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consensoConsenso Sobre Diabetes Gestacional eDiabetes Pr-GestacionalMaria I. SchmidtAngela J. Reichelt,pelo Grupo de Trabalho emDiabetes e GravidezEndereo para Correspondncia:Angela J. ReicheltAv. Alegrete, 507/70190460-100 Porto Alegre - RSEmail: aajacob@netmarket.com.brFone: (051) 3308440Fax: (051) 3338750RESUMOO Grupo de Trabalho em Diabetes e Gravidez, reunido durante o XI Con-gresso Brasileiro de Diabetes, em 1997, elaborou normas para o manejodo diabetes gestacional e pr-gestacional. O rastreamento do diabetesgestacional deve ser seletivo, isto , dirigido a gestantes com fatores derisco. Para tanto, sugerido o emprego da glicemia de jejum a partir da20a semana de gestao. Pontos de corte de 85mg/dl ou 90mg/dl sosugeridos para classificao de rastreamento positivo, que indica anecessidade de um teste oral de tolerncia com 75g de glicose. Esse testedeve ser interpretado de acordo com os critrios sugeridos pela Organi-zao Mundial da Sade (glicemia de jejum 126mg/dl ou glicemia de 2h140mg/dl). So apresentadas tambm estratgias de manejo metabli-co e obsttrico do diabetes gestacional e do diabetes pr-gestacional.Unitermos: diabetes gestacional, diabetes e gravidez, rastreamento,diagnstico, tratamentoABSTRACTClinical guidelines for the management of gestational diabetes andpregestational diabetes were prepared by the Diabetes and PregnancyWorking Group, during the XI Brazilian Diabetes Congress, held in 1997.Selective screening of pregnant women based on the presence of riskfactors is advised beginning at the 20th week of gestation, using a fast-ing plasma glucose. Cut points of 85mg/dl or 90mg/dl are used to classi-fy a positive screening. A 75g oral glucose tolerance test is performed ifthe screening test is positive. Diagnostic cut points suggested by theWorld Health Organization are endorsed (fasting plasma glucose126mg/dl or 2h plasma glucose 140mg/dl). Endocrine and obstetricmanagement of gestational diabetes as well as a review on pre-gesta-tional diabetes management are also presented.Keywords: gestational diabetes, diabetes and pregnancy, screening,diagnosis, treatmentDIABETES GESTACIONALConceito A INTOLERNCIA AOS CARBOIDRATOS, de graus variados de intensidade,diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou nopersistir aps o parto (1, 2).Fatores de risco Idade superior a 25 anos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual Deposio central excessiva de gordura corporal Histria familiar de diabetes em parentes de 1o grau Baixa estatura Crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsiana gravidez atual Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neona-tal, macrossomia ou diabetes gestacionalRastreamentoGestantes que no apresentam qualquer um dosfatores de risco enumerados acima so consideradas debaixo risco, no requerendo procedimentos de rastrea-mento do diabetes gestacional (2).Nos demais casos, o rastreamento do diabetesgestacional inicia na primeira consulta de pr-natalcom a solicitao de uma glicemia de jejum. O pontode corte pode ser estabelecido em 85 ou 90 mg/dl(3), dependendo das prioridades locais de cada serviode sade e dos recursos disponveis para a deteco etratamento do diabetes gestacional. A adoo do valorde 85mg/dl encaminhar um nmero maior de ges-tantes realizao do teste diagnstico, mas, aomesmo tempo, conseguir detectar um nmero maiorde casos de diabetes gestacional.Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl consi-derado como rastreamento negativo. Todavia, na pre-sena de dois ou mais fatores de risco para diabetesgestacional (vide acima), recomendvel repetir aglicemia de jejum a partir da semana 20 de gestaoou, se a medida inicial tiver sido realizada nesse pero-do, um ms aps o primeiro teste.Um resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/dl considerado como rastreamento positivo e indica anecessidade de um teste diagnstico. A escolha doteste depende do grau da hiperglicemia de jejum.Glicemias mais altas (110 mg/dl ou mais) requeremconfirmao imediata, o que feito mais facilmentecom a repetio da glicemia de jejum. Um