Coagulopatía compleja en el paciente politraumatizado

Alexander J. Indrikovs, MD

Profesor y Director de Medicina Transfusional

Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell

New York, USA

Exanguinación y Resucitación

Ovidius (43 BC-18 AD): “La Princesa Medea rejuveneció al envejecido Príncipe Aeson cortándole la garganta, dejando que toda la sangre saliera de él y llenando sus ancianas venas con brebaje de brujas.” “El principe quedó entonces ya no más enjuto ni incoloro, porque sangre nueva corría en sus venas bien llenas.” Maluf NSR. History of Blood Transfusion. Journal of the History of Medicine. January 1954:59-107.

Medea Rejuvenating Aeson. Antonio Tempesta (1606).

From The Metamorphoses of Ovid. The Metropolitan

Museum of Art.

2

3

Los órganos corporales se componen de una variedad de tejidos que trabajan juntos para realizar una o más funciones coordinadas. De suma importancia es el sistema circulatorio. Funciones principales del sistema circulatorio son proporcionar oxígeno y nutrientes, eliminar productos de desecho y proporcionar un conducto para conectar órganos separados físicamente entre sí.

4

Muchos componentes del sistema circulatorio deben interactuar íntimamente, y existen muchos subsistemas en el mismo. Ninguno es más complejo ni dinámico que el sistema sangre-endotelio. La coordinación íntima requerida de estos dos tejidos para proporcionar una función fisiológica coordinada cumple con los criterios para su clasificación como un sistema de órganos separado. De hecho, pueden ser considerados el sistema de órganos más grande del cuerpo.

5

• Trauma grave constituye la principal causa de mortalidad en menores de 46 años, y la tercera en todos los rangos de edad.

• >100.000 civiles mueren en los EEUU cada año por heridas traumáticas

>6 x 106 a nivel mundial

Población Uruguay (Octubre 25, 2019), 6:40 p.m. 3,481,323

6

7

Accidentes de tránsito aún representan el paradigma de politraumatismo grave en nuestro medio, y la primera causa de muerte por trauma grave.

Esto a pesar del incremento de traumatismos penetrantes por armas, y los siniestros laborales y terroristas.

• ~47% de las muertes secundarias a trauma ocurren en las primeras 24 horas.

• 25% fallece durante la primera hora; 41% de ellos por exanguinación.

• Muertes por hemorragia ocurren usualmente dentro de las primeras 6-12 horas.

Roberts et al. Critical Care 2014, 18:685

8

Hemorragia es la causa más frecuente de muertes prevenibles en casos de trauma

9

10

11

Módulo 4 - El shock hemorrágico. Su manejo pre-hospitalario y en la urgencia

1. Shock en el Área Prehospitalaria. 2. Shock hemorrágico en el Departamento de Emergencia. 3. Hemocomponentes - Hemoderivados. Rol de los protocolos de transfusión masiva. 4. Shock hemorrágico. Manejo prehospitalario y en la Urgencia. 5. Actividad de la semana: "Realización de simulación clínica". 6. Foro de intercambio.

Coagulación 101 - La coagulación representa un sistema complejo y coordinado, constituido por múltiples elementos celulares y humorales, con variados estímulos paralelos del sistema neuroendocrino, inmunitario y el endotelio vascular (entre otros).

12

En situación de trauma grave, muchos pacientes desarrollan una alteración intensa y compleja del proceso de coagulación

• La coagulopatía Inducida por Trauma (CIT) es un fallo global multifactorial del sistema de coagulación para sostener hemostasia adecuada luego de una injuria traumática mayor.

• CIT el resultado de un proceso endógeno primario, Coagulopatía Aguda Traumática (CAT), complicado más tarde por las Coagulopatías Inducidas por la Resucitación (CIR).

• CIT es un indicador de pronóstico pobre • mayores requerimientos transfusionales • más altos niveles de disfunción orgánica • altas complicaciones sépticas • mayor tiempo de estadía en cuidados intensivos • mortalidad cuatro veces mayor.

13

CIT = CAT + CIR

Coagulopatía aguda traumática ocurre en hasta un 25% de los pacientes

• Se desarrolla rápidamente en respuesta a daño tisular y shock hemorrágico.

• Cambios en la coagulación son observados en pocos minutos de las injurias, y pueden ser detectados en fase pre-hospitalaria antes de la reanimación de alto volumen.

• Es exacerbada por pérdida posterior de sangre, hemodilución, acidemia, hipotermia, e influencias genéticas que colectivamente producen la coagulopatía inducida por trauma.

14

Fisiopatología de la Coagulopatía Aguda Traumática

¿Qué conocemos hoy día?

15

Nuestra comprensión actual de los factores desencadenantes y pato-mecanismos que conducen a CAT siguen siendo incompletos en aspectos importantes.

