Como fazer melhorias: engajando os médicos em uma

agenda compartilhada de segurança

Dr. Enrique RuelasPresidente de la ANMSenior Fellow, IHI

• BARRERAS PERCEPTUALES

“Calidad ” es un concepto abstracto

¿Seguridad? ¿Otra moda?!!!

Siempre hago lo mejor para mis pacientes

Nunca he cometido un error grave

¿Qué es mejorar la calidad y la seguridad?

¡Es trabajo extra...innecesario!

396 pacientes quirúrgicos

136 sin profilaxis

260 con profilaxis

BaridòBaridòBaridòBaridò et al J Chemotherapy, et al J Chemotherapy, et al J Chemotherapy, et al J Chemotherapy, 2001200120012001; ; ; ; 13131313::::73737373

ANTIBIÓTICOS PROFILACTICOS EN CIRUGIAHOSPITALES DE LA DELEGACION 3 SUROESTE

IMSS

Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

Cefotaxima Cefalotina Amikacina Ceftazidima

Metronidazol

Dicloxacilina Penicilina SC Ciprofloxacina Cloranfenicol

Ampicilina

Tmt+ Smz Peflacina Cefuroxima Tetraciclina

Oxacilina

Clindamicina Neomicina Ceftriaxona Vancomicina

Cefalexina

Procaínica Eritromicina

260 Prescripciones22 Antibióticos Profilácticos Prescritos

Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

Prescripción de 1 antibiótico profiláctico15 diferentes antibióticos

cefotaximaamikacinacefalotinaceftazidimametronidazoldicloxacilinapenicilina acuosacloranfenicolciprofloxacinaampicilinatmt+smspeflacinacefuroximatetraciclinaoxacilina

Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

Prescripción de 2 antibióticos profilácticos32 combinaciones // 68 pacientes

amikacina+cefotaxima amikacina+clindamicina amikacina+dicloxacilina amikacina+pen.acuosa

amikacina+metro amikacina+cefalotina amikacina+ceftazidima cefotaxima+metronidazol

cefotaxima+ciprofloxacina cefotaxima+peflacina cefotaxima+pen.acuosa cefotaxima+tmp+sulfa

cefotaximaclindamicina ceftazidima+metronidazol ceftazidima+peflacina ceftazidima+ciprofloxacina

ceftazidima+keflex ceftazidima+vancomicina ampicilina+metronidazol ampicilina+pen.acuosa

cefalotina+ceftriaxona metronidazol+peflacina metronidazol+neomicina metronidazol+tmp+sulfa

pen.acuosa+procainica cipro+cefalotina cipro+ceftriaxona clora+dicloxacilina

clora+tmt+sulfa dicloxacilina+cipro dicloxa+cefalotina ceftazidima+cefotaxima

Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

amikacina+metronidazol+Penicilina acuosa amikacina+ampicilina+clindamicina

amikacina+cefotaxima+metronidazol amikacina+cefotaxima+cefalotina

amikacina+cefotaxima+clindamicina amikacina+clindamicina+penicilina acuosa

amikacina+metronidazol+penicilinaacuosa ampicilina+clindamicina+penicilina acuosa

cefotaxima+eritromicina+neomicina

Prescripción de 3 antibióticos profilácticos10 combinaciones // 15 pacientes

Total de Prescripciones 260

Mayor Espectro 60%

Menor Espectro 34 %

Asociado a Eventos Adversos 22 %

Combinación 16%

Adecuado 80

Inadecuado 180

Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73

Selección del Antibiótico

31%

69%

Caso 9 /11SEGURIDAD DE LOS

PACIENTES

1. Antecedentesconocidos.

1.-2.-

3.-4.-

5.-

3. La seguridad en los aeropuertos.

16.-17.-

5. La defensa aérea.

7. Las Torres Gemelas

37.-38.-

39.-40.-

2. Ingreso de los terroristas a Estados Unidos.

6.-7.-

8.-9.-

10.-11.-

12.-13.-

14.-15.-

4. Los aviones secuestrados.

6. El Gobierno Norteamericano.

30.-31.-

32.-33.-

34.-35.-

36.-

18.-19.-

20.-21.-

22.-23.-

24.-25.-

26.-27.-

28.-29.-

1. 1996. Campos de entrenamiento terrorista sonidentificados en Afganistán. El Pentágonorechaza atacarlo “porque sería riesgoso”.

