composição corporal do paciente oncológico

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Acta Med Port 2011; 24(S4):769-778

A IMPORTNCIA DA COMPOSIO CORPORAL NO DOENTE ONCOLGICO

Qual a Evidncia?

Nos ltimos anos o interesse na influncia das alteraes da composio corporal no doente oncolgico tem sido crescente. Massa muscular esqueltica e tecido adiposo so apontados como os compartimentos fisiologicamente mais importantes, e as suas alteraes so as que tm maior impacto na doena. Sabe-se que o excesso de massa gorda est relacionado com o aumento de risco de incidncia e recorrncia de vrios tipos de cancro e vrios estudos consideram-na responsvel pelo aumento de morbilidade e mortalidade no doente oncolgico. Aps o diagnstico a perda de peso frequente, associado a sintomas, substncias caquetizantes produzidas pelo tumor e/ou a hipermetabolismo, no compensados pelo aumento da ingesto. A depleo de massa muscular o factor mais preocupante tendo sido associada a diminuio de capacidade funcional, maior toxicidade dos tratamentos anti-neoplsicos, aumento do tempo de hospitalizao e de incidncia de infeces nosocomiais. Em fases terminais da doena, pode instalar-se a caquexia neoplsica, quadro irreversvel directamente associado a mortalidade. De notar que a depleo de massa magra ocorre concomitantemente com o excesso de massa gorda (obesidade sarcopnica) que combina os riscos de sade da obesidade e da sarcopnia. Estando a malnutrio presente em muitos doentes oncolgicos, premente a sua relevncia. Muitos doentes apontam-na como causa de perda de funo fsica, cognitiva, emocional e social, anorexia, fadiga, dispneia, insnia, sintomas e pior Qualidade de Vida. Adicionalmente, a composio corporal pode ser afectada pela nutrio, estilos de vida e actividade fsica, pelo que qualquer abordagem ao doente deve incluir todas estas dimenses, com especial nfase na interveno nutricional individualizada. Assim, a teraputica nutricional deve ser adjuvante a qualquer tratamento, pois essencial em todas as fases da doena, desde o desenvolvimento da neoplasia, durante o(s) tratamento(s) e no follow-up. Esta interveno visa promover alteraes positivas na composio corporal, mantendo ou aumentando a massa magra e controlando a massa gorda em nveis saudveis, com impacto positivo na Qualidade de Vida, na resposta aos tratamentos, no prognstico, com reduo dos custos de sade.

A.L.C., M.E.C., P.R.: Laboratrio de Nutrio/Unidade de Nutrio e Metabolismo. Instituto de Medicina Molecular. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Lisboa. Portugal

Ana Lcia CORONHA, Maria Ermelinda CAMILO, Paula RAVASCO

THE RELEVANCE OF BODY COMPOSITION IN CANCER PATIENTSWhat is the Evidence?

In the past few years, there has been a growing interest on body composition changes of cancer patients. Muscle mass and fat mass are pointed out as the most important compartments from a physiological point of view, as their changes are the ones with the most impact on disease. The excess of fat mass is related with increased risk of incidence and recurrence of some types of cancer, and some studies identify it as a major contributing factor for increased morbidity and mortality in cancer patients.Weight loss in cancer is frequent and is associated with symptoms, circulating pro-cachectic substances produced by the tumour, and/or hypermetabolism states, not compensated with adequate intake. Muscle mass depletion is the most worrying, and has been associated with decreased functional capacity, increased toxicity of anti-neoplastic treatments, longer length

S U M M A R Y

R E S U M O

ARTIGO DE REVISO

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Ana Lcia CORONHA et al, A importncia da composio corporal no doente oncolgico , Acta Med Port. 2011; 24(S4):769-778

INTRODUO

A doena oncolgica caracterizada por um cresci-mento celular descontrolado que tem origem em alteraes da normal expresso gentica 1,2. Estas alteraes surgem por interaco de vrios factores intrnsecos e extrnsecos ao indivduo 2,3. As caractersticas genticas e possveis mutaes da linha germinativa so factores intrnsecos congnitos. No entanto, existem factores externos/ambien-tais, como o tabaco, o exerccio fsico e a nutrio, que tm influncia na regulao da proliferao celular aumentando o risco carcinognico. Est demonstrado que a Nutrio apresenta uma funo reguladora do metabolismo carcino-gnico, uma vez que influencia os mecanismos de adapta-o replicao e diferenciao celulares, de inflamao, e de regulao hormonal 3. Por outro lado, a quantidade e qualidade de nutrientes ingeridos vo tambm ditar a composio corporal do indivduo, a qual um factor de-terminante para o risco de desenvolver doena oncolgica. Sabe-se que uma composio corporal caracterizada por

