manutenção de implantes

Revista Odontológica de Araçatuba, v.34, n.2, p. 14-22, Julho/Dezembro, 2013 14

MANUTENÇÃO EM PRÓTESES IMPLANTOSSUPORTADAS:PERI-IMPLANTITE

Maintenance In Implant-Supported Prostheses: Peri-Implantititis

Joel Ferreira SANTIAGO JUNIOR1

Cleidiel Aparecido Araujo LEMOS 1Victor Eduardo de Souza BATISTA1

Caroline Cantieri de MELLO1

Daniel Augusto de Faria ALMEIDA1

Fellippo Ramos VERRI2

Eduardo Piza PELLIZZER3

RESUMOA identificação e o tratamento das infecções peri-implantares é uma etapa essencial namanutenção dos implantes osseointegráveis, refletindo na longevidade da reabilitação.Assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura abordando o temaperi-implantite em implantes osseointegráveis com o intuito de nortear um planejamentode longevidade para as reabilitações orais. Realizou-se uma estratégia de busca detalhadapara as bases de dados PubMed/Medline e Dentistry Oral Science, com os descritores:“peri-implantitis” e “dental implant”, até julho de 2013. De um total de 566 artigos, apósuma análise, segundo o critério de inclusão, foram selecionados 34 artigos. Os resultadosforam agrupados em tópicos (conceito, etiologia, diagnóstico, tratamento cirúrgico e nãocirúrgico e, aspectos relativos à reabilitação oral) para posterior discussão e conclusões.Concluiu-se que o acúmulo de placa bacteriana tem sido associado com maior propensãoa peri-implantites. Existe maior incidência da doença entre pacientes que já apresentaramperiodontites. A administração local de antibióticos e associação com bochechos/usotópico tem sido indicada como satisfatória para o tratamento de peri-implantites moderadas.

UNITERMOS: Implante dentário; Peri-implantite; Revisão.

implante a longo prazo. A peri-implante pode remodelar acrista óssea de maneira progressiva afetando a interfaceosso implante e, por fim romper a osseointegração37.

A literatura relata diversas estratégias detratamento para as mucosites e peri-implantites, taiscomo, polimento e raspagem da superfície doimplante, irrigação subgengival, aplicação de ácidofosfórico e a utilização sistêmica de antibióticos. Noentanto, não está claro qual o método mais efetivopara o tratamento10 e, quais cuidados são necessáriospara o manejo do paciente que possui uma infecçãoperiodontal prévia. Além disso, não existe umconsenso a respeito da melhor técnica de manutençãoe acompanhamento do paciente após a eliminaçãoda infecção peri-implantar. Sendo assim, diante danecessidade de se abordar um tema tão relevantepara a preservação e durabilidades das reabilitaçõesimplantossuportadas, decidiu-se realizar uma revisãode literatura sobre o tema: “peri-implantite” buscandodiretrizes que pudessem nortear um melhorplanejamento para maior longevidade das prótesesimplantossuportadas.

INTRODUÇÃO

Uma adaptação íntima do tecido gengival como implante reflete em uma mínima reabsorção ósseae, maior longevidade dos implantes osseointegráveis.Entretanto, todo programa de manutenção da saúdeoral deve levar em consideração a possibilidade de opaciente adquirir infecções peri-implantares8,10,16.

A peri-implantite se refere à terminologia queexpressa à presença de reações inflamatórias queafetam os tecidos ao redor do implante sob função34.Assim, sua incidência varia de acordo com o período,sendo mais frequente para os primeiros anos após ainstalação do implante, e apresentando-se cada vezmais frequentes para indivíduos com histórico dedoença sistêmica28. Dessa forma, o tecido peri-implantar passa a ser colonizado com uma micro florasemelhante a do tecido periodontal, manifestando-sede maneira semelhante à gengivite ou periodontite.

