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RELATOS DE CASO

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Aestheic considerations and functional unit with implants in patients with anodontia: report of a clinical case

Alfredo SCHNETZLER-NETO1, L. DuARTE2

Considerações estéticas e funcionais com implantes unitáriosem pacientes com anodontia: relato de um caso clínico

1. Especialista em Prótese Dental, universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.2. Especialistas em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Nova Friburgo, Nova Friburgo, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência:Alfredo Schnetzler-NetoPraia do Flamengo, 66 - Torre B - Sala 31922210-030 – Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – BrasilE-mail: [email protected]

Recebido: 13/06/2011Aceito: 24/08/2011

AbstrActThe par excellence aesthetic search has been a constant in the implantology. We know that the soft tissue presence with maintenance of papila has been a challenge for restaurative dentistry. The objective of this work was to revise literature, and to synthecize clinical parameters that make possible a correct diagnosis and planning with implants, and report a clinical case about congenitally missing maxillary lateral incisor was treatment with a single-implant and has been accompaniment of four years and a half. We conclude that the volume of soft and hard tissues and knowledge of clinical and bibological parameters are key to achieving results with excellent aesthetic and functional.

Key words: Dental implants. Esthetics, dental. Anodontia.

RESUMOA busca por excelência estética e funcional tem sido uma constante na implantodontia contemporânea. A preservação de tecido mole com manutenção da papila tem sido um desafio para a odontologia restauradora. Por outro lado, a manutenção de elementos dentários como caninos em suas posições funcionais (guias caninas) facilita a obtenção de um padrão oclusal ideal. O objetivo deste relato de caso foi revisar a literatura atual, e sintetizar parâmetros clínicos que possibilitem um correto diagnóstico e planejamento com implantes unitários, assim como relatar um caso clínico de anodontia unilateral de incisivo lateral superior onde foi indicado o tratamento ortodôntico e instalação do implante mantendo o canino em posição original com acompanhamento de quatro anos e meio. Concluímos que o volume de tecidos mole e duro e o conhecimento de parâmetros clínicos e biológicos são fundamentais para se alcançar resultados com excelência estética e funcional.

Palavra-chave: Implantes dentários. Estética dentária. Anodontia.

Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 63-68, maio/ago 2011

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INTRODUÇÃO

A utilização de implantes osseointegrar tem sido muito difundida ao longo das últimas décadas desde sua introdução por Brånemark, pois constituem uma possibilidade de ancoragem alveolar direta para a reposição de elementos dentários ausentes. A ocorrência de anodontia em incisivos laterais superiores constitui uma realidade clínica e tratamentos invasivos como a confecção de próteses fixas adesivas ou convencionais gera um custo biológico aos elementos dentários adjacentes hígidos. Em contrapartida, a opção por fechamento espacial com a mudança de posicionamento do canino compromete a estética e a função oclusal. A indicação de terapia com a utilização de implante unitário surge como uma alternativa segura e eficaz21.

Altura e largura de tecidos moles e duros podem dificultar ou limitar o resultado estético final. Osso insuficiente pode comprometer o posicionamento tridimensional ideal do implante, enquanto tecidos moles tratados inadequadamente não irão exibir a aparência gengival semelhante aos dentes adjacentes. Para criar uma harmonia entre tecidos duros e moles, devemos entender as variáveis biológicas e implicações periodontais se necessário16.

O objetivo deste estudo foi de sintetizar parâmetros que são essenciais para um adequado diagnóstico e plano de tratamento previsível associado a técnicas regenerativas de tecidos ósseo e mole, através do relato de um caso clínico.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARESO comportamento da mucosa peri-implantar depende da qualidade

dos tecidos moles, da necessidade de submersão do implante, do tipo de biomaterial utilizado e do tipo de superfície. A interface tecido mole e implante são constituídos, após período de cicatrização, de três zonas bem delimitadas: o epitélio sulcular, epitélio juncional e tecido conjuntivo peri-implantar. Essas estruturas são similares, porém não idênticas às estruturas do periodonto de proteção5.

tipo de periodontoA classificação mais conhecida é fundamentada na morfologia dos

tecidos periodontais. Maynard e Wilson propuseram,em 1980, a descrição de quatro tipos de periodonto9:

Tipo I: A dimensão de tecido queratinizado é normal e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar também.

