i

2º CICLO DE ESTUDOS

MESTRADO EM EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE

Adesão ao Padrão Alimentar

Mediterrânico: evolução na transição da

adolescência para a idade adulta

Cláudia Margarida Parra Pires

M 2021

ii

Adesão ao Padrão Alimentar

Mediterrânico: evolução na transição da

adolescência para a idade adulta

Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Educação para a Saúde

apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e à Faculdade de

Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto.

Orientadora:

Professora Doutora Elisabete Ramos

Departamento de Ciências da Saúde Pública e Forenses e Educação Médica,

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal

EPIUnit, Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, Porto, Portugal.

Porto, 2021

iii

Dissertação realizada com base no projeto EPITeen, desenvolvido no Departamento

de Ciências da Saúde Publica e Forenses e Educação Medica da Faculdade de

Medicina da Universidade do Porto e no Instituto de Saúde Pública da Universidade

do Porto.

Este trabalho foi financiado no âmbito do projeto “Uma abordagem longitudinal a

obesidade metabolicamente saudável: da inflamação ao perfil de risco cardiovascular”

(FCT PTDC/DTP-EPI/6506/2014) e da Unidade de Investigação em Epidemiologia -

Instituto de Saúde Publica da Universidade do Porto (EPIUnit) (UIDB/04750/2020)

iv

Agradecimentos

À Professora Doutora Elisabete Ramos por todo os conhecimentos transmitidos, bem

como pelo seu apoio e paciência ao longo deste longo percurso.

Ao Sr. Paulo por todo o apoio e auxílio prestado através do fornecimento de dados.

Aos meus colegas de Mestrado em Educação para a Saúde, dos quais tenho muitas

saudades, por todos os momentos vivenciados neste percurso, mas em especial ao

Ricardo Silva e à Joana Moreno, por toda a ajuda e apoio que prestaram na

construção desta dissertação.

Aos meus amigos pelo incentivo que demonstraram, em particular à Cataria, à Bu, à

Salomé e à Carol, por terem sido fonte de coragem e pela disponibilidade sempre

demonstrada.

À minha madrinha por todo o amor e preocupação demonstrados e pelas suas

palavras de ânimo e incentivo.

Ao Nuno, que sempre me encorajou e acreditou em mim, pelo seu carinho,

compreensão e paciência ao longo deste percurso e por ter sempre o seu lado otimista

que me faz acreditar que tudo é possível.

À minha mãe, o meu porto de abrigo, pelo seu amor incondicional, por ser exemplo

de trabalho, força e determinação. Pelas suas palavras sábias e de conforto nos

momentos de maior adversidade, por me mostrar que tudo é possível de ser

concretizado e pelos seus grandes ensinamentos que fazem de mim a pessoa que

sou hoje. És sem dúvida o maior pilar da minha vida.

v

Índice

Lista de Figuras e Tabelas ........................................................................................ vi

Abreviaturas ............................................................................................................. vii

Resumo ..................................................................................................................... 1

Introdução ................................................................................................................. 5

1. Adolescência e saúde ........................................................................................ 6

2. Adolescência e comportamentos relacionados com saúde ................................ 8

2.1. Hábitos alimentares durante a adolescência e os seus determinantes ...... 10

3. Avaliação do consumo alimentar ...................................................................... 15

4. A Dieta Mediterrânica, evolução e determinantes da sua adesão .................... 17

Objetivos ................................................................................................................. 22

Objetivo geral ...................................................................................................... 23

Objetivos Específicos .......................................................................................... 23

Manuscrito .............................................................................................................. 24

Conclusão ............................................................................................................... 51

Referências Bibliográficas ....................................................................................... 53

vi

Lista de Figuras e Tabelas

Tabela 1- Descrição e comparação das características dos participantes incluídos

e excluídos na avaliação aos 13 anos ................................................................. 42

Tabela 2- Descrição e comparação das características aos 13 anos dos

participantes incluídos e excluídos na análise aos 21 anos ................................. 43

Tabela 3- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos por

características sociodemográficas, antropométricas e clinicas ............................ 44

Tabela 4- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos por

características comportamentais ......................................................................... 45

Tabela 5- Associação entre caracteríscas sociodemografáficas, antropométricas e

clínicas dos participantes e a adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13

anos .................................................................................................................... 46

Tabela 6- Associação entre as características comportamentais dos participantes e

a adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos. .................................. 47

Gráfico 1- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 e 21 anos ............. 48

Tabela 7- Associação entre as características sociodemográficas, dos participantes

e a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico ................................ 48

Tabela 8- Associação entre as características antropométricas, clínicas e

comportamentais dos participantes aos 13 anos a evolução da adesão ao padrão

alimentar mediterrânico ....................................................................................... 49

Tabela 9- Evolução da percentagem calórica atribuida aos componentes do MAI

total, por sexo e por escolaridade dos pais…………………………………………..50

vii

Abreviaturas

BDI- Beck Depression Inventory

CGD- Carga Global de Doença

DP- Desvio Padrão

EPITeen- Epidemiological Health Investigation of Adolescentes do Porto

HBSC- Health Behaviour In School-Aged Children

IMC- Índice de Massa Corporal

MAI- The Mediterranean Adequacy Index

MDS- Mediterranean Diet Score

OMS- Organização Mundial de Saúde

QFA- Questionário de Frequência Alimentar

1

Resumo

Introdução- A adolescência e o início da idade adulta são períodos que merecem

especial atenção por serem fundamentais no desenvolvimento do individuo. Este

período de vida é fundamental uma vez que os hábitos alimentares adquiridos durante

a adolescência têm tendência a perdurar ao longo da vida. A dieta mediterrânica tem

sido associada a uma melhor qualidade de vida e à prevenção de diversas doenças

crónicas. Avaliar a adesão ao padrão alimentar mediterrânico e compreender a sua

evolução na transição da adolescência para a idade adulta é fundamental para a

definição de políticas e para o desenho de intervenções em promoção de saúde.

Objetivos- Este estudo tem como objetivo avaliar a adesão ao padrão alimentar

mediterrânico em adolescentes e compreender os seus determinantes bem como a

evolução na transição para a idade jovem adulta.

Métodos- O presente estudo foi desenvolvido a partir dos dados recolhidos na coorte

EPITeen, iniciada em 2003/2004 que incluiu adolescentes nascidos em 1990 e que

estavam inscritos nas escolas públicas e privadas da cidade do Porto. Para o

presente estudo foram incluídos os 1522 participantes com informação válida sobre a

ingestão alimentar aos 13 anos de idade. Além da informação aos 13 anos, foram

analisados os dados dos 921 que foram reavaliados aos 21 anos de idade. Em ambas

as avaliações, as informações sociodemográficas e comportamentais foram obtidas

através de questionários estruturados auto-aplicados e a ingestão alimentar foi

avaliada através do Questionário de Frequência Alimentar. A adesão ao padrão

alimentar mediterrânico foi calculada através do Mediterranean Adequacy Index

(MAI).

A evolução da adesão foi estimada pela diferença de MAI entre os 21 e 13

anos (MAI aos 21 anos – MAI aos 13 anos). Para a identificação dos determinantes

da adesão ao padrão alimentar mediterrânico foram avaliadas as associações entre

os diversos fatores e a adesão através de modelos lineares generalizados ajustados

para a escolaridade dos pais e idade da mãe, calculando os coeficientes e respetivos

intervalos de confiança a 95%.

Resultados- Verificou-se uma baixa adesão ao padrão alimentar mediterrânico por

parte dos adolescentes de 13 anos sendo o MAI de 0,998 (DP 0,015). Aos 13 anos,

após o ajuste para a escolaridade dos pais e idade da mãe, a adesão ao padrão

mediterrânico aumenta com o z-score de IMC (β=0,031; IC95% 0,007; 0,055),

2

atividade física de lazer mais ativa (ativo vs principalmente sentado: β=0,087; IC95%

0,022; 0,153) e maior duração de sono (8.5-9.5 horas vs <8.5 horas de sono: β=0,083;

IC95% 0,023; 0,144). Por outro lado, características como maior tempo de ecrã-

nomeadamente maior tempo de TV durante a semana (>180 minutos vs. <90 minutos:

β= -0,123; IC95% -0,194; -0,053) e tempo de jogos superior a 60 minutos durante a

semana (β= -0,107; IC95% -0,169; -0,045)- assim como hábitos tabágicos (β= -0,087;

IC95% -0,148; -0,026) e não tomar pequeno almoço ou tomar fora de casa (β= -0.083;

IC95% -0,160; -0,007) foram identificados como determinantes negativos à adesão ao

padrão alimentar mediterrânico.

No que concerne à evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico na

transição da adolescência para a idade jovem adulta observou-se uma evolução

positiva dos 13 para os 21 anos (0,038;DP 0,018; p= 0,037), contribuindo para tal o

aumento significativo nos grupos 2 (alimentos protetores) e 3 (alimentos de origem

animal) e o decréscimo significativo no grupo 4 (doces).

Verificou-se que a evolução entre os 13 e os 21 foi diferente por sexo, observando-se

nas raparigas uma evolução positiva na pontuação do MAI (0,081;DP 0,025) e em

rapazes uma evolução negativa (-0,011; DP 0,026). Após ajuste para a escolaridade

dos pais, nos rapazes houve um decréscimo significativo na adesão ao padrão

mediterrânico relativamente às raparigas (β= -0,090; IC 95% -0,162; -0,021).

