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UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SULPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

ALICE PFISTER SARCINELLI

CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL DOS ALUNOS DO 1º AO 5º ANODO ENSINO FUNDAMENTAL DAS ESCOLAS MUNICIPAIS DA

SERRA-ES INVESTIGADASA PARTIR DO ÍNDICE DENECSSIDADES DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - INTO

SÃO PAULO2015

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SERRA-ES INVESTIGADAS A PARTIR DO ÍNDICE DENECSSIDADES DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - INTO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, UniversidadeCruzeiro do Sul, como requisito parcialpara obtenção do título de Doutor emOdontologia.

Orientadora: Profa. Dra. Eliete Rodriguesde Almeida

SÃO PAULO2015



SERRA-ES INVESTIGADAS A PARTIR DO ÍNDICE DENECSSIDADES DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - INTO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, UniversidadeCruzeiro do Sul, como requisito parcial paraobtenção do título de Doutor emOdontologia.

BANCA EXAMINADORA:

Profa. Dra. Eliete Rodrigues de AlmeidaPresidente

Prof. Dr. Urubatan Vieira de Medeiros

Profa. Dra. Sandra Kalil Bussadori

Profa. Dra. Wanessa Souza Zaroni

Profa. Dra. Giselle Rodrigues de Sant’Anna

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DEDICO ESTETRABALHO

Aos meus pais e a Hercules,

por todo AMOR.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente aos meus pais, Roberto e Solange, por desde a mais

tenra infância me passar confiança neles e em mim mesma através de seus

olhares de carinho, estímulo e admiração. Pessoas realmente fantásticas,

obrigada Deus!

Ao meu amado e admirado Hercules, marido-amigo-fiel, a quem só de pensar

me emociono pela oportunidade de dividir a vida e um filho querido que está a

caminho. É único e mágico sentir-se segura em um encontro!

A meu irmão Gabriel e à minha cunhada Graciela, pelo conforto do

companheirismo fraterno e pelo presente em minha vida, meu querido sobrinho

Davi.

A todos meus amigos que dividiram comigo momentos de anseio e empolgação

ao longo dessa jornada. Em especial a Gija e Déia, as irmãs que a vida ainda

criança me deu.

À Laura da Silva Coutinho - Laurinha, exemplo ímpar na Odontologia e na

Saúde Coletiva, que traz as convicções profissionais, humanas, filosóficas à flor

da pele, agradeço muitíssimo pelo estímulo e defesa, além de toda viabilidade

técnica para que este estudo fosse possível. Ainda me presenteou com sua

amizade e de sua filha, Thaita, encontros de vida.

À minha Orientadora, Professora Eliete R. Almeida, minha muitíssimo obrigada

por me acompanhar de mãos dadas nessa jornada desafiadora, e por

compreender minhas limitações de maneira tão carinhosa.

A Rodrigo Brandão, um companheiro profissional na execução da pesquisa, mas

do tipo que só os amigos o são: generoso, disposto, empolgado e cuidadoso.

À Equipe de Saúde Bucal do Escolar do município da Serra-ES, em especial

Marisa Galvão Lima e Maíra Gama, e aos estagiários de odontologia da UFES,

pela colaboração em diversas etapas do trabalho.

6

Aos escolares, professores e diretores das Escolas que participaram da

pesquisa, pela acolhida.

À Flavia Bridi, enquanto bolsista do Projeto de Extensão Serra Sorrindo, pela

brilhante dedicação às orientações na fase de análise dos resultados; enquanto

amiga, pela prontidão e carinho, serei eternamente grata a toda ajuda que me foi

dispensada.

À Katrini e Fabiano, por toda ajuda estatística dispensada. Katrini em especial

pela prontidão nos momentos urgentes, sem jamais deixar de suprir e contribuir

às solicitações.

À Morgana Andrade, também pela prontidão nos momentos urgentes.

À Alessandra Marim e Bruna Pirola, fiéis escudeiras, anjos da guarda do meu

dia a dia.

Aos professores Danilo A. Duarte e Wanessa S. Zaroni pelas contribuições

apresentadas na qualificação do trabalho.

Á profa. Giselle Rodrigues de Sant’Anna, pro sua disponibilidade, cordialidade e

contribuição ao aceitar o convite para participar da banca de defesa da tese.

A todos os professores que me marcaram, desde a pré-escola, e minha memória

me permitiria nomear um a um, por inspirarem e trazerem o diferencial de

acender em minha mente a chama de um ideal: seguir em frente escalando a

montanha do conhecimento rumo aos frutos que só a dedicação e persistência

nos permitem colher. Em especial aos Mestres Urubatan Vieira de Medeiros,

Sandra Kalil Bussadori e Eliete Rodrigues de Almeida.

SARCINELLI, A. P. Condições de saúde bucal dos alunos do 1º ao 5º ano doensino fundamental das escolas municipais da Serra-ES investigadas apartir do índice de Necessidades de Tratamento INTO. 2015. 107 f. Tese(Doutorado em Odontologia) – Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo, 2015.

RESUMO

O município da Serra, localizado no estado do Espírito Santo, possui o projeto

pedagógico denominado “Serra Sorrindo”, desenvolvido pelas Secretarias de

Saúde e Educação da Prefeitura Municipal da Serra-ES em parceria com a

Universidade Federal do Espírito Santo e tem como objetivo promover ações

contínuas de saúde bucal coletiva em escolas públicas municipais de ensino

fundamental. O presente estudo foi planejado com o objetivo de investigar as

condições de saúde bucal de alunos do 1º ao 5º ano do ensino fundamental das

escolas municipais atendidas pelo Projeto, no ano de 2013. Trata-se de um

estudo transversal descritivo, conduzido em amostra de 3.197 escolares de 5 a

16 anos de idade, de ambos os sexos. Para a avaliação das condições de saúde

bucal foi utilizado o Índice de Necessidades de Tratamento Odontológico,

considerando-se a prevalência da cárie dentária em coroa, dor dentária, cálculo

e sangramento gengival. Foram calculadas as frequências absolutas e

relativas, média, mediana e desvio padrão para as variáveis estudadas, a partir

do programa Epi Data versão 3.1. Observou-se idade média= 8,66 anos

(mediana=9; dp=1,6 anos de idade); 48,0% da amostra composta por escolares

do gênero masculino e 52% feminino; 86,7% apresentavam dentição mista;

60,8% de escolares sem cárie visível; dos 39,2% com cárie visível: 31,4%

apresentavam 1 a 3 dentes acometidos, 7,9% com 4 a 8 dentes acometidos e

0,5% com 8 ou mais dentes acometidos; dor e cálculo/sangramento gengival

apresentaram baixas prevalências (0,3% e 0,9%, respectivamente). Estes

achados permitem concluir que os participantes da amostra apresentaram boas

condições de saúde bucal, com maior proporção de escolares livres de cárie e

baixas prevalências de dor dentária, cálculo e sangramento gengival. Espera-se,

ainda, que este estudo possa contribuir para a organização e implementação do

projeto “Serra Sorrindo”.

8

Palavras-chave: levantamento de necessidades, saúde bucal, necessidades de

tratamento, escolares e odontologia.

SARCINELLI, A. P.Oral health status of 1st- 5th grade students fromelementary public schools in Serra, ES evaluated by the Dental TreatmentNeeds Índex (DTNI). 2015. 107 p. Thesis – Cruzeiro do Sul University, SãoPaulo, 2015.

ABSTRACT

The educational program called “Serra Sorrindo” or “Smiling Serra” has been

developed at elementary public schools of Serra municipality (ES, Brazil), wich

was planned by the cooperation of the Municipal Department of Health and

Education and the Federal University of Espírito Santo, in order to promote oral

health continuous actions inthese public schools. So this descriptive cross-

sectional study aim to investigate oral health status of 1st-5th grade students

enrolled at these schools, in 2013. Oral health status was evaluated by the

Dental Treatment Needs Índex (DTNI), considering dental cavity on crowns

prevalence, dental pain, gingival bleeding and calculus. EpiData version 3.1

software was used for calculate quantitatives variables, as absolute and relative

frequencies, mean, median and standard deviation. Results showed mean age =

8.6 years old (median = 9.0; SD = 1.6 years old); 48.0% males and 52.0%

females; 86.7% presented mixed dentition; and 60.8% with no visible cavities.

Regarding students with visible cavities (39.2%): 31.4%, 7.9% and 0.5%

presented one to three, four to eight, and more than eight affected teeth,

respectively; low prevalenceswere observed among students with dental pain=

0.3% and gingival bleeding/calculus=0.9%. Sampleparticipants presented good

oral health status, witha high proportion of caries free students, and a low

prevalence of dental pain, andof gingival bleeding and calculus. Furthermore,

these findings may contribute to the organization and implementation of the

"Serra Sorrindo" porgram.

Keywords: dental needs assessment, oral health, dental treatment needs,

students, dentistry.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Aboprev - Associação Brasileira de Odontologia de Promoção da Saúde

ACS - Agente Comunitário de Saúde

AFRC - Abordagem do Fator de Risco Comum

AIS - Agentes Indígenas de Saúde

AMAS - Associação Municipal de Assistência Social

APA - Área de Proteção Ambiental

APS - Atenção Primária em Saude

ART - tratamento restaurador atraumático

ASB - auxiliar em saúde bucal

ATF - aplicação topica de fluor

CAIC - Centro de Atenção Integral à Criança

CBMF - cirurgia bucomaxilofacial

CD - cirurgião-dentista

CEO - Centro de Especialidades Odontológicas

ceo-d - dentes decíduos cariados, perdidos e obturados

Child-OIDP - oral health-related quality of life in children

CESAN - Companhia Espírito Santense de Saneamento

COHAB - Companhia Habitacional do Espírito Santo

CNDSS - Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais de Saúde

CPO-D - dentes permanentes cariados, perdidos e obturados

CPITN - Community Periodontal Index for Treatment Needs

CRFA - Common Risk Factor Approach

CROMG - Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais

CSDH - Comission on Social Determinants of Health

CS NAR - Centro de Saúde Novo Aarão Reis

CST - Companhia Siderúrgica de Tubarão

CVRD - Companhia vale do Rio Doce

Dp - Desvio padrão

DSS - Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde

ES - Espírito Santo

ESB - Equipe de Saúde Bucal

10

EMEFs - Escolas Municipais de Ensino Fundamental

ENATESPO - Encontro Nacional de Administradores e Técnicos do Serviço Público

Odontológico

SB - Sorria Brasil

SB2 - Equipe de Saúde Bucal 2

FDI - Federação Dentária Internacional

FUNASA - Fundação Nacional de Saúde

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ICDNT - Índice de Cárie Dentária e Necessidade de Tratamento

ICSB - Indicador Comunitário de Saúde Bucal

IDB - Dados Básicos para a Saúde

IDH - Índice de Desenvolvimento Humano Municipal

INOCOOP - Instituto de Orientação às Cooperativas Habitacionais no Espírito

Santo

INTO - Índice de Necessidades de Tratamento Odontológico

LDB - Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional

MS - Ministério da Saúde

NESF - Núcleo de Estratégia de Saúde da Família

OHRQoL- oral health related quality of life

OMS - Organização Mundial de Saúde

PMS - Prefeitura Municipal da Serra-ES

PNE - Pacientes com necessidades especiais

RMGV - Região Metropolitana da Grande Vitória

SEDU - Secretaria Municipal de Educação da Serra

SIEX - Sistema de Informação da Extensão

SMSA-BH - Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

SUS - Sistema único de Saúde

TCC - trabalho de conclusão de curso

TSB - técnico em saúde bucal

UFES - Universidade Federal do Espírito Santo

UFMG - Universidade Federal de Minas Gerais

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuição da amostra segundo idade (n=3.197). Serra, ES. 2015

...............................................................................................................

80

Tabela 2. Distribuição da amostra segundo o ano escolar (n=3.197). Serra, ES.

2015

...............................................................................................................

80

Tabela 3. Distribuição das condições de saúde bucal na amostra, segundo

idade (n=3.197). Serra, ES. 2015

...............................................................................................................

82

12

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Processo de planejamento em saúde

...............................................................................................................

33

Figura 2. ICSB, segundo Saintrain, no ano de 2000

...............................................................................................................

62

Figura 3. Distribuição das condições de saúde bucal na amostra (n=3.197).

Serra, ES. 2015.

...............................................................................................................

81

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Número médio de CPO-D aos 12 anos de idade, por escolar

examinado, segundo Região do Brasil, nos anos de 1986, 1996,

2003 e 2010

...............................................................................................................

38

Quadro 2. Classes de risco de cárie dentária e critérios para inclusão segundo

a situação individual, segundo a Prefeitura Municipal de Mundo

Novo, Goiás, nos anos de 2005 a 2008

...............................................................................................................

57

Quadro 3. Ações de saúde bucal, segundo grupo de risco para doenças bucais,

segundo a Prefeitura Municipal de Mundo Novo, Goiás, nos anos de

2005 a 2008. MUNDO NOVO, GO. 2014

...............................................................................................................

58

Quadro 4. Critérios de classificação de risco em saúde bucal, segundo a

Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, em 2006. Minas

Gerais. 2014

...............................................................................................................

59

Quadro 5. Modelo para obtenção dos dados em saúde bucal pelo agente

comunitário de saúde, segundo Saintrain, Fortaleza, no ano de 2007

...............................................................................................................

61

Quadro 6. Classificação das necessidades bucais do usuário, segundo a

Prefeitura Municipal de Londrina, Paraná, em 2009

...............................................................................................................

64

Quadro 7. Classes de risco de cárie dentária, segundo a situação individual,

segundo a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, no ano de

2009. São Paulo, SP. 2009

14

...............................................................................................................

65

Quadro 8. Classificação do inquérito para identificação de necessidade,

segundo a Secretaria Municipal de Porto Alegre, no ano de 2014.

Porto Alegre, RS. 2014

...............................................................................................................

66

Quadro 9. Classificação de necessidade odontológica referida segundo a

Secretaria Municipal de Porto Alegre, no ano de 2014. Porto Alegre,

RS. 2014

...............................................................................................................

67

Quadro 10. Códigos e critérios de classificação do INTO segundo Castilho et al.

em 2000 e Dumont et al. em 2008. Belo Horizonte, MG. 2008

...............................................................................................................

70

Quadro 11. Códigos e critérios de classificação das condições de saúde bucal,

segundo Castilho et al., em 2000.

...............................................................................................................

71

Quadro 12. Cálculo amostral do estudo.

...............................................................................................................

75

Quadro 13. Distribuição das crianças de 5 a 12 anos da Serra-ES no ano de

2010

...............................................................................................................

75

Quadro 14. Códigos e critérios de classificação das condições de saúde bucal

...............................................................................................................

77

Quadro 15. Comparação dos resultados de levantamentos de necessidades

nacionais em escolares com os resultados encontrados neste

estudo. Serra, ES. 2015

...............................................................................................................

86

Quadro 16. Comparação dos resultados de levantamentos de necessidades

nacionais em escolares com os resultados encontrados neste

estudo. Serra, ES. 2015

...............................................................................................................

.88

16

SUMÁRIO

17

1 INTRODUÇÃO

O Programa de Saúde Bucal do Escolar é um programa da Prefeitura Municipal da

Serra-ES e está inserido nas Unidades de Ensino (infantil, fundamental e médio) da

rede pública do município, onde são realizadas atividades educativas, preventivas e

curativas. Seu principal componente é o projeto “Serra Sorrindo”, um projeto

pedagógico que tem como objetivo promover ações contínuas de saúde bucal

coletiva em escolas públicas municipais de ensino fundamental do 1º ao 5º ano,

realizado pelas Secretarias de Saúde e Educação da Prefeitura Municipal da Serra-

ES (PMS) em parceria com a Universidade Federal do Espírito Santo.

Iniciado em 2010, no Centro de Atenção Integral à Criança (CAIC) de Feu Rosa,

este projeto foi implementado em 30 escolas públicas de Ensino Fundamental do

município, abrangendo cerca de 14.700 crianças.

O conjunto de atividades do projeto visa à estimular e incorporar a prática de hábitos

de higiene bucal no ambiente escolar, para que se tornem hábitos permanentes.

Entretanto, não há no município da Serra-ES uma política de integração entre ações

de promoção de saúde, prevenção de doenças e as ações em saúde bucal nas

Unidades de Saúde, constituindo-se em um entrave comum no âmbito dos serviços

de saúde, o qual fere o princípio da integralidade, colocando muitos programas

escolares em descrédito. Assim, a demanda para o atendimento aos escolares, nas

unidades municipais de saúde, permanece livre e desorganizada, dificultando o

acesso dos pacientes ao tratamento odontológico, mesmo com a identificação das

suas necessidades.

Neste contexto, torna-se necessária a implementação de uma ferramenta que

permita à equipe odontológica mensurar a prevalência dos principais agravos bucais

entre os escolares matriculados em escolas atendidas pelo Projeto, facilitando a

integração entre as ações preventivas em campo e as ações nas Unidades de

Saúde, tornando rápido e funcional o planejamento e o sistema de referência e

contra-referência entre serviços. Este fato pode ser constatado a partir da análise

dos entraves para a implementação de ferramentas clássicas propostas pela OMS

para levantamento epidemiológico básico em saúde bucal, como o Índice de Cárie

18

Dentária e Necessidade de Tratamento (ICDNT), escassez de recursos humanos,

dificuldades de calibração e tempo de aplicação.

Diante da realidade local, a ferramenta proposta para mensurar agravos em saúde

bucal (cárie dentária em coroa, dor dentária, cálculo e sangramento gengival) entre

estes alunos foi o Índice de Necessidades de Tratamento Odontológico (INTO)

(BELO HORIZONTE, 2004), a partir de uma experiência partilhada pela Secretaria

de Estado de Saúde de Minas Gerais e a Universidade Federal de Minas Gerais

com a Universidade Federal do Espírito Santo. Este índice foi também escolhido

pela sua simplicidade e o reduzido tempo de aplicação.

19

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Organizacão da Saude Bucal na Atencão Basica: Planejamento em Saude e

Organizacão da Demanda

Desde o surgimento na Declaração de Alma-Ata, o conceito de Atenção Primária em

Saude(APS) tem sofrido diversas interpretaçoes. No Brasil, o Ministerio da Saude

tem denominado Atenção Primária como Atenção Básica, e constitui “um conjunto

de açoes de saude, no ambito individual ou coletivo, que abrange a promoção e

proteção da saude, a prevenção de agravos, o diagnostico, o tratamento, a

reabilitação e a manutenção da saude, situadas no primeiro nivel de atenção do

sistema de saude” (BRASIL, 2008).

Para efetivação do Sistema unico de Saude (SUS), e necessário o fortalecimento da

Atenção Básica, entendendo-a como o contato preferencial dos usuários com o

sistema de saude. E fundamental, no entanto, a garantia do acesso dos usuários

aos serviços de media e alta complexidade, assegurando a integralidade da

atenção. A Saude da Familia e a estrategia prioritária para reorganização da

Atenção Básica no Brasil (BRASIL, 2008).

