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CONSENSO MULTIDISCIPLINAR DE NUTRICIÓN EN ERC E INFECCIÓN POR SARS-CoV-2COORDINADORES.D. Alberto Caverni Muñoz. Dietista-Nutricionista. Asociación de Enfermos Renales Alcer Ebro. Zaragoza. Miembro del Grupo de trabajo SEN y NERC.

Dra. Almudena Pérez-Torres. Dietista-Nutricionista. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid. Dietista-Nutricionista Investigadora. Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid. Miembro del Grupo de trabajo SEN y NERC.

Dra. Guillermina Barril Cuadrado. Jefa del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Coordinadora del Grupo de trabajo SEN y NERC.

CONSENSO MULTIDISCIPLINAR DE NUTRICIÓN EN ERC E INFECCIÓN POR SARS-CoV-2

Este documento ha surgido como una iniciativa de abordaje multidisciplinar de un grupo de profesionales de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN) y de la Academia Española de Nutrición y Dietética basándose en las recomendaciones nacionales e internacionales en el área de la nutrición y procesos inflamatorios agudos, aplicándolo al paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC), diálisis y trasplante. Podrá modificarse en función de los nuevos conocimientos específicos en la infección por SARS-CoV-2. Confiamos en que pueda aportar a los profesionales sanitarios, sobre todo a los no especialistas en nutrición, unas recomendaciones útiles en el manejo integral de los pacientes con ERC afectados por la Pandemia.

Con el patrocinio y el soporte técnico de Nutricia, SRL.

ISBN: 978-84-09-21607-9

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta pu-blicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sis-tema de recuperación de almacenamiento de información, sin la autorización por escrito del titular de los derechos.

COORDINADORES.D. Alberto Caverni Muñoz. Dietista-Nutricionista. Asociación de Enfermos Renales Alcer Ebro. Zaragoza. Miembro del Grupo de trabajo SEN y NERC.



AUTORES:D. Alberto Caverni Muñoz. Dietista-Nutricionista. Asociación de Enfermos Renales Alcer Ebro. Zaragoza. Miembro del Grupo de trabajo SEN y NERC.


Dr. Luis Miguel Lou Arnal. Jefe de Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Miembro del Grupo de trabajo SEN y NERC.

Dr. Alejandro Sanz Paris. Jefe de Sección del Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Miembro del Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón.

Dra. Concepción Vidal Peracho. Médico adjunto del Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Miembro del grupo de Desnutrición en Aragón.

Dr. Juan A. Latorre Catalá. Dietista-Nutricionista. Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Profesor asociado de la Universidad Isabel I. Burgos. Miembro del GE-NuCyD.

Dr. Rafael Sánchez Villanueva. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid

Dr. Secundino Cigarrán Guldris. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Hospital Publico Da Mariña. Burela. Lugo. Miembro del Grupo de trabajo SEN y NERC.

Dña Filo Trocoli González. Supervisora de Enfermería del Servicio de Nefrología Hospital Universitario La Paz. Madrid

D. Ángel Nogueira Pérez. Dietista-Nutricionista. Hospital Universitario La Princesa. Madrid Miembro del Grupo de trabajo SEN y NERC.

Dña Ana Sanjurjo Amado. DUE. Hospital Publico Da Mariña. Burela. Lugo.

Dra. María Elena González García. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid. Miembro del Grupo de trabajo SEN y NERC.


Con el patrocinio y el soporte técnico de Nutricia, SRL.

AEDN AsociaciónEspañoladeDietistas-Nutricionistas. ARA AntagonistasdelosReceptoresdeAngiotensina. ASMI Índicedemúsculoesqueléticoapendicular. ASPEN SociedadAmericanadeNutriciónParenteralyEnteral. CAD Cetoacidosisdiabética. DPE Desgasteproteicoenergético. DM DiabetesMellitus. DM1 DiabetesMellitustipo1. DM2 DiabetesMellitustipo2. DP DiálisisPeritoneal. EDTA SociedadEuropeadeDiálisisyTrasplante. ERC EnfermedadRenalCrónica. ESPEN SociedadEuropeadeNutriciónClínicayMetabolismo. FFMI Índicedemasalibredegrasa. FRA FracasoRenalAgudo. GLIM GlobalLeadershipInitiativeonMalnutrition. HD Hemodiálisis. HMB Hidroximetilbutirato. HTA HipertensiónArterial. IECA InhibidordelaEnzimaConvertidoradeAngiotensina. IMC ÍndicedeMasaCorporal. LDH LactatoDeshidrogenasa. MET Metformina. MIS EscaladeMalnutrición-Inflamación. MST MalnutritionScreeningTool. MUST MalnutritionUniversalScreeningTools. NE NutriciónEnteral. NP NutriciónParenteral. NPID Nutriciónparenteralintra-diálisis. NPT NutriciónParenteralTotal. PCR ProteínaCReactiva. PCR ReacciónenCadenadelaPolimerasa. SCCM SociedadesAmericanasdeMedicinaCrítica. SDRA SíndromedeDificultadRespiratoriaAguda. SEDEN SociedadEspañoladeEnfermeríaNefrológica. SEEN SociedadEspañoladeEndocrinologíayNutrición. SEN SociedadEspañoladeNefrología. SNO SoporteNutricionalOral. TRS TratamientoRenalSustitutivo. UCI UnidaddeCuidadosIntensivos. VCT ValorCalóricoTotal. VGS ValoraciónGlobalSubjetiva. VGS-GP ValoraciónGlobalSubjetivaGeneradaporelPaciente.

SIGLAS Y ABREVIATURAS

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN.

2. FASES DE LA INFECCIÓN POR SARS-CoV-2: 2.1. Faseleve. 2.2.Fasemoderada. 2.3.Fasegrave.

3. ESPECIFICACIONES CLÍNICAS Y NUTRICIONALES EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA ENFERMEDAD RENAL EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:

3.1.EnfermedadRenalcrónica: 3.1.1.PacientesconERCestadio1-4.

3.1.2.PacientesconERCestadio5nodiálisis.

3.2.Hemodiálisis. 3.3.DiálisisPeritoneal. 3.4.TrasplanteRenal.

4. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ERC E INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:

4.1.ValoraciónNutricionalenpacienteconERCeinfecciónleve/moderadaporSARS-CoV-2.

4.2.ValoraciónNutricionalenpacientecríticoconERCeinfeccióngraveporSARS-CoV-2.

4.3.RecomendacionesnutricionalesydietéticasenpacienteconERCeinfecciónporSARS-CoV-2.

4.3.1. RecomendacionesdietéticasynutricionalesenpacienteconERC einfecciónleveporSARS-CoV-2.

4.3.2. RecomendacionesdietéticasynutricionalesenpacienteconERC einfecciónmoderadaporSARS-CoV-2.

5. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ERC POST INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:

5.1.ValoraciónNutricionalenpacienteconERCPOSTINFECCIÓNPORSARS-CoV-2.

5.2RecomendacionesdietéticasynutricionalesenpacienteconERCPOSTINFECCIÓNPORSARS-CoV-2.

6. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ERC E INFECCIÓN POR SARS-CoV2 Y POST INFECCIÓN:

6.1.Suplementaciónnutricionaloral. 6.2.Nutriciónenteralporsonda. 6.3.Nutriciónparenteral.

7. CUIDADOS NUTRICIONALES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ERC E INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:

7.1.Cuidadosgenerales. 7.2.CuidadosespecíficossegúnfasedeinfecciónSARS-CoV-2. 7.2.1. PacientesconERCeinfecciónleveporSARS-CoV-2. 7.2.2. PacientesconERCeinfecciónmoderadaporSARS-CoV-2. 7.2.3. PacientesconERCeinfeccióngraveporSARS-CoV-2.

8. BIBLIOGRAFÍA.

9. ANEXOS: 9.1.Anexo1.CriteriosGLIM. 9.2.Anexo2.Definicióndeltamañoderacióndelosdiferentesgruposde

alimentos. 9.3.Anexo3.Recomendacionesdietéticasgenerales. 9.4.Anexo4.Recomendacionesdietéticasaefectossecundariosinfecciónpor

SARS-CoV-2: 9.4.1. Recomendacionesdietéticas:Anorexia. 9.4.2. Recomendacionesdietéticas:Disfagia. 9.4.3. Recomendacionesdietéticas:Hipogeusia/Ageusia/Disgeusia. 9.4.4. Recomendacionesdietéticas:Diarrea.

9.5.Anexo5.RecomendacionesdietéticasespecificasapacientesconERC. 9.5.1. Recomendacionesdietéticasparaelcontroldelpotasio. 9.5.2. Recomendacionesdietéticasparaelcontroldelfósforo.

9.6.Anexo6:RecomendacionesenNutriciónEnteralyParenteralenpacientesconinfecciónporSARS-CoV-2.

9.7.Anexo7.Aportedelípidosycarbohidratosennutriciónparenteral. 9.8.Anexo8.SoportenutricionalsegúnsituaciónrespiratoriadeUCI. 9.9.Anexo9:DiabetesMellituseinfecciónporSARSCoV-2.

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1. Introducción

La irrupciónde lapandemiapor infecciónSARS-CoV-2planteaenormesdesafíosparalasaluddenuestrospacien-tesyparalaorganizacióndelaatenciónsanitaria.Esprevi-siblequeelvirusnodesaparezcaporcompletoypuedaresurgircuandolascondicionesambientalesysocialeslofavorezcan,porloquedebemosestarpreparadosparaelmanejointegraldelaenfermedad.

Elespectroclínicodelainfecciónvaríadesdeunaformaasintomática,quecursacomounaenfermedadleveconsignosysíntomasinespecíficosdeafectaciónrespiratoriaaguda,hastaunaneumoníagraveconinsuficienciarespira-toriayshockséptico.Actualmenteestápordilucidarlapre-valenciarealdelaenfermedadylaverdaderatasademor-talidadrelativa.Seestimaquealrededordeun30%depacientesconinfecciónporSARS-CoV-2puedendesarro-llarfracasorenalagudo(FRA)endiferentegrado(1,2,3),locualconstituyeunfactorderiesgoindependienteparalamortalidadhospitalaria(4,5).

Lospacientesenhemodiálisisenhospital,porfrecuentarelmediohospitalario,presentanungradodeexposiciónma-yorqueelrestodepacientesendiálisiscontécnicadomi-ciliaria.

LasmedidasterapéuticasenlainfecciónporSARS-CoV-2hansidoprincipalmentemedidasdesoporte,yhastalafe-chanosehademostradocientíficamentequeningunate-rapiaespecíficareduzcaefectivamentelamortalidad.Lastasasdesupervivenciarecientesentrelospacientesesta-dounidensesconinsuficienciarespiratoriadebidoaSARS-CoV-2parecenmejoresquelasdelosinformesiniciales,posiblementeporqueseprestamayoratenciónalosaspec-tosbásicosdesoporte,enlasdistintasfasesdeafectacióndelpaciente(6).

LapeorevolucióndelainfecciónporSARS-CoV-2enpa-cientesancianosyconcomorbilidadessedebeenpartealahabitualpresenciadedesnutriciónysarcopenia,indepen-dientementedelíndicedemasacorporal(IMC).Estasitua-ciónseintensificaenlaERC,yaquelaprevalenciadedete-riorodelestadonutricionalesmuyelevadaenestospacien-tes.Posteriormente,elprocesoinflamatoriovaaagravarladesnutrición.Portodoello,dentrodelcuidadointegraldelpacienteconERCeinfecciónporSARS-CoV-2,eldiagnós-ticodedesnutriciónylaimplantacióndeformaprecozdepautasdeintervenciónnutricional,debeintegrarseenlaestrategiaterapéuticaglobalconelobjetivodereducirlascomplicacionesdelaenfermedadyfacilitarlarecuperacióndelpaciente.

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2. Fases de la Infección por SARS-CoV-2

2.1. FASE LEVE (domicilio):Lamayoríadelasinfeccionessonlevesysepresentanha-bitualmenteconfiebre,tos,mialgia,fatiga,asteniaintensa,leucopeniaylinfopenia.Puedeasociarseageusia,anosmia,anorexia,ciertadisneay taquicardia.Lossíntomasde in-feccióndelasvíasrespiratoriassuperioresconrinorreaytosproductivasonpocofrecuentes,exceptoenniños(7).

2.2. FASE MODERADA (ingreso en planta hospitalaria):Lainfecciónpuedeprogresaraunaafectaciónmoderada,generalmenteapartirdelséptimodíadeliniciodesínto-mas,coneldesarrollodeunaneumoníaviral,generalmen-tebilateral,conhipoxiaeinflamaciónsistémicaconnivelesdecitocinaselevados,pudiendorequeriringresohospita-lario, tratamiento con fármacos y oxigenoterapia (8). Enesta fase es conveniente vigilar: lactato deshidrogenasa(LDH),proteínaCReactiva(PCR),hemograma,procalcito-nina,Dímero-Dy,enalgunoscasos,IL-6.

2.3. FASE GRAVE (UCI):Lagravedaddelossíntomassepuedemanifestarmedian-te:a)afectaciónpulmonarbilateralreflejadaenTACtoráci-co,b)aumentodecitoquinasproinflamatorias(interleucinaIL-2,IL-7,IL-10,factorestimulantedecoloniasdegranulo-citos, proteína 10 inductora de interferón, proteína qui-miotácticademonocitos1,proteína1inflamatoriadema-crófagos,factordenecrosistumoralalfa).Estossíntomaspuedenhacernecesarioeltrasladoaunidaddecuidadosintensivos(UCI).Unaspectoatenerencuentaesquelospacientesse

encuentranen situacióndehipercatabolismo, conhiper-kalemia,hiperfosfatemiayacidosismetábolicasevera,engradosnohabitualesenpacientesconERCofracasorenalagudo(FRA)(8)(Figura1).

Figura 1. Distintos escenarios de infección por SARS-CoV-2 en el paciente renal.

DPE: Desgasteproteicoenergético;UCI: unidaddecuidadosintensivos.

AsintomáticoCon síntomas

sin ingreso hospitalario Con síntomas

e ingreso hospital

Con ingresoen UCI

Mayor posibilidad de DPE con el aumento de inflamación y gravedad de la situación clínica

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3.1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.En la infección por SARS-CoV-2 las dos repercusiones avalorarson:a)Infección como factor de riesgo de progresión de ERCporconsecuenciadelainflamación,depleciónhidrosalina(debidoalafiebre,diarrea…)ehipotensiónquesonmásprobablesamedidaqueseagravanlasmanifestacionesdelainfección.

b)Inflamación que produce un estado hipercatabólico,comofactorderiesgodedesarrollodeDesgasteProtei-coEnergético(DPE)ypérdidademasamuscular,agrava-datambiénconlaseveridaddelainfección.

Vamosaestablecerdosescenariosdiferentesenlaclasifi-cacióndeERC(Figura2).

3.1.1. Paciente con ERC estadios 1-4:Estetipodepacientesconstituyenlagranpoblacióndelasunidades de ERC, en las que se incluyen casi todas las patologías, alguna de las cuales están dentro de riesgo elevado y peor evolución en infección por SARS-CoV-2(DiabetesMellitus,riñonesúnicospornefrectomíaportu-morrenalovasculares,enfermedadessistémicas(lupusovasculitis) ó glomerulonefritis en tratamiento inmunosu-presor,asícomocomorbilidadesporprocesosoncológicos,pulmonaresocardiológicos).

