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EDUARDO BAUML CAMPAGNOLI, CD.

COMPARAÇÃO ENTRE A CITOLOGIA EM BASE-LÍQUIDA E ACITOLOGIA CONVENCIONAL NO DIAGNÓSTICO DE

CARCINOMAS BUCAIS

CURITIBA2003

EDUARDO BAUML CAMPAGNOLI, CD.

COMPARAÇÃO ENTRE A CITOLOGIA EM BASE-LÍQUIDA E ACITOLOGIA CONVENCIONAL NO DIAGNÓSTICO

DE CARCINOMAS BUCAIS

Dissertação apresentada ao Programade Pós-graduação em Odontologia daPontifícia Universidade Católica doParaná, como parte dos requisitos paraa obtenção do grau de Mestre emOdontologia, Área de Concentração emEstomatologia.

Orientador: Prof. Dr. Antônio AdilsonSoares de Lima

CURITIBA2003

Campagnoli, Eduardo BaumlC186c Comparação entre a citologia esfoliativa em base-líquida e a citologia2003 convencional no diagnóstico de carcinomas bucais / Eduardo Bauml

Campagnoli ; orientador, Antônio Adilson Soares de Lima. -- 2003.xiii, 83 f. : il. ; 30 cm

Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica do Paraná,Curitiba, 2003Inclui bibliografias

1. Odontologia - Diagnóstico. 2. Câncer bucal. 3. Citologia esfoliativa. 4. Esfregaço vaginal. I. Lima, Antônio Adilson Soares de. II. Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.

CDD-20.ed. 617.6075 616.99431

574.87

TERMO DE APROVAÇÃO

EDUARDO BAUML CAMPAGNOLI

COMPARAÇÃO ENTRE A CITOLOGIA EM BASE-LÍQUIDA E ACITOLOGIA CONVENCIONAL NO DIAGNÓSTICO DE CARCINOMAS

BUCAIS

Dissertação aprovada como requisito parcial para a obtenção doGrau de Mestre ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área deConcentração em Estomatologia da Pontifícia Universidade Católica doParaná, pela seguinte banca examinadora.

___________________________________Prof. Dr. Antônio Adilson Soares de Lima(Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da PUCPR)

___________________________________Profª Drª Maria Ângela Naval Machado(Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da PUCPR)

___________________________________Profª Drª Liliane Janete Grando(Centro de Ciências biológicas e da Saúde da UFSC)

Curitiba, PR,19 de dezembro de 2003.

“Cada pessoa em sua existênciapode ter duas atitudes: construir ouplantar. Os construtores podem demoraranos em suas tarefas, mas um diaterminam aquilo que estavam fazendo.Então param e ficam limitados por suaspróprias paredes. A vida perde sentidoquando a construção acaba. Os queplantam sofrem com as tempestades, asestações e raramente descansam. Mas,ao contrário de um edifício, o jardimjamais pára de crescer. E, ao mesmotempo que exige a atenção do jardineiro,também permite que, para ele, a vidaseja uma grande aventura”.

(Paulo Coelho)

Aos meus pais César e Ingrid,

pelo amor e doação em favor de meus sonhos, incentivo e transmissão dos

valores morais que foram fundamentais para que eu atingisse mais este

objetivo.

À minha família,

pelo apoio e incentivo dedicados à mim.

À Deus,

Motivo maior da nossa existência.

DEDICO.

iii

AGRADECIMENTOS

Inicialmente agradeço a toda minha família e a minha namorada,

Karina Regalio, pelo apoio, compreensão, incentivo e carinho a mim

transmitido em todos os momentos.

Agradeço a Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), por

ter me proporcionado um crescimento técnico-científico e cultural, tanto

durante o Curso de Gradução, como agora, no Curso de Pós-Graduação.

Também agradeço ao Diretor do Curso de Odontologia, Prof. Monir Tacla,

ao Diretor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Prof. Dr.

Sérgio Vieira e ao Coordenador do Curso de Mestrado em Odontologia,

concentração Estomatologia, Prof. Dr. Fernando Henrique Whestphalen.

Um agradecimento especial para todos os professores do Programa

de Mestrado em Odontologia, que além de serem mestres, mostraram-se

amigos. Muito obrigado a Profª. Maria Ângela Naval Machado, Profª Ana

Maria Trindade Grégio, Profª. Luciana Reis de Azevedo, Profª. Marina de

Oliveira Ribas, Profª. Beatriz Helena Sottile França, Prof. Antonio Adilson

Soares de Lima, Prof. Edvaldo Antônio Ribeiro Rosa, Prof. Paulo Henrique

Couto Souza, Prof. Dr. Wilson Denis Benato Martins e Prof. Rodrigo Nunes

Rached, por ter-me ensinado o valor do aprender, a necessidade de se

buscar, a importância das mudanças, a necessidade de recomeçar, a força

da perseverança, a tolerância e a humildade.

Agradeço ao Prof. Dr. Antônio Adilson Soares de Lima, pela

orientação recebida, fundamental para a elaboração e conclusão deste

trabalho. Sendo um exemplo de profissional, traduzidos por uma postura

iv

simples, ética e competente. Também agradeço ao Prof. Dr. Sérgio

Aparecido Ignácio, pela ajuda na análise estatística dos dados e pelos

ensinamentos a mim transmitido sobre bioestatística, que através de sua

paciência e dedicação pude apreender “um pouco” do tão complexo mundo

da estatística.

Meu muito obrigado ao Hospital Erasto Gaertner, principalmente ao

Dr. Laurindo Moacir Sassi e ao Dr. Ricardo L. Simette, por ter me

proporcionado a realização do trabalho nesta instituição, além disso, pelos

ensinamentos aprendidos, os quais foram de grande valia para o meu

crescimento profissional.

Aos colegas de mestrado, agradeço, pela amizade cultivada e pelos

momentos descontraídos ocorridos no decorrer do curso. Aos amigos Ana

Paula Ribeiro Braosi e Rodrigo Sandrin, verdadeiros amigos, muito

obrigado por tudo! Ao amigo Tiago Linhares de Camargo, pelo incentivo e

pela confiança depositada em mim, no início da minha carreira de docente.

Agradeço aos funcionários do Laboratório de Patologia Experimental

da PUCPR, Ana Paula e Fabiane, bem como à Elisabeth Cordeiro, por

ajudar-me no desenvolvimento desse trabalho. Agradeço também aos

funcionários Neide Reis Borges, Paula Nalepa e Flávia Roberta Reis, pela

atenção, amizade e pelos momentos de alegria compartilhados.

Enfim, agradeço a todos que de algum modo contribuíram para que

este sonho se torne realidade.

v

SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS ............................................................................. viiLISTA DE FIGURAS .......................................................................... viiiLISTA DE TABELAS ......................................................................... xLISTA DE GRÁFICOS ....................................................................... xiRESUMO ............................................................................................ XiiABSTRACT ........................................................................................ Xiii1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 12 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................... 32.1 Câncer de boca ...........................................................................

2.2 Citopatologia ................................................................................

2.3 Citologia esfoliativa convencional ................................................

2.4 Citologia em base líquida ............................................................

3

7

9

20

3 OBJETIVO ..................................................................................... 294 METODOLOGIA ........................................................................... 304.1 População ....................................................................................

4.2 Amostra .......................................................................................

4.3 Procedimento de coleta ...............................................................

4.4 Procedimento de preparo das lâminas ........................................

4.5 Método de análise .......................................................................

4.6 Análise estatística ........................................................................

30

30

31

33

37

39

5 RESULTADOS ............................................................................... 406 DISCUSSÃO .................................................................................. 577 CONCLUSÕES .............................................................................. 67REFERÊNCIAS .................................................................................. 68APÊNDICES ....................................................................................... 75ANEXO ............................................................................................... 83

vi

LISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOS

% - Valores percentuais

χ2 - Qui-quadrado

µL - Microlitro

µm - Micrômetro

°C - Graus Celsius

AAF - Aspiração por agulha fina

DNA - Ácido desoxirribonucléico

EBV - Vírus Epstein-Barr

FDA - Food and Drug Administration

GL - Grau de liberdade

HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana

HPV - Papilomavírus Humano

HSV - Vírus do Herpes Simples

INCA - Instituto Nacional de Câncer

n - Amostra

p - Nível de significância

PCR - Reação em cadeia polimerase

PUCPR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná

RNA - Ácido ribonucléico

s - Desvio padrão

UCM - Universal Collection Medium

x - Média aritmética

vii

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Kit Universal Collection Medium do Sistema DNA-Citoliq® (DIGENE) ..................................................... 32

FIGURA 2 - Coleta do material com escova citológica ................ 32

FIGURA 3 - PrepGene do Sistema DNA-Citoliq® (DIGENE) ....... 35

FIGURA 4 - DuoGene do Sistema DNA-Citoliq® (DIGENE) ........ 35

FIGURA 5 - Homogeneização das amostras no vortex ............... 36

FIGURA 6 - Dispensamento da alíquota sobre a membrana depolicarbonato ............................................................ 36

FIGURA 7 - Citologia em base líquida apresentando-se compoucas células epiteliais íntegras e grandequantidade de material lisado (Papanicolaou, 100x). 43

FIGURA 8 - Predomínio de células superficiais ceratinizadas,presentes em lâminas preparadas pela citologia embase líquida (Papanicolaou, 100x) ........................... 43

FIGURA 9 - Citologia esfoliativa convencional exibindo grandeconcentração de células inflamatórias(Papanicolaou, 40x) .................................................. 44

FIGURA 10 - Citologia esfoliativa convencional mostrandohemácias em grande quantidade (Papanicolaou,40x) ........................................................................... 44

FIGURA 11 - Citologia em base líquida exibindo uma fina camadade células intermediárias (seta menor) e superficiais(seta maior) (Papanicolaou, 200x) ........ 47

FIGURA 12 - Citologia em base líquida exibindo células dispersas(Papanicolaou, 200x) ............................... 48