Na organização da Atenção Básica, um aspecto fundamental e o conhecimento do

territorio. Conhecer o territorio implica em um processo de reconhecimento e

apropriação do espaço local e das relaçoes da população da área de abrangencia

com a Unidade de Saude, levando em consideração dados como perfil demográfico

e epidemiologico da população, contexto historico e cultural, equipamentos sociais

(associaçoes, igrejas, escolas, creches), lideranças locais, e outros considerados

relevantes para intervenção no processo saude-doença (BRASIL, 2008).

2.1.1 Vigilância em Saúde

Entende-se por vigilância em saúde um conjunto de ações que proporcionam o

conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores

determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de

recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos

20

(BRASIL, 1990).Seu propósito é fornecer orientação técnica permanente para os

que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de

doenças e agravos. Tem como funções, dentre outras: coleta e processamento de

dados, análise e interpretação dos dados processados, divulgação das informações,

investigação epidemiológica de casos e surtos; análise dos resultados obtidos e

recomendações e promoção das medidas de controle indicadas (BRASIL, 2009a). É

uma prática contínua de detecção de danos, riscos, necessidades e determinantes

dos modos de vida e saúde articulada a um esquema operacional que faz os

encaminhamentos necessários (BELO HORIZONTE, 2006).

A vigilância em saúde desenvolve ações de monitoramento contínuo do

país/estado/região/município/equipes, por meio de estudos e análises que revelem o

comportamento dos principais indicadores de saúde, priorizando questões

relevantes e contribuindo para um planejamento de saúde mais abrangente.

Abrange as ações de vigilância, promoção, prevenção e controle de doenças e

agravos à saúde, devendo constituir espaço de articulação de conhecimentos e

técnicas. Seus componentes são: a vigilância e controle das doenças transmissíveis;

a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis; a vigilância da situação de

saúde, vigilância ambiental em saúde, vigilância da saúde do trabalhador e a

vigilância sanitária (BRASIL, 2009a).

As distintas vertentes do debate em torno da vigilância se expressam na utilização

de variações terminológicas como Vigilância da Saúde, Vigilância à Saúde e

Vigilância em Saúde (TEIXEIRA; PAIM; VILASBÔAS, 1998). Em comum há a

relação com a epidemiologia, tanto no que diz respeito à sua contribuição para a

análise dos problemas de saúde que ultrapasse simplesmente a sistematização de

indicadores gerais, quanto em relação ao debate sobre planejamento e organização

de sistemas e serviços (SCHRAIBER, 1995).

Até meados do século XIX, a saúde pública dispunha de poucos instrumentos para o

controle de doenças. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena. O

desenvolvimento das investigações no campo das doenças infecciosas e da

microbiologia resultou no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de

controle, entre elas a vacinação. Surge então, em saúde pública o conceito de

vigilância, definido pela específica, mas limitada função de observar contatos de

21

pacientes atingidos pelas denominadas “doenças pestilenciais”. Seu propósito era

detectar a doença em seus primeiros sintomas e, somente a partir desse momento,

instituir o isolamento. Em síntese, esse conceito envolvia a manutenção do alerta

responsável e da observação para que fossem tomadas as medidas indicadas.

Portanto, constituía uma conduta mais sofisticada do que a prática restritiva de

quarentena. No Brasil, a medicina higienista começava a ganhar força e a pautar o

planejamento urbano da maioria das cidades. Os problemas de saúde que

apareciam como preocupação maior do poder público eram as endemias e as

questões gerais de saneamento nos núcleos urbanos e nos portos (BATISTELLA,

2014).

A partir da década de 1950, o conceito de vigilância foi modificado, deixando de ser

aplicado no sentido da observação sistemática de contatos de doentes para ter

significado mais amplo, o de acompanhamento sistemático de eventos adversos à

saúde na comunidade, com o propósito de aprimorar as medidas de controle

(BATISTELLA, 2014).

Após a constituição de 1988, o sistema de saúde brasileiro vem buscando construir

modelos de atenção que respondam de forma eficaz e efetiva às reais necessidades

da população brasileira, seja em sua totalidade, seja em suas especificidades locais.

Os modelos ainda hegemônicos atualmente – o médico-assistencial, pautado na

assistência médica e no hospital, e o modelo sanitarista, baseado em campanhas,

programas e em ações de vigilância epidemiológica e sanitária – não conseguem

mais responder à complexidade e diversidade dos problemas de saúde que

circunscrevem o cidadão comum (TEIXEIRA; PAIM; VILASBÔAS, 1998).

A vigilância em saúde, entendida como rearticulação de saberes e de práticas

sanitárias, indica um caminho fértil para a consolidação do ideário e princípios do

SUS. Apoiada no conceito positivo do processo saúde-enfermidade, ela desloca

radicalmente o olhar sobre o objeto da saúde pública – da doença para o modo de

vida (as condições e estilos de vida) das pessoas (BATISTELLA, 2014).

Na Odontologia, a partir da visão sobre os fatores de risco para as principais

doenças bucais e do processo de territorialização, é possível um acompanhamento

de como a população adscrita está exposta a esses fatores (BELO HORIZONTE,

2006).

22

A análise territorial implica uma coleta sistemática de dados que vão informar sobre

situações-problema naquela população e naquele território, indicando suas inter-

relações espaciais. Possibilita, ainda, identificar vulnerabilidades, populações

expostas e a seleção de problemas prioritários para as intervenções. Isto permite a

escolha de ações mais adequadas, apontando estratégias e atores que foram

identificados no processo de pesquisa, que melhor as operacionalizem, e viabiliza o

uso da epidemiologia como ferramenta poderosa para o planejamento por

intermédio da microlocalização dos problemas de saúde (BATISTELLA, 2014).

A promoção de espaços saudáveis faz com que, principalmente em lugares onde os

problemas de saúde das populações atingem grande visibilidade, seja desenvolvido

um olhar que permita instrumentalizar o entendimento dos problemas de saúde e

promover as soluções possíveis (BATISTELLA, 2014).

A vigilância em saúde deve estar cotidianamente inserida em todos os níveis de

atenção da saúde. A partir de saberes e práticas de epidemiologia, da análise de

situação de saúde e dos determinantes e condicionantes sociais da saúde, as

equipes de saúde da atenção primária podem programar e planejar ações, de

maneira a organizar os serviços, aumentando o acesso da população a diferentes

atividades e ações de saúde (BRASIL, 2009a).

2.1.2 Planejamento em Saude: levantamentos epidemiológicos e levantamento de

necessidades imediatas

Na organização das açoes e serviços de saude, o planejamento cria a possibilidade

de se compreender a realidade, os principais problemas e necessidades da

população, buscando elaborar propostas capazes de solucioná-los, resultando em

um plano de ação (BRASIL, 2008).

Para o planejamento das atividades de Saude Bucal na Atenção Básica e

necessário destacar a importancia da utilização da Epidemiologia. Com ela, pode-se

conhecer o perfil da distribuição das principais doenças bucais, monitorar riscos e

tendencias, avaliar o impacto das medidas adotadas, estimar necessidades de

recursos para os programas e indicar novos caminhos (BRASIL, 2008).

Para subsidiar o planejamento com dados da realidade populacional, recomenda-se

a realização de levantamentos epidemiologicos, levantamento de necessidades

23

imediatas e a avaliação de risco (Figura 1). Esse processo, no entanto, precisa ser

acompanhado utilizando um sistema de informação que disponibilize os dados,

produzindo informaçoes consistentes, capazes de gerar novas açoes (BRASIL,

2008).

Figura 1. Processo de planejamento em saúde

Assim, também no planejamento das atividades de Saúde Bucal na Atenção Básica,

é necessário destacar a importância da utilização da Epidemiologia. Os estudos

epidemiológicos permitem identificar os fatores que facilitam ou dificultam a

disseminação da doença, contribuindo para a prevenção e/ou controle (PERRONE,

2010). Com ela pode-se conhecer o perfil da distribuição das principais doenças

bucais, monitorar riscos e tendências, avaliar o impacto das medidas adotadas,

estimar necessidades de recursos para os programas e indicar novos caminhos

(BRASIL, 2008).

A OMS vem estimulando a realização de levantamentos epidemiológicos em saúde

bucal para o conhecimento da prevalência e tipologia das doenças bucais no mundo

desde a década de 1960, principalmente por meio da publicação do Oral Health

Surveys Basic Methods, através da qual esforça-se em padronizar os procedimentos

de coleta de dados sobre saúde bucal nas populações, permitindo a confiabilidade e

comparabilidade dos dados obtidos em diferentes regiões do planeta. A primeira

edição do Oral Health Surveys Basic Methods foi publicada em 1971, a segunda

edição em 1977, a terceira em 1987, lançada no Brasil em 1991, e a quarta edição

em 1997, publicada no Brasil em 1999, com o título Levantamentos Básicos em

Saúde Bucal. (RESENHAS, 2003).

Desde a primeira edição do manual, mais de 130 organizaçoes de saude realizaram

levantamentos em saude bucal de acordo com os metodos básicos recomendados.

Estes levantamentos mostraram que ocorreram mudanças significativas na saude

bucal em muitas populaçoes, como resultado de mudanças nas tendencias das

doenças e novas tecnicas de tratamento, bem como de mudanças na estrutura

etária populacional (OMS, 1999).

24

O grande número de variáveis a serem observadas nos manuais da OMS pode, em

muitos casos, prejudicar a realização do levantamento, aumentando o tempo de

execução, dificultando a análise dos dados, elevando os custos, e tornando árduo o

processo de calibração entre os examinadores. Nestes casos, seria interessante

eleger as variáveis a serem incluídas no levantamento, levando em consideração as

características da população estudada, os objetivos do levantamento, o número de

profissionais disponíveis, a logística necessária, os custos, o tempo de execução,

etc. Este ajuste à realidade local poderia viabilizar a execução dos levantamentos de

acordo com os recursos disponíveis e dentro dos critérios preconizados pela OMS,

garantindo a qualidade dos dados obtidos (RESENHAS, 2003).

A Federação Dentária Internacional (FDI) propôs um conjunto de metas globais em

saúde bucal para o ano 2000. A reunião que formalizou a proposição das metas

aconteceu no Rio de Janeiro, em 1981, com participação de representantes da

OMS. Com a adoção destes objetivos, ficaram conhecidas como metas OMS-FDI

(NARVAI, 2002). Foi neste ano, então, que a FDI e a OMS estabeleceram as

primeiras ‘Metas Globais de Saúde Bucal’, para serem alcançadas até o ano de

2000 (HOBDELL, 2003), como forma de avaliação e de estabelecer parâmetros para

a melhoria da saúde bucal das populações (FDI, 1982).

Essas metas estão baseadas na avaliação padrão de dentes cariados, perdidos e

obturados (CPO-D). Para o ano de 2000, foram estabelecidas as seguintes marcas a

serem atingidas pelos países (FDI, 1982):

a) 50% das crianças de cinco anos de idade livres de cárie;

b) valor do índice CPO-D menor ou igual a três aos 12 anos de idade;

c) aos 18 anos de idade, 85% das pessoas devem apresentar todos os dentes

permanentes irrompidos presentes (P = 0);

d) na faixa etária de 35-44 anos, 75% das pessoas devem apresentar pelo menos 20

dentes em condições funcionais; e

e) na faixa etária de 65-74 anos, 50% das pessoas devem apresentar pelo menos 20

dentes em condições funcionais (FDI, 1982).

25

Na medida em que se aproximava o ano 2000, especialistas de todo o mundo

começaram a se perguntar sobre novas metas — menos naquela perspectiva global

e muito mais de olho em seus problemas (NARVAI, 2002).

Uma revisão dessas metas, realizada pouco antes do final do século XX,

estabeleceu que elas haviam sido úteis, e para muitas populações, tinham sido

alcançadas ou ultrapassadas. No entanto, para uma parte significativa da população

do mundo, permaneceu apenas uma tentativa remota de alcançá-las. Apesar disso,

as Metas de Saúde Bucal tinham estimulado a consciência da importância da saúde

bucal entre os governos nacionais e locais e agiu como um catalisador para a

obtenção de recursos para a saúde bucal em geral. Portanto, mesmo que nem todos

os países tenham atingido os objetivos, eles forneceram um foco chave para o

esforço (HOBDELL, 2003).

No final de 1993, começaram a circular no Brasil informações sobre metas que a

OMS teria definido para 2010. As informações foram confirmadas pela Aboprev em

sua publicação oficial, o Jornal da Aboprev, na página 5 da edição de out/dez de

1993 (NARVAI, 2002).

Foram incluídas metas relacionadas à melhoria das condições periodontais (da

gengiva) da população, medidas pelo CPITN ou, em português, Índice Comunitário

de Necessidade de Tratamento Periodontal. As metas de saúde bucal para 2010

foram as seguintes (NARVAI, 2002):

a) 90% de pessoas sem cárie na idade de cinco a seis anos;

b) CPO-D menor que um aos 12 anos de idade;

c) aos 15 anos de idade, não mais que um sextante com CPITN um ou dois;

d) não haver perda dental, aos 18 anos de idade, devido à cárie ou doença

periodontal;

e) na idade de 35 a 44 anos não mais que 2% de desdentados;

f) 96% de pessoas com no mínimo 20 dentes funcionais;

g) não mais que 0,25 sextante com CPITN de nível quatro;

26

h) não mais que 5% de desdentados; e

i) não mais que 0,50 sextante com CPITN de nível quatro na idade de 65 a 74 anos.

No Brasil, a utilização da epidemiologia em saúde bucal tem tido, historicamente,

uma atuação pouco expressiva. Enquanto alguns países como a Inglaterra e os

países nórdicos detêm bases de dados de prevalência da cárie dentária desde as

primeiras décadas do século XX, no Brasil o primeiro levantamento de saúde bucal

de base nacional só foi realizado em 1986, pelo Ministério da Saúde.

Posteriormente, ocorreram mais três experiências em nível nacional: o levantamento

conduzido pelo Ministério da Saúde em associação com entidades da categoria

odontológica envolvendo as capitais dos estados brasileiros em 1996, e os Projetos

SB Brasil 2003 e 2010, todos seguindo diretrizes padronizadas pela OMS,

considerando o índice CPO-D (OLIVEIRA, 2006).

E caracteristico da atenção prestada nos serviços de Atenção Básica que estes se

ocupem das patologias mais prevalentes nas comunidades. Dentre os principais

agravos que acometem a saude bucal e que tem sido objeto de estudos

epidemiologicos em virtude de sua prevalencia e gravidade, está a cárie dentária.

Seus principais fatores de risco são fatores culturais e socioeconomicos; falta de

acesso ao fluor; deficiente controle mecanico do biofilme (placa bacteriana);

consumo excessivo e freqüente de açucar; e xerostomia (BRASIL, 2008).

O conhecimento da epidemiologia da cárie dentária permanece relevante, dada a

sua caracteristica de importante fonte de dor e desordens funcionais e esteticas da

boca. Apesar de passivel de prevenção, continua sendo a mais prevalente doença

bucal na infancia. O estudo da experiencia de cárie na infancia compreende tres

dimensoes: a prevalencia do agravo, sua gravidade e o acesso da população ao

tratamento odontologico. Prevalencia refere-se a proporção de crianças

manifestando a doença, independentemente de quantos dentes tenham sido

afetados, e de ter ou não recebido tratamento; gravidade do ataque de cárie refere-

se ao numero de dentes afetados; e o acesso a tratamento odontologico pode ser

avaliado nos estudos de dados agregados pela análise da proporção de dentes

tratados em relação ao total de dentes afetados pela doença (ANTUNES; PERES;

MELLO, 2006).

27

Os levantamentos epidemiologicos em saude bucal realizados pelo Ministerio da

Saude em nivel nacional, demonstram a importancia desse agravo, entre outros, e

reforçam a necessidade de que os serviços de saude estejam organizados para

intervir e controlá-lo (BRASIL, 2008). O Ministerio da Saude, atraves dos IDB,

demonstra resumidamente o número médio de CPO-D aos 12 anos de idade, por

escolar examinado, segundo Região do Brasil, nos anos de 1986, 1996, 2003 e

2010 (Quadro 1) (BRASIL, 2015). Esse declinio no indice CPO-D brasileiro

observado ao longo dos anos, que não e uniforme nem homogeneo pelo vasto

territorio brasileiro, e atribuido a fluoretação da água de abastecimento publico e dos

dentifricios, alem de uma extensa reforma no sistema de saude, que propiciou a

promoção de iniciativas de educação em saude bucal e a provisão de tratamentos

preventivos e de restauração dentária para crianças (NARVAI; FRAZÃO;

CASTELLANOS, 1999).

28

Quadro 1 - Número médio de CPO-D aos 12 anos de idade, por escolarexaminado, segundo Região do Brasil, nos anos de 1986, 1996,2003 e 2010

Região 1986 1996 2003 2010

Total 6,7 3,1 2,8 2,1

Norte 7,5 4,3 3,1 3,2

Nordeste 6,9 2,9 3,2 2,7

Sudeste 6,0 2,1 2,3 1,7

Sul 6,3 2,4 2,3 2,0

Centro-oeste 8,5 2,9 3,2 2,6Fonte: BRASIL (2015)

No Brasil, o percentual de indivíduos aos 12 anos livres de cárie (CPO-D = 0) era de

menos de 5% em 1986, passando para mais de 25% em 1996, chegando a mais de

30% em 2003 e a 43,5% em 2010 (OLIVEIRA, 2006; BRASIL, 2004, 2012).

Os resultados do SB Brasil 2010 demonstram que a proporção de indivíduos livres

de cárie (ceo-d/CPO-D = 0) diminui em função da idade, um fenômeno que é

comum, considerando-se o caráter cumulativo dos índices utilizados. Aos cinco anos

de idade, 46,6% das crianças brasileiras estavam livres de cárie na dentição decídua

e, aos 12 anos, 43,5% apresentavam a mesma condição na dentição permanente.

Grandes diversidades regionais e entre as capitais e os municípios do interior

também foram percebidas em todas as idades. Percentuais de ceo-d/CPO-D = 0

foram sempre inferiores nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste quando

comparados com os das regiões Sul e Sudeste (BRASIL, 2012).

Considera-se, hoje, que os estágios anteriores da doença antes da cavidade podem

ser paralisados por açoes de promoção a saude e prevenção. Portanto, somente o

tratamento restaurador da cavidade de cárie não garante o controle do processo da

doença, sendo necessário intervir tambem sobre os seus determinantes para evitar

novas cavidades e recidivas nas restauraçoes (BRASIL, 2008).

A abordagem coletiva da cárie dentária deve incluir açoes educativas e preventivas,

alem de açoes de Promoção de Saude.