3. Especificaciones clínicas y nutricionales en las diferentes etapas de la enferme-dad renal en pacientes con infección por SARS-CoV-2:

Entodosellos,amedidaqueprogresalaERC,suinmu-nidadvadisminuyendo,claroejemploeslarespuestaalavacunacióndelVirusdelahepatitisB.

3.1.2. Paciente con ERC 5 No Diálisis:Según las recomendaciones de la Sociedad Europea deDiálisisyTrasplante(EDTA),estospacientessonmássus-ceptiblesapadecerinfecciónporSARS-CoV-2,porquesuinmunidadestámásdeprimidayademássonlosqueme-nossíntomaspresentan,segúnlosestudios(9).Porello,ademásdelasmedidasgenerales,antesdelini-

ciodeltratamientorenalsustitutivo(TRS)deberíantenerrealizadaunaPCR(reacciónencadenadelapolimerasa),alobjetodeprevenirlainfecciónenlasdiferentesunidadesosi requieren intervenciónquirúrgicacomorealizacióndelaccesovascular,reparaciónoimplantacióndelcatéterpe-ritoneal.Enelcasodequenosepuedarealizarunaentradapro-

gramadaconquirófano,insertarcatétertunelizadoypasara dializarse en unidad positiva de infección por SARS-CoV-2,hastanegativizarlaPCR.Valorarelusodesuplementaciónoral(conreforzamien-

to)de lasdosisdevitaminaDparamantenernivelesporencimade30ng/ml.

3.2. HEMODIÁLISIS:Los pacientes en hemodiálisis constituyen la poblaciónmásafectadaporinfecciónSARS-CoV-2dentrodelosqueestánbajoTRS.SegúnMaYetal(7),laaltamortalidadse-ría fundamentalmente secundaria a complicaciones car-diovascularesy cerebrovasculares, ademásdehiperpota-semia,quepodríaserdebidaalareduccióndeladuracióndeladiálisisparaintentardisminuirlaexposiciónalvirus.Lapresentaciónclínicaylosdatosdelaboratoriodifie-

renenlospacientesenhemodiálisisconrespectoalosob-servadosenlapoblacióngeneral,conmenorsintomatolo-gía(menorpresenciadefiebre,tosyastenia)ymenoralte-ración de los parámetros analíticos (menor linfopenia ymenorelevacióndecitocinasinflamatorias),locual,juntoconlasintomatologíapropiadelaERC,puedeenmascarar

Figura 2. Clasificación de síntomas y signos de la infección por SARS-CoV-2 según estadios de la ERC.

·SíntomasdeHªClínicasegúnpresenta-cióndelainfección(asintomáticos,afectaciónrespiratioria,fiebre,diarrea,pérdidadepeso,anorexia)·Signosdelavaloraciónnutricionalposiblesinriesgodetransmisión

ERCEstadio 1-4

·SíntomasdeHªClínicasegúnpresenta-cióndelainfección(asintomáticos,afectaciónrespiratioria,fiebre,diarrea,pérdidadepeso,anorexia)·Signosdelavaloraciónnutricionalposiblesinriesgodetransmisión

· Sintomas urémicos

ERCEstadio 5

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ladeteccióndelossíntomasdelainfección.Elabordajenutricionaldelospacientesenhemodiálisis

coninfecciónporSARS-CoV-2constituyeungranretoyaqueexistennumerososfactoresquepuedendificultarlo:·Elaislamientoobligadodeestospacientes,ademásdesuedad avanzada, hacenqueenmuchos casos la ingesta,tantohídricacomodenutrientesestédisminuida.Estoseevidenciaenlasgrandesdisminucionesdepesosecoquesufrenestospacientesdurantesuhospitalización.·Enlagranmayoríadeloscasosqueprecisaningresohos-pitalario,lospacientessufrenungranprocesoinflamato-rioqueseevidenciaenparámetroscomoPCR,ferritinayfibrinógenomuyelevados.·Lassesionesdehemodiálisispuedenserrecortadasendu-raciónparaminimizarlaexposicióndelpersonalsanitarioalvirusopornecesidadesorganizativas,loquedisminuyeelaclaramientodeesasmoléculasproinflamatorias.

3.3. DIÁLISIS PERITONEALLospacientesendiálisisperitoneal(DP)noprecisandeuncambio de técnica en el manejo de su infección SARS-CoV-2,inclusoseplanteaelmanejodelFRAconestatéc-nica, en especial ante la limitacióndeotrasopcionesdetratamientorenalsustitutivo(10).Lospacientesconsíntomaslevesomoderadospueden

continuar su terapia habitual, ajustando la prescripcióncuandoseanecesario.Lospacientescríticosquerequierensoportevitalpue-

den ser transferidos a diálisis peritoneal automatizada oprocedimientoscontinuos (CRRT)acordealmanejode laclínica.Comosiempre,ymásenestasituacióncrítica,elcálculodelpesosecodeterminaráelvolumendeultrafil-traciónylamejorterapiaparalograrlo(11).Elplanteamientodelasnecesidadesnutricionalesserá

similar al de los pacientes en diálisis, prestando especialatenciónalasalteracionesdigestivasoalatendenciaalaanorexia (secundariaa lareabsorcióndeglucosa),quesepueden sumar a las alteraciones digestivas relacionadasconelSARS-CoV-2.

3.4. TRASPLANTE RENALDebidoaltratamientoinmunosupresorlospacientestras-plantadosrenalestienenalteradalarespuestainmune,porloquepresentanunmayorriesgodeevolucióntórpidaqueseveacentuadodebidoalapropiaenfermedadrenalyalaexistencia de otras comorbilidades, tales comoDiabetesMellitus(DM)ehipertensiónarterial(HTA),factorescono-cidosdemalaevoluciónen la infecciónporSARS-CoV-2(12).SegúndatosdelregistrodelaSociedadEspañoladeNe-

frología (SEN),un33%de loscasosdeenfermosrenalesconinfecciónporSARS-CoV-2enEspañaerantrasplanta-dosrenalesymásdel90%deellosrequirieroningresohos-pitalarioporneumonía,conunamortalidadaproximadadel18-20%(13).Enlasinfeccionesmoderadas-severasporSARS-CoV-2,

esrecomendableunaminimizacióndelainmunosupresión,teniendoencuentalaedad,severidaddelaenfermedad,eltiempodetrasplanteylascomorbilidadesdelpaciente.Sinembargo,debidoalaescasainformacióncientíficayexpe-rienciaacumulada,noexisteevidenciacientíficaenelmo-mentoactualsobrelapautademinimizaciónrecomenda-bleenestospacientes.Laestrategiarecomendadaaprioriparalasinfecciones

másgraves(neumoníaconinsuficienciarespiratoria)con-sistiríaenlainterrupcióntemporaldepartedelainmuno-supresión(Agentesantiproliferativos(azatioprina,micofe-nolatodemofetilo), Inhibidoresdelblancoderapamicinaenmamíferos(mTOR)eInhibidoresdecalcineurina)eini-ciooaumentode ladosisdecorticoides(20-40mg/día),conelobjetivodemejorarlainmunidadcelularyevitarlaprogresióndelaenfermedad(14).Además,dadalaaltaprevalenciadealteracionesiónicas

quepresentan lospacientes trasplantados renales (espe-cialmente hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipercalce-mia)(15),esprecisomonitorizarconfrecuenciasusvaloressanguíneos y realizar la reposición iónica necesaria paranormalizarlos.

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4.1. VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ERC E INFECCIÓN LEVE/MODERADA POR SARS-CoV-2:Elriesgodedesnutricióndeestospacientesvaasersupe-rioralapoblacióngeneralcomoconsecuenciadelapropiaenfermedadysutratamiento,laprobabilidaddequepre-sentendesnutriciónpreviay la frecuenteasociaciónconotraspatologías.

LainfecciónporSARS-CoV-2enelpacienteconERCvaadesarrollar,aúnen loscasosasintomáticos,unaaltera-ción inflamatoria subclínica,quepuedeafectar al estadodenutriciónyquecuandolacascadainflamatoriasedes-encadenapuedepredisponeraldesarrollodeDPE,favore-cidoporlainactividadfísica(Figura 3).

4. Protocolo de actuación nutricional en paciente con ERC e infección por SARS-CoV-2

Figura 3: Relación de infección por SARS-CoV-2 y Desgaste Proteico Energético (DPE).

HTA: hipertensiónarterial;CV: cardiovascular;DPE: desgasteproteicoenergético.

EstaevidenciarefuerzaelconceptodequelostrastornosnutricionalesenestospacientesconERCdebenmanejarsede manera sistemática y urgente, considerando ademásque la respuesta inmunesedebilitaporunanutrición in-adecuada(16,17).Porlotanto,laintervencióndebeserprecoztrasrealizar

unavaloraciónnutricionalqueidentifiqueelriesgoylapre-sencia de desnutrición. Incluso los pacientes con SARS-CoV-2quenoestánenriesgodedesnutricióndebenman-

tenerunaingestaadecuadadeproteínasycalorías,alavezquetambién,debeconsiderarseelusodevitaminasyotrosnutrientes debido a sus propiedades antiinflamatorias yantioxidantes(18,19).Lavaloraciónnutricionaldebeserunode losprimeros

pasosenlaevaluaciónintegraldelpacienteconERCein-fección por SARS-CoV-2. Conocer su estado nutricionalnospermitirádiagnosticarytratarprecozmenteladesnutri-ciónycomprobar laeficaciadedichotratamiento.Debe-

Factores de riesgo:

HombreEdad >60

HTA-riesgo CVObesidadDiabetes

InmunosupresiónPatología resp.Comorbilidad

InflamaciónLiberación citocinas

inflamatorias

Pérdida de masa magra-grasa

DPE

Inactividad física - inmovilización

InfecciónSARS–CoV–2

Falta de apetito

Baja ingesta calórico-proteica

Pérdida de peso

Estado hipercatabólico

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mostenerencuenta ladificultadañadidapararealizar lavaloraciónnutricional en estetipodepacientes,ya que,paraminimizarelriesgodecontagio,tenemosquereduciralmáximolastécnicasquerequierandichocontacto.Estehechopuededesaconsejarciertotipodeherramientasha-bitualesparaeldesarrollodelavaloraciónnutricional.Conlafinalidaddeevitarcontagios,los5aspectosmás

utilizadospara realizarunamínimavaloraciónnutricionalserían:porcentajedepérdidadepeso,IMC,gradodepér-didade apetitoe ingesta, realizacióndedinamometríayparámetrosanalíticos.Elrestodeherramientasutilizadashabitualmenteparalarealizacióndeunavaloraciónnutri-cionalsondegranutilidad,perorequierencontactofísicoydesinfeccióndelaparato,porloquesuutilizaciónseen-cuentralimitada.LaSociedadEuropeadeNutriciónClínicayMetabolis-

mo(ESPEN)recomiendaparalavaloraciónnutricionalpre-cozelusodeuncribadonutricionalcomoelmétododeMalnutrition Universal Screening Tools (MUST)(20),pudién-doseutilizarcualquierotro,dandoprioridadalporcentajedepesoperdidoyalaevaluacióndelaingesta.Posterior-mente, a los que ha dadopositivo el cribado, aplicar unmétododediagnósticonutricional,siendounodelosmásrecomendadosloscriteriosGlobalLeadershipInitiativeonMalnutrition(GLIM)devaloraciónnutricional(21)(Anexo 1).Paralavaloracióndelasarcopeniaserecomiendaeluso

del SARC-F (22). El cuestionario SARC-F (Tabla 1) es uninstrumentodedeteccióndesarcopeniasimpleyrápido,yavalidado.Sucapacidadparapredecirlalimitaciónfísicaescomparablealospanelesdeconsensodelasprincipalessociedadescientíficas internacionalesdesarcopenia,queloutilizancomotestdecribado.Elinstrumentoincluye5componentes: fuerza,asistenciaparacaminar, levantarsedeunasilla,subirescalerasycaídas.Cadaunoproporcionaunapuntuaciónde0a2,deformaquecuandoelpaciente

presentaunapuntuaciónde4omáspuntosseconsideraquepresentariesgodesarcopenia.Comoherramientavalidadaparamedirfuerzamuscular,

ladinamometríaesútil(23)ynorequierecontactoconelpaciente,pudiendodesinfectarlaconfacilidad(Figura 4).AdemásdeloscriteriosGLIM,existenotrosmétodosde

valoraciónnutricionalvalidadosenlaERC,comosonlava-loración global subjetiva generada por el paciente(VGS-GP)ola escala de malnutrición-inflamación(MIS),quetambiénpo-dríanutilizarse(24,25).

4.2. VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE CRÍTI-CO CON ERC E INFECCIÓN GRAVE POR SARS-CoV-2:LasSociedadesAmericanasdeMedicinaCritica(SCCM)ydeNutriciónEnteralyParenteral(ASPEN)recomiendanenelpacientecríticoelusodelNUTRICscore(26,27).Esteesun test que valora 5 variables: edad (0-2 puntos),APA-CHE-II(0-3puntos),SOFA(0-2puntos),númerodecomor-bilidades(0-1puntos),díasdesdeelingresoenelhospitalhastallegadaaUCI(0-1puntos).Además,sepuedenaña-dirlosnivelesdeIL-6,aunquenohandemostradocontri-buirdeformaimportanteasupoderpredictivo.Unapun-tuaciónde5-9deNUTRICseasociaconpeorpronósticoymayorbeneficiodeltratamientonutricional(28).Unavezrealizadalavaloracióndelestadonutricional,se

recomienda monitorizarlo periódicamente en cualquierade las fases de infección por SARS-CoV-2 por personalcualificadoyentrenadodentrodelmarcodeunequipoin-terdisciplinar(médico,dietista-nutricionista,enfermería…).Laperiodicidaddelseguimientoenpacienteshospitaliza-dosdebedesersemanalmente(25).Porotraparte,esfrecuenteladisfagiatrasventilación

mecánicaqueobligaadietasadaptadas,soportenutricio-naloral(SNO)ysiexisteriesgoaltodeaspiración,nutriciónenteral(NE)porsonda(20).

Tabla 1. Cuestionario SARC-F.

Componente Pregunta Puntuación

Fuerza ¿Cuánta dificultad tiene para poder levantar y llevar 4,5 Kg?

Ninguna=0puntosAlgo=1punto

Muchaoincapaz=2puntos

Asistenciaenparacaminar

¿Cuánta dificultad tiene caminando por una habitación?


Mucha,necesitaayudaoincapaz=2puntos

Levántesedeunasilla

¿Cuánta dificultad tiene para levantarse de una silla o de la cama?


Muchaoincapazsinayuda=2puntos

Subirescaleras ¿Cuánta dificultad tiene para subir un piso de 10 escaleras?


Muchaoincapaz=2puntos

Caídas ¿Cuántas veces se ha caído en el último año?