FIGURA 13 - Citologia esfoliativa convencional apresentandoagrupamento celular (Papanicolaou, 100x) .............. 48

FIGURA 14 - Citologia esfoliativa convencional exibindo célulascom pleomorfismo nuclear em meio às célulasinflamatórias (Papanicolaou, 400x) .......................... 53

viii

FIGURA 15 - Citologia em base líquida exibindo anisocariose nascélulas neoplásicas (Papanicolaou, 200x) .............. 53

FIGURA 16 - Células neoplásicas apresentando aumento detamanho nuclear, identificadas nas lâminas dacitologia em base líquida (Papanicolaou, 400x) ....... 54

FIGURA 17 - Células malignas exibindo nucléolo aumentado emtamanho, observadas nas lâminas obtidas porcitologia em base líquida (Papanicolaou, 400x) ....... 54

FIGURA 18 - Célula maligna em divisão mitótica atípica (setamaior) e aumento de volume celular (seta menor),observadas em lâmina confeccionada por meio decitologia em base líquida (Papanicolaou, 400x)................................................................................... 55

FIGURA 19 - Células epiteliais enroladas (charuto) observadas nacitologia em base líquida (Papanicolaou, 100x) .. 56

ix

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Localização das neoplasias malignas analisadas -Curitiba 2003 .............................................................. 40

TABELA 2 - Comparação entre os achados histológicos e clínicose os achados citológicos - Curitiba 2003 ...... 41

TABELA 3 - Comparação das técnicas citológicas empregadassegundo as classes de Papanicolaou - Curitiba2003........................................................................... 42

TABELA 4 - Média de células superficiais anucleadas (CSA),nucleadas (CSN), intermediárias (CI), basais (CB) eatípicas (CA) presentes nos campos citológicos -Curitiba 2003 .............................................................. 45

TABELA 5 - Dipersão celular observada nos campos citológicossegundo os grupos estudados - Curitiba 2003 .......... 48

TABELA 6 - Alterações celulares observadas nos camposcitológicos dos diferentes grupos - Curitiba 2003 ...... 50

TABELA 7 - Valores estatísticos referentes às alteraçõescelulares observadas nos campos citológicos dosdiferentes grupos - Curitiba 2003 ............................... 50

TABELA 8 - Percepção do desconforto entre os dispositivos decoleta da citologia em base líquida e da citologiaconvencional - Curitiba 2003 ...................................... 56

x

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 - Média do total de células nos diferentes grupos -Curitiba 2003 .............................................................. 46

GRÁFICO 2 - Média de células superficiais anucleadas, nucleadas,intermediárias, basais e atípicas presentes noscampos citológicos dos diferentes grupos - Curitiba2003 ................................................ 46

GRÁFICO 3 - Freqüência das alterações celulares observadas nosdiferentes grupos avaliados - Curitiba 2003................ 51

GRÁFICO 4 - Freqüência das alterações nucleares observadas nosdiferentes grupos avaliados - Curitiba 2003......... 52

xi

RESUMO

CAMPAGNOLI, Eduardo Bauml. Comparação entre a citologia em base líquidae a citologia convencional no diagnóstico de carcinomas bucais. Orientador:Prof. Dr. Antônio Adilson Soares de Lima. Curitiba: PUCPR 2003, Dissertação(Mestrado em Odontologia) Curso de Odontologia – PUCPR.

A citologia em base líquida é um aperfeiçoamento da citologia esfoliativa

convencional, porém o uso desta tecnologia dentro da odontologia ainda é

pequeno. Este trabalho teve por objetivo avaliar a citologia em base líquida em

relação à citologia convencional, no diagnóstico do câncer bucal. Cento e duas

lâminas obtidas de dezenove indivíduos portadores de carcinomas bucais foram

examinadas. As amostras foram divididas em três grupos, sendo: grupo 1 -

amostras de citologia em base líquida obtidas na área da lesão; grupo 2 (controle)

- amostras de citologia em base líquida provenientes de tecido sadio (região

anatômica contralateral) e grupo 3 - amostras de citologia esfoliativa convencional

obtidas na região da lesão. Os resultados demonstraram uma diferença estatística

significativa (p≤0,05) entre os grupos em relação às alterações celulares

sugestivas de malignidade. As lâminas preparadas por meio da citologia em base

líquida evidenciaram melhor as células epiteliais, diminuindo a quantidade de

artefatos e mostrando uma matriz de fundo mais limpa. As células epiteliais

encontraram-se melhor distribuídas (pouco agrupadas) e a amostra foi mais

representativa. Houve uma redução de 54,6% no número de amostras

insatisfatórias e um ganho de sensibilidade de 53,0% ao se utilizar esta nova

metodologia. Por meio dessa nova metodologia obteve-se amostras mais

homogêneas e lâminas de melhor qualidade, o que proporcionou uma redução no

número de amostras insatisfatórias e um aumento de sensibilidade do exame.

Logo se concluiu que a citologia em base líquida pode ser indicada como um

recurso auxiliar no diagnóstico de lesões bucais, principalmente de neoplasias

malignas de origem epitelial.

Palavras-chave: citologia, diagnóstico bucal, esfregaço, neoplasias bucais,Papanicolaou, técnicas citológicas.

xii

ABSTRACT

CAMPAGNOLI, Eduardo Bauml. Comparison between liquid-based citologyand conventional exfoliative cytology in diagnosis of oral carcinomas.Orientador: Prof. Dr. Antônio Adilson Soares de Lima. Curitiba: PUCPR 2003,Dissertação (Mestrado em Odontologia) Curso de Odontologia – PUCPR.

Liquid-based cytology is an improvement of the conventional

exfoliative cytology, which was developed by Papanicolaou. The aim of this

research was to compare the liquid-based cytology with conventional

exfoliative cytology in oral cancer diagnosis. The whole sample consisted of

a hundred and two glass slides obtained from nineteen patients with oral

carcinoma. The samples were divided into three groups: group 1 – samples

of liquid-based cytology gotten from the lesion area, group 2 – control

samples of liquid-based cytology from healthy area and group 3 – samples

of conventional exfoliative cytology from the lesion area. The results showed

that there was a difference statistically significant (p≤0,05) between groups

in relation to cells alterations malignant suggestive. The glass slides

prepared through liquid-based cytology showed better the epithelial cells,

decreasing the amount of artifacts, when compared with conventional

cytology. The epithelial cells were best distributed (less grouped) and the

samples were more representative. Besides, there was a reduction of 54,6%

in the number of unsatisfactory glass slide and a higher rate of detection

(more sensitivity). Through this new methodology, is possible to get more

homogenous samples and more qualified glass slides. Thus, it could be

concluded that liquid-based cytology can be indicated as an auxiliary source

in the oral lesions diagnosis, mainly of oral epithelial malignant neoplasias.

Key words: exfoliative cytology, oral diagnosis, smears, oral neoplasias,Papanicolaou, cytology technic.

xiii

1 INTRODUÇÃO

1

No Brasil, o câncer é considerado pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA)

como um problema de saúde pública de dimensão nacional. Somente para o ano

de 2003 estima-se cerca de 400.000 novos casos desta doença, destacando-se o

câncer de boca, com cerca de 10.635 novos casos (BRASIL, 2003a). A

prevalência do câncer de boca está aumentando mundialmente e os indivíduos

estão manifestando as lesões mais precocemente (OGDEN e MACLUSKEY,

2000).

Apesar de todo o avanço científico e tecnológico da Medicina nas últimas

décadas, o câncer de cabeça e pescoço permanece como uma doença

desfigurante e associada a uma alta taxa de mortalidade (FORASTIERE et al.,

2001). Portanto, a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer de boca podem

aumentar as chances de cura, garantindo uma melhor qualidade de vida para os

pacientes (SASSI et al., 2002).

O cirurgião-dentista tem um importante papel na orientação aos pacientes

sobre hábitos saudáveis (prevenção primária), na detecção de lesões e condições

cancerizáveis (prevenção secundária) e no diagnóstico precoce do câncer de

boca (OGDEN e MACLUSKEY, 2000).

O diagnóstico desta condição, tradicionalmente, é realizado através da

interpretação histopatológica (MACLUSKEY e OGDEN, 2000). Entretanto, como o

carcinoma epidermóide, o tipo mais comum de câncer de boca, é de origem

epitelial, a citologia esfoliativa é um excelente recurso de diagnóstico, pois se

fundamenta no estudo das células que se descamam do epitélio bucal

(SUGERMAN e SAVAGE, 1996). No entanto, o uso da citologia esfoliativa na

boca foi mais freqüente no período de 1955 a 1975. Desde então, houve um

declínio de sua aplicação clínica devido à natureza subjetiva de sua interpretação

e porque poucas células anormais eram identificadas nos esfregaços (ROMANINI,

1999). Recentemente, esta técnica vem despertando interesse em função da

possibilidade de ser complementada com outras técnicas laboratoriais como a

biologia molecular, a citomorfologia e a imunocitoquímica (MACLUSKEY e

OGDEN, 2000).

Outro avanço na área de citopatologia foi o desenvolvimento da citologia

em base líquida, a qual apresenta uma série de vantagens em relação à citologia

convencional, destacando-se uma melhor evidenciação das células epiteliais,

Introdução___________________________________

2

lâminas com menor quantidade de células inflamatórias, hemácias, debris

celulares e artefatos indesejáveis, uma menor sobreposição celular e uma

amostra mais representativa para a leitura (DIGENE, 2002).

A citologia em base líquida consiste na imediata colocação das amostras

dos escovados em frascos contendo líquidos fixadores, sendo as lâminas

citológicas processadas no próprio laboratório de análise. Portanto, este tipo de

citologia é um aprimoramento do teste de Papanicolaou para o estudo

microscópico e identificação de lesões (DIGENE, 2002).