Açoes educativas e preventivas: exame epidemiologico; educação em saude bucal;

escovação dental supervisionada; entrega de escova e dentifricio fluoretado e,

29

sempre que possivel, de fio dental; e ATF. Para se instituir a aplicação topica de fluor

de forma coletiva deve ser levada em consideração a situação epidemiologica dos

grupos populacionais locais em que a ação será realizada. Sua utilização com

abrangencia universal e recomendada somente para populaçoes nas quais seja

constatada uma ou mais das seguintes situaçoes: exposição a água de

abastecimento sem fluor ou com teores abaixo de 0,4 partes por milhão de fluor e

sem acesso a dentifricio fluoretado, CPO-D maior que tres aos 12 anos de idade e

menos de 30% dos individuos livres de cárie aos 12 anos de idade. A ATF pode ser

realizada na forma de bochechos fluorados semanais ou diários ou aplicação

trimestral de fluor gel na escova, moldeira ou com pincelamento (BRASIL, 2008).

Açoes de Promoção de Saude, como medidas de saude publica intersetoriais e

educativas, que possibilitem acesso a alguma forma de fluor, redução do consumo

do açucar e disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e

autocuidado. São tambem determinantes as politicas relacionadas a melhoria das

condiçoes socioeconomicas, da qualidade de vida, do acesso a posse e uso dos

instrumentos de higiene e estimulo a manutenção da saude (BRASIL, 2008).

A abordagem individual da cárie dentária deve incluir diagnóstico, tratamento,

restauração/reabilitação e manutenção (BRASIL, 2008).

2.1.3 Levantamento de Necessidades Imediatas em Saúde Bucal versus Levantamentos

Epidemiológicos

Os levantamentos básicos de saúde bucal são usados para a coleta de informações

sobre o estado de saúde bucal e as necessidades de tratamento de uma população,

e posteriormente, para monitorar as mudanças nos níveis e padrões da doença.

Desta maneira, é possível avaliar a conveniência e a eficácia dos serviços que estão

sendo fornecidos, e planejar ou modificar os serviços de saúde bucal e programas

de treinamento quando necessário (OMS, 1999). Configuram-se instrumentos de

vigilância epidemiológica, mensurando as necessidades individuais e coletivas em

saúde bucal. Trata-se de recurso de planejamento local, útil para vigilância da saúde

e a organização do serviço, pois permite o diagnóstico, planejamento das ações,

acompanhamento e avaliação (FRANÇA NETO, 2009).

30

A ação coletiva de exame bucal com finalidade epidemiológica introduz o princípio

da equidade na atenção à saúde bucal, pois define uma priorização do atendimento

a partir da identificação do risco sob os pontos de vista biológico, social e subjetivo,

com atenção priorizada para a clientela com maior necessidade ou vulnerabilidade

(BELO HORIZONTE, 2006). O planejamento e a programação desenvolver-se-ão a

partir das informações epidemiológicas e da definição de critérios de risco.

Na coleta de informações, os levantamentos epidemiológicos produzem dados mais

precisos que os inquéritos/levantamentos de necessidades; no entanto, são mais

complexos quanto à execução. Os inquéritos requerem menos treino dos

profissionais para sua realização, são mais fáceis e mais rápidos de serem

executados. Os inquéritos podem ser feitos no próprio serviço, nos domicílios dos

usuários, em escolas ou creches, dentre outros (RESENDE, 2010).

Na execução de levantamentos (sejam eles levantamentos epidemiológicos ou de

necessidades/inquéritos), define-se a priori os critérios de diagnóstico, desde os

mais complexos, comuns aos levantamentos epidemiológicos que utilizam índices

que identificam a menor expressão da doença cárie, até os mais simples, utilizados

normalmente nos chamados inquéritos ou levantamentos de necessidades, que

identificam apenas a presença ou ausência de doença. A ação se dá geralmente em

ambiente coletivo, em fase pré-clínica. Em seguida, parte-se para definição dos

critérios de risco para a definição da classificação de risco a partir dos dados obtidos

no diagnóstico. Pode-se então desenvolver o planejamento e a programação do

atendimento individual e coletivo. Trata-se de um indicador individual que gera uma

classificação coletiva. Possibilita uma configuração quantificada e qualificada das

necessidades de atenção dos grupos, dividindo as necessidades da população em

categorias de acordo com a complexidade e o tipo de recurso humano requerido

(CD, ACS, ASB e TSB) (BELO HORIZONTE, 2005).

Para a realização destes levantamentos o estabelecimento de uniformidade

metodológica de critérios e de procedimentos facilita a viabilização de sua

reprodutibilidade, validade e confiabilidade nas mesmas condições, em qualquer

situação ou lugar, por profissionais da área de Saúde Bucal ou Saúde Coletiva

(OLIVEIRA et al., 1998).

31

Os objetivos da padronização e calibração são garantir uniforme interpretação,

compreensão e aplicação por todos os examinadores dos códigos e critérios das

diferentes doenças e condições que devem ser observados e registrados e garantir

que cada examinador possa examinar de forma consistente (OMS, 1999).

Embora os examinadores possam diferir nas suas avaliações do estado de saúde

bucal dos indivíduos, eles devem estar de acordo sobre a avaliação das condições

dos grupos da população. Quando um levantamento epidemiológico é realizado por

uma equipe, é necessário que os examinadores sejam treinados para apresentar

consistência nos julgamentos clínicos, podendo ainda passar por calibração. Os

objetivos da calibração são: assegurar a uniformidade de interpretação,

compreensão e aplicação dos critérios para as várias doenças e condições a serem

observadas e registradas; assegurar que cada profissional possa examinar de

maneira uniformemente padronizada; e minimizar variações entre os diferentes

examinadores. Não é possível dar uma definição precisa de consistência aceitável.

Em geral, a concordância para a maioria das avaliações deve estar em torno de 85 a

90% (BRASIL, 2014).

Mesmo nos casos em que tais dados não apresentem o rigor de um estudo

acadêmico, constituem-se em importante instrumento de avaliação sobre o impacto

das ações o que, até há alguns anos, era impraticável na maioria dos municípios.

Outro ponto a destacar é a perspectiva da expansão das ações de saúde bucal que

contemplem o princípio da integralidade (articulando atividades promocionais,

preventivas e curativo-reabilitadoras) para vários grupos populacionais vivendo em

um território determinado (BRASIL, 2001).

2.1.4 Organizacão da Demanda e Avaliacão de Risco em Saude Bucal

Os principais modos de acesso para a atenção em saúde bucal são a demanda

espontânea, o encaminhamento pela equipe de saúde e os grupos prioritários.

Demanda espontânea refere-se aos usuários que procuram o serviço com uma

necessidade percebida, como uma urgência. No caso do encaminhamento pela

equipe de saúde, são considerados sinais de risco em saúde bucal utilizados na

rotina de trabalho da equipe de saúde, por exemplo, manchas nos dentes, cavidades

nos dentes ou lesões em tecidos moles.

32

Já os grupos prioritários são aqueles formados por pessoas que merecem atenção

especial devido a sua condição. São divididos em risco social, de acordo com

fatores sociais, econômicos, estrutura familiar, entre outros; risco por ciclo de vida,

como crianças e idosos; e risco sistêmico, no caso de diabéticos, imunodeprimidos

ou pacientes com necessidades especiais, por exemplo (BELO HORIZONTE, 2006).

Os grupos prioritários demandam atenção especial, devendo ser, portanto,

classificados quanto ao risco, a fim de organizar a atenção, sem com isso dedicar-

lhes atendimento exclusivo, mas sim visando à cobertura gradual de toda

comunidade com base na equidade. Casos de urgência/emergência devem ser

atendidos prontamente, de preferência no início do turno de trabalho e da forma

mais resolutiva possível, evitando o prolongamento do sofrimento do usuário ou

retornos desnecessários. Com esse processo de reorganização da demanda a

tendência é que haja uma diminuição gradual desses casos (RESENDE, 2010).

Um dos principais problemas enfrentados no cotidiano dos serviços de saude bucal

e a organização da demanda, em especial nas atividades assistenciais. Dentre os

desafios na organização da atenção em saude bucal estão:

a) a garantia do acesso a demanda espontanea: os serviços de saude bucal devem

ser organizados de forma a acolher a demanda espontanea e os casos de

urgencia, e dar respostas as necessidades sentidas da população. A ordem de

chegada não deve ser o principal criterio para o atendimento dos casos, mas a

sua gravidade ou o sofrimento do paciente. Neste sentido e que se prioriza o

atendimento a qualquer urgencia, quando esta estiver ocasionando dor ou

sofrimento ao usuário (BRASIL, 2008); e

b) o desenvolvimento de açoes programadas: açoes de Promoção da Saude,

Prevenção de Doenças e de Assistencia voltadas ao controle das patologias

cronicas e/ou as populaçoes mais vulneráveis do territorio. Os grupos prioritários

são definidos a partir de criterios de risco social, levantamento de necessidades

odontologicas entre outros (BRASIL, 2008).

A atenção programada inclui açoes individuais e/ou coletivas de promoção da saude,

prevenção de agravos e de intervençoes cirurgico-restauradoras ofertadas de forma

organizada. Cabe as equipes em conjunto com a comunidade, a partir da realidade

33

social, definir a estrategia e os grupos prioritários para atenção em saude bucal

programada (BRASIL, 2008).

As açoes programadas de assistencia devem levar em conta o risco de

adoecimento, seja ele individual ou familiar (BRASIL, 2008).

A avaliação de risco é a metodologia através da qual a Equipe de Saúde Bucal pode

selecionar os usuários ou famílias para a atenção odontológica programada

(LONDRINA, 2009). É uma ferramenta fundamental para o planejamento de ações

coletivas e de assistência, propiciando assim a equidade na Atenção em Saúde

(VASCONCELOS; FRATUCCI, [2013]).

A avaliação de risco permite que o serviço de saúde estabeleça como critério para

definição de prioridade no atendimento o agravo à saúde e/ou grau de sofrimento –

individual, familiar, social e não mais a ordem de chegada. Deve ser realizada por

profissional da saúde que identifica os usuários que necessitam de atenção

priorizada. Os protocolos tecnicos podem contribuir para a definição de prioridades.

Cada municipio deve, em conjunto com os trabalhadores, definir os protocolos mais

adequados sob a otica da intervenção multiprofissional, legitimando a inserção de

todos os profissionais (BRASIL, 2008).

Crianças e famílias expostas a privações econômicas e sociais apresentam maior

prevalência de agravos. Assim sendo, a incorporação de critérios de risco no

diagnóstico e no tratamento das necessidades é fundamental para agilizar ações e

otimizar recursos, assim como a avaliação do risco individual para doenças bucais é

instrumento valioso na organização dos serviços (VASCONCELOS; FRATUCCI,

2014).

Em muitos casos, elegem-se variáveis clínicas para classificação de risco à cárie,

como história passada de cárie, lesão incipiente com atividade de cárie e época de

erupção do dente. Isso se deve à facilidade de manejo, de modo a proporcionar ao

administrador de serviço e ao clínico uma possibilidade de controlar o processo e

planejar o tratamento de forma mais racional.

Para definição das atividades educativo-preventivas e curativas é importante

considerar também a atividade da doença. A adoção deste critério, embora priorize

34

esta situação, não significa a exclusão dos indivíduos sem atividade de doença dos

grupos de controle ou manutenção coletiva (BRASIL, 2008).

2.1.5 Campo da Atencão na Saude Bucal

O atual conceito dos Determinantes Sociais da Saúde, demonstram que as

condiçoes sociais de vida e trabalho dos individuos e de grupos da população estão

diretamente relacionadas com sua situação de saude (BUSS; PELEGRINO FILHO,

2007). Em março de 2005, a OMS criou a DSS ou CSDH, com o objetivo de

promover, em âmbito internacional, uma tomada de consciência sobre a importância

dos determinantes sociais na situação de indivíduos e populações e sobre a

necessidade do combate às iniquidades em saúde por eles geradas. Em 2006,

através de Decreto Presidencial, foi criada no Brasil a CNDSS. Seus objetivos são:

gerar informações e conhecimentos sobre os determinantes socias da saúde no

Brasil; contribuir para a formulação de políticas que promovam a equidade em

saúde; mobilizar diferentes instâncias do governo e da sociedade civil sobre este

tema (COMISSÃO, 2008). Para a CNDSS, os DSS são os fatores sociais,

economicos, culturais, etnicos/raciais, psicologicos e comportamentais que

influenciam a ocorrencia de problemas de saude e seus fatores de risco na

população (BUSS; PELEGRINO FILHO, 2007).

A definição do campo da prática das Equipes de Saude Bucal na Atenção Básica

extrapola, e muito, os limites da boca, o que exige na composição que suas açoes

integrem diferentes áreas de conhecimento, com base nos Determinantes Sociais da

Saude. São açoes que devem integrar a prática das Equipes de Saude Bucal na

Atenção Básica (BRASIL, 2008):

a) açoes intersetoriais

Significam intervençoes para mudar circunstancias sociais e ambientais que

afetam a saude coletivamente e que possam conduzir a ambientes saudáveis.

Envolvem estabelecimento de parcerias com setores e atores fora da área da

saude. Como exemplo cita-se o apoio a açoes e politicas que:

promovam desenvolvimento social;

35

possibilitem o acesso a saneamento básico e incentivem a fluoretação das

águas de abastecimento;

contribuam para o combate ao fumo e uso de álcool;

incentivem dietas mais saudáveis;

contribuam para garantir proteção no trabalho;

contribuam para o trabalho transversal de conteudos de saude bucal no

curriculo escolar, atraves do aproveitamento da LDB, entre outras.

Especificamente em relação a LDB, significaria discutir a saude bucal em vários

momentos e disciplinas escolares, de acordo com a realidade de cada escola,

contribuindo para a construção de escolas saudáveis (BRASIL, 2008);

b) açoes educativas

As práticas de educação em saúde bucal convencionais não têm se mostrado

eficazes nem eficientes. Muitos programas de saúde bucal são desenvolvidos e

implementados de forma isolada de outros programas de saúde. Isso muitas

vezes leva, na melhor das hipóteses, a uma duplicação de esforços, ou pior, a

mensagens conflitantes a serem entregues ao público. Além disso, os programas

de saúde bucal tendem a concentrar-se na mudança de comportamento individual

e em grande parte ignorar a influência de fatores sócio-políticos como os

principais determinantes da saúde (SHEIHAM; WATT, 2000).

Em uma era de cuidados de saúde baseados em evidências, existem inúmeras

razões para pôr em questão a eficácia de métodos de educação em saúde atuais,

dentre elas: os possíveis aumentos das desigualdades em saúde bucal onde tem

sido efetivada a educação em saúde bucal; a escassez de recursos para a

promoção da saúde bucal tanto em países industrializados quanto

subdesenvolvidos; o custo desses métodos que não são somente ineficazes, mas

caros em termos de dinheiro e de recursos humanos; a frequente duplicação de

intervenções de saúde bucal com demais programas executados por profissionais

de saúde de outras áreas, fazendo com que o público se torne cada vez mais

cético e cansado de mensagens de saúde; se basearem na teoria da mudança de

36

comportamento individual em contraponto aos determinantes sociais (SHEIHAM;

WATT, 2000).

Com base na promoção de saude, a educação em saude bucal deve fornecer

instrumentos para fortalecer a autonomia dos usuários no controle do processo

saude-doença e na condução de seus hábitos, com vistas a melhoria da sua

qualidade de vida. Em geral, o conteudo para as açoes educativas coletivas deve

abordar: as principais doenças bucais, como se manifestam e como se previnem;

a importancia do autocuidado, da higiene bucal, da escovação com dentifricio

fluoretado e o uso do fio dental; os cuidados a serem tomados para evitar a

fluorose; as orientaçoes gerais sobre dieta; a orientação para auto-exame da

boca: os cuidados imediatos apos traumatismo dentário; a prevenção a exposição

ao sol sem proteção; e a prevenção ao uso de álcool e fumo. O planejamento das

açoes educativas deve ser feito em conjunto com a equipe de saude,

principalmente em relação as açoes propostas por ciclo de vida, condição de vida,

e por fatores de risco comuns para várias doenças (BRASIL, 2008).

Salienta-se a importancia da revisão das práticas pedagogicas, especialmente em

se tratando de abordagem para educação para adultos e jovens, que

necessariamente difere da educação para crianças. São aspectos importantes a

serem observados na educação em saude bucal: respeito a individualidade,

contextualização nas diversas realidades, incluindo as possibilidades de

mudança, respeito a cultura local, respeito a linguagem popular para encaminhar

uma construção conjunta da prática, etica, autopercepção de saude bucal,

reflexão sanitária: o processo de educação em saude deve capacitar os usuários

para participar das decisoes relativas a saude, uso de metodologias adequadas a

cada situação e a cada grupo etário (BRASIL, 2008).

As açoes educativas no nivel coletivo podem ser feitas com os seguintes

enfoques:

População: atividades educativas voltadas para a população como um todo.

Existem fatores de risco comuns a várias doenças, tais como tabagismo,

alcoolismo, exposição ao sol sem proteção e dieta inadequada, entre outros, e

que devem ser abordados em conjunto, de forma multiprofissional;

37

Grupos e espaços sociais: identificar no territorio possiveis grupos para serem

trabalhados a partir de criterios de risco, possibilidade de atuação e recursos

disponiveis;

Grupos operativos na unidade de saude: grupos formados para a

problematização das questoes de saude bucal, integração e a democratização

do conhecimento a partir de um encaminhamento individual. Nesses grupos

devem ser trabalhadas minimamente a causalidade dos agravos, formas de

prevenção, a revelação de placa e a escovação supervisionada;

Familias: incluir as atividades educativas na rotina do trabalho dos agentes

comunitários de saude e da Equipe Saude da Familia, a partir de criterios de

risco ou da identificação do nucleo familiar como um fator determinante no

processo saude-doença;

Individuos: realizada em todas as etapas do tratamento, de forma

particularizada, para atender a necessidades individuais, visando a autonomia

no cuidado (BRASIL, 2008).

c) açoes de promoção de saude

A efetivação da Atenção Básica pressupoe a Promoção de Saude, que e uma

estrategia de articulação transversal que objetiva a melhoria na qualidade de vida

e a redução da vulnerabilidade e dos riscos a saude, por meio da construção de

politicas publicas saudáveis, que levem a população a ter melhorias no modo de

viver: condiçoes de trabalho, habitação, educação, lazer, cultura, acesso a bens e

serviços essenciais (BRASIL, 2008).

Sendo um dos principios da Promoção de Saude o foco na população como um

todo, a seleção da abordagem deve estar orientada para reduzir as desigualdades

sociais. Intervenções isoladas que se concentram apenas nas mudanças de

comportamento de saúde bucal, não sustentam melhorias na saúde bucal (WATT,

2005). A estrategia de base populacional e a ação apropriada para lidar com

problemas que estão difundidos na população, buscando a melhoria das

condiçoes gerais de saude (BRASIL, 2008).