Ninguna=0puntos1-3caídas=1punto

4omáscaídas=2puntos

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Figura 4: Esquema básico de valoración en pacientes infectados por SARS-CoV-2.

DINAMOMETRÍA(pérdida de fuerza muscular)

DISMINUCIÓN DEL APETITO.

ANOREXIA

ESCALA SARC-F(Sarcopenia)

ALTERACIÓN DE PARÁMETROS ANALÍTICOS

PÉRDIDA DE PESO (%).

IMC

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4.3. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y DIETÉTICAS EN PACIENTE CON ERC E INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:

4.3.1. Recomendaciones nutricionales y dietéticas en paciente con ERC e infección leve por SARS-CoV-2:4.3.1.1.Recomendacionesnutricionales:Elprincipalobjetivodelasrecomendacionesnutricionales(Tabla 2) duranteelprocesodeinfecciónporSARS-CoV-2leveesasegurarunbuenestadonutricional,asícomoevitarlasposiblesalteracionesmetabólicasproducidasporlauremia(19,29).

4.3.1.2.Recomendacionesdietéticas:EnlaTabla3aparecenreflejadaslasracionesdecadaunodelosgruposdealimentosparalosdistintosestadiosdelaERCparapacientesconinfecciónleveporSARS-CoV-2(Tabla 3).

SeadjuntaenelAnexo2ladefinicióndeltamañoderacióndelosdiferentesgruposdealimentosyenelAnexo3lasre-comendacionesdietéticasgeneralesquecomplementanestatabla.

Tabla 2. Tabla de requerimientos nutricionales según estadio de la Enfermedad Renal Crónica en pacientes con infección por SARS-CoV-2 leve (19,25,30).

Energíaa

(kcal/kg/día)

Proteínasa

(gr/kg peso/día)

%Lípidos/HC del total

del VCT

Potasio(g/día)

Fósforo (g/día) Sodio (g/día) Líquidoe

(litros)

Etapas1-2 30-35 1,0+proteinuriac (30-35/50-60) Individualizard Individualizard 2,3 2-2,5

Etapas3-5 no Diálisis 30-35 0,8-1,0+

proteinuriac (30-35/50-60) Sielevado:2-4

Sielevado:0,8-1 2,3 2,0-2,5f

Hemodiálisis 30-35 1,2 (30-35/45-55) Sielevado:2-3

Sielevado:0,8-1 2,3 0,5+diuresis

Diálisisperitoneal 30-35b 1,3 (30-35/45-55)b Sielevado:3-4


Trasplante >entodaslasocasiones

1,0+proteinuriac 30-35/50-60 Individualizard Individualizard 2,3 2,0-2,5

(a):Encasodeobesidad(IMC≥30kg/m2)calcularrequerimientossegúnpesoajustadoosegúnIMC=23kg/m2.(b):Contabilizarabsorcióndeglucosa.(c):Encasodeproteinuriaincrementarlaingestaproteicaen1gramodeproteínasporgramosdeproteinuriaenvolumendeorinade24horas.(d):Individualizarsegúnvaloresanalíticos.(e):Ajustaringestaenpresenciadediarreaoprocesofebril.(f):Ajustaringestalíquidaenpresenciadeedemas.VCT:valorcalóricototal.

Tabla 3: Tabla de raciones/diarias de ingesta recomendada según estadio de la ERC en pacientes con infección leve por SARS-CoV-2 (31).

Grupo de alimentos ERCA 1-2 ERCA 3-5 sin diálisis

Hemodiálisis Diálisis Peritoneal

Trasplante

Cereales(rac/día) 5 6 5 4 5Verdurasyhortalizas(rac/día) 2 2 2 2 2

Frutas(rac/día) 3 2 2 2-3 3Lácteos(rac/día) 1,5 1,5 1 1 1,5AceitedeOliva(rac/día) 6 6 6 7 6Carnes,pescados,huevosylegumbres(rac/día)

1 1 2 3 1

Frutossecos(rac/día) 1 Individualizar Norecomendado Individualizar 1Azúcares Muymoderado Muymoderado Muymoderado Norecomendado MuymoderadoDulces,bollería,grasasuntablesysnackssalados Ocasional Ocasional Ocasional Norecomendado Ocasional

Nota:Lasracioneshansidocalculadasparaunpesoestimadode70kg. Rac/día:ración/día.

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4.3.2. Recomendaciones dietéticas y nutricionales en paciente con ERC e infección moderada por SARS-CoV-2:4.3.2.1.Recomendacionesnutricionales:LapresenciadeDPEaumentaanteuneventoagudo,yanteprocesosinflamatorios,ambassituacionessedanenpacien-tesconinfecciónporSARS-CoV-2,siendonecesariopriorizarelmantenimientodelestadonutricional;porloqueesne-cesarioadaptar lasrecomendacionesnutricionales (Tabla 4) enpacientesconinfecciónporSARS-CoV-2consíntomasmoderados(19,25).

4.3.2.2.Recomendacionesdietéticas:EnlaTabla5aparecenreflejadaslasracionesdecadaunodelosgruposdealimentosparalosdistintosestadiosdelaERCparapacientesconinfecciónmoderadaporSARS-CoV-2(Tabla 5).

LasrecomendacionesdietéticasespecificasenestafasedelainfecciónporSARS-CoV-2son:·Asegurarelconsumodetodaslasracionesindicadas,fraccionandolaingestaen5-6tomasaldía.·Elegirvariedaddelecheenterayquesosgrasosparaaumentarelaportecalórico.Asegurarelconsumode1-2yoguresenterosaldía,incluyendoelsuerolácteo.·Imprescindibleconsumodiariodecarnes,pescado,huevosolegumbresencomida,cenayunatomaextraendesayuno,mediamañanaomerienda.·Enelcasoenelquesemanifiestefatigadurantelasingestaodificultadparaladeglución,serecomiendamodificarlatexturayconsistenciadeladieta,adietas:blandas,fácilmasticaciónotúrmix.·Durantelaetapadeafectaciónmoderada,sehadescritolapresenciadeanorexia,disfagia,disgeusiaydiarreas,porloquesehandesarrolladorecomendacionesdietéticasespecíficasparaeltratamientodeestossíntomas(Anexo4).

Tabla 4. Tabla de requerimientos nutricionales según estadio de la ERC en pacientes con infección moderada por SARS-CoV-2 (17,19,20).

Energíaa

(kcal/kg/día)Proteínasa

(gr/kgpeso/día)%Lípidos/HC

del total del VCTPotasio (g/día)

Fósforo (g/día)

Sodioe

(g/día)Líquido (litros)

Etapas1-2 30-35 Hasta1,4g (30-35/50-60) Individualizard Individualizard 2,3 2-2,5Etapas3-5noDiálisis 30-35 0,8-1,0+

proteinuriacg (30-35/50-60) Sielevado:2-4

Sielevado:0,8-1 2,3 2,0-2,5f

Hemodiálisis 30-35 1,2g (30-35/45-55) Sielevado:2-3


Diálisisperitoneal 30-35b 1,3-1,5 (30-35/45-55)b Sielevado:3-4


Trasplante 30-35 Hasta1,4g 30-35/50-60 Individualizard Individualizard 2,3 2,0-2,5

(a):Encasodeobesidad(IMC≥30kg/m2)calcularrequerimientossegúnpesoajustadoosegúnIMC=23kg/m2.(b):Contabilizarabsorcióndeglucosa.(c):Encasodeproteinuriaincrementarlaingestaproteicaen1gramodeproteínasporgramosdeproteinuriaenvolumendeorinade24horas.(d):Individualizarsegúnvaloresanalíticos.(e):Ajustaringestaenpresenciadediarreaoprocesofebril.(f):Ajustaringestalíquidaenpresenciadeedemas.(g):1,5g/Kg/díaenestadoshipercatabólicos.Abreviaturas:VCT:valorcalóricototal.

Tabla 5. Tabla de raciones/diarias de ingesta recomendada según estadio de la ERC en pacientes con infección moderada por SARS-CoV-2 (31) (Anexos 2 y 3).

Grupos alimentos ERCA 1-2 ERCA 3-5 sin diálisis


Trasplante

Cerealesrac/día6

6Enpaciente

hipercatabólico:76 5 6

VerdurasyhortalizasRac/día 2 2 2 2 2Frutasrac/día 3 2 2 2-3 3Lácteosrac/día

31

Enpacientehipercatabólico:2

1 1,5 3

AceitedeOlivarac/día 6 6 7 6 6Carnesmagras,carnesblancaspescados,huevosylegumbresRac/día

21

Enpacientehipercatabólico:2

2Enpaciente

hipercatabólico:33

1Enpaciente

hipercatabólico:2Frutossecosrac/día 1 Individualizar Norecomendado Individualizar 1Azúcares Moderado Moderado Moderado Muymoderado ModeradaDulces,bollería,grasasuntablesysnackssalados Ocasional Ocasional Ocasional Ocasional Ocasional


18 |

5.1. VALORACION NUTRICIONAL EN PACIENTE CON ERC POST INFECCIÓN POR SARS-CoV-2. Sielpacientehaestadoingresadoy,sobretodo,sihadesa-rrolladolafasedeliberacióndeinterleucinasinflamatoriasyestadodehipercoagulabilidad,conimportanteafectacióngeneraly/opulmonarconpérdidadepeso,lasconsecuen-ciasenelestadodenutriciónsereflejaránclínicayanalíti-camente,enlacomposicióncorporalyfuerzamuscular.El protocolo de valoración nutricional en el paciente

POSTSARS-CoV-2seráelmismoquehemosaplicadodu-ranteelperiododeinfección,peroenestecaso,alnoexis-tirriesgodecontagio,podemosaplicartodalabateríadeherramientasdelasquedispongamosenlaconsultaouni-daddeDiálisispararealizarlavaloraciónnutricionalyde-terminarlamasayfuerzamuscular.Porello,entodosloscasoshabráqueaplicaruncribadonutricionalprevio,yaseaelMUSTóMST(20)yparámetrosanalíticoscomoal-búmina,prealbúminasiesposibleparavertendenciaana-bólicayPCR.Sielcribadonosdapositivohabráquereali-zarlavaloraciónnutricionalatravésdeloscriteriosGLIMtratadosenestedocumentoocualquierotrométododevaloraciónnutricionalvalidadoparaelpacienterenalcomo

5. Protocolo de actuación nutricional en paciente con ERC post infección por SARS-CoV-2

Figura 5. Esquema de valoración en pacientes POST-infección por SARS-CoV-2 y ERC.

SARC-F:escaladesarcopenia; VGS:valoraciónglobalsubjetiva; MIS:escalademalnutrición-inflamación; GLIM:globalleadershipinitiativeonmalnutrition.

DINAMOMETRÍA(pérdida de fuerza muscular)

DISMINUCIÓN DEL APETITO.

ANOREXIA

ESCALAS:SARC-F, VGS, MIS, CRITERIOS GLIM

PRUEBAS FUNCIONALES

ALTERACIÓN DE PARÁMETROS ANALÍTICOS

BIOIMPEDANCIAANTROPOMETRÍA

(composición corporal)

PÉRDIDA DE PESO (%).

IMC

puedeserVGS(valoraciónglobalsubjetiva)oMIS.Además,esconvenientecompletarlavaloraciónrealizando:bioim-pedancia(analizandosiexistepatróninflamatorio),antro-pometría(plieguetricipital,circunferenciabraquia,circun-ferenciamusculardelbrazoycircunferenciadelapantorri-lla), dinamometría (valora fuerza muscular), la escalaSARC-Fdesarcopeniayvaloracióndelaingesta(calóricayproteica)atravésdelregistrode3díasomediantelasen-cuestasdeingesta,enelcasodeanorexiaimportante.Enelmomentoenelquelasescalasdevaloraciónnutri-

cionalnosdenpositivo(GLIM:criteriofenotípico≥1ycri-terioetiológico≥1;MIS>5óVGSBóC)tendremosquevalorarsoportenutricional(Figura 5).Serecomiendacompararlosresultadosobtenidosenla

valoraciónnutricionalconlosrealizadosenlaetapainfec-ciónporSARS-CoV-2.Otrosaspectosqueconsiderarenlarecuperacióndela

masamuscularson:favorecerlamovilidadyactividadfísi-cadelpacienteevitandoelsedentarismoyofrecerlepau-tasdeejercicioprogresivosegúncapacidad,conmonitori-zacionesacordealgradodedeteriorodelestadonutricio-nal (Figura 6).

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Figura 6. Esquema óptimo de reversibilidad de DPE tras infección por SARS-CoV-2.

SNO:soportenutricionaloral;NPID:nutriciónparenteralintradiálisis;NE:nutriciónenteral.

InflamaciónLiberación citocinas

inflamatorias

Incremento de fase anabólica (aumento masa

magra-grasa)DPE

Resolucióninfección

Aumento de apetito

Aumento ingesta calórico-proteica

Consejo dietético

SNO o NE o NPID

Actividad física individualizada

Aumento de peso

Estado hipercatabólico

20 |

Tabla 7. Requerimientos nutricionales según estadio de la ERC en pacientes con desnutrición moderada-grave POST infección por SARS-CoV-2 (19, 24, 25, 32).

Energíaa


(gr/kgpeso/día)

%Lípids/HC deltotaldel

VCT

Potasio (g/día)

Fósforo(g/día)

Sodioe (g/día)

Líquido (litros)

Etapas 1-230-35 Hasta1,4g (30-35/50-60)

Individualizar d

(sinrestriccionesexcepto

hiperpotasemia)

Individualizard 2,3 2-2,5

Etapas 3-5 no Diálisis 30-35 0,8-1,0+

proteinuriacg (30-35/50-60) 2-4 Individualizar d

(0,8-1) 2,3 2,0-2,5f

Hemodiálisis 30-40 1,2g (30-35/45-55) Individualizar d

2-4Individualizar d

(0,8-1) 2,3 0,5+diuresis

Diálisis peritoneal

30-40 1,3-1,5 (30-35/45-55)b Individualizar d

hasta4Individualizar d

(0,8-1) 2,3 0,5+diuresis

Trasplante 30-35 Hasta1,4g 30-35/50-60 Individualizar d Individualizar d 2,3 2,0-2,5

(a):Encasodeobesidad(IMC≥30kg/m2)calcularrequerimientossegúnpesoajustadoosegúnIMC=23kg/m2.(b):Contabilizarabsorcióndeglucosa.(c):Encasodeproteinuriaincrementarlaingestaproteicaen1gramodeproteínasporgramosdeproteinuriaenvolumendeorinade24horas.(d):Individualizarsegúnvaloresanalíticos.(e):Ajustaringestaenpresenciadediarreaoprocesofebril.(f):Ajustaringestalíquidaenpresenciadeedemas.(g):1,5g/Kg/díaenestadoshipercatabólicos.

5.2. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y NUTRICIONA-LES EN PACIENTE CON ERC POST INFECCIÓN POR SARS-CoV-2.

5.2.1.-Recomendaciones nutricionales:Lasrecomendacionesnutricionalesenelprocesopostinfec-ciónporSARS-CoV-2sehandesarrolladosegúnelgradodeafectacióndelestadonutricional: riesgodedesnutriciónodesnutriciónleveydesnutriciónmoderadaograve(segúnelmétododevaloracióndereferenciaencadacentro).