Tipo II: As dimensões do tecido queratinizado são reduzidas e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é fina.

Tipo III: O tecido queratinizado é de dimensão normal e a espessura vestíbulo-lingual é fina.

Tipo IV: O tecido queratinizado é reduzido (menos de 2 mm) e a espessura vestíbulo-lingual é fina.

Seibert e Lindhe propuseram a expressão biotipos periodontais para caracterizar estado distinto do complexo mucogengival considerando o osso alveolar subjacente18. Os autores observaram duas caracterizações: periodonto plano e espesso e periodonto fino e festonado. observaram que biotipos gengivais mais espessos resistem mais à recessão, enquanto que a gengiva mais fina é mais vulnerável a migrações recessivas cervicais e proximais após procedimentos cirúrgicos10.

O segundo tempo cirúrgico é fundamental para otimizar o volume de tecido mole em implantes que foram instalados em alvéolos cicatrizados. O autor propõe na exposição do implante um enxerto de tecido conjuntivo pediculado associado a um cicatrizador ou provisório, com a intenção de guiar a cicatrização dos tecidos em torno do implante17.

Askary propõe enxertos de tecido mole para modificar o biotipo gengival fino com o objetivo de otimizar o resultado estético final da prótese4.

Em estudo longitudinal prospectivo de um ano para avaliar a performance dos tecidos moles em torno dos implantes após o segundo tempo cirúrgico observou-se que os índices de recessão tecidual foram maiores nos primeiros três meses e estabilizaram após seis meses de acompanhamento. Dos quatro sítios analisados o maior índice de recessão ocorreu na face vestibular dos implantes, com 82% apresentando recessões, 6% mostraram aumento coronal dos tecidos e 12% não exibiram alterações. Os autores concluíram que é necessário a espera de três meses para que ocorra a maturação e estabilidade dos tecidos peri-implantares. Seria prudente esperar este período para dar sequência aos procedimentos de moldagem e seleção do abutment. Como regra geral, já se pode prever em média a retração de 1 mm após a instalação do cicatrizador ou dos abutments definitivos após o segundo tempo cirúrgico19.

Papila interdentalO nível de papila é determinado pelo pico de osso proximal, o tipo de

periodonto, a distância entre os dentes adjacentes e a forma do dente. Em um periodonto saudável, o pico de osso interproximal é de 1,2 mm a 1,5 mm da união cemento-esmalte e de 5 mm do ponto de contato com arquitetura piramidal nos dentes anteriores e plano nos dentes posteriores, o relacionamento estabelecido entre os pontos de contato interdentais, a altura da papila, e a crista óssea alveolar. Outras variáveis clínicas como distância interdental proximal, posição dos dentes, nível ósseo bucal e espaço interdental também devem ser avaliadas. Alguns procedimentos podem ser utilizados em situações em que o nível da papila está comprometido tais como: regeneração óssea guiada, extrusão dentária, diminuição da distância do ponto de contato, perfil de emergência ideal e enxerto de tecido conjuntivo21.

Palacci preconiza o uso de implantes de plataforma estreita (por extenso e depois a sigla-NP) em situações de espaços reduzidos entre elementos dentários, e se possível, movimentação ortodôntica prévia a instalação do implante11.

Davarpanah preconiza a utilização de implantes de plataforma NP em espaços reduzidos entre elementos dentários (5 mm ou mais), salientando para a possibilidade de lesão radicular de dentes adjacentes durante o procedimento de instalação do implante. Os autores observaram ainda a dificuldade de obtenção e manutenção da papila pela falta de espaço entre a plataforma do implante 3,3 mm e as raízes dos dentes adjacentes em situações espaciais como a mencionada. Nesta situação os autores indicam o restabelecimento do espaço mínimo de (7 mm) através de tratamento ortodôntico7.

Posicionamento ideal do implanteDurante o momento da instalação do implante deve ser levado em

consideração21:plano facial: a cabeça do implante deve estar posicionada 3 mm

apicalmente à gengiva marginal livre;

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plano sagital: o implante deve ser posicionado mais palatinamente ( 5 a 10 graus) para haver espessura de osso suficiente à ancoragem;

plano horizontal: ótimos resultados podem ser conseguidos quando uma espessura de osso entre (1,5 a 2,0 mm) é cuidadosamente mantida entre o implante e raízes de dentes naturais adjacentes.