segundovalor a partir de 110 mg/dl, assegurado o jejum de 8horas, define o diagnstico de diabetes gestacional (verseo "Diagnstico", abaixo). Para todos os demaiscasos, o teste diagnstico um teste padronizado detolerncia com 75g de glicose em 2 horas, solicitadoentre as semanas 24 e 28 de gestao.O rastreamento com glicose plasmtica 1 hora apssobrecarga com 50g de glicose no momento da con-sulta vem sendo adotado em vrios servios. Aquelesque optarem por manter esse procedimento recomen-da-se empregar o ponto de corte de 140 mg/dl (2).DiagnsticoO procedimento diagnstico preconizado pela Organi-zao Mundial da Sade (1) e, agora, tambm pela Asso-ciao Americana de Diabetes (4) o teste de tolernciacom sobrecarga oral de 75g de glicose. Para minimizar avariabilidade desse teste, ele deve ser aplicado de formapadronizada (vide Quadro 1), de acordo com a norma-lizao da Organizao Mundial da Sade, entre 24 e 28semanas de gestao. Se o rastreamento for positivo noprimeiro trimestre, ou a gestante apresentar vrios fatoresde risco, o teste diagnstico realizado mais precoce-mente, em geral a partir da semana 20.Para o diagnstico do diabetes gestacional, a Orga-nizao Mundial da Sade preconiza o uso das gli-cemias de jejum e de 2 horas, empregando-se os mes-mos pontos de corte sugeridos para fora da gravidez.O ponto de corte para a glicemia de jejum 126mg/dl; e para a glicemia de duas horas, o da to-lerancia glicose alterada fora da gestao - 140mg/dl (1). O IV Workshop de Diabetes Gestacional(4) adota, para a sobrecarga com 75g de glicose ospontos de corte de Carpenter e Constan (jejum: 95mg/dl; 1h: 180 mg/dl; 2h: 155 mg/dl).Uma categoria intermediria entre normalidade ediabetes para a glicemia de jejum (110 mg/dl) - aglicemia de jejum alterada - foi recentementerecomendada fora da gravidez (2). O Grupo de Estu-do de Diabetes Gestacional recomenda o diagnsticoda glicemia de jejum alterada na gravidez (glicemia dejejum 110 mg/dl), por analogia com o diagnsticoda tolerncia alterada glicose (glicemia de 2 horas140 mg/dl).Um teste com todos os valores abaixo desses pon-tos de corte descarta o diagnstico. Se houver umaforte suspeita de diabetes na gestao atual - comocrescimento fetal exagerado ou presena de polidrm-nio -, pode-se repetir o teste de 75g ao redor da 32asemana de gestao, ou, a critrio do servio, realizarum perfil glicmico (glicemia de jejum e 2 horas ps-prandiais).TratamentoO tratamento inicial consiste de uma dieta para dia-betes que permita ganho adequado de peso de acordocom o estado nutricional da gestante avaliado pelondice de massa corporal pr-gravdico (Tabela 1).Para tanto, o valor calrico dirio da dieta pode sergenericamente calculado multiplicando-se o coefi-ciente mdio de atividade fsica de 30kcal/kg pelopeso ideal pr-gravdico (Tabela 2) de cada gestante eacrescentando, a partir do segundo trimestre, 300kcal/dia (5). Os adoantes artificiais no calricospodem ser utilizados (5,6), evitando-se aqueles basede sacarina (6).A atividade fsica deve fazer parte da estratgia detratamento do diabetes gestacional. Pacientes seden-trias podem ser orientadas a iniciar um programa decaminhadas regulares e/ou de exerccios de flexo dosbraos. Gestantes que j praticavam exerccios regular-mente podem manter atividades fsicas habituais, evi-tando exerccios de alto impacto (7,8).O controle glicmico deve ser feito com umaglicemia de jejum e duas ps-prandiais semanais, medi-das em laboratrio. A monitorizao domiciliar dasglicemias capilares pode ser realizada de 3 a 4 vezespor dia, nas gestantes em uso de insulina, de acordocom as caractersticas e disponibilidades de cadaservio. Avaliar a possibilidade de emprestar gli-cosmetros e fornecer tiras reagentes. A medida da gli-cosria no indicada para o controle metablico nagravidez.Se aps duas semanas de dieta os nveis glicmicospermanecerem elevados - jejum maior ou igual a 105mg/dl e 2 horas ps-prandiais maior ou igual a 120mg/dl -, recomenda-se iniciar tratamento com insuli-na (9). A dose inicial deve ser em torno de 0,5U/kg,aplicadas em uma ou mais doses dirias (10). Senecessrio, associar insulinas de ao intermediria