Os danos causados no tecido conjuntivo pelainflamação ao redor do implante têm sido associadoscomo fatores etiológicos que conduzem a perda do

1 Pós - graduando da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP - Univ. Estadual Paulista.2 Professor Assistente Doutor. Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP - Univ. Estadual Paulista3 Prof. Adjunto Doutor. Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP - Univ. Estadual Paulista.


METODOLOGIAOs estudos selecionados para esta revisão

foram localizados utilizando uma estratégia de buscadetalhada para as bases de dados PubMed/Medlinee Dentistry Oral Science, util izando-se comodescritores: “peri implantitis” e “dental implant” , atéjulho de 2013. Os critérios de inclusão foram estudosde língua inglesa, artigos realizados em sereshumanos ou estudos de revisão com a abordagem dotema de peri-implantite. De um total de 566 artigos,após uma análise, segundo os critérios de inclusão,foram selecionados 34 artigos, sendo complementadocom buscas detalhadas em l ivros de autoriaconsagrada na literatura.

REVISÃO DE LITERATURAFavorecendo a análise dos assuntos abordados

nessa revisão, foram realizados tópicos específicosfacilitando a leitura e posteriormente a discussão,sendo esses: I- Peri-implantite; II- Fatores etiológicos;III- Diagnóstico; IV- Prevalência; V- Tratamento: a)Tratamento não cirúrgico e b) Tratamento cirúrgico.VI- Aspectos das Próteses Implantossuportadas.

I - Peri-ImplantiteA peri-implantite é uma resposta tecidual para

determinado agente agressor. Esta resposta é geradafrente ao acúmulo e ação de patógenos presentes,que leva a uma inflamação nos tecidos adjacentes e,segundo Shibli et al.34, a presença de bactérias quegeram um infiltrado inflamatório ativando a ação demacrófagos, que por sua vez liberam citocinas emediadores inflamatórios como a prostraglandina E2(PGE2), interleucina – 1â (IL-1â), e fator de necrosetumoral-á (TNF-á), que são mediadores com açãodireta nos osteoclastos, resultando em perda ósseae perda de inserção clínica (Figura 1).

A literatura aponta que os principais sinais daperi-implantite são: inflamação da mucosa peri-implantar com presença de sangramento à sondageme supuração, perda clínica de inserção e perda ósseaperi-implantar observada radiograficamente,estendendo-se até para perda total daosseointegração23,32.

De acordo com Mombelli et al.23, os sinaispresentes da doença peri-implantar são: destruiçãoóssea vertical observada radiograficamente; formaçãode bolsa peri-implantar em associação ao sinalradiográf ico; sangramento à sondagem e/ousupuração; edema e vermelhidão local e; ausênciade sintomatologia dolorosa.

Por outro lado, a mucosite peri-implantar édefinida como uma inflamação do tecido gengival, semo envolvimento da perda do tecido ósseo e, relatosmostram que pode acometer até 80% dos pacientescom implantes11,41.

II - Fatores etiológicosCompreende-se que o principal fator etiológico

associado às doenças peri-implantares é

representado pelo biofilme bacteriano27, sendo que aevolução desta irritação constante pode conduzir adois quadros distintos: mucosite peri-implantar, umalesão altamente confinada e restrita aos tecidos molesperi-implantares, porém reversível, e a peri-implantiteque envolve o tecido ósseo adjacente à mucosa doimplante osseointegrado34.

As principais bactérias encontradas nos sítiosde peri- implantites são Aggregat ibacteractinomycetemcomictans, Porphyromonas gingivalis,Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum,Tanerella forsythia e Campylobacter rectus32,33.

Uma informação pertinente é que a presençade microrganismos específicos pode desencadear areação inflamatória, mas não necessariamente causara peri-implantite. Shibli et al.34, relatam que uma clararelação entre o acúmulo do biofilme dental e mucositeperi-implantar tem sido demonstrada em estudosenvolvendo modelos de animais e humanos. Porém,pela definição a peri-implantite é baseada nacombinação de perda óssea e inflamação do tecido,sendo assim uma análise clínica detalhada dospacientes deve ser realizada, pois existe uma forteinteração do acúmulo de placa e a inflamação, masnem sempre a presença de placa está associada coma perda óssea, enfatizando assim a necessidade deacompanhamento clínico e radiográf ico dasreabilitações implantossuportadas19.