excesso de massa gorda est directamente relacionada com o aumento de risco de incidncia e recorrncia da doena oncolgica, em particular do tumor colorectal, tumor da mama pr-menopausa, do endomtrio, do pncreas, do esfago e do rim 3,4. Assim, hoje evidncia de que cerca de 35% dos cancros so prevenveis com uma nutrio adequada em simultneo com a actividade 3. Mas a relao da Nutrio com Oncologia no se esgota no campo dos factores de risco de incidncia. Aps o diagnstico, a composio corporal do doente oncolgico vai ser fundamental para uma boa tolerncia aos tratamentos e recuperao ps-tratamento. Segundo o modelo bidimensional, a composio corporal pode ser categorizada segundo dois grandes grupos: massa magra, que inclui tecido muscular e rgos viscerais, e massa gor-da, subdividida em tecido adiposo subcutneo e visceral. Os valores de referncia de ambos variam de acordo com idade e sexo (Quadro 1). A alimentao, exerccio fsico e estilos de vida so determinantes na alterao dos valores de referncia acima

of stay and higher risk of nosocomial infections. In end stage disease, some patients may develop cancer cachexia, an irreversible condition highly associated with mortality. Of note that, lean body mass depletion may occur with excess fat mass (sarcopenic obesity), a condition that combines the health risks of obesity and those of sarcopenia.The high prevalence of malnutrition in cancer patients justifies its relevance. Many patients point it as a cause for the reduction of physical, cognitive, emotional and social functions, as well as anorexia, fatigue, dyspnoea, insomnia, gastrointestinal symptoms and worse Quality of Life. Additionally, body composition may be affected by nutrition, lifestyles and physical activity; therefore, any approach to the patient should include all these dimensions, with special emphasis on individualised nutritional intervention. Therefore, nutritional therapy should be adjuvant to any treatment, as it is essential in all stages of the disease: for its development, during the treatment(s) and in the follow-up period. The aim of nutritional intervention is to promote changes in body composition, by maintaining or increasing lean body mass and keeping fat mass in healthy levels, which may have a positive impact on Quality of Life, response to treatment(s), prognosis and reduced health care costs.

Quadro 1: Valores de referncia da massa gorda (Kg) por idade e sexo

Sexo Masculino Sexo Feminino

Idade (Anos) Massa Gorda [X DP] (Kg) Massa Gorda [X DP] (Kg)

18-19,9 15,1 8,5 20,6 10,3

20-29,9 17,9 8,7 20,5 9,6

30-39,9 20,4 8,5 24,1 12,3

40-49,9 21,3 8,5 25,9 10,9

50-59,9 22,3 8,3 28,6 11,6

60-69,9 22,7 7,7 26,7 9,9

70-79,9 20,3 6,8 24,8 9,3

Adaptado de Modern Nutrition in Health and Disease 5



descritos. Por outro lado, as interaces tumor-hospedeiro condicionam tambm alteraes da composio corporal, nomeadamente perda de massa muscular com uma preser-vao relativa da massa proteica visceral 6. Tem havido um interesse crescente em explorar as consequncias das alte-raes da composio corporal na incidncia, tratamento e follow-up dos doentes oncolgicos 7. Vrios estudos re-centes apontam para uma relao entre o excesso de massa gorda e maior morbi-mortalidade na doena oncolgica 8, e sugerem a hiptese de variaes na composio corporal influenciarem o estado funcional, emocional e social do doente 4,9, com implicaes na sua Qualidade de Vida 10,11. Dada a pertinncia e actualidade do tema, pretende-se com este artigo fazer uma reviso sobre a relevncia clnica da composio corporal no doente oncolgico.

C A N C R O E T R ATA M E N TO S : I M PA C TO NUTRICIONALAlteraes metablicas No doente oncolgico verificam-se vrias alteraes metablicas resultantes da interaco tumor-hospedeiro, que se traduzem em modificaes da normal composi-o corporal do doente. Pensa-se que estas alteraes contribuam para uma progressiva e involuntria perda de peso 2,4, sobretudo em doentes com tumores slidos no hormono-dependentes 10. Estas alteraes so diversas, e tm por base uma competio por nutrientes entre clulas tumorais e tecidos saudveis 12. No metabolismo proteico, a protelise encontra-se aumentada, enquanto que a sntese de protenas musculares se encontra deprimida e desviada do msculo para o fgado, resultando numa diminuio do turnover proteico com consequente perda de massa magra 1,12. Tambm no metabolismo lipdico h um aumento acentuado da mobi-lizao de gordura perifrica por uma liplise aumentada, culminando numa diminuio das reservas de tecido adipo-so 12. O metabolismo dos hidratos de carbono encontra-se tambm modificado 4, com um aumento marcado da glico-neognse a partir de aminocidos, e uma maior resistncia insulina, aumentando os nveis de glicose circulante e diminuindo a sua acumulao no tecido adiposo 12,13. Por fim, citocinas inflamatrias produzidas pelos moncitos, in-duzem o aumento da produo de protenas de fase aguda, tambm associadas a hipermetabolismo e resposta de fase aguda 1,12. Alguns autores defendem que algumas citocinas como a IL-1, IL-6 e o TNF-, tm influncia directa na depleco de massa magra e diminuio das reservas de tecido adiposo 12. No entanto, a produo de citocinas e a resposta do organismo s mesmas variam com o estdio e histologia do tumor 14. Todas estas alteraes metablicas so tpicas de um estado de hipermetabolismo. No entanto, geralmente a ingesto diria no se encontra aumentada de forma a poder compens-lo 15, promovendo uma diminuio de