38

Uma alternativa para a política de saúde bucal sediada sobre os princípios gerais

da promoção da saúde é a Abordagem do Fator de Risco Comum (AFRC) ou

Common Risk Factor Approach (CRFA). Nessa abordagem, a logica e a atuação

sobre um determinado fator que pode estar concorrendo simultaneamente para o

desenvolvimento ou agravamento de diferentes doenças ou agravos, dentro de

um contexto socioambiental mais amplo. Se a saúde bucal é determinada pela

dieta, higiene, tabagismo, uso de álcool, estresse e trauma e essas causas são

comuns a uma série de outras doenças crônicas, a adoção de uma abordagem

colaborativa é mais racional do que aquela em que se aborda uma doença

específica (SHEIHAM; WATT, 2000). Tanto em países desenvolvidos quanto em

desenvolvimento, estratégias de saúde pública com base na abordagem de risco

comum são mais prováveis de serem eficazes na obtenção de ganhos

significativos em saúde bucal (WATT, 2005).

A Abordagem do Fator de Risco Comum pode ser implementada de diversas

maneiras. Assim, por exemplo, a cárie dentária, a diabete e a obesidade tem a

dieta como um fator de risco comum. Para tanto, depende de açoes intersetoriais,

articuladas e coordenadas pelos diferentes setores da sociedade, do Estado, do

sistema de saude e outros parceiros. A promoção de saude pode ser entendida,

então, como um desfecho positivo decorrente da implementação de politicas

publicas saudáveis (BRASIL, 2008).

O conceito da AFRC foi originalmente baseado em recomendações de políticas

de saúde da OMS na década de 1980, que incentivaram uma abordagem

integrada para prevenção de doenças crônicas. Em 2000, o conceito geral foi

ainda mais desenvolvido e aplicado à saúde bucal, enfatizando ações

direcionadas a fatores de risco comuns à doenças crônicas, incluindo as doenças

bucais. Desde então, a AFRC formou a base teórica para a maior integração de

estratégias de saúde bucal e geral. O progresso no sentido da luta contra o

isolamento e a compartimentalização da saúde bucal tem sido considerável, sem

dúvida. No entanto, a investigação sobre as políticas de redução das

desigualdades em saúde recentemente desenvolvidas, sugere que tais

intervenções têm se limitado muitas vezes a fatores intermediários, tais como

comportamentos de saúde. Portanto, agora é o momento de atualizar de maneira

crítica a AFRC, em termos de uma abordagem mais politizada que reconheça os

39

determinantes sociais subjacentes e estruturais, e consequentemente, as causas

das desigualdades de saúde bucal (WATT; SHEIHAM, 2012).

A promoção de saude tambem vem respaldando as atuais discussoes de um novo

modelo voltado para a Defesa da Vida, que tem por base:

a qualidade de vida e a consciencia das pessoas sobre sua saude;

definição de prioridades a partir de indicadores e variáveis preditoras,

centradas nas populaçoes;

reconhecimento das diferenças sociais, economicas e culturais, nas diferentes

populaçoes, como definidoras das condiçoes de saude;

niveis de atenção com fluxos de referencia e contra-referencia, trabalho em

equipe, interdisciplinaridade e intersetorialidade;

territorios como espaços sociais em que tendem a se agrupar pessoas que

compartilham caracteristicas similares de natureza cultural e socio-economica;

promoção da saude por meio da assistencia, da participação ativa dos sujeitos

e modificação das condiçoes objetivas de vida (BRASIL, 2008).

Em consonancia com o Pacto em Defesa da Vida, a Politica Nacional de

Promoção de Saude, aprovada pela Portaria no 687/GM, de 30 de março de

2006, propoe que as intervençoes em saude ampliem seu escopo, tomando como

objeto os problemas e necessidades de saude e seus determinantes e

condicionantes, de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva, ao

mesmo tempo, as açoes e serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e

aqueles que visem o espaço para alem dos muros das unidades de saude e do

sistema de saude, incidindo sobre as condiçoes de vida e favorecendo a

ampliação de escolhas. Estabelece, ainda, como diretrizes:

reconhecer na Promoção de Saude uma parte fundamental da busca da

equidade, da melhoria da qualidade de vida e de saude;

estimular as açoes intersetoriais, buscando parcerias que propiciem o

desenvolvimento integral das açoes de Promoção de Saude;

40

fortalecer a participação social, entendendo-a como fundamental na

consecução de resultados de Promoção de Saude, em especial a equidade e o

empoderamento individual e comunitário;

promover mudanças na cultura organizacional, com vistas a adoção de práticas

horizontais de gestão e estabelecimento de redes de cooperação intersetoriais;

incentivar a pesquisa em Promoção de Saude, avaliando eficiencia, eficácia,

efetividade e segurança das açoes prestadas;

divulgar e informar as iniciativas voltadas para a Promoção de Saude aos

profissionais de saude, gestores e usuários do SUS, considerando

metodologias participativas e o saber popular e tradicional (BRASIL, 2008).

d) açoes de assistencia

Significam intervençoes clinicas curativas, de cunho individual ou coletivo,

ofertadas de maneira a impactar os principais problemas de saude da população.

A organização da assistencia deve abranger açoes que respondam a demanda

organizadamente, compatibilizando a demanda espontanea e a programada

(BRASIL, 2008).

2.1.6 Levantamentos nacionais de Necessidades de Tratamento Odontológico

Rocha (2009) realizou um levantamento de necessidades em saúde bucal entre 78

crianças e adolescentes de zero a quinze anos de idade do Programa Bolsa Família

em residentes em área de abrangência das equipes um e dois do Centro de Saúde

Miramar em Belo Horizonte, Minas Gerais. O exame visual dos participantes foi

realizado pelo cirurgião-dentista na UBS. Não foi citado se houve treinamento nem

calibração. Os problemas de saúde bucal foram medidos por meio dos critérios

estabelecidos para a codificação do Levantamento de Necessidade em Saúde

Bucal, desenvolvido pela Coordenação Técnica de Saúde Bucal da SMS de Belo

Horizonte: 0 = não apresenta dente com cavidade. Não necessita restauração ou

extração; 1 = apresenta até três dentes com cavidades evidentes, necessitando de

restauração e/ou extração; 2 = apresenta de quatro a oito dentes com cavidades

evidentes, necessitando de restauração e/ou extração; 3 = apresenta mais de oito

dentes com cavidades evidentes, necessitando de restauração e/ou extração; 5 =

41

apresenta a cárie dentária sob controle, a doença periodontal apresenta-se como o

maior problema. Verificou-se que a maioria (64%) das crianças e adolescentes

estudados de zero a quinze anos não apresentava dentes com cavidades no

momento da realização do levantamento. Na faixa etária de zero a cinco anos, 70%

das crianças não apresentava dentes com cavidades. Entre as crianças de seis a

doze anos esse percentual caiu para 49%, enquanto para mais de 12 anos foi de

73%. Entre os participantes de zero a quinze anos que apresentaram alguma

necessidade, predominou (31%) o código 1 (até três elementos com cavidade

evidente), indicando uma baixa necessidade de tratamento odontológico. Entretanto,

o fenômeno da polarização da cárie dentária pôde ser observado visto que 5% dos

participantes apresentavam mais de quatro elementos dentais atacados por cárie

(ROCHA, 2009). A metodologia não cita treinamento e calibração. Os critérios de

diagnóstico consideraram presença, ausência e quantidade de lesões de cárie,

alterações gengivais e limitação funcional (dor). O estudo não cita os critérios de

classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-

levantamento.

Com o objetivo de organizar o serviço da SB2 do CS NAR, situado na região norte

de Belo Horizonte, foi realizado, também em 2009, um levantamento de

necessidades em saúde bucal elaborado por cirurgiões-dentistas da Prefeitura

Municipal de Belo Horizonte, como no trabalho anterior. A amostra foi composta por

268 crianças de seis a doze anos e 146 crianças de zero a cinco anos, com o total

de 414 crianças de zero a doze anos. Os exames foram executados por ACS (o

trabalho não cita a quantidade de profissionais) treinados, não sendo citado o tipo de

treinamento e se os examinadores passaram por calibração. O ambiente de exame

foi coletivo, na Unidade de Saúde, não citando se houve escovação prévia. Os

critérios de classificação para o diagnóstico foram: quantidade de dentes com

cavidades evidentes de cárie (um a três, quatro a oito, mais de oito); quantidade de

dentes sem cavidades evidentes de cárie; dor. Os resultados demonstraram que,

das crianças de zero a cinco anos, 46,3% não apresentavam dentes com cavidades

evidentes de cárie, enquanto 53,7% apresentavam dentes com pelo menos uma

cavidade: 34,7% apresentavam de um a três dentes com cavidades (representando

64,61% dos dentes diagnosticados com cavidades); 15,6% apresentavam de quatro

a oito dentes com cavidades (representando 29,05% dos dentes diagnosticados com

42

cavidades); e apenas 3,4% apresentavam mais de oito dentes com cavidades de

cárie (representando 6,33% dos dentes diagnosticados com cavidades). Das

crianças de seis a doze anos, 25,7% não apresentavam dentes com cavidades



75,87% dos dentes diagnosticados com cavidades); 16,8% apresentavam de quatro

a oito dentes com cavidades (representando 22,64% dos dentes diagnosticados com

cavidades); e apenas 1,1% apresentavam mais de oito dentes com cavidades de

cárie (representando 1,48% dos dentes diagnosticados com cavidades). Não houve

descrição de resultados para dor. Como era esperado um grande volume

de necessidade de atendimento, foi elaborado um critério de prioridade para o

índice, no qual os quadros de urgência detectados pelos profissionais onde não

houvesse queixa do paciente, eram considerados “prioridade média” e quando o

paciente apresentava queixa era considerado “prioridade alta” e os demais

“prioridade baixa”. Dessa forma, desejava-se garantir que quadros mais avançados

e urgências fossem detectados para atendimento prioritário independente do código

(FRANÇA NETO, 2009). Os critérios de diagnóstico consideraram apenas a

quantidade de lesões de cárie e limitação funcional (dor). O estudo cita os critérios

de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-

levantamento: queixa de dor pelo paciente era prioridade alta para encaminhamento

para tratamento, percepção de gravidade pelo profissional era prioridade média, e os

demais, prioridade baixa.

Guidetti e Almeida (2013) propuseram um modelo de formulário estruturado com o

objetivo de realizar um levantamento de necessidades em saúde bucal em

estudantes do município de Fortaleza, Ceará, no Bairro de Passaré. A amostra foi

composta por 156 crianças de seis a quinze anos, matriculados em escolas

municipais. Os exames foram executados por um estudante de Odontologia

supervisionado pelo cirurgião-dentista da Unidade de Saúde, treinado e calibrado,

não sendo citado o tipo de treinamento ou detalhamento da calibração. O ambiente

de exame foi coletivo, na escola, após escovação. Os critérios de classificação para

o diagnóstico foram: quantidade de dentes com cavidades evidentes de cárie (um a

três ou mancha branca; quatro ou mais); quantidade de dentes sem necessidades

de tratamentos (inclui cárie, sangramento e raiz residual); presença de raiz residual;

43

presença de sangramento. Os resultados demonstraram que, 42,3% dos escolares

não apresentavam qualquer necessidade de tratamento, enquanto 40,3%

apresentavam pelo menos um dente com cavidade de cárie ou mancha branca:

33,9% apresentavam dentes com pelo menos uma cavidade ou mancha branca

(representando 84,11% dos dentes diagnosticados com cavidades ou mancha

branca); 6,4% apresentavam dentes com quatro ou mais cavidades de cárie

(representando 15,88% dos dentes diagnosticados com cavidades ou mancha

branca); e 16,6% apresentavam raiz residual. Apenas 0,6% apresentavam

sangramento gengival. Um terceiro momento consistiu na análise dos dados obtidos,

para posteriormente encaminhar os escolares que apresentavam maior necessidade

de tratamento, ou seja, atividade de cárie/mancha branca e presença de raiz

residual, para atendimento odontológico na Unidade de Saúde, enquanto os demais

alunos receberam instrução de higiene oral para reverter o quadro apresentado,

como no sangramento gengival. O que chama atenção nos resultados é que a soma

do total de diagnósticos coincide com o número total da amostra, fazendo parecer

que cada paciente só poderia ter um critério de classificação. Se tivesse dentes

cavitados e sangramento, possivelmente somente um dos dois critérios foi

priorizado. O estudo também não cita a quantidade de pacientes sem lesões

cavitadas, apenas sem necessidades de tratamento, que incluía cárie, sangramento

e raiz residual. Os critérios de diagnóstico consideraram apenas a quantidade de

lesões de cárie e limitação funcional (dor). O estudo cita os critérios de classificação

de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: os

escolares que apresentaram maior necessidade de tratamento, ou seja, atividade de

cárie/mancha branca e presença de raiz residual, foram encaminhados para

atendimento odontológico na unidade de saúde, enquanto os demais alunos

receberam instrução de higiene bucal para reverter o quadro apresentado, como no

sangramento gengival.

A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e a AMAS realizaram, em 2005,

um levantamento de necessidades em saúde bucal elaborado por eles com os

objetivos de identificar as crianças com necessidade acumulada e encaminhá-las

para atendimento individual nas Unidades Básicas de Saúde ou no ônibus

odontológico (BELO HORIZONTE, 2005). A amostra foi composta por 11.193

crianças, de zero a seis anos, de 166 creches municipais. Os exames foram

44

executados por 12 ASB, não sendo citado se os examinadores passaram ou não por

treinamento e calibração. O ambiente de exame foi coletivo, nas creches, após

escovação. Os critérios de classificação para o diagnóstico foram: quantidade de

dentes com cavidades evidentes de cárie (um a três, quatro a oito, mais de oito);

quantidade de dentes sem cavidades evidentes de cárie; dor. Os resultados

demonstraram que 64,12% das crianças não apresentavam dentes com cavidades



63,45% dos dentes diagnosticados com cavidades); 10,45% apresentavam de

quatro a oito dentes com cavidades (representando 29,13% dos dentes

diagnosticados com cavidades); e apenas 2,66% apresentavam mais de oito dentes

com cavidades de cárie (representando 7,41% dos dentes diagnosticados com

cavidades). Não houve descrição de resultados para dor. A metodologia não cita

treinamento e calibração. Os critérios de diagnóstico consideraram quantidade de

lesões de cárie e limitação funcional (dor). O estudo não cita os critérios de


levantamento (BELO HORIZONTE, 2005).

Ainda em 2005, a Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal sugeriu um

modelo de ficha que tem como critério para a prioridade de tratamento curativo a

presença de dor, a quantidade e o tamanho da cavidade de cárie dentária que

necessita de tratamento restaurador, segundo a situação individual (TERRERI;

SOLER, 2008). O critério possui três códigos para classificar a situação encontrada

durante o exame de triagem: código 1 (sem necessidade de tratamento); código 2 (o

número de cavidades nesse código é de uma a cinco); e código 3 (mais de cinco

cavidades, e/ou dor e/ou uma cavidade grande). Os indivíduos de código 3 têm

prioridade de tratamento sobre os indivíduos classificados com o código 2. As

crianças que não apresentam cavidades de cárie com necessidade de tratamento

odontológico curativo (código 1) são eliminadas das comparações entre os critérios

de priorização do tratamento curativo (TERRERI; SOLER, 2008). A metodologia não

cita profissional executante, treinamento e calibração, nem ambiente de exame. Os

critérios de diagnóstico consideraram apenas a quantidade de lesões de cárie e

limitação funcional (dor). O estudo cita os critérios de classificação de risco e

organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: os escolares que

45

apresentaram maior necessidade de tratamento (quantidade de cavidade), dor, ou

uma cavidade grande têm prioridade de tratamento.

A Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo (2005) propôs um critério que

apresenta seis códigos para classificar a situação encontrada durante o exame de

triagem: código A (ausência de lesão); código B (história de dente restaurado);

código C (cavidade de cárie crônica); código D (presença de placa, gengivite e

mancha branca ativa); código E (cavidade de cárie aguda) e código F (presença de

dor) (TERRERI; SOLER, 2008). Nesse modelo de cadastramento, a determinação

do atendimento clínico individual para a cárie, na unidade de saúde da família, tem

como prioridade os indivíduos classificados como código F, seguidos, conforme a

possibilidade, pelos classificados como código E (alto risco) e, finalmente, os

classificados como código C (risco moderado). A presença de cavidade aguda e

crônica na mesma criança foi classificada a pior situação de risco (cárie aguda)

(RESENDE, 2010).A metodologia não cita profissional executante, treinamento e

calibração, nem ambiente de exame. Os critérios de diagnóstico consideraram

presença de cárie, cárie incipiente, história pregressa de cárie, alteração gengival e

limitação funcional (dor). O estudo cita os critérios de classificação de risco e

organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: aqueles que

apresentaram dor e cárie aguda têm prioridade de atendimento.

No período de 2005 a 2008, a Prefeitura Municipal de Mundo Novo, Goiás, propôs

uma classificação para avaliação do risco de cárie de crianças nas escolas do

município, dentro de um programa de prevenção baseado no levantamento do risco

de cárie. A avaliação visual do risco de cárie é feita a partir de um exame clínico

intrabucal de todos os elementos dentários. Durante esse exame também é avaliada

toda a cavidade bucal da criança. Essa avaliação fornece parâmetros para elaborar

um programa preventivo específico para cada criança dependendo do seu risco.

Seguem os quadros (Quadros 2 e 3) para a classificação de risco de cárie e para as

ações de saúde bucal conforme o grupo de risco (MUNDO NOVO, 2014). A

metodologia não cita profissional executante, treinamento e calibração. Os critérios

de diagnóstico consideraram presença de cárie, placa, cárie incipiente, história

pregressa de cárie, alteração gengival e limitação funcional (dor). O estudo cita os

critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem utilizados pós-

46

levantamento: aqueles que apresentaram dor e cárie aguda têm prioridade de

atendimento.

47

Quadro 2 . Classes de risco de cárie dentária e critérios para inclusão segundoa situação individual, segundo a Prefeitura Municipal de Mundo Novo, Goiás, nos anos de 2005 a 2008. Mundo Novo, GO. 2014

Fonte: MUNDO NOVO, 2014.

48

Quadro 3 - Ações de saúde bucal, conforme grupo de risco para doenças bucais, segundo a Prefeitura Municipal de Mundo Novo, Goiás, nos de anos 2005 a 2008. MUNDO NOVO, GO. 2014.

Fonte: MUNDO NOVO, 2014.

Já em 2006, a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais propôs um modelo de

críticas no caderno de saúde bucal das linhas guias em atenção básica que é

bastante simples, de fácil aplicação e dá a dimensão do que se tem que enfrentar

49

em termos de atendimento. Ao contrário de outros modelos, não leva em

consideração o tamanho da doença, pois não divide o risco por quantidade de

elementos afetados, mas sim de acordo com a urgência (RESENDE, 2010). Os

critérios relacionados para avaliação de risco levam em consideração os riscos

biológicos em relação à saúde bucal e as necessidades percebidas pelo usuário.

São consideradas prioritárias as condições com risco de agravamento do Quadro 4,

abaixo (MINAS GERAIS, 2006).

Quadro 4 . Critérios de classificação de risco em saúde bucal, segundo a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, em 2006. Minas Gerais. 2014

Fonte: MINAS GERAIS 2006.