Existem ainda controvérsias, se os patógenosperiodontais estariam mais concentrados empacientes parcialmente edêntulos, sugerindo que osdentes remanescentes possam funcionar comoreservatórios para futura colonização dos tecidos peri-implantares, entretanto outros estudos utilizando umametodologia mais sensível (detecção do DNA)apontaram a presença de A. actinomycetemcomitanse P. gingivalis em dorso de língua, mucosa jugal emucosa alveolar34.

Persiste também um consenso na literatura deque pacientes com diagnóstico prévio de periodontiteagressiva podem apresentar uma redução de 10% nastaxas de sucesso quando comparados aos pacientescom periodontites crônica21,24.

Outro ponto importante é a inadequadaadaptação entre o pilar de conexão e o implante e/ouentre a prótese e o pilar. Os espaços existentes nocomplexo implante-pilar (Microgap) funcionam comoreservatório de patógenos, podendo levar aodesenvolvimento da peri-implantite. Além disso, estesespaços podem ser ampliados quando há forçasexcêntricas durante a mastigação24,25.

III - DiagnósticoExiste uma correlação entre a presença de

mucosa queratinizada e a saúde peri-implantar e, aliteratura sugere uma espessura mínima de 2 mm paraque haja proteção e homeostasia dos tecido peri-implantares6,15. Esta espessura compreende em 1 mmde epitélio juncional e 1 mm de tecido conjuntivo,


determinada em modelos animais. Sugere-se aindaque na ausência desta espessura mínima, o tecidogengival torna-se mais propenso à inflamaçãodecorrente da presença de placa bacteriana.

É importante diferenciar o que seria o início deuma infecção peri-implantar, além de diferenciar amucosite de uma peri-implantite mais avançada,conforme descrito por Chen e Darby3, na Tabela 1.

A experiência clínica do profissional representaum quesito importante para identificação precoce dadoença instalada. Identificar se uma perda óssea édevida a infecção ou advém de uma sobrecargamecânica é essencial, uma vez que a sobrecargacausa a perda óssea, que por sua vez cria umarcabouço para colonização de uma microflorapatogênica, podendo intensificar a perda de tecidoósseo na região18.

O processo de acompanhamento do paciente cominfecção ao redor do implante é semelhante ao pacientecom doença periodontal, através de visitas regulares,incluindo em cada visita uma reavaliação, motivação,diagnóstico e tratamento de locais contaminados.Sugere-se ainda que em um programa de manutençãodevem-se garantir um exame clínico inicial documentado,dados da profundidade de sondagem, avaliação dosaspectos de normalidade da mucosa eacompanhamentos radiográficos da crista óssea3.

IV - PrevalênciaEntende-se que é difícil de se realizar uma

estimativa de frequência da doença por depender decritérios relacionados à saúde do paciente, e pelo fatodas fases iniciais da doença dificilmente seremincluídas em amostragem.

Ferreira et al.8 em um acompanhamento de 212pacientes apresentaram taxas de prevalência demucosite e peri-implantite de 64,6% e 8,9%,respectivamente. Os autores apontam a péssimahigienização oral como fator desencadeante, além depacientes fumantes, diabéticos e, pacientes comhistória prévia de periodontites estarem mais sujeitosà perda óssea. Outro ponto importante a ser levadoem consideração é o tipo de geometria do implante.Não se pode esperar que a perda óssea aparente deum tipo de implante seja a mesma para todos,existindo diferenças do tecido ósseo ao redor dosimplantes com diferentes geometrias.

