Como fazer melhorias: engajando os médicos em uma
agenda compartilhada de segurança
Dr. Enrique RuelasPresidente de la ANMSenior Fellow, IHI
• BARRERAS PERCEPTUALES
“Calidad ” es un concepto abstracto
¿Seguridad? ¿Otra moda?!!!
Siempre hago lo mejor para mis pacientes
Nunca he cometido un error grave
¿Qué es mejorar la calidad y la seguridad?
¡Es trabajo extra...innecesario!
396 pacientes quirúrgicos
136 sin profilaxis
260 con profilaxis
BaridòBaridòBaridòBaridò et al J Chemotherapy, et al J Chemotherapy, et al J Chemotherapy, et al J Chemotherapy, 2001200120012001; ; ; ; 13131313::::73737373
ANTIBIÓTICOS PROFILACTICOS EN CIRUGIAHOSPITALES DE LA DELEGACION 3 SUROESTE
IMSS
Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73
Cefotaxima Cefalotina Amikacina Ceftazidima
Metronidazol
Dicloxacilina Penicilina SC Ciprofloxacina Cloranfenicol
Ampicilina
Tmt+ Smz Peflacina Cefuroxima Tetraciclina
Oxacilina
Clindamicina Neomicina Ceftriaxona Vancomicina
Cefalexina
Procaínica Eritromicina
260 Prescripciones22 Antibióticos Profilácticos Prescritos
Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73
Prescripción de 1 antibiótico profiláctico15 diferentes antibióticos
cefotaximaamikacinacefalotinaceftazidimametronidazoldicloxacilinapenicilina acuosacloranfenicolciprofloxacinaampicilinatmt+smspeflacinacefuroximatetraciclinaoxacilina
Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73
Prescripción de 2 antibióticos profilácticos32 combinaciones // 68 pacientes
amikacina+cefotaxima amikacina+clindamicina amikacina+dicloxacilina amikacina+pen.acuosa
amikacina+metro amikacina+cefalotina amikacina+ceftazidima cefotaxima+metronidazol
cefotaxima+ciprofloxacina cefotaxima+peflacina cefotaxima+pen.acuosa cefotaxima+tmp+sulfa
cefotaximaclindamicina ceftazidima+metronidazol ceftazidima+peflacina ceftazidima+ciprofloxacina
ceftazidima+keflex ceftazidima+vancomicina ampicilina+metronidazol ampicilina+pen.acuosa
cefalotina+ceftriaxona metronidazol+peflacina metronidazol+neomicina metronidazol+tmp+sulfa
pen.acuosa+procainica cipro+cefalotina cipro+ceftriaxona clora+dicloxacilina
clora+tmt+sulfa dicloxacilina+cipro dicloxa+cefalotina ceftazidima+cefotaxima
Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73
amikacina+metronidazol+Penicilina acuosa amikacina+ampicilina+clindamicina
amikacina+cefotaxima+metronidazol amikacina+cefotaxima+cefalotina
amikacina+cefotaxima+clindamicina amikacina+clindamicina+penicilina acuosa
amikacina+metronidazol+penicilinaacuosa ampicilina+clindamicina+penicilina acuosa
cefotaxima+eritromicina+neomicina
Prescripción de 3 antibióticos profilácticos10 combinaciones // 15 pacientes
Total de Prescripciones 260
Mayor Espectro 60%
Menor Espectro 34 %
Asociado a Eventos Adversos 22 %
Combinación 16%
Adecuado 80
Inadecuado 180
Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73
Selección del Antibiótico
31%
69%
Caso 9 /11SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES
1. Antecedentesconocidos.
1.-2.-
3.-4.-
5.-
3. La seguridad en los aeropuertos.
16.-17.-
5. La defensa aérea.
7. Las Torres Gemelas
37.-38.-
39.-40.-
2. Ingreso de los terroristas a Estados Unidos.
6.-7.-
8.-9.-
10.-11.-
12.-13.-
14.-15.-
4. Los aviones secuestrados.
6. El Gobierno Norteamericano.
30.-31.-
32.-33.-
34.-35.-
36.-
18.-19.-
20.-21.-
22.-23.-
24.-25.-
26.-27.-
28.-29.-
1. 1996. Campos de entrenamiento terrorista sonidentificados en Afganistán. El Pentágonorechaza atacarlo “porque sería riesgoso”.