El modelo fisiopatológico más completo de CAT se conceptualiza como una disrupción

endotelial sistémica o “endoteliopatía.”

16

17

18

19

Endoteliopatía

Expert Review of Hematology 2018;11 ;987–995.

Endoteliopatía sistémica también se ha observado en el infarto del miocardio, el paro cardíaco fuera del hospital y la sepsis. Se ha denominado endoteliopatía inducida por shock (SHINE). Pudiera representar un mecanismo fisiopatológico novedoso y unificador como componente integral de enfermedades críticas agudas.

20

La coagulopatía traumática aguda está funcionalmente mediada por la activación de la proteína C

• Aumento de expresión de trombomodulina (TM) en el endotelio, combinada con la generación masiva de trombina, impulsa la formación de complejos trombina-TM y acelera 1,000 veces la activación de la PC.

• PCA inactiva los factores de coagulación Va y VIIIa

• PCA consume inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), el principal antagonista del activador del plasminógeno tisular-1 (tPA-1)

• Proporciona un mecanismo para ambos • la reducción de formación de coágulos (anticoagulación sistémica)

• la descomposición acelerada del coágulo (hiperfibrinolisis)

21

....el normalmente balanceado sistema de coagulación es abrumado por mecanismos anticoagulantes y fibrinolíticos.

22

CAT ha sido definida primariamente como una reducción en la fortaleza del coágulo, con solo cambios mínimos en tiempos de protrombina y tromboplastina parcial

Generación de trombina

• En la hemorragia traumática, la respuesta general para la generación de trombina parece estar aumentada, o al menos mantenida

Utilización de fibrinógeno

• La hipofibrinogenemia es común en la hemorragia traumática, con niveles bajos identificables tempranamente

Disfunción plaquetaria

• Se ha observado un deterioro casi total en la formación de coágulos como resultado de la disfunción plaquetaria a pesar de la presencia de estudios de coagulación y recuento de plaquetas en rango normal

23

La detección y control precoces del sangrado constituyen objetivos prioritarios de todos los profesionales implicados en el manejo del paciente politraumatizado

• Clínica • sangrado en lesiones mucosas, superficies serosas, heridas y accesos vasculares • formación de hematomas en áreas no lesionadas

• Retraso en iniciar terapia pro-coagulante se asocia con resultados pobres

• La necesidad imperiosa de controlar rápidamente el sangrado en las víctimas de trauma grave ha sido objeto de múltiples campañas internacionales de concientización del personal sanitario (como la iniciativa “Stop the bleeding”).

24

STOP

Acrónimo comprende los siguientes elementos:

• Search Búsqueda/identificación de pacientes con riesgo de sangrado coagulopático.

• Treat Tratar el sangrado y la coagulopatía tan pronto se desarrollen.

• Observe Observar la respuesta a las intervenciones.

• Prevent Prevenir sangramiento y coagulopatía secundarios.

25

26

Reduccion de morbilidad y mortalidad por sangrado traumático por medio de implementación de un programa para la resucitación hemostásica que incluye guías de práctica clínica paquetes (bundles) de manejo de los pacientes herramientas de educación, y medidas de control para asegurar el reconocimiento temprano y el tratamiento del sangrado y la

coagulopatía aguda traumática.

Meta - reducir en un 20% el número de pacientes que mueren por sangramiento exanguinante dentro de las primeras 24 horas de arribo al hospital.

Evaluación de la Coagulopatía Traumática

Requiere abordaje multimodal 1) historial médico 2) presentación clínica 3) pruebas rutinarias de coagulación; y 4) pruebas de coagulación en cabecera (POCT)

Pruebas rutinarias de coagulación tienen restricciones ◦ Tiempo a resultados es demasiado largo ◦ Limitaciones diagnósticas en situaciones que evolucionan rápidamente

POCT provéen información mucho más útil a tiempo real

27

28

29 29

Modelos predictivos de sangrado masivo basados en hallazgos anatómicos y fisiológicos, y datos de laboratorio

Nunez TC et al. J Trauma 2009;66:346–52.

Rainer TH et al. Resuscitation 2011;82:724–9.

Yücel N et al. J Trauma 2006;60:1228–36.

McLaughlin DF et al. J Trauma 2008;64:S57–63.

Maegele M et al. Transfus Med Hemother 2012;39:85–97.

Cotton BA et al. J Trauma 2010;69 Suppl 1:S33–9.