Conclusões- A adesão ao padrão alimentar mediterrânico por parte de adolescentes

é baixa. Os resultados desta investigação sugerem maior escolaridade dos pais, maior

idade da mãe, IMC do adolescente, maior autoperceção de atividades de lazer e maior

tempo de sono como determinantes de maior adesão ao padrão alimentar

mediterrânico aos 13 anos. Por outro lado, tempo de ecrã e hábitos tabágicos foram

considerados como determinantes de menor adesão. Na transição da adolescência

para a idade adulta, de uma forma geral, verificou-se uma melhoria da adesão ao

padrão alimentar mediterrânico nas raparigas e o oposto nos indivíduos do sexo

masculino.

Neste sentido, continua a ser necessário reunir esforços na promoção da dieta

mediterrânica, não só a nível de hábitos alimentares bem como dos fatores

envolventes que influenciam.

Palavras Chave: Dieta Mediterrânica, Adolescência, Idade jovem adulta

3

Abstract

Introduction- Adolescence and the young adulthood are periods that deserve special

attention because they are fundamental in the development of the individual. This

period of life is essential since the eating habits acquired during adolescence tend to

last throughout life. The Mediterranean diet has been associated with a better quality

of life and the prevention of several chronic diseases. Assessing adherence to the

Mediterranean dietary pattern and understanding its evolution in the transition from

adolescence to adulthood is fundamental for the definition of policies and the design

of interventions in health promotion.

Objectives- This study aims to assess adherence to the Mediterranean dietary pattern

in adolescents and to understand its determinants as well as the evolution in the

transition to young adulthood.

Methods- This study was developed from data collected in the EPITeen cohort, which

started in 2003/2004, which included adolescents born in 1990 and who were enrolled

in public and private schools in the city of Porto. For the present study, 1522

participants were included with valid information on food intake at 13 years of age. In

addition to the information at age 13, data from 921 were analyzed, which were

reevaluated at 21 years of age. In both assessments, sociodemographic and

behavioral information was obtained through self-administered structured

questionnaires and food intake was assessed using the Food Frequency

Questionnaire. Adherence to the Mediterranean dietary pattern was calculated using

the Mediterranean Adequacy Index (MAI).

The evolution of adherence was estimated by the difference in MAI between 21 and

13 years old (MAI at 21 years old - MAI at 13 years old). To identify the determinants

of adherence to the Mediterranean dietary pattern, associations between the various

factors and adherence were assessed using generalized linear models adjusted for

the parents' schooling and the mother's age, calculating the coefficients and respective

95% confidence intervals.

Results- There was a low adherence to the Mediterranean dietary pattern on the part

of 13-year-olds, with a MAI of 0.998 (SD 0.015). At 13 years of age, after adjusting for

parents' schooling and mother's age, adherence to the Mediterranean pattern

increases with the BMI z-score (β = 0.031; 95% CI 0.007; 0.055), the most active

leisure-time physical activity (active vs mainly sitting: β = 0.087; 95% CI 0.022; 0.153)

4

and longer sleep duration (8.5-9.5 hours vs <8.5 hours of sleep: β = 0.083; 95% CI

0.023; 0.144). On the other hand, features such as longer screen time - namely longer

TV time during the week (> 180 minutes vs. <90 minutes: β = -0.123; 95% CI -0.194;

-0.053) and game time over 60 minutes during the week (β = -0.107; 95% CI -0.169; -

0.045) - as well as smoking habits (β = -0.087; 95% CI -0.148; -0.026) and not having

breakfast or taking it away from home (β = - 0.083; 95% CI -0.160; -0.007) were

identified as negative determinants of adherence to the Mediterranean dietary pattern.

Regarding the evolution of adherence to the Mediterranean dietary pattern in the

transition from adolescence to young adulthood, a positive evolution was observed

from 13 to 21 years old (0.038; SD 0,018; p = 0.037), contributing to this the significant

increase in groups 2 (protective foods) and 3 (foods of animal origin) and the significant

decrease in group 4 (sweets).

It was found that the evolution between 13 and 21 was different by sex, with girls

showing a positive evolution in the MAI score (0.081; SD 0.025) and in boys a negative

evolution (-0.011; SD 0.026). After adjusting for parents' schooling, boys experienced

a significant decrease in adherence to the Mediterranean pattern compared to girls (β=

-0.090; 95% CI -0.162; -0.021).

Conclusions- Adherence to the Mediterranean dietary pattern by adolescents is low.

The results of this investigation suggest greater parental education, older age of the

mother, adolescent BMI, greater self-perception of leisure activities and longer sleep

time as determinants of greater adherence to the Mediterranean dietary pattern at the

age of 13. On the other hand, screen time and smoking habits were considered as

determinants of less adherence. In the transition from adolescence to adulthood, in

general, there was an improvement in adherence to the Mediterranean dietary pattern

in girls and the opposite in males.

In this sense, it is still necessary to join efforts in promoting the Mediterranean diet

pattern, not only in terms of eating habits but also the surrounding factors that influence

it.

Keywords: Mediterranean Diet, Adolescence, Young Adulthood

5

Introdução

6

1. Adolescência e saúde

A palavra “adolescência” deriva do latim “adolescer”, que significa exatamente

“crescer”, sendo este período um marco importante e desafiante na vida de qualquer

individuo, uma vez que marca a transição da infância para a vida adulta.

Depois da infância, a adolescência é o período de desenvolvimento e

crescimento mais rápido do individuo, iniciando-se na puberdade com alterações

fisiológicas, expressando-se no desenvolvimento corporal, e terminando aquando da

consolidação da personalidade e crescimento cognitivo e emocional do individuo 1, 2.

As alterações fisiológicas, resultantes das alterações hormonais, ocorridas

durante o período da puberdade destacam-se pela maturação sexual do individuo,

bem como pelas alterações corporais, nomeadamente pelo aumento da altura, do

peso e composição corporal no qual é atingido um aumento próximo de 50% do peso

e de 15 a 25% da estatura do individuo na idade adulta 3,4.

Aliadas a estas alterações fisiológicas, fatores psicossociais, nomeadamente

maior consciência e preocupação pelo próprio corpo e aparência, maior autonomia

para a tomada de decisões e responsabilidades pelos seus próprios comportamentos,

ganham particular importância no desenvolvimento do adolescente, levando-o a

questionar-se mais intensamente “Quem sou eu?” 1,5. Começa, assim, a busca pela

identidade pessoal definindo a personalidade e valores que irão orientar os planos

futuros do individuo, sendo que fatores externos como pares, família, cultura, mídia e

fatores internos, como o seu desenvolvimento e autoperceção são fundamentais em

todo o processo 1,5. A adolescência constitui, portanto, um período de grandes

alterações a vários níveis- físico, social, cognitivo e emocional 3,5.

Apesar de se perceber o conceito da adolescência, por ser difícil demarcar o

início e o fim deste desenvolvimento pessoal, a definição de pontos de corte de idade

para este período torna-se importante para que se possa utilizar a mesma definição

como objeto de estudo e assim permitir a comparação de diversas conclusões

referentes ao mesmo grupo. Contudo, o facto de existir variabilidade individual no

desenvolvimento pessoal, não garantindo que idades cronológicas idênticas

correspondam a estádios de desenvolvimento idênticos, dificulta a definição de um

período cronológico, e gera alguma controvérsia entre autores.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza o termo “juventude”,

classificando em “adolescentes” os indivíduos entre 10 e 19 anos de idade e “jovens

7

adultos” indivíduos entre 20 e 24 anos de idade 1. Porém, alguns autores defendem

a necessidade de uma definição de adolescência mais expandida e inclusiva,

incluindo indivíduos entre 10 e 24 anos 6. A defesa do alargamento desta faixa etária

prende-se principalmente com o facto das transições de papéis sociais para a idade

adulta, como a conclusão da educação, casamento e paternidade, se verificarem cada

vez mais tardiamente6. Apesar disto, para a realização do presente estudo, foram

assumidos os pontos de corte definidos pela OMS.

Pelo facto de a adolescência não dizer apenas respeito às mudanças físicas e

maior desenvolvimento cognitivo, mas também a uma grande mudança na forma de

ser, construindo a sua própria identidade e personalidade, é natural que o adolescente

nesta altura vá à descoberta através de novas vivências e atitudes para a modelação

da sua personalidade 6,7. Durante esta descoberta e busca pela nova identidade, o

adolescente tem um sentimento de saúde e bem-estar maioritariamente absoluto. Por

exemplo, no caso concreto de Portugal 87.4% dos adolescentes incluídos no estudo

Health Behaviour In School-Aged Children (HBSC)8 afirmaram ter uma excelente ou

boa saúde. Apesar destas perceções na sua maioria corresponderem à realidade,

ainda continua a existir morte prematura, doenças e lesões entre adolescentes 7.

Os perfis de saúde dos adolescentes variam entre países traduzindo o

progresso do mesmo por meio da transição epidemiológica observada 9. Enquanto

países menos desenvolvidos continuam com uma taxa elevada de doenças

infecciosas, como HIV, baixa saúde sexual e reprodutiva e subnutrição, países mais

desenvolvidos apresentam agora mais carga de doença por lesões, violência,

doenças crónicas não transmissíveis, distúrbios mentais e uso de substâncias 9. De

facto, os dados revelados pela OMS mostram que em 2016, mais de 1.1 milhões de

adolescentes entre os 10 e 19 anos morreram, sobretudo por causas evitáveis ou

tratáveis, sendo os acidentes rodoviários, suicídio e violência interpessoal as

principais causas de morte 7.

