Diabetes Gestacional

Por Anne StephanyAcadêmica 6º ano

Importância

DG ocorre em torno de 2,5 a

7,5% das gestações

Complicação clínica

mais comum

Fisiologia

Alteração do metabolismo dos

carboidratos

Utilização de ácidos graxos

como fonte energética

Excesso de hormônios que aumentam a resistência a

insulina

Produção de mais insulina

pelo organismo materno

Diabetes Gestacion

al

FisiologiaNo 1º trimestre há tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia, com diminuição da necessidade de insulina

No 2º trimestre evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e a cetoacidose

No 3º trimestre persiste o aumento das necessidades de insulina e a maior prevalência de cetose e cetoacidose

Próximo ao termo há uma tendência a estabilização do diabetes

No puerpério há uma queda brusca da necessidade de insulina por uma redução dos hormônios contra-insulínicos

Conceito

É a intolerância aos carboidratos, em variados graus de

intensidade, iniciada ou diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, e que pode ou não persistir após

o parto.

Classificação Classificação do Diabetes segundo American Diabetes AssociationI . Diabetes tipo I(destruição das células beta/ deficiência absoluta de insulina

Imune Idiopático

II . Diabetes tipo II (resistência insulínica / deficiência relativa de insulina) III . Outros tipos específicos

Defeitos genéticos na função Beta Defeitos genéticos na ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino Endocrinopatias Induzido por drogas Infecções Formas incomuns de diabetes imunomediado Outras síndromes diabetogênicas

IV . Diabetes gestacional

Classificação Classificação etiológica, prognóstica e evolutiva do diabetes na gestação segundo Pricilla White (Rezende-Obstetricia)

Classe Idade de início (em anos)

Duração (anos) Vasculopatia Terapia

DIABETES GESTACIONAL

A1 e A2 Qualquer A da

gravidez AusenteA1 Dieta

A2 Insulina

DIABETES PRÉ-GESTACIONALB ≥ 20 anos Ou < 10 Ausente InsulinaC 10 a 19 anos Ou 10-19 Ausente Insulina

D < 10 anos 0u ≥ 20Ou c/ retinopatia benigna ou

hipertensão aretrial (exceto pré-eclâmpsia)

Insulina

F Indiferente Indiferente Nefropatia com proteinúria > 0,3g/24h antes de 20s Insulina

R Indiferente Indiferente Retinopatia mligna InsulinaH Indiferente Indiferente Coronariopatia InsulinaT Indiferente Indiferente Transplante renal Insulina

Fatores de risco

• Idade superior 25 anos• Obesidade ou ganho excessivo de peso na

gravidez atual• Deposição central excessiva de gordura

corporal• História familia de diabetes em parentes de

primeiro grau• Baixa estatura ( <1,50m)• Crescimento fetal excessivo, polidrâminio,

hipertensão ou pré-eclêmpsia na gravidez atual

• Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, da macrossomia ou de diabetes gestacional

Fatores de risco ( Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006)

Rastreio e diagnóstico

ADA

Rastreio Somente em alto risco

Rastreio + ≥ 140mg/dl

Quando 24 a 28 semanas

Diagnóstico 24 a 28 semanas

Teste de escolha TOTG 50 Teste de

escolha TOTG 75g

Resultado

Normal < 140mg/dl

Resultado

alterado

95, 180, 155 mg/dl (jejum, 1ª e 2ª h) 2 valores

Opção para

rastreio----------

Opção de diagnósti

co

TOTG100g (95, 180, 155, 140 – jejum, 1ª, 2ª e 3ª h) – 2 valores

Rastreio e diagnóstico

SBD

Rastreio Universal Rastreio + ≥ 85mg/dl

Quando1ª consulta e 20 semanas

Diagnóstico

24 a 28 semanas, ou antes, se fatores de risco + ou rastreio precoce +

Teste de escolha

Glicemia de jejum

Teste de escolha

TOTG 75g ou glicemia de jejum

Resultado

Normal < 85mg/dl

Resultado alterado

GJ ≥ 110 (repetido e confirmado) ou TOTG 75 ≥140mg/dl

Opção para

rastreio---------- Opção de

diagnóstico ----------

Rastreio e diagnósticoRastreamento +

85 – 109mg/dl

TTG 75 2h 24 a 28 s

Jejum < 110 mg/dl 2h < 140mg/dl

Teste negativo

Jejum ≥ 110mg/dlOu 2h ≥ 140mg/dl

Diabetes gestacional

≥ 110mg/dl

Diabetes gestacional

Sociedade Brasileira de Diabetes

Rastreio e diagnóstico

OMS

Rastreio Precoce, só alto risco Rastreio + ≥ 105mg/dl

Quando 1ª trimestre Diagnóstico

1º trimestre e entre 24 a 28 semanas

Teste de escolha

Glicemia de jejum

Teste de escolha

TOTG 75g ou glicemia de jejum

Resultado

Normal < 105mg/dl

Resultado alterado

GJ ≥ 126 (repetido e confirmado) ou TOTG 75 ≥140mg/dl após 2h

Opção para

rastreio

TOTG 75 universal com 24 a 28 semanas

Opção de diagnóstic

o----------

Rastreio e diagnóstico

FEBRASGO

Rastreio Universal Rastreio + ≥ 90mg/dl ou c/ fatores de risco

QuandoPrimeira consulta e fatores de risco

Diagnóstico

A qualquer momento e entre 24 e 28 semanas

Teste de escolha

Glicemia de jejum

Teste de escolha TOTG 75g

Resultado

Normal < 90mg/dl

Resultado alterado

Entre 140 e 200 = intolerância

Opção para

rastreio-------------

Opção de diagnóstic

o

TOTG 100g (95, 180, 155 e 140 mg/dl) – 2 alterados

Rastreio e diagnóstico

RastreioGlicemia de jejum:

positivo se entre 85 1 110

Presença de qualquer fator de risco

TOTG 50 ≥ 140mg/dl após 1 hora

Diagnóstico

Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl ou ≥

126mg/dl (repetidas e confirmadas)