Essa técnica citológica chegou ao Brasil no ano de 2000 (SILVA et al.,

2003) e há poucos estudos realizados na área da Estomatologia, visando o

diagnóstico de lesões bucais. Há evidências na literatura que esta técnica de

citologia proporciona uma redução no número de amostras insatisfatórias, as

lâminas são de melhor qualidade e que há um aumento na sensibilidade do teste

(HAYAMA e MIGLIARI, 2002; SILVA et al., 2003). Sendo assim, há a necessidade

de realizar novas pesquisas utilizando esta nova tecnologia dentro da área

estomatológica, para verificar a sua real contribuição no diagnóstico de lesões

bucais.

Introdução___________________________________

3

2 REVISÃO DA LITERATURA

3

2.1. Câncer de boca

As neoplasias, tanto benignas como malignas, são massas anormais de

tecido sem função, que persistem mesmo depois de cessados os estímulos que

as originaram. O termo “câncer” é uma denominação genérica usada apenas para

as neoplasias malignas (COLETTA et al., 2002; BRASIL, 2003b). Este tipo de

neoplasia promove um crescimento rápido e desordenado das células, sendo

estas menos especializadas em suas funções e possuindo a capacidade de se

desprender do tumor, invadindo os tecidos vizinhos, vasos sangüíneos e/ou

linfáticos, o que gera metástases (BRASIL, 2003c).

A maioria das neoplasias malignas está relacionada direta ou indiretamente

com fatores extrínsecos ou ambientais, tais como: agentes físicos, químicos e

biológicos. Estes agentes modificam o ácido desoxirribonucléico (DNA),

ocasionando mutações, rupturas cromossômicas, recombinações genéticas e

outras alterações (COTRAN et al., 1996; ELIAS et al., 2002). O acúmulo de

alterações genéticas, particularmente nos genes que regulam o crescimento,

diferenciação e morte celular, a estabilidade e reparo do DNA, a imunidade celular

e humoral, podem resultar em um câncer (SCULLY, 1993).

Atualmente, as neoplasias malignas representam a segunda causa de

morte no Brasil (12,7%), perdendo somente para as doenças do sistema

circulatório (BRASIL, 2003d). Durante o ano de 2003 estima-se que sejam

diagnosticados 402.190 novos casos de câncer, sendo que 10.635 serão de

câncer de boca (BRASIL, 2003a).

As neoplasias malignas bucais representam cerca de 5% do total de câncer

no mundo e, no Brasil, representam o sexto tipo mais comum de câncer em

indivíduos do sexo masculino e o oitavo em pessoas do sexo feminino (BRASIL,

2003a). Embora em 1993, a sua prevalência tenha sido de 9,2% de todos os

tumores malignos, de acordo com os dados levantados pelo Registro Hospitalar

de Câncer do Instituto Nacional de Câncer, sendo colocado em terceiro lugar

como o câncer mais freqüente nos homens e quarto lugar nas mulheres

(INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2001).

O carcinoma epidermóide é o tumor maligno mais freqüente na região da

cabeça e pescoço, representando cerca de 90% de todos os casos (OGDEN e

Revisão da Literatura___________________________________

4

MACLUSKEY, 2000; SANDERSON e IRONSIDE, 2002; EPSTEIN et al., 2002).

Outros tipos de carcinomas também podem ser encontrados nos tecidos bucais,

dentre eles o carcinoma verrucoso, o carcinoma basocelular, o adenocarcinoma e

o carcinoma indiferenciado (PINDBORG et al., 1997; HUNTER, 1968).

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de boca

são: tabagismo, etilismos, radiação solar, dieta inadequada, exposição a agentes

químicos, vírus oncogênicos, imunossupressão e doenças auto-imunes (NEVILLE

et al., 1998; FORASTIERE et al., 2001; SASSI et al., 2002; ELIAS et al., 2002;

SANDERSON e IRONSIDE, 2002; COLLETA et al., 2002 e MORAES CHAVES e

CHERUBINI, 2003).

A população com maior susceptibilidade a esta condição, são indivíduos

com mais de 40 anos, sendo que a prevalência está em uma razão de 3:1 para os

homens em relação às mulheres, porém esta proporção vem diminuindo no

decorrer dos anos (SANDERSON e IRONSIDE, 2002).

PARAJARA (1999) afirmou que a língua é o local mais acometido pelo

câncer de boca, seguido pelo lábio inferior, assoalho de boca, áreas retromolares,

gengiva e mucosa jugal.

O aspecto clínico do câncer de boca em estágio inicial, geralmente,

apresenta uma solução de continuidade no epitélio, cujo leito pode ser necrótico,

granulomatoso (áreas vermelhas intercaladas com áreas branco-leitosas) ou

sangrante e sem sintomatologia. As bordas são evertidas e não se observa halo

eritematoso ao redor da lesão. A infiltração das células neoplásicas nos tecidos

adjacentes podem ser traduzida clinicamente por um endurecimento no tecido ao

redor e na base da lesão (BIAZOLLA, 1999). Os sintomas mais típicos do câncer

de boca só aparecem em estágios avançados, destacando-se a dor, o

sangramento, a salivação excessiva e a dificuldade na mastigação, fala e/ou

deglutição. Também pode haver emagrecimento acentuado e presença de

linfoadenopatia cervical (PARAJARA, 1999).

Embora o câncer de boca, normalmente, promova uma lesão superficial

que permita uma excelente oportunidade de detecção precoce, isto não ocorre

devido à natureza assintomática das lesões iniciais, à carência de auto-exame

bucal, erro no diagnóstico clínico e medo por parte do paciente (OGDEN et al.,

1996b).


5

No Brasil, 60% dos tumores detectados e diagnosticados se encontram em

estágios avançados (SASSI et al., 2002), o que significa um tratamento mais

agressivo, uma maior morbidade e uma maior taxa de mortalidade (KAUGARS et

al., 1998). A sobrevida dos pacientes tratados de câncer de boca no Hospital

Erasto Gaertner (Curitiba-PR), no período de 1990 a 1992, mostrou uma

sobrevida em cinco anos, independente do estadiamento clínico, de 50,1%. Essas

taxas variaram de 29,0% para pacientes com estadiamento IV à 74,4% para

pacientes com estadiamento I (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2001).

Logo, a prevenção e detecção precoce aumentam as chaces de cura,

reduzindo os custos e diminuindo a morbidade (SASSI et al., 2002). Baseado

neste fato, COSTA e MIGLIORATI (2001) avaliaram o tempo decorrido desde o

momento que uma lesão maligna bucal foi detectada até o momento em que o

paciente iniciou a terapia anti-neoplásica. Em média os pacientes aguardaram

19,3 dias para receberem o diagnóstico de câncer e após esse período mais 65,7

dias para o início da terapia, ou seja, o tempo médio decorrido entre a primeira

visita e o início do tratamento foi de 84 dias. Frente a esses resultados, os autores

recomendaram uma reavaliação do serviço público na área de diagnóstico, bem

como na área do tratamento dessa doença.

O diagnóstico do câncer bucal está baseado (NEVILLE et al., 1998 e

EPSTEIN et al., 2002), principalmente:

• No exame clínico completo, que inclui inspeção visual extra e intrabucal,

palpação da lesão e estruturas anexas, bem como dos linfonodos cervicais;

• No exame histopatológico, que avalia por meio da microscopia de luz as

alterações teciduais existentes, sendo este exame considerado o “padrão de

ouro”.

GREENBERG (2002) concluiu, com base em sua experiência clínica, que

cirurgiões-dentistas e médicos estão negligenciando lesões de câncer bucal

primárias porque não dispõem de ferramentas de diagnóstico sofisticadas, mas

sim porque não examinam a mucosa bucal cuidadosamente.

A inspeção da boca, associada a exames citológicos, poderia cooperar na

detecção precoce de malignidade, especialmente em pacientes de risco, como os

fumantes e os etilistas crônicos (BIRMAN e SUGAYA, 1999).


6

A citologia esfoliativa corresponde ao estudo de células descamadas da

mucosa, principalmente suprabasais, por meio de microscopia de luz, onde se

analisam as mudanças morfológicas e morfométricas das células (MACLUSKEY e

OGDEN, 2000).

Porém, o uso dos esfregaços citológicos em lesões bucais não é muito

freqüente entre os cirurgiões-dentistas. As principais razões apontadas pelos

profissionais da área odontológica, que levam a não utilização desta técnica foram

(KAUGARS et al., 1998):

• Carência de material no consultório;

• Não familiaridade com a técnica;

• Desejo de enviar os pacientes portadores de lesões bucais para especialistas;

• Receio do tratamento.

A aplicação de várias técnicas laboratoriais avançadas, como a

identificação de marcadores tumorais (genes C-myc, bcl, p53, ras, entre outros),

análise de DNA e RNA, a detecção da presença de antígenos (integrinas e

caderinas) na superfície das células, a expressão de citoceratina (K8, K18 e K19,

que estão relacionadas a malignidade) e a imunocitoquímica têm permitido a

identificação e o estudo de mudanças no comportamento celular (EPSTEIN e

SCULLY, 1997; MACLUSKEY e OGDEN, 2000; EPSTEIN et al., 2002 e

COLETTA et al., 2002). O estudo das características celulares, através das

técnicas acima citadas, poderia contribuir não somente para o diagnóstico, mas

também para indicar a terapia mais apropriada (MACLUSKEY e OGDEN, 2000).


7

2.2. Citopatologia

A Citopatologia abrange estudos voltados à análise de um pequeno

conjunto de células. Já o citodiagnóstico baseia-se na possibilidade de analisar as

características das células que se descamaram das superfícies epiteliais, devido

ao processo constante de renovação celular, e sugerir um diagnóstico condizente

com as alterações encontradas (BIRMAN e SUGAYA, 1999).

Por muitos anos a citopatologia foi pouco valorizada pelos patologistas,

porém hoje a citologia não significa apenas o exame de esfregaços, com as

anormalidades sendo relutantemente confirmadas pelo patologista. A

especialidade teve grandes avanços, tanto na área ginecológica e, ainda mais

importante, no diagnóstico das lesões não ginecológicas (McKEE, 1997).