Relativamente à morbilidade e mortalidade associada a acidentes rodoviários,

verifica-se maior incidência na faixa etária dos 15 e 17 anos, muitas vezes derivada

ao consumo de álcool e velocidade excessiva 7,10. Já no que diz respeito à saúde

mental dos adolescentes, sabe-se hoje que metade de todos os transtornos mentais

verificados na idade adulta iniciam aos 14 anos, verificando-se que a depressão e

ansiedade são os principais problemas de saúde mental entre adolescentes, e que o

suicídio constitui a segunda principal causa de morte nesta faixa etária7. A violência,

constitui ainda uma importante causa de mortalidade entre adolescentes masculinos

8

e é também um ponto preocupante entre adolescentes do sexo feminino, uma vez

que uma em cada três meninas com idade entre 15 e 19 anos afirma ter sido vítima

de violência7.

No que concerne às doenças crónicas existe alguma dificuldade na avaliação

e comparação de prevalências de doenças crônicas em adolescentes, devido à

diversidade de métodos usados nas pesquisas e à forma como se define doença

crônica nesta faixa etária 11. Por este motivo, não existe consenso quanto à verdadeira

prevalência, contudo, estima -se que cerca de 10% dos adolescentes em idade

escolar têm uma doença crónica 12, sendo que alguns autores apontam as alergias, a

obesidade, a asma, dificuldades de aprendizagem e transtorno de déficit de atenção,

como as condições crónicas mais comuns durante a adolescência 13.

2. Adolescência e comportamentos relacionados com saúde

As inúmeras mudanças fisiológicas, psicológicas e sociais ocorridas durante a

adolescência e a busca pela construção de identidade faz com que o adolescente

experiencie e adquira novos comportamentos, constituindo-se, assim, um período de

elevada vulnerabilidade física, psicológica e social 5,7.

Características deste período, como a impulsividade, a maior autonomia, e a

maior envolvência com os pares e os mídia, propiciam a aquisição de novos

comportamentos, sendo que alguns destes podem influenciar negativamente a saúde

do individuo, designando-se, por isso, comportamentos de risco.

Um comportamento de risco pode ser então definido como atividades

realizadas pelo individuo que possam comprometer a sua saúde física ou mental 14.

Os comportamentos de risco para doenças crónicas mais frequentes, como o uso de

tabaco, ingestão exagerada de bebidas alcoólicas, inatividade física e alimentação

inadequada, são na sua grande maioria iniciados durante o período da

adolescência7,14. Tudo isto, ganha ainda maior relevância pelo facto de vários estudos

mostrarem que os comportamentos adquiridos durante este período têm tendência a

permanecer na idade adulta, podendo, assim, condicionar não só o estado de saúde

atual do adolescente como a sua saúde futura 7,15.

Segundo o relatório mais recente estudo "Health Behaviour in School-aged

Children", o qual inclui 220 mil adolescentes de 11, 13 e 15 anos de 42 países da

Europa e América do Norte, a adoção de comportamentos de risco tem sido menor

9

ao longo dos anos, pelo que parece já existir um reconhecimento do impacto destes

por parte dos adolescentes 16. Apesar disto, a prevalência de alguns comportamentos

de riscos continua com números elevados. Por exemplo, segundo o mesmo estudo,

no que diz respeito ao consumo de substâncias um em cada cinco jovens de 15 anos

(20%) já bebeu duas vezes ou mais na vida e quase 1 em 7 (15%) bebeu nos últimos

30 dias. Já a dados relativos à atividade física verificam que menos de 1 em 5

adolescentes atende às recomendações da OMS para atividade física, sendo que os

níveis da mesma diminuíram em cerca de um terço dos países desde 2014,

especialmente entre os meninos. Por outro lado, a alimentação inadequada continua

a ser alvo de reflexão uma vez que 2 em cada em cada 3 adolescentes não comem

alimentos ricos em nutrientes suficientes, sendo que 1 em cada 4 come doces e 1 em

6 consome bebidas açucaradas, todos os dias 16.

No caso concreto de Portugal, alguns dos comportamentos que merecem

maior atenção são relativos à atividade física e aos hábitos alimentares dos

adolescentes.

Relativamente à atividade física, Portugal é dos países com menor atividade

física vigorosa entre os países europeus incluídos no HBSC16. Tal facto, é também

constatado noutro relatório que realiza comparações internacionais com 19 países,

quando Portugal teve o pior resultado de todos os países- menos de 50% e 30% de

adolescentes masculinos e femininos, respetivamente, de 11 anos de idade

praticavam duas ou mais horas de atividade física por semana 17.

Por outro lado, no que concerne aos hábitos alimentares e alimentação dos

adolescentes portugueses, verificou-se no último relatório do HBSC que Portugal está

entre os países com maior decréscimo na toma de pequeno-almoço, especialmente

entre meninas, e que o consumo de vegetais e fruta diários se encontra abaixo da

média geral do estudo 16. Tomando ainda outro exemplo neste sentido, dados do

relatório Health Glance 2017 da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento

Económico (OCDE), revelam que Portugal ocupou a nona posição, em comparação

com os 29 países da OCDE, com uma prevalência de consumo de fruta diário de

apenas 35%30. Já no que concerne ao consumo de vegetais, a posição no ranking

desce para a 27º posição, com apenas 23% de adolescentes com 15 anos a consumir

vegetais diariamente 30. De facto, estes resultados, vão ao encontro da ideia

generalizada de que durante a adolescência existe maior tendência para hábitos

alimentares menos saudáveis, como o baixo do consumo de fruta e vegetais, elevado

consumo de refrigerantes e a exclusão do pequeno-almoço, com propensão a

agravarem-se19,20.

10

Todos estes comportamentos de risco devem ser tidos em consideração no

desenvolvimento de estratégias de promoção de saúde entre adolescentes. Contudo

a promoção de hábitos alimentares saudáveis e alimentação adequada ganham uma

especial relevância pelo facto do consumo alimentar ser o principal responsável pelo

estilo de vida não saudável, podendo interferir na formação física, social e na

vulnerabilidade biológica dos adolescente e, assim, condicionar a sua saúde e

capacidade de desenvolvimento saudável do adolescente 16,21. Além disso, o

desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis e a garantia um bom estado

nutricional torna-se ainda mais importante em adolescentes já que, devido à alta

velocidade de crescimento físico e todas as alterações fisiológicas que ocorrem, as

necessidades nutricionais encontram-se aumentadas, tornando-os num grupo

nutricionalmente vulnerável 22.

2.1. Hábitos alimentares durante a adolescência e os seus determinantes

A aquisição de hábitos alimentares começa desde a primeira infância e vai-se

moldando ao longo de toda a vida, contudo durante a adolescência a adoção de

hábitos alimentares saudáveis torna-se crucial para garantir o bom desenvolvimento

individual22.

Enquanto que durante a infância os pais têm um papel de modelo e são eles

próprios que fazem as escolhas alimentares para os filhos, à medida que a idade

destes aumenta, e com a entrada na adolescência, as escolhas alimentares dos

indivíduos passa a ser mais independente, construindo-se, assim, uma maior

autonomia na decisão de o quê, onde e quando comer22. Alterações características

deste período como o aumento da preocupação com a aparência, procura de

independência e integração social, e ainda a pressão por pares e mídia parecem ter

nesta altura papéis mais centrais na modelação dos hábitos alimentares 21. A

adolescência, parece ser então uma fase crucial na modelação de hábitos

alimentares.

Hábitos alimentares saudáveis durante a adolescência são essencialmente

caracterizados por proporcionarem um bom consumo de frutas e hortícolas, baixo

consumo de alimentos e bebidas gordurosos e açucarados, como batas fritas, bolos

e refrigerantes, e toma de pequeno-almoço, permitindo assim alcançar uma

alimentação que atenda às necessidades nutricionais do adolescente 23.

11

Contudo, vários estudos têm mostrado que o consumo alimentar nesta faixa

etária é caracterizado por baixa ingestão de hortofrutícolas, fibras, vitaminas e

minerais e alta ingestão de gorduras, sódio e açúcar, não indo ao encontro das

recomendações nutricionais para esta faixa etária 16,20,24. Isto transfigura-se numa

grande preocupação dado que uma nutrição inadequada na adolescência pode

retardar o crescimento e maturação sexual, bem como colocar os adolescentes em

risco de doenças crónicas tanto no momento atual como posteriormente na idade

adulta.

Relativamente ao consumo de fruta e vegetais vários estudos têm mostrado

adolescentes não cumprem a recomendação do consumo de 5 porções diárias 16,20-

25. No caso concreto de Portugal, segundo o Inquérito Alimentar Nacional e de

Atividade Física (IAN-AF) 2017, são os adolescentes que parecem ter a maior taxa de

inadequação de consumo destes alimentos, sendo esta na ordem dos 65,9% 24. Uma

proporção semelhante foi verificada em resultados da coorte Epiteen com uma

elevada prevalência de consumo inadequado de frutas e vegetais, expressa nos

57,4% dos adolescentes que não atingiam as recomendações aos 13 anos 25.

O estudo Adolescent obesity and related behaviours: trends and inequalities in

the WHO European Region, 2002-2014 verificou que 40,9% dos adolescentes comem

fruta todos os dias, embora se tenha verificado uma diminuição de 6,8%, entre 2002

e 2014. No caso concreto de adolescentes portugueses, dados do mesmo estudo

revelam que, no que diz respeito aos vegetais, apenas 28% dos adolescentes os

consomem diariamente 26. Porém, mais recentemente, os dados do HBSC mostraram

que cerca de 45% e 33% dos adolescentes portugueses reportaram consumir frutas

e vegetais pelo menos uma vez por dia 8, facto que melhorou face a dados do mesmo

estudo referentes a 2015 27.