Em relação à diabetes, Javed e Romanos.16

apontaram em uma revisão sistemática que aosseointegração não é influenciada sistemicamentepela presença de diabetes. Entretanto, os autoresadmitem que estaria contraindicada a instalação deimplantes em indivíduos com diabetes descontrolado,por estar frequentemente associado à fatores de riscocomo obesidade e a doença cardiovascular.

No quesito leito ósseo com doença periodontalprévia, Koldsland et al.19 realizaram um estudo deacompanhamento de 109 pacientes durante 8,4 anos,apontando os pacientes que já apresentavam

periodontites em elementos dentários como os maispropensos a desenvolver a peri-implantite; além disso,não houve associação com tabagismo, apesar dealguns destes pacientes terem parado de fumar antesdo tratamento, fato que poderia ter mascarado umresultado mais específico.

V - TratamentoO tratamento destas infecções bacterianas

está relacionado diretamente com o tratamento dasperiodontopatias: sendo necessária a abordagem commeios químicos, meios físicos, não cirúrgicos,cirúrgicos associados à regeneração óssea guiadae/ou biomateriais ou até mesmo uma combinaçãodestas terapias34. Com o intuito de retornar amanutenção da saúde oral dos implantes com lesão,os passos para esta intervenção envolvem desde adescontaminação da superfície do implante e da regiãoperi-implantar, ação de terapia medicamentosa e aterapia regenerativa. Entende-se ainda que craterasósseas verticais de evolução rápida (defeitos em formade cunha) são mais severas que defeitos horizontais(em forma de disco ou pires)2.

a) Tratamento não cirúrgicoO tratamento não cirúrgico envolve ação

mecânica, ultrassom para o debridamento, o usoconcomitante de agentes químicos (com irrigação localou bochechos), e aplicação de laserterapia, existindomaior aceitação destes métodos no tratamento apenasde mucosites29.

Como opção de terapêutica medicamentosa temsido indicada a utilização de metronidazol associadoà amoxicilina (sistemicamente), mostrando-se eficienteno tratamento de doenças periodontais, por reduzir acontagem de P. gingivalis, A. actinomycetemcomitanse T. forsythia1,34. Além disso, a utilização de cloridratode tetraciclina apresenta vantagens sobre as demaisformas de descontaminação química da superfície dosimplantes devido a sua ligação, e o efeito antimicrobianode liberação lenta na sua forma ativa24,40. Deve-se tomarcuidado, com a utilização inadequada de antibióticosque podem conduzir ao desenvolvimento de resistênciaantimicrobiana24.

Outra possibilidade é a utilização de derivadosdas tetraciclinas. Salvi et al.30 realizaram umacompanhamento (12 meses) com prescrição deantibióticos para 25 pacientes com peri-implantites.Depois da higienização oral adequada, limpeza eantissepsia do local com clorexidina gel 0,2%, aindafoi aplicado no local microesferas de minociclina,apresentando melhora clinicamente em casos queapresentavam lesões de tamanho médio com umaprofundidade de 5 a 6 mm.

Entretanto, van Winkelhoff38 em revisão sobrea eficiência de antibióticos no tratamento local ousistémico, afirma que os dados atuais ainda nãopermitem uma indicação precisa do melhor protocolo,


sendo que a aplicação local de minociclina oudoxiciclina como coadjuvante do debridamentomecânico e irrigação com um agente antimicrobianopode ser eficaz para lesões moderadas. Todavia, paralesões mais extensas é necessária a abertura totaldo retalho para impedir a progressão da doença. Oautor sugere que antes da instalação do implante,medidas de raspagem periodontal devem serrealizadas em todos os dentes, principalmente noselementos com bolsa maior que 4 mm. Além disso,pode ainda fazer parte do planejamento inicial dopaciente que irá receber implantes osseointegráveis,a realização de testes microbiológicos para verificara presença residual de patógenos periodontais.