PA < 90 mm Hg

pH < 7.10

DB > 6.0 mEq/L

ISS > 25

Temp < 34° C

INR > 2.0

30

ABC Score ≥2 = Protocolo de Transfusión/Hemorragia Masiva

+1 Herida penetrante del torso

+1 Presión sistólica ≤90 mmHg

+1 Frecuencia cardíaca ≥120/min

+1 FAST positivo

31

ABC Score

• Recomendado por el Colegio Americano de Cirujanos

• Fácil de recordar y aplicar rápidamente

• Sin necesidad de pruebas de laboratorio

• Criticado por sobreactivar el protocolo de transfusión masiva

32

Examen FAST

• Focused Assessment with Sonography for Trauma

• Escrutinio de sangrado interno

“4Ps en las 4 esquinas” • Perihepática • Periesplénica • Pericardio • Pelvis

33

Principios de la Resucitación para el Control de

Daño

•Reconocimiento rápido del riesgo para CAT

•Hipotensión permisiva

•Control quirúrgico rápido y definitivo de la hemorragia

•Prevención/tratamiento: hipotermia, acidosis, hipocalcemia

•Minimizar uso de cristaloides (hemodilución)

•Transfusión temprana en proporción cercana de 1:1:1

•Uso de plasma descongelado con anticipación

•Uso de factores de coagulación y fibrinógeno

•Uso de viscoelastometría y otras POCT

Modificado de Spinella PC, et al. Resuscitation and transfusion principles for

traumatic hemorrhagic shock. Blood Reviews 2009;23:231-240. 34

Hemostasia

Fisiológica

• Plaquetas, plasma, crioprecipitado, fibrinógeno, CFC

• Tratamiento de la hipotermia y la acidosis

Quirúrgica

• Tiempo “Emergencia a Quirófano.”

• Laparotomía

• MTP apoya al paciente

Endovascular

• Preferido para sangrado pélvico y retroperitoneal

35

Resucitación de control de daño

Técnica de tres pasos: 1. Cirugía limitada 2. Resucitación en la UCI 3. Reconstrucción definitiva

36

Resucitación de control de daño

• Cirugía inicial tan rápido como sea posible.

• Intra-operatorio: control de hemorragia y contaminación, empaque abdominal, cierre temporal.

• La fascia abdominal solo se reaproxima para evitar síndrome de compartimiento.

• Transfusión proporcional 1:1:1 (+ crio) para controlar la coagulopatía.

• Hipotensión permisiva • Altas presiones despegan los coágulos incipientes débiles

• Presión arterial mantenida al mínimo para asegurar perfusión tisular

37

Principios de la Resucitación para el Control de Daño

•Reconocimiento rápido del riesgo para CAT

•Uso de drogas anti-fibrinolíticas

•Hipotensión permisiva

•Control quirúrgico rápido y definitivo de la hemorragia

•Prevención/tratamiento: hipotermia, acidosis, hipocalcemia

•Minimizar uso de cristaloides (hemodilución)

•Transfusión temprana en proporción cercana de 1:1:1

•Uso de plasma descongelado con anticipación

•Uso de factores de coagulación y fibrinógeno

•Uso de viscoelastometría y otras POCT

Modificado de Spinella PC, et al. Resuscitation and transfusion principles for

traumatic hemorrhagic shock. Blood Reviews 2009;23:231-240. 38

39

CRASH-2 (Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage-2) reportó efecto beneficioso de la administración temprana (en hospital, dentro de 3 h de lesión) de TXA a pacientes con traumatismos

• CRASH-2 – reducción de mortalidad global estadísticamente significativa y clínicamente importante, sin aumento aparente de riesgo de eventos vasculares vasooclusivos.

40

CRASH-2 trial collaborators. Lancet 2010 Jul 3;376 9734 2332

41

American Journal of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.04.051

Propósito: estudiar la eficacia sobre la mortalidad, eventos tromboembólicos, y necesidades transfusionales, de la administración prehospitalaria de TXA a pacientes traumatizados. Retrospectivo en adultos recibiendo o no TXA prehospital (1 gramo IV) .

42

Conclusiones: Administración prehospitalaria de TXA

asociada con menos transfusiones en el hospital y menos activaciones de protocolo de transfusión masiva.

No aumento siginificativo de eventos tromboembólicos ni mortalidad.

43

Guerrero C, et al. PLoS ONE 2011; 6 (5). http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0018987

Se ha estimado que el uso generalizado de TXA podría salvar entre 70.000 y 100.000 vidas al año.

Más del 90% de las muertes por traumas ocurren en países de ingresos bajos y medios, y el potencial de TXA para salvar vidas es particularmente alto en estos entornos.

TXA no está disponible en hospitales/ambulancias en algunos países. Estudio evaluó la rentabilidad de dar TXA a pacientes con traumatismos

hemorrágicos en el Reino Unido, India y Tanzania. TXA administrado rutinariamente a pacientes de trauma sangrantes es una

intervención altamente costo-efectiva.

44

En las últimas décadas hemos presenciado importantes mejoras en el manejo multidisciplinario de las víctimas de traumatismos graves, con repercusión directa en la tasa de complicaciones y en las cifras de sobrevivencia.

45