Rev Panam Salud Publica 2016 1

Opinião e análise / Opinion and analysis Pan American Journal of Public Health

1 Istituto Superiore di Sanità, Itália. Correspondência: rita. ferrelli@iss.it

Como citar (publicação original): Ferrelli RM. Cohesión social como base para políticas públicas orientadas a la equidad en salud: reflexiones desde el programa EUROsociAL. Rev Panam Salud Publica. 2015;38(4):272–7.

O EUROsociAL é um programa da União Europeia para a coesão social na América Latina. O principal objetivo deste artigo é apresentar os elementos conceitu-ais que sustentam as atividades implementadas por esse programa na área temática da saúde, com atenção espe-cial para os seus aspectos da igualdade. Serão considera-dos os conceitos de coesão social e igualdade em saúde, bem como a relação entre ambos no EUROsociAL, e será abordado o monitoramento da igualdade em saúde como base para agir rumo à melhoria da igualdade em saúde.

O CONCEITO DE COESÃO SOCIAL

Em virtude dos seus usos tão diversos, o conceito de coesão social resiste a uma definição unívoca (1); ele tende a ser absorvido por outros de gênero próximo, como igualdade, inclusão social e bem-estar.

No âmbito das ciências naturais, o conceito de coesão aporta matizes do cruzamento de três variáveis que rela-cionam os elementos dados de um conjunto: a distância entre os elementos, a integração entre eles e o todo, e a força que os conecta.

Do ponto de vista sociológico, a coesão pode ser definida como o grau de consenso dos membros de um grupo social sobre a percepção de pertencer a um projeto ou situação comum.

Segundo Durkheim (2), quanto menor for à divisão do trabalho nas sociedades, maior será o vínculo dos indivíduos com o grupo social. A divisão social do trabalho que advém da modernização desgasta e en-fraquece esses vínculos, assim como a crescente auto-nomia que o indivíduo adquire na sociedade moderna. Nesse contexto, a coesão é parte da solidariedade social necessária para que os membros da sociedade continuem vinculados a ela com uma força análoga à da solidariedade mecânica pré-moderna. Isso requer que seus laços sejam mais fortes e numerosos, cria obrigações para o indivíduo, exerce pressões funcio-nais que moderam o egoísmo e lhe permitem reconhe-cer sua dependência com respeito à sociedade.

Assim, é possível inferir que a coesão social se refere tanto à eficácia dos mecanismos instituídos de inclu-são social como aos comportamentos e avaliações dos sujeitos que fazem parte da sociedade. Entre esses me-canismos, destacam-se o emprego, os sistemas educa-cionais, a titularidade de direitos e as políticas para promover a igualdade, o bem-estar e a proteção social. Os comportamentos e avaliações dos sujeitos abran-gem âmbitos tão diversos como a confiança nas insti-tuições, o capital social, o sentido de pertencer e a so-lidariedade, a aceitação de normas de convivência e a disposição para participar de projetos coletivos.

Rita Maria Ferrelli1

Coesão social como base para políticas

públicas voltadas para a igualdade em saúde:

reflexões desde o Programa EUROsociAL*

RESUMO

O EUROsociAL é um programa da União Europeia para a coesão social na América Latina. O principal objetivo deste artigo é apresentar os elementos conceituais que sustentam as atividades implementadas por esse programa na área temática da saúde, com atenção especial para os seus aspec-tos da igualdade. Serão considerados os conceitos de coesão social e igualdade em saúde, bem como a relação entre ambos no EUROsociAL, e será abordado o monitoramento da igualdade em saúde como base para agir rumo a uma melho-ria concentrada nos determinantes sociais da saúde.

As atividades do EUROsociAL estão fundamentadas na literatura científica disponível e estão alinhadas com os esfor-ços das instituições nacionais e regionais para fazer face às desigualdades em saúde, apoiando as estratégias de ação intersetorial fundamentadas no enfoque dos determinantes sociais. Para que haja mais coesão social e igualdade em saúde, é de suma importância direcionar as ações para a raiz do pro-blema e para os determinantes estruturais e sociais das desi-gualdades em saúde, atuando sobre “as causas das causas”.