Grusovin et al.10 em revisão sistemática apenasde estudos clínicos randomizados, apontaram queainda não existe um tratamento definitivo para peri-implantite. A utilização de uma escovação elétrica àlongo prazo não demonstrou elevada eficiência36; amelhor eficiência de gel hialurônico ou gel declorexidina não foi estabelecida5; a utilizaçãocomparativa de bochechos com flúor/estanho quandocomparado com clorexidina não apresentouvantagens14; a comparação de aplicação de ácidofosfórico 35% e somente procedimento de debridaçãonão apresentou diferença significante35; a injeção desolução salina ou solução de clorexidina 0,12% aoredor do implante durante a fase de reabertura nãoapontou diferenças na formação de placa bacteriana9.Na comparação de listerine e um placebo4 oenxaguatório bucal foi capaz de reduzir em 54% onível de placa, e 34% o nível de sangramento peri-implantar; em comparação a solução de irrigação declorexidina a 0,06% em aparelho de Water Pik e,bochecho com gluconato de clorexidina (PerioGard)0,12%. Após 3 meses de utilização, o grupo queutilizou o método de irrigação teve um efeito maisbenéfico na redução de scores de placas7.

No debridamento peri-implantar, a utilização decuretas de teflon evitam danos á estrutura dasuperfície do implante, mas são pouco eficientes naremoção de depósitos bacterianos calcificados20.Além disso, a realização de debridamento do sítioperi-implantar e deposição de antibiótico minociclina(família das tetraciclinas) quando comparado aclorexidina gel 1%, não apontaram vantagens após12 meses de acompanhamento10,28.

Heitz-Mayfield et al.11 realizaram um estudocomparando a eficácia do tratamento de mucosite peri-implantar com um grupo de 15 pacientes quereceberam um gel de clorexidina a 0,5% e, outro grupoque recebeu um gel placebo. Todos os pacientespassaram por um procedimento de higienização orale não debridação cirúrgica. Os resultados apontaramque o advento da clorexidina não contribuiu pararedução da inflamação quando comparada somentecom a escovação manual, entretanto, implantes commargens supra mucosa apresentaram melhorresultado terapêutico quando comparado aos

implantes instalados mais subgengivais.Contudo, de Araújo Nobre et al.5 realizaram um

estudo a fim de avaliar a eficiência da irrigação declorexidina (0,2% gel) em 9 pacientes com peri-implantites. Os autores relataram resultados positivos,apontando que a clorexidina possui uma longa açãoantimicrobiana mantendo-se dentro da bolsa por umlongo período, desempenhando desta forma um papelimportante neste processo. Em outra avaliação, osautores realizaram uma comparação da eficácia daaplicação de ácido hialurônico ou solução declorexidina (0.2%). O Ácido Hialurônico (0.2%) foiescolhido porque representa uma substância orgânicanatural, que possui atividade terapêutica, atuando namanutenção da integridade dos tecidos. Os autoresatestam a eficiência dos dois materiais utilizados,porém a clorexidina apresentou melhor ação noperíodo de 2 a 6 meses.

Sahm et al.29 realizaram um estudorandomizado comparando a eficácia do tratamentonão cirúrgico de debridação mecânica com curetasde carbono, associadas com antisépticos do tipodigluconato de clorexidina com a aplicação de jatosde ar com solução de ácido amino glicina, sendo aaplicação tópica de jatos de ar foi mais eficiente acurto prazo de 6 meses.

b) Tratamento CirúrgicoA literatura demonstra que embora haja um

benefício imediato decorrente da terapia mecânica parao debridamento peri-implantar associado ou não, aouso de medicação antimicrobiana, a recolonizaçãobacteriana tende a atingir os níveis iniciais por volta de90 dias após a terapia, sendo que essas proporçõestendem a se restabelecer 365 dias após a terapia34.Em relação ao tratamento das infecções peri-implantares pode-se criar um protocolo de atendimentoem que a profundidade apresenta-se maior ou menor a3 mm, conforme estabelecido por Mombelli e Lang22.Assim, para casos em que a profundidade é menorque 3 mm22, sem perda óssea comparada a consultasanteriores, opta-se por realizar a terapia de acordo coma Figura 2. Entretanto, em casos no qual existaprofundidade de sondagem acima de 3 mm22,preconiza-se terapêutica de acordo com a Figura 3.