peso, culminando muitas vezes em depleco de protenas e atrofia muscular 12,16.

Alteraes induzidas pelo tumor A presena do tumor no organismo despoleta vrios mecanismos sistmicos que se conjugam para modificar o metabolismo do doente. Por um lado, as clulas tumo-rais produzem citocinas equivalentes s produzidas pelos moncitos do hospedeiro, desencadeando os mecanismos j referidos. Produz ainda um factor indutor da protelise especfico de tumor (Proteolysis Inducing Factor PIF), que alguns autores descrevem como crucial no processo de depleco muscular, e ainda o factor mobilizador de lpidos (Lipid Mobilizing Factor FMF), que provoca aumento da oxidao dos lpidos no tecido adiposo. O tumor tem tambm a capacidade de produzir substncias semelhantes a aminocidos com um comportamento fisiolgico seme-lhante a determinadas hormonas, que contribuem para alteraes de paladar e anorexia, com significativo impacto na diminuio da ingesto. Para alm disto, por vezes existe sinalizao dada pelo tumor ao sistema nervoso central que altera as percepes de cheiro e paladar, bem como o controlo da saciedade, que passa a ser bastante precoce 12. A nvel local, o tumor tambm pode induzir diminui-es da ingesto e posterior perda ponderal. Em tumores da cabea e pescoo, frequente o aparecimento de disfagia ou odinofagia pelo efeito de presena de um obstculo passagem de alimentos, e dor devido ao efeito de massa e compresso das estruturas e tecidos adjacentes. No caso de tumores gastrintestinais, pode surgir obstruo do lmen de vrios rgos, saciedade precoce, m absoro e dor abdominal 4,17.

Alteraes induzidas pelo tratamento Existem vrios tipos de tratamentos anti-neoplsicos, os quais podem ser utilizados isoladamente ou em asso-ciao, podendo ter inteno curativa, adjuvante, neoad-juvante ou paliativa. Estes tratamentos apresentam efeitos secundrios com diferentes graus de gravidade, os quais na grande maioria tm um impacto nutritional negativo nos doentes. Um destes tratamentos a Cirurgia, que muitas vezes resulta em alteraes anatmicas: nos tumores da cabea frequente surgir disfagia e limitaes da masti-gao, e em tumores gastrintestinais comum a presena de enfartamento, saciedade precoce e sndromes de mala-bsoro 18,19. Outro tratamento a Quimioterapia, o qual um tratamento sistmico em que so utilizados frmacos citotxicos/citostticos cujos efeitos secundrios so muito variveis, sendo frequentes os sintomas com impacto nutri-tional: anorexia, disgeusia, xerostomia, nuseas, vmitos, diarreia, obstipao e dor 1,18. A Radioterapia outro dos tratamentos utilizados, e os seus efeitos secundrios com impacto nutricional dependem maioritariamente da zona irradiada, da radiosenssibilidade dos tecidos/orgos, da


dose total de radiao administrada e do fraccionamento da dose total. No caso dos tumores da cabea e pescoo, frequente o aparecimento de anorexia, disfagia, odinofagia, xerostomia e disgeusia. Na irradiao do trax frequente a disfagia, odinofagia, pirose e refluxo gastro-esofgico, e na radioterapia sobre o abdmen e pelve, surgem muitas vezes diarreia, obstipao, dor abdominal e sndromes de malabsoro. Para alm destes, nuseas, vmitos e anorexia so sintomas frequentes secundariamente irradiao de qualquer zona do corpo 18. Por fim, pode tambm utilizar--se a Imunoterapia que pode ter tambm feitos secundrios como nuseas, vmitos, diarreia, obstipao, anorexia e xerostomia. Assim, sintomas que comprometem a ingesto nutri-cional diria podem contribuir para o aumento do risco de desnutrio 4. A desnutrio na doena oncolgica de origem multifactorial e associa-se ao tipo, localiza-o e estadio mais avanado de doena, mas tambm sintomatologia tpica das teraputicas anti-neoplsicas 11. Em estadios mais avanados de cancro, a maior causa de morbi-mortalidade 12, estando descrito que alguns doentes possam morrer por efeitos da desnutrio e no apenas pela malignidade da doena per se 18. As principais consequn-cias da desnutrio so: alteraes da resposta imunitria, depleco de massa magra e consequente diminuio de capacidade funcional 2,12.