Palavras-chave: igualdade em saúde; ação interseto-rial; políticas públicas.

* Tradução oficial ao português feita pela Organização Pan-Americana da Saúde. Em caso de discrepância entre as duas versões, prevalecerá o ori-ginal em espanhol.

SÉRIE SOBRE EQUIDADE EM SAÚDE E DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL / SERIES ON EQUITY IN HEALTH AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT

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Opinião e análise Ferrelli • Coesão social, políticas públicas e igualdade em saúde

Outra noção próxima à da coesão é a de capital social, entendido como o patrimônio simbólico da soci-edade em termos da capacidade de manejo de normas e laços sociais de confiança.

Também se aproxima da noção de coesão social a de integração social, entendida como o processo dinâmico e multifatorial que possibilita às pessoas participar do nível mínimo de bem-estar compatível com o desenvolvi-mento alcançado em um determinado país. Essa defini-ção opõe a integração à marginalização.

A noção de inclusão social poderia ser considerada uma forma ampliada da integração porque pressupõe não apenas a melhoria das condições de acesso a canais de integração, mas também a promoção de possibilida-des maiores de autodeterminação dos atores em ação.

A noção de ética social alude à outra dimensão im-prescindível da coesão social. Nela, se destacam a co-munidade de valores, o consenso em torno de mínimos normativos e sociais e um princípio assumido de reci-procidade no trato.

O sentido de pertencer à sociedade constitui um eixo central das diversas definições de coesão social. Em última análise, é um componente subjetivo com-posto por percepções, avaliações e disposições de quem integra a sociedade.

Para concluir, pode-se dizer que o “universo semân-tico” da coesão social corresponde a dimensões de in-clusão social e de respostas, percepções e disposições dos cidadãos frente ao modo como operam a inclusão e as relações entre as forças dos diversos atores sociais.

COESÃO SOCIAL NO EUROSOCIAL

O EUROsociAL é um programa da União Europeia para a coesão social na América Latina. A coesão social é um dos eixos estratégicos da aliança entre a União Europeia e a América Latina. No âmbito da Cúpula de Guadalajara, em 2004, os chefes de Estado e de Governo de ambas as regiões decidiram dotar de meios essa prioridade birregional, dando início ao EUROsociAL, com a finalidade de contribuir para a formulação, a reforma e a implementação de políticas públicas na América Latina que tivessem impacto sobre a coesão social.

Tendo como referência as definições da Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe das Nações Unidas (CEPAL) e do Conselho da Europa, que finca suas raízes no enfoque dos direitos, o EUROsociAL elaborou, em uma primeira fase (2005–2010), um marco conceitual operacional e prático que permitiu estruturar as atividades em torno de três grandes eixos inter-relacionados: o acesso (ao bem- estar, com igualdade de oportunidades e sem discrimi-nação); um Estado inclusivo (com políticas públicas sustentáveis para a coesão social), e uma cidadania ativa (que gera o sentido de pertencer, a identidade e a segurança).

Esses três eixos estão vinculados ao quadro elabo-rado pela CEPAL para dar seguimento à coesão social na América Latina, que abrange três pilares

interativos: brechas, instituições e o sentido de perten-cer. O EUROsociAL busca traduzir esse conceito multi-dimensional em formulações com sentido para as políticas públicas, apoiando aquelas voltadas para a redução das desigualdades por meio da prestação de serviços públicos, com o desenvolvimento de oportu-nidades produtivas (emprego) e capacidades individu-ais (educação) ou assegurando a proteção social para todos (saúde e previdência).

No entanto, o conceito de coesão social por si só seria insuficiente como base de política pública se não fosse levada em consideração as instituições por meio das quais uma sociedade atua sobre as brechas e sobre os gradientes da desigualdade. Daí a importância de contar com instituições transparentes e governos que combatam a corrupção (instituições democráticas), de ter sistemas de justiça mais eficientes que materializem o princípio da igualdade perante a lei (justiça) e de res-ponder de modo eficaz (desde a prevenção) à situação de insegurança vivenciada nas grandes cidades (segu-rança cidadã). Além disso, para que o Estado possa cumprir esse papel ativo, cumpre dotá-lo de maior ca-pacidade para captar e redistribuir recursos, e isso significa ter sistemas fiscais inclusivos e sustentáveis (finanças públicas).