Seleção do abutmentO uso de abutments convencionais de titânio em áreas de alta exigência

estética depende do posicionamento correto do implante existindo um risco de transparência do metal através dos tecidos moles12.

Os abutments cerâmicos em óxido de alumina oferecem condições bem favoráveis na reabilitação de pacientes com implantes devido as propriedades de translucidez, boa adaptação, alta resistência flexural e biocompatibilidade14.

Realizou-se um teste biaxial23 da alumina utilizada junto ao sistema “Procera” (Nobel) e encontraram valores médios de resistência flexural de 687 Mpa, enquanto que para o sistema “In-Ceram” (Vita) de 352 Mpa e para o “IPS Empress” (Ivoclar) de 134 Mpa. Os módulos de fratura encontrados para o “Procera” foram de 4.48 Mpa ml/² e para o “In-Ceram” de 4.49 Mpa ml/², que foram significativamente maiores do que o do sistema “IPS Empress”; com 174 Mpa ml/².

Comparou-se in vitro a resistência de fratura de copings “Procera” alumina com duas diferentes espessuras 0,5 mm e 0,7 mm, e concluíram que não houve diferença estatisticamente significativa entre ambos, com valores médios de força para fratura de 225 kg para copings com 0,5 mm e 220 kg para os de 0,7 mm1.

Wohlwend relatou pela primeira vez o desenvolvimento de abutments confeccionados em zircônia, visando conseguir excelência em estética, uma vez que este material além de ser resistente à fratura, apresenta características cromáticas próximo de um elemento dentário natural24.

Quando o complexo muco-gengival é fino e transparente, a extensão sub-gengival do abutment cerâmico elimina a possibilidade de descoloração acinzentada na margem gengival, observada quando se utiliza abutments metálicos8.

A zircônia utilizada nos abuments (ZrO2) apresenta um mecanismo de transformação enrijecedor em sua microestrutura que não é encontrada em outras cerâmicas. Essa exclusiva característica proporciona numerosas vantagens desse material em muitas aplicações. A zircônia é significativamente mais forte que as outras cerâmicas, refletindo menores complicações pós-tratamento13.

Realizou-se uma ampla revisão literária sobre abutments cerâmicos estabeleceram critérios para a utilização dos mesmos. Segundo os autores, na região chamada de zona estética é crucial a obtenção de restaurações que traduzam um aspecto natural. A introdução dos abutments de alumina e zircônia integrados com os procedimentos de personalização possibilitam a obtenção de restaurações unitárias sobre implantes com excelente resultado estético tanto nos aspectos anatômico e cromático das restaurações como também no aspecto visual do tecido mucoso peri-implantar. Os abutments cerâmicos eliminam a possibilidade do efeito acinzentado devido à translucência do tecido muco-gengival quando da utilização de abutments metálicos em condições de fibra mucosa delgada25.

A utilização de pilares “Procera” em implantes mal posicionados. Atualmente o sistema “Procera” oferece quatro opções de abutments, que são: Procera All ceram, Procera All titân, Procera All zirkon e Procera

personalizado. Segundo os autores os abutments cerâmicos personalizados “Procera” proporcionam um melhor resultado estético em situações de implantes muito vestibularizados e com pouca espessura de tecido gengival, o que produziria um efeito metálico indesejável na interface implante/abutment metálico convencional20.

As restaurações implanto-suportadas em zonas estéticas anteriores representam significantes desafios tanto na fase cirúrgica como na fase protética. Em relação ao contorno gengival, os pilares de titânio vêm atingindo bons resultados, quando a qualidade e quantidade de gengiva inserida estão presentes. Porém, à medida que estas sejam diminuídas, os resultados estéticos utilizando os pilares metálicos ficam mais distantes. Nestas condições um dos recursos para otimizar a estética é a utilização do pilar de zircônia. Esse pilar une resistência e estética, além de ser biocompatível com os tecidos periimplantares. Outra vantagem é possibilitar a aplicação direta da porcelana quando a indicação for de uma prótese parafusada3.