50

O CD avalia a situação de risco de cada usuário, priorizando o atendimento

programado aos usuários a partir do R1. Os grupos de risco R1 e R2 representam

os usuários com necessidade de ações educativas e preventivas e necessidade de

tratamento clínico/ cirúrgico/ restaurador/ reabilitador. O grupo R3 representa os

usuários de manutenção educativo-preventiva (RESENDE, 2010). A divisão nestas

três categorias de risco é muito pertinente, pois torna a classificação bem simples.

De modo geral, as diversas formas de doença são classificadas em aguda, crônica

ou estável, e ausente. Assim o paciente tem a prioridade medida pelo seu grau de

sofrimento. Como desvantagem, o método, por não medir a quantidade de doença, e

sim a intensidade, não oferece uma visão do volume de tratamento a ser realizado,

mas sim a necessidade acumulada da população (RESENDE, 2010). A metodologia

não cita treinamento e calibração, nem ambiente de exame. Os critérios de

diagnóstico consideram lesão de tecidos moles, presença de cárie, cárie incipiente,

alteração gengival, limitação funcional (dor), necessidade de prótese, necessidade

de tratamento de média/alta complexidade. Seu diferencial está em considerar as

limitações psicossociais (halitose, comprometimento estético) e limitações funcionais

(comprometimento na fala, deglutição e mastigação). O estudo cita os critérios de


levantamento: atividade de doença (cárie e doença periodontal), lesão de tecidos

moles e limitações funcionais e psicossociais.

Saintrain(2007) criou o Indicador comunitário em saúde bucal –ICSB (Figura 2), o

qual surgiu da necessidade de se obterem dados epidemiológicos capazes de

facilitar ao cirurgião-dentista amenizar as desigualdades em saúde bucal da

população, baseado na demanda programada e norteado pelo princípio da

equidade. O objetivo do ICSB é auxiliar a alcançar as metas de saúde bucal

propostas pela OMS e FDI. Além disso, a proposta do ICSB também objetiva formar

ACS para realizar o levantamento, identificar a condição de saúde bucal da

população, de maneira eficaz, com rapidez e baixo custo para o Sistema de Saúde,

identificar a população de risco junto às famílias que estão sob a responsabilidade

de cada agente comunitário de saúde, organizar, com o auxílio dos ACS, assistência

odontológica e ações coletivas com demanda programada, mediante a identificação

e seleção dos grupos de riscos, de acordo com o princípio da equidade. Partindo da

premissa de que tanto a cárie dentária e doença periodontal, como agravos aos

51

tecidos moles são condições facilmente identificadas, busca-se categorizar os

principais problemas de saúde bucal advindos da comunidade, de forma simples e

clara, para que o ACS tenha condição de identificá-los. Além disso, devem ser

avaliadas as condições de saúde e qualidade de vida da população. São essenciais

estas informações para a equipe de saúde na elaboração coletiva do planejamento

em saúde. O agente comunitário de saúde, com o auxílio de uma espátula de

madeira, para afastar lábios e bochechas, faz um exame visual da cavidade bucal

para a obtenção dos seguintes dados presentes no Quadro 5 (SAINTRAIN, 2007).

Quadro 5. Modelo para a obtenção dos dados em saúde bucal pelo agentecomunitário de saúde, segundo Saintrain, Fortaleza, no ano de 2007

Fonte: Saintrain, M. V. L., 2007.

52

Figura 2. ICSB, segundo Saintrain, no ano de 2000Fonte: Saintrain, M. V. L., 2007.

O agente comunitário de saúde, ao examinar o paciente, marca os dados

observados por meio de valores referentes à contagem de dentes, um X para os

53

dentes com cavidade e outros agravos, de acordo com a ficha de pesquisa (Figura

2). Mediante o exame da ficha, é feita a seleção para encaminhamento prioritário ao

serviço, tomando por base o grau de severidade. É observada a ordem de

severidade de um a sete, procedendo-se, também, às observações múltiplas, de

modo que, quanto maior a classificação, maior a prioridade, não excluindo a atenção

para o restante da população com menor risco. Os cirurgiões-dentistas, de posse

dos dados do levantamento de necessidade, elaboram, em equipe, o planejamento

das atividades curativas, preventivas e de Educação em Saúde (SAINTRAIN, 2007).

Apesar de ser fácil por separar os casos em três tipos tem a desvantagem de não

ser qualitativo, já que leva em consideração apenas a quantidade de doença e não

seu nível de gravidade (RESENDE, 2010).

A metodologia é bem detalhada, não inclui calibração. Os critérios de diagnóstico

consideraram lesão de tecidos moles, necessidade de próteses, presença e

quantidade de cárie, alteração gengival, necessidade de exodontia e capacidade

mastigatória (quantidade de dentes). O estudo cita os critérios de classificação de

risco e organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: situação

individual (lesão de tecido mole, raiz residual, quantidade de lesão de cárie,

alteração gengival, nessa ordem).

Em 2009, a Prefeitura Municipal de Londrina, Paraná, sugeriu a classificação a

seguir, conforme Quadro 6, como forma de facilitar a avaliação de risco pela equipe

de saúde bucal em parceria com ACS que deverão passar por capacitação, porém,

casos específicos ou que fujam dessa classificação devem ser analisados mais

detalhadamente pela equipe, que definirá uma nota a ser adotada. Devem ser

priorizadas micro áreas vulneráveis, usuários que apresentam situação de risco

biológico (pela presença de enfermidades crônicas, acamados, gestantes, etc.),

risco social e necessidades bucais que justifiquem um atendimento preferencial

(PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA, 2009). A metodologia não cita

calibração. Os critérios de diagnóstico consideraram quantidade e profundidade de

cárie, necessidade de exodontia, necessidade de prótese e alteração gengival. O

estudo cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem

utilizados pós-levantamento: risco biológico (presença de enfermidade crônicas,

acamados, gestantes), risco social, quantidade de necessidades bucais e lesão de

54

tecidos moles. Quando há pouca quantidade de necessidades bucais, mas há risco

biológico ou social, há prioridade.

Quadro 6. Classificação das necessidades bucais do usuário, segundo a Prefeitura Municipal de Londrina, Paraná, no ano de 2009. Londrina,PR. 2009.

Fonte: PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA, 2009.

No ano de 2009, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo propôs um modelo

de levantamento de necessidades no qual os indivíduos são classificados por risco,

segundo a situação individual mostrada no Quadro 7. Estabelecidos os grupos de

risco, as ações básicas de tratamento individual são planejadas de acordo com a

realidade local e organizadas a partir das necessidades encontradas, das maiores e

mais graves para as menores e de menor gravidade. A presença de dor e/ou

abscesso é o critério de prioridade para a cárie dentária e para a doença periodontal.

O grupo C (para a cárie) é a 3ª prioridade de ação curativa, tendo em vista a

necessidade de reabilitação dental, mas a ausência de atividade de doença

55

(cavidades crônicas). Os grupos com estágios reversíveis da doença - grupos D

(cárie), 1 e 2 (doença periodontal) - devem receber atenção individual ou em grupos

pequenos. Pode-se planejar terapia intensiva com gel fluorado enquanto condições

de alto risco forem detectadas. Para os grupos B (risco moderado de cárie) e A

(baixo risco de cárie), bem como 0 (baixo risco de doença periodontal), além da

atenção básica e reforço educativo dos ACS em domicílio ou nas UBS, em grupos

operativos, o acompanhamento e controle deve ser a cada dois anos (SÃO PAULO,

2009). A metodologia não cita treinamento e calibração. Os critérios de diagnóstico

consideraram presença de cárie, cárie incipiente, história pregressa de cárie,

alteração gengival, necessidade de exodontia e necessidade de prótese. O estudo

cita os critérios de classificação de risco e organização da demanda a serem

utilizados pós-levantamento: aqueles que apresentaram dor e cárie aguda têm

prioridade de atendimento, seguidos de história pregressa, placa e alterações

gengivais.

Quadro 7. Classes de risco de cárie dentária, segundo a situação individual,segundo a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, no ano de2009. São Paulo, SP. 2009.

Fonte: SÃO PAULO, 2009.

Em 2014, a Secretaria Municipal de Porto Alegre, RS propôs o ‘Protocolo de Atenção

à Saúde Bucal de Porto Alegre’, com o intuito de facilitar a organização institucional

do acesso aos serviços de saúde bucal através de condutas embasadas

cientificamente e pactuadas em colegiado, formado por gestores e trabalhadores da

Secretaria Municipal de Saúde. A utilização deste inquérito pela equipe de saúde

56

bucal, ou equipe de saúde, deverá ser orientada pelo cirurgião-dentista da própria

Unidade ou da Unidade de referência. Os critérios de classificação para o

diagnóstico devem incluir a presença ou ausência de necessidade clínica, se há

lesão de cárie incipiente, quantidade de lesões de cárie, necessidade de exodontia,

alteração de tecido mole, limitação funcional (dor) e alteração gengival (Quadro 8)

(PORTO ALEGRE, 2014).

Quadro 8. Classificação do inquérito para identificação de necessidade,segundo a Secretaria Municipal de Porto Alegre, no ano de 2014.Porto Alegre, RS. 2014.

Fonte: PORTO ALEGRE, 2014.

57

Para a definição dos critérios de classificação de risco, deve-se, inicialmente,

verificar se a necessidade do cidadão justifica que ele precise de atendimento do

tipo imediato (de até 24 horas), como no caso de traumatismo ou fratura dento-

alveolar. Caso o atendimento possa ser programado, deve-se verificar se o paciente

possui queixas e a intensidade da dor relatada por ele (leve, moderada, intensa)

(PORTO ALEGRE, 2014). A metodologia não cita treinamento e calibração. Os

critérios de diagnóstico consideraram lesão de cárie incipiente, presença e

quantidade de cárie, necessidade de exodontia, alteração de tecido mole, limitação

funcional (dor) e alteração gengival. O estudo cita os critérios de classificação de

risco e organização da demanda a serem utilizados pós-levantamento: aqueles que

apresentaram dor, por intensidade (Quadro 9).

Quadro 9. Classificação de necessidade odontológica referida segundo aSecretaria Municipal de Porto Alegre, no ano de 2014. Porto Alegre,RS. 2014.

Fonte: PORTO ALEGRE, 2014.

2.1.7 Levantamentos internacionais de Necessidades de Tratamento Odontológico

Em 2006, um estudo conduzido na província de Suphanburi, Tailândia, avaliou 1.034

alunos do último ano da escola primária com idades entre 11 e 12 anos. Dentre eles,

52,4% eram do sexo masculino e 47,6% eram do sexo feminino; a média de idade foi

de 11,3 anos. Os dados foram coletados por meio de exame clínico e questionários. Os

exames clínicos, realizados por quatro CDs calibrados, incluíram o estado bucal e as

necessidades de tratamento para sete condições bucais: cárie dentária, gengivite,

defeitos de esmalte, lesões dentárias traumáticas, má oclusão, condições protéticas e

de emergência. Foi utilizado também um questionário comportamental, adaptado para

58

uso local e específico para a idade, por ser muito simples e poder ser facilmente

administrado para todas as crianças fazerem sozinhas em uma sala de aula. Esse

questionário facilitou a coleta de dados sobre qualidade de vida relacionada à saúde

bucal (OHRQoL), recomendado para ser combinado com medidas clínicas para avaliar

a saúde bucal e avaliar os resultados do tratamento. Um entrevistador treinado utilizou o

índice de Child-OIDP, o qual avalia os impactos das condições bucais nas atividades e

comportamentos diários, escolhido para avaliar OHRQoL, pois atribui os impactos nas

condições bucais específicas, facilitando a sua utilização na avaliação das

necessidades para as diferentes condições. Observou-se que 99,5% das crianças

apresentavam pelo menos um tipo de necessidade normativa; sendo mais comum

(84,4%) a raspagem periodontal (GHERUNPONG; TSAKOS; SHEIHAM, 2006).

No período de 1998 a 2000, foi realizada uma pesquisa na Pensilvânia – EUA, com

6.040 alunos de escolas públicas. As crianças de 6 a 8 anos foram avaliadas com

relação à presença de cárie dental não tratada, restaurações dentárias, dentes

permanentes em falta, selantes de fossas e fissuras, fluorose dentária, sinais de

trauma anterior no dente, necessidades ortodônticas e outras necessidades de

cuidados dentários urgentes e não urgentes. A situação socioeconômica da família,

a percepção da necessidade de tratamento odontológico e outras questões foram

abordadas em um inquérito por questionário de pais de uma subamostra de crianças

examinadas. Os resultados demonstraram que 47,7% das crianças de seis a oito

anos apresentavam experiência de cárie e 27,16% possuíam lesões de cárie não

tratadas (WEYANT, 2000).

2.2 Índice de Necessidade de Tratamento Odontológico

O Índice de Necessidades de Tratamento Odontológico encontra-se entre os

instrumentos propostos localmente para levantamentos de necessidades imediatas

em saúde bucal. Elaborado por cirurgiões-dentistas da Prefeitura Municipal de Belo

Horizonte para a triagem de grandes grupos e consiste em uma codificação na qual

se classifica o usuário pelo número de necessidades odontológicas presentes, como

forma de orientar o acesso ao serviço odontológico, auxiliando na organização da

demanda do mesmo (BELO HORIZONTE, 2004).

59

Ao nível local, trata-se de um indicador que gera a classificação coletiva,

possibilitando uma configuração quantificada das necessidades de atenção dos

grupos prioritários.

Seus objetivos básicos são detectar, com custo reduzido e metodologia

simplificada, utilizando apenas abaixadores de língua, grupos prioritários para

tratamento odontológico; classificar tais grupos de acordo com o grau de atenção

a ser recebida (primária ou secundária); planejar, a partir dos resultados, recursos

físicos e humanos apropriados para a resolução dos problemas; dimensionar os

custos requeridos para a execução de programas preventivos, curativos e

reabilitadores (CASTILHO et al., 2000).

É necessário ressaltar que esse índice permite apenas uma avaliação superficial da

condição bucal. O INTO não proporciona informações precisas sobre o tipo, grau e

localização de lesões cariosas, não detecta lesões cariosas proximais, nem lesões

periodontais que não sejam perceptíveis à inspeção visual. Entretanto, proporciona

à equipe odontológica uma ideia geral sobre a saúde bucal da população a ser

pesquisada, sem diagnósticos mais onerosos, como equipamentos odontológicos e

radiografias. Sua metodologia é simples e rápida, dispensando calibração. Desta

forma, considera-se que podem ser estimadas as necessidades de tratamento a

partir de exames feitos por pessoal auxiliar (CASTILHO et al., 2000; DUMONT et al.,

2008). O índice INTO é composto por seis escores a seguir apresentados (Quadro

10).

Quadro 10. Códigos e critérios de classificação do INTO segundo Castilho et al. em 2000 e Dumont et al. em 2008. Belo Horizonte, MG. 2008.

Código Critérios1 Não apresenta dentes com cavidade2 Apresenta dor3 Apresenta até 3 dentes com cavidade4 Apresenta de 4 a 8 dentes com cavidade8 Apresenta mais de 8 dentes com cavidade5 Apresenta tártaro ou sangramento gengival

Fonte: BELO HORIZONTE, 2004.

Algumas alterações de classificação/definição dos critérios de diagnóstico são

encontradas nos diferentes estudos em que o INTO é utilizado, como mudança na

60

ordem dos códigos, de acordo com o público alvo, que muitas vezes não conseguem

relatar dor, levando em consideração a quantidade de lesões cavitadas, relato de dor

e condição periodontal aparente (cálculo e sangramento).

Castilho et al. (2000) descrevem uma modificação na classificação do INTO em sua

utilização para triagem numa população de indivíduos portadores de deficiências

neuropsicomotora e mental, realizada em 1998. Neste estudo a utilização de

afastadores de língua foi descartada logo nos primeiros exames devido aos

movimentos espásticos de alguns pacientes. As grandes destruições coronárias

foram consideradas como emergências devido à incapacidade de comunicação

verbal de grande parte dos pacientes e sua anotação tinha prioridade sobre

qualquer outra necessidade. Nos casos de detecção concomitante de lesões

cariosas e doença periodontal, o código referente a esta última condição era

considerado prioritário. Segundo os autores, a utilização do INTO foi satisfatória e

eficaz na medida em que permitiu uma rápida coleta de dados, levando em conta as

limitações na população em questão, e proporcionou a triagem dos pacientes de

acordo com o grau de urgência. Os dados clínicos obtidos referentes às urgências,

número de lesões cariosas aparentes, exodontias e cuidados periodontais,

contribuíram para o planejamento do consultório que estava sendo construído na

própria instituição. Além disto, com estes dados foi possível a seleção de indivíduos

com necessidades emergenciais para atendimento odontológico. Finalmente,

observou-se a necessidade de se introduzir um programa diário de escovação com

a finalidade de manter a saúde bucal daqueles 68,1% sem necessidade de

tratamento, e de se interferir no processo de doença dos demais. A partir dos

resultados apurados com o INTO, tornou-se mais fácil e rápido para a equipe

odontológica orientar-se, priorizando as suas ações, bem como equipar-se

devidamente para a abordagem do problema (CASTILHO et al., 2000) (Quadro 11).

Quadro 11. Códigos e critérios de classificação das condições de saúde bucal, segundo Castilho et al., em 2000.

Código Critérios0 Sem cárie aparente1 De uma a três lesões cariosas aparentes (cavitações)2 Acima de três lesões cariosas (cavitações)3 Urgências (casos de dor e grandes destruições coronárias)4 Doença periodontal

61

5 Exodontia indicada (restos radiculares)

Fonte: Castilho et al., 2000.

Dumont et al. (2008) utilizaram o INTO com a classificação clássica, para conhecer

as necessidades de tratamento odontológico de índios Xakriabá em Minas Gerais,

visando à organizar o acesso ao serviço de saúde bucal, segundo orientação do

departamento de saúde indígena da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Para

tanto, buscaram definir prioridades para tratamento odontológico, com foco na

equidade, isto é, priorizar aquelas pessoas cujos casos clínicos são mais

emergentes ou mesmo apresentam mais necessidade de tratamento. Os AIS foram

capacitados para fazer o levantamento. A capacitação contou com dois dias de

trabalho, nos quais foram projetados casos clínicos sobre cárie dentária,

sangramento gengival, presença de tártaro e de restos radiculares. Em seguida, os

próprios AIS examinaram-se em dupla, supervisionados por cirurgiões-dentistas,

dispensando calibração. Além dos exames, eles foram capacitados para preencher

a planilha de coleta de dados. Cada paciente foi classificado conforme a situação

clínica encontrada durante o exame. Para os casos em que o preenchimento foi

inadequado – ausência de idade e ausência de preenchimento dos exames clínicos

– foi criada a categoria ”outros”, além dos códigos utilizados (DUMONT et al., 2008).

