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Com a revolução no final dos anos 90 no tratamento farmacológico das

mais comuns doenças retinianas, as injeções intra-vitreas tornaram-se

numa das ferramentas terapêuticas mais usadas pelos especialistas de

retina e restantes oftalmologistas

INJEÇÃO INTRAVITREA E ENDOFTALMITE

INTRODUÇÃO

Embora desde muito cedo se tenha utilizado a via intra-vitrea

para a administração de fármacos por ex. antivirais,foi apenas a

partir de 2005 com o BOOM dos medicamentos anti-angiogénicos

que esta via de administração se tornou cada vez mais comum

.

Anti-angiogénicos

Pegaptanib

Bevacizumab

Ranibizumab

Aflibercept

Triamcinolona


INTRODUÇÃO

Catarata

Hemorragia de Vitreo

Descolamento de retina

Endoftalmite Infecciosa

Aproximadamente 1,75 milhões de americanos tem DMI

avançada dobro até 2020


Aumento considerável da probabilidade de aparecimento

de Efeitos Adversos Oculares Graves

INCIDÊNCIA

Incidência de endoftalmite pós injeção intra-vitrea é muito baixa ,

podendo ir de 0,1% a 1,6% (1 em cada 2000-5000 )


Serviço de Oftalmologia HFF - cerca de 10-20 injeções /semana desde 2006

1 endoftalmite (Ranibizumab)

VISION (VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization)

1º ano – 1,3%

2º ano – 0,6% (após normalização do protocolo)

PIER - (Phase IIIb,Multicenter, Randomized, Double-Masked, Sham

Injection-Controlled Study of the Efficacy and Safety of Ranibizumabin

Subjects with Subfoveal Choroidal Neovascularization[CNV] with or without

Classic CNV Secondary to AMD) - 0%

MARINA - 1,0%

DRCDnet e SCORE - 1 em 2000 – 0,05%


Ranibizumab and Bevacizumab for Treatment of Neovascular Age-Related

Macular Degeneration Two-Year Results Comparison of Age-related Macular

Degeneration Treatments Trials

(CATT) Research Group*

Ophthalmology 2012 Jul;119(7):1388-98

Patients (n - 1107)


Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureus

Agentes etiológicos mais frequentes são os presentes nos anexos perioculares,

cílios e fundos de saco conjuntivais:

AGENTES MAIS FREQUENTES


Streptococcus spp. Propionibacterium acnes

Staphylococcus coagulase negativos

AGENTES MAIS RAROS

An Outbreak of Streptococcus Endophthalmitis after Intravitreal Injection

of Bevacizumab

Roger A. Goldberg1, Harry W. Flynn Jr.1, Ryan F. Isom1, Darlene Miller1, and

Serafin Gonzalez1 1Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye

Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida, USA

Am. J. Ophthalmol. 2012 Feb;153(2):204-208

Em 12 casos de endoftalmite pos injeção intravitrea de bevacizumab

proveniente da mesma origem, foi detectado , Streptococcus mitis/oralis

na cultura vitrea e nas seringas usadas fonte de contaminação externa

na altura da preparação


//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/72/Streptococcus_oralis_on_Wilkins-Chalgren_Agar.JPG

PREVENÇÃO DA ENDOFTALMITE

Medicamento off-label

Preparação e separação das doses :

Meio hospitalar, em camara de fluxo laminar vertical

Técnico próprio separado de outras preparações

BEVACIZUMAB / CASO ESPECIAL


Seleção dos doentes:

Não efectuar em situações de processos infecciosos /inflamatórios

do globo ocular ou anexos:

Conjuntivite ; blefarite , meibomite…


Bloco operatório ou Sala Dedicada

Cirurgião com máscara cirúrgica, touca e luvas

Utilização de anestésico tópico em unidose

Local da injeção:


Povidona Iodada a 5%-10% na pele e fundos de saco conjuntivais

Utilização de pano esterilizado com óculo e blefaróstato cirúrgico

IMP isolar os cílios e margens palpebrais


Desinfeção:

Injeção dirigida ao centro do globo ocular não tocando

a pele da margem palpebral e cílios

Após injeção, tamponar com bastonete e

colocar novamente povidona iodada

Local da injeção a 3,5 - 4 mm do limbo

Penso oclusivo


Injeção:

IMP variar o local da injeção

Retirar o penso ao chegar a casa

Evição de locais poluidos

Evitar esforços físicos

Cuidados pós – operatórios básicos

Reconhecimento de sinais de alarme infecciosos


Aconselhamento do doente

Instituição de antibioterapia tópica ?

Qual Antibiótico?

Faz sentido?


?

IMP povidona iodada - microbicida de amplo espectro, disrupção das

paredes celulares bacterianas e virais após um curto espaço de tempo (de

15 a 120 seg pos contacto)

Não desenvolve resistência

Tem poucas reações adversas (efeito irritativo ou dermatite de contacto)

Baixo custo


Adiccionar antibioterapia Tópica ? Faz sentido?

The Role of Topical Antibiotic Prophylaxis to Prevent

Endophthalmitis after Intravitreal Injection.

Storey P, Dollin M, Pitcher J, Reddy S, Vojtko J, Vander J, Hsu J, Garg

SJ; Post-Injection Endophthalmitis Study Team

Ophthalmology - 2013 Oct 18

CONCLUSÃO:

A incidência de endoftalmite é baixa pos injeção intravitrea. O uso de

colirio tópico de antibiotico não reduz o risco de endoftalmite,

estando inclusive associado ao seu aumento.