Existindo a presença de secreção purulentaou uma profundidade de sondagem maior que 5 mm,é indicado a utilização de antissépticos com 2% declorexidina ou 3% de H202, e a util ização deantibióticos sistêmicos deve ser analisada. Alémdisso, a decisão pelo tratamento local ou sistêmicocom antibioterapia depende da extensão da regiãode contaminação envolvida. Lang et al.20 sugeremuma associação de metronidazol (500mg) comamoxicilina (375mg) por 10 dias.

Outra situação preocupante clinicamenterepresenta a perda óssea22, a qual requer um maioracompanhamento clínico do paciente comodemonstrado abaixo pela Figura 4.


Existe pouca evidência positiva no sentido dadescontaminação da superfície do implante diante dapresença constante de infecção por bactérias, sendoassociada com uma má resposta do tecido ósseo.Sugere-se que se um implante não responde aotratamento, é indicado que ao invés de tentar salvar oimplante, que já está def iciente, seria maisinteressante remover e instalar um novo implante apóso período de reparo ósseo3.

Uma observação importante relatada por Klingeet al.18 sugere que o tratamento de peri-implantite possaser planejado em colaboração com um periodontista,diante da necessidade de se trabalhar com uma equipemultidisciplinar. Além disso, durante o plano de tratamentoinicial do paciente, hábitos como cigarro devam sereliminados gradualmente, e para aqueles pacientes queapresentam uma peridontite, não está contra indicado ainstalação de implantes osseointegráveis.

VI-Aspectos das PrótesesImplantossuportadas

Um ponto relevante indicado pela literatura é aassociação entre o espaço inadequado parahigienização e a peri implantite11,31. Sempre quepossível, as margens das restaurações devem serposicionadas no limite ou acima da mucosa marginalpara facilitar o acesso e controle de biofilme11.

Serino e Strom31 relataram em estudo clínico deacompanhamento com próteses implantossuportadasinstaladas em pacientes com lesão peri-implantar, queuma alta proporção de implante com um diagnóstico deperi-implantite foram associados a nenhuma

Figura 1 – Ciclo da Peri-Implantite (Shibli et al. 200934)

Figura 2 – A condução de uma situação clínica de inflamaçãoperi-implantar com profundidade de sondagem menor que 3

mm. Modificado de Mombelli & Lang22

Figura 3 – A condução de uma situação clínica de inflamaçãoperi-implantar com profundidade de sondagem maior de 3 mm,

sem perda óssea. Modificado de Mombelli & Lang22

Figura 4 – A condução de uma situação clínica de inflamaçãoperi-implantar com profundidade de sondagem com maior de

3 mm, com perda óssea. Modificado de Mombelli & Lang22

Tabela 1 – Diagnóstico diferencial entre mucosite peri-implantar e uma peri-implantite (Chen e Darby3).


acessibilidade do local para uma higienização adequada.Enquanto, nos pacientes em que houve acessibilidadee capacidade de higienização, raramente encontrou-seuma associação com peri-implantites. Deste modo, osautores pontuam que uma adequada instrução dehigiene oral dos pacientes que reabilitados com umimplante dentário, e a presença de um espaço parahigienização apropriado é indispensável para uma corretamanutenção dos implantes.

DISCUSSÃO

A frequência das lesões peri-implantares variaconforme o modelo de estudo desenvolvido. Algunsautores estabelecem taxas que variam de 1 a 19%23,27

e são divergentes quanto à extensão da bolsaperiodontal. Entretanto, entende-se que uma extensãosaudável apresentaria pelo menos 1 mm de epitéliojuncional e 1 mm de tecido conjuntivo frente àsondagem6,15.