Tabla 6. Requerimientos nutricionales según estadio de la ERC en pacientes con riesgo de desnutrición o desnutrición leve POST infección por SARS-CoV-2 (19, 24, 25, 32).

Energíaa


(gr/kgpeso/día)%Lípidos/HC del total del

VCT

Potasio(g/día)

Fósforo(g/día)

Sodioe (g/día)

Líquido (litros)

Etapas 1-2

30-35 1,0+proteinuriac

30-35/50-60Individualizard

(sinrestriccionesexcepto

hiperpotasemia)

Individualizard 2,3 2-2,5

Etapas 3-5 no Diálisis 30-35 0,8-1,0+

proteinuriac

30-35/50-60 Individualizard

(2-4g/día)Individualizar(0,8-1) 2,3 2,0-2,5f

Hemodiálisis 30-35 1,2 30-35/45-55 Individualizard (2-4g/día)

Individualizar (0,8-1) 2,3 0,5+diuresis

Diálisis peritoneal 30-35 1,2-1,3 30-35/45-55b Individualizard

(Hasta4g/día)Individualizar(0,8-1) 2,3 0,5+diuresis

Trasplante

30-35 1,0+proteinuriac

30-35/50-60 Individualizard

Individualizard valorar

suplementación sihay

hipofosfatemia

2,3 2,0-2,5

(a):Encasodeobesidad(IMC≥30kg/m2)calcularrequerimientossegúnpesoajustadoosegúnIMC=23kg/m2.(b):Contabilizarabsorcióndeglucosa.(c):Encasodeproteinuriaincrementarlaingestaproteicaen1gramodeproteínasporgramosdeproteinuriaenvolumendeorinade24horas.(d):Individualizarsegúnvaloresanalíticos.(e):Ajustaringestaenpresenciadediarreaoprocesofebril.(f):Ajustaringestalíquidaenpresenciadeedemas.

Enrelaciónconlasrecomendacionesnutricionalesindica-dasenlasdiferentestablas(Tablas 6 y 7),solamentedebenser aplicadas durante el período de afectación por SARS-CoV-2,yenelprocesoderecuperación.Recomendandovol-veraaplicarlasrecomendacionesespecíficasparapacientesconERCadaptadasalafasedelaenfermedadunavezrecu-peradoestadonutricional.

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Tabla 8. Tabla de raciones/diarias de ingesta recomendada según estadio de la ERC en pacientes POST infección por SARS-CoV-2 con riesgo de desnutrición o desnutrición leve (Anexos 2 y 3) (31).

Grupo de alimentos

ERCA 1-2 ERCA 3-5 sin diálisis


Trasplante

Cereales(rac/día) 5 6 5 4 5

Verdurasyhortalizas(rac/día) 2 2 2 2 2

Frutas(rac/día) 3 2 2 2-3 3

Lácteos(rac/día) 1,5 1,5 1 1 1,5

AceitedeOliva (rac/día)

6 6 6 5 6

Carnes,pescados,huevosylegumbres(rac/día)

1,5 1 2 2,5 1,5

Frutossecos(rac/día) 1 individualizar Norecomendable Individualizar Individualizar

Azúcares Moderado Moderado Moderado Norecomendado Moderado

Dulces,bollería,grasasuntablesysnackssalados

Ocasional Ocasional Ocasional Ocasional Ocasional


Tabla 9. Tabla de raciones/diarias de ingesta recomendada según estadio de la ERC en pacientes POST infección por SARS-CoV-2 con desnutrición moderada o grave (Anexos 2 y 3) (18).

Grupo de alimentos ERCA 1-2 ERCA 3-5 sin diálisis


Trasplante

Cereales(rac/día) 6 7 6 5 6

Verdurasyhortalizas(rac/día)

2 2 2 2 2

Frutas(rac/día) 3 2 2 3 3

Lácteos(rac/día) 3 2 1 1,5 3

AceitedeOliva(rac/día) 6 6 7 6 6

Carnes,pescados,huevosylegumbres(rac/día)

2 2 2,5 3 2

Frutossecos(rac/día) 1 Individualizar Norecomendado Individualizar 1

Azúcares Moderado Moderado Moderado Norecomendado Moderado


Ocasional Ocasional Ocasional Ocasional Ocasional


5.2.2-Recomendaciones dietéticas:Enlastablas8y9aparecenreflejadaslasracionesdecadaunodelosgruposdealimentosparalosdistintosestadiosdelaERCparapacientespost infecciónSARS-CoV-2,depen-diendodelaafectacióndelestadonutricional(Tablas 8 y 9).

Lasrecomendacionesdietéticasdelaafectaciónpost-SARS-CoV-2,sonlasmismasqueenafectaciónSARS-CoV-2mo-derada.

22 |

Teniendoencuentalagravedaddelcuadroclínico,elresulta-dodelavaloraciónnutricional,elgradodeafectacióndelamasamuscularyfuncionalidadyeltratamientonutricionalquehayarecibido (33),procederemosarealizarelconsejodietéticosegúnpautasyareseñadas,ysiespreciso, inter-venciónosoportenutricional,quepuedeserdiferentese-gúnelestadiodeERC,modalidaddediálisisoestadodefun-ciónrenalentrasplantados.Sinolvidarquelacombinacióndeunabuenaadecuacióndeltratamientonefrológicoesin-dispensableconjuntamenteconelabordajenutricional.Losfactoresaconsiderarparaunadecuadosoportenutricio-nalson:·EnlaERC,optimizarelcuidadodefactoresdeprogresión(tensiónarterial,obesidad,proteinuria…).EnelcasodequelaERCseencuentreenestadiosmuyavanzadosyexistaDPE,serecomiendavalorarinicioprecozdediálisis.·En hemodiálisis, asegurar un esquema deHD adecuado,coordinandohemodiafiltración(HDF)on-lineodiálisisdia-ria,siespreciso.·Endiálisisperitoneal,monitorizarlaabsorcióndeglucosaylaspérdidasproteicas.·Entrasplante,controlarlosfactoresdeprogresión,einter-ferenciadefármacosinmunosupresores.EntodoslosgradosdeafectaciónporSARS-CoV-2,elaportenutricionaladecuadoesfundamental.Elaporteproteicosedebemantenereinclusoincrementarentodaslassituacio-nesclínicasdelainfección,conunadecuadoaportecalóricoyvitamínico(34).Alaumentodelosrequerimientosnutricionalesdetodo

proceso inflamatorio,enelcasode la infecciónporSARS-CoV-2,seunen:pérdidadeapetito(Anexo9.4)ydelossen-tidosdelolfatoydelgusto(Anexo9.4).Además,laevolucióndelaenfermedadsemuestramásagresivaenlosancianos,conenfermedadesasociadasyaislamiento.Cuandoapareceladisneaylanecesidaddeoxigenoterapia,seincrementaladificultadenlaingestaoral.Otroaspectoaconsiderareneltratamientodietéticode

estospacientesesladisfagia;conlasiguienteadaptacióndelatexturadeladieta,tantoensólidoscomoenlíquidos(Ane-xo9.4)

6. Soporte nutricional en paciente con ERC e infección por SARS-CoV-2 y post infección

6.1.- SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL ORAL:El aumentode los requerimientos energéticosyproteicosderivadodelhipercatabolismoquepresentanestospacien-tes,asociadoaladisminucióndelaingestaporelgradoano-rexia,hacemuydificultosoquepuedancubrir los requeri-mientoscalóricosyproteicosatravésdelaalimentación;porestolaprimeramedidaquerecomiendalaSociedadEspaño-ladeEndocrinologíayNutrición(SEEN)esenriquecerladie-taconrecursosculinarios(Anexo9.4).Enloscasosenqueestasmedidasnoseansuficientes,se

debevalorarlasuplementaciónconSNO.Sonproductosdeconsistencialíquida,porloquesondefácilingestiónenlospacientescondificultadesrespiratorias.Además,sualtacon-centraciónenproteínaspermitealcanzarlosrequerimientosnutricionalestanaltosquepresentanestospacientes.Estos suplementos nutricionales deben aportar al menos400Kcalaldíay30gomásdeproteínasaldía.LaESPENrecomiendasuusoprecozymantenerlohastaalmenosunmesdespuésdefinalizarlossíntomas(20).Laelecciónde la fórmuladesoportenutricionalvariará

segúnlafasedelaERCenlaqueseencuentreelpacienteylagravedaddeladesnutrición,pudiendoexistirvariasopcio-nes terapéuticas a eleccióndel clínico.A continuación, sedescribenlasfórmulasrecomendadasyadaptadasalafasede laERC (Tabla 10) (Figura 7).EsconvenientedeterminarnivelesdevitaminaD,zincyselenio, siestánbajossuple-mentar(35).

| 23

Figura 7. Opciones de nutrición enteral y factores a considerar en función de la etapa de ERC.

Anotación:Lasfórmulasnutricionalesexpuestasenlafigura,sepuedenvalorarencualquierfasedelaERCsegúntabla. IS:Inmunosupresores;HDF:hemodiafiltración.

Tabla 10. Recomendaciones de suplementos nutricionales para pacientes con ERC e infección SARS-CoV-2 y post infección.

Estadios de la ERC Recomendaciones de suplementación nutricional *

1-2Hipercalórica/Hiperproteica.Fórmulasinmunomoduladoras.SielevadapérdidademasamuscularvalorarfórmulasenriquecidasenleucinaoHMB.

3- 5 no diálisisFórmulasespecíficasparaERC**.Fórmulasinmunomoduladoras.SielevadapérdidademasamuscularvalorarfórmulasenriquecidasenleucinaoHMB.

TRS: Hemodiálisis o

diálisis peritoneal

FórmulasespecíficasparalaERCendialisis.Fórmulasinmunomoduladoras.SicoexisteelevadapérdidademasamuscularvalorarfórmulasenriquecidasenleucinaoHMB.Endiálisisperitonealvalorarlautilizacióndemódulosproteicosyconsiderarabsorcióndeglucosa.

TrasplanteHipercalórica/Hiperproteica.Fórmulasinmunomoduladoras.SielevadapérdidademasamuscularvalorarfórmulasenriquecidasenleucinaoHMB.

(*)EncasodeDM,independientementedelestadiodelaERC,sevaloraráelusodefórmulasdenutriciónenteralespecíficasparadiabéticos.(**)EnpacientehipercatabólicosserecomiendalautilizacióndefórmulasespecificasparaERCendiálisis.HMB:hidroximetilbutirato.

Fórmula específica renal

Fórmula inmunomoduladora

Si pérdida de masa muscular valorar SNO con Leucina ó HMB + ejercicio físico

Valorar suplementos de Vitamina D, Zn, Se

Hemodiálisis:Combinándola con esquemas de HD adecuada (HDF online u HD diaria)

ERC:Ajustadas

según estadío de ERC.

Diálisis peritoneal:Escogiendo el esquema mejor y balanceando absorción de glucosa en DP

Trasplante:Ajustando al

estadío de ERC que tenga el

paciente trasplantado y

consecuencia de fármacos IS

24 |

6.2.- NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA:Enelcasodequelaalimentaciónoralnoseaposible,lavíaenteralsiempreespreferiblealaparenteralsielintestinoesfuncionante.Altratarsedeunasituaciónenlaquesedebeadministrar

lacantidaddenutrientesnecesaria,tenemosquetenerenconsideraciónlasrecomendacionesdelaESPEN(20):·En pacientesmayores de 65 años polimórbidos se reco-miendan27Kcal/Kgdepeso/díay1gdeproteínas/Kgdepeso/día.·En pacientes desnutridos y polimórbidos recomiendan30Kcal/Kgdepeso/díay1-1,5gdeproteínas/Kgdepeso/día.·EnpacientesenUCI,recomiendansuiniciocuandosehalogradolaestabilidadhemodinámica,hipoxemiaestableycompensada,ysiempreconvigilanciadesignosdeintole-rancia e isquemia intestinal. Recomiendan 15-20 Kcal y1,5gdeproteínas/Kgdepeso/día.Laadministraciónenes-tospacientesdebesermuyprogresivaenfuncióndelato-leranciadigestiva,deformaquesepuederequerirmásde3díasparallegaral80-100%delaportecalculado.Mientrastanto,requeriránnutriciónparenteralcomplementaria.Todosestosvaloressedebenindividualizarsegúnestadonu-tricional,situaciónclínica,funciónrenal,ytoleranciadigesti-va.Además,serecomiendadescartarlosdéficitsdevitami-nasA,D,B6,B12,C,asícomoZnySeporsuefectodeleté-reosobrelasinfeccionesviralesengeneral.Enelpacienteobeso,sedebecalcularelpesoajustado

paraloscálculosdelosrequerimientos(pesoajustado=pesoideal+(pesoreal-pesoideal)x0.33).Sedebeconsiderarsiempreelriesgodeaspiración.Enlos

pacientesencuidadosintensivosyenlosquepresentandis-neaimportante,aliniciolanutriciónenteraldeberásertrófi-caadosismuybajas,conbombadeinfusióncontinuayusodeprocinéticos(recordarriesgodealargamientodelinterva-loQTdelECGporloquesedebeevitarelusodeeritromici-na)ysisepuedeadministrarloenyeyuno(20).EnlospacientesconinfecciónporSARS-CoV-2intubados

ycon ventilación mecánica,sepuedeiniciarlanutriciónen-teralatravésdeunasondanasogástrica.Enmuchoscasosserequierelaadministraciónpost-pilóricaporintoleranciaalanutriciónenteralapesardeltratamientoprocinéticoyporelelevadoriesgodeaspiración.Laposiciónprononoesper se unacontraindicaciónenpacientesconnutriciónenteral,sibiendificultamuchosuadministración.Losretroviralescomolopinaviroritonavirsedebenadmi-

nistrarensoluciónysondasdePVCosiliconaevitandolasdepoliuretano porque se puede endurecer. Además, suelenproducirdiarrea,encuyocasorecomendaríamoselusodefórmulaspeptídicasyconbombadeinfusión.Hidrocloroquinayazitromicinasepuedenadministrarpor

sondaencomprimidosdisueltosen10mldeagua.RecordarelriesgoasociadoalahidrocloroquinadealargarelintervaloQTdelECGysuefectohipoglucemiante(36).Nodebemosolvidarelriesgodedisfagiasarcopénicaen

lospacientesquehanperdidomuchopesooquenohanin-geridoalimentosduranteuntiempoporhaberestadoconnutriciónenteraloparenteral.