erpida, dando preferncia ao emprego de insulinahumana. As necessidades insulnicas tendem a aumen-tar progressivamente durante a gravidez, um sinalclnico indireto de funcionamento placentrio. Osantidiabticos orais so contra-indicados.Para indicar a insulinoterapia, alm do grau de con-trole glicmico, o critrio de crescimento fetal tambmpode ser utilizado. Entre 29 e 33 semanas de gestaoas pacientes em geral realizam uma ecografia obsttri-ca. Quando a medida da circunferncia abdominalfetal for maior ou igual ao percentil 75, o tratamentoinsulnico tambm est recomendado (11).Para avaliao de bem-estar fetal recomenda-se quea prpria paciente realize a contagem dos movimentosfetais, diariamente, a partir de 36 semanas de gestao.Se a instituio possuir aparelho para monitorizaoanteparto (MAP), iniciar os registros semanalmenteaps as 32 semanas nas pacientes em uso de insulina. Aavaliao por meio do perfil biofsico-fetal com ultra-som tambm est indicado nesse grupo de gestantes,semanalmente, ou mais freqentemente se necessrio.Naquelas controladas apenas com dieta, iniciar a mo-nitorizao aps as 40 semanas de gestao.Parto e Ps-partoAs gestantes com timo controle metablico e que noapresentem antecedentes obsttricos de morte perinatalou macrossomia, ou complicaes associadas, como hi-pertenso, podem aguardar a evoluo espontnea para oparto (8,12,13). O diabetes gestacional no uma indica-o para cesariana e a via do parto uma deciso obsttri-ca, sendo necessria a avaliao da permeabilidade dabacia materna e de sua proporo com o tamanho fetal.Em partos com evoluo prolongada, cuidadosa reavali-ao das propores feto-plvicas deve ser feita no senti-do de se evitar a distocia de ombro (14). Se forem obser-vados sinais de desproporo, deve ser indicada cesariana.Se for programada a interrupo da gestao antesde 39 semanas, necessrio realizar amniocentese eavaliao da maturidade pulmonar com dosagem defosfatidilglicerol e avaliao da relao entre lecitina eesfmgomielina (15).No parto programado, a gestante deve permanecerem jejum, a dose diria de insulina suspensa ou admi-nistrada em um tero de sua dose matinal, e umasoluo de glicose a 5 ou 10% deve ser administrada,com controle da glicemia capilar de 4 em 4 horas; senecessrio, administrar insulina de ao rpida (regular).Quando o parto for de incio espontneo e ainsulina diria j tiver sido administrada, recomenda-se a manuteno de um acesso venoso com infusocontnua de soluo de glicose, alm da monitoriza-o da glicemia.Durante o trabalho de parto, os nveis de glicemiadevem ser mantidos abaixo de 120 mg/dl; monito-rizao fetal intra-parto recomendada; fundamentala presena de neonatologista na sala de parto.Ps-partoObservar os nveis de glicemia nos primeiros dias apso parto. A maior parte das mulheres no mais requer ouso de insulina.O aleitamento natural deve ser estimulado (16,17),e, caso ocorra hiperglicemia durante esse perodo, ouso de insulina est indicado.O estado de regulao da glicose dever ser reavali-ado a partir de 6 semanas aps o parto, empregando-se a glicemia de jejum (2) ou o TTG-75g (1). A clas-sificao do estado de regulao da glicose poder serfeita de acordo com as categorias diagnsticas indi-cadas na Tabela 3 (1,2).Nas revises ginecolgicas anuais fundamentalrevisar as orientaes sobre dieta, atividade fsica econtrole do peso. Incluir a medida da glicemia dejejum nos acompanhamentos anuais.As recomendaes para o planejamento familiardevem ser discutidas amplamente com a paciente paraescolha do melhor mtodo anticoncepcional. Podemser utilizados mtodos de barreira, anticoncepcionaishormonais ou esterilizao, quando indicada. Os con-traceptivos orais so largamente utilizados e recomen-da-se avaliar a presena de outros fatores de risco paracomplicaes vasculares, como tabagismo e hiperten-so, evitando-se seu uso nesses casos.REFERNCIAS1. Alberti KGMM, Zimmet PZ for the WHO Consultation.Definition, Diagnosis and Classification of DiabetesMellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis andClassification of Diabetes Mellitus. Provisional Reportof a WHO Consultation. Diabetic Medicine 