A COMPOSIO CORPORAL DO DOENTE ONCOLGICO

Peso corporal A variao do peso corporal um indicador importante do estado nutricional do doente. O peso corporal traduz-se numa distribuio da composio corporal em massa gorda e massa magra, cuja quantificao e caractersticas podem ser diferentes mesmo para o mesmo peso, e que por isso merecem ser avaliadas. A perda de peso corporal involuntria muito fre-quente 2,20, sendo praticamente considerada uma marca nos estadios mais avanados da doena oncolgica 20. A origem da perda de peso oncolgica multifactorial, mas sabe-se que alguns factores que a influenciam para alm do estadio da doena, so idade e o sexo. Alguns estudos apontam a associao entre a perda ponderal e a diminuio de funo e de resposta ao tratamento, e aumento da mortalidade 4,18,21. Apontam-se como doentes de maior risco os que apresen-tam tumores da cabea e pescoo, pulmo, esfago, clon, recto, fgado e pncreas, tendo os doentes com cancro da mama, leucemia, sarcoma e linfoma um risco inferior 18. A perda ponderal, apesar de caracterstica, no invalida a presena de peso corporal acima do considerado saudvel. Para uma classificao rpida e prtica da massa corporal dos doentes, a Organizao Mundial de Sade sugere o clculo do ndice de Massa Corporal (IMC) atravs do

peso e da altura dos doentes, para o qual existem valores de referncia consoante a idade e sexo 22. Quando a composio corporal de doentes oncolgicos comparada com doentes no oncolgicos, com perdas de peso menos significativas, verifica-se uma maior perda de massa muscular nos doentes oncolgicos. Provavelmente ser devido actividade do PIF que leva ao catabolismo selectivo da massa muscular 23.

Alteraes da massa magra Sarcopnia Algumas publicaes recentes definem sarcopnia como perda de massa muscular independentemente da perda de tecido adiposo. Geralmente traduz-se numa quantidade de tecido muscular esqueltico mais do que dois desvios padro abaixo da do adulto tpico e saudvel 20. A gravidade da perda de msculo esqueltico pode ser camuflada pelas importantes variaes de peso corporal 7 e no exclusiva de pessoas com baixo peso 24. A sarcopenia tem sido associada a diminuio da capacidade funcional significativa, a risco de quedas e/ou fracturas, a tempo de hospitalizao prolongado e a aumento de incidncia de infeces nosocomiais. Assim, h um reconhecimento cada vez mais acentuado da sarcopenia enquanto fen-meno clinicamente relevante, especificamente nos doentes oncolgicos. Vrios estudos apontam para uma maior incidncia de toxicidade da quimioterapia em doentes com sarcopenia 7,20, resultado da desproporcionalidade do volume de distribuio dos frmacos 24. Por esta razo, alguns estudos sugerem o uso da composio corporal para clculo das dosagens de frmacos, em substituio do cl-culo da superfcie corporal. Em indivduos com doena no oncolgica, a sarcopnia foi identificada como tendo uma associao significativa com a diminuio da sobrevida, mas ainda no h estudos com significado estatstico que infiram o mesmo para doentes oncolgicos 7.

Caquexia neoplsica Caquexia uma sndrome que tem sofrido alteraes na sua definio ao longo dos anos 12,20,25. Aps inmeras controvrsias, hoje aceite quw se define e caracteriza como a multifactorial syndrome with loss of skeletal muscle mass, with or without loss of fat mass, not fully reversed by conventional nutritional support. It leads to progressive functional impairment and its pathophysiology is characterized by a negative protein and energy balance, driven by a variable combination of reduced food intake and abnormal metabolism 26. Ocorre em doentes oncol-gicos em fase terminal e estudos apontam-na como respon-svel por cerca de 20% das mortes por cancro associado a desnutrio grave 12,16,25. Vrios trabalhos sugerem que o desenvolvimento de caquexia secundrio concomi-tncia de trs factores: anorexia, alteraes metablicas e necessidades do tumor. Uma possvel explicao para a sua