Respecto a las fórmulas de nutrición enteral a utilizar, en el paciente con ERC, las fórmulas específicas que disponemos son las mismas que las que se utilizan para la vía oral como suple-mentación. En estos casos se debe ser mucho más cauto en su utilización porque serán el único aporte que recibe el paciente. Se requerirá un control analítico cada uno o dos días al principio para monitorizar los niveles plasmáticos de creatinina, urea, cal-cio, fósforo y electrolitos. Según la función renal residual del pa-ciente, se podrán utilizar estas fórmulas específicas solas o en combinación con no-específicas si lo requieren otras comorbili-dades como diabetes, diarrea, malabsorción…Enestospacientesconhiperglucemiadeestrésydisnea

porinsuficienciarespiratoria,elaportedefórmulasricasengrasasmonoinsaturadaspuedecumplirladoblefuncióndecontrolarlaglucemiapostprandialyreducirlaproduccióndeCO2.Aunque no debemos olvidar que, en pacientes congastroparesia,residuogástricoelevado(>500ml)odiarreas,sería más recomendable utilizar fórmulas peptídicas, conbombadeinfusióncontinuaysiesposibleensituaciónpos-tpilórica.Recordarquelosnivelesdeglucemiarecomenda-dospor laESPENCouncilentodos lospacientesesentre6-8mmol/l (108-140mg/dl) (37),aunqueel rangoclínica-menteútilesentre140y180mg/dl,adaptadoalaedadycomorbilidaddelpaciente.

6.3.-NUTRICIÓN PARENTERAL: Lanutriciónparenteralseplanteacomotratamientoconjun-toconlaNEcuandonosealcanzanlosrequerimientoscaló-ricosyproteicosporlavíadigestiva(20).Lasformasdenutriralospacientesseplantearánsegúnel

estadioclínicoenelqueseencuentreylatoleranciaaltrata-mientoparaconseguirlosobjetivosnutricionales.Enlospa-cientesconERCsetendráencuentaelaportedelíquidosyelectrolitos,asícomoelequilibriocalcio/fósforoypotasio.Tambiénseconsiderarán,nutricionesespecíficasenpobla-cióndiabética,coninsuficienciarespiratoriayotrospacien-tescríticos(25).

Los pacientes con ventilación no invasivaySíndromedeDificultadRespiratoriaAguda(SDRA)nosuelentolerarlavíaoral,segúnunaencuestadelnutrition-DayenUCI,ysuapor-tecalórico-proteicoesescaso.Porotraparte,elaportedenutrición enteral por sonda también es complejo porqueexiste riesgode fugasdeaireodilataciónabdominaly sepuedecomprometerlaefectividaddelaventilación.Enestos

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casossedebeconsiderarlanutriciónparenteralcomplemen-tariaalaenteral(38,39).ElGrupodetrabajodemetabolismoyNutricióndelaSE-

MICYUC(40,41)yASPEN(42) nosrecomiendaenpacientesconNPtenerencuenta:·Si se sospechade síndromede realimentación comenzarconel25%delocalculadoenaportecalórico,monitoriza-cióndelfosfato,delmagnesioydelpotasio.Lasprimeras72horaseselperiododemásaltoriesgodesíndromederealimentaciónenestospacientes.·Ladosistotalcalóricayproteicasedebealcanzarenlapri-merasemanaytenerencuentaelaportelipídicodelpropo-fol.·Mantenerglucemia<180mg/dlconanálogosbasalesdeinsulinadosvecesaldíaypautasconinsulinarápidasubcu-táneaoIV.·Noadministrar fórmulasconaltocontenido lipídicosihi-pertrigliceridemia(TG>400mg/dl)queapareceenrelaciónconlaseverainflamaciónenestospacientes.·LasfórmulasdeNPrecomendadasenlaprimerasemana,durante la fase inflamatoria,deben limitar lasemulsioneslipídicasdesojaporsuefectoinflamatorio.Unamezcladeácidosgrasosmonoinsaturados,poliinsaturadosytriglicéri-dosdecadenamediapodríaseradecuada.Lospacientesquerecibenpropofoldesarrollanhipertrigliceridemiarápi-damente,aconsejandomonitorizaciónTGcada24horas.·Adaptar las fórmulasdeNPTa lascaracterísticasdelpa-cienterenal.EnelcasodelospacientesenhemodiálisissepuederecurriralaNPID,combinadaconotramodalidaddesoportenutricional.·UsarNPTtricameralyapreparada.·Se recomiendamantenernutriciónparenteral total (NPT)hastallegaradosisplenadeNEenlaprimerasemanaysinosealcanzanlosrequerimientos.EnlosAnexos6,7y8sepresentanlasrecomendacionesdelasnecesidadesencalorías,macronutrientes,micronutrien-tesyaportehídricoenestospacientes(20,42,43).

26 |

7.1. CUIDADOS GENERALES.Asegurarlaadecuadahigienedemanospreviaalarealiza-cióndelasingestas.

Asegurarunadecuadocuidadodelacavidadoral,2-3vecesaldía.Realizarlalimpiezaoralporelpropiopacienteoporelpersonaldeenfermeríatrascadacomida:instruiryorientaralospacientes,siempreintentandocepilladodedientes,len-guayencíasysinoesposible,limpiezaconunagasaimpreg-nadaenaguayclorhexidina.

Incorporarlamovilizaciónyrealizacióndeactividadfísicaencuantoseaposible.

7.2. CUIDADOS ESPECÍFICOS SEGÚN FASE DE INFEC-CIÓN SARS-CoV-2.

7.2.1. Pacientes con ERC e INFECCIÓN LEVE POR SARS-CoV-2:·Realizarregistrosdeingestasporvíapresencialenpacien-tesqueacudenaTRS,otelefónicaenpacientesambulato-rios.·Preguntarporpérdidadepesoyapetito.

7.2.2. Pacientes con ERC e INFECCIÓN MODERADA POR SARS-CoV-2:·Pesarsiemprequeseaposibleparacontroldepeso.·Controldeingestalíquidaydiuresisparahacerbalancehí-drico.·Nointerrumpirlaoxigenoterapiadurantelasingestas.·Elevarelcabecerodelacamaenunángulo≥30°parapre-venirelriesgodeaspiración.·EnpacienteconNEporsondaelcabezaldelacamadebeestarsiempreelevadoa45º(19).·Observarlapresenciadesíntomasgastrointestinalescomodiarrea,náuseasovómitosduranteelconsumode laNEoraloporsonda.·Asegurar realizarunaadecuadaprogresiónde ladietadeenteralalavíaoral.

7. Cuidados nutricionales de enfermería en pacientes con ERC e infección por SARS-CoV-2

·Monitorizarlaingestahospitalariasegúnprotocolodecadahospital,yelriesgodedisfagia.·Asegurarlaadaptacióndeladieta,segúnvayaevolucionan-dolaenfermedad,prestandoespecialatenciónalosposi-blesefectossecundariosdelainfecciónporSARS-CoV-2.·Seguimiento según práctica clínica habitual en cuanto atomadeconstantes,administracióndefármacos,tempera-tura,saturación…

7.2.3. Pacientes con ERC e INFECCIÓN GRAVE POR SARS-CoV-2:·Monitorizarlosdesórdenesmetabólicosquepuedanacon-tecerdurantelainfusióndeNP.·Enlospacientesenposición“prono”yconNEporsondalacamadeberáestarenantitrendelemburgconelcabezalen-tre10-25grados.·Asegurarrealizarunaadecuadaprogresiónenladieta,hastaqueelpacientecumplalosrequerimientosvíaoral.

| 27

1. WangD,HuB,HuC,ZhuF,LiuX,ZhangJetal.ClinicalCharacteristics of 138 Hospitalized Patients With2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia inWuhan,China.JAMA2020;323(11):1061-1069.

2. ChenN,ZhouM,DongX,QuJ,GongF,HanYetal.Epidemiologicalandclinicalcharacteristicsof99casesof 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan,China: a descriptive study. Lancet 2020; 395:507-513.

3. GuanWJ,NiZY,HuY,etal.Clinicalcharacteristicsof2019novel coronavirus infection inChina.NEngl JMed.https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.

4. ChengY,LuoR,WangK,ZhangM,WangZ,DongLetal.Kidneyimpairmentisassociatedwithin-hospitaldeathofCOVID-19patients.2020.DOI:10.1101/2020.02.18.20023242.

5. LiZ,WuM,GuoJ,etal.Cautiononkidneydysfunctionsof2019-nCoVpatients.medRxiv2020.02.08.20021212.

6. Zagury-OrlyI,SchwartzsteinR.Covid-19—ARemindertoReason.NewJEnglJMed2020.DOI:10.1056/NEJMp2009405.

7. MaY,DiaoB,LvX,ZhuJ,LiangW,LiuLetal.2019novelcoronavirusdiseaseinhemodialysis(HD)patients:ReportfromoneHDcenterinWuhan,China.2020.DOI:10.1101/2020.02.24.20027201v2.

8. NaickerS,YangCW,HwangSJ,LiuBC,ChenJH,JhaV.TheNovelCoronavirus2019epidemicandkidneys.KidneyInternational2020;97:824-828.DOI:10.1101/2020.02.24.20027201.

9. BasileC,CombeC,PizzarelliF,CovicA,DavenportA,KanbayMetal.Recommendationsfortheprevention,mitigationandcontainmentoftheemergingSARS-CoV-2(COVID-19)pandemicinhaemodialysiscentres.NephrologyDialysisTransplantation2020;35(5):737-741.

10. ElShamyO,SharmaS,WinstonJ,UribarriJ.PeritonealDialysisDuringtheCoronavirusDisease-2019(COVID-19)Pandemic:AcuteInpatientandMaintenanceOutpatientExperiences.KidneyMedicine2020.DOI:10.1016/j.xkme.2020.04.001

11. BrownW,DeArteagaJ,ChowJ,DongJ,LiewA,PerlJ.StrategiesregardingCOVID-19inPDpatients.InternationalSocietyforPeritoenalDialysis.https://ispd.org/strategies-covid19.

12. LópezV,VázquezT,Alonso-TitosJ,CabelloM,AlonsoA,BeneytoIetal.RecomendacionesenelmanejodelapandemiaporcoronavirusSARS-CoV-2(Covid-19)enpacientescontrasplanterenal.Nefrología2020.DOI:10.1016/j.nefro.2020.03.002.

13. Sánchez-ÁlvarezJ,PérezFontánM,JiménezMartínC,BlascoPelícanoM,CabezasReinaC,SevillanoPrietoÁetal.SituacióndelainfecciónporSARS-CoV-2enpacientesentratamientorenalsustitutivo.InformedelRegistroCOVID-19delaSociedadEspañoladeNefrología(SEN).Nefrología2020.DOI:10.1016/j.nefro.2020.04.002.

14. López-OlivaMO,GonzálezE,MirandaRJyJiménezC.Managementofkidneytransplantimmunosuppressioninpositivecoronavirusinfectionrequiringhospitaladmissio.

15. SamavatS1,NafarM,FirozanA,PourrezagholiF,AhmadpoorP,Samadian F,ZiaeiS,FatemizadehS,DaliliN.COVID-19RapidGuidelineinKidneyTransplantRecipients.IranJKidneyDis2020;14(3):231-234.

16. CliffordD.Miles,ScottGregoryWestphal.ElectrolyteDisordersinKidneyTransplantation.ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology2020;15(3):412-414.

17. YaqoobP.Ageingalterstheimpactofnutritiononimmunefunction.ProcNutrSoc2017;76:347–51.

18. LomaxAR,CalderPC.Prebiotics,immunefunction,infectionandinflammation:areviewoftheevidence.BrJNutr2009;101:633–58.

19. ZhangL,LiuY.PotentialinterventionsfornovelcoronavirusinChina:asystematicreview.JMedVirol2020;92:479–90.

20. JinYH,CaiL,ChengZS,ChengH,DengT,FanYP,etal.Arapidadviceguidelineforthediagnosisandtreatmentof2019novelcoronavirus(2019-nCoV)infectedpneumonia(standardversion).MilMedRes2020;7:4.

8. Bibliografía

https://doi.org/DOI: 10.1101/2020.02.18.20023242

https://doi.org/DOI: 10.1101/2020.02.18.20023242

https://doi.org/10.1016/j.xkme.2020.04.001

https://ispd.org/strategies-covid19

https://ispd.org/strategies-covid19

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Samavat S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nafar M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Firozan A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pourrezagholi F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pourrezagholi F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ahmadpoor P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Samadian F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ziaei S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fatemizadeh S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fatemizadeh S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dalili N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32361701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32361701

28 |

21. BarazzoniR,BischoffSC,KrznaricZ,PirlichM,SingerP,endorsedbytheESPENCouncil,Espenexpertstatementsandpracticalguidancefornutritionalmanagementofindividualswithsars-cov-2infection,ClinicalNutrition2020;39:1631.1638.https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022.

22. MalnutritionUniversalScreeningTool.2010.Availablefrom:http://bapen.org.uk/images/pdfs/must/spanish/must-toolkit.pdf

23. CederholmT,JensenG,CorreiaM,GonzalezM,FukushimaR,HigashiguchiTetal.GLIMcriteriaforthediagnosisofmalnutrition–Aconsensusreportfromtheglobalclinicalnutritioncommunity.ClinicalNutrition2019;38(1):1-9.

24. Cruz-JentoftAJ,BaeyensJP,BauerJM,BoirieY,CederholmT,LandiF,etal.,EuropeanWorkingGrouponSarcopeniainOlderPeople.Sarcopenia:Europeanconsensusondefinitionanddiagnosis:reportoftheEuropeanworkinggrouponsarcopeniainolderpeople.AgeAgeing2010;39:412-23.

25. CederholmT,BosaeusI,BarazzoniR,BauerJ,VanGossumA,KlekS,etal.DiagnosticcriteriaformalnutritionanESPENconsensusstatement.ClinNutr2015;34:335-40.

26. WrightM,SouthcottE,MacLaughlinH,WinebergS.Clinicalpracticeguidelineonundernutritioninchronickidneydisease.BMCNephrol2019,20(1):370.

27. KDOQIClinicalPracticeGuidelinesforNutritioninChronicKidneyDisease:2019Update.2019;Availablefrom:https://www.kidney.org/sites/default/files/Nutrition_GL%2BSubmission_101719_Public_Review_Copy.pdf

28. McClaveSA,TaylorBE,MartindaleRG,etal.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.).JPENJParenterEnterNutr2016;40:159–211.

29. RahmanA,HasanRM,AgarwalaR,etal.Identifyingcritically-illpatientswhowillbenefitmostfromnutritionaltherapy:Furthervalidationofthe‘modifiedNUTRIC’nutritionalriskassessmenttool.ClinNutr2016;35:158–162.

30. RattanachaiwongS,ZribiB,KaganI,TheillaM,HechingM,SingerP,ComparisonofNutritionalScreeningandDiagnosticToolsinDiagnosisofSevereMalnutritioninCriticallyIllPatients,ClinicalNutrition2020.https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.02.035.

31. RupertoLópezM,BarrilCuadradoGyLorenzoSellares.Guíadenutriciónenenfermedadrenalcrónicaavanzada(ERCA).Nefrología2008;28(3):79-86.

32. NationalKidneyFoundation.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classificationandstratification.AmJKidneyDis2002;39(1):46-75.

33. Aranceta J, Arija V, Maíz E, Martínez E, Ortega R,Pérez-Rodrigo C et al. Guías alimentarias para lapoblaciónespañola (SENC,2016); lanuevapirámidede la alimentación saludable. Nutrición Hospitalaria.2016.

34. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update fortheDiagnosis,Evaluation,Prevention,andTreatmentofChronicKidneyDisease–MineralandBoneDisorder(CKD-MBD).