Para concluir, o EUROsociAL trabalha a partir dessas duas abordagens ( redução de desigualdades e um Estado melhor para garantir direitos, redistribuir e fiscalizar) com o objetivo final (e inevitável da coesão social) de construir uma cidadania ativa e participativa.

O CONCEITO DE IGUALDADE EM SAÚDE

A complexidade do tema da igualdade está ligada a diferentes concepções filosóficas e ético-valorativas que moldam os conceitos de justiça social em geral e justiça em saúde em particular e que variam desde um enfoque individualista, que vê a saúde pertencendo ao âmbito da vida privada, a um enfoque centrado em considerações distributivas.

A igualdade em saúde é uma disciplina multidimen-sional. Abrange aspectos relacionados com a conquista da saúde e com a possibilidade de conseguir uma boa saúde. Além disso, abarca a justiça dos processos e im-plica que as considerações sobre a saúde se integrem aos temas mais amplos da justiça social e da igualdade mundial, dando atenção suficiente à versatilidade dos recursos e às diferenças de alcance e impacto dos di-versos pactos sociais (3).

Quando se faz referência à igualdade em saúde, cos-tuma-se recorrer a seus antônimos: desigualdade e iniquidade. De fato, nunca foram dadas condições de igualdade por motivos de natureza distinta, por exem-plo, biológica: nunca toda a população gozará do mesmo nível de saúde, sofrerá do mesmo grau de doença e morrerá após o mesmo período.

As diferenças no estado de saúde das pessoas podem ser mais ou menos importantes, podem ocorrer por azar ou de forma sistemática, podem ser evitadas ou não.

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Ferrelli • Coesão social, políticas públicas e igualdade em saúde Opinião e análise

As diferenças no estado de saúde definidas como evitáveis podem ser percebidas ou não como injustas: segundo Margaret Whitehead, o critério fundamental para decidir se um diferente estado de saúde é justo ou injusto está na medida em que as pessoas escolheram e/ou tiveram controle sobre a situação que causou essas diferenças para uma saúde “diferente” e pior que a dos outros (4).

As diferenças sistemáticas, inevitáveis e pertinentes entre os membros de uma população são conhecidas como “desigualdades”, ao passo que as diferenças desnecessárias, evitáveis e injustas no estado de saúde das pessoas são definidas como “iniquidades” (5). Portanto, segundo o conceito de igualdade em saúde, o ideal é que toda pessoa tenha uma oportunidade justa para conquistar a plenitude do seu potencial de saúde e, de um ponto de vista pragmático, ninguém se veja em condições desfavoráveis para conquistá-lo.

Coesão social e igualdade em saúde no EUROsociAL

Ao delimitar o conceito de coesão social a dimensões de inclusão social e de respostas frente ao modo como operam a inclusão e as relações entre as forças dos diver-sos atores sociais, é necessário alargar a visão da saúde, já não mais entendida unicamente como um meio para as-segurar a proteção e a solução para eventos adversos, mas sim rumo a uma concepção mais ampla que a Organização Mundial da Saúde (OMS) incluiu em sua constituição em 1946, em que definiu a saúde como “um estado de completo de bem-estar físico, mental e social” (6). A partir desse ponto de vista, começou-se a procurar integrar o enfoque biomédico-tecnológico predominante (que se baseia em uma visão monocausal com ênfase nos aspectos biológicos das doenças e das estratégias curati-vas) ao contexto social, desenvolvendo o conceito de determinação social do processo saúde–doença.