RELATO DE CASO

Paciente AD, do sexo feminino, 11 anos de idade, foi encaminhada pelo ortodontista para avaliação e planejamento futuro da conduta clínica em relação à anodontia do elemento 22. Ao exame clínico constatou-se a ausência do elemento 22 e a ocupação espacial pelo canino decíduo (Figura 1A). Na avaliação radiográfica confirmou-se a anodontia do elemento 22 e o início da migração medial do elemento 23 (Figura 1B).

Figura1 - Aspecto clínico (A). Imagem radiográfica inicial (B). Observar ausência do dente 52 e do seu sucessor no exame radiográfico.

Em acordo com os responsáveis pela paciente e o ortodontista, optou-se pelo tratamento ortodôntico convencional e manutenção do espaço mésio-distal relativo ao elemento 22 para futuro tratamento com implante unitário e coroa. Após seis anos de tratamento ortodôntico e manutenção do espaço com prótese fixa adesiva provisória foi solicitado exame tomográfico computadorizado Cone-Beam da região (Figuras 2A e 2B), para avaliação do volume ósseo disponível e seleção do implante indicado para região. Neste momento a paciente apresentava-se com dezessete anos e meio e com o padrão oclusal estável. Foi realizada anestesia terminal infiltrativa do nervo alveolar ântero-superior com complementação palatina (n. nasopalatino) e em seguida uma incisão horizontal na crista para exposição do plano esquelético. Nenhuma incisão relaxante foi executada pela presença de um biótipo gengival extremamente delgado apresentado pela paciente.

Schnetzler-Neto A, Duarte L


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Figura 2 - Imagem tomográfica da região do dente 22 (A). Manutenção da arquitetura alveolar com altura e largura preservadas (B).

Após a exposição de forma delicada da crista, instalou-se um implante cônico de 3,5 mm de diâmetro por 13 mm de comprimento do sistema (Conexão®, São Paulo, SP, Brasil), com torque final de 35 N. Em seguida a região foi suturada obtendo-se fechamento primário total e radiografia periapical foi realizada para confirmar o adequado posicionamento do implante. O provisório adesivo pregresso foi ajustado e fixado novamente nos elementos adjacentes com resina fotopolimerizável.

Figura 3 - Aspecto radiográfico (A) e clínico (B) após 6 meses da instalação do implante com o abutment procera personalizado em zircônia.

Foi prescrito para a paciente Amoxicilina por via oral de 875 mg, de 12 em 12 horas por sete dias, Dexametasona 4 mg (Decadron), de 24 em 24 horas por três dias, paracetamol 750 mg de 6 em 6 horas em caso de dor e aplicação tópica de clorexidina gel a 0.2% (Perioxidin Gel) de 12 em 12 horas por 30 dias.

Após três meses de cicatrização óssea, o segundo tempo cirúrgico foi realizado onde se observou a perfeita osseointegração do implante. Neste mesmo momento foi executado um enxerto de tecido conjuntivo pediculado do palato para a vestibular, instalação de cicatrizador e da prótese fixa provisória adesiva. A paciente foi orientada a utilizar clorexidina tópica gel de 12 em 12 horas por trinta dias (Perioxidin Gel) e analgésico em caso de dor pós-operatória. Após três meses de cicatrização dos tecidos moles realizou-se os procedimentos de moldagem para confecção de um abutment personalizado em zircônia do sistema (Procera-Nobel®), coroa total provisória unitária e coping em alumina (Procera-Nobel®) (Figura 4).

Figura 4 - Aspecto clínico 5 meses pós instalação do implante com coroa provisória aguardando periodo de maturação dos tecidos moles.

O abutment foi instalado de forma definitiva com torque de 32 Ncm e a coroa provisória ajustada e fixada com cimento temporário (Temp-Bond NE-Kerr). A paciente em acordo com os pais optou por fazer clareamento prévio à instalação da coroa definitiva. Após a conclusão do clareamento a coroa total metal-free (Procera-Alumina-Nobel) foi cimentada com ionômero de vidro (ketac-cem-Espe). Foi relizado um Rx periapical de controle pós-cimentação (Figuras 5A e B e Figuras 6A e B). O caso encontra-se sob acompanhamento clínico após quatro anos e meio do procedimento cirúrgico inicial.

Figura 5 - Aspecto clínico com a coroa procera alumina em função após 18 meses.

Figura 6 - Aspecto radiográfico (A) e clínico (B) com a coroa procera alumina em função após 54 meses.