A citologia teve um forte impulso após Papanicolaou e Trautt publicarem,

em 1943, uma monografia sobre diagnóstico de câncer uterino através de

esfregaços vaginais. Estes estabeleceram a técnica de citologia como um

prodecimento eficaz, o que gerou estímulos para novas investigações citológicas

(SILVERMAN et al., 1958).

Depois da publicação do trabalho de Papanicolaou e Trautt, o

desenvolvimento da citologia bucal começou lentamente, mas foi e é ainda hoje

sujeita a muitas controvérsias (BÁNÓCZY, 1976).

KAUGARS et al. (1998) citaram historicamente que, Beale em 1860, já

desenhava células malignas obtidas de esfregaços citológicos de câncer da

bucofaringe, porém o uso da citologia no controle do câncer tornou-se evidente

com o desenvolvimento da Coloração de Papanicolaou. O primeiro artigo

publicado que relatou o uso da citologia esfoliativa em câncer de cabeça e

pescoço foi no ano de 1949. Em 1967, o editorial da American Dental Association,

recomendava que “a citologia esfoliativa poderia ser uma parte do exame bucal,

quando o dentista detectava lesões suspeitas” e em 1968 a mesma revista

afirmava “a exatidão do diagnóstico adjunto pode ter significante valia para a

detecção precoce do câncer de boca”.

Os esfregaços citológicos possibilitaram a redução drástica da morbidade e

mortalidade do câncer de colo uterino. Isto porque a citologia era um teste


8

preventivo, o qual auxiliava o clínico a detectar alterações cancerizáveis, bem

como lesões malignas em estágios iniciais (KAUGARS et al., 1998).

KAUGARS et al. (1998) correlacionaram as similaridades que existem entre

o câncer de colo uterino e câncer da boca ou bucofaringe:

• Ambos os locais são demilitados por epitélio pavimentoso estratificado;

• As mudanças epiteliais pré-malignas, geralmente, ocasionam hiperceratose

que se manifesta clinicamente como leucoplasia;

• Geram displasias que aparecem com grande freqüência em lesões

eritematosas;

• O tumor maligno mais comum é o carcinoma epidermóide.

Entretanto, a citologia esfoliativa bucal não teve o mesmo sucesso na

redução da morbidade e mortalidade do câncer de boca quando comparada com

câncer cervico-vaginal (KAUGARS et al., 1998; KAHN, 2001).

A citologia esfoliativa atingiu posição de destaque no meio odontológico por

volta das décadas de 60 e 70, perdendo prestígio nos anos seguintes devido à

sua supervalorização. Porém a técnica apresentava limitações e o seu papel era

apenas indicativo e não definitivo na maior parte dos casos. Atualmente,

reassume seu valor por meio da sedimentação das reais possibilidades dentro da

área estomatológica, bem como frente ao desenvolvimento de técnicas

quantitativas, imunocitoquímica e de biologia molecular (BIRMAN e SUGAYA,

1999).


9

2.3. Citologia esfoliativa convencional

GREGORI e DEBONI (1996) definiram citologia esfoliativa como a coleta e

o exame de um esfregaço de células obtidas por raspagem na superfície de uma

lesão, possibilitando analisar as características das células epiteliais de forma a

classificar a lesão.

As células esfoliadas são coradas de acordo com o método de

Papanicolaou, entretando outras técnicas de coloração podem ser utilizadas

(BÁNÓCZY, 1976).

SILVERMAN, et al. (1958) e KAUGARS, et al. (1998) afirmaram que o

estudo individual das células auxiliaria no diagnóstico de lesões intrabucais e

indicaram a citologia esfoliativa como um método de grande praticidade. Além

disso, os estudos citológicos fecharam uma lacuna que existia entre a impressão

clínica e o tratamento definitivo, onde a intenção não era escolher entre biópsia ou

citologia, mas a citologia em preferência ao nada.

HUNTER (1968) estudando 3.600 esfregaços bucais observou que 94%

dos esfregaços exibiam características benignas, 4,5% eram suspeitos de

malignidade e 1,5% possuíam células altamente sugestivas ou positivas para

malignidade, com uma taxa de falso negativo de 5,5%. Através deste estudo,

detectaram-se 34 casos de carcinoma epidermóide que foram posteriormente

confirmados por biópsia. Somente três lesões possuíam aspecto clínico

condizente com malignidade, portanto nos casos em que câncer bucal não foi

diagnosticado clinicamente a citologia promoveu sua detecção precoce.

RAMAESH et al. (1998) compararam os esfregaços citológicos, de 91

pacientes com leucoplasia e 56 pacientes portadores de carcinoma epidermóide

com os achados histopatológicos e concluíram que a citologia esfoliativa é um

valioso método de diagnóstico para lesões bucais cancerizáveis e malignas. Isto

se deve ao fato de que nos casos de leucoplasia houve uma especificidade de

100% e sensibilidade de 77%, enquanto que para os esfregaços de carcinoma

epidermóide a especificidade foi de 100% e a sensibilidade de 94%.

A citologia esfoliativa pode proporcionar um diagnóstico precoce de

malignidade em situações nas quais clinicamente não são sugestivas de câncer,

permitindo assim o controle desses casos que teriam permanecido insuspeitos


10

por um longo período (BIRMAN e SUGAYA, 1999). Logo, a citopatologia poderia

ser utilizada em campanhas de prevenção de câncer bucal como instrumento de

triagem (ROMANINI, 1999).

2.3.1. Indicações da citologia esfoliativa

A citologia esfoliativa bucal pode ser usada com vários objetivos,

entretando três principais campos são considerados importantes: no diagnóstico

de doenças vesículo-bolhosas da mucosa bucal, no diagnóstico de alterações

periodontais e no diagnóstico de tumores e lesões cancerizáveis. Entretanto, o

principal valor científico e prático da citologia está no diagnóstico das neoplasias

malignas (BÁNÓCZY, 1976).

As principais indicações para o uso da citologia esfoliativa na Odontologia,

segundo SUGERMAN e SAVAGE (1996), JONES et al. (1995), KAUGARS et al.

(1998), BIRMAN e SUGAYA (1999), são:

• Revisão periódica em pacientes de alto risco;

• Revisão periódica de lesões bucais cancerizáveis;

• Interpretação de áreas anormais sem indicação clara de biópsia, onde apenas

o exame clínico não seria suficiente para diagnóstico, mas que não sugere

câncer;

• Para acompanhar a evolução de uma lesão extensa na mucosa, quando não é

possível fazer suficiente número de biópsias incisionais;

• Determinar local mais adequado para biópsia, quando a lesão for extensa;

• Programas de prevenção do câncer de boca;

• Controle de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, radioterápico e/ou

quimioterápico, decorrente de lesões malignas;

• Quando a biópsia está contra-indicada devido a problemas médicos;

• Em pacientes com fobias e que se recusem a serem submetidos a uma

biópsia;

• Lesões brancas, que são removidas deixando uma superfície sangrante, como

por exemplo, a candidose;


11

• Lesões vermelhas ou eritematosas;

• Doenças de etiologia viral: gengivoestomatite herpética primária, herpes

recorrente e herpes zoster;

• Doenças dermatológicas (penfigóide, pênfigo, líquen plano);

• Alterações produzidas pelo consumo de fumo.

Pacientes considerados de alto risco, como fumantes e etilistas, e

especialmente aqueles que já tiveram câncer ou uma lesão cancerizável, podem

beneficiar-se da citologia esfoliativa. Por ser um método menos invasivo, permite

que o exame seja repetido várias vezes, determinando a presença de eventual

recorrência ou de novos carcinomas, confirmados posteriormente por biópsia

(CZERNINSKI e MARKITZIU, 2002).

A citopatologia, através das alterações representativas do efeito citopático

do Vírus Epstein-Barr (EBV), pode auxiliar no diagnóstico da leucoplasia pilosa.

Alterações específicas na cromatina, inclusões intranucleares acidofílicas e

presença de halo perinuclear são algumas das características identificadas em

células contaminadas pelo EBV. Portanto, este método deve ser amplamente

divulgado como método de escolha no diagnóstico dessa condição, deixando os

métodos moleculares de identificação do EBV para os casos duvidosos

(MIGLIORATI et al., 1993; BERTAZZOLI et al., 1997 e MILAGRES et al., 2003).

A citologia, por ser um procedimento de baixo custo e isento de seqüelas,

pode ser utilizada em Saúde Pública com a finalidade de rastreamento de

doenças endêmicas e epidêmicas que tenham manifestações bucais (GREGORI

e DEBONI, 1996).

As opiniões sobre citologia esfoliativa bucal diferem de acordo com a

qualificação de quem usa, o país de origem, o método empregado e a expectativa

em relação à citologia. Os profissionais concordam em um ponto: “a citologia não

é decisiva por ela própria, ela deve ser considerada somente como um

instrumento de diagnóstico ao lado da histologia”. A possibilidade de combinação

clinica, histológica e métodos citológicos nos casos de carcinoma bucal avançado,

carcinoma inicial e lesões cancerizáveis devem ser consideradas (BÁNÓCZY,

1976).


12

Um resultado positivo pode indicar displasia, carcinoma in situ ou

carcinoma infiltrativo; entretanto, isto não deve representar um diagnóstico, mas

sim ser um sinal de alerta para a realização de uma biópsia no local (KAHN,

2001).

2.3.2. Limitações e contra-indicações da citologia esfoliativa

Algumas limitações da citologia esfoliativa convencional foram destacadas

por KAHN (2001):

• São observadas somente células epiteliais individuais, sendo que as

características patognomônicas de determinadas doenças podem não estar

presentes;

• Somente células epiteliais superficiais são obtidas e as mudanças celulares

patológicas podem não se estender para a superfície;

• As células não podem ser estudadas em relação ao tecido, como ocorre na

análise histopatológica;

• Podem ocorrer resultados falso-positivos ou falso-negativos devido,

principalmente, a erros na coleta e a distorções celulares e/ou nucleares.