etiologia o resgate de reservas perifricas de gordura do tecido adiposo e de protena do tecido msculo-esqueltico, como combustveis para os rgos viscerais cujas neces-sidades esto aumentadas 1,15. Est tambm descrito que as necessidades energticas do fgado esto especialmente aumentadas no doente oncolgico. Adicionalmente, um pe-queno aumento de massa de rgos viscerais est descrito como responsvel pelo aumento do metabolismo basal, podendo ser um ponto de partida para estudos futuros de associao entre o aumento de massa visceral e perda de peso corporal 26. A caquexia est frequentemente associada a tumores do pncreas, do pulmo, da cabea e pescoo, do esfago e do estmago 2. Alguns dos sintomas e sinais que mais se associam a este sndrome nestes doentes so a anorexia, anemia e perda de peso, sendo esta ltima principalmente custa de perda de massa magra 25. Como esta determina a capacidade funcional do doente, a manifestao cardinal a astenia 16. Esta perda de massa magra muito relevante pela diminuio do seu principal componente: o tecido muscular. Assim, no s ficam afectadas as protenas do tecido msculo-esqueltico, como tambm do tecido muscular cardaco, resultando em significativas alteraes de performance funcional 15,16. importante a interveno nutricional precoce antes da instalao da caquexia, j que o seu grau est inversamente relacionado com o tempo de sobrevida, implicando sempre um pior prognstico 16,25.

Alteraes da massa gorda Obesidade A obesidade, definida como excesso de reservas cor-porais de massa gorda, um importante factor de risco para a incidncia de cancro e segue o tabagismo na lista de causas evitveis de cancro na sociedade ocidental. Tendo j sido associada ao aumento da mortalidade por doena oncolgica, torna-se uma das mais importantes alteraes da composio corporal que pode influenciar o percurso da doena em oncologia 27. Obesidade factor de risco comprovado para vrios tipos de cancro 21, i.e. cancro da mama, ovrio, tero, rim, esfago, estmago e clon-recto, bem como para o aumento da mortalidade, mais significati-vamente no cancro da mama e da prstata 22. A associao mais estudada at hoje com o cancro da mama, pois a incidncia deste maior no sexo feminino, onde concomi-tantemente se verifica uma maior percentagem de massa gorda. Assim, no s h risco aumentado de incidncia 27 sobretudo em mulheres em idade ps-menopausica, como aumenta o risco de recorrncia e piora significativamente o prognstico 2. Menos estudado, mas tambm significa-tivo o papel do excesso de massa gorda em doentes com cancro colorrectal: estudos mostram que a mortalidade est directamente relacionada com maior IMC em particular no sexo masculino 27. tambm de realar o facto de muitos doentes ul-

trapassarem o IMC ideal aps o diagnstico, e por vezes mesmo aps o final do(s) tratamento(s). Esta alterao da massa corporal deve-se sobretudo ao excesso de massa gorda 22. Nestes doentes, aumenta tambm o risco de recorrncia da doena. Num trabalho, recente verificou--se que de acordo com o IMC e com o Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), a malnutrio por excesso, ou seja o excesso de peso/obesidade, era mais prevalente (63%) que a malnutrio por dfice (29%), numa amostra de 450 doentes oncolgicos referidos para Radioterapia. Este estudo refere ainda que os tumores mais agressivos, ou seja, com histologias moderadamente ou pouco diferenciadas, eram mais prevalentes em individuos malnutridos, fossem eles por excesso ou dfice 28. Prova-se assim a importncia da interveno nutricional em todas as fases da doena e para todos os doentes, seja qual for o seu estado nutricional.

Obesidade sarcopnica Tem sido cada vez mais reconhecido que as unidades formadoras de massa corporal no apresentam sempre o mesmo tipo de composio. Assim, alteraes de peso manifestam-se em vrios tipos de modificao da compo-sio corporal 16,20. Quando se verifica uma considervel depleco muscular com aumento de massa gorda, diz-se que existe excesso de peso/obesidade sarcopnicos. A obe-sidade sarcopnica combina os riscos de sade e de perda de capacidade funcional da obesidade e da sarcopnia, e a sua prevalncia tem aumentado nos pases ocidentalizados 20,24. O prprio processo de envelhecimento geralmente faz-se acompanhar deste processo de diminuio da massa muscular e aumento da massa gorda. Estudos identificam um maior risco de desnvolvimento desta condio em doentes com idade superior a 65 anos, e sobretudo em doentes com tumor colorrectal 24.