Como parte da tentativa de integrar ao mundo a visão social da saúde, em 1978, em Alma-Ata (Cazaquistão), a OMS abraça a meta da “Saúde para Todos no Ano 2000”, com os cuidados primários de saúde servindo de veículo para alcançá-la (7). Os anos 1980 e 1990 veem prevalecer à fórmula econô-mica neoliberal, e seu impacto sobre a saúde foi cada vez mais questionado por um número crescente de organismos e eleitorados internacionais. Em 2005, a OMS cria a Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde (CDSS), que adota um marco conceitual a partir do modelo de Diderichsen (8), identificando determinantes estruturais e intermediários. Aqueles são os mecanismos produtores primários da estratifi-cação e das divisões sociais, como as políticas macro-econômicas, as políticas públicas (educação, saúde), as políticas sociais, entre outras, que geram como re-sultado as diferenciações de renda, etnia, classe social, escolaridade; já estes desempenham um papel no processo de geração de desigualdade, mais como mo-duladores e não como causadores primários (9). O trabalho de Solar e Irwin (9) constitui o marco concei-tual da CDSS para o entendimento da interação dos

Determinantes Sociais da Saúde (DSS) e do papel cen-tral da posição social na determinação da saúde e do bem-estar, que permitisse aos formuladores de políti-cas definir os pontos de entrada das intervenções. O modelo sugere também estratégias para a redução das desigualdades em saúde voltadas para os deter-minantes estruturais e intermediários da saúde, atu-ando nos contextos socioeconômico e político, por meio de ações intersetoriais, da participação social e da autonomia (empowerment) dos cidadãos. Na confe-rência mundial sobre DSS no Rio de Janeiro, em 2011, foi ratificado o objetivo mundial de intervir de ma-neira eficaz nos DSS ao desenvolver ações multilate-rais e intersetoriais, além de medidas políticas (isto é, saúde em todas as políticas), rumo à consecução da igualdade em saúde (10).

Na Europa, a equipe de especialistas liderada por Sir Michel Marmot coletou evidências da eficácia para fazer face às desigualdades em saúde e as publi-cou em 2010 em Fair Society Healthy Lives: The Marmot Review. (11). A partir de revisões temáticas com 1 600 referências, a Marmot Review evidencia a existência de um gradiente social da saúde (quanto mais baixa a classe social, pior a saúde) e a necessidade de atuar sobre os DSS por meio do universalismo proporcional (ações dirigidas para todos, mas com atenção concen-trada nos grupos mais desfavorecidos, sem estigma-tizá-los) a fim de reduzir as desigualdades em saúde, atuando em seis objetivos políticos:

• assegurarasmelhorescondiçõesparaodesenvolvi-mento das crianças desde a sua concepção até a idade adulta;

• permitir que as pessoas tenham controle da suavida;

• criarboascondiçõesdetrabalho;• assegurarumpadrãodevidaemeioambientebons;• desenvolver comunidades e lugares saudáveis e

sustentáveis;• reforçaropapeldaprevenção.

O mesmo autor, com respeito à necessidade de fun-damentar as decisões em evidências da eficácia, res-salta como sobram evidências acerca das relações entre os fatores sociais e ambientais e os resultados em maté-ria de saúde, bem como sobre o que é necessário fazer nos planos internacional, nacional e local para reduzir as desigualdades em saúde (12).

Enfim, cumpre destacar como um recente relatório da Oslo Commission on Global Governance for Health mostra que, no atual panorama da governança global, as assimetrias de poder entre atores com interesses con-flitantes influem, de maneira decisiva, sobre os deter-minantes políticos da saúde (13). O relatório analisa disparidades e dinâmicas de poder existentes no âmbito de políticas que afetam a saúde e que, por sua vez, exigem uma melhoria da governança mundial: crises econômicas e medidas de austeridade, propriedade intelectual, tratados sobre investimento estrangeiro, segurança alimentar, atividades empresariais transna-cionais, imigração ilegal e conflitos violentos. Entre as

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Opinião e análise Ferrelli • Coesão social, políticas públicas e igualdade em saúde

disfunções do sistema de governança mundial que o relatório identifica, destacam-se:

• odéficitdemocrático:aparticipaçãoearepresenta-ção de alguns atores, como a sociedade civil, os es-pecialistas em saúde e os grupos marginalizados são insuficientes nos processos decisórios;

• mecanismosfracosdeprestaçãodecontas:métodosinadequados de contenção do poder e a pouca transparência dificultam a responsabilização dos atores por suas ações;

• imobilidadeinstitucional:normas,regraseproces-sos decisórios são insensíveis à evolução das neces-sidades e mantêm disparidades de poder arraiga-das, o que provoca efeitos adversos sobre a distribuição da saúde;

• espaço político inadequado para a saúde: nosplanos nacional e mundial, existem mecanismos inadequados de proteção da saúde nas áreas da for-mulação de políticas alheias ao campo da saúde, o que resulta na subordinação da saúde a outros objetivos.