É concebido que a peri-implantite apresenta aperda óssea acima do normal23, podendo existir sinaisradiográf icos de destruição óssea vertical,diferenciando-se das mucosites, que se manifestamapenas no tecido gengival11,41.

O principal fator etiológico citado na literaturaé o acúmulo e a deposição de biofilme bacteriano8,27,34,entretanto outras situações como a sobrecargaoclusal também podem acometer o paciente. Alémdisso, foi observado que o acúmulo de placa não foirelacionado com a perda óssea19. A literatura tambémconcorda que pacientes com doenças periodontaispreviamente a instalação de implantes, estão maispropensos a adquirir peri-implantite, assim como ospacientes que apresentam diabetes descontrolado, epacientes fumantes3,8,19,21,24. Por outro lado, Javed eRomanos16 em revisão sistemática apontaram taxasde sucesso semelhantes para pacientes comdiabetes quando comparados ao grupo controle.

Ainda não existe uma padronização da melhorforma de tratamento para as peri-implantites, existindoo tratamento não cirúrgico, que envolve basicamentea irrigação do local, realização de bochechos,laserterapia, administração de antibióticos local ousistemicamente1,24,28,40, apl icação tópica demonociclinas e doxiciclinas, que também temapresentado resultados favoráveis a curto prazo10,28,30,ou ainda a utilização tópica de ácido hialurônico e gelde clorexidina. Entretanto alguns estudos na literaturacomo de van Winkelhoff38, diante de situações clínicascom bolsas mais extensas, recomendam o tratamentocirúrgico.

Outro fator de influência na causa da peri-implantite está relacionado com o desenho final daprótese implantossuportada que será instalada nopaciente, sendo necessário que essa próteseapresente um correto assentamento e contatointerproximal favorável, permitindo que o pacienterealize correta higienização, reduzindo os riscos da

instalação de bactérias patogênicas que podeminf luenciar no desenvolv imento da doença,principalmente nos primeiros anos após a instalaçãodos implantes. Recomenda-se ainda, um manejoadequado durante o processo de cimentação depróteses implantossuportadas, uma vez que o agentecimentante poderá favorecer o acúmulo do biofilme39.Por fim, existem relatos de que as prótesescimentadas apresentam grandes áreas de maiormicrogap quando comparada com as parafusadas,predispondo o surgimento de complicaçõesperiodontais17.

Hermann et al.12,13 verificaram a influência deimplantes utilizando o conceito de peça única em nívelde tecido mole, comparando com implantes utilizandoduas estruturas individualizadas implante/pilarprotético, observando-se migração apical dos tecidosmoles, associada a uma maior reabsorção ósseamarginal dos implantes que apresentavam pilarprotético. Isto sugere que a posição subgengival dainterface intermediário/implante, origina um microgape pode influenciar na remodelação óssea. Sendoassim, podendo prejudicar ainda mais quandoassociados a diferentes marcas de intermediários,dificultando a passividade de adaptação, podendogerar microgaps maiores, e favorecer a ocorrência daperi-implantite.

Na presença de bolsas periodontais acima de3 mm e perdas ósseas severas com sinais de irritação,a literatura sugere a ação associada de antibióticoslocais e sistêmicos e, a realização de uma cirurgiaexploratória para promover a descontaminação dolocal22, no entanto em situações muito avançadas deperda óssea poderá ainda ser necessária a remoçãodo implante e, o aguardo do período de reparo ósseopara uma nova instalação3.

A literatura tem apontado uma ação benéficados hidropropulsores de água associados comgluconato de clorexidina (0,12%), possivelmentedevido à ação associada de um agente removedor, aojato de água ou ar29, além do efeito do antissépticolocal5,7. Contudo não é definitiva em relação ao efeitoem potencial do gel de clorexidina (0,5%) em sítioscom peri-implantites11, sendo a escovação manual umimportante fator. Por outro lado, a ação da clorexidinajá foi comprovada na lise de paredes celulares debactérias, recomendando-se a sua utilizaçãoassociada a uma escovação manual eficiente.