No que diz respeito ao consumo de açúcar, a OMS sugere que a ingestão de

açúcares simples não deve ultrapassar 10% do valor energético total (VET), sendo

que realçam maiores benefícios se a ingestão destes não for superior a 5% do VET28.

Contudo, esta recomendação, segundo um estudo no âmbito IAN-AF, não é

respeitada pelos adolescentes portugueses, dado que 53.3% têm uma ingestão de

açúcar livre inferior a 10% do VET e apenas 11.6% atende à recomendação de

ingestão inferior a 5% do VET, sendo o consumo de doces e refrigerantes o maior

contribuidor 29. De facto, o consumo destes alimentos por parte de adolescentes

continua a ser elevado, verificando-se que 76.1% e 59.7% dos adolescentes

portugueses, incluídos no HBSC, consumia doces e refrigerantes, respetivamente, 1

12

vez por semana ou 1 vez por dia 10. Tal facto torna-se preocupante, uma vez que a

elevada ingestão de açúcar está associada ao desenvolvimento de diversas doenças

crónicas, como por exemplo a obesidade e diabetes tipo 2 30.

Já no que concerne à toma de pequeno-almoço, o número de adolescentes

europeus que o toma diariamente tem vindo a ser menor ao longo do tempo 16. Apesar

de Portugal ter dos melhores resultados, neste sentido, com 71,8% dos adolescentes

a afirmarem que tomam pequeno almoço todos os dias durante a semana e 77,8%

durante os dois dias do fim de semana, a tendência de diminuição da adesão a este

comportamento também se verifica 10,27. Comparativamente aos dados do mesmo

estudo referentes ao ano de 2015 27, em 2018 a toma de pequeno almoço diariamente

e durante os dois dias do fim de semana diminuiu substancialmente, -13% e – 7%

respetivamente10. Isto é um facto que merece atenção visto que o consumo de

pequeno-almoço diário está associado a uma alimentação saudável e a sua omissão

associa-se a um índice de massa corporal maior 31. Além disso, é sugerido que a

omissão do pequeno-almoço está associada ao consumo de alimentos de baixo valor

nutricional e de elevada densidade energética, o que pode prejudicar o bom

desenvolvimento do adolescente 32.

Tendo em conta tais factos, percebe-se que será importante desenvolver

ações de promoção da saúde no âmbito alimentar junto dos adolescentes. No entanto,

para melhor compreensão dos hábitos alimentares dos adolescentes e, assim,

desenvolver estratégias eficazes é necessário identificar os seus fatores

determinantes, uma vez que são estes os pontos de alavancagem para intervir.

Nesse sentido, a literatura tem vindo a demonstrar que fatores

socioambientais, comportamentais e pessoais estão envolvidos na modelação de

hábitos alimentares durante a adolescência 33-34.

Dentro dos fatores socioambientais podemos destacar o ambiente familiar, a

influência por pares, bem como a escolaridade dos pais, estatuto socioeconómico e

disponibilidade alimentar 33,23,34.

No que se refere ao ambiente familiar, estudos sugerem que realizar refeições

em família é um fator importante para uma melhor qualidade alimentar do adolescente

35,36. Maior frequência de refeições em família foi associada positivamente com o

consumo de frutas e vegetais e negativamente com o consumo de doces e sncaks 35.

Também outro estudo recente, englobando adolescentes e jovens adultos entre os 14

e 24 anos, verificou que jantares em família se associaram a consumos alimentares

13

mais saudáveis, nomeadamente por maior consumo de hortofrutícolas e menor

consumo de fast food e outros alimentos adquiridos fora de casa 36. Contudo, durante

a adolescência as relações entre os pares tornam-se mais importantes e a influência

destes torna-se maior 37. Bruening et al. mostraram que alguns hábitos alimentares

dos adolescentes, como toma de pequeno-almoço, consumo de vegetais, consumo

de cereais e lacticínios se associam a hábitos alimentares dos seus amigos 38.

Também o apoio de pares parece ser importante, já que o apoio para uma alimentação

saudável por parte destes se associou positivamente ao consumo de frutas, vegetais

e cereais 35.

O estatuto socioeconómico é também um importante determinante no

consumo alimentar do adolescente. Um estudo português, mostrou que adolescentes

com um estatuto socioeconómico mais elevado e com pais mais escolarizados

consomem maior quantidade de alimentos saudáveis como hortofrutícolas, carne

branca, peixe e ovos 39. Por outro lado, outros estudos associaram o baixo estatuto

socioeconómico a um maior consumo de alimentos de elevada densidade energética

35 e a uma maior disponibilidade dos mesmos em casa 40. Tal facto ganha relevância

uma vez que a disponibilidade alimentar parece também influenciar o consumo

alimentar do adolescente, sendo que maior disponibilidade de alimentos não

saudáveis se associa a um menor consumo de fruta e vegetais e a um maior consumo

de fast food e snacks 35.

Alguns dos determinantes comportamentais na alimentação durante a

adolescência parecem ser a prática de atividade física, o tempo de ecrã e ter um

número de horas de sono adequado.

Estudos relataram que adolescentes mais ativos e com elevada atividade

física, nomeadamente atividade física programada, tinham uma maior variedade

alimentar bem como maior ingestão de alimentos saudáveis, como fruta, vegetais e

produtos lácteos, associando assim a prática de atividade física a uma alimentação

mais saudáveis entre os adolescentes 33,41,42 Outro fator que tem sido associado aos

hábitos alimentares durante a adolescência em alguns estudos, é o tempo gasto a

assistir televisão 43,44,45. Vários estudos têm mostrado que adolescentes que passam

mais tempo a ver televisão têm maior consumo de snacks, fast food e refrigerantes e

menor consumo de frutas e vegetais 43-44. Também em adolescentes portugueses se

verificou que assistir a televisão mais que 2 horas por dia se associa a um maior

consumo de alimentos ricos em gordura e açúcar e menor consumo de frutas e

vegetais 45.

14

Por outro lado, um número de horas de sono insuficiente associa-se também

a uma menor qualidade alimentar e hábitos alimentares não saudáveis como saltar o

pequeno-almoço, maior consumo de fast food e consumo regular de doces 46,47.

Por fim, nos determinantes pessoais são incluídos fatores relacionados com o

próprio individuo que influenciam o comportamento alimentar, nomeadamente fatores

biológicos e psicológicos como são exemplo preferências alimentares, crenças,

perceção da imagem corporal e autoestima 33,34,

Dentro dos fatores biológicos, as preferências individuais são o principal

determinante, sendo o sabor do alimento a maior motivação na escolha alimentar

durante a adolescência 48,49.

Nos fatores psicológicos, no que diz respeito à perceção da imagem corporal,

vários estudos têm identificado a insatisfação corporal como preditor na realização de

dietas restritivas, nomeadamente através da prática de saltar refeições, com objetivo

de perda de peso 5,34,50. Por outro lado, a autoestima tem sido associada à ingestão

alimentar dos adolescentes, mas com direção incerta. Isto porque alguns estudos

mostraram associação entre baixa autoestima e realização de dietas restritivas,

enquanto outros mostraram que baixa autoestima foi associada a compulsão

alimentar ou à ingestão de alimentos não saudáveis 50,51.

Não obstante, à medida que o adolescente cresce e transita para a idade

adulta, alguns estudos têm mostrado que existem mudanças negativas no

comportamento alimentar da adolescência para a idade adulta, como aumento da

ingestão de snacks, maior frequência de omissão do pequeno-almoço, diminuição do

consumo de fruta e vegetais, e que pode promover o aumento de peso durante esta

fase de transição 34,52,53.

Contudo, alguns estudos têm apontado em resultados contrários, na medida

em que alguns indicam alguma estabilidade de hábitos alimentares entre a

adolescência e o início da idade adulta 54,55.

Lien N. et al., num trabalho que avaliou a estabilidade do consumo de

hortofrutícolas e alimentos de elevado teor de açúcar entre os 14 e os 21 anos, os

autores verificaram que, apesar de algumas mudanças globais, existia alguma

estabilidade do comportamento alimentar entre a adolescência e o início da idade

adulta 54. Também outro estudo, no âmbito da coorte EPITeen, que analisa a

estabilidade de quatro padrões alimentares, identificados aos 13 anos, durante a

transição da adolescência para a idade adulta verificou que, existiu uma relativa

15

estabilidade dos padrões alimentares, embora tenha ocorrido uma atenuação das

diferenças no consumo de alimentos e nutrientes entre os quatro padrões alimentares

identificados, sendo que o padrão alimentar considerado mais saudável, teve

tendência a aproximar-se dos outros padrões por existir uma diminuição do consumo

de hortofrutícolas, produtos lácteos e peixe dos 13 para os 21 anos de idade 55.

Porém, alguns estudos que investigaram fatores determinantes nas mudanças

alimentares ocorridas durante a transição da adolescência para a idade adulta

verificaram que são experiências características desta fase transitória que maior

impacto têm, tais como: sair da casa dos pais, sair da escola e ingressar na

universidade ou num emprego, construir vida familiar com os parceiros, incluindo o

casamento e coabitação 57,56. Por exemplo, um estudo realizado na Noruega mostrou

que sair de casa dos pais se associou a um menor consumo de fruta e vegetais e que

o ingresso na faculdade ou no emprego se associou a um maior consumo de produtos

de confeitaria e doces 57. Também outro estudo alemão recente verificou que entrar

na universidade, começar a trabalhar, entrar num relacionamento e, principalmente

sair de casa dos pais, proporcionou hábitos alimentares diferentes, nomeadamente

no aumento de consumo de fast food e comida de conveniência 56.

