) Não há dano estrutural permanente da fóvea

central;

c) O tamanho das lesões é inferior ou igual a 12 áreas

de disco na maior dimensão linear;

d) Há evidência presumida de recente progressão da

doença (crescimento de novos vasos sanguíneos,

constatado por angiografia com fluoresceína, ou

alterações recentes da acuidade visual).





2 - O tratamento não deve ser iniciado com

antiangiogênicos na presença de:

a) Dano estrutural permanente da fóvea, quando não

é mais possível a prevenção de mais perda visual.

b) Evidência ou suspeita de hipersensibilidade a

qualquer agente antiangiogênico.




3 – Critérios de continuidade do tratamento:

a) Evidência persistente de lesão (doença) em atividade

(demonstrada pela presença de hemorragia ou fluido

retiniano, sub-retiniano ou epitélio pigmentar sub-retiniano –

sub-RPE), demonstrada clinicamente ou pela OCT e/ou lesão

em crescimento demonstrada pela FFA (morfológica) e/ou

deterioração funcional da visão.

b) Melhora da lesão como resposta ao tratamento repetido.

c) Não há contraindicação com relação à continuidade do

tratamento.





4 – Critérios de descontinuidade do tratamento:

a) Reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF

comprovada ou presumida.

b) Redução da acuidade visual no olho tratado para menos

de 15 letras (absolutos), em duas avaliações consecutivas,

atribuíveis a DMRI na ausência de outra doença.





4 – Critérios de descontinuidade do tratamento:

c) Redução no BCVA de 30 letras ou mais em comparação com

qualquer linha de base e / ou melhor nível registrado desde

linha de base, pode indicar falta de resposta ao tratamento,

ou evento adverso ou ambos.

d) Evidências de deterioração da morfologia da lesão, apesar

do tratamento ideal. Essas evidências incluem aumento

progressivo do tamanho da lesão confirmada com FFA, piora

dos indicadores de atividade da doença verificados pela OCT

através da presença de CNV ou outra evidência de atividade

da doença, na forma de nova hemorragia ou exsudato

significativo, apesar de terapia otimizada por mais de três

aplicações consecutivas.



Revisão da DUT Obstetrícia

DUT Translucência Nucal:

Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional

entre 11 e 13 semanas e 6 dias de gestação e quando a

solicitação de autorização do procedimento ocorrer até a

idade gestacional de 13 semanas e 6 dias.

DUT USG morfológica:

Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional

entre 18 e 24 semanas de gestação no momento da

solicitação de autorização do procedimento e quando a

solicitação de autorização do procedimento ocorrer até a

idade gestacional de 24 semanas.

DUT Ecocardiograma fetal:

Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional a

partir de 18 semanas de gestação no momento da solicitação

de autorização do procedimento.

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