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DISCUSSÃO

O estabelecimento de parâmetros clínicos e de técnicas de manipulação dos tecidos moles e duros permitiu ao profissional que atua na área da implantodontia obter resultados estéticos e funcionais com maior previsibilidade no longo prazo. A condição dos tecidos peri-implantares é um dos fatores chave para obtenção do sucesso com implantes osseintegráveis. Apenas 56% dos casos demonstraram um completo desenvolvimento da papila adjacente ao dente natural quando à distância do ponto de contato à crista óssea era maior que 5 mm15,22. O nível da papila no em torno de implantes unitários está frequentemente associado ao nível ósseo da crista proximal dos elementos dentários adjacentes, e que quando a distância do ponto de contato proximal à crista é acima de 5 mm, a ocorrência de papila é de pelo menos 50%, mas sem previsibilidade6. Em situações de biótipo gengival fino o enxerto de tecido conjuntivo tem demonstrado resultados previsíveis, devido a sua formatação e completa inserção no sítio doador, o que permite uma rica vascularização do sítio receptor4. O desenho adequado do retalho para um segundo estágio cirúrgico apresenta uma série de vantagens tais como: mínino trauma cirúrgico; preservação da nutrição do retalho; aumento de tecido mole; formação de papila2. O espaço mésio-distal reduzido entre os elementos dentários adjacentes ao sítio do implante, menor do 7 mm, dificulta não só a instalação do implante entre as raízes dos dentes como a manutenção de papila interdental11. O autor preconiza a movimentação ortodôntica prévia a instalação do implante e a utilização de implantes de plataforma estreita (NP). Ele ainda cita como exemplo clássico desta situação a ocorrência de anodontia dos incisivos laterais superiores. A utilização de implantes de plataforma estreita (NP) em espaços reduzidos entre elementos dentários, (5 mm ou mais), salientando para a possibilidade de lesão radicular de dentes adjacentes durante o procedimento de instalação do implante. Observam ainda a dificuldade de obtenção e manutenção de papila pela falta de espaço entre a plataforma do implante por exemplo; (3.3 mm) e as raízes dos dentes adjacentes em situações espaciais como a mencionada. Nesta situação os autores indicam o restabelecimento do espaço mínimo de (7 mm) através de tratamento ortodôntico7,11.

Obteve-se êxito no tratamento de implantes unitários nos casos de anodontia de incisivos laterais superiores em pacientes jovens, mas salienta-se ser necessário um planejamento criterioso quanto a obtenção e manutenção de espaço interdental adequado, observação do biótipo gengival presente, correto posicionamento do implante durante a instalação e manipulação dos tecidos moles e duros quando indicado7,11. A substituição de incisivos laterais superiores ausentes por anodontia em pacientes juvenis pelo reposicionamento dos caninos através de movimentação ortodôntica e harmonização estética e funcional com a utilização de facetas de porcelana26. Os autores citam como vantagem, a possibilidade da reabilitação estética e funcional ser executada em pacientes juvenis (13 a 15 anos) de idade, já que nesta faixa etária a utilização de implantes estaria contra-indicada. Mencionam ainda o potencial de complicações com a utilização de implantes como anquilose do mesmo, lesões radiculares de dentes adjacentes durante o procedimento de instalação do implante, desarmonia da margem gengival, aumento do comprimento da coroa devido a angulação do implante e recessão gengival com o escurecimento da margem da coroa.

O profissional que atua na área de implantodontia e prótese deve estar capacitado para diagnosticar e planejar casos como o relatado neste artigo, ter conhecimento científico e dominar as técnicas cirúrgicas e de prótese para a obtenção de sucesso estético e funcional em longo prazo.

CONCLUSÃO

Com base nos resultados encontrados na literatura assim como o resultado alcançado no caso clínico apresentado podemos concluir que o volume de tecidos mole e duro é fundamental para se alcançar resultados com excelência estética. Salientamos também para a importância da presença do espaço mésio-distal mínimo para se indicar o uso de implante unitário, que na maior parte das vezes é obtido através de movimentação ortodôntica. Utilizando-se os critérios adequados no diagnóstico e planejamento, bem como técnica cirúrgica apurada, manipulação do tecido mole, seleção do abutment ideal e restauração protética final adequada, podemos atingir e manter resultados com qualidade estética e funcional.

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