Neste sentido, as alterações experienciadas durante a adolescência e o

período de transição para a idade adulta, e o facto de a alimentação ser um importante

fator na saúde do individuo, reforça a importância de avaliar o consumo alimentar

durante esta fase do ciclo de vida, a sua evolução, bem como as características que

estão associadas, para que assim se consiga planear estratégias e intervenções de

alimentação saudável mais eficazes.

3. Avaliação do consumo alimentar

A avaliação e descrição de consumo alimentar nas pesquisas epidemiológicas

nutricionais podem ser estudadas em diferentes níveis: a ingestão de nutrientes, a

ingestão de alimentos específicos ou grupo de alimentos e padrões alimentares 58.

As abordagens mais tradicionais baseiam-se na avaliação de nutrientes ou

alimentos específicos, contudo estas avaliações são muito específicas e redutoras. A

principal limitação que alguns autores apontam nesta abordagem é o facto de os

indivíduos não comerem alimentos e nutrientes isolados, mas realizarem refeições

compostas por variedades de alimentos que formam combinações complexas de

nutrientes que podem ser interativos 59. Neste sentido, a utilização de padrões

16

alimentares permite captar melhor uma abordagem global da alimentação, uma vez

que tem em consideração o modo como vários alimentos, bebidas e nutrientes são

consumidos em conjunto, permitindo criar variáveis mais realistas e próximas do

comportamento alimentar real do individuo 58,59.

Os padrões alimentares permitem assim caracterizar de um modo geral a

qualidade alimentar do individuo, podendo estes ser avaliados “a priori” ou “a

posteriori”.

A avaliação de padrões alimentares “a posteriori” parte da identificação de

semelhanças de hábitos alimentares ou grupos de alimentos consumidos por uma

determinada população, e com base nas suas intercorrelacões utilizando técnicas

estatísticas multivariadas é então definido o padrão alimentar 60.

Por outro lado, a avaliação de padrões alimentares “a priori” é baseada na

utilização de índices, modelos, recomendações ou diretrizes alimentares e

nutricionais suportados pela evidência científica 60. Utilizando esta abordagem é

atribuída uma determinada pontuação a cada componente do índice utilizado, com

base no consumo alimentar do individuo, obtendo-se, assim, pontuações finais que

permitem inferir se o individuo atende ao índice ou recomendação 61.

A adesão ao padrão alimentar mediterrânico é exemplo do uso recorrente

desta última abordagem, existindo atualmente vários índices que determinam e

quantificam a adesão ao padrão alimentar mediterrânico. De um modo geral, a

classificação da adesão por estes índices é alcançada através da atribuição de

pontuações positivas aquando do consumo de alimentos típicos do padrão alimentar

mediterrânico em porções adequadas, e pontuações negativas no consumo de

alimentos não típicos ou recomendações de porções não atingidas, sendo

posteriormente realizada a avaliação por adição, subtração ou razão dos diversos

componentes 62.

O Mediterranean Diet Score (MDS), criado em 1995 por Trichopoulou et al., foi

o primeiro índice a avaliar a adesão à dieta mediterrânica, e engloba 8 componentes,

sendo eles: elevada razão de gordura monoinsaturada/saturada, consumo moderado

de bebidas alcoólica, consumo elevado de leguminosas, de cereais, de cereais, de

fruta, de vegetais, baixo consumo de carne e consumo moderado de lacticínios. É

então atribuída uma pontuação de 0 ou 1 a cada componente de acordo com a

ingestão diária dos alimentos característicos de cada componente (0- se ingestão

inferior à mediana da população; 1- se ingestão superior à mediana da população),

17

sendo posteriormente feita adição das pontuações de todos os componentes,

concluindo que pontuações finais iguais ou superiores a 4 pontos referem adesão

satisfatória à dieta mediterrânica 63.

Desde então outros índices têm surgido de forma a que estes se ajustem a

diferentes países ou grupos, sendo que as principais diferenças entre os mesmo

assentam no número de itens, métodos de recolha de informação alimentar e/ou

hábitos de estilo de vida, métodos de pontuação e pontos de corte 64. O

Mediterranenan Adequacy Index (MAI) é um exemplo de outro índice utilizado.

Desenvolvido em Itália em 1999 por Alberti-Fidanza et al., este índice é calculado

através da razão entre a percentagem de energia total dos grupos de alimentos típicos

mediterrânicos e percentagem de energia total dos grupos de alimentos não

característicos da dieta mediterrânica. Não existindo pontos de corte específicos,

quanto maior a pontuação maior a aproximação ao padrão alimentar mediterrânico 65.

Também o Mediterranean Diet Quality Index in children and adolescents (KIDMED) é

outro exemplo, sendo este mais específico para crianças e adolescentes. Foi

desenvolvido em Espanha em 2004 por Serra-Majem et al. e baseia-se num conjunto

de 16 questões que assentam nos princípios da dieta mediterrânica, sendo estas

pontuadas com +1 ou -1 consoante a conotação dada positiva ou negativa, sendo que

uma pontuação maior ou igual a 8 resultante da soma de todos os componentes revela

uma adesão à dieta mediterrânica ideal 66.

Assim, investigar padrões alimentares específicos, como a adesão ao padrão

alimentar específico da dieta mediterrânica, permite a expressão de padrões

alimentares saudáveis, facilitando a avaliação da adesão aos mesmos e da evolução

ao longo do tempo, assim como a associação dos mesmos a determinados

comportamentos ou mesmo a estados de saúde.

4. A Dieta Mediterrânica, evolução e determinantes da sua adesão

A dieta mediterrânica, que retrata e se baseia na diversidade de hábitos

alimentares e de estilo de vida da população dos diferentes países da região da bacia

mediterrânica, tem sido amplamente estudada ao longo de vários anos.

O interesse pela investigação da ingestão alimentar da população da região

mediterrânica teve início em 1948, quando a Fundação Rockfeller foi convidada pelo

governo da Grécia para realizar um amplo estudo epidemiológico na ilha de Creta,

com objetivo de compreender como poderiam promover a qualidade de vida dessa

população67. Os resultados publicados mais tarde, em 1953, pelo epidemiologista

18

americano Leland Albough, responsável pela investigação, mostraram que os

padrões alimentares dessa região eram adaptados aos recursos naturais e

económicos da população, sendo de realçar a baixa incidência de doenças

cardiovasculares 67,68.

A par disto, em 1952, o fisiologista americano Ancel Keys juntamente com a

sua esposa inicia uma investigação, denominada “Estudo dos Sete Países”, com

12000 adultos de diferentes países, incluindo Dinamarca, Grécia, Finlândia, Itália,

Holanda, Jugoslávia, Japão e EUA, com o objetivo de compreender a relação entre

dieta e doenças cardiovasculares na região mediterrânica 67. No decorrer dessa

investigação Ancel Keys faz várias publicações, sendo que é em 1975 que surge pela

primeira vez o conceito “Dieta Mediterrânica” no seu livro ‘How to eat well and stay

well. The Mediterranean way’ que descreve as principais características da

alimentação de alguns povos mediterrânicos, nomeadamente Espanha, França, Itália

e Grécia. Mais tarde, em 1980, são finalmente publicados os resultados do “Estudo

Sete Países” que evidenciam que existe relação entre a Dieta Mediterrânica e a

diminuição de incidência de doenças cardiovasculares 67,68. Desta forma, através da

história e dos hábitos alimentares dos povos desta região nasce um conceito que é

hoje considerado Património Cultural Imaterial da Humanidade 67.

A dieta mediterrânica, caracterizada por hábitos alimentares como o elevado

consumo de cereais integrais, hortofrutícolas, frutos oleaginosos e azeite (como

principal fonte de gordura), consumo moderado de carnes de aves, pescado e vinho,

e baixo consumo de carnes vermelhas, mas também por princípios como

sazonalidade, frugalidade e convivialidade em torno da mesa, é hoje dos padrões

alimentares mais estudados pela comunidade científica e que mais benefícios para a

saúde acarreta 69.

A demonstração dos benefícios de uma adesão à dieta mediterrânica para a

saúde, após os resultados de Ancel Keys, inicia em 1995, quando Thricopoulou et al.

criam o Mediterranean Diet Score (MDS) que atribui uma determinada pontuação

tendo em consideração o consumo dos principais grupos alimentares característicos

da dieta mediterrânica, dando, assim, origem ao primeiro instrumento de avaliação de

adesão à dieta mediterrânica. Através da aplicação do MDS, os autores conseguiram

mostrar pela primeira vez que a adesão à dieta mediterrânica se correlacionava

inversamente com o risco de mortalidade, já que um aumento de 2 pontos no score

se associava significativamente a uma redução de 33% da mortalidade por doença

cardiovascular, num seguimento de 4 anos63.

19

De facto, ao longo dos anos, o que a evidência tem demonstrado é que este

tipo de padrão alimentar parece ter um efeito protetor em inúmeras doenças crónicas,

diminuindo significativamente os seus fatores de risco como são exemplo tensão

arterial elevada, dislipidemia, marcadores séricos de inflamação e resistência à

insulina 70.