Por fim, em uma série de áreas da formulação de po-líticas, existe uma ausência quase total, ou mesmo total, de medidas internacionais (por exemplo, tratados, fundos, tribunais ou formas mais brandas de regula-mentação, como normas e diretrizes) que protejam ou promovam a saúde.

Ao tratar da participação e representação de atores sociais, de disparidades e dinâmicas de poder, do papel das políticas macroeconômicas, públicas e sociais, en-contram-se dimensões conceituais e operacionais comuns aos campos da coesão social e da igualdade em saúde. Não se pode pensar no bem-estar das pessoas sem se envolver nas dimensões sociais do processo de determinação do estado de saúde das pessoas, o que põe em evidência como o peso dessa determinação recai, sobretudo, fora do sistema de saúde. De fato, ao tentar quantificar o peso dos serviços de saúde na de-terminação do estado de saúde das pessoas, diversos estudos têm mostrado que a contribuição desses servi-ços varia de 15% a 43%, enquanto a responsabilidade dos fatores socioeconômicos e ambientais na determi-nação do estado de saúde varia de 57% a 85% (14–16).

Monitoramento da igualdade em saúde e atividades do EUROsociAL

Medir desigualdades no estado de saúde a partir do enfoque dos DSS constitui o primeiro passo para a identificação de desigualdades em saúde e é condição indispensável para analisar seus determinantes e fun-damentar uma ação voltada para a conquista de mais igualdade em saúde. Qualificar como iniquidade uma desigualdade implica conhecer suas causas e funda-mentar um juízo sobre a injustiça dessas causas (4, 5).

A Organização Mundial da Saúde, por meio da CDSS (17), propõe, entre as linhas de ação para fazer face às desigualdades em saúde, “medir a magnitude das desigualdades em saúde e seus fatores determinantes,

avaliar as intervenções, ampliar a base de conhecimen-tos a esse respeito”, e solicita que os governos nacionais “ponham em funcionamento sistemas nacionais para monitorar a igualdade em saúde que permitam obter dados de forma sistemática sobre os determinantes so-ciais da saúde e as desigualdades em saúde”. Entre as diversas atividades desempenhadas pela OMS relati-vas à medição e ao monitoramento das desigualdades, cabe destacar o manual Health Inequality Monitoring (Monitoramento da Desigualdade em Saúde), que ilus-tra, em detalhes, as características do processo de moni-toramento, desde a sua definição, passando pelas fontes de dados e pelas medidas simples e complexas das desigualdades de saúde, até a comunicação dos re-sultados para informar os responsáveis pela tomada de decisões e pela formulação de políticas (18).

Na Região das Américas, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), no seu Plano Estratégico 2014–2019, adota um enfoque de determinantes soci-ais de um ponto de vista transversal às suas políticas, além de promover o desenvolvimento de parcerias e redes com diversos setores da sociedade. A OPAS ex-plicita metas quantitativas de impacto sobre a igual-dade em saúde por meio de indicadores de brechas e gradientes de desigualdade absoluta e relativa (19).

As atividades do EUROsociAL com relação à igual-dade em saúde e ao seu monitoramento estão funda-mentadas na literatura científica disponível e estão alinhadas com os esforços das instituições nacionais e regionais para fazer face às desigualdades em saúde. De fato, o EUROsociAL aborda as temáticas em que os governos da América Latina mostraram um interesse específico e está inserido em processos de reforma pri-oritários para eles na área temática da saúde: Colômbia, Costa Rica, Chile, Equador, Panamá, Peru, México, Paraguai e Uruguai. Nesses países, o EUROsociAL atua como facilitador, pondo à disposição das institui-ções o conhecimento de experiências análogas em outros países da América Latina e da Europa. Entre os instrumentos do programa, destacam-se a assistência técnica, estágios, visitas de intercâmbio, workshops, seminários e cursos.

