Coagulação em recém-Coagulação em recém-nascidos e criançasnascidos e crianças

Karina Moreira da SilvaHematologia Pediátrica

Abril/2009

Coagulação em RN e criançasCoagulação em RN e crianças

O sistema hemostático: dinâmico influenciado pela idade fisiologia: crianças ≠ adulto desenvolvimento

Coagulação em RN e crianças Coagulação em RN e crianças

Sistema hemostático do RN ≠ adulto:

Diminuição na sínteseAumento na depuração das

proteínasSíntese das proteínas fetais < ativasAtivação da coagulação ao

nascimento

Coagulação em RN e criançasCoagulação em RN e crianças

O RN é mais susceptível a sangramento:

Influência fisiológica dos fatores da coagulação

Imaturidade do desenvolvimento dos vasos sanguíneos fetais

Exposição a traumaSepse / asfixia

Coagulação em RN e criançasCoagulação em RN e crianças

Fatores de coagulação:

1. qualitativamente semelhantes

2. quantitativamente diferentes

Valores ~ adultos com 6meses

Valores de Referência para a Valores de Referência para a IdadeIdade

Hemostasia em Hemostasia em DesenvolvimentoDesenvolvimento

Características FisiológicasCaracterísticas Fisiológicas

PlaquetasPlaquetas

Número: 150.000-450.000 Volume: 7-9 fL Vida média: 7-10 dias Cordão umbilical ≠ RN ↓ grânulos de serotonina e ADP agregação ↓ epinefrina ↓ ou nl ADP, colag, ác.arac

Plaquetas “hiporreativas”

Fatores de CoagulaçãoFatores de Coagulação

Valores de referência para idade

Vit K dependentes ( II, VII, IX, X )

Fatores de contato (XI, XII, PK, CAPM )

Fatores de CoagulaçãoFatores de Coagulação

FV FXIII NLNL Fibrinogênio (↑após o parto)

VIII FvW

Testes da CoagulaçãoTestes da Coagulação

TSTS Encurtado na 1ª semana de vida (↑ FvW )

TPTP Alargado ao nascimento Normaliza nos primeiros 4 dias (vit K)

TTPATTPA Alargado ao nascimento Normalização nos primeiros 3-6 meses

Cornelissen et al, 1997

Inibidores da CoagulaçãoInibidores da Coagulação

Produção em RNs

Inibidores da trombina - Antitrombina - Cofator II da heparina (produzido pela placenta e cordão umbilical 1ªsem) - α2-macroglobulina (importante em RNs)

Anticoagulantes NaturaisAnticoagulantes Naturais

Proteína C (ao nascimento e até 6m) Proteína S(funcional/ ~ adulto)TFPI

Trombomodulina (adolescência ~ adulto)

Sistema Fibrinolítico RNSistema Fibrinolítico RN

Plasminogênio α2-antiplasmina tPA

PAI-1 produzido pelo endotélio do RN

PAI-2 ► detectável no cordão, níveis menores que na

gestante

Distúrbios Distúrbios Hemorrágicos em Hemorrágicos em

Recém NascidosRecém Nascidos

Distúrbios Hemorrágicos no Distúrbios Hemorrágicos no RNRN

Distúrbios hemostáticos: - evoluem de forma diferente - várias etiologias - 1% RN berçário; 10% RN nas UTIN Avaliação: - idade gestacional, pós-natal - sexo; história familiar - situação clínica

Investigação RN que sangraInvestigação RN que sangra

Laboratório

HMG completo + Coagulograma Dosagem de fator ajuste para idade Técnicas refinadas: função plaquetária

PlaquetopeniaPlaquetopenia

Distúrbio hemostático mais comum em UTIN (22% dos RNs)

Procurar processo patológico

Fisiopatologia: ↑ destruição imune não-imune ↓ produção (<5%)

Plaquetopenia ImunológicaPlaquetopenia Imunológica

IgG ou complemento mãe x plaquetas RN

Causas Sepse, pré-eclâmpsia, auto-imune trombocitopenia aloimune neonatal ╘ grave ↔ HIC (20%)