35. LandiF,Camprubi-RoblesM,BearDE,CederholmT,MalafarinaV,WelchAA,Cruz-JentoftAJ.Muscleloss:The new malnutrition challenge in clinical practice.ClinNutr2019;38:2113-2120.

36. CaccialanzaR,LavianoA,LobascioF,MontagnaE,BrunoR,LudovisiSetal.Earlynutritionalsupplementationinnon-criticallyillpatientshospitalizedforthe2019novelcoronavirusdisease(COVID-19):Rationaleandfeasibilityofasharedpragmaticprotocol.Nutrition.2020;74:110835.DOI:https://doi.org/10.1016/j.nut.2020.110835

37. WilliamB.Grant1,*,HenryLahore2,SharonL.McDonnell3,CaroleA.Baggerly3,ChristineB.French3,JenniferL.Aliano3andHarjitP.Bhattoa4,EvidencethatVitaminDSupplementationCouldReduceRiskofInfluenzaandCOVID-19InfectionsandDeaths,Nutrients,Nutrients2020,12,988;doi:10.3390/nu12040988=B

38. QuatraroA,ConsoliG,MagnoM,CarettaF,NardozzaA,CerielloA,GiuglianoD.Hydroxychloroquineindecompensated,treatment-refractorynoninsulin-dependentdiabetesmellitus.Anewjobforanolddrug?AnnInternMed.1990;112:678-681.

39. Sanz-ParísA,Matía-MartínP,Martín-PalmeroÁ,Gómez-CandelaC,CamprubiRoblesM.Diabetes-specificformulashighinmonounsaturatedfattyacidsandmetabolicoutcomesinpatientswithdiabetesorhyperglycaemia.Asystematicreviewandmeta-analysis.ClinNutr.2020Mar16.pii:S0261-5614(20)30100-X.https://doi:10.1016/j.clnu.2020.02.036.

40. BendavidI,SingerP,TheillaM,Themessi-HuberM,SulzI,MouhieddineM,etal.NutritionDayICU:a7yearworldwideprevalencestudyofnutritionpracticeinintensivecare.ClinNutr2017;36:1122-9.

41. KogoM,NagataK,MorimotoT,ItoJ,SatoY,TeraokaS,etal.Enteralnutritionisariskfactorforairwaycomplicationsinsubjectsundergoingnoninvasiveventilationforacuterespiratoryfailure.RespirCare2017;62:459-67.

42. GrupodetrabajodeMetabolismoyNutricióndela

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022



https://doi.org/10.1016/j.nut.2020.110835

| 29

SEMICYUC.Recomendacionesenpacientesensituacióncrítica.COVID19.2020.

43. RomanThibaultetal.NutritionalcareathospitalduringtheCOVID-19viralepidemic:ExpertopinionfromtheFrench-speakingSocietyforClinicalNutritionandmetabolism(SFNCM).Elsevier2020.

44. MartindaleR,PatelJ,TaylorB,WarrenM,McClaveS.NutritionTherapyinthePatientwithCOVID-19DiseaseRequiringICUCare.ASPEN.2020;Availablefrom:https://www.nutritioncare.org/uploadedFiles/Documents/Guidelines_and_Clinical_Resources/COVID19/Nutrition%20Therapy%20in%20the%20Patient%20with%20COVID-19%20Disease%20Requiring%20ICU%20Care_Updated%20May%2026.pdf

45. PosicióndeexpertossobreelmanejonutricionaldelcoronavirusCOVID19.ComitéInternacionalparalaElaboracióndeConsensosyEstandarizaciónenNutriología(CIENUT).Abril2020.www.cienut.org

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ANEXO 1. CRITERIOS GLIM.

En los criterios GLIMseconsideradesnutriciónsielpa-cientepresentalacombinacióndealmenosuncriteriofenotípico(pérdidadepeso,bajoIMComasamuscularreducida)yuncriterioetiológico(ingestareducidadeali-mentosoasimilaciónocargadeenfermedad/afeccióninflamatoria)(1) (Tabla 1).DeloscriteriosfenotípicosGLIM,lapérdidadepesoes

undatodifícilderecogerdeformaexacta(perosíaproxi-madasobretodoeninfecciónconingresoyaquelapérdi-dadepesosedaenlasprimerassemanas)sinohayregis-trosseriadosdepesooestamosanteunasituaciónagudaquenohaproducidotodavíaunapérdidadepesoeviden-te. El IMCbajo es un buen indicador de la desnutricióncrónica,peroen las situacionesagudaspodemosencon-trarnos incluso con obesidad. Debemos recordar que laobesidadpareceestarrelacionadaconmalpronósticoenpacientes infectados con SARS-CoV-2. Algunos autoresapuntanaunposiblepapeldelaobesidadsarcopénica,delsíndromedeapneadelsueñoydeladisfuncióndelsurfac-tanteasociadosaobesidad,quepuedecontribuiraunpeorescenarioenelcasodelainfecciónporSARS-CoV-2(2).Lavaloracióndelamasamuscularesuncriteriofenotí-

pico importante para descartar la obesidad sarcopénica.Existen diversos métodos como la antropometría, BIA,

TAC,RNM…queenelpacientecon infecciónporSARS-CoV-2 no están aconsejados porque requieren contactofísico(3,4).RespectoaloscriteriosetiológicosGLIM,podemosconsi-derardosaspectos:1. Ingestaalimentaria (oabsorción)reducida:Enlospa-

cientes infectadosporSARS-CoV-2 la ingestaseen-cuentra reducida debido a la anorexia asociada. Porotrolado,hayquetenerencuentalaposiblepresenciadeotraspatologíasquecursenconcuadrosdemalab-sorción(intestinocorto,pancreatitis…).

2. El grado de inflamación secundario a enfermedadesagudas (infeccionesgraves, traumatismos…),ocróni-cas (ERC, enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca…):Sehanpropuestoparámetrosanalíticosparade-terminarelgradodeinflamación.Sehanutilizadotan-tolaproteínaCreactivacomolaalbúminayprealbú-minaplasmáticas.Enunestudiorecienteconpacien-tesinfectadosporSARS-CoV-2seobservaqueunni-velbajodeprealbúminapredicelaprogresiónalSDRAysugierequeunaingestanutricionaldeficientecontri-buyealresultadoclínico(2,5,6,7).

Unavezllegadoaldiagnósticodemalnutrición,GLIMper-mite clasificar la gravedadde estamalnutrición según laafectacióndesololoscriteriosfenotípicos(Tabla2).

9. Anexos

Tabla 1. Criterios fenotípicos y etiológicos para el diagnóstico de malnutrición.

Criterios fenotípicos Criterios etiológicosPérdida de Peso IMC bajo Masa Muscular

ReducidaIngesta alimentaria (o absorción) reducida

Inflamación

5%enúltimos6mesesó>10%-20%enmás6meses.

<20Kg/m2 en<70añosÓ<22kg/m2 en>70años.

ASMI<7.26Kg/m2 enhombres<5.25Kg/m2 enmujeres(<7/<6)óFFMI<17Kg/m2enhombres<15Kg/m2enmujeres.

Ingesta < 50%derequerimientosenergéticosen>1semana,ocualquierreduccióndurante>2semanaso cualquier afectación gastrointestinal crónicaqueafectanegativamentealaasimilacióndealimentososuabsorption.

Enfermedad aguda o crónica.

IMC:índicedemasacorporal;ASMI:índicedemúsculoesqueléticoapendicular;FFMI:índicedemasalibredegrasa.

Tabla 2. Umbrales para la clasificación de gravedad de la desnutrición en nivel moderado y en nivel grave de malnutrición.

% Pérdida de Peso IMC bajo Masa muscular reducidaGrado 1/Desnutrición moderada(Requiere1criteriofenotípicoquecumplaconestegrado).

5-10%enlosúltimos6meses,ó10-20%másalláde6meses.

<20Kg/m2si<70años.<22Kg/m2 si >70años.

Deficiencialeveamoderada.

Grado 2/Desnutrición severa(Requiere1criteriofenotípicoquecumplaconestegrado).

>10%enlosúltimos6meses,>20%másalláde6meses.

<18.5Kg/m2si<70años.<20Kg/m2 si >70años.

Deficienciasevera.

IMC:índicedemasacorporal.

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1. MalnutritionUniversalScreeningTool.2010.Availablefrom:http://bapen.org.uk/images/pdfs/must/spanish/must-toolkit.pdf

2. CederholmT,JensenGL,CorreiaMITD,GonzalezMC,FukushimaR,HigashiguchiT,BaptistaG,BarazzoniR,BlaauwR,CoatsA,CrivelliA,EvansDC,GramlichL,Fuchs-TarlovskyV,KellerH,LlidoL,MaloneA,Mo-gensenKM,MorleyJE,MuscaritoliM,NyulasiI,PirlichM,PisprasertV,devanderSchuerenMAE,SiltharmS,SingerP,TappendenK,VelascoN,WaitzbergD,Yam-wongP,YuJ,VanGossumA,CompherC;GLIMCoreLeadershipCommittee;GLIMWorkingGroup.GLIMcriteriaforthediagnosisofmalnutrition-Aconsensusreportfromtheglobalclinicalnutritioncommunity.ClinNutr.2019feb;38(1):1-9.DOI:10.1016/j.clnu.2018.08.002.Epub2018Sep3.

3. WuC,ChenX,CaiY,XiaJ,ZhouX,XuS,etal.Riskfactorsassociatedwithacuterespiratorydistresssyn-dromeanddeathinpatientswithcoronavirusdisease2019pneumoniainWuhan,China.JAMAInternMed2020.https://doi.org/10.1001/jamaint-ernmed.2020.0994

4. Cruz-JentoftAJ,BaeyensJP,BauerJM,BoirieY,Ce-derholmT,LandiF,etal.,EuropeanWorkingGrouponSarcopeniainOlderPeople.Sarcopenia:Europeanconsensusondefinitionanddiagnosis:reportoftheEuropeanworkinggrouponsarcopeniainolderpeo-ple.AgeAgeing2010;39:412-23.

5. CederholmT,BosaeusI,BarazzoniR,BauerJ,VanGossumA,KlekS,etal.Diagnosticcriteriaformalnu-tritionanESPENconsensusstatement.ClinNutr2015;34:335-40.

6. Sanz-ParísA,Martín-PalmeroA,Gomez-CandelaC,García-AlmeidaJM,Burgos-PelaezR,Sanz-ArqueA,EspinaS,Arbones-MainarJM;StudyVIDAgroup.GLIMCriteriaatHospitalAdmissionPredict8-YearAll-CauseMortalityinElderlyPatientsWithType2DiabetesMellitus:ResultsFromVIDAStudy.JPENJParenterEnteralNutr.2020Feb6.doi:10.1002/jpen.1781.

7. LiuW,TaoZW,LeiW,Ming-LiY,KuiL,LingZ,etal.Analysisoffactorsassociatedwithdiseaseoutcomesinhospitalizedpatientswith2019novelcoronavirusdisease.ChinMedJ(Engl)2020.https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000775.

8. YaqoobP.Ageingalterstheimpactofnutritiononimmunefunction.ProcNutrSoc2017;76:347–51.

Bibliografía Anexo 1:

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ANEXO 2.DEFINICIÓN DEL TAMAÑO DE RACIÓN DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE ALMENTOS (1).

Grupos de alimentos Tamaño de la ración (crudo y neto) Medidas caserasCereales(pan,pasta,arroz,patatayotroscereales)

Pan:40-60g.Arrozopasta:50-80g. Cerealesdedesayuno20-40g. Galletas:30-40g. Patatas:150-200g.

1-2trozosde4dedosdegrosor1platohondonormal2-3cucharadassoperas4-6unid.1patatamedianao2pequeñas

Verdurasyhortalizas 150-200g. 1platohondodeensaladavariada1platohondodeverduracocida1tomategrande

Frutas 150-200g. 1piezamediana,2mandarinaspequeñas,3ciruelas,1rodajademelón,1tazadecerezasofresas

Lácteos Leche:200-250ml.Yogur:2x125ml.Quesocurado/semicurado:40-60g.Quesofresco:80-125g.

1vasodeleche1yogur2-3cuñasdequeso1tarrinaindividual

AceitedeOliva 10ml. 1cucharadamediana

Legumbres 60-80g. 1platohondonormal

Pescado 100-150g. 1filetemediano,1piezaderaciónmediana,1rodajamediana

Huevos 65-100g. 1huevogrande,2huevospequeñosomedianos

Carnes 100-150g. 1filetemediano1muslodepollomediano1pechuga

Frutossecos 20-30g. 1puñadosincáscara

Azúcares:dulcesybebidasazucaradas

Consumoopcional,moderadoyocasional



1. ArancetaJ,ArijaV,MaízE,MartínezE,OrtegaR,Pérez-RodrigoCetal.Guíasalimentariasparalapoblaciónespaño-la(SENC,2016);lanuevapirámidedelaalimentaciónsaludable.NutriciónHospitalaria.2016.

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ANEXO 3.RECOMENDACIONES DIETÉTICAS GENERALES.

·Asegurarlaingestahídricasegúnvaloresdelatabla.Atravésdeagua,caldosvegetales,caldosdecarneopes-cadooinfusiones.Larecomendaciónparapoblacióngeneraldeingestadelíquidoesde2-2,5litros,perodadalaaltaprevalenciaderetenciónhídricaenelpa-cienterenalsedejaacriteriodelclínico.

·Ingerir5racionesdefrutasyverdurasaldíafrescasydetemporada.Encasodehiperpotasemia,acudiralasreco-mendacionesparaelcontroldepotasio(Anexo5).

·Asegurarelconsumodiariodecerealespreferiblementeintegrales,aexcepcióndehiperfosfatemiasehiperpota-semias,queserecomiendaconsumodecerealesrefina-dos.

·Serecomiendaunaingestadelácteosdiariapreferible-menteseleccionarlácteosfortificadosenvitaminaD.Elegirvariedaddelechesemidesnatadayquesodesemi-curado.Asegurarelconsumode1yoguraldía,incluyen-doelsuerolácteo.

·Consumiradiariocarnes,pescado,huevosolegumbressegúnlasiguientedistribución:

–Carnesmagrasoblancas:3-4vecesalasema-na.

–Pescados:4-5vecesalasemana.Asegurarelconsumodepescadoazulalmenos2vecesporsemana.

–Huevos:3-4vecesalasemana;preferiblemen-teentortilla,planchaopasadosporagua.

–Legumbres:2-3vecesporsemana.Siconsumelegumbresenconservadebeeliminarellíquidodelaconserva.

·Consumirsolodeformaocasionallosembutidosylascarnesprocesadas.

·ElconsumodefrutossecosestápermitidosegúnlafasedelaERCenlaqueseencuentre,siemprecrudosotos-tadossinsalysinazúcar.

·Priorizarelconsumodeaceiteolivavirgenextra,tantoparacocinarcomoparaaliño.

·Evitarelconsumodealimentosultraprocesadosydecomidarápida.