Glicemia em quarquer momento ≥ 200mg/dl

Alteração de TOTG75 ou TOTG 100

Rastreio e diagnóstico

Teste oral de tolerância a glicose50g Dosamos 1 hora depois

75g Dosamos em jejum e 2 horas depois

100g Dosamos em jejum, 1, 2 e 3 horas depois

Tratamento Dieta

Cálculo do valor calórico total da dieta a partir da adequação do peso

Estado nutricional na gravidez

Kcal/kg/dia

Adequado 30120% - 150% adequação 24

> 150% adequação 12 - 18< 90% adequação 36 - 40

IMC : < 19,8 → 12,5 – 18 Kg19,8 -26 → 10 - 13 Kg26 – 29 → 7 - 11Kg> 29 → < 7

A dieta deve ser composta de 40 – 50% de carboidratos, 15 – 25% de proteínas e 30-40% de gordura (máx de 10% de gordura saturada)

Divididos em 3 refeições e 3 lanches diários

Tratamento Exercícios físicos

Considera-se segura, quando não é extenuante, não causa estresse fetal ou contrações uterinas.

Exercícios aeróbicos, como caminhadas e hidroginástica, com início gradual e, se possível, supervisionados

Tratamento

Hipoglicemiantes orais

MetforminaClasse B

Tratamento Insulina

Todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez

Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes orais usados previamente à gestação

Diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos

Acompanhamento da gestante Clínico

Glicemia capilar antes e 1 ou 2 horas após as refeições em diabéticas em uso de insulina

Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas consultas e a critério médico

Perfil glicêmico a cada 2 semanas nas pacientes com controle adequado e semanalmente nas pacientes com controle inadequado

Dosagem de HbA1c a cada 2-3 meses (ideal até 5 a 7%). Índices elevados se associam a morbidades fetais, maternas e perinatais

Função renal com dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinúria nas diabéticas prévias.

Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias.

Acompanhamento da gestante Obstétrico

Consultas quinzenais até 30-34 semanas Consultas semanais a partir de 34 semanas até o parto Administração de ácido fólico Urinocultura trimestral USG morfológica e ecocardiograma fetal (este com 26 semanas), Contagem dos movimentos fetais, realizada 1 a 3 vezes ao dia

durante uma hora em decúbto lateral, a partir de 28 semanas após uma refeição – elevado valor preditivo negativo. Alterado quando menor que sete por hora.

Perfil biofísico fetal Dopplerfluxometria USG seriada a partir de 28 semanas: 2-3 semanas até 34

semanas e semanalmente após este período. Cardiotocografia:

Semanalmente a partir de 28-30 sem 2x/sem a partir de 34 sem Diariamente a partir de 36 sem ou nas pacientes internadas

Via de parto Indicação obstétrica Não é recomendavel que a gestante ultrapasse 40

semanas nas pacientes controladas com dieta e 39 nas que utilizam insulina

Cesariana Alterações da vitalidade fetal Retinopatia proliferativa Estimativa de peso ao USG de mais de 4000g

No caso de interrupção da gestação antes de 38-39 sem avaliação da maturidade pulmonar Dosagem de fofatidilglicerol Relação lecitina e esfingomielina no LA: 3:1

Cuidados na hora do parto Controle glicêmico em pacientes que usam insulina

Dieta zero por 8 horas Suspender a insulina NPH ou administrar metade da

dose prevista Infusão contínua de soro glicosado ou salina (com

infusão de glicose) visando euglicemia Insulina regular conforme capilar (horário ou 2/2 horas)

visando manter euglicemia Manter glicemia abaixo 100-110

Parto prematuro Evitar tocólise com betamiméticos Não há contraindicações ao uso de corticóide visando a

maturidade pulmonar fetal. Monitorizar glicemia.

Cuidados após o partoInsulina só durante a gestação

Suspender insulina e

avaliar por GC ou GS

Se normal

Reavaliar entre 6 a 12 semanas

com TOTG75

Se alterada

Iniciar insulina 1/3 da dose

utilizada no fim da gestação

Insulina antes de engravidar

Dose utilizada antes da

gestação ou metade da

dose utilizada ao final da gestação

ComplicaçõesMacrossomia

Distócia de ombro

Hipoglicemia neonatal

Hipocalcemia neonatal

HAS e pré-eclâmpsia

CIUR

Prematuridade

Abortamento

PolidramniaInfecções: ITU e candidíase

Cetoacidose

Hipoglicemia maternaCardiomiopatia hipertrófica fetalPolicitemia e hiperviscosidade fetalHiperbilirrubinemia fetal

Morte materna

Malformações congênitas

Piora da retinopatia

Morte fetal tardia súbta

SAR

Complicações

Síndrome de regressão caudal

Complicações Malformações

cardíacas Transposição dos

grandes vasos CIV/CIA Coarctação da aorta

Malformações do SNC Anencefalia Meningocele Hidrocefalia Espinha bífida

Malformações renais Agenesias