O profissional que realiza a coleta da amostra deve saber escolher não

somente a lesão, mas também a melhor localização, portanto deve ser levado em

consideração (CZERNINSKI e MARKITZIU, 2002):

• Lesões leucoplásicas espessas podem produzir resultados falso-negativos,

por causa da maior quantidade de células ceratinizadas junto com células

normais dos tecidos adjacentes;

• Lesões extensas podem apresentar diferentes estágios no processo de

malignidade, sendo necessária à coleta em vários pontos;

• O local a ser coletado não deve ser aquele com aparência aréas necrótica e

superinfectada, mas sim em áreas adjacentes;

A citologia esfoliativa está contra-indicada nas seguintes situações

(BIRMAN e SUGAYA, 1999 e KAHN, 2001):

• Câncer, que justificariam a indicação de uma biópsia;

• Pacientes que não poderão ser acompanhados em uma segunda consulta;


13

• Lesões submucosas ou exofíticas de superfície lisa, pois geralmente têm

origem mesenquimal;

• Lesões pigmentadas não ulceradas;

• Lesões em fase de crosta e ressecadas;

• Áreas hemorrágicas.

As lesões brancas, que não podem ser removidas, histologicamente

mostram um epitélio pavimentoso normal, ladeado por uma espessa camada de

ceratina, que pode conter células atípicas que sugiram pré-malignidade ou

malignidade nas camadas mais profundas. Entretanto, como a camada de

ceratina impede a esfoliação das células das camadas mais profundas, muitas

vezes se torna impossível acessá-las através da citologia esfoliativa. Portanto,

nesses casos, uma biópsia é o método mais adequado para o diagnóstico

(JONES et al., 1995). No entanto a citologia esfoliativa apresenta uma alta

eficácia na detecção de malignidade, principalmente nas leucoplasias erosivas ou

ulceradas (BÁNÓCZY, 1976).

No caso de lesões pigmentadas, que aparecem como máculas ou pápulas

bem definidas, a citologia esfoliativa deve ser evitada. Uma vez que a deposição

excessiva de melanina ou melanócitos na camada basal do epitélio ou no tecido

conjuntivo fibroso é difícil de ser observada através do exame citológico. A

deposição de amálgama ou material estranho no tecido conjuntivo também pode

causar lesões escurecidas que não são detectadas através da análise citológica.

Ainda, as lesões pigmentadas podem ocorrer devido a processos vasculares não

específicos, como por exemplo: varicoses, hemangiomas, teleangectasia (JONES

et al., 1995).

A interpretação citopatológica de lesões localizadas no vemelhão dos

lábios e na gengiva inserida pode ser mais difícil, pois esses locais apresentam-se

mais ceratinizados e menos células são esfoliadas quando comparadas com

outras áreas da mucosa bucal (BÁNÓCZY, 1976).

Segundo CZERNINSKI e MARKITZIU (2002), somente especialistas

treinados, que saibam discriminar uma lesão suspeita de uma massa benigna

local ou de uma desordem sistêmica é que poderiam utilizar esta técnica, de


14

maneira efetiva. No entanto, nenhum método substitui o exame clínico detalhado

da mucosa bucal, o qual raramente é realizado pelos clínicos gerais.

2.3.3. Vantagens da técnica de citologia esfoliativa

A citologia esfoliativa é um método indolor, inócuo, barato, não cruento,

seguro e de simples execução, sendo adequado para dar suporte a uma

interpretação clínica que busca diferenciar as lesões intrabucais (BIRMAN e

SUGAYA, 1999 e OGDEN et al., 1996a).

Esta técnica não necessita de anestesia local e/ou tópica e de sutura. O

sangramento, quando presente, é mínimo (SCIUBBA, 2003; SCIUBBA, 1999).

A precisão da citologia tem sido documentada por numerosos estudos que

comparam os resultados citológicos com os histopatológicos. Num levantamento

de 14 estudos, realizados por 12 investigadores de diferentes centros, houve

exatidão de quase 90% na identificação de atipias ou malignidades, embora a

biópsia seja o exame utilizado para fechar o diagnóstico. A taxa de falso-positivo

entre os estudos relacionados foi de 0,9%, chegando no máximo de 2,6%

(KAUGARS et al., 1998).

O uso da citologia esfoliativa torna-se importante quando se consideram os

pacientes imunologicamente comprometidos (por exemplo pacientes infectados

pelo HIV), por ser um método não invasivo e não traumático. A biópsia, realizada

nesses pacientes, aumentaria o risco de infecção e sangramento excessivo,

principalmente nos casos de severa imunossupressão e trombocitopenia imune

idiopática ou trombocitopenia resultante de medicações sistêmicas. Além disso, a

citologia não expõe o profissional ao sangue contaminado com o vírus

(MIGLIORATI et al., 1993; BERTAZZOLI et al., 1997).

A aplicação de técnicas quantitativas, junto com o avanço na

imunocitoquímica, tem contribuído para o aperfeiçoamento da citologia,

estimulando a reavaliação do seu valor no diagnóstico, principalmente do câncer

bucal. Uma variedade de técnicas pode ser aplicada na rotina da citopatologia. A

identificação de ceratinas, como a K8 e K19 e o perfil do material genético (DNA)


15

alertam para o potencial de malignidade da lesão (OGDEN et al., 1993; OGDEN

et al., 1994; OGDEN et al., 1996a; OGDEN, 1997; OGDEN et al., 1997).

O uso dos marcadores biológicos, juntamento com a citologia esfoliativa,

oportuniza o desenvolvimento de novas abordagens clínicas e exames

laboratoriais (EPSTEIN e SCULLY, 1997).

O mais importante marcador de tumor, o gene supressor p53, pode ser

identificado na citologia esfoliativa, porém este é expresso somente em 50% dos

cânceres de cabeça e pescoço. Logo, a combinação de dois ou mais marcadores

biológicos poderia ser necessário, para um diagnóstico com maior precisão

(OGDEN, 1997; OGDEN et al., 1997).

Outro avanço na área de citologia esfoliativa é o uso de programas de

computadores especializados (OralCDx) que auxiliam durante a análise dos

esfregaços. O computador ajudaria na pesquisa e identificação de células

anormais, que são posteriormente interpretadas por um patologista. Portanto, não

é o computador, mas sim o patologista que dá o diagnóstico final (SCIUBBA,

1999; SCIUBBA, 2003; CHRISTIAN, 2002).

A citologia esfoliativa também contribui para uma melhor compreensão das

aberrações genéticas nos tumores malignos. Desse modo, pode-se predizer não

somente o comportamento biológico do tumor, mas a possível resposta aos

tratamentos tradicionais e às novas terapias (OGDEN, 1997; OGDEN et al., 1997;

OGDEN et al., 1996a; OGDEN et al., 1993; OGDEN et al., 1994).

2.3.4. Citologia esfoliativa convencional: Técnica

Durante a coleta das amostras devem ser levados em consideração a

quantidade de ceratina no tecido, a quantidade de saliva, a visibilidade, a pessoa

que coleta a amostra e o instrumento de coleta da amostra, pois esse fatores

influenciam no resultado final (OGDEN et al., 1992).

Na citologia faz-se uma raspagem com espátula ou escova sobre a

superfície da lesão e o material obtido é espalhado sobre uma lâmina de vidro.

Este material é fixado imediatamente em álcool a 95° ou em uma solução

álcool/éter 1:1 (GREGORI e DEBONI, 1996).


16

As técnicas de coloração mais empregadas são a do Papanicolau ou a do

Ácido Periódico de Schiff (PAS), que permitem verificar a presença de células

epiteliais malignas, doenças virais ou fúngicas (KAHN, 2001).

Em relação aos instrumentos utilizados na coleta das células, OGDEN et

al. (1992) afirmaram que a espátula de madeira é um instrumento satisfatório para

obtenção de esfregaço de áreas normais e/ou alteradas, sendo o instrumento

mais empregado. Contudo, a espátula de madeira, bem como a espátula de

metal, promovem falhas nos esfregaços, tais como: distorções nucleares,

citoplasmáticas e agrupamentos celulares. Esses agrupamentos mascaram as

células alteradas, além de dificultarem a ação dos corantes, o que torna a

amostra inadequada para a avaliação citomorfológica. Outra desvantagem da

espátula de madeira é a sua porosidade, que absorve saliva e células, dificultando

a transferência do material coletado para a lâmina. Porém, tanto a espátula de

metal como a de madeira, coletam mais células do que o swab de algodão.

A demora na fixação produz deteriorização celular devido à secagem ao ar,

comprometendo a qualidade do esfregaço, por isso é importante a fixação

imediata do material coletado. Entretanto, a secagem ao ar após a correta fixação

do material, não altera significativamente os detalhes celulares (SILVERMAN et

al., 1958).

Os debris de tecidos e alimentos presentes na superfície da lesão, a

degeneração e a excessiva ceratinização, também comprometem a qualidade dos

esfregaços. Segundo HUNTER (1968) 7% de todos os esfregaços insatisfatórios

são ocasionados pelos fatores acima citados. Portanto, o autor recomendou a

limpeza da área antes da coleta do material.

As células epiteliais da mucosa bucal também podem ser colhidas com o

uso de escovas citológicas, as quais possuem cerdas de naylon (Cytobrush

Plus). Estas escovas são giradas em contato com a mucosa bucal. Após a

coleta as células são transferidas para uma lâmina de vidro e fixadas

(SUGERMAN e SAVAGE, 1996).

O Cytobrush foi significativamente mais eficiente em termos de

visualização do campo de célula e dispersão celular do que a espátula de

madeira. Os esfregaços obtidos com o auxílio da escova foram de melhor

qualidade e tiveram uma distribuição mais uniforme de células epiteliais. Além


17

disso, o Cytobrush permitiu a remoção de amostras em locais menos acessíveis.