2. 1998. Bin Laden lanza una “Fatuah”.

3. 1998. Bombazos en las embajadas de EstadosUnidos en Dar es Salaam y en Namibia.

4. 1998. Estados Unidos lanza misiles desde el MarArábigo hacia Afganistán para matar a BinLaden. El Congreso suspende el ataque con elargumento de que éste es para desviar laatención del caso Lewinski.

5. 2000. Ataque a un barco de guerranorteamericano en Yemen.

1. Antecedentes conocidos

6. Abril de 2001. Empezó la filtración con visasde turista.

7. 9 de 19 terroristas tenían documentos falsosfácilmente detectables.

8. Uno no tenía fotografía en su documento deidentificación.

9. La mayoría de las solicitudes de visa estabanincompletas o tenían datos imprecisos.

10. Dos de los terroristas eran conocidos porhaber participado en los ataques a lasembajadas.

2. Ingreso de los terroristas a Estados Unidos

16. Algunos terroristas pasaron el arco deseguridad con cuchillos de 4”. Se permitíanhasta de 6”.

17. Uno de los terroristas provocó que sonara laalarma del arco en dos ocasiones y, sinrevisarlo, lo dejaron pasar. Llevaba gaslacrimógeno.

3. La seguridad en los aeropuertos

18.En todos los casos las cabinas de pilotos carecían deseguros.

19.El AA11 se impactó a las 8:46 a.m. contra la Torre 1

20.El UA175 se impactó a las 9:03 a.m. contra la Torre 2

21.El AA77 se impactó a las 9:37 a.m. contra elPentágono.

22.El UA93 recibió advertencia desde la torre de control alas 9:26 y a las 9:28 los terroristas irrumpieron en lacabina que no había sido cerrada. Se dirigía alCapitolio. Fue derribado por los pasajeros.

4. Los aviones secuestrados

26.7 minutos después de que el AA11 chocó, 2 avionesde defensa aérea estaban en el aire buscándolo y elcontrol aéreo de Nueva York detectó que el UA175también estaba secuestrado.

27.Más de 30 minutos después del impacto del AA11 aúnhay reporte de la defensa aérea de que sigue en elaire y de que es otro el avión que chocó.

28.A las 9:30 despegaron 2 jets desde Virginia aBaltimore en supuesta misión de intercepción delAA11.

29.Los hacen regresar de su ruta a Baltimore pero estána 150 millas de ahí sobre el Océano Atlántico porquela instrucción que recibieron fue interceptar a 2 misilesrusos (El AA77 chocó contra el Pentágono a las 9:37).

5. La defensa aérea.

30.La Casa Blanca ignoró durante 8 meses la advertenciadel Jefe de Contraterrorismo de la CIA.

31.En el “Presidential Daily Brief” de Agosto 6 se advertíadel ataque. Condoleezza Rice, responsable deSeguridad Nacional, declaró posteriormente que sedescartó la advertencia porque no contenía“propuestas concretas”.

32.La oficina central del FBI no tenían suficientestraductores de Árabe.

33.Algunos de los traductores simpatizaban con losterroristas.

6. El Gobierno Norteamericano.

34.Una traductora reportó errores de traducción a susupervisor. Fue reprendida y la corrieron en marzo de2002.

35.Posterior a los ataques, el Presidente Bush ya desdesu avión tenía dificultades de comunicación con tierra.

36.A las 10:02 el Vicepresidente Cheney ordenainterceptar cualquier avión que se dirija haciaWashington. La orden llega al Comando de la NORADa las 10:14. Nunca se transmite a los pilotos deintercepción.

6. El Gobierno Norteamericano.

37.Se avisa en la Torre 2 que todos permanezcan en susoficinas.