Uma revisão recentemente publicada no European Journal of Clinical Nutrition,

que compila 28 meta-análises (13 de estudos observacionais e 16 de ensaios clínicos

randomizados) englobando mais de 12.800.000 indivíduos, sugere que existe uma

evidência robusta para afirmar que uma maior adesão à dieta mediterrânica resulta

numa diminuição da mortalidade, diabetes, doenças cardiovasculares, neoplasia e

doenças neurodegenerativas 70.

É de notar que o potencial efeito benéfico da dieta mediterrânica não se cinge

exclusivamente ao efeito protetor de um alimento ou grupo de alimentos, mas sim a

uma relação sinérgica entre características nutricionais – nomeadamente baixo teor

de ácidos gordos saturados e elevado teor de fibra alimentar, vitaminas e minerais -

e características comportamentais como, por exemplo, prática de atividade física e

adequação do número de horas de sono 71,72.

Contudo, apesar do reconhecimento de todos os potenciais benefícios da dieta

mediterrânica, parece existir uma decrescente adesão a este tipo de padrão alimentar

por parte dos países da região mediterrânica ao longo dos anos 73.

Um estudo, também publicado no European Journal of Clinical Nutrition, que

avalia as tendências mundiais de adesão ao padrão alimentar mediterrânico de 41

países entre os períodos de 1961-1965, 2000-2003 e 2004-2011, através do cálculo

do ‘The Mediterranean Adequacy Index’ (MAI), verificou uma tendência de adesão

decrescente globalmente 73. A média do MAI, para os 17 países da região

mediterrânica que foram incluídos no estudo, diminuiu significativamente de 3,46 para

2,03 e 2,00 ao longo dos três períodos considerados 73.

A par desta tendência global, também Portugal apresenta um decréscimo na

adesão a este padrão alimentar desde os anos 60. Segundo o mesmo estudo,

Vilarnau, C. et al verificaram que em 1961 Portugal encontrava-se com uma média de

MAI superior a 4,00 enquanto que em 2011 já se encontrava com uma média de MAI

inferior a 2,00 73.

Alguns autores defendem que esta tendência se possa dever a uma integração

dos países mediterrânicos, a nível social, cultural, económico e político no espaço

centro europeu 69,73,74. Também o período de recessão económica de 2007-2008,

consequente da crise económica é sugerido como uma causa potencial desta

20

tendência 72,76. Bonaccio M. et al. mostraram que indivíduos com maior impacto

negativo da crise económica tiveram uma menor adesão à dieta mediterrânica

comparativamente com indivíduos não afetados, derivado de uma redução de gastos

com alimentos como peixe fresco, nozes e legumes 76. Tais factos vieram corroborar

com uma pesquisa espanhola que sugeria que a crise econômica estava associada à

diminuição do consumo de peixe, frutas e vegetais- alimentos característicos do

padrão alimentar mediterrânico 77.

Não obstante, é de notar que, nos dias de hoje, vivemos numa sociedade

contemporânea onde as condições socias e de trabalho impulsionam para a

existência de mais refeições constituídas por alimentos processados e de

conveniência, promovendo, assim, o declínio de um padrão alimentar que se define

pela riqueza nutricional, pelo saber fazer e pela convivialidade 71. É neste sentido que

Pedro Graça, ex-director do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação

Saudável da Direcção-Geral da Saúde, afirma que “No caso nacional, os

determinantes da baixa adesão à dieta mediterrânica relacionam-se, muito

provavelmente, com os custos económicos e sociais de praticar este padrão

alimentar. Ou seja, este padrão alimentar exige conhecimento técnico e tempo para

comprar, cozinhar e estar à mesa, obriga à compra de produtos frescos e menos

processados, obriga à disponibilidade de certos alimentos que são mais escassos nas

zonas mais vulneráveis economicamente e obriga ainda a uma distribuição mais

equitativa da atividade doméstica para ambos os membros do casal, algo que é

relativamente facilitado quando os consumidores têm maior nível educacional e

capacidade económica.” 78.

Finalmente, em crianças e adolescentes, o efeito protetor de saúde

relacionado à adesão ao padrão alimentar mediterrânico também tem sido

demonstrado durante esta fase do ciclo de vida. Entre os benefícios da adesão à dieta

mediterrânica nestas faixas etárias encontra-se: diminuição de sintomas de asma e

alergias 79, riscos cardiovasculares 80, síndrome metabólica 81 e saúde óssea 82.

Apesar disto, os resultados das pesquisas sobre a adesão à dieta

mediterrânica em jovens parecem ser igualmente desanimadores, uma vez que

também aqui a adesão ao padrão alimentar mediterrânico parece ser cada vez menor,

existindo uma aproximação cada vez maior ao padrão alimentar ocidental 83 Uma

revisão, publicada em 2016, mostrou que que maioria dos adolescentes residentes no

Sul da Europa, incluindo Espanha, Grécia e Itália, tinham uma baixa adesão à dieta

mediterrânica, existindo uma tendência decrescente ao longo do tempo 83. Em

Portugal, especificamente, resultados de um estudo realizado com 1232 adolescentes

21

de 13 anos da coorte EpiTeen, mostrou que 68,6% e 71,6% de rapazes e raparigas,

respetivamente, tinham baixa ou intermédia adesão à dieta mediterrânica 82.

Alguns dos determinantes da adesão à dieta mediterrânica descritos na

literatura nesta faixa etária são fatores demográficos, como residência em áreas

urbanas ou rurais 84,85; fatores sociais dos participantes e dos seus encarregados,

nomeadamente idade, escolaridade do individuo e dos pais, rendimento económico

84,85,86 e fatores de estilos de vida como tempo de ecrã, atividade física e hábitos

tabágicos 85,86.

Porém, apesar de alguns estudos identificarem que a adesão à dieta

mediterrânica diminui conforme a idade aumenta, estes são predominantemente do

tipo transversais, existindo uma lacuna no que concerne ao acompanhamento

longitudinal da adesão a este tipo de padrão alimentar. Os poucos estudos que

avaliam de forma longitudinal as trajetórias de adesão à dieta mediterrânica,

corroboram as ideias anteriormente apresentadas. Por exemplo, num estudo

realizado na China, que acompanhou 16030 indivíduos dos 18 até aos 32 anos,

verificou que em 37,63% dos participantes a adesão à dieta mediterrânica diminuiu 87.

Outro estudo, realizado na Irlanda do Norte, com adolescentes entre os 12-15 anos

de idade avaliados em 1989-1990 e reavaliados novamente com 20-24 anos de idade

em 1997-1999, verificou que 56,7% dos indivíduos que tinham baixa adesão na

primeira avaliação continuavam com baixa adesão na segunda avaliação e 8,8% dos

que tinham alta adesão na primeira avaliação passavam para um score de baixa

adesão na segunda avaliação 80. Contudo, nenhum dos estudos avaliou os fatores

determinantes destas trajetórias.

Assim sendo, existe uma continua necessidade de trabalhar com estas faixas

etárias a promoção da adesão à dieta mediterrânica, dado os seus potenciais

benefícios tanto no período da adolescência como futuramente na idade adulta, sendo

também importante compreender os fatores que influenciam a adesão e evolução da

dieta mediterrânica para que, assim, se possam delinear intervenções para uma

alimentação saudável eficazes, garantindo assim um bom estado de saúde e um

crescimento em plenitude.

22

Objetivos

23

Objetivo geral

Este trabalho foi desenvolvido no âmbito da coorte EPITeen e tem como

objetivo geral estudar a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico na

transição da adolescência para a idade adulta.

Para responder a este objetivo geral foram delineados dois objetivos

específicos.

Objetivos Específicos

1. Avaliar a adesão ao padrão alimentar mediterrânico em adolescentes de 13

anos e identificar os determinantes sociodemográficos e comportamentais da

adesão na adolescência.

2. Avaliar a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico da

adolescência para a idade jovem adulta.

24

Manuscrito

25

Introdução

O período da adolescência é caracterizado por inúmeras mudanças

fisiológicas, cognitivas, sociais e emocionais, fazendo com que o individuo construa a

sua própria identidade e adquira maior autonomia na tomada de decisões da sua vida

1,2,5. Contudo, esta fase é também de elevada fragilidade e de risco para a saúde do

individuo uma vez que é neste período que se iniciam muitos dos comportamentos

com impacto na saúde, como o uso de tabaco 77,14,88. Tais factos podem também

influenciar os hábitos alimentares dos adolescentes e, assim, condicionar a sua saúde

ao longo da vida, já que os hábitos adquiridos durante a adolescência tendem a

perdurar até à idade adulta 47,14.

O interesse pelo estudo nas áreas da alimentação e nutrição tem sido

crescente ao longo dos anos por se reconhecer que têm um papel fundamental no

desenvolvimento fisiológico e cognitivo dos adolescentes, bem como na prevenção

de doenças crónicas não transmissíveis, como as doenças cardiovasculares, cancro,

diabetes e obesidade 22,86. Pelo facto de não consumirmos alimentos ou nutrientes de

forma isolada, e por isso não ser fácil identificarmos efeitos de alimentos ou nutrientes

específicos, a definição de padrões alimentares e a sua relação com saúde tem sido

cada vez mais explorada 59.

O padrão alimentar mediterrânico- caracterizado por alto consumo de

hortofrutícolas, azeite, leguminosas, cereais; consumo moderado de carne, pescado,

lacticínios, vinho e baixo consumo de doces- tem sido dos padrões alimentares mais

explorados nos últimos anos e que tem demonstrado enormes benefícios na saúde

do individuo tanto na adolescência como na idade adulta 69,70,89,90,.