1998;15:539-553.2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classifica-tion of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Commit-tee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mel-litus. Diabetes Care 1997;20:1183-1197.3. Reichelt AJ, Spichler ER, Branchtein L, Nucci LB, FrancoLJ, Schmidt Ml for the Brazilian Study of Gestational Dia-betes (EBDG) Working Group: Fasting plasma glucose isa useful test for the detection of gestational diabetes.Diabetes Care 1998;21:1246-1249.4. Metzger BE, Coustan DR and the Organizing Commit-tee: Summary and Recommendations of the FourthInternational Workshop-Conference on Gestational Dia-betes Mellitus. Diabetes Care 1998;21(Suppl 2):B161-B167.5. Franz MJ, Horton ES, Bantle JP, et al: Nutrition Principlesfor the Management of Diabetes and Related Compli-cations. Diabetes Care 1994;17(5):490-518.6. The American Dietetic Association: Position of The Ame-rican Dietetic Association: Use of nutritive and non-nutri-tive sweeteners. J Am Diet Assn 1998;98:580-587.7. Bevier Wc, Jovanovic-Peterson L, Peterson CM: Pancre-atic disorders of pregnancy. Diagnosis, management,and outcome of gestational diabetes. EndocrinolMetab Clin N Amer 1995;24:103-138.8. American College of Obstetricians and Gynecologists:Diabetes and Pregnancy. Technical Bulletin n.200, 1994.9. Metzger BE and the Organizing Committee: Summaryand Recommendations of the Third International Work-shop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Dia-betes 1991;40(Suppl 2):197-201.10. Hadden DR: When and how to start insulin treatment ingestational diabetes. Sesso Meet the Professor. XI Con-gresso Brasileiro de Diabetes, 1997.11. Buchanan T, Kjos SL, Montoro MN et al: Use of fetal ultra-sound to select metabolic therapy for pregnanciescomplicated by mild gestational diabetes. DiabetesCare 1994;17:275-283.12. London MB, Gabbe SG: Antepartum fetal surveillancein gestational diabetes mellitus. Diabetes 1985;34(Suppl2):50-54.13. Coustan DR: Gestational diabetes. Diabetes Care1993;15(Suppl 3):8-15.14. Keller JD, Lopez-Zeno JA, Dooley SL, Socol ML: Shoulderdistocia and birth trauma in gestational diabetes: a fiveyear experience. Am J Obstet Gynecol 1991;165:928-930.15. Ojomo EO, Coustan DR: Absence of evidence of pul-monary maturity at amniocentesis in term infants of dia-betic mothers. Am J Obstet Gynecol 1990;163:954-957.16. Pettitt DJ, Forman MR, Hanson RL, Knowler WC, BennettPH: Breastfeeding and incidence of non-insulin-depen-dent diabetes mellitus in Pima Indians. Lancet1997;350:166-168.17. Pettitt DJ, Knowler WC: Long-term effects of theintrauterine environment, birth weight, and breast-feed-ing in Pima Indians. Diabetes Care 1998;21(Suppl2):B138-B141.DIABETES PR-GESTACIONALConceito o diabetes diagnosticado previamente - tipo 1, tipo2, ou outros -, complicado pela gravidez.PlanejamentoO atendimento mulher com diabetes que desejaengravidar deve ser multiprofissional. Programas deeducao que permitam a integrao da paciente coma equipe de sade, possibilitando o planejamentocuidadoso da gravidez, devem ser implementados.A anticoncepo deve ser orientada cuidadosa-mente, sendo permitidos os mtodos anticon-cepcionais usuais: anticoncepcionais orais, mtodos debarreira ou dispositivo intra-uterino, desde que super-visionados pela equipe de sade. Ateno especial deveser dada ao emprego dos anticoncepcionais orais emmulheres com outros fatores de risco para doena car-diovascular.A gravidez deve ser planejada para quando o dia-betes estiver bem compensado - hemoglobina gli-cosilada normal. O bom controle metablico objetivaa preveno de malformaes fetais, especialmentecardacas, renais e do tubo neural, que ocorrem nasprimeiras semanas de gestao.O emprego do cido flico em gestantes diabticaspara preveno de malformaes fetais ainda contro-vertido.TratamentoO tratamento feito com prescrio de dieta alimen-tar, segundo orientaes descritas acima para o mane-jo do diabetes gestacional e com aumento do aportede nutrientes a partir de segundo trimestre. O uso deadoantes artificiais no calricos permitido. Ativi-dades fsicas podero ser mantidas durante a gravidez,porm com intensidade moderada.Os