Toda esta diferença metodológica encontrada entre os estudos demonstra não existir

um modelo fechado que atenda a todos, já que fatores como tamanho da população,

quantidade e formação de recursos humanos, disponibilidade de recursos físicos,

organização do serviço (ações individuais e coletivas, restauradores e de promoção

de saúde), entre outros, devam ser considerados ao se planejar o instrumento de

pesquisa que irá subsidiar o planejamento com dados da realidade populacional.

A partir da definição dos critérios de diagnóstico, de classificação de risco e

planejamento do serviço são criados protocolos técnicos para realização dos

levantamentos epidemiológicos ou inquéritos, que podem contribuir para a definição

de prioridades e organização da demanda para ações de promoção, prevenção e

reabilitação.

Cada município deve, em conjunto com os trabalhadores, definir os protocolos mais

adequados sob a ótica da intervenção multiprofissional, legitimando a inserção de

62

todos os profissionais. A construção da agenda deve estar pautada nas

necessidades da população a partir de critérios epidemiológicos das áreas de

abrangência e/ou de influência das unidades de saúde de forma equânime e

universal, devendo ser amplamente discutida com a comunidade, nos conselhos de

saúde em nível local e municipal (BRASIL, 2008).

63

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Investigar as condições de saúde bucal dos alunos do 1º ao 5º ano do ensino

fundamental das escolas municipais da Serra-ES atendidas pelo Projeto Serra

Sorrindo no ano de 2013.

3.1.1 Objetivos Específicos

Estimar, na amostra estudada, as prevalências de cárie dentária em coroa; dor

dentária; cálculo e sangramento gengival.

64

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

4.1 Comitê de Ética em Pesquisa

De acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de

outubro de 1996 (BRASIL 1996), foram seguidos todos os procedimentos para

submissão de projetos para o Comitê de Ética em Pesquisa – Humanos, da

Universidade Cruzeiro do Sul, tendo sido o presente projeto de pesquisa aprovado

em 30 de setembro de 2013, sob o número CE/UCS-115/2013 (ANEXO A).

4.2 Delineamento do estudo

Estudo epidemiológico transversal descritivo.

4.3 Local do estudo

Escolas públicas municipais de ensino fundamental do município da Serra - ES,

onde o projeto Serra Sorrindo estava inserido, no ano de 2013.

O município da Serra representa 1,2% do território do estado do Espírito Santo e

possui uma área total de 554km2. Em sua faixa urbana de 222,141km2 estão

situados 124 bairros. Destaca-se em seu espaço, com altitude de 833m, um dos

cartões-postais do município, o monte Mestre Álvaro, que também constituiu a maior

Área de Proteção Ambiental (APA) do município, com 3.470 hectares (SERRA,

2010). Segundo dados oficiais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE) - Censo 2000, apresentou uma população de 321.181 (SERRA, 2010). Com

o ajuste realizado pela equipe da prefeitura em parceria com o IBGE, que inclui os

bairros Conjunto Carapina I, Bairro de Fátima e Hélio Ferraz, ora contabilizados para

o município de Vitória, o município da Serra apresentou em 2000 uma população de

330.874 habitantes, valor que representa 10,7% da população do Estado do Espírito

Santo e 23% da Região Metropolitana da Grande Vitória (RMGV) (SERRA, 2010).

Nos últimos trinta anos, o município da Serra passou por transformações

econômicas e políticas, deixando de ser tipicamente rural, provinciano e

65

tradicionalista, passando a ser o principal apoio industrial do Espírito Santo e a

segunda economia do Estado, sendo superado apenas pela capital Vitória (SERRA,

2010).

Seu Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH) (uma medida composta de

informaçoes sobre renda, niveis de instrução e longevidade) é de 0,739, ocupando a

7ª posição em relação aos municípios do Espírito Santo. No ranking nacional é o

795° colocado (NAÇÕES UNIDAS, 2003; SERRA, 2014).

O serviço de abastecimento de água é realizado pela CESAN, distribuindo água

clorada e fluoretada a 97% das residências do município (SERRA, 2014).

O município da Serra possui 61 escolas de ensino fundamental e 49 centros de

educação infantil municipais em funcionamento (SERRA, 2010).

O serviço odontológico do município da Serra-ES está presente na Rede de Atenção

Primária e Secundária e nos Pronto-Atendimentos. O município possui 83

consultórios odontológicos distribuídos em 29 unidades de saúde. O número de

profissionais é de 82 clínicos gerais, 58 odontopediatras, 146 auxiliares e técnicos

em saúde bucal e 14 outros especialistas (SERRA, 2013).

Na gestão de fevereiro de 2010 a novembro de 2013, a Gerência de Odontologia do

município da Serra-ES esteve sob a responsabilidade da cirurgiã-dentista Dra. Laura

Maria da Silva Coutinho. Neste período, os setores de assessoria direta à Gerência

eram Setor de Saúde Bucal do Escolar, Setor de Recursos Humanos, Setor de

Logística, e Setor Acadêmico.

O Setor de Saúde Bucal do Escolar tem com funções: organizar, monitorar e avaliar

as atividades dos profissionais envolvidos; articular a interface Secretaria de

Saúde/Secretaria de Educação; visitar novas escolas visando ampliação dos

Programas; Levantar dados estatísticos; registrar dados de produção e frequência

dos profissionais; e organizar atividades de Promoção de Saúde Bucal

interdisciplinares (SERRA, 2013).

Na prática, suas funções compõem o Programa de Saúde Bucal do Escolar, que

atua nas Unidades de ensino (infantil, médio e fundamental) da rede pública do

município da Serra, realizando atividades educativas, preventivas e curativas em

66

odontologia (centros municipais de educação infantil). O objetivo principal desse

conjunto de atividades é estimular e incorporar a prática de hábitos de higiene bucal,

para que se tornem permanentes no ambiente dos escolares (SERRA, 2013).

A equipe do Programa de Saúde Bucal do Escolar é composta por nove cirurgiões-

dentistas odontopediatras, três cirurgiões-dentistas clínicos gerais (um supervisor),

seis técnicos em saúde bucal (TSB) e sete auxiliares de saúde bucal (ASB). As

atividades do Programa incluem educação em saúde bucal, estimulando hábitos

saudáveis de dieta, uso moderado de alimentos cariogênicos e conscientização da

importância e incorporação de hábitos de higiene bucal; escovação dental

supervisionada; aplicação tópica de flúor; e tratamento restaurador atraumático

(ART), realizado somente em pré-escolares, nos Centros Municipais de Educação

Infantil (SERRA, 2013).

O principal componente Programa de Saúde Bucal do Escolar é o Projeto Serra

Sorrindo. O projeto pedagógico Serra Sorrindo é uma parceria da Secretaria de

Saúde com a Secretaria de Educação. Teve início em 2010, no CAIC de Feu Rosa,

com o título: “Projeto Pedagógico Odontologia na Sala de Aula” (SERRA, 2013).

O mesmo foi idealizado pelas odontopediatras que atuavam no CAIC, Drª Marisa

Galvão Lima e Drª Débora Domingues M. F. Gonçalves, pela necessidade de levar o

conhecimento de saúde bucal e promoção de saúde motivando alunos, educadores

e familiares para as práticas educativas. O objetivo principal era melhorar a saúde

bucal da população, diminuindo seu índice de cárie através da prática dos

ensinamentos e desenvolvimento do autocuidado (SERRA, 2013).

O projeto consiste em sete aulas que são realizadas pelo cirurgião-dentista ou

estagiário de Odontologia, através de slides, vídeos, músicas, mesas expositivas,

histórias, filmes com duração de 50 minutos. O projeto é realizado nas salas de aula,

uma vez por mês. Todos os professores das escolas são capacitados, requisito

fundamental para o bom desempenho do projeto. Cartilhas com todas as aulas são

distribuídas aos alunos contendo uma parte teórica e exercícios sobre o assunto

ensinado. Os temas são os seguintes: higiene do corpo, alimentação saudável,

estrutura dos dentes, cárie, placa bacteriana escovação e fio dental, flúor e

revelação de placa. A aula prática de escovação é realizada pelas TSB e ASB do

67

Programa de Saúde do Escolar no escovário, onde os alunos recebem kits de

escovação e aplicação de flúor (SERRA, 2013).

4.4 População Alvo e Amostra: critérios de exclusão e inclusão

O universo foi constituído por 14.700 escolares do 1º ao 5º ano do ensino

fundamental das 30 escolas da Serra-ES em que o projeto Serra Sorrindo estava

inserido no ano de 2013.

Para realização do cálculo amostral (Tabela 1) utilizou-se a estimativa de frequência

e a variabilidade dos problemas a serem investigados, empregando-se as

estimativas disponíveis do SB Brasil 2010 (BRASIL, 2009b), considerando-se os

achados registrados na região sudeste, adotando-se 95% de nível de confiança,

margem de erro de 15%, “design effect” de 2 e percentual estimado de perda de

elementos amostrais de 20%, chegando ao valor final = 1.163 crianças

(BOLFARINE; BUSSAB, 2005).

Segundo o censo 2010 (IBGE, 2010), a quantidade de crianças moradoras da Serra-

ES, se considerado apenas esse grupo de idade (5 a 12 anos) se distribuiu de forma

homogênea (Quadros 12 e 13).

Quadro 12. Cálculo amostral do estudo.

Idade Média Desvio Padrão Variância12 anos 2,3 2,72 7,40

população: 14.600 14.600nível de confiança: 95% 90%

margem de erro: 15% 15%amostra: 1163 834

Quadro 13. Distribuição das crianças de 5 a 12 anos da Serra-ES no ano de 2010

Idade População %5 anos 6.596 12%6 anos 6.580 12%7 anos 6.453 12%8 anos 6.426 11%

68

9 anos 7.018 13%10 anos 7.949 14%11 anos 7.388 13%12 anos 7.611 14%

Fonte: IBGE, 2010.

As 30 escolas incluídas no Projeto Serra Sorrindo receberam um pedido de

autorização para a pesquisa, enviado pela Coordenação de Odontologia, a ser

assinado pelo Diretor (ANEXO B). Seriam incluídos na pesquisa apenas alunos das

escolas cujos diretores assinassem o pedido.

Definiu-se que o critério de seleção da amostra a partir do termo da escola assinado,

seria o sorteio de um determinado número de estudantes de cada turma da escola.

Porém, um fato foi preponderante para a definição desse número. A adesão das

escolas foi bastante difícil no início dos trabalhos. Como a coleta de dados seria no

final do ano letivo (entre o final do mês de setembro a dezembro de 2013), muitos

diretores alegaram dificuldade em conceder horários nas turmas para a atividade de

pesquisa, haja vista a programação intensa de final de ano nas escolas. Assim, as

autorizações não foram conseguidas de uma vez em todas as escolas, para que

então fosse definido o número de alunos de cada turma a ser sorteado. À medida

que uma escola autorizasse a pesquisa, seus alunos já receberiam o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido a ser assinado pelos pais/responsáveis (ANEXO

C), e a coleta de dados seria agendada com os pedagogos. Antes do início dos

primeiros exames, apenas cinco das 30 escolas haviam aderido à pesquisa.

Com foco no alcance do “n” resultante do cálculo amostral (1.163 indivíduos), foi

realizado sorteio do equivalente a um terço dos estudantes de cada turma que

trouxessem o termo de consentimento assinado, a partir da lista de chamada

escolar. Os alunos que não estivessem presentes no dia do exame também seriam

excluídos do sorteio. Apesar de a amostra ser aleatória, obtida por sorteio de um

terço dos alunos em cada turma, somente aqueles com o termo de consentimento

livre e esclarecido assinado puderam participar do estudo, ou seja, só aqueles que

se predispuseram a participar do estudo realmente o fizeram, podendo neste caso

excluir alunos que por qualquer motivo não quisessem participar.

Do total de 30 escolas em que o Projeto estava inserido aderiram à Pesquisa, 22

puderam ser incluídas, totalizando 293 turmas: EMEF Aldary Nunes, EMEF Altair

69

Siqueira Costa, EMEF Américo Guimarães Costa, EMEF Augusto Ruschi, EMEF

Belvedere, EMEF Centro da Serra, EMEF Divinópolis, EMEF Djanira Maria de

Araújo, EMEF Flor de Cactus, EMEF Gov. Carlos Lindemberg, EMEF Lacy Zuleica

Nunes, EMEF Leonel de Moura Brizola, EMEF Manoel Carlos de Miranda, EMEF

Novo Horizonte (CAIC Augusto Calmon), EMEF Padre Gabriel, EMEF Paulo Freire,

EMEF Prof. Darcy Ribeiro, EMEF Profª. Maria Magdalena Pisa, EMEF Profª. Valéria

Maria Miranda, EMEF São Diogo, EMEF Serrana, e EMEF Tancredo de Almeida

Neves.

A amostra final foi composta por 3.197 escolares. Foi realizada dupla digitação, para

assegurar a concordância dos dados entre os dois digitadores.

A OMS sugere, para estudos de saúde bucal, a composição da amostra seguindo

idades-índice e grupos etários. Porém, a amostra deste estudo incluiu todos os

alunos matriculados do 1º ao 5º ano, independente da idade, permitindo uma visão

geral e discussão das condições de saúde bucal do escolares atendidos pelo

Programa.

4.5 Equipe de trabalho

Composta por sete examinadores (estudantes do sétimo período de Odontologia da

UFES, para aplicação da Ficha A (APÊNDICE A). Cada examinador ficou

responsável por 70 turmas, em média. Cada examinador deveria examinar em

média quatro turmas por dia, dez alunos por turma, totalizando no máximo 40

exames/dia.

4.6 Treinamento, Preparação das Equipes / Padronização

É indispensável que cirurgiões-dentistas participantes de uma pesquisa

epidemiológica compreendam que, neste tipo de investigação, a avaliação de uma

determinada condição obedece a padrões de julgamento profissional diferentes dos

padrões adotados na clínica, devendo tomar decisões baseadas em critérios

definidos a priori para todos os examinadores, independentemente das suas

convicções clínicas pessoais (BRASIL, 2009b). Assim, foi realizado treinamento

teórico e preparação das equipes de campo, através de três oficinas, cada uma com

70

duração de quatro horas, com os objetivos de discutir a operacionalização das

etapas do trabalho, as atribuições de cada participante e assegurar um grau

aceitável de uniformidade nos procedimentos. A ficha A foi detalhada item a item, e

os casos clínicos foram projetados, exemplificando condições a serem pesquisadas,

contemplando os aspectos teóricos e práticos do índice a ser utilizado, os quais

foram previamente distribuídos aos examinadores com a recomendação de que os

estudassem e fazendo o possível para decorar códigos e critérios.

Os examinadores não passaram por calibração. Tal decisão se baseou em

documento que orienta sua aplicação e demais publicações sobre o Índice, que

destacam entre seu diferencial e as vantagens metodológicas do INTO a

simplicidade e rapidez, dispensando calibração (BELO HORIZONTE, 2004):

[...] seus objetivos básicos são detectar, com custo reduzido emetodologia simplificada, utilizando apenas abaixadores de língua,grupos prioritários para tratamento odontológico; classificar taisgrupos de acordo com o grau de atenção a ser recebida (primáriaou secundária); planejar, a partir dos resultados, recursos físicos ehumanos apropriados para a resolução dos problemas;dimensionar os custos requeridos para a execução de programaspreventivos, curativos e reabilitadores (CASTILHO, 2000). Énecessário ressaltar que esse índice permite apenas umaavaliação superficial da condição bucal. O INTO não proporcionainformações precisas sobre o tipo, grau e localização de lesõescariosas, não detecta lesões cariosas proximais, nem lesõesperiodontais que não sejam perceptíveis à inspeção visual.Entretanto, proporciona à equipe odontológica uma ideia geralsobre a saúde bucal da população a ser pesquisada, semdiagnósticos mais onerosos tais como equipamentosodontológicos e radiografias. Sua metodologia é simples e rápida,dispensando calibração. Desta forma, considera-se que podem serestimadas as necessidades de tratamento a partir de examesfeitos por pessoal auxiliar (CASTILHO, 2000; DUMONT 2008).

4.7 Instrumentos de Avaliação e Coleta dos dados

As condições de saúde bucal dos escolares foram verificadas através do índice

INTO .

Para tanto, foi elaborada a Ficha A. Foi utilizada uma Ficha A por turma de crianças

examinadas. Os códigos e critérios utilizados (Quadro 14) seguiram as

determinações do INTO elaborado por cirurgiões-dentistas da Prefeitura Municipal

71

de Belo Horizonte, cuja metodologia foi partilhada com professores da UFES a partir

da experiência exitosa dos professores da UFMG com o mesmo, em grandes grupos

populacionais, na programação de atendimento odontológico dos alunos da

disciplina de Estágio Extramuros (comunicação verbal) (BELO HORIZONTE, 2004).

Quadro 14. Códigos e critérios de classificação das condições de saúde bucal.

Código Critérios1 Não apresenta dentes com cavidades aparentes de cárie2 Apresenta dor (auto-relato)3 Apresenta até 3 dentes com cavidade4 Apresenta de 4 a 8 dentes com cavidade8 Apresenta mais de 8 dentes com cavidade5 Apresenta cálculo ou sangramento gengival Fonte: BELO HORIZONTE, 2004.

Os exames foram realizados antes do recreio, sob luz natural, em local bem

iluminado e ventilado (OMS, 1999), utilizando-se gaze (para identificação de

sangramento gengival) e espátula de madeira para afastar bochechas e língua, com

o examinador e o examinado sentados em cadeiras.

Todo o material de consumo (máscara, gorro, luvas, abaixador de língua de madeira,

gaze, sacos de lixo próprios para material contaminado, fichas, lápis, borracha),

permanente de uso individual (óculos e jaleco), além do cronômetro, foram

fornecidos pela Prefeitura da Serra e pela Pró-Reitoria de Extensão da UFES. Cada

examinador responsável pela Ficha A teve como anotador outro examinador

responsável, o qual neste dia não realizava os exames. Ao final dos exames do dia,

os examinadores levavam o lixo contaminado para ser descartado na Unidade

Regional de Saúde de Novo Horizonte, onde era realizada a entrega das fichas

preenchidas e distribuição de material necessário para os exames seguintes.

Cada examinador levou cerca de 18 dias para realizar os exames em todas as

turmas sob sua responsabilidade. Somados aos dias em que trabalhava como

anotador, foram cerca de 36 dias de trabalho (número aproximado, já que os

examinadores estavam em número ímpar e a divisão entre auxiliares se deu por

disponibilidade), divididos durante os meses de setembro, outubro, novembro e

dezembro de 2013.

72

4.8 Análise e interpretação dos dados

Considerando os objetivos e características metodológicas deste estudo,não foi

indicada a análise estatística dos dados. Os dados foram digitados utilizando-se o

programa Microsoft Office Excel versão 2000 e, para a apresentação descritiva dos

dados (medidas de prevalência) foi utilizado o programa Epi Data versão 3.1, para o

cálculo das frequências absolutas e relativas, média, mediana e desvio padrão das

variáveis quantitativas.

.