Sob o ponto de vista da reabilitação, microgapsentre o pilar de conexão e implante podem atuar comoum reservatório de patógenos24,25, além disso, ageometria do implante8 também representa um fatorrelevante de análise para futuros estudos, uma vezque o tipo de conexão pode influenciar na perda ósseaao redor do implante.

O espaço disponível para higienização oral aoredor dos pilares protéticos11,31 também deve sercriteriosamente analisado, sugerindo-se que oimplantodontista supervisione a confecção e


elaboração de designs de infraestruturas que possampermitir uma adequada higienização, reduzindo assima possibilidade de acúmulo de placas.

O que pode ser observado em relação asopções terapêuticas para esse tipo de doença, é queexistem diversas técnicas para realizar o tratamentosem o envolvimento de procedimentos cirúrgicos,como por exemplo a laserterapia ou até mesmo autilização de substâncias químicas, como antibióticosque atuam em relação as bactérias patogênicas24,29.No entanto, sua eficácia para o tratamento da peri-implante, não está devidamente comprovado comsucesso absoluto, sendo mais indicada parasituações clínicas de mucosite peri-implantar.

Em relação ao tratamento cirúrgico, a opçãoem se realizar um debridamento peri-implantar, sejarealizando acesso cirúrgico em casos maisavançados ou não, favorece principalmente por facilitara remoção de depósitos bacterianos calcificados, eaté mesmo o acesso a profundidades mais extensas34.

No entanto, estudos recentes conferem que arealização de uma terapia cirúrgica associada comantibióticos, seguido por uma higiniezação criteriosa,favorece para o completo tratamento da peri-implantite11,26.

Apesar de várias décadas de estudos emimplantodontia, a literatura carece de estudosrandomizados, aleatórios e duplo-cegos que possampermitir um tratamento definitivo para as peri-implantites. Entende-se a complexidade e a interaçãoda doença, sendo importante um acompanhamentoem longevidade (clínico e radiográfico) dos pacientesenv olv idos com reabil i tações de prótesesimplantossuportadas, para que os sinais da doençasejam identificados no início de sua progressão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

· O acúmulo de placa bacteriana tem sidoassociado com maior propensão a peri-implantites.

· Existe maior incidência da doença entrepacientes que já apresentaram periodontites.

· A administração local de antibióticos eassociação com bochechos/uso tópico tem sidoindicada como satisfatória para o tratamento de peri-implantites moderadas.

ABSTRACTThe identification and treatment of peri-implantinfections are an essential stage in the maintenanceof dental implants, reflecting the longevity ofrehabilitation. Therefore, the aim of the study was toconduct a literature review addressing peri-implantitisin dental implants in order to guide planning for thelongevity of oral rehabilitation. It was conducted adetailed search strategy by the PubMed / MedlineDentistry and Oral Science, it was used as descriptors:“peri-implantitis” and “Dental Implant”, until July 2013.

From 566 articles, after a review, according to theinclusion criteria, 34 articles were selected. The resultswere grouped together in topics (concept, etiology,diagnosis, surgical and nonsurgical, and aspects oforal rehabilitation) for further discussion andconclusions. Conclusions: The accumulation ofplaque has been associated with a higher propensityto peri-implantitis. There is a higher incidence of theperi-implantitis disease among patients with previoushistory of periodontal disease. The local administrationof antibiotics and association with mouthwashes /topical use are indicated as suitable for the treatmentof moderate peri-implantitis.

UNITEMS: Dental implants. Peri-Implantitis. Review

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

PROF. ADJ. EDUARDO PIZA PELLIZZERDepartamento de Materiais Odontológicos e

Prótese – UNESP AraçatubaRua José Bonifácio, 1193 - Vila Mendonça

Araçatuba; São Paulo, Brasil - CEP: 16015-050Telefone: (18) 36363297; 3636-3246

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