2. 1998. Bin Laden lanza una “Fatuah”.
3. 1998. Bombazos en las embajadas de EstadosUnidos en Dar es Salaam y en Namibia.
4. 1998. Estados Unidos lanza misiles desde el MarArábigo hacia Afganistán para matar a BinLaden. El Congreso suspende el ataque con elargumento de que éste es para desviar laatención del caso Lewinski.
5. 2000. Ataque a un barco de guerranorteamericano en Yemen.
1. Antecedentes conocidos
6. Abril de 2001. Empezó la filtración con visasde turista.
7. 9 de 19 terroristas tenían documentos falsosfácilmente detectables.
8. Uno no tenía fotografía en su documento deidentificación.
9. La mayoría de las solicitudes de visa estabanincompletas o tenían datos imprecisos.
10. Dos de los terroristas eran conocidos porhaber participado en los ataques a lasembajadas.
2. Ingreso de los terroristas a Estados Unidos
16. Algunos terroristas pasaron el arco deseguridad con cuchillos de 4”. Se permitíanhasta de 6”.
17. Uno de los terroristas provocó que sonara laalarma del arco en dos ocasiones y, sinrevisarlo, lo dejaron pasar. Llevaba gaslacrimógeno.
3. La seguridad en los aeropuertos
18.En todos los casos las cabinas de pilotos carecían deseguros.
19.El AA11 se impactó a las 8:46 a.m. contra la Torre 1
20.El UA175 se impactó a las 9:03 a.m. contra la Torre 2
21.El AA77 se impactó a las 9:37 a.m. contra elPentágono.
22.El UA93 recibió advertencia desde la torre de control alas 9:26 y a las 9:28 los terroristas irrumpieron en lacabina que no había sido cerrada. Se dirigía alCapitolio. Fue derribado por los pasajeros.
4. Los aviones secuestrados
26.7 minutos después de que el AA11 chocó, 2 avionesde defensa aérea estaban en el aire buscándolo y elcontrol aéreo de Nueva York detectó que el UA175también estaba secuestrado.
27.Más de 30 minutos después del impacto del AA11 aúnhay reporte de la defensa aérea de que sigue en elaire y de que es otro el avión que chocó.
28.A las 9:30 despegaron 2 jets desde Virginia aBaltimore en supuesta misión de intercepción delAA11.
29.Los hacen regresar de su ruta a Baltimore pero estána 150 millas de ahí sobre el Océano Atlántico porquela instrucción que recibieron fue interceptar a 2 misilesrusos (El AA77 chocó contra el Pentágono a las 9:37).
5. La defensa aérea.
30.La Casa Blanca ignoró durante 8 meses la advertenciadel Jefe de Contraterrorismo de la CIA.
31.En el “Presidential Daily Brief” de Agosto 6 se advertíadel ataque. Condoleezza Rice, responsable deSeguridad Nacional, declaró posteriormente que sedescartó la advertencia porque no contenía“propuestas concretas”.
32.La oficina central del FBI no tenían suficientestraductores de Árabe.
33.Algunos de los traductores simpatizaban con losterroristas.
6. El Gobierno Norteamericano.
34.Una traductora reportó errores de traducción a susupervisor. Fue reprendida y la corrieron en marzo de2002.
35.Posterior a los ataques, el Presidente Bush ya desdesu avión tenía dificultades de comunicación con tierra.
36.A las 10:02 el Vicepresidente Cheney ordenainterceptar cualquier avión que se dirija haciaWashington. La orden llega al Comando de la NORADa las 10:14. Nunca se transmite a los pilotos deintercepción.
6. El Gobierno Norteamericano.
37.Se avisa en la Torre 2 que todos permanezcan en susoficinas.