Devido aos resultados favoráveis obtidos, o Cytobrush foi considerado um

instrumento eficaz para uso na citologia esfoliativa da mucosa bucal,

porporcionando uma significativa redução nos resultados falso-negativos e falso-

positivos (JONES et al., 1994; OGDEN et al., 1992; SCIUBBA, 1999).

2.3.5. Características celulares e classes citopatológicas

A técnica de coloração por Papanicolaou permite diferenciar as células

epiteliais de acordo com o grau de ceratinização apresentado pelas mesmas. Isto

ocorre devido à afinidade dos corantes (verde claro-EA36, hematoxilina e Orange

G) com os constituintes citoplasmáticos, por exemplo, a ceratina. Durante a

maturação das células epiteliais ocorre um aumento na quantidade de ceratina, o

que torna o citoplasma mais denso. Dessa maneira, os corantes “grandes” (EA-

36) acabam penetrando apenas nos citoplasmas menos densos, presentes nas

células imaturas. Enquanto que os corantes “pequenos” (Orange G e

hematoxilina) são capazes de penetrar no citoplasma denso das células

ceratinizadas (WILLIAMS et al., 1999).

SILVERMAN et al. (1958) e SUGERMAN e SAVAGE (1996) descreveram

as principais características das células epiteliais da mucosa bucal normal,

coradas através do método de Papanicolaou. As células basais apresentaram-se

esféricas ou ovóides, com citoplasma corado de verde ou azul esverdeado,

enquanto que o núcleo era arredondado, centralizado e basófilo (azul). Durante o

processo de maturação celular o citoplasma tornava-se progressivamente

transparente e o núcleo se contraía, tornando-se pequeno e picnótico. Já o

citoplasma cornificado era acidófilo (corando-se em vermelho, amarelo, laranja ou

marrom). As células pertencentes à camada córnea, geralmente eram

anucleadas. Enquanto que as células epiteliais intermediárias eram ligeiramente

alongadas ou quadriláteras, podendo exibir algum grau de contração nuclear.

Células que apresentaram grande quantidade de grânulos de queratohialina

dispersos no citoplasma pertenciam à camada granulosa.


18

McKEE (1997) descreveu as principais alterações celulares como

degenerativas, inflamatórias, reparadoras e neoplásicas. Nas alterações celulares

degenerativas ocorre um aumento no tamanho da célula, o limite nuclear fica

nitidamente enrugado e o núcleo torna-se picnótico. Também pode haver a

presença de cariorrexe (desintegração do núcleo) e cariólise (dissolução do

núcleo). Já nas alterações inflamatórias há um aumento do núcleo (hipertrofia

nuclear), marginalização da cromatina, bi ou multi-nucleação, presença de halo

perinuclear e vacuolização do citoplasma (vacúolos isolados ou vacuolização em

colméia). Quando as células apresentam núcleo hipertrófico, multinucleação com

nucléolos proeminentes e células em folhetos o tecido encontra-se em processo

de reparo. As células neoplásicas exibem uma hipertrofia nuclear, uma

irregularidade e hipercromasia; além da presença de grumos de cromatina.

BIRMAN e SUGAYA (1999) citaram as alterações celulares mais

importantes observadas nas citologias esfoliativas, dentre elas: anisocitose,

vacuolização, propriedade alterada dos corantes, inclusões citoplasmáticas e

polimorfismo. Dentre as alterações nucleares destacaram: hipercromatismo, hipo

ou policromia, irregularidades da membrana, multinucleação, figuras mitóticas

aberrantes e alterações degenerativas. Células esfoliadas de lesões ocasionadas

por irritação crônica mostram um predomínio de células ceratinizadas, em contra

partida, em áreas de ulceração profunda há um maior número de células

imaturas.

As células de lesões malignas intrabucais apresentam as seguintes

características: aumento nuclear, variação no tamanho e forma do núcleo,

aumento na razão núcleo/citoplasma, nucléolos múltiplos e predominantes,

hipercromatismo, anormalidade na cromatina e distribuição e discrepância na

maturação das células (SILVERMAN et al., 1958).

Outras características dos esfregaços de lesões cancerizáveis e

carcinomas da mucosa bucal apontadas por SUGERMAN e SAVAGE (1996) e

REMMERBACH et al. (2001), são:

• Aumento da ceratinização (vermelho, laranja ou marron);

• Aumento da área nuclear;

• Alteração da relação núcleo:citoplasma;

• Hipercromatismo nuclear;


19

• Pleomorfismo nuclear;

• Agrupamento da cromatina;

• Irregular distribuição da cromatina.

OGDEN et al. (1996) demonstraram que a citologia esfoliativa é escassa

em amostras de células da camada basal, quando o epitélio bucal está intacto.

Isto indica que a técnica de citologia não remove células das camadas mais

profundas do epitélio, como as células de lâmina basal. Porém a carência de

células basais em esfregaços não necessariamente reflete pobreza da técnica.

Outros achados que são sugestivos de malignidade encontrados nos

aglomerados celulares foram destacados por CARVALHO (1995) e ROMANINI

(1999):

• Aglomerados celulares com pleomorfismo e anisocariose, onde se pode

observar acentuada variação de forma e volume nuclear;

• Arranjo irregular das células, devido à perda de polaridade as células em

agregados podem estar empilhadas ou arranjadas irregularmente;

• Aspecto de células com inclusões e células aos pares, isto pode ser explicado

pelo fato de haver perda de inibição pelo contato ou que, em função de mitose

anômalas, a separação incompleta seria a causa da inclusão. Células pares

são duas células aderidas entre si, em alguma porção da membrana celular,

sendo originadas pela separação incompleta durante a mitose.

Baseado no trabalho clássico de Papanicolau, o material colhido por

raspagem de uma lesão pode ser classificado em (ROMANINI, 1999; SILVA,

1997; ROCHA, 2000):

• Classe 0: material inadequado ou insuficiente para análise;

• Classe I: esfregaço com células normais;

• Classe II: esfregaço normal com alterações inflamatórias;

• Classe III: esfregaço sugestivo, mas não conclusivo de malignidade;

• Classe IV: presença de células fortemente sugestivas de malignidade;

• Classe V: citologia conclusiva de malignidade.


20

2.4. Citologia em base líquida

A citologia em base líquida pode ser considerada como um esforço para

tornar o preparo citológico mais representativo. Este sistema foi desenhado para

melhorar tanto a coleta das amostras como a citopreparação, quando comparado

com a técnica de citologia esfoliativa convencional. As lâminas são preparadas

através de equipamentos próprios, os quais apresentam um dispositivo de filtro, o

que reduz o número de artefatos e produz uma fina camada de células

(HUTCHINSON et al., 1999; LINDER, 1998).

Este novo método de citologia reduz os principais erros metodológicos

relacionado à citologia esfoliativa convencional, tais como (MERLIN, 2002):

• Falta de representatividade celular no esfregaço, causado por uma coleta

pobre e/ou inadequada;

• Artefatos ou distorções morfológicas resultantes da má fixação, principalmente

quando esta não ocorre imediatamente após a coleta;

• Distribuição não randomizada das células no esfregaço;

• Presença de aglomerados celulares, muitas vezes tornando o esfregaço muito

espesso;

• Grande quantidade de células sangüíneas e debris que podem obscurecer o

esfregaço;

• Células importantes na avaliação da malignidade que podem não ter sido

tranferidas para a lâmina, permanecendo no instrumento de coleta.

Essas falhas representam aproximadamente dois terços dos resultados

falso-negativos dos esfregaços cervico-vaginais convencionais, uma vez que a

amostra torna-se inadequada para análise.

A citologia em base líquida tem como finalidade obter uma camada de

células mais fina e representativa. Isto se deve ao fato das células serem

primeiramente suspensas na solução fixadora. Com isso há uma melhora na

sensibilidade e a especificidade dos esfregaços (BROADSTOCK, 2001;

BAANDRUP et al., 2000; LINDER, 1998).

Porém a citologia em base-líquida não tem se apresentado como substituta

do preparado convencional, mas sim, como um aprimoramento do exame de

Papanicolaou. Idealmente, este procedimento não deve alterar a essência do


21

estudo citomorfológico, baseado em critérios há muito conhecidos dos

citopatologistas (DIGENE, 2002).

Esta tecnologia foi aprovada, em maio de 1996, para uso em citologia

ginecológica pelo FDA (United States Food and Drug Administration), mas ainda

pode ser utilizado em citologia não ginecológica, como citologia do trato urinário,

trato respiratório e aspiração com agulha fina (LINDER, 1998; CARPENTER e

DAVEY, 1999; MICHAEL et al., 2001; NASUTTI et al., 2001).

A técnica básica de coleta das amostras e a interpretação dos esfregaços

convencionais por Papanicolaou permaneceram praticamente inalterados nos

últimos ciqüenta anos, sendo que erros na interpretação e no diagnóstico são as

maiores causas de falso-negativos. Portanto a citologia em base líquida tem como

principal objetivo melhorar a qualidade de análise das amostras, o que representa

um significantivo avanço em relação à citologia convencional (APGAR, 2001).

Segundo MICHAEL et al. (2001) os preparos de citologia em base líquida

para espécimes ginecológicos e não ginecológicos estão ganhando espaço e

tornando-se um método de escolha em vários laboratórios, pois a técnica produz

uma camada fina de células sem serem prejudicadas pela presença de sangue ou

de células inflamatórias.

A citologia em base-líquida, por sua apresentação intencionalmente mais

fina e de fundo mais limpo que o preparado convencional, ganhou dois sinônimos

bastante populares: “Citologia de monocamada” ou “Citologia de camada fina”.

Como em certo números de casos a lâmina não se apresenta em monocamada e,

apesar dos esforços, muitas áreas podem não se mostrar em camada fina, esses

termos não refletem necessariamente o resultado final do preparado. Por isso,

acredita-se que seja mais pertinente as denominações “Citologia em Amostra

Líquida” ou “Citologia em Base-Líquida” (DIGENE, 2002).