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ANEXO 4.RECOMENDACIONES DIETÉTICAS A EFECTOS SECUNDARIOS. Recomendaciones dietéticas: Anorexia(1,2)

Recomendacionesgenerales:· Realizar5-6pequeñasingestascada2-3horas,sinne-cesidaddesentirhambreyevitandolasensacióndeple-nitud.Permitiendoflexibilidadhorariayaprovechandolosmomentosdeldíaenquesepresentemayorapetito.

· Comeracompañado,enplatospequeños,yretirandolosplatosdelamesaantesdepasaralsiguienteplato.

· Tenercercalosalimentosfavoritosdepocovolumenyaltovalorcalórico.

· Variarlosmenús,utilizarcoloresytexturasatractivas.· Empezarlaingestaporelsegundoplato.· Utilizarespeciasparapotenciarelsabordesuscomidas.· Realizarejercicioantesdelasingestas,conlafinalidaddeaumentarelapetito.

Recomendacionesparaenriquecerladietaenenergía:· Consumirbatidosdefrutasocerealesconlecheentera,helados o yogures. Pudiendo incluir en ellos: frutas,miel,frutossecos,semillasonata.

· Añadirquesoenpreparacióndesándwich,pastasopararealizarpastelesdecarne.

· Agregaralospurés,cremasosopas:aceitedeolivavirgenextra,patata,maicena,panfrito,arroz,oquesorallado.

· Aumentarelconsumodeaceite(recomendandoaceitedeolivavirgenextra),añadírseloapan,tostadasypurés.También puede utilizar otros alimentos como: quesocremas,mantequilla,cremadefrutossecosyaguacates.

· Realizar lasverdurasrehogadas,salteadasoconsalsastipobechamel,mayonesa,rosauholandesa.

· Consumir losalimentos (pasta,pollo,carne,pescadoypavo)consalsa.

· Consumirlasfrutasenalmíbar.

Recomendacionesparaenriquecerladietaenproteínas:· Agregarhuevostroceadosencimadeensaladas,verdu-ras,guisos,sopas,pastasypatatas.Ylospasteurizadosalospurésdepatatas,verduras.

· Incluircarnesypescadosen:tortillas,soufflés,bocadi-llos,pastas,legumbres,verdurasyguisos.

· Añadir proteína vegetal texturizada a hamburguesas,salsas,guisosorellenos.

Anotación:Modificarlasrecomendacionesencasodene-cesidaddecontroldepotasioofósforo.(Recurriralasre-comendacionesparaelcontroldepotasioyfósforo).

Recomendaciones dietéticas: Disfagia(3)

Ladisfagiasedefinecomo ladificultado incapacidaddehacer el procesodedegluciónde forma seguray eficaz.Dichotrastornopuedeserasólidos,alíquidosoaambos.· Disfagiaa sólidos: secaracterizapor ladificultadparadeglutiralimentosdetexturasólidaosensacióndeobs-táculoenelpasodelosalimentos.Serecomiendaadap-tarlaconsistenciadeladietaaunatexturadefácilmas-ticaciónountrituradoespeso.

· Disfagiaa líquidos:secaracterizapor tosoatraganta-mientoposterioralaingestadeaguauotroslíquidos.Serecomiendamodificaryadaptar laviscosidadde los lí-quidosconespantescomerciales.

· Disfagia a sólidosy líquidos: dificultad dedeglutir ali-mentos tanto sólidos como líquidos. Se recomiendaadaptarlatexturadelosalimentossólidosymodificarlaviscosidaddeloslíquidos.

Recomendacionesgenerales:· Comerenunambientetranquiloyrelajado.· Comerencompañíaporsihayatragantamientos.· Comersentadoolomásincorporadoposible,evitandolahiperextensióndelcuello.

· Realizar5-6ingestasaldíadepocovolumen.· Tomarseeltiemponecesarioparacomer,dejandotiem-posuficienteentrecadacucharada.

· Ingerircantidadespequeñasencadacucharada.· Evitarqueseacumulenlosalimentosenlaboca.· Losalimentosdebenestaratemperaturatemplada,evi-tandolosmuyfríosymuycalientes.

· Darimportanciaalapresentaciónyelsabordelospla-tosprocurandoqueseanatractivos.

Recomendacionesdietéticas:· Latexturatipopuréeslaquecausamenordificultadesparatragar,peroesimportanteadaptarlaconsistenciadelosplatossegúnelgradodedisfagia,yaquehaypa-cientesquesepuedenbeneficiardeunadietablandaodefácilmasticaciónsintenerqueestarsometidosaunadietatriturada.

· Siesnecesarioutilizar la textura triturada, ladistribu-cióndelascomidaspuederealizarsededosmaneras:a. Untúrmixúnicoqueincluyafarináceos,vegetalesyalimentos proteicos con un volumen máximo de300-400ml+untrituradodefrutasy/olácteosconunvolumenmáximode125-150ml.

b.Un1ºplatotrituradodefarináceosyverdura(150-200ml)+2ºplatotrituradodecarneopescadogui-sadoconsalsa+untrituradodefrutasy/olácteos

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conunvolumenmáximode125-150ml.· Sinecesitamosaumentar laviscosidaddeuntrituradopodemosutilizarrecursosculinarios(cerealesdextrina-dos, pure de patata, tapioca,maicena…) o espesantescomercialesquenomodificanelsabordelpalto.

· Convienemantener una buena hidratación adaptandotodos los líquidos (agua, zumos, caldos, infusiones, le-che…)alaviscosidadrecomendadamedianteelusodeespesantescomercialesparaevitardarunsabordiferen-te a los líquidosespesados.También sepuedeutilizarparalahidrataciónlasaguasgelificadas.

· Alimentosaevitar: − Doblestexturasenlosplatoscomolasopaconfideos,lecheconcereales,arrozconleche.

− Alimentosdurosyquebradizoscomoelpantostado,cerealesdedesayuno,patataschips,galletas…

− Alimentosconpielesosemillascomolasfresas,kiwis,tomates…

− Alimentosfibrososcomolospuerrosolosespárragos. − Alimentosquenoformanunbolocohesivoalmorder-secomoelarroz,legumbres,frutossecos.

− Evitar alimentos que desprenden jugo al mordersecomolasmandarinas,naranjasosandia.

Recomendaciones dietéticas: Hipogeusia, ageusia o disgeusia (3)

Lahipogeusiaylaageusiasedefinecomoladisminucióndelsaborolafaltadesabordeterminadascomidas.Tam-biénsepuedepercibirelsabordistorsionadodelascomi-dashaciasaboresmetálicos,amargosodulces;enestecasosedenominadisgeusia.EstostrastornossoncaracterísticosdelostratamientosdepacientesoncológicosytambiénsehandescritoenpacienteconinfecciónporSARS-CoV-2.

Recomendacionesgenerales:· Mantenerunacorrectahigienebucal.· Enjuagarselabocaconinfusióndemanzanillaobicar-bonatoantesdecomer.

· Tomarchiclesocaramelossinazúcarentrelascomidasparaevitarelmalsabordeboca.

· Utilizarutensiliosdemaderaparacocinarycubiertosdeplásticoparacomer.

· Suprimirlasbebidasalcohólicasyeltabaco.

Recomendacionesdietéticasenhipogeusiaoageusia:· Potenciarelsabordelosplatosatravésdelusodeespe-cias y/o hierbas aromáticas (orégano, albahaca, tomi-llo…),ajo,zumoscítricos,sal(siemprequenoestécon-traindicada).

· Mezclarlascremasyverdurasconalimentosquepoten-cienelsaborcomolosquesoscuradosoeljamón.

· Cuandohaydisminucióndelsaborelegiralimentoslíqui-dosojugosos.

Recomendacionesdietéticasendisgeusia:· Lasfrutasácidas(naranja,limón,fresa,kiwi,piña…)pue-denayudarahacerdesaparecerelsabormetálico.

· Para hacer desaparecer sabores extraños paladear té(conmentaolimón)uotrasinfusionesantes,duranteydespuésdelascomidas.

· Siaparecensaboresdesagradablesenelaguasereco-miendasaborizarelaguaconzumolimónuotrasfrutascítricas.

· Lascarnesylospescadossuelenserlosqueprovocanmássaboresdesagradables,porloquehayqueprepa-rarlosdemaneraquesepuedanenmascararesossabo-resatravésdelassiguientestécnicas:

− Macerarlosenzumoscítricos,salsasagridulcesoes-peciasnopicantes,

− Añadiringredientesocondimentosdulcesoaromáti-cos(frutasdesecadas,compotas,mermeladas,miel…).

− Preparar pudding, croquetas, empanadas, canelones,lasaña…

· Siademásdeladisgeusiaexistetambiénalteraciónenelolfato, se recomienda evitar alimentos de olor fuertecomoelpescadoazul,lascrucíferas,losfritosyelegirpre-paracionesfríasotempladasquedesprendenmenosolor.

· Prepararplatospococonocidosodiferentesquenosehanprobadonunca.

Recomendaciones dietéticas: Diarrea (2)

Paraeladecuadomanejodietéticodeladiarreaesacon-sejable:· Disminuirlaingestadefibra.

− Evitar alimentos ricos en fibra: verduras, frutas, le-gumbres, frutos y frutas secas, así como productosintegrales(muesli,panintegral,etc.).

− Consumirfrutascocidaoalhornosinpiel,oenformade zumos colados o néctares. Las frutas más reco-mendablesson:manzana,peraoelmelocotónasado.

− Aumentarelconsumodealimentosconpectina:man-zana,pera,patatahervidaoenformadepuré,mem-brillo,compotas,plátanosmaduros,albaricoqueylosnéctaresdedichasfrutas.

· Reducirlacantidaddelactosa. − Evitarelconsumodelácteosyderivados.Sustituyén-dolospor lechesoyoguressin lactosa,oporbebidavegetaldesoja.

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− Probarlatoleranciaalkéfiroyogur,ensusvariedadesdesnatadas.

· Disminuirlacantidaddelípidosdeladieta. − Disminuir el consumo de grasa como condimentos(mantequillas,margarinas,mayonesa...).

− Consumiralimentosmagros:pollosinpiel,pavo,cerdosingrasa.Preferiblementeconsumirpescadoblanco.

− Seaconsejaelconsumodealimentosdesnatados.· Otrasrecomendaciones:

− Beber líquido entre las ingestas, con la finalidad deasegurarunadecuadoestadodehidratación.

− Se recomiendaevitarel azúcaryproductosazucara-dos.

− Eliminarelconsumodealimentosirritantes:café(con-sumir descafeinado), té negro, gaseosas, licores, pi-mienta, quesos madurados, o frutas cítricas como:mandarina,naranja,kiwi,piña.

Lastécnicasculinariasrecomendadasson:horno,cocción,plancha,vapor,opapillote.Utilizandopocacantidaddeaceiteensuelaboración.


1. CederholmT,BosaeusI,BarazzoniR,BauerJ,VanGos-sumA,KlekS,etal.DiagnosticcriteriaformalnutritionanESPENconsensusstatement.ClinNutr2015;34:335-40.

2. ComitéInternacionalparalaElaboracióndeConsensosyEstandarizaciónenNutriología(CIENUT).PosicióndeexpertossobreelmanejonutricionaldelcoronavirusCOVID-19.Lima:FondoeditorialIIDENUT.2020.

3. FundaciónAlicia-InstitutoCatalándeoncología.Reco-mendacionesgeneralessobrelaalimentaciónduranteeltratamientodelcáncerdecabezaycuello.2017.

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ANEXO 5. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS ESPECÍFICAS A PACIENTES CON ERC.

Recomendaciones dietéticas para el control del potasio:· Consumomáximode2racionesdefrutaaldíaeligiendoaquellasconmenorcontenidoenpotasio:pera,manza-na,sandia,mandarinaofrutaensujugosintomarseelcaldo.

· Elconsumodeverduras,hortalizasylegumbresessimi-laralapoblacióngeneralsiemprequeapliquemosalgu-nadelassiguientestécnicasdecocinado:

− Verduraolegumbrecongelada:Sedebendescongelarenaguadurante2-3horas,despuéseliminarelaguayponerlasacocerenagualimpia.

− Verduraolegumbreenconserva:Sedebeeliminarellíquidodelaconserva,lavarlabiendebajodelgrifoyaplicarunabrevecocciónde4-5minutos.

− Verdurasuhortalizasquevayasaconsumircrudasococinadassinagua (plancha,horno…):Sedebentro-ceary ampliar la hora de remojo a 6-8horas con2cambiosdeagua.

− Eltomatecrudoestádesaconsejadoporsualtoconte-nidoenpotasio.

· Evitarelconsumodefrutossecosytodoslosproductosalimenticioselaboradosconestos.

· Evitarel consumodechocolatey todos losproductosalimenticioselaboradosconeste.

· Evitarelconsumodeconservas“bajasensodio”,yaquetienenunaltocontenidoenpotasioatravésdelosadi-tivos.

· Evitarelconsumodealimentosultraprocesados.· Noutilizarsalesdepotasio.

Recomendaciones dietéticas para el control del fósforo (3, 4, 5, 6):Laprincipalfuentedefósforoeslaprocedentedel“fósfo-roinorgánico”presenteenmásdeun50%enlossiguien-tesaditivos(E338,E339,E340,E341,E343,E450,E451,E452),porloqueserecomienda:· Evitarelconsumodealimentosultraprocesados,consu-miralimentos“sinfosfatosañadidos”.

· Noconsumirrefrescosobebidastipocola.· Evitarelconsumodepostreslácteos,quesoscuradosofundidos,asícomodelácteosenriquecidos.

Otrasrecomendaciones,paradisminuirelfósforoorgáni-co,aquelpresentedemaneranaturalenelalimento:· Disminuir el consumode alimentos integrales,muesli,chocolate, frutos secos y semillas. Se recomienda elconsumodecerealesrefinados,

· Serecomiendaconsumirmáximo1-1,5ración/aldíadelácteos,elegirvariedadessemidesnatadas.

· Esaconsejableconsumirlasracionesdecarne,pescado,huevoylegumbresrecomendadassegúnlaetapadelaenfermedad,lasdemenoscontenidoenfósforoson:

− Carnes:pollo,pavo,conejo,seguidasdelapartema-gradelvacunoyelcerdo.

− Pescados:bacalaofresco,mero,calamar,dorada,se-pia,palometa,trucha,caballa,salmón,congrio,perca,chipirónypulpo.

− Legumbres:lentejas,garbanzosyguisantes.


1. Martínez-PinedaM,Yagüe-RuizC,Caverni-MuñozA,Vercet-TormoA.CookingLegumes:AWayforTheirInclusionintheRenalPatientDiet.JournalofRenalNutrition.2019;29(2):118-125.

2. AlbertoCaverniMuñoz,MontserratMartínezPineda,AlejandroSanzParis,LuisMiguelLouArnal,AntonioVercetTurmo,CristinaYagüeRuiz«Actualizacióndelaspautasdietéticasenlaenfermedadrenalcrónica».ALCEREBRO.2017.

3. ArnaudasL,CaverniA,VercetA,BielsaS,EtaaboudiS,LouLM,SahdaláL,PérezJ,AlvarezR,MorenoR.Fuentesocultasdefósforo:presenciadeaditivosconcontenidoenfósforoenlosalimentosprocesados.Nefrología31(2):44;2011.