38.Nadie avisó que la escalera “A” de la Torre 1 estabalibre.
39.No había protocolo de rescate por el techo.
40.El 911 no tenía protocolo para desastres de talmagnitud ni estaba coordinado por radio con otrasagencias de rescate ni éstas entre sí.
7. Las Torres Gemelas.
FUENTE: 9/11 COMMISSION
Síntesis: Dr. Enrique Ruelas
• BARRERAS PERCEPTUALES
“Calidad ” es un concepto abstracto
¿Seguridad? ¿Otra moda?!!!
Siempre hago lo mejor para mis pacientes
Nunca he cometido un error grave
¿Qué es mejorar la calidad y la seguridad?
¡Es trabajo extra...innecesario!
•El problema de la inducción
“Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un accidente (quirúrgico) de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años
en el (hospital), solo he visto un (paciente) en situación difícil. Nunca vi ningún (evento adverso),
nunca he (producido uno) ni jamás me he encontrado en una situación que amenazara con
acabar en algún tipo de (error grave)”
“Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un accidente (quirúrgico) de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años
en el (hospital), solo he visto un (paciente) en situación difícil. Nunca vi ningún (evento adverso),
nunca he (producido uno) ni jamás me he encontrado en una situación que amenazara con
acabar en algún tipo de (error grave)”
¿Un(a) cirujano(a)?
¿Un(a) enfermero(a)
¿Un(a) Jefe(a) de Servicio?
¿El (La) Director(a) de un hospital?
“Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un accidente de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años en el mar solo he visto un barco en
situación difícil. Nunca vi ningún naufragio nunca he naufragado ni
jamás me he encontrado en una situación que amenazara con acabar en algún tipo
de desastre”
E. J. Smith, Capitan del RMS Titanic. 1907
“En las últimas semanas me han tratado como a un rey. Me han
consentido y me han dado de comer todo lo que he querido, ¡Qué afortunado he sido de estar
internado todo este tiempo en un ambiente tan bondadoso!”
¿Un paciente antes de ser sometido
a un procedimiento quirúrgico?
“En las últimas semanas me han tratado como a un rey. Me han
consentido y me han dado de comer todo lo que he querido, ¡Que
afortunado he sido de estar todo este tiempo en la casa de una familia tan
bondadosa!”
Un pavo. La noche del 23 de Diciembre
El Problema de la Inducción. Bertrand Rusell.
• Josefina, de 35 años de edad, madre de 3 niños, programada para mielografía, a quien en lugar de introducir el medio de contraste inyectan alcohol por error debido a que el frasco no estaba etiquetado.
• Resultado: Paciente cuadripléjica.
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CAMBIO ORGANIZACIONAL
Analizar – Pensar – Cambiar
vs
Ver – Sentir – Cambiar
J. Kotter, 2002
• FACTORES QUE FACILITAN CAMBIOS
Reason = Argumentos lógicos, analogías
Research = Datos relevantes
Resonance = Identificación afectiva
Re descriptions = Diferentes perspectivas
(H. Gardner)
• FACTORES QUE FACILITAN CAMBIOS
Rewards = incentivos alineados
Real world events = eventos que afectan
(H. Gardner)
• OTROS FACTORES
Buscar “Campeones ”
Feedback
Visibilidad
Sensación de contribución a una causa
Usar terminología sencilla
•¡La seguridad debe ser prioritaria!: Cualquier sist ema de atención a la salud puede producir daño
•¡El problema de la inducción existe!: Todos somos vulnerables.
•Los médicos generalmente hacemos muy bien las cosas pero…
CONCLUSIONES
•¡La seguridad debe ser prioritaria!: Cualquier sist ema de atención a la salud puede producir daño
•¡El problema de la inducción existe!: Todos somos vulnerables.
•Los médicos generalmente hacemos muy bien las cosas pero…
•SIEMPRE ES POSIBLE SER MEJOR .
CONCLUSIONES
Como fazer melhorias: engajando os médicos em uma agenda
compartilhada de segurança
Dr. Enrique Ruelas Presidente de la ANMSenior Fellow , IHI