No plano regional, o EUROsociAL tem apresentado um modelo de monitoramento das desigualdades soci-ais em saúde com a finalidade de ser usado para defi-nir prioridades (20). O modelo é inspirado em estudos longitudinais italianos (21, 22), emprega dados indivi-duais e estabelece uma relação entre as informações em saúde com dados sociodemográficos e socioeconômi-cos, o que permite identificar diferenciais na distribui-ção social dos principais determinantes e dos fatores de risco para a saúde e seus resultados, na totalidade de um território nacional e em cada divisão geográfica. Nesse contexto, o EUROsociAL fez uma pesquisa nos nove países latino-americanos que participam da área temática da saúde para avaliar a possibilidade real de fazer um cruzamento de arquivos (do sistema de saúde e das estatísticas nacionais) por meio de processos de vinculação de dados de diferentes fontes (record-linkage). Com relação às fontes de dados, as in-formações coletadas evidenciam que, em 75% dos

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Ferrelli • Coesão social, políticas públicas e igualdade em saúde Opinião e análise

países participantes, existe pelo menos uma pesquisa de saúde ativa com pelo menos um indicador da posi-ção socioeconômica entre as informações coletadas. A metade desses indicadores contém pelo menos uma das duas variáveis de estratificação acordadas entre os países na reunião organizada pelo EUROsociAL na Costa Rica em 2013, a saber, o grau de escolaridade e o nível de renda. No tocante à predisposição das fontes para permitir processos de record-linkage que possibili-tem o cruzamento de informações entre os diferentes arquivos, 75% dos países declararam contar com a in-fraestrutura necessária para executar tais processos, seja entre fontes de saúde por si só, seja entre fontes de saúde e fontes de caráter demográfico não relaciona-das à saúde.

Dois tipos de recomendações decorrem das informa-ções coletadas (20). Por um lado, no caso da ausência de variáveis de estratificação social nas fontes do sis-tema de saúde, seria necessário avaliar a possibilidade de incorporar as variáveis consideradas para o monito-ramento da igualdade (pelo menos uma variável de estratificação das escolhidas na reunião da Costa Rica em 2013); nessa mesma linha, nos países em que já é feita uma pesquisa de saúde permanente (ou cujos planos de desenvolvimento contemplem a incorpora-ção desse sistema) pelo menos umas das variáveis de estratificação em questão deve ser inserida no conjunto de variáveis coletadas. A segunda recomendação se refere à avaliação da possibilidade real de fazer o cru-zamento de arquivos (do sistema de saúde e das esta-tísticas nacionais) por meio de processos de record- linkage, estimulando a construção de um “estado de situação” das fontes disponíveis em cada território, le-vando em consideração os exemplos dos estudos lon-gitudinais italianos.

Na Colômbia, o EUROsociAL prestou assistência téc-nica ao Ministério da Saúde e Previdência Social para o desenvolvimento do Observatório de Desigualdades e Igualdade em Saúde (ODES, na sigla em espanhol) e para o fortalecimento da Comissão Intersetorial de Saúde Pública (CISP), instância de coordenação e acom-panhamento entre os diferentes setores que contribuem para a consecução dos objetivos do Plano Decenal de Saúde Pública, atuando sobre os DSS (23).

No Uruguai, o EUROsociAL apoiou o desenvolvi-mento do Sistema de Vigilância da Igualdade em Saúde (SVES, na sigla em espanhol) em âmbito nacio-nal, por meio de um curso organizado em conjunto com a OPAS sobre a medição dos DSS, uma visita de intercâmbio à Colômbia (já que este país desenvolveu um modelo de monitoramento da igualdade em saúde) e assistência técnica voltada para a revisão das fontes de informação disponíveis e para a implementação do estudo-piloto do SVES. Em setembro de 2014, o Ministério de Saúde Pública do Uruguai publicou o primeiro relatório sobre as desigualdades em saúde e seus determinantes sociais naquele país (24).