73

5 RESULTADOS

A amostra final foi composta por 3.197 escolares, divididos por idade e ano escolar

(Tabelas 1 e 2), com idade média = 8,66 anos (mediana=9,; desvio padrão=1,6 anos

de idade).

Tabela 1. Distribuição da amostra segundo idade (n=3.197). Serra, ES. 2015.

Idade N %5 02 0,16 246 7,77 623 19,58 680 21,39 647 20,210 594 18,611 275 8,612 95 3,013 20 0,614 11 0,315 03 0,116 01 0,03

Total 3.197 100

Tabela 2. Distribuição da amostra segundo o ano escolar(n=3.197). Serra, ES. 2015.

Ano N %1o 667 20,92o 738 23,13o 1.066 33,34o 664 20,85o 62 1,9

total 3.197 100

O gênero masculino representou 48% (n = 1.535) e o feminino 52% (n = 1.662).

Quanto à dentição, 0,3% apresentavam dentição decídua (n = 8), 86,7% dentição

mista (n = 2.771) e 13,1% dentição permanente (n = 418).

A Figura 3 apresenta as condições de saúde bucal observadas (prevalência da cárie

dentária em coroa, dor dentária, cálculo/sangramento gengival), os resultados do

INTO apontaram que 60,2% dos escolares (n=1.926) não apresentavam dentes com

74

cavidades aparentes de cárie, 31,4% (n=1.003) apresentavam de um a três dentes

acometidos por cárie em coroa; 7,9% (n=252) apresentavam de quatro a oito dentes

acometidos; 0,5% (n=16) apresentavam oito ou mais dentes acometidos. Com

relação à dor dentária, houve relato de 0,3% (n=08) dos escolares e presença de

cálculo ou sangramento gengival em 0,9% (n=29).

Figura 3. Distribuição das condições de saúde bucal na amostra (n=3.197).

Serra, ES. 2015.

Das oito crianças que apresentavam dor, cinco não apresentavam dentes com

cavidades, uma tinha até três dentes com cavidades e duas tinham quatro a oito

dentes com cavidades. Entre as 29 crianças com cálculo ou sangramento gengival,

14 não apresentavam dentes com cavidades, dez apresentavam até três dentes com

cavidades e cinco apresentavam de quatro a oito dentes com cavidades. Logo, o

total de crianças sem necessidade alguma (sem cavidade, dor, cálculo/sangramento)

foi de: 1.926 – 5 (tinham dor, mas não cavidade) – 14 (tinham cálculo/sangramento,

mas não cavidade) = 1.907. A distribuição das condições de saúde bucal de acordo

com a idade está demonstrada na Tabela 3.

75

Tabela 3. Distribuição das condições de saúde bucal na amostra, segundoidade (n=3.197) e dentição (permanente / decídua). Serra, ES. 2015.

Idade

Sem cavidade

aparente

1 a 3 dentes

com cárie

4 a 8 dentes com

cárie

8 ou + dentes

com cárie

n % n % n % n %

5 01 50,0 01 50,0 00 0,0 00 0,0

6 145 58,9 73 29,7 27 11,0 01 0,4

7 381 61,2 172 27,6 69 11,1 01 0,2

8 371 54,6 223 32,8 76 11,2 10 1,5

9 359 55,5 242 37,4 44 6,8 02 0,3

10 387 65,2 175 29,5 30 5,1 02 0,3

11 196 71,3 74 26,9 5 1,8 00 0,0

12 62 65,3 33 34,7 0 0,0 00 0,0

13 ou

+24 68,6 10 28,6 01 2,9 00 0,0

Total 1.926 60,2 1.003 31,4 252 7,9 16 0,5

76

6 DISCUSSÃO

Até a década de 1980, a prevalência da doença cárie era considerada muito alta no

nosso país, segundo os parâmetros da Organização Mundial de Saúde (OMS,

1999). Com o maior acesso aos dentifrícios fluoretados, às informações sobre

alimentação saudável, à adição de flúor na água de abastecimento público, e a

organização dos serviços odontológicos, pôde-se observar uma tendência de

declínio da doença (NARVAI, FRAZÃO, CASTELLANOS, 1999). Programas isolados

de atenção à saúde bucal, principalmente aqueles direcionados à população infantil

e adolescente, têm colaborado com o atual perfil epidemiológico (BRASIL, 2015).

Neste sentido, o presente estudo foi planejado com o objetivo de avaliar as

condições de saúde bucal dos escolares da amostra, com o potencial de contribuir

para a organização do projeto “Serra Sorrindo”.

Devido aos objetivos propostos e as características metodológicas, seus resultados

devem ser adequadamente interpretados e discutidos. Primeiramente, não se pode

atribuir causalidade a qualquer variável estudada e, como não houve hipótese a ser

testada, foi dispensada a análise estatística. Participaram da amostra apenas os

escolares matriculados em escolas públicas onde o projeto estava inserido em 2013

e, portanto, não se trata de amostra representativa desta faixa etária, para o

município ou o estado. Neste sentido, estes dados não devem ser extrapolados para

escolares que não fizeram parte da amostra, respeitando os critérios de validade

interna e externa do estudo. No entanto, o grande número de exames

epidemiológicos realizados e o rigor para a sua obtenção permitem a análise

comparativa entre outros estudos nacionais e internacionais. A discussão a seguir

pretende também identificar pontos relevantes para a construção do conhecimento

epidemiológico sobre as necessidades odontológicas na infância e adolescência e

seus instrumentos de avaliação.

77

6.1 Condições de saúde bucal

Maior proporção dos escolares da amostra (60,2%) não apresentavam dentes com

cavidades visíveis de cárie. Entre os 39,8% que apresentavam cárie visível, 8,4%

apresentavam mais de quatro elementos dentais atacados por cárie e, 1,5% das

crianças de 8 anos de idade apresentavam oito ou mais dentes com cavidades

visíveis de cárie, caracterizando o processo de polarização da doença. Assim como

Rocha (2009), foram observadas menores proporções da doença em crianças mais

velhas, apresentando dentes permanentes com menor tempo de exposição na

cavidade bucal. Dos escolares que apresentavam lesões cavitadas, a grande

maioria (78,91%), possuía o menor escore (de um a três dentes acometidos), o que

pôde ser observado para todas as idades. Considerando os cinco escores de

condições de saúde bucal avaliados (três referentes a lesões de cárie, um referente

à dor e outro referente às alterações gengivais), as lesões de cárie foram

predominantes (97%). Os resultados para dor, cálculo e sangramento gengival foram

pouco expressivos e não necessariamente atribuídos àqueles que apresentaram

dentes com cavidades de cárie.

6.2 Condições de saúde bucal investigadas a partir de Levantamentos de Necessidades –

Estudos Nacionais

Levantamentos de necessidades em odontologia configuram levantamentos de

condições de saúde bucal que geram informações para que as necessidades de

tratamentos sejam estimadas. Suas características (ao se configurarem

instrumentos de trabalho estritamente locais com objetivo de organização da

demanda e planejamento do serviço odontológico, com metodologia personalizada e

de relevância restrita à comunidade a qual se aplica), podem explicar por que tão

poucas pesquisas têm seus resultados publicados, refletindo no pequeno número de

estudos aqui revisados. Tais características, somadas às variações encontradas

entre os locais de estudo, as metodologias utilizadas e a composição da amostra

(tamanho, faixa etária e características socioeconômicas e culturais) dificultam a

comparação entre resultados de diferentes estudos. Porém, há que se destacar que

a importância das publicações reside na possibilidade de se difundir informações

sobre diferentes realidades, que podem passar a ser analisadas e reproduzidas,

78

facilitando a discussão e implementação de protocolos locais, enriquecidos por

experiências diversas, a fim de se chegar a instrumentos cada vez mais completos e

específicos.

Com relação ao índice INTO,a literatura trazer poucas publicações, os estudos, em

sua maioria, não foram conduzidos em escolares, mas em população indígena

(DUMONT et al., 2008) ou em pacientes com necessidades especiais (CASTILHO et

al., 2000).

Desta forma, as comparações dos resultados deste estudo relativas às condições de

saúde bucal com outros estudos nacionais (por amostra total ou faixas etárias)

torna-se limitada, devido às diferenças metodológicas e da descrição de resultados

(Quadro 15).

79

Quadro 15. Comparação dos resultados de levantamentos de necessidades nacionais em escolares com os resultadosencontrados neste estudo. Serra, ES. 2015

Sarcinelli, 2015 Rocha, 2009 França Neto, 2009 Guidetti e Almeida, 2013

Ano 2013 2009 2009 2013

Local SERRA/ES BELO HORIZONTE/MG

BELO HORIZONTE/MG FORTALEZA/CE

Amostra 3.197 crianças de 5 a 16 anos de 22 78 crianças de 0 a 15 anos de idade

268 crianças (6 -12 anos) /146 (0- 5), total de 414 crianças de 0-12 anos

156 alunos de 6 a 15 anos

Resultados - crianças de 5 a 16 anos com dentes sem cavidades aparentes de cárie: 60,2%.1-3 dentes acometidos: 31,4%. 4 a 8 dentes: 7,9%. mais de 8 dentes: 0,5%- dor: 0,3%- cálculo ou sangramento gengival: 0,9%- crianças de 6 a 12 anos sem cavidades aparentes de cárie: 61,71%- crianças de 12 a 16 anos sem cavidades aparentes de cárie: 66,95%

- crianças de 0 a 15 anos sem cavidades aparentes de cárie: 64% . 1-3 dentes acometidos: 31% . 4-8 dentes acometidos: 4% . mais de 8 dentes acometidos: 1%- crianças de 0 a 5 anos sem cavidades aparentes de cárie: 70% - crianças de 6 a 12 anos sem cavidades aparentes de cárie: 49%- crianças de 12 a15 anos sem cavidades aparentes de

- crianças de 0 a 5 anos sem cavidades aparentes de cárie:46,3% .1-3 dentes acometidos: 34,7% .4-8 dentes acometidos: 15,6% .mais de 8 dentes acometidos: 3,4%OBS: total de dentes com cárie – 53,7%- crianças de 6 a 12 anos semcavidades aparentes de cárie:25,7% .1-3 dentes acometidos: 56,3% .4-8 dentes acometidos: 16,8% .mais de 8 dentes acometidos: 1,1%OBS: total de dentes com cárie - 74,2%- dor*

- crianças com dentes sem nenhuma das condições de saúde bucal investigadas presentes (inclui cárie, sangramento e raiz residual): 42,3%- sangramento gengival: 0,6%- cárie em 1-3 cavidades/mancha branca: 33,9%- cárie em 4 cavidades ou mais: 6,4%- raiz residual: 16,6%OBS: total de dentes com cavidade de cárie ou mancha branca: 40,3%

80

cárie: 73%

81Rocha (2009) encontrou 49% das crianças de seis a doze anos sem cavidades

aparentes de cárie, e França Neto (2009) 25,7%, resultados superados pelo

presente estudo (61,71%). Guidetti e Almeida (2013) consideram como critério de

diagnóstico de cárie, além de cavidade aparente, lesões incipientes (manchas

brancas) e, por este motivo, seus resultados não foram considerados nesta

comparação. Rocha (2009) e França Neto (2009) obtiveram resultados díspares

mesmo tendo realizado seus levantamentos com metodologia muito semelhante e

em um mesmo município. O estudo de França Neto (2009) foi realizado em uma

população marginalizada, residente de uma área de invasão, com construções em

local de risco, em uma comunidade empobrecida, marcada pela violência e com

baixos níveis de escolaridade. O Centro de Saúde desta comunidade havia sido

inaugurado um ano antes do estudo, sendo que antes na inauguração não havia

assistência odontológica efetiva local.

Neste estudo, os escolares de 12 a 16 anos apresentaram 66,95% de dentes sem

cavidades aparentes de cárie, enquanto Rocha (2009) reportou 73% de escolares de

12 a 15 anos de idade sem cavidades aparentes de cárie.

Sobre o fenômeno da polarização, o mesmo pôde ser observado por Rocha (2009),

e França Neto (2009).

6.3 Condições de saúde bucal investigadas a partir de Levantamentos de Necessidades

– Estudos Internacionais

Seguindo os critérios citados, foram encontrados apenas dois artigos publicados

(GHERUNPONG; TSAKOS; SHEIHAM, 2006; WEYANT, 2000), descritos abaixo

(Quadro 16).

82

Quadro 16. Comparação dos resultados de levantamentos de necessidadesnacionais em escolares com os resultados encontrados nesteestudo. Serra, ES. 2015.

Sarcinelli, 2015 Gherunpong, Tsakos, Sheiham, 2006

Weyant, 2000

Ano 2013 2006 1998 a 2000Amostra 3.197 crianças de 5 a 16

anos de 22 escolas municipais da Serra / ES

1.034 alunos do último ano da escola primária com idades entre 11 e 12 anos de Suphanburi / Tailândia

6.040 alunos de 6 a 8 anos escolas públicas da Pensilvânia / EUA

Profissional executante

Estudantes de odontologia

4 CDs Não cita

Calibração Não Sim Não cita

Ambiente de exame

Coletivo (escola) Não cita Não cita

Critérios de classificação para o diagnóstico

Exame clínico:- limitações funcionais (dor),- quantidade de dentes com lesões evidentes decárie (0, 1-3, 4-8, +8)- alteração gengival

Exame clínico:- presença ou ausência de lesões de cárie- alteração gengival- defeitos de esmalte- lesões dentárias traumáticas- má oclusão- condições protéticas

Questionário comportamental e indicador de qualidade de vida

Exame clínico- presença de cárie dental não tratada- histórico de lesões de cárie - dentes permanentes ausentes- selantes de fossas e fissuras- fluorose dentária- sinais de trauma anterior- necessidades ortodônticas - outras necessidades urgentese não urgentes- percepção da necessidade de tratamentoQuestionário da situação socioeconômica da família

Vantagem Considera limitação funcional (dor), quantidade de lesão de cárie e alteração gengival

Considera a presença ou ausência de lesões de cárie, alteração gengival, trauma, má oclusão, defeitos no esmalte e condição protética

Considera histórico de lesões de cárie, presença de lesões, ausência de elementos permanentes, fluorose, trauma,selantes, necessidades ortodônticas e a percepção da necessidade de tratamento

Desvantagem

Não considera profundidade das lesõesde cárie, condições psicossociais, lesão de cárie incipiente, necessidade de exodontia, história pregressa

Não considera histórico de lesões de cárie, profundidade das lesões, lesões de cárie incipiente, necessidade de exodontia, limitação funcional (dor)

Não considera profundidade dalesão de cárie, necessidade de exodontia, lesões incipientes, alteração gengival, limitação funcional (dor)

Resultados - 40,35% das crianças apresentaram pelo menos um tipo de condição, sendo a mais comum 1 a 3 dentes com cavidades de cárie (76,68%)- 41,36% das crianças de 6 a 8 anos possuem cavidades de cárie

99,5% das crianças apresentaram pelo menos um tipo de condição, sendoa mais comum,alterações periodontais (84,4%)

- 47,7% das crianças já tiveram experiência de cárie- 27,16% das crianças possuemlesões cavitadas

O percentual das crianças de seis a oito anos que apresentou cavidades (41,36%),

foi bem maior que o encontrado em escolares norte-americanos (27,16%) (WEYANT,

2000). No município da Serra-ES, 40,35% da amostra apresentou pelo menos um

83

tipo de condição de saúde bucal odontológica investigada, sendo a mais comum, um

a três dentes com cavidades de cárie (76,68%), enquanto na Tailândia

(GHERUNPONG; TSAKOS; SHEIHAM, 2006) 99,5% das crianças apresentaram

pelo menos um tipo de condição de saúde bucal odontológica investigada, sendo a

mais comum alterações periodontais (84,4%). O maior número de condições

odontológicas nos alunos tailandeses pode ser explicado pelo maior número de

variáveis consideradas nos critérios de classificação para diagnóstico durante o

exame clínico neste estudo, em comparação com a presente pesquisa.

6.4 Levantamentos epidemiológicos brasileiros

Em 1986, o percentual de indivíduos aos 12 anos livres de cárie (CPO-D = 0) no

Brasil era de menos de 5%, passando para mais de 25% em 1996, chegando a mais

de 30% em 2003 e a 43,5% em 2010 (OLIVEIRA, 2006; BRASIL, 2004; 2012). Neste

estudo, esse número foi de 65,3%, maior que os resultados nacionais, porém o

índice utilizado foi o INTO.

Os resultados do SB Brasil 2010 demonstram que aos cinco anos de idade, 46,6%

das crianças brasileiras estavam livres de cárie na dentição decídua e, aos 12 anos,

43,5% apresentavam a mesma condição na dentição permanente (BRASIL, 2012).

Neste estudo, a proporção de indivíduos livres de cárie (INTO código 1) aumentou

em função da idade. Aos seis anos de idade, 58,9% das crianças examinadas

estavam livres de cárie, aos 12 anos, 65,3% apresentavam a mesma condição.

Entretanto, há que se destacar as limitações quanto à comparação entre ambos

resultados, já que o INTO não diferencia, mas soma resultados das dentições

decídua e permanente em sua classificação, enquanto nos índices ceo-d e CPO-D

as dentições decídua e permanentes são analisadas separadamente. Além disso, a

análise dos resultados para escolares livres de cárie por idade na presente pesquisa

torna-se limitada já que a média de dentes irrupcionados por criança por idade não

foi contabilizada na amostra. Aparentemente escolares mais velhos, aos 12 anos,

apresentam melhores condições de saúde bucal por apresentarem maior média de

dentes sem cavidades aparentes (65,3%) quando comparados à mesma média nos

escolares aos seis anos (58,9%). Porém, sabe-se que aos 12 anos é esperada uma

dentição permanente recém irrupcionada e, portanto, menos exposta aos fatores

84

cariogênicos e em maior número total de dentes presentes, ao contrário do esperado

para dentição decídua aos seis anos, em início de esfoliação, há mais anos exposta

na cavidade bucal e em menor número total de dentes presentes. Sugere-se para

estudos futuros utilizando a metodologia do INTO, a inclusão do dado do número de

dentes presentes na boca no momento do exame (mesmo que não diferenciando

decíduos de permanentes, pois essa diferenciação pode representar uma

sofisticação metodológica, impedindo a execução do levantamento por equipe sem

tal conhecimento odontológico).

6.5 Treinamento dos examinadores

Na literatura nacional, o treinamento e calibração das equipes em levantamentos de

necessidades em odontologia é um item que difere muito entre os estudos e

protocolos, não só pela presença ou ausência de um ou de ambos, como da

metodologia adotada para os mesmos. Muitos nem citam sua presença ou ausência,

ou citam mas não explicitam como foram realizados, como observado em oito

estudos/protocolos (BELO HORIZONTE, 2005; ROCHA, 2009; TERRERI; SOLER,

2008; RESENDE, 2010; MUNDO NOVO, 2014; MINAS GERAIS, 2006; SÃO

PAULO, 2009; PORTO ALEGRE, 2014). As justificativas em sua maioria se baseiam

na simplicidade dos instrumentos utilizados, e das limitações locais de recursos

humanos estaticistas e da sofisticação atribuída aos cálculos e análises estatísticos.