antidiabticos orais no devem ser utilizados nagravidez, sendo recomendado o uso de insulina para ocontrole glicmico. Deve-se optar por preparaespurificadas e, sempre que possvel, por insulinashumanas. Em gestantes que j a utilizavam no hnecessidade de troca do tipo de insulina. O uso doanlogo da insulina, Lispro, no est liberado na ges-tao, por falta de informaes sobre potenciais efeitosadversos para o feto.Os esquemas de aplicao da insulina so intensifi-cados, e ao menos duas doses de insulina de ao inter-mediria (NPH ou Lenta) devem ser recomendadas(manh e noite). Nas gestantes que no usavam insu-lina, a dose inicial pode ser calculada como0,5U/kg/dia. O emprego de insulinas de ao curta(regular) antes das refeies principais pode ser re-comendado, especialmente se houver a possibilidadede monitorizao domiciliar.A monitorizao do controle glicmico no deveser feita por meio da glicosria. Perfis glicmicosdomiciliares com ao menos 3 medidas devem ser rea-lizados, empregando tiras reagentes com ou sem leitu-ra em glicosmetro. No sendo possvel, sugere-se arealizao de perfil glicmico semanal em servio desade - por exemplo, em regime de hospital-dia.Avaliao e tratamento de complicaes crnicasdo diabetes e, em especial, de hipertenso prvia, comou sem toxemia gravdica superimposta, devem serfeitos rotineiramente. O rastreamento de proteinria(microalbuminria ou macroproteinria) realizadoantes de 20 semanas de gestao permite detectardoena renal subjacente prvia. Infeco urinria deveser pesquisada e tratada, mesmo se assintomtica.Na gestante hipertensa, drogas como metildopa oubloqueadores dos canais de clcio podem ser uti-lizadas. Se necessrio, o emprego de betabloqueadoresdeve se restringir aos agentes crdio-seletivos. Osinibidores da enzima conversora da angiotensina estocontra-indicados.A avaliao do bem-estar fetal deve ser feita deacordo com protocolos locais. Durante a realizao daecografia obsttrica, deve-se incluir o exame das cavi-dades cardacas fetais sempre que possvel.Parto e ps-partoA conduta no planejamento e no dia do parto seme-lhante adotada para as mulheres com diabetes gesta-cional.Nos primeiros dias aps o parto, a necessidade deinsulina diminui, devendo ser administrado um tero dadose usual pr-gravdica. A partir da, deve-se readaptara dose de acordo com os controles glicmicos.REFERNCIAS1. American Diabetes Association. Medical Managementof Pregnancy Complicated by Diabetes. Clinical Educa-tion Series. 2nd ed. American Diabetes Association, Inc,1995.2. American Diabetes Association. Preconception Care ofWomen with Diabetes. Clinical Practice Recommenda-tions 1998. Diabetes Care 1998;21(Suppl 1):S56-S59.3. Healy K, Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. PancreaticDisorders of Pregnancy - Pregestacional Diabetes.Endocrinol Metab Clin N Amer 1995;24:103-138.4. American College of Obstetricians and Gynecologists:Diabetes and Pregnancy. Technical Bulletin n.200, 1994.5. Diabetes Complicating Pregnancy. The Joslin ClinicMethod. Brown FM, Hare JW, editors. 2nd ed. New York:Wiley-Liss, 1995.Esse consenso resultado da 1a. Reunio doGrupo de Trabalho em Diabetes e Gravidez, queocorreu durante o XI Congresso Brasileiro de Dia-betes, em 1997.GRUPO DE TRABALHOMaria I. Schmidt* (Coordenadora)Angela J. Reichelt* (Vice-coordenadora)Antnio C. LerrioAntnio R. ChacraDa Gaio*Eni F. PessoaEthel R. Spichler*Ingeborg LaunJudith PousadaLarcio J. FrancoLaurenice P. LimaLeandro Branchtein*Lcia lochidaLuiz C. Seligman*Margareth TeixeiraMaria C. Matos*Maria C. T. CostaMaria M. BrittoMarilza Rudge*Rosngela RaTsuyoshi Yamashita* Equipe de redaoRepresentante do Ministrio da SadeJanine SchirmerConvidados internacionaisBoyd MetzgerJohn HarePatrick CatalanoThomas BuchananAPOIOS RECEBIDOSEssa atividade foi apoiada pela Sociedade Brasileirade Diabetes e pela Federao Brasileira de Gine-cologia e Obstetrcia e recebeu financiamentos par-ciais do Ministrio da Sade, do Curso de Ps-Graduao em Clnica Mdica da Universidade Fe-deral do Rio Grande do Sul, da Fundao deAmparo Pesquisa do Rio Grande do Sul(FAPERGS), da Fundao Bristol Myers Squibb eda Becton-Dickinson do Brasil.