MTODOS DE AVALIAO DA COMPOSIO CORPORAL

A evidncia e importncia do seu uso na clnica Vrios estudos que englobam medio de composio corporal apresentam massa muscular esqueltica e tecido adiposo como os compartimentos fisiologicamente mais importantes. A perda de massa muscular costuma ser o factor mais preocupante, apesar de a maioria dos mtodos utilizados na medio no distinguir msculo-esqueltico de outros tecidos moles 20. Assim, torna-se essencial usar na prtica clnica mtodos de avaliao da composio corporal fidedignos e rigorosos. Desta forma, possvel disponibilizar a interveno nutricional adequada para alcanar uma composio corporal saudvel, e adaptar tratamentos de forma personalizada. Idealmente, deveria existir um mtodo de medio corporal no dispendioso, rpido e no invasivo que rela-



cionasse as alteraes da composio corporal com o prog-nstico 9,20. Vrios estudos sugerem que a bioimpedncia de multi-frequncia poder colmatar esta necessidade 29, com a sua portabilidade e utilizao corrente na prtica clnica 29,30. Para alm disto, apresenta dados em unidades facilmente interpretadas pelos clnicos 20,30. A anlise da composio corporal por bioimpedncia baseia-se na passagem de uma corrente elctrica de baixa intensidade e frequncia fixa pelo corpo, determinando-se a resistncia oferecida pelos vrios tecidos do organismo 9,30. O princpio que possibilita a bioimpedncia o de todos os tecidos apresentarem uma determinada resistncia ao fluxo de corrente elctrica, inversamente proporcional ao seu nvel de hidratao e de elctrlitos. Como 75% do msculo e apenas 10% a massa gorda apresentam gua, a passagem de corrente mais fcil na massa magra do que na massa gorda. A composio do tecido sseo negligencivel, pois no tecido condutor 30. Assim, a impedncia apresenta duas componentes de avaliao: resistncia (oposio ao fluxo de corrente pelos fludos corporais) e reactncia (oposio do fluxo de corrente pelas membranas e interface dos tecidos) 9,29. J se estudaram vrios tipos de utilizao deste mtodo para previso de prognstico, baseando-se no s no clculo da resistncia e reactncia, como tambm no ngulo de fase, apontado como potencial indicador de integridade celular 9. Outra vantagem a deteco mais precoce de alteraes que tambm so identificveis se-miologicamente. Por exemplo: a acumulao anormal de fludo no espao extracelular pode ser detectada at 10 meses antes do edema ser observvel no exame fsico. No entanto h uma limitao que a dificuldade do seu uso na obesidade, pois a acumulao local de lquido influencia o rigor das medies 8. H outros mtodos mais complexos e dispendiosos, mas que tm maior preciso e melhor definio de resultados, tais como a hidrodensitometria, o DEXA scan, Tomografia Computorizada (TC) e Resso-nncia Magntica (RM) 1,2. Os mtodos de imagem como a RM e TC apresentam um elevado grau de especificidade para discriminao de vrios rgos e tecidos. So tambm os nicos mtodos de anlise que permitem a separao especfica de vrios tipos de tecidos, quer massa magra (msculo e rgos viscerais) quer tecido adiposo (subcutneo, visceral ou intramuscu-lar) 20. A anlise por TC tem benefcios reconhecidos e um mtodo bastante preciso, fazendo uma avaliao da composio corporal com um erro de 1-4%. Outro bene-fcio estar quase universalmente disponvel em centros de tratamento de doentes oncolgicos 24. Por isto, alguns autores tm-na proposto como o melhor mtodo de ava-liao da composio corporal. Muitos estudos defendem ainda que os exames complementares de diagnstico de imagem usados para estadiamento e avaliao de respostas tumorais, deveriam tambm ser interpretados para anlise de composio corporal.

