Conceito de Auditoria

“Atividade de avaliação independente, e de assessoramento da administração, voltada para o exame e análise da adequação, eficiência (a ação), eficácia (o resultado), efetividade (o desejado: custo/benefício), e qualidade nas ações de saúde, praticados pelos prestadores de serviços, sob os aspectos quantitativos (produção e produtividade), qualitativos e contábeis (custos operacionais), com observância de preceitos éticos e legais.

Conceito de Auditoria

“Consiste no exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas.” Ministério da Saúde

Conceito de Auditoria

“É uma atividade de avaliação independente e de assessoramento da administração voltada para o exame e avaliação da adequação, eficiência e eficácia dos sistemas de controle, bem como da qualidade do desempenho das áreas em relação às atribuições e aos planos, metas, objetivos e políticas definidas para as mesmas.” AUDIBRA

Objetivo da Auditoria

PRINCIPAL

“Garantir a qualidade da assistência médica prestada e o respeito às normas técnicas, éticas e administrativas previamente estabelecidas.

Objetivo da Auditoria

SUPLEMENTAR

Implantar medidas corretivas, revisão de normas ou ainda elaboração de instruções que permitam o contínuo aperfeiçoamento do sistema.

Verificar a adequação, legalidade, legitimidade, economicidade, eficiência, eficácia e resolutividade dos serviços de saúde conveniados, contratados e próprios, aferindo a preservação dos padrões.

PERFILDO

AUDITOR

Relativos à Pessoa do Auditor

Conhecimento técnico

Objetividade

Independência

Comportamento ético

ImparcialidadeCautela e zelo profissional

Soberania

Sigilo e discrição

Relativos à Pessoa do AuditorIndependência ImparcialidadeIndependência de Atitude e Decisão

Embora mantenha vínculo empregatício com a organização para o qual presta serviço, o Auditor prestará obediência às normas técnicas e aos padrões de auditoria.

Relativos à Pessoa do Auditor

Fatores preponderantes para soberania

Posicionamento na organização Objetividade Autonomia gerencial Respaldo da administração

Relativos à Pessoa do Auditor

Sigilo e Discrição

O sigilo profissional é mandatório. Salvo determinação legal ou expressa da administração, documentos e informações não poderão ser revelados e nem deles poderá o auditor utilizar-se, em proveito de interesses pessoais ou de terceiros.

Relativos à Pessoa do Auditor

Conhecimento técnico

Educação Continuada

Conhecimento técnico específico de sua especialidade e das diversas áreas relacionadas com as atividades auditadas.

Atualizar-se quanto aos avanços das normas, procedimentos e técnicas aplicáveis à auditoria.

Atribuições do Médico Auditor

• Sugerir o descredenciamento de prestadores que reiteradamente cometem irregularidades ou apresentam qualidade questionável.

• Procurar obter informações relevantes do histórico patológico do paciente, a fim de colaborar com a equipe médica na resolução do problema.

• Elaborar Relatório Conclusivo.

Técnicas de Auditoria Médica

• Inspeção

• Anamnese

• Exame físico – respeitando preceitos éticos

• Bom senso

• Cortesia

• Conhecimento do caso

• Uso da roupa branca

Parágrafo 1º - É vedado ao médico, na função de auditor, divulgar sua observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa ou dever legal.

Parágrafo 2º - O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções.

Parágrafo 3º - Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.

Parágrafo 4º - Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina.

Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal.

Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.

Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações.

Art. 10 – O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independência dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo médico.

Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor, transferir sua competência a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe.

Atividades da Auditoria

Levantar subsídios para análise crítica da eficácia (grau de efeito benéfico sob condições ideais) do sistema ou serviços.

Verificar adequação, legalidade, legitimidade, eficiência (resultados em relação ao esforço realizado x dinheiro, recursos e tempo), resolutividade dos serviços de saúde e aplicação dos recursos.

Avaliar a qualidade da assistência prestada e resultados bem como apresentar sugestões para seu aprimoramento.