Causas maternas: PTI, LES, hipertireoidismo, drogas

(ATBs, anti-inflamatórios, anticonvulsivantes) ╘ plaquetas + drogas (imunocomplexos) = sistema

complemento Blachette et al, 2000, Heller et al, 2000

Plaquetopenia Não-Plaquetopenia Não-ImunológicaImunológica

Hipóxia crônica, RCIU

Infecções congênitas

Sepse, CIVD, SHU

Exsanguineotransfusão

Complicações neonatais

SDR, hiperbilirrubinemia, enterocolite necrotizante

Hemangiomas gigantes

Drogas: diuréticos, anticonvulsivantes, ATBs

Causas congênitas: 1. Trombastenia de Glanzmann 2. Sd Bernard-Soulier

Causas adquiridas: 1. AAS 2. Indometacina

Distúrbios Qualitativos das Distúrbios Qualitativos das PlaquetasPlaquetas

HemofiliaHemofilia

Coagulopatia hereditária > % no período neonatal

Meninos, sem comorbidades 1/3 dos casos não tem história familiar 15-33% manifestam-se no 1º mês Sangramento – coto umbilical,

circuncisão, local de injeção IM e HIC (raro)

Hemofilia - DiagnósticoHemofilia - Diagnóstico

TTPA alargado

Fator VIII: níveis aumentados no RN - dosagem em RN não define gravidade

Fator IX: diminuído ao nascimento

REPETIR APÓS 6 MESES

Formas graves = RN

Doença de von WillebrandDoença de von Willebrand

FvW é aumentado no RN Tipo I: manifestação mais tardia Tipo IITipo II: se associado a plaquetopenia

pode apresentar sangramento no período neonatal

Tipo III: - manifestações variáveis - recessivo casamentos consanguíneos - pais assintomáticos

Coagulopatias RarasCoagulopatias Raras

Autossômicas recessivas Fibrinogênio, VII, X, XIII Sangramentos importantes

- tecido conjuntivo (cicatrização)

- coto umbilical (ocorre em 80% das def. XIII)

- HIC (30%)

Def. XIII não altera coagulograma

Deficiência de Vitamina KDeficiência de Vitamina K

Doença hemorrágica do RNDoença hemorrágica do RN

Fatores II, VII, IX, X ↓ ao nascimentoFuncionalmente inativos na ausência de vitamina K

Não é a única causa de sangramento em RN

Pode ocorrer depois doperíodo neonatal

Deficiência de Vitamina KDeficiência de Vitamina K

Precoce (<24h): drogas que interferem no metabolismo da vit K (antenatal)

Clássica (~7º dv): RNT sem profilaxia e aleitamento materno

Tardia (1 a 6m): má absorção (fibrose cística, diarréia, dç celíaca, def. α1-antitripsina)

╘►HIC

Deficiência de Vitamina KDeficiência de Vitamina K

DIAGNÓSTICO Alargamento TP TTPA Fibrinogênio e plaquetas normais ↓ fatores corrigidos após reposição

PROFILAXIA Vit K 1. 0,5-1 mg IM dose única 2-4 mg VO múltiplas doses (1º e 10º dv) RNT/RNPT: NPP (+) = 0,5 mg IM/EV → 1xsem

Associação Americana de Pediatria

Cornelissen et al, 1997

Deficiência de Vitamina KDeficiência de Vitamina K

TRATAMENTO

Vitamina K – 1 a 2mg EV Se sangramento importante: - plasma fresco congelado - complexo protrombínico (II, IX, X)

CIVDCIVD

Maior suscetibilidade no período neonatal

Evento secundário Aumenta a mortalidade Difícil diagnóstico - plaquetopenia – intensa, persistente - ↑ TP / TTPA – valores de referência p/ idade - ↓ Fibrinogênio – inicialmente normais - ↑ D-dímero – sem valores de normalidade em

RNs

Distúbios neonatais x CIVD

CIVDCIVD

Alvo: diagnóstico precoce

melhorar prognóstico

Tto: Doença de base Suporte transfusional

OBRIGADAOBRIGADA