Nesse ponto está o maior entrave para comparações. Diferente de índices como o

CPO-D, mundialmente preconizado, utilizado e analisado, mais uma vez destaca-se

a característica de instrumento local para os levantamentos de necessidades.

Somente um estudo (GUIDETTI; ALMEIDA, 2013) cita calibração e treinamento, não

sendo citado o tipo de treinamento ou detalhando a calibração. Um dos estudos

relata calibração e treinamento. Um estudo (FRANÇA NETO, 2009) e dois protocolos

(SAINTRAIN, 2007; LONDRINA, 2009) citam apenas treinamento.

No presente estudo todos os examinadores passaram por treinamento, porém a

calibração foi dispensada dadas as características do instrumento. Tal decisão se

baseou em documento que orienta a aplicação do INTO e demais publicações sobre

o Índice, que destacam entre seu diferencial e as vantagens metodológicas, a

simplicidade e rapidez, dispensando calibração (BELO HORIZONTE, 2004):

85

[...] seus objetivos básicos são detectar, com custo reduzido emetodologia simplificada, utilizando apenas abaixadores de língua,grupos prioritários para tratamento odontológico; classificar taisgrupos de acordo com o grau de atenção a ser recebida (primáriaou secundária); planejar, a partir dos resultados, recursos físicos ehumanos apropriados para a resolução dos problemas;dimensionar os custos requeridos para a execução de programaspreventivos, curativos e reabilitadores (Castilho, 2000). Énecessário ressaltar que esse índice permite apenas umaavaliação superficial da condição bucal. O INTO não proporcionainformações precisas sobre o tipo, grau e localização de lesõescariosas, não detecta lesões cariosas proximais, nem lesõesperiodontais que não sejam perceptíveis à inspeção visual.Entretanto, proporciona à equipe odontológica uma ideia geralsobre a saúde bucal da população a ser pesquisada, semdiagnósticos mais onerosos, tais como equipamentosodontológicos e radiografias. Sua metodologia é simples e rápida,dispensando calibração. Desta forma, considera-se que podem serestimadas as condições de saúde bucal a partir de exames feitospor pessoal auxiliar (CASTILHO, 2000; DUMONT, 2008).

A aparente limitação explicitada pela não calibração da equipe de campo se

configura como característica do INTO conveniente às características locais do

município em questão. Há que se destacar que sua utilização na Serra-ES foi

cogitada quando se identificou necessária a implementação de uma ferramenta que

permitisse à equipe mensurar a prevalência dos principais agravos bucais nos

indivíduos atendidos pelo Projeto de maneira rápida e simplificada, facilitando a

integração entre as ações preventivas em campo e as ações nas Unidades de

Saúde, tornando funcional o planejamento e sistema de referência e contra-

referência entre serviços. Isso porque, quando da análise dos entraves para a

implementação de ferramentas clássicas propostas pela OMS para levantamento

epidemiológico básico em saúde bucal, como o ICDNT, fatores como escassez de

recursos físicos, financeiros e humanos, dificuldade de capacitação e calibração e

tempo de aplicação foram trazidos ao centro da discussão pela equipe de Saúde

Bucal do Escolar. A dispensa de calibração representa dispensa do profissional

estaticista, que muitas vezes é inacessível para municípios de pequeno porte e

representa um entrave que acaba por inviabilizar levantamentos.

86

6.6 Critérios de classificação para o diagnóstico das condições de saúde bucal

Entre publicações nacionais, os critérios de classificação para o diagnóstico das

condições de saúde bucal encontrados em levantamentos de necessidades, são os

mais diversos. Há desde critérios que dependem exclusivamente da análise externa

do examinador, como os relacionados à doença cárie (“presença ou ausência de

lesão de cárie aparente”, “quantidade de lesão de cárie aparente”, “profundidade de

lesão de cárie aparente”, “lesão de cárie aparente aguda ou crônica”, “lesão de cárie

incipiente / mancha branca ativa”, “história pregressa de lesão de cárie”), e à doença

periodontal (“alteração gengival” / “doença periodontal”, “presença de placa

bacteriana”); à critérios expressados pelos pacientes, como “limitações funcionais /

dor”, “condições psicossociais / necessidade percebida” (BELO HORIZONTE, 2005;

Rocha, 2009; França Neto, 2009; Guidetti; Almeida, 2013; Terreri; Soler, 2008;

Resende, 2010; MUNDO NOVO, 2014; MINAS GERAIS, 2006; Saintrain, 2007;

LONDRINA, 2009; SÃO PAULO, 2009; PORTO ALEGRE, 2014). Raramente

limitações psicossociais, que não a “dor”, (como halitose, comprometimento estético)

e limitações funcionais (comprometimento na fala, deglutição e mastigação) são

consideradas na classificação, como observadas em Minas Gerais (2006).

No presente estudo, os critérios de classificação utilizados foram: quantidade de

dentes com lesões aparentes de cárie (nenhum, um a três, quatro a oito, mais de

oito), “dor” e “alteração gengival”. Não inclui em seus critérios “profundidade das

lesões de cárie”, “lesão de cárie aguda ou crônica”, “lesão de cárie incipiente”,

“história pregressa de cárie”, “necessidade de exodontia”, “lesão de tecidos moles”

nem “condições psicossociais”. Esse tipo de classificação apresenta a vantagem de

demonstrar o tamanho ou quantidade do problema, podendo ser útil para o

planejamento das intervenções e tempo necessário para completar o tratamento do

indivíduo ou grupo. Porém, não considera a intensidade ou grau de necessidade do

paciente, pois do menos ao mais grave ocorre variação de acordo com o número de

elementos afetados pela cárie. Resumindo, baseia-se na quantidade de doença

cárie para determinar a prioridade no atendimento, e não na atividade e no tamanho

da cavidade, como também observado por Resende (2010). Pereira et al. (1999),

ressaltam que na maioria dos estudos clínicos e epidemiológicos o termo ”cárie

87

dental” geralmente significa cavidade e reflete o registro dos sinais da doença

presente e passada representando apenas um estágio avançado na destruição

tecidual. Dessa maneira, possivelmente acabam subestimando os índices de cárie,

como poderia ser o caso do presente estudo. Na comparação de dados para cárie

deste estudo com o estudo de Rocha (2009) e Guidetti e Almeida (2013), foram

encontrados percentuais de dentes cariados de 39,8%, 36% e 40,3%, para os dois

segundos estudos, respectivamente. Dentre eles, apenas esse último (com

percentual ligeiramente maior da amostra apresentando dentes classificados como

cariados) considerou nos critérios de classificação para o diagnóstico “lesões

insipientes de cárie / mancha branca”. Outros cinco protocolos recomendam como

um dos critérios de classificação “lesão incipiente / mancha branca”: Resende

(2010); Prefeitura Municipal de Mundo Novo (2014), Minas Gerais (2006), São Paulo

(2009), Prefeitura Municipal de Porto Alegre (2014).

Alterações de classificação/definição dos critérios de diagnóstico, como mudança na

ordem dos códigos, de acordo com características do serviço ou do público alvo, não

são novidade nos diferentes estudos em que o INTO é utilizado, como visto em

Castilho (2000) e Dumont et al (2008). Em artigo publicado no ano 2000 na Revista

do CROMG, os autores descrevem uma modificação na classificação do INTO em

sua utilização para triagem numa população de indivíduos portadores de deficiências

neuropsicomotora e mental, realizada em 1998. Neste estudo, a utilização de

afastadores de língua foi descartada logo nos primeiros exames devido aos

movimentos espásticos de alguns pacientes. As grandes destruições coronárias

foram consideradas como emergências devido à incapacidade de comunicação

verbal de grande parte dos pacientes e sua anotação tinha prioridade sobre qualquer

outra condição. Nos casos de detecção concomitante de lesões cariosas e doença

periodontal, o código referente a esta última condição era considerado prioritário

(CASTILHO, 2000). Já Dumont et al (2008) utilizaram o INTO com a classificação

clássica, para conhecer as condições de saúde bucal de índios Xakriabá em Minas

Gerais, acrescentando a categoria ”outros”, para os casos em que o preenchimento

foi inadequado – ausência de idade e ausência de preenchimento dos exames

clínicos e a categoria “exodontia indicada (restos radiculares)”.

88

Estas diferenças metodológicas demonstram não existir um modelo que atenda a

todos os serviços de saúde bucal, já que fatores como tamanho da população,

quantidade e formação de recursos humanos, disponibilidade de recursos físicos,

organização do serviço (ações individuais e coletivas, restauradoras e de promoção

de saúde), entre outros, devem ser considerados ao se planejar o instrumento de

pesquisa que irá subsidiar o planejamento com dados da realidade populacional.

6.7 Risco de doenças bucais

Os critérios de diagnóstico das condições de saúde bucal utilizados no INTO neste

estudo, deixam implícito que, para organização da demanda de escolares para

atendimento nas Unidades de Saúde, a futura classificação de risco decorrente de

seus resultados provavelmente levaria em consideração apenas o Risco Individual.

Entretanto, há que se refletir que a adoção deste critério deve fazer parte de uma

abordagem ampliada dos fatores de risco, diferencial previsto pelo Ministério da

Saúde e inúmeras publicações, porém pouco colocado em prática, o que coloca em

cheque o princípio da equidade; e, embora priorize a atividade da doença (as

crianças em maior risco, e que necessitam de cuidados curativos mais imediatos são

aquelas que apresentam maior número de cavidades aparentes de cárie e/ou dor),

não deve significar a exclusão dos indivíduos sem atividade de doença dos grupos

de controle ou manutenção coletiva, inclusive para não negligenciar essa parcela de

escolares, deixando de reforçar positivamente suas atitudes e condição de saúde

bucal. Como sabemos, no Brasil, o paradigma biomédico baseado no modelo

flexneriano ainda hegemônico, predomina no imaginário popular e de grande parte

dos atores no campo da saúde. Por exemplo, o acesso ao tratamento em uma

Unidade de Saúde é tido para muitos (independente da severidade ou auto-

percepção da doença) como um prêmio, enquanto participar de atividades de

prevenção ou promoção de saúde seria uma burocracia a ser cumprida para chegar

aonde se deseja: a cadeira odontológica, os exames, a tecnologia, a prescrição. No

papel de gestor ou no de ponta, não há que se culpabilizar o sujeito por essa

construção, que é subjetiva e historicamente justificada pela desassistência por anos

experimentada pela sociedade. Há sim que se refletir e encontrar soluções com

enfoque na integralidade e equidade.

89

Desdobramentos/Contribuição do estudo

Apesar da escassez de estudos que utilizaram o mesmo instrumento (INTO),

gerando dificuldades para a sua comparação, espera-se que os resultados aqui

apresentados e discutidos possam ter demonstrado a possibilidade do uso do INTO

como uma ferramenta de avaliação das condições de saúde bucal dos escolares

estudados, contribuindo para o planejamento, a definição de prioridades e a

organização da demanda para ações de promoção, prevenção e reabilitação do

serviço odontológico voltados a estes escolares, repensando a classificação de risco

em saúde bucal.

Espera-se, como desdobramento, que a reflexão dos dados gerados, somada a um

conjunto de ações paralelas que têm sido executadas, como avaliação de projetos,

análise de recursos físicos, humanos e financeiros, estudo epidemiológico, entre

outros, possa contribuir para a criação de um novo protocolo voltado ao Programa.

Segundo o Ministério da Saúde na publicação Cadernos de Atenção Básica de 2008,

os protocolos tecnicos podem contribuir para a definição de prioridades. Cada

município deve, em conjunto com os trabalhadores, definir os protocolos mais

adequados sob a ótica da intervenção multiprofissional, legitimando a inserção de

todos os profissionais. A construção da agenda deve estar pautada nas

necessidades da população a partir de critérios epidemiológicos das áreas de

abrangência e/ou de influência das unidades de saúde de forma equânime e

universal, devendo ser amplamente discutida com a comunidade, nos conselhos de

saúde em nível local e municipal (BRASIL, 2008).

Sendo um dos principios da Promoção de Saude o foco na população como um

todo, a seleção da abordagem deve estar orientada para reduzir as desigualdades

sociais. As análises atuais sobre condições de saúde bucal, e neste estudo não é

diferente, têm destacado a questão da polarização da cárie, como uma questão de

desigualdade social. Isso porque índices de cárie baixos alcançados por grande

parte dos países ou populações não excluem a parcela da população com elevado

grau da doença, devendo ser repensadas as estratégias de risco (SHEIHAM; WATT;

2000; WATT, 2005).

91

7 CONCLUSÃO

Os escolares desta amostra apresentaram boas condições de saúde bucal, com:

maior proporção de escolares sem cárie visível (60,2%),

baixa prevalência de dor dentária (0,3%)

baixa prevalência de cálculo/ sangramento gengival (0,9%),

92

8 REFERÊNCIAS

ANTUNES, J.L.F.; PERES, M. A.; MELLO, T.R.C. Determinantes individuais e contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil.Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 1, p. 79-87, Mar. 2006.

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BOLFARINE, H.; BUSSAB, W. O. Elementos de Amostragem. ABE – Projeto Fisher. Universidade de São Paulo – Instituto de Matemática e Estatística: Editora Blucher, 2005.

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97

APÊNDICE A - FICHA A

PREFEITURA MUNICIPAL DA SERRAESTADO DO ESPÍRITO SANTO

SECRETARIA DE SAÚDE

Examinador: _____________________________________________________________________Anotador: ________________________________________________________________________Escola_______________________________________Turma__________Vesp__ Mat__ Data _/ _/_

Nome Idade Sexo 1 2 3 4 8 5

F M

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

98

CÓDIGOS E CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR AS NECESSIDADES INDIVIDUAIS

Código Critérios

1 Não apresenta dentes com cavidades aparentes de cárie

2 Apresenta dor

3 Apresenta até 3 dentes com cavidade

4 Apresenta de 4 a 8 dentes com cavidade

8 Apresenta mais de 8 dentes com cavidade

5 Apresenta cálculo ou sangramento gengival

99

ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

100

ANEXO B - AUTORIZAÇÃO DAS ESCOLAS

101



Senhor(a) Diretor(a),

Pedimos o favor de dedicar alguns minutos do seu tempo para ler este comunicado.A Secretaria de Saúde e a Gerência de Saúde Bucal, em parceria com a Faculdade deOdontologia da UFES estão fazendo uma pesquisa sobre as condições de saúde bucal dosescolares de 1º ao 5º ano do município da Serra. Nessa investigação científica, serãoexaminados os dentes e as gengivas de crianças escolhidos por sorteio. O exame é umaobservação da boca, feita na própria escola, com toda técnica, segurança e higiene,conforme normas da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde. Nãorepresenta riscos nem desconforto para quem será examinado. Os dados individuais nãoserão divulgados, somente para fins de necessidade de tratamento, mas os resultados dapesquisa ajudarão muito a prevenir doenças bucais e melhorar a saúde de todos.Informamos que a unidade de ensino sob sua direção foi sorteada. A partir do cadastro dosmatriculados, algumas crianças serão sorteadas para compor a amostra do estudo. Por isso,solicitamos sua compreensão e colaboração, autorizando no quadro abaixo, a participaçãodo estabelecimento na pesquisa. Asseguramos que a participação dos alunos sorteadossomente ocorrerá mediante prévia autorização dos pais ou responsáveis sendo decorrentede livre decisão após receber as informações necessárias.Na possibilidade da participação ser autorizada, para que o processo de sorteio dascrianças seja efetuado com segurança e fidelidade, solicitamos sua colaboração, fornecendoa relação das classes (pauta escolar) contendo o nome completo, em ordem alfabética, dascrianças do 1º ao 5º ano.Esclarecimentos adicionais sobre o trabalho podem ser obtidos com o Supervisor doLevantamento Epidemiológico – Dr. Rodrigo Resende Brandão, pelo telefone 027 -99760376.Esperando contar com seu apoio, desde já agradecemos em nome de todos os que seempenham para melhorar a saúde pública em nosso município.

Atenciosamente,GERÊNCIA DE SAÚDE BUCAL DO MUNICIÍPO DA SERRA

……………………………………………………………………………………………………………

102

AUTORIZAÇÃOApós ter sido informado sobre as características da pesquisa “Levantamento das Condiçõesde Saúde Bucal dos escolares de 1 ao 5 ano”, CONCORDO com a participação da Unidadede ensino: ________________________________________________________________________Em ____ de ____________________ de 2013.Nome do Diretor Responsável______________________________________________________________Assinatura do Diretor Responsável______________________________________________________________

103

ANEXO C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO



TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária no estudodenominado: Levantamento de Saúde bucal dos escolares de 1º ao5º ano do município daSerra, Serra-ES.

PESQUISADORES: Dra Laura Maria da Silva Coutinho (Gerente de Saúde Bucal da Serra-ES); Maira Cani Gama (Coordenadora do Programa do Escolar); Dr. Rodrigo ResendeBrandão e Dra Marisa Galvão (CD da PMS); Dr Roberto Sarcinelli eDra Alice Sarcinelli.(UFES)OBJETIVOS: Esta pesquisa será uma forma de saber como esta a saúde bucal das criançasde 1º ao 5º ano das escolas municipais da Serra-ES, e buscar soluções para os problemasencontrados. A pesquisa fornecerá informações à gerência de saúde bucal do município daSerra-ES para desenvolver projetos direcionados oferecendo tratamento de dentes comolimpeza, obturação e canal para crianças que apresentarem problemas bucais.PROCEDIMENTOS: Serão realizados exames na boca das crianças para ver a presença decárie dentária e doenças da gengiva. Os exames serão realizados preferencialmente dentrodas escolas, com agendamento prévio, com a direção e professores.RISCOS: Não haverá nenhum desconforto ou risco esperado, pois as crianças serãoatendidas por profissionais competentes, utilizando instrumentos limpos e estéreis,máscaras, toucas, jaleco e luvas descartáveis. Os exames serão realizados por profissionaistreinados e capacitados para a pesquisa.BENEFÍCIOS: Os resultados desta pesquisa terão dados importantes, que serão utilizadosem benefício dos escolares do município da Serra-ES.GARANTIAS: Você tem a garantia de que receberá resposta a qualquer duvida relacionadacom a pesquisa. A qualquer momento, você ou seu filho(a) pode desistir de participar dapesquisa, sem nenhum prejuízo ou problema.SIGILO: Todas as informações obtidas nesta pesquisa, relativa a sua participação, serãoanalisadas em conjunto, e a identidade da criança só será utilizada para fins deencaminhamento para tratamento.

Nome do pai, mãe e/ou responsável: X_________________________________________.Nome do aluno(a):X________________________________________________________.Assinatura do responsável autorizando a participação: X____________________________.Agradecemos antecipadamente sua colaboração,

EQUIPE DE SAÚDE BUCAL DO MUNICÍPIO DA SERRA

condiÇÕes de saÚde bucal dos alunos do 1º ao 5º … · alice pfister sarcinelli condiÇÕes de...

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