COMPOSIO CORPORAL E QUALIDADE DE VIDA

Qualidade de Vida (QV) um conceito multidimensio-nal que quantifica os efeitos psicolgicos, fsicos e sociais da doena. Podemos objectiv-la atravs de questionrios especficos que avaliam diversos pontos-chave para uma concluso sobre o impacto da doena 31. Desde 1948 que a Organizao Mundial de Sade define sade como au-sncia de doena ou enfermidade e presena de bem-estar fsico, mental e social. Assim, questes relacionadas com a QV tm merecido cada vez mais enfoque. Como cada domnio da sade tem vrios componentes e estes tm que ser medidos na sua multidimensionalidade, surgem inmeros estados de sade, diferentes qualitativamente e quase independentes da longevidade em si 32. No doente oncolgico, o grau de morbilidade bem reflectido na QV, sendo esta tambm largamente influen-ciada por aspectos nutricionais e de composio corporal. Um estado nutricional inadequado quase invariavelmente paralelo a uma QV reduzida 31. Vrios estudos indicam que os doentes consideram ter uma pobre QV desde o diagns-tico at ao final da primeira fase de tratamento, sobretudo em doentes com cancro gstrico, esofgico, da cabea e pescoo, pulmo, clon e prstata 33. A malnutrio foi apontada por estes doentes como causa de perda de funo fsica, cognitiva, emocional e social, anorexia, aumento de fadiga, dispneia, insnia e diarreia. Assim, com uma interveno nutricional que interfira positivamente nestes factores, haver uma modificao das dimenses acima indicadas. Apesar da interveno nutricional no ser parte do tratamento especfico para o cancro, um elemento fundamental em todas as etapas da doena e de deciso de estratgias de tratamento 4. A capacidade funcional dos doentes est directamente relacionada com a quantidade de massa magra, e afectada por factores nutricionais e pela localizao do tumor em cerca de 40% cada, e pelo estadio da doena apenas em 1% 11,34. Assim, disponibilizando aos doentes a teraputica nutricional apropriada, d-se uma melhoria do peso corpo-ral e possvel aumento da massa magra, com consequente melhoria da capacidade funcional. O uso de suplementos nutricionais no demonstrou tanta eficcia como um aconselhamento nutritional individualizado baseado em alimentos correntes prescrito por profissional de nutrio diferenciado e treinado. A nutrio artificial tambm no parece trazer benefcios sobrevida de doentes com cancro em estadios mais avanados. Assim, a interveno precoce e sensibilizao do doente para uma alimentao adequa-da e individualizada ao seu estado de sade, em parceria com os outros clnicos, parecem ser a chave do sucesso teraputico 34. De facto, vrios estudos apontam que o nvel de ingesto calrica e sua percentagem em protena pode



correlacionar-se com melhoria da funo fsica e emocio-nal, e tambm com o controlo de alguma sintomatologia (principalmente anorexia, fadiga, dor, nuseas/vmitos e diarreia). Estas concretizaes positivas do-se sobretudo pelas alteraes verificadas a nvel da composio corporal, com o aumento da massa magra 11. Fadiga e dor tm sido os sintomas mais comuns, reportados por cerca de 80-96% e 86-91% (respectivamente) dos doentes oncolgicos em fase pr-terminal. Em doentes oncolgicos em fase palia-tiva, estima-se que mais de 50% apresentem fadiga, dor, perda de energia, astenia e perda de apetite. Estes esto estes presentes em mais de 50% dos doentes nas ltimas uma a duas semanas de vida, sendo a fadiga o sintoma mais comum 35. Quando questionados, estes doentes afirmam que o sintoma a que do mais importncia a dor, segui-da de fadiga, perda de capacidade funcional, reduo do apetite e nuseas/vmitos. Por outro lado, em fases mais precoces da doena, doentes tratados com quimioterapia e radioterapia referem que o sintoma a que do mais importncia a fadiga, tendo esta um impacto superior dor na sua QV. Este facto enfatiza a necessidade de desen-volver estratgias de interveno que reduzam a fadiga 35. sobretudo a perda de massa magra a responsvel pela reduo da capacidade funcional, aumento de mortalidade e outros pontos negativos associados malnutrio. Ento, apenas aumento de peso (visto que a massa gorda a mais fcil de recuperar) nem sempre se traduz em reduo da morbilidade e aumento do status funcional 31. necessrio promover mudanas positivas na composio corporal, enfatizando a manuteno ou aumento de massa magra, e manuteno de tecido adiposo em nveis saudveis, influenciando assim positivamente o prognstico 36.

I N T E R V E N O E M O D U L A O D A COMPOSIO CORPORAL O reconhecimento precoce da malnutrio essencial, pelo que a avaliao nutricional tem um papel preponde-rante depois de estabelecido o diagnstico de doena on-colgica. Existem ferramentas especficas para a avaliao do risco e estado nutricional que devem ser aplicadas. Para a avaliao do estado nutricional do doente oncolgico a ferramenta validada intitula-se Patient-Generated Subjecti-ve Global Assessment (PG-SGA), a qual inclui aspectos da histria clnica (alteraes no peso, modificaes na dieta, sintomas gastrintestinais com durao superior a 2 semanas e alteraes na capacidade funcional) e exame fsico (tecido adiposo, massa muscular, edemas maleolares, sagrados e ascite). Com este mtodo obtm-se uma classificao do estado nutricional e uma orientao para nveis de inter-veno nutricional obrigatrios, sendo que a interveno nutricional adequada sempre obrigatria, uma vez que mesmo em doentes com bom estado nutricional necess-