4. LouL,CaverniA,GimenoJ,MorenoR,PérezJ,AlvarezRetal.Dietaryinterventionfocusedonphosphateintakeinhemodialysispatientswithhyperphosphore-mia.ClinicalNephrology2011.

5. ImpactodelprocesamientodelosproductoscárnicosypescadosenlaingestadefósforoenlospacientesconEnfermedadRenalCrónica”.Autores:LouLM;Ar-naudasL,CaverniA,VercetA,GimenoOrnaJA,More-noR,GarcíaMenaM,AlvarezLipeR,CuberesM,Ca-rameloR,SahdaláL,PérezPérezJ.GrupoInvestiga-ciónERCAragón.InstitutodeInvestigaciónSanitariaAragón.Nefrología2013;33(6):797-80

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ANEXO 6.RECOMENDACIONES EN NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS-COV-2 (1, 2).

COVID LEVE /MODERADO

COVID SEVERO /GRAVE

CALORÍAS (kcal/ kg/día) 25-30 15-20

PROTEÍNAS (gr/kg/día) 1-1,5 1,2-2

GRASA (% de kcal no proteicas) 35-65

HIDRATOS DE CARBONO (% de kcal no proteicas)

35-65(mínimo2g/kg/díaymáximo5gr)

SODIO (mEq/día) 80-150

POTASIO (mEq/día) 40-100

MAGNESIO 8-20

BALANCE HÍDRICO ml/kg/día 30-40

Bibliografía Anexo 6.

1. BarazzoniR,BischoffSC,KrznaricZ,PirlichM,SingerP,endorsedbytheESPENCouncil,Espenexpertsta-tementsandpracticalguidancefornutritionalmana-gementofindividualswithsars-cov-2infection,Clini-calNutrition2020;39:1631.1638.https://doi.or-g/10.1016/j.clnu.2020.03.022.

2. MartindaleR,PatelJ,TaylorB,WarrenM,McClaveS.NutritionTherapyinthePatientwithCOVID-19Di-seaseRequiringICUCare.ASPEN.2020;Availablefrom:https://www.nutritioncare.org/uploadedFiles/Documents/Guidelines_and_Clinical_Resources/CO-VID19/Nutrition%20Therapy%20in%20the%20Pa-tient%20with%20COVID-19%20Disease%20Requi-ring%20ICU%20Care_Updated%20May%2026.pdf



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ANEXO 7.APORTE DE LÍPIDOS Y CARBOHIDRATOSEN NUTRICIÓN PARENTERAL (1,2).

LÍPIDOSPacienteestable Hasta2,5g/kgEnfermocrítico 0,7-1,5g/kgCARBOHIDRATOSPacienteestable Hasta6.0g/kgEnfermocrítico 2.0g/kg-5,0gr/kgPROPORCIÓN ENTRE LÍPIDOS Y CARBOHIDRATOSPacienteestable 30:70Pacientecrítico(ventilaciónasistida) 50:50


1. PosicióndeexpertossobreelmanejonutricionaldelcoronavirusCOVID19.ComitéInternacionalparalaElaboracióndeConsensosyEstandarizaciónenNu-triología(CIENUT).Abril2020.www.cienut.org

2. MartindaleR,PatelJ,TaylorB,WarrenM,McClaveS.NutritionTherapyinthePatientwithCOVID-19Di-seaseRequiringICUCare.ASPEN.2020;Availablefrom:https://www.nutritioncare.org/uploadedFiles/Documents/Guidelines_and_Clinical_Resources/CO-VID19/Nutrition%20Therapy%20in%20the%20Pa-tient%20with%20COVID-19%20Disease%20Requi-ring%20ICU%20Care_Updated%20May%2026.pdf

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ANEXO 8. SOPORTE NUTRICIONAL SEGÚN SITUACIÓN RESPIRATORIA DE UCI (1,2).

SITUACIÓN CLÍNICA UCI día 1-2 UCI-2 REHABILITACIÓNOxigenoterapia y ventilación mecánica

CON/SINoxigenoterapia

Flujocánulanasal

Flujocánulayventilaciónmecánica

Ventilaciónmecánica Posible extubación

Fallo orgánico Neumoníabilateral/trombopenia

Distressrespiratorioagudo/shock

Fracasomultiorgánicoposible

Recuperacióntrasextubación

Soporte Nutricional Cribado malnutrición:

Nutriciónoral/SNO,porsondaoNPsinecesario

Cálculo de necesidades de energía y proteínas: AdministrarlasVOoenteraloNPsinecesario

Preferible NE sonda y movilización

Cribado disfagia:usarSNOadaptados,NEporsondaoNP.

Incrementarelaporteproteicoenlanutrición.


1. BarazzoniR,BischoffSC,KrznaricZ,PirlichM,SingerP,endorsedbytheESPENCouncil,ESPENexpertsta-tementsandpracticalguidancefornutritionalmana-gementofindividualswithsars-cov-2infection,Clini-calNutrition2020;39:1631.1638.https://doi.or-g/10.1016/j.clnu.2020.03.022.

2. PosicióndeexpertossobreelmanejonutricionaldelcoronavirusCOVID19.ComitéInternacionalparalaElaboracióndeConsensosyEstandarizaciónenNu-triología(CIENUT).Abril2020.www.cienut.org.



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ANEXO 9: DIABETES E INFECCIÓN POR SARS-CoV-2:

LospacientesconinfecciónporSARS-CoV-2muestranunriesgoelevadodedesnutriciónydecomplicacionesseverasdelaenfermedadenparticularlosdemayoredad,conen-fermedadescardíacas,pulmonares,diabetesyobesidad(1).Sehaobservadoenlapandemiaqueladiabetesaumen-

ta el riesgo de fallo multiorgánico. Dependiendo de lazonageográficadelospacientesSARS-CoV-2,un28-50%sondiabéticos.LaDMtriplicaelriesgodehospitalizacionycuadruplicaeldeingresoenUCI.Seconocequelahiperglucemiacrónicaafectanegativa-

mente la inmunidad, aumenta el riesgo de morbilidad ymortalidad y empeora el pronóstico de la infección (2).Además, la infecciónporSARS-CoV-2podría causarunaafectaciónpancreáticadeformadirecta,dadoelincremen-todecetoacidosisdiabética(CAD)detectado.Estudios entre los fallecidos enWuhanhanmostrado

que lasmayores comorbibilidades presentes eran hiter-tensión arterial (HTA) (53.8%),DM (42.3%), enfermedadcardiacaprevia(19.2%)einfartocerebral(15.4%).Laobe-sidad tambien aparece comoun factorde riegodepeorevoluciondelaenfermedad,seasociaaunmayordeterio-rodelafunciónrespiratoriaydeladiabetes,enparticularenmayoresde65años,dada la frecuenteasociacióndeambaspatologías.Portanto,elriesgodemuerteenlospa-cientesdiabéticosconestaenfermedad,sisuevoluciónestórpida,puedesersuperioral50%conrelaciónanodiabé-ticos(1).Porotraparte,elestudioPercedime2sobreprevalencia

deERCrealizadoennuestropaís,muestraqueun27,9%depacientesdiabéticostienenGFR<60mlporminutoy/oalbuminuria, locual incrementaelriesgodecomplicacio-nesenestapoblación,antelainfección(3).DiversasSociedadescientificasnacionaleseinternacio-

nales(SED,SEEN,ESPEN,ASPEN)handadorecomenda-cionesalapoblacióndiabéticaduranteelconfinamientoeincluso,ennuestropaíslapoblacióncondiabetes,porsuvulnerabilidad,haestadoexentadeactividadlaboralsihasidonecesario(4,5,6).

Recomendaciones prácticas para la población diabética que debemos tener en cuenta los profesionales, tras los múltiples estudios realizados:

EnpacientesdiabéticosenelDOMICILIO:· Control de la glucemia lomás eficiente posible, dadoquelahiperglucemiaempeoralaevolucióndecualquierproceso intercurrente. Se recomienda que utilicen laspautasdesuplementaciónconinsulinarápidasubcutá-neaendíasdeenfermedad.

· Losdiabéticosdebencontinuarconeltratamientohipo-tensorconIECASyARASyloshipolipemianteshabituales.

· Enpacientesdiabéticos conesteatosis hepática sedebeesperarquelarespuestainflamatoriapuedasermássevera.

EnpacientesdiabéticosHOSPITALIZADOS:· Suspendermetformina(MET)poraumentodelriesgodeacidosisláctica

· Los ISGLT2aumentanel riesgodecetoacidosis (CAD),sedebensuspendertantoenDiabetesMellitustipo2(DM2)comoenDiabetesMellitustipo1(DM1)

· SepuedenmantenerlosIDPP4.· LosARGLP1sielpacienteestáestablesepodríanman-tener,teniendocuidadoconlahidratación.Dadasuac-ción a nivel digestivoy lavidamedia prolongada quepresentanlossemanales,sedesaconsejansuusoenelhospital.

· Losrequerimientosdeinsulinasuelenestarmuyaumen-tados, las causas sondeorigenmultifactorialy por elusodecorticoterapia.Hayquerecordarqueunempeo-ramientodelcontrolglucémicoenunpacienteingresa-doporinfecciónporSARS-CoV-2,puedeindicarunem-peoramientodelaevolucióndelainfección.

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Manejo de la HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL:

Objetivosmantenerglucemias:140-180mg/dl.

Encasodehiperglucemia:

· EnpacientesconDMtipo1oDMtipo2contratamien-to previo pauta bolo-basal que realizan ingestas, semantendrásupautabolo-basal+pautacorrectorasub-cutáneaantesdelascomidas.

· EnpacientesconDMtipo1oDMtipo2contratamien-toprevioconpautabolo-basalquenorealizaningestas,semantendráinsulinabasal(reducirun20%ladosisdeinsulinabasalpreviaquellevaba)ypautacorrectoradeinsulinasubcutáneacada4-6horas.

· En pacientes con hiperglucemia (sin DM previamenteconocida)oconDMsintratamientoconinsulinaoconinsulinabasal,seadministraráinsulina,semantendráladosisosedisminuiráun20%oseiniciaráconunadosisde0,2U/kg/díade insulinabasal,ypauta correctorasubcutáneaantesdedesayuno,comidaycena(sireali-zaningestas)ycada4-6horassinorealizaningestas.

En caso de hiperglucemia mantenida, sinconseguircon-trolconpautasubcutáneasevalorarálainfusióndeinsuli-na IV.La insulinaenbombasehaadministradofueradeUCImuyaisladamenteennuestroshospitales,por laso-brecargadeenfermería.Loscontrolesserealizaronenmu-chosdeelloscada8horasconsuplementacióndeinsulinarápidasubcutánea(pautacorrectora)(7).

· Endiversoshospitalesespañolessehanutilizadopautasconbolobasalcada12horas(50%endesayunoy50%encena)ybolosdeinsulinarápidasubcutáneaende-co-me-ceal60%-70%-40%-30%),dadaslasaltasnecesida-desdeinsulinaenpacientesdiabéticosporlainfecciónylostratamientosconcorticoides(5).

· Enpacientescríticosseharecomendadointentarcon-seguirobjetivosdeglucemiamásestrictos,próximosa150mg/dl(8),aunqueelrangoclínicamenteútilesentre140y180mg/dl,adaptadoalaedadycomorbilidaddelpaciente.

· Hayque tenerencuentaque laadministracióndehi-droxicloroquina en el tratamiento de la infección porSARS-CoV-2puededisminuirlasnecesidadesdeinsuli-nahasta30%.

· Solicitud analítica periódica: albúmina y prealbúmina,ProteínaCreactiva,calcio,fósforo,sodio,potasio,mag-nesio,glucemia,urea,creatinina,gasometría,HbA1c(9).En la Figura 1 semuestran las recomedaciones en elcasodelpacientesdiabéticoyconERCA(10,11).

Figura 1. Recomendaciones nutricionales en pacientes con DM y ERC (10,11).

Nota:sihiperglucemiasuperiora180mg/dlsinoconpresenciadeDiabetesMellitus(DM):FórmulasespecíficasdeDMconaumentodeácidosgrasosmonoinsaturadosymodificacióndelperfildehidratosdecarbono.

·EntodoslospacientesyentodoslosestadiosdeERChastahemodiálisisydiálisi30-35kcal/kg/día.·Aporteprotéico0,8-1,3gr/kg/día.·Enobesidadutilizarpesoajustado.

ERCA(Infección SARS-CoV-2

leve)

·EntodoslospacientesyentodoslosestadiosdeERChastahemodiálisis30-35kcal/kg/día.·Aporteprotéico0,8-1,5gr/kg/día.·Enobesidadutilizarpesoajustado.

ERCA(Infección SARS-CoV-2 moderada)

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1. COVID-19andendocrinediseases.AstatementfromtheEuropeanSocietyofEndocrinology.M.Puig-Do-mingo,M.Marazuela,A.Giustina.Endocrine.2020;68:2-5.

2. BruceBode,ValerieGarrett,JordanMessler,S.H.F.M.RaymieMacfarland,JenniferCrowe,RobyBooth,Da-vidC.Klonof.ClinicaloutcomesofCOVID-19PatientsHospitalizedintheUnitedStates.JDiabetesSciTech-nol.PublishedonlineApril17.2020.

3. Rodriguez-PoncelasA,Garre-OlmoJ,Franch-NadalJ,Diez-EspinoJ,Mundet-TuduriX,Barrot-DelaPuenteJetal.Prevalenceofchronickidneydiseaseinpatientswithtype2diabetesinSpain:PERCEDIME2study.BMCNephrology.2013;14(1).

4. DocumentodelaSociedadespañoladeEndocrinolo-gíayNutrición.SEEN2020

5. Recomendacionesparapoblacióndiabética.SED2020

6. BornsteinSR,RubinoF,KhuntiK,MingroneG,HopkinsD,BirkenfeldAL,BoehmBetal.Practicalrecommen-dationsforthemanagementofdiabetesinpatientswithCOVID-19.LancetDiabetesEndocrinol.2020.AprS2213-8587(20)30152-2DOI.

7. ProtocoloHRVenpacientesCOVID+.S.Endocrinolo-gíayNutricionHospitalRoyoVillanovadeZaragoza.

8. GrupodetrabajodeMetabolismoyNutricióndelaSEMICYUC.Recomendacionesenpacientesensitua-cióncrítica.COVID19.2020.

9. PosicióndeexpertossobreelmanejonutricionaldelcoronavirusCOVID19.ComitéInternacionalparalaElaboracióndeConsensosyEstandarizaciónenNu-triología(CIENUT).Abril2020.www.cienut.org

10.KDOQIClinicalPracticeGuidelinesforNutritioninChronicKidneyDisease:2019Update.2019;Availablefrom:https://www.kidney.org/sites/default/files/Nu-trition_GL%2BSubmission_101719_Public_Review_Copy.pdf

11.ÁlvarezJ,BallesterosMD,BotellaF,LeónM,MartínA,MartínezMA,OlveiraG,SanzA.NutricionenteralenelpacienteadultoconDiabetesmellitusohipergluce-mia.1ºConsensoespañoldeexpertos.2016.ISBN978-84-88116-65-9.