Modalidades de Auditoria

Auditoria Interna

Auditoria Externa

Tipos de Auditoria

Regular ou Ordinária

Especial ou Extraordinária

Tipos de Auditoria

Regular ou Ordinária

Em caráter de rotina, periódica, previamente programada, com vistas ao exame da qualidade, da produtividade e custos de uma atividade, ação ou serviço.

Prospectivas.

Tipos de Auditoria

Especial ou Extraordinária

Realizada para agrupar denúncia ou indício de irregularidade ou para verificação de atividade específica. Examina fatos em área e períodos determinados. Criticidades e fragilidades.

Retrospectiva.

Formas de Auditoria

Analítica – análise de relatórios, processos e documentos

Operativa – observação direta dos fatos, documentos e situações

Pontos de Auditoria Analítica

Intervalo de uso inadequado da sala de cirurgia; Anestesia simultânea pelo mesmo profissional; Cirurgias simultâneas pelo mesmo profissional; Discrepâncias entre os relatórios de enfermagem e de

médico; Prontuários com anotações ilegíveis, incompletos ou com

rasuras; Diagnóstico incompatível com quadro clínico; Tratamento incompatível com quadro clínico; Alto índice de cesariana; Análise de homônimos.

Pontos de Auditoria Analítica

Descrição de ato cirúrgico e anestésico legível, assinado e carimbado;

Solicitações de diárias de acompanhante e mudanças de procedimento devidamente autorizados pelo auditor;

Adequação das cobranças de diárias de UTI; Justificativa médica para mais de 03 diárias de UTI; Pertinência e comprovação de cobranças de alto custo; Emissão indevida de mais de uma AIH para o mesmo

paciente; Exames cobrados no SAI/SUS quando paciente internado

(duplicidade de pagamento)

Pontos de Auditoria Analítica

Período de internação no prontuário do período da AIH simulada;

Laudo médico incompleto, inconsistente, rasurado ou ilegível;

Cobrança de procedimento de maior valor na AIH; Cobrança de OPM sem comprovação; Código, nota fiscal e quantidade de OPM correspondem ao

que foi utilizado no paciente; Solicitações de OPM assinada pelo D. Clínico; Implantes de material radiopaco têm Rx de controle

(pré/pós operatório)

Pontos de Auditoria Operacional na Hospitalização

Ausência de médico assistente; Tempo de permanência inadequado; Troca de roupa insuficiente; Uso irregular da UTI; Internação desnecessária; Caráter da internação urgência/emergência, quando o

quadro é eletivo.

Pontos de Auditoria Operacional na Hospitalização

Acesso; Laudo médico; Prontuário médico; Caráter da internação; Estrutura física; Estrutura organizacional; Recursos humanos; Registros: rotinas, estatísticas, prontuário, livros de registro; Recursos diagnósticos e terapêuticos; Satisfação da clientela interna e externa; Condições de alta (melhorado, transferida, a pedido etc).

Pré/Pós Análise de Contas

• Confere os exames laboratoriais cobrados. Em geral a cobrança é feita pelo laboratório, sendo o débito gerado na solicitação/coleta do exame, portanto é comum a cobrança de antibiograma não realizado, em virtude de culturas negativas, por exemplo.

• Os exames em geral precisam ter o pedido e o resultado em prontuário, sendo o laudo, às vezes, desnecessário.

Pré/Pós Análise de Contas

• Verifica a permanência conforme o tempo liberado pela senha ou segundo dados da auditoria realizada. Na falta destes dados segue critério médico, observando evolução médica e de enfermagem.

• Confirma os códigos cobrados, número de visitas, plantões de UTI, avaliações de especialistas.

Pré Análise de Contas

• Feita no faturamento do Hospital, quando do fechamento das contas

• Participações de Médico e da Enfermeira Auditores e de Técnico Administrativo

• Interface com Auditoria Interna do hospital

• Glosas negociadas no ato, com mútua e formal concordância