Contudo, apesar dos potenciais benefícios que este padrão apresenta, a

adesão ao mesmo tem diminuído globalmente ao longo dos anos 69,74. Um estudo

recente que avalia as tendências mundiais de adesão ao padrão alimentar

mediterrânico em três períodos, 1961–1965, 2000–2003 e 2004–2011, utilizando o

Mediterranean Adequacy Index (MAI), observou que valor do MAI mundial, incluindo

169 países, diminuiu de 2,86 no primeiro período (1961-1965) para 2,03 no terceiro

período (2004–2011) 73, sendo países da região do mediterrânico que maior

decréscimo têm apresentado 73,91,92. A par desta tendência, também Portugal tem

apresentado um afastamento na adesão à dieta mediterrânica 69,73,74,92 . Vilarnau C.

et al. numa avaliação comparativa da adesão a partir de valores de MAI de 41 países,

verificaram que enquanto Portugal no período de 1961-65 ocupava a 10º posição dos

26

países com maior adesão ao padrão alimentar mediterrânico com um MAI de 3,39, no

período de 2004-11 a sua posição desceu para 19º, com um MAI de 1,26 73.

Em jovens a proporção que segue este padrão alimentar é baixa 84 e alguns

estudos transversais indicam que a adesão à dieta mediterrânica tende a diminuir com

a idade 83,84. A promoção da adesão a este padrão alimentar é, então, essencial

durante este período, sendo para tal fundamental conhecer as caraterísticas dos não

aderentes e compreender a sua evolução na transição da adolescência para a idade

adulta. Assim, este trabalho tem como objetivos avaliar a adesão ao padrão alimentar

característico da dieta mediterrânica, compreender os determinantes da adesão e a

sua evolução na transição da adolescência para a idade adulta.

Métodos

Este estudo foi realizado no âmbito da coorte Epidemiological Health

Investigation of Adolescents of Porto (EPITeen), uma coorte de base populacional,

iniciada no ano letivo 2003-2004, que recrutou adolescentes nascidos em 1990, que

frequentavam escolas públicas e privadas do Porto 93. Desde o início do estudo os

indivíduos foram inquiridos, aos 13, 17, 21, 24 e 27 anos de idade, sendo que para

esta análise se utilizará dados das avaliações realizadas aos 13 e aos 21 anos.

O estudo foi aprovado pelo Comissão de Ética do Hospital S. João e Comissão de

Ética da Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, tendo sido seguidos

todos os procedimentos para garantir a confidencialidade e proteção dos dados. O

consentimento informado por escrito foi fornecido pelos pais e participantes estudo

aos 13 anos e pelos participantes aos 21 anos.

Recolha de dados

Avaliação Antropométrica

Em ambas as avaliações, as medidas antropométricas foram obtidas através

da medição com roupas leves e sem calçado realizadas por um profissional treinado.

O peso foi medido em quilogramas, usando uma balança digital e a altura foi medida

em centímetros usando um estadiómetro portátil. Aos 13 anos, os adolescentes foram

classificados de acordo com os z-scores de referência de Índice de Massa Corporal

(IMC) específicos para idade e sexo desenvolvidos pela OMS 94, em quatro categorias:

baixo peso (z <-2SD), peso normal (-2SD ≤ z ≤ + 1SD), excesso de peso (+ 1SD <z ≤

+ 2SD) e obesidade (z> + 2SD). Aos 21 anos, os participantes foram categorizados

27

em baixo peso, peso normal, excesso de peso e obesidade segundo os critérios de

adultos definidos pela OMS 95.

Avaliações sociodemográficas, comportamentais e clínicas

A avaliação dos 13 anos compreendeu um questionário preenchido em casa

juntamente com os encarregados de educação (características sociodemográficas,

história clínica e alimentação) e um preenchido na escola pelo adolescente

(comportamentos e escalas de avaliação psicológica). Na avaliação aos 21 anos, os

participantes foram convidados a realizar a avaliação no Departamento de

Departamento Ciências da Saúde Pública e Forenses, e Educação Médica da

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto através de questionários

estruturados.

A informação sobre os progenitores foi recolhida através de questionário

preenchido em casa pelos pais (aos 13 e aos 21 anos). A escolaridade dos pais foi

classificada com base no progenitor com número maior de anos de escolaridade. O

IMC dos progenitores foi calculado com base no peso e altura autodeclarados e

classificado como peso normal, excesso de peso ou obeso segundo os critérios

definidos pela OMS para adultos 95.

A atividade física de lazer foi avaliada pela autoperceção da intensidade em

atividades físicas de lazer utilizando uma pergunta previamente validada para o efeito,

considerando quatro categorias de resposta: maior parte do tempo sentado

(principalmente sentado), maior parte do tempo de pé e/ou andar sem correr

(principalmente de pé), metade do tempo ativo e metade do tempo de pé sem outra

atividade (ativo), maior parte do tempo ativo (muito ativo) 96. O tempo em atividades

sedentárias foi avaliado separadamente para dias de semana e fim de semana,

considerando o tempo despendido a assistir televisão e a jogar jogos de computador

ou playstation, sendo apenas utilizados os dados relativos à semana. A duração do

sono foi estimada pela diferença entre a hora de dormir e a hora de acordar

autorreferidas.

Os hábitos tabágicos e de consumo de bebidas alcoólicas aos 13 anos foram

categorizados como ‘nunca fumou’ ou ‘nunca bebeu’ se nunca tivessem consumido,

e como ‘fuma ou já experimentou’ ou ‘bebe ou já experimentou’, se relataram utilizar

ou ter experimentado essas substâncias.

A toma do pequeno-almoço foi avaliada através das respostas às questões

sobre a toma habitual de pequeno-almoço (sim ou não), sem descrever a composição

28

do pequeno-almoço. Foi ainda avaliado o local do seu consumo (em casa, fora de

casa ou na escola). A partir desta informação foram criadas apenas duas categorias

(‘Toma em casa’ vs ‘Não toma ou toma fora de casa’).

A sintomatologia depressiva foi avaliada utilizando o ‘Beck Depression

Inventory II’ (BDI-II) 97,98 O BDI-II é uma escala de 21 itens que recolhe informação

sobre sintomas depressivos nas 2 semanas anteriores à avaliação. A pontuação total

varia de 0 a 63, com pontuações mais altas refletindo sintomas mais graves, sendo

utilizado o ponto de corte de 13 pontos para categorizar em ‘com sintomatologia’ e

‘sem sintomatologia’ 98.

Avaliação da ingestão alimentar e da adesão ao padrão alimentar mediterrânico

A ingestão alimentar aos 13 anos de idade foi avaliada através de um

Questionário de Frequência Alimentar (QFA) semi-quantitativo que integrava o

questionário enviado para casa, sendo preenchidos pelos adolescentes com auxílio

dos pais ou responsáveis legais. O QFA foi adaptado para adolescentes 99, incluindo

92 alimentos e bebidas consumidos com maior frequência por essa faixa etária, e

reporta-se à ingestão dos 12 meses anteriores ao seu preenchimento. Aos 21 anos,

a ingestão alimentar foi avaliada através do QFA semi-quantitativo validado para a

população adulta portuguesa 100, aplicado por um entrevistador treinado de forma

presencial. Este incluía 86 itens alimentares e uma seção aberta para alimentos não

listados no questionário, mas consumidos pelo menos uma vez por semana, sendo a

frequência do seu consumo referentes também aos 12 meses anteriores.

Para estimar a ingestão em gramas ou mililitros a frequência de cada alimento

foi multiplicada por uma porção média aos 13 anos e, na avaliação dos 21 anos, pelo

tamanho da porção reportada pelo participante. O consumo foi convertido em energia

e nutrientes usando o software Food Processor Plus (versão 7.2, 1997, ESHA

Research, Salem, OR, USA) com base nos valores do Departamento dos EUA de

Agricultura, e também considerando comidas típicas portuguesas, com base nas

Tabelas Portuguesas de Composição de alimentos e receitas típicas.

A adesão ao padrão alimentar mediterrânico foi avaliada utilizando o

Mediterranean Adequacy Index (MAI) 65. O cálculo deste obtém-se através da razão

entre as percentagens da energia total proveniente de 4 grupos de alimentos: Grupo

1- Alimentos ricos em hidratos de carbono e Grupo 2- Alimentos protetores no

numerador; Grupo 3- Alimentos animais e Grupo 4- Alimentos doces no denominador,

29

representando, assim, alimentos típicos e não típicos da dieta mediterrânica

respetivamente.

Assim, o MAI é obtido através da seguinte fórmula:

𝑀𝐴𝐼 = % Calórica grupo 1 + % Calórica grupo 2

% Calórica grupo 3 + % Calórica grupo 4

Os alimentos constituintes de cada grupo foram: (1) Alimentos ricos em

hidratos de carbono: pão, cereais, batatas (exceto batatas fritas), leguminosas, arroz,

massa, farinha de pau e cevada; (2) Alimentos protetores: vegetais, legumes crus ou

frescos, frutas, peixes, crustáceos e moluscos , vinho, cerveja, azeite e óleos vegetais;

(3) Alimentos animais: leite, queijo, carne, ovos, gorduras animais e margarinas; (4)

Alimentos doces: gelados, sobremesas lácteas, bolachas, biscoitos, produtos de

pastelaria, açúcar, chocolates, refrigerantes e outros sumos.