ria a monitorizao do peso, de parmetros nutricionais e de sintomas 37. Aps uma avaliao nutricional completa, a qual deve incluir a avaliao da composio corporal, deve haver um aconselhamento nutricional personalizado. No caso de nutrio oral, em alguns casos podem incluir--se suplementos orais como adjuvantes 4. Para os sintomas mais relevantes que no se modifiquem com a interveno nutricional, devem considerar-se tambm a abordagem farmacolgica adequada 2, que pode ser importante na alterao do padro de perda de peso. Nos doentes cuja principal causa a falta de apetite, estudos sugerem o aceta-to de megestrol como evidncia de aumento de apetite. H tambm evidncia do efeito positivo de anti-inflamatrios no esterides ou suplementos enriquecidos em cidos gordos n-3 na estabilizao ou melhoria do estado nutri-cional e aumento da capacidade funcional 22. Tambm a suplementao com L-carnitina parece aumentar a massa magra, conforme verificado em diversos estudos 4. Outra abordagem possvel para modificar a compo-sio corporal o exerccio fsico. H evidncia de que o exerccio fsico no s possvel, como recomendado no doente oncolgico, pois mantem ou aumenta a massa magra e diminui a massa gorda 22. Para alm disso, melhora a capacidade funcional e alivia alguns sintomas como a obstipao, astenia e anorexia. Tem ainda efeito benfico nas capacidades emocionais, com impacto em sintomas depressivos, de baixa auto-estima ou ansiedade, comuns no decorrer da doena 4. De notar que o doente oncolgico est em risco de sedentarismo por diversas razes. Por um lado, o diagnstico acarreta alteraes de estilos de vida por vezes fsica ou emocionalmente incompatveis com o exerccio. Depois, porque o prprio tratamento pode ter como consequncia algumas alteraes cardiopulmonares, neurolgicas e musculares que se tornem incompatveis com a actividade fsica 22. Assim, as recomendaes so de manuteno de toda a actividade fsica possvel nos doentes que praticavam algum tipo de exerccio antes do diagnstico e iniciar actividades de intensidade baixa a moderada em doentes previamente sedentrios. Depois do tratamento, na fase de recuperao de capacidade funcional e de fora muscular, um programa regular de actividade f-sica tambm tem um papel muito importante, promovendo a QV e aumentando a sobrevida 22. Alguns dados recentes mostram que o doente onco-lgico apresenta fora muscular nos membros superiores sem alteraes significativas, excepto no caso do cancro da mama com concomitante linfedema ipsilateral a linfa-denectomia. Assim, parece que a perda de fora muscular se d sobretudo nos membros inferiores. Esta situao relaciona-se com durao de tratamento, possveis hospita-lizaes, maior nmero de horas de descanso em decbito e adopo de estilos de vida cada vez mais sedentrios 22. Nestas condies, h uma rpida metabolizao e excre-o de enzimas musculares, levando a uma diminuio



de potencial energtico 1,2. Assim, recomenda-se treino fsico com especial enfoque nos membros inferiores, sendo esta prtica encorajada tanto quanto possvel, mesmo nos perodos de hospitalizao 33.

CONCLUSO

O doente oncolgico apresenta diversas alteraes metablicas compatveis com um estado de hipermetabo-lismo, o qual, sem a compensao por uma ingesto diria aumentada, pode culminar em perda ponderal. Se esta diminuio de peso ocorrer sobretudo custa de depleco de massa magra, surge a possibilidade de sarcopnia, que vrios estudos tm associado diminuio de capacidade funcional, maior risco de quedas e fracturas, maior inci-dncia de toxicidade da quimioterapia, aumento do tempo de internamento e probabilidade mais elevada de infeces nosocomiais. Por sua vez, a perda de peso e de massa magra pode ainda chegar a um estado mais grave e irreversvel, o de caquexia neoplsica, inversamente relacionado com o tempo de sobrevida e com o prognstico. Tambm a quantidade de massa gorda relevante: a obesidade, definida como excesso de reservas adiposas, no s um reconhecido factor de risco de incidncia e recorrncia de cancro, como um factor de pior prognstico e de aumento de morbi-mortalidade. Se o excesso de massa gorda for concomitante com depleo de massa magra, considera-se a existncia de obesidade sarcopnica, combi-nando os riscos de sade da obesidade e da sarcopnia. Est relacionada com um aumento de morbilidade e diminuio significativa da capacidade funcional 31. Assim, justifica-se a relevncia da composio corpo-ral no doente oncolgico em todas as fases da doena: no desenvolvimento da neoplasia, durante o(s) tratamento(s) e no follow-up. Vrios estudos sugerem que as alteraes na composio corporal podem influenciar a capacidade funcional, emocional e social do doente, com implicaes na Qualidade de Vida 10. Um acompanhamento nutricional precoce fundamental para a manuteno de uma com-posio corporal adequada, aumentando a resposta aos tratamentos, melhorando a qualidade e tempo de vida, e diminuindo os custos de sade 31.

Conflito de interesses:Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo.

Fontes de financiamento:No existiram fontes externas de financiamento para a realizao deste artigo.

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composição corporal do paciente oncológico

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