O Governo do Peru vem implementando, desde 2013, uma reforma da saúde que busca universalizar a proteção social, de maneira tal que a população se be-neficie, de forma progressiva, da ação do Estado para

melhorar os determinantes de saúde. O documento Lineamientos y medidas de reforma del sector salud (Orientações e medidas de reforma do setor da saúde), que norteia as ações da reforma, indica a necessidade de reduzir a desigualdade em saúde através de ações de caráter multissetorial e integral. O EUROsociAL, ao fomentar a cooperação entre as administrações públi-cas de diferentes países da América Latina e ao explorar vias de aprendizagem mútua e incentivar o estabeleci-mento de relações estáveis entre as instituições latino- americanas, organizou uma visita de intercâmbio de representantes do Ministério da Saúde e do Programa de Apoio para a Reforma do Setor da Saúde (PARSALUD) ao Ministério da Saúde e Proteção Social da Colômbia, para conhecer o Sistema Integrado de Informação para a Proteção Social (SISPRO), do qual o ODES faz parte. As atividades do EUROsociAL no Peru estão voltadas para o fortalecimento do sistema nacio-nal de informação em saúde, o que abrange a caracteri-zação das fontes de informação e a implementação do Repositório Nacional de Informações em Saúde (REUNI) e do Observatório de Políticas Públicas relaci-onadas ao processo de investimento em saúde, uma iniciativa intersetorial do Programa Nacional de Investimentos em Saúde – PRONIS, que inicialmente envolve o Ministério da Saúde e Proteção Social e o Ministério da Economia e Finanças do Peru.

CONCLUSÕES

A medição e o monitoramento das desigualdades constituem o primeiro passo para definir prioridades e tomar decisões que deem início a ações e estratégias no intuito de reduzir as desigualdades em saúde. Tomar as informações obtidas pela medição sistemática das desi-gualdades sociais em saúde e pelo monitoramento da igualdade em saúde e transformá-las em decisões polí-ticas é um desafio que exige a integração entre os pes-quisadores e as instâncias decisórias.

Os esforços do EUROsociAL na área temática da saúde estão concentrados no monitoramento da igual-dade com ênfase nos determinantes sociais da saúde, além de apoiarem as estratégias de ação intersetorial baseadas nesse enfoque. Para que haja mais coesão social e igualdade em saúde, é de suma importância direcionar as ações para a raiz do problema e para os determinantes estruturais e sociais das desigualdades em saúde, atuando sobre “as causas das causas”.

Agradecimentos. A autora gostaria de agradecer a Oscar Mujica, da OPAS, seus comentários, sugestões e a disponibilidade para oferecer acompanhamento científico à área temática da igualdade em saúde do programa EUROsociAL II. A autora elaborou o ma-nuscrito no âmbito das atividades do Programa da União Europeia para a Coesão Social na América Latina, EUROsociAL II (DCI-ASA/19.09.01/2010/ 255–577).

Declaração de responsabilidade. O conteúdo deste artigo é estritamente de responsabilidade dos autores e não reflete necessariamente as opiniões ou políticas da RPSP/PAJPH nem da OPAS.

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Opinião e análise Ferrelli • Coesão social, políticas públicas e igualdade em saúde

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Manuscrito recebido em 3 de agosto de 2015. Aceito para publicação, após revisão, em 30 de setembro de 2015.

ABSTRACT

Social cohesion as a basis for health-equity-ori-ented public policies: reflections from the EUROsociAL program

EUROsociAL is a European Union program for social cohesion in Latin America. The main objective of this essay is to present the conceptual elements underpin ning

the activities of the EUROsociAL program in the health thematic area, with special attention to their equity aspects. It considers the concepts of social cohesion, equity in health, and the relationship between the two in EUROsociAL, and addresses monitoring of equity in health as a basis of action toward improvement focusing on social determinants of health.

Key words: equity in health; intersectoral action; public policies.

REFERÊNCIAS