1º ponto: Medicina baseada na evidência/ Estudos efectuados

/ incidência de endoftalmite

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Storey%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24144453

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dollin%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24144453

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pitcher%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24144453

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Reddy%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24144453

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vojtko%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24144453

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vander%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24144453

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hsu%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24144453

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Garg%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24144453

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Garg%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24144453

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Post-Injection%20Endophthalmitis%20Study%20Team%5BCorporate%20Author%5D



The Risk of Endophthalmitis Following Intravitreal Injection in the

DRCR.net Laser-Ranibizumab-Triamcinolone Clinical Trials

Abdhish R. Bhavsar, M.D.1,Joseph M. Googe Jr, M.D.2,Cynthia R.

Stockdale, M.S.P.H.3,Neil M. Bressler, M.D.4, Alexander J. Brucker, M.D.5,

Michael J. Elman, M.D.6, and Adam R. Glassman, M.S.3 for the Diabetic

Retinopathy Clinical Research Network

Arch.Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581-3

Conclusão- Usando protocolo com povidona iodada e blefarostato

cirúrgico esterilizado, os resultados revelam baixa incidência, de

endoftalmite e sem diferença usando ou não antibiotico pré e/ou pós

injeção.



2º ponto: Aparecimento de resistências

A exposição da flora ocular aos Abs oftálmicos tópicos leva á

emergência de cepas resistentes sobretudo em inj iv com os mesmos

colirios repetidos, quase mensalmente (Kim and Toma ,2011).



As resistências bacterianas ás quinolonas passaram de 32 % a 63%

nos ultimos anos

3º ponto: Custo Económico

Antibioterapia tópica tem carga económica pesada para os doentes e

sistemas de saúde , com gastos de cerca de 100 dólares/ano por

doente (USA)

Pode ser superior nas quinolonas de ultima geração.





Consensual – Antibioterapia tópica pós injeção, com colírio de ofloxacina :

1 gt 5 xdia durante 5-7dias

ENDOFTALMITE: Apresentação clínica

Olho vermelho, baixa da acuidade visual e dor moderada

Aparecimento às 24-48 horas, mais precoce do que a endoftalmite

pós cirurgia de catarata

Reação de camara anterior pouco exuberante , raramente com hipopion

Vitrite marcada com obscurecimento do fundo ocular

Prognóstico visual é mais reservado


Mais precoce e com menos reação de câmara anterior na pós intravitrea

Diferença na porta de entrada dos agentes patogénicos:

Incisões corneanas na cirurgia de catarata

Inoculação directa na injeção intra-vitrea

Endoftalmite pós injeção intravitrea / pós cirurgia de catarata


ENDOFTALMITE: Apresentação clínica

Consensual – Terapêutica imediata, o mais precoce possível logo

após o diagnóstico com:

Internamento se possível

Injeção intra-vítrea de antibiótico , Vancomicina e Ceftazidima

preparada em farmácia hospitalar

Colirios reforçados de antibióticos (discutivel)


ENDOFTALMITE: Terapêutica


ENDOFTALMITE: Controvérsia Terapêutica

Controverso +/- – Antibioterapia sistémica empírica?

HFF- Injeção intravitrea de Abs ás 24 horas / Vitrectomia aos 5 dias

Manutenção do seu esquema de anti-angiogénicos

Consensual – Decisão deve ser deixada ao cirurgião e de acordo

com a evolução e gravidade do quadro clínico

Controverso – Sem resposta ?

Repetição de Injeção intra-vítrea ? / Vitrectomia?

Precoce? / Tardia

Pars plana vitrectomy in the management of patients diagnosed

with endophthalmitis following intravitreal anti-vascular

endothelial growth factor injection.

Chaudhary KM, Romero JM, Ezon I, Fastenberg DM, Deramo VA.

Retina 2013 - Jul-Aug;33(7):1407-16.


CONCLUSÃO:

Doentes com endoftalmite pos inj IV de anti -VEGF e que fizeram TAP

(aspiração vitrea e inj iv de antibiotico) recuperaram mais a visão base-line

do que os que também fizeram vitrectomia.

Este estudo não suporta o benefício da vitrectomia em todos os doentes

apenas nos casos de agravamento do quadro clínico

Estudo retrospectivo de 2007/2012

23 doentes

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chaudhary%20KM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23492945

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Romero%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23492945

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ezon%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23492945

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fastenberg%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23492945

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Deramo%20VA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23492945

PSEUDO-ENDOFTALMITE

Injeção intra-vítrea de Triamcinolona

Material esbranquiçado na câmara anterior que simula material inflamatório/hipopion

Baixa da acuidade visual, olho branco e sem dor

Mais frequente nos pseudofáquicos, injeção muito anterior

Sem necessidade de actuação terapêutica

Cristais de triamc/excipiente


- Embora a incidência de endoftalmite pós injeção intra-vítrea seja ainda

baixa está a aumentar devido ao aumento do nº de doentes a injectar e o

aumento exponencial do nº de inj por doente

-Necessidade de se seguirem protocolos rígidos no local e na técnica de

assepsia da injeção

- Critério do médico a utilização de antibioterapia tópica

-Diagnóstico precoce da endoftalmite, com instituição atempada de

terapêutica: injeção iv de antibiótico e/ou vitrectomia

ENDOFTALMITE é a complicação mais temida e grave das inj intrav pela

possibilidade de perda devastadora de visão


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