38.Nadie avisó que la escalera “A” de la Torre 1 estabalibre.

39.No había protocolo de rescate por el techo.

40.El 911 no tenía protocolo para desastres de talmagnitud ni estaba coordinado por radio con otrasagencias de rescate ni éstas entre sí.

7. Las Torres Gemelas.

FUENTE: 9/11 COMMISSION

Síntesis: Dr. Enrique Ruelas

• BARRERAS PERCEPTUALES

“Calidad ” es un concepto abstracto

¿Seguridad? ¿Otra moda?!!!

Siempre hago lo mejor para mis pacientes

Nunca he cometido un error grave

¿Qué es mejorar la calidad y la seguridad?

¡Es trabajo extra...innecesario!

•El problema de la inducción

“Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un accidente (quirúrgico) de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años

en el (hospital), solo he visto un (paciente) en situación difícil. Nunca vi ningún (evento adverso),

nunca he (producido uno) ni jamás me he encontrado en una situación que amenazara con

acabar en algún tipo de (error grave)”

“Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un accidente (quirúrgico) de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años

en el (hospital), solo he visto un (paciente) en situación difícil. Nunca vi ningún (evento adverso),

nunca he (producido uno) ni jamás me he encontrado en una situación que amenazara con

acabar en algún tipo de (error grave)”

¿Un(a) cirujano(a)?

¿Un(a) enfermero(a)

¿Un(a) Jefe(a) de Servicio?

¿El (La) Director(a) de un hospital?

“Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un accidente de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años en el mar solo he visto un barco en

situación difícil. Nunca vi ningún naufragio nunca he naufragado ni

jamás me he encontrado en una situación que amenazara con acabar en algún tipo

de desastre”

E. J. Smith, Capitan del RMS Titanic. 1907

“En las últimas semanas me han tratado como a un rey. Me han

consentido y me han dado de comer todo lo que he querido, ¡Qué afortunado he sido de estar

internado todo este tiempo en un ambiente tan bondadoso!”

¿Un paciente antes de ser sometido

a un procedimiento quirúrgico?

“En las últimas semanas me han tratado como a un rey. Me han

consentido y me han dado de comer todo lo que he querido, ¡Que

afortunado he sido de estar todo este tiempo en la casa de una familia tan

bondadosa!”

Un pavo. La noche del 23 de Diciembre

El Problema de la Inducción. Bertrand Rusell.

• Josefina, de 35 años de edad, madre de 3 niños, programada para mielografía, a quien en lugar de introducir el medio de contraste inyectan alcohol por error debido a que el frasco no estaba etiquetado.

• Resultado: Paciente cuadripléjica.

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CAMBIO ORGANIZACIONAL

Analizar – Pensar – Cambiar

vs

Ver – Sentir – Cambiar

J. Kotter, 2002

• FACTORES QUE FACILITAN CAMBIOS

Reason = Argumentos lógicos, analogías

Research = Datos relevantes

Resonance = Identificación afectiva

Re descriptions = Diferentes perspectivas

(H. Gardner)

• FACTORES QUE FACILITAN CAMBIOS

Rewards = incentivos alineados

Real world events = eventos que afectan

(H. Gardner)

• OTROS FACTORES

Buscar “Campeones ”

Feedback

Visibilidad

Sensación de contribución a una causa

Usar terminología sencilla

•¡La seguridad debe ser prioritaria!: Cualquier sist ema de atención a la salud puede producir daño

•¡El problema de la inducción existe!: Todos somos vulnerables.

•Los médicos generalmente hacemos muy bien las cosas pero…

CONCLUSIONES

•¡La seguridad debe ser prioritaria!: Cualquier sist ema de atención a la salud puede producir daño

•¡El problema de la inducción existe!: Todos somos vulnerables.

•Los médicos generalmente hacemos muy bien las cosas pero…

•SIEMPRE ES POSIBLE SER MEJOR .

CONCLUSIONES

Como fazer melhorias: engajando os médicos em uma agenda

compartilhada de segurança

Dr. Enrique Ruelas Presidente de la ANMSenior Fellow , IHI