22

2.4.1. Citologia em base líquida: técnica

Atualmente estão disponíveis no mercado várias técnicas de citologia em

meio líquido, tais como: ThinPrep, TriPath, AutoCyte, Digene, Gel hidroalcoólico,

Spin Thin e LiPa (BROADSTOCK, 2001; MICHAEL et al., 2001 e SILVA et al.,

2003).

As células são coletadas através de escovas citológicas e em seguida

introduzidas em um frasco contendo a solução preservadora evitando com isso a

secagem ao ar e um comprometimento na morfologia celular. O meio usado para

a fixação e preservação das células tem como base o metanol, que é ideal para

preservação de DNA (FIEL-GAN et al., 1999).

Além de se enviar ao laboratório a amostra, é necessário que se informe os

dados referentes à história clínica do paciente e as características clínicas da

lesão, obtidas pela inspeção e palpação (BAANDRUP et al., 2000).

Nos laboratórios especializados, são depositadas pequenas quantidades

da suspensão de células sob os filtros. Através dos poros dos filtros passam os

debris, células vermelhas e muco, permanecendo retidas sobre a superfície as

células usadas no diagnóstico. Em seguida, esses filtros são tocados sobre uma

lâmina de vidro para que ocorra a transferência do material sob uma fina camada

de células. Geralmente, há a formação de um círculo, medindo aproximadamente

20 mm de diâmetro (LINDER, 1998 e HUTCHINSON et al., 1999). Além das

membranas de filtros, as diferenças na densidade durante o processo de

centrifugação podem reduzir o conteúdo indesejado, como eritrócitos, leucócitos,

debris e muco (BAANDRUP et al., 2000).

MICHAEL et al. (2001) fizeram algumas considerações sobre dois sistemas

de citologia em base líquida, o ThinPrep e o TriPath. Ambas as técnicas são

baseadas em amostras de base-líquida, porém diferem em metodologia, custo

dos reagentes e no tempo de preparo. Além disso, cada método possui seu

próprio equipamento. O sistema TriPrep é mais barato e requer menos

treinamento, porém ocupa mais espaço nos laboratórios e exige mais habilidade

técnica no manuseio do equipamento. Já o TriPath é mais caro e requer mais

treinamento inicial, no entanto ocupa menos espaço, necessita de menos suporte

técnico e de mínima habilidade no manuseio.


23

2.4.2. Vantagens da citologia em base líquida

Vários estudos têm mostrado que a citologia em base líquida aumentou

significativamente a detecção de anormalidades cervicais, diminuiu o número de

esfregaços insatisfatório, melhorou a qualidade da amostra e reduziu a

probabilidade de resultados falso-negativos (LINDER, 1997; MAKSEM, 1999;

CARPENTER e DAVEY, 1999; ANTON et al., 2000; PAYNE et al., 2000;

WEINTRAUB e MORABIA, 2000; MONSONEGO et al., 2001).

MICHAEL et al. (2001) avaliaram 21 esfregaços não ginecológicos que

foram preparados através da citologia em base líquida por dois sistemas

diferentes, o ThinPrep e o TriPath. Os resultados obtidos foram os seguintes:

• Ambos produziram uma uniforme dispersão celular em camada fina sem

sobreposição celular ou elementos que dificultassem a análise das células;

• Em ambos o esfregaço era disperso, com densidade celular no centro menor

que a região periférica do círculo formado durante o processamento da lâmina;

• Em ambos o fundo do esfregaço apresentava-se limpo, sem muco ou debris

protéicos;

• Ambos apresentaram poucas hemácias, células inflamatórias e agrupamentos

celulares foram vistos;

• As características celulares comumente analisadas na citologia convencional,

tais como: razão núcleo/citoplasma, pleomorfismo, hipercromasia, cromatina

vesicular e a distribuição ordenada de células versus a perda de orientação,

foram todas conservadas nas preparações em base líquida, em ambos os

sistemas.

LINDER (1997) afirmou que a habilidade do sistema ThinPrep (citologia em

base líquida) para detecar infecções e mudanças de células reativa foi

equivalente ou melhor que os esfregaços de citologia convencional.

KOBAYASHI et al. (1998) afirmaram que após introduzirem o uso do

método de citologia em base líquida em seus laboratórios, o número de

espécimes insatisfatórios reduziu, os quais eram causados principalmente por

problemas de sobreposição de hemácias e/ou artefatos gerados pela secagem ao

ar, comum na citologia esfoliativa convencional.


24

Esta diminuição no número de amostras inadequadas ocorre por tirar a

responsabilidade dos clínicos em preparar e fixar as lâminas. O preparo no

laboratório promove uma distribuição mais uniforme e uma melhor fixação do

material, livrando-o de exsudato inflamatório e sangue (HERBERT e JOHNSON,

2001).

Os estudos de citologia em base líquida, cujo material coletado era

depositado diretamente nos frascos contendo a solução que preservava as

celulares, exibiram taxas mais altas na detecção de anormalidades, com aumento

na certeza do diagnóstico, em comparação aos estudos de amostra dividida. Os

estudos de amostra dividida consistem na coleta da amostra e confecção imediata

da lâmina (método convencional) e o remanescente da amostra coletada, que

permanece no instrumento de coleta é, então, depositado no frasco que contem a

solução preservadora (citologia em base líquida), o que proporcionou uma

redução na identificação de neoplasias malignas (MAKSEM, 1999 e

MONSONEGO et al., 2001).

As lâminas preparadas por meio da técnica de citologia em base líquida

podem ser lidas mais rapidamente quando comparada às lâminas convencionais

(SLATER e SMITH, 2001; PAYNE et al., 2000), porém o seu preparo requer mais

trabalho e um maior tempo (SLATER e SMITH, 2001).

Outra vantagem da citologia em base líquida é a possibilidade de

confecção de múltiplas lâminas com apenas uma coleta realizada no paciente,

devido à quantidade de líquido e células suspensas que permanecem

armazenadas no interior do frasco (LINDER, 1998).

O meio líquido em que as células são conservadas também preserva a

reatividade de proteínas e ácidos nucléicos, o que permite estudos de

citopatologia molecular como hibridizações moleculares in situ, testes

imunocitoquímicos, reação em cadeia polimerase (PCR), análise de DNA e

Captura Híbrida® (DIGINE, 2002; LINDER, 1998).

A imunocitoquímica utilizada juntamente com a citologia em base líquida

(ThinPrep) exibe várias vantagens, segundo DABBS et al. (1997):

• O fundo é limpo, o que permite uma interpretação mais fácil;

• Menor quantidade de anticorpos é necessária, pois a área a ser corada é

menor;


25

• As lâminas coradas pelo método de Papanicolaou podem ser utilizadas, pois

nenhuma diferença significativa na imunocoloração foi verificada quando

comparando as lâminas coradas inicialmente por Papanicolaou e lâminas não

coradas;

• Múltiplos anticorpos podem ser testados em uma única lâmina, através da

divisão em quatro partes;

• Lâminas adicionais podem ser preparadas para outros estudos

imunocitoquímicos, conforme a necessidade.

Outra abordagem recente e promissora é a análise automatizada, efetuada

por métodos computadorizados que, historicamente, era deficiente no método

convencinal pela sobreposição de células e número de hemácias, células

inflamatórias e muco, o que dificultava a interpretação. Porém, com o método de

citologia em base líquida, a análise computadorizada pode ser realizada com

maior facilidade (DIGENE, 2002; LINDER, 1997).

O câncer de colo de útero está associado aos seguintes tipos de

Papilomavirus Humanos (HPV) 16, 18, 31, 33, 35, 45, 50, 52 e 56. Através da

citologia em base-líquida foi possível determinar a tipagem do HPV nas células

remanecentes no frasco de coleta, sem a necessidade de o paciente retornar para

uma segunda coleta. Isto é realizado através do processo de Caputa Híbrida,

onde se detecta o DNA do vírus (HUTCHINSON et al., 1999).

A citologia em base líquida representou um importante avanço no

screening da população contra o câncer cervical (WEINTRAUB e MORABIA,

2000). E, a atual estratégia para o diagnóstico em uma população de alto risco, ao

câncer de colo uterino, conta com o esfregaço citológico convencional, a citologia

em base líquida e possível detecção e triagem do HPV (MAKSEM, 1999).

O uso da técnica de imunocitoquímica, em esfregaços obtidos pela

citologia em base líquida, permitiu que se detectasse antígenos para o Vírus do

Herpes Simples (HSV), o que foi de grande valor no diagnóstico da infecção bucal

causada por esse microrganismo, especialmente nos casos de lesões cujas

alterações celulares não eram patognomônicas (KOBAYASHI et al., 1998).

FIEL-GAN et al. (1999) extraíram o DNA de cinco casos sugestivos,

citologicamente, de infecção por HSV e concluíram que a combinação da citologia

em base líquida juntamente com PCR, permitiu um diagnóstico preciso. Logo, o


26

uso concomitante da análise morfologica e métodos moleculares possibilitaram

um ganho na sensibilidade de diagnóstico e uma diminuição na necessidade do

paciente retornar para a realização de outras coletas, quando comparado com

métodos tradicionais de cultura deste microrganismo e diagnóstico.

MORRISON et al. (2002) avaliaram 62 biópsias por aspiração com agulha

fina (AAF) de áreas onde havia melanoma metastático. As lâminas foram

preparadas de maneira convencional e através do sistema de citologia em base

líquida. Os autores observaram uma maior celularidade e que a melanina estava

presente com maior freqüência nas lâminas preparadas através do sistema de

base líquida (82%) e sugeriram algumas explicações para tal fato, dentre elas:

uma melhor preservação das células coletadas e a diminuição da matriz de fundo

ou outros elementos que dificultavam a interpretação.

HAYAMA e MIGLIARI (2002) afirmaram que a citologia em base líquida

proporcionou um preparo de melhor qualidade, sendo indicada como ferramenta

auxiliar no diagnóstico das lesões bucais.

2.4.3. Desvantagens da citologia em base líquida

Apesar de todos os benefícios da citologia em base líquida, esta é uma

tecnologia cara em termos de equipamentos, custo capital, manutenção,

treinamento, tempo de preparação técnica, transporte e disposição de meio

líquido (HERBERT e JOHNSON, 2001). Os custos da citologia em base líquida

são duas vezes maiores que os custos da citologia convencional, segundo

MONTZ et al., 2001 e WEINTRAUB e MORABIA, 2000. No entanto, existem

métodos de citologia em base líquida, nos quais o custo não é tão elevado,

ficando aproximadamente igual à citologia convencional. Esses sistemas manuais

não requerem aparelhos e equipamentos especializados o que diminiu o custo.

Dentre esses métodos manuais destaca-se o Agar-alcoólico (MAKSEN e

WEIDMANN, 2001).

HUTCHINSON et al. (1999) alertaram que o emprego clínico e o custo-

benefício da citologia em base líquida estão em avaliação. Atualmente, há uma

carência de evidências quanto à eficácia da citologia em base líquida devido à


27

falta de pesquisas na área (BROADSTOCK, 2001). Portanto, novos estudos são

oportunos e devem ser conduzidos rigorosamente para verificar se a citologia em

base líquida terá os mesmos resultados apontados em pesquisas anteriores

(KITCHENER, 2002).

Além disso, não há evidência consistente de que a citologia em base líquida

detecta mais ou menos alterações, pois recentes estudos demonstraram que não

há diferenças estatísticas significativas de diagnósticos entre o ThinPrep (citologia

em base líquida) e o esfregaço convencional (HERBERT e JOHNSON, 2001).

OBSWEGESER e BRACK (2001) sugeriram que a razão mais importante

para o aumento nas taxas de detecção de lesões ginecológicas através da

tecnologia em base líquida é a melhoria das coletas, conseguindo uma amostra

mais adequada. Os resultados obtidos, removendo-se o muco e os debris

celulares da superfície cervical com um swab antes da coleta, não mostraram

diferença estatística em relação à sensibilidade e especificidade entre as duas

técnicas, com a vantagem de a citologia convencional ter um custo menor.

Portanto o maior valor no avanço da citologia em base líquida esta em forçar o

clínico a usar um instrumento de coleta adequado e remover o muco e os debris

celulares antes da coleta do material.

MICHAEL et al. (2001) afirmaram que a citologia em base líquida introduziu

novas alterações citomorfológicas que necessitam, ainda, serem reconhecidas

patologicamente.

A fixação do material é diferente da citologia convencional, criando

diferenças entre discariose e células reacionais, além de remover algumas das

mudanças arquiteturais usados para distinguir adenocarcinomas nos esfregaços

cervicais. Também removem a justaposição de células, que nos esfregaços

convencionais permitem distinguir células de diferentes tipos. Portanto a

morfologia apresentada na citologia em base líquida é significativamente diferente

da citologia convencional, necessitando de novos estudos para evitar as

“armadilhas” que possam dificultar o diagnóstico (HERBERT e JOHNSON, 2001).

O método da citologia em base líquida automatizada exclui das lâminas

elementos cujo tamanho das partículas penetram nos filtros e tipos de células,

não representando todo o material que foi homogeneizado e suspenso. Desse


28

modo, perdem-se elementos que poderiam contribuir para o diagnóstico final

(MAKSEN et al., 2001).

A citologia cervico-vaginal convencional permanece como procedimento

padrão nos programas de detecção de câncer cervical na maioria dos países.

Através de uma adequada preservação e preparo dos esfregaços, a citologia

convencional proporcionou uma redução na prevalência e mortalidade de câncer

cervical. Apesar da citologia em base líquida eliminar algumas falhas, como na

fixação do material e otimizar a coloração, o seu processamento é muito

complexo. E não há um estudo clínico bem controlado, randomizado que

compara o sistema base líquida com a citologia convencional. Até esta evidencia

estar disponivel, a citologia convencional permanecer como padrão internacional

nos programas de screening de câncer cervical (BAANDRUP et al., 2000).

Um dos principais benefícios da citologia em base líquida é a avaliação do

material residual através de testes auxiliares, entretanto este benefício pode ser

mais aparente que real, isto porque requerem custos adicionais e alguns testes

moleculares e imunológicos requerem resfriados ou congelamento do material

celular, que impediria a imediata fixação alcoólica utilizada na citologia em base

líquida (HERBERT e JOHNSON, 2001).

Certamente a citologia em base líquida, processado pelo ThinPrep,

proporciona certas vantagens sobre a técnica convencional, como um fundo

limpo, livre de células inflamatórias, permitindo uma análise mais rápida.

Entretanto houve um aumento de pobreza na preservação celular, resultando em

um manchamento de detalhes nucleares importantes para a interpretação dos

espécimes obtidos por aspiração com agulha fina (AAF). Portanto, a utilização

somente do ThinPrep reduziria o valor do diagnóstico considerando a

interpretação citomorfológica de espécimes coletados por AAF, especialmente

aqueles obtidos de lesões de mama e tireóide (NASUTI et al., 2001).


29

3 OBJETIVO

30

3.1 Objetivo Geral

Esta pesquisa teve como objetivo principal comparar a citologia em base

líquida em relação à citologia convencional no diagnóstico de carcinomas bucais.

3.2 Objetivo específico

Procurou-se determinar:

• As vantagens e/ou desvantagens das duas técnicas;

• Facilidades e dificuldades na realização de ambos os testes;

• Qualidade do material coletado e das imagens microscópicas obtidas e

• O desconforto do paciente durante o procedimento de coleta.

Objetivo___________________________________

29

4 METODOLOGIA

30

Este estudo faz parte da linha de pesquisa do curso de Mestrado em

Odontologia, área de concentração Estomatologia da PUCPR, denominada

Epidemiologia, Diagnóstico e Terapêutica. Foi realizado por meio da combinação

dos métodos qualitativo e quantitativo, onde se utilizou um ensaio clínico

randomizado (FREIRE e PATUSSI, 2001), cuja variável dependente foi o

diagnóstico de câncer bucal e as variáveis independentes foram às técnicas

citologicas convencionais e em base líquida.

Este trabalho foi submetido à apreciação e aprovação pelo Comite de Ética

em Pesquisa do Hospital Erasto Gaertner (Anexo 1)

4.1. População

A população investigada neste estudo constituiu-se de indivíduos adultos,

brasileiros, de ambos os sexos e portadores de neoplasia maligna bucal,

atendidos no Hospital Erasto Gaertner e na Clínica de Odontologia da PUCPR.

4.2. Amostra

A amostra selecionada foi composta por 19 pacientes portadores de

carcinoma bucal, com o diagnóstico confirmado pelo laudo histopatológico, os

quais compareceram ao Serviço de Odontologia do Hospital Erasto Gaertner e a

Clínica de Odontologia da PUCPR, no período de janeiro à agosto de 2003, e que

aceitaram participar da pesquisa assinando o Termo de Consetimento Livre e

Esclarecido (Apêndice 1). Porém um dos pacientes era portador de duas lesões

em regiões opostas que foram tratadas individualmente, totalizando 20 amostras

de neoplasias malignas de natureza epitelial.

Inicialmente os indivíduos foram submetidos a um exame clínico e os

dados obtidos foram registrados numa ficha padronizada (Apêndice 2). Após este

procedimento, foram realizados os exames citopatológicos. No local referente à

lesão neoplásica foram coletadas amostras por meio das técnicas de citologia

Metodologia___________________________________

31

esfoliativa convencional e em base líquida. Outra amostra foi obtida, na mesma

região anatômica contralateral, por meio da metodologia em base líquida que

serviu como amostra controle. Optou-se por realizar o controle dessa maneira,

baseado nos trabalhos de OGDEN et al. (1994) e OGDEN et al. (1996a) os quais

argumentavam que tanto o tecido alterado como o tecido com aspecto de

normalidade foram expostos aos mesmos agentes irritantes.

Portanto, de cada indivíduo avaliado foram obtidas seis lâminas, assim

distribuídas:

• 2 lâminas da citologia em base líquida da área afetada pela doença (Grupo 1 -

experimental);

• 2 lâminas da citologia em base líquida da área sadia (Grupo 2 - controle);• 2 lâminas da citologia convencional da área afetada pela doença (Grupo 3 -

experimental).

4.3. Procedimento de coleta

Os pacientes submetidos à citologia foram sentados e posicionados

adequadamente numa cadeira odontológica para que se fizesse o exame clínico e

a coleta do material. Quando possível, os indivíduos executavam um enxágüe

bucal com água ou a superfície de coleta era limpa com gaze, com o objetivo de

remover restos necróticos, alimentares e muco. Este procedimento nem sempre

era realizado devido às condições clínicas apresentadas pelos pacientes, como

dificuldade de abertura da boca, de movimentação da língua e grande destruição

tecidual (lábio superior).

O procedimento para a obtenção das amostras consistiu em três etapas,

citologia em base líquida, tanto da área afetada, como da área sadia e citologia

convencional. A técnica citológica empregada por primeiro era escolhida de

maneira aleatória e permutada, ora citologia em base líquida, ora citologia

convencional, conforme JONES et al. (1994). As amostras eram coletadas em

regiões diferentes da lesão, porém com características clínicas semelhantes.

Metodologia___________________________________

32

4.3.1 – Coleta por meio da citologia em base líquida na área afetada

Para a coleta do material foi utilizado o kit do Sistema DNA-CITOLIQ1,

denominado Universal Collection Medium (UCM). Este kit é composto por um

frasco plástico, contendo um mililitro de UCM e uma escova citológica (Figura 1).

comparaÇÃo entre a citologia em base-lÍquida e a …...amostras de citologia em base líquida...

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