Os valores resultantes podem variar entre zero e mais infinito, sendo que

quanto maior for o resultado total do índice, mais semelhanças haverá ao padrão

alimentar mediterrânico. Embora não existam pontos de corte estipulados para o MAI,

o autor do índice considera que existe uma boa adesão ao padrão alimentar

mediterrânico se o valor de MAI for igual ou superior a 4, valor correspondente ao

limite inferior do MAI observado numa população rural adulta do sul de Itália em

196065. Por outro lado, alguns autores consideram também uma baixa adesão se o

valor de MAI for inferior ou igual a 2 101.

A evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico foi obtida através da

diferença do MAI entre os 21 e os 13 anos.

Participantes

Aos 13 anos 2.159 indivíduos concordaram em participar (proporção de

participação de 77,5%). Para a presente análise, foram excluídos 544 por não terem

completado o questionário de frequência alimentar e 93 por serem considerados

outliers – 74 por o seu consumo total de energia ser 3 vezes superior o intervalo

interquartil, 8 pelo consumo de fruta ser 1,5 vezes superior ao intervalo interquartil, e

11 pelo consumo de vegetais ser 1,5 vezes superior ao intervalo interquartil. Assim,

foram incluídos 1522 indivíduos para a análise referente aos 13 anos. As

características dos participantes incluídos e excluídos nesta análise são apresentadas

na tabela 1. Aos 13 anos, comparativamente com os participantes excluídos, os

participantes incluídos apresentavam maior proporção de raparigas, tinham pais mais

escolarizados, coabitavam mais com as duas figuras parentais e eram menos ativos.

30

Para a análise longitudinal, destes 1522 indivíduos considerados para a

avaliação aos 13 anos, foram excluídos 511 por não terem comparecido à reavaliação

aos 21 anos, 90 por serem considerados outliers (22 relativos ao consumo energético,

43 relativos ao consumo de fruta e 25 relativos ao consumo de vegetais) e 2 pela

diferença de MAI entre os 21 e 13 anos ser muito superior à média global sugerindo

alteração para um padrão alimentar vegetariano. Assim, na análise da evolução da

adesão ao padrão alimentar mediterrânico foram incluídos 919 participantes. Os

participantes incluídos nesta análise, comparativamente com os excluídos, tinham

pais mais escolarizados, mães com um menor IMC, maior coabitação com as duas

figuras parentais e eram menos ativos (Tabela 2).

Análise Estatística

Para comparação de proporções foi utilizado o teste de qui-quadrado e para

comparação de variáveis contínuas, após a verificação da distribuição normal, o teste

de t-student ou ANOVA conforme o número de categorias.

Na avaliação da evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico, para

comparação da adesão entre os 13 e os 21 anos de idade foi utilizado o teste t-student

para amostras emparelhadas.

Para identificação dos determinantes de adesão e evolução da adesão,

realizaram-se modelos lineares generalizados, calculando os coeficientes (β) e

respetivos intervalos de confiança a 95% (IC95%). Para avaliação das caraterísticas

associadas à adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos, além do modelo

bruto, foram considerados 2 modelos: Modelo 1- Ajustado para a escolaridade dos

pais; Modelo 2- Ajustado para a escolaridade dos pais e idade da mãe. Para avaliação

da evolução dos 13 para os 21 anos de idade foram considerados: Modelo 0-

Avaliação em bruto; Modelo 1- Ajustado para o sexo e escolaridade dos pais.

A análise estatística foi realizada com recurso ao programa Statistical Package

for Social Sciences (SPSS) versão 26.0. Foi considerado um nível de significância de

5%.

Resultados

A adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos foi baixa (MAI 0.998

-DP. 0.015). Indivíduos com pais mais escolarizados, com mães mais velhas e em

coabitação com as duas figuras parentais apresentaram maior adesão a este padrão

alimentar (Tabela 3). Relativamente às características comportamentais, de um modo

31

geral, verificou-se que adolescentes mais ativos, com tempo de sono superior a 8,5

horas, menor tempo de ecrã, não fumadores, com maior frequência da cantina escolar

e que tomam o pequeno-almoço em casa apresentaram maior índice de adequação

ao padrão alimentar mediterrânico (Tabela 4).

As tabelas 5 e 6 descrevem a associação entre a adesão ao padrão alimentar

mediterrânico aos 13 anos e as caraterísticas dos adolescentes. Após ajuste para

escolaridade dos pais e idade da mãe, verificou-se que a adesão aumenta

significativamente com a escolaridade dos pais, a idade da mãe, o IMC do

adolescente, a autoperceção de atividades de lazer e a duração do sono. Pelo

contrário, a adesão diminui significativamente com o aumento do tempo a ver TV e a

jogar, e diminui também nos adolescentes que não tomam ou tomam fora de casa o

pequeno-almoço e nos que já experimentaram fumar.

Considerando os 919 participantes com avaliação aos 13 e aos 21 anos de

idade, verificou-se que entre os 13 e os 21 anos a adesão ao padrão alimentar

mediterrânico aumentou em média 0.038 (DP 0.018) (Gráfico 1).

Não se observou associação significativa com as variáveis socioeconómicas,

quer considerando as caraterísticas aos 13 anos quer aos 21 anos. O sexo foi a única

caraterística sociodemográfica que revelou diferenças significativas na evolução da

adesão ao padrão alimentar mediterrânico sendo que, dos 13 para os 21 anos, nas

meninas se verificou um aumento médio de MAI de 0.081 (DP 0.025) e nos meninos

um decréscimo de 0.011 (DP 0.026) (p=0.011). Após ajuste para a escolaridade dos

pais os participantes do sexo masculino, comparativamente com os do sexo feminino,

tiveram uma diminuição de MAI de 0.090 (IC 95% -0.162; -0.021) (Tabela 7). A maior

duração de sono associou-se significativamente a um decréscimo de adesão ao

padrão mediterrânico comparativamente com os que dormem menos [-0.093 (IC95%

-0.185; -0.001)] (Tabela 8)

Explorando a evolução dos 13 para os 21 anos de cada um dos grupos que

integram o MAI, verificou-se um aumento significativo nos grupos 2 (alimentos

protetores) e 3 (alimentos de origem animal) e um decréscimo significativo no grupo

4 (doces). Relativamente ao grupo 2, verificou-se um aumento significativo do

contributo calórico de peixe, legumes, bebidas alcoólicas e uma diminuição do

contributo da fruta. Relativamente ao grupo 3 verificou-se uma diminuição do

contributo calórico por lacticínios e aumento do contributo calórico por carne e ovos.

No grupo 4 a variação é explicada pela redução do contributo calórico das bolachas

e outros produtos doces e aumento do contributo calórico do açúcar (Tabela 9).

32

Analisando por sexo, verificou-se que na generalidade a evolução é semelhante nos

dois sexos.

Na análise por escolaridade dos pais, verificou-se que na generalidade houve

um aumento no contributo calórico dos cereais, embora nos adolescentes com pais

com 12 anos ou mais de escolaridade esse contributo diminuiu. Verificou-se ainda

que, apesar de na generalidade o contributo calórico dos refrigerantes ter diminuído,

nos indivíduos com pais menos escolarizados esse contributo aumentou.

Discussão

Atualmente existem vários índices que avaliam a adesão ao padrão alimentar

mediterrânico diferindo entre eles algumas caraterísticas, como, o número e tipo de

componentes (nutrientes, alimentos ou grupo de alimentos), parâmetros de pontuação

e escalas de pontos de corte 64. A informação disponível condicionará, assim, a

escolha do índice que melhor se aplica a cada amostra 62. No âmbito da coorte

EPITeen a informação alimentar foi recolhida através de um questionário de

frequência alimentar, pelo que limita o acesso a informações sobre quantidades e

momentos específicos de ingestão de alimentos necessária em alguns dos índices

mais frequentemente utilizados. Neste sentido, no nosso estudo, para a aplicação do

índice KIDMED, desenhado para a população jovem, a falta de algumas informações,

especialmente relativas ao pequeno-almoço, condicionariam a pontuação atribuída e

consequentemente a interpretação de resultados. Optou-se, assim, pela utilização do

MAI, que apresenta uma elevada confiabilidade na avaliação ao padrão alimentar

mediterrânico e apesar de ser desenhado para a população adulta, por se basear em

contribuições de energia de cada alimento ao invés de valores de consumo absolutos

permite um ajuste à energia total do individuo. Por esta razão, é também um dos

índices amplamente utilizada em estudos longitudinais 65,69,74,101.

O valor de MAI encontrado aos 13 anos na nossa amostra, está muito longe

do valor de referência 4,0 estabelecido por Findanza et al. para uma boa adesão ao

padrão mediterrânico, embora este valor tenha sido estabelecido para adultos 65.

Adicionalmente, comparando com a média de adesão ao padrão alimentar

mediterrânico da população portuguesa, em geral, no período 2004- 2011, calculada

por Vilarnau, C. et al.73, em que o MAI era de 1.26, verifica-se que a adesão ao padrão

alimentar mediterrânico por parte dos adolescentes do nosso estudo é ainda mais

baixa. Contudo, sendo as metodologias e os grupos etários de estudo diferentes, não

é possível compreender se esta diferença reflete diferenças na amostra ou uma pior

adesão ao padrão alimentar mediterrânico.

33

Embora a maioria dos estudos que avaliam a adesão à dieta mediterrânica

em adolescentes utilizem outros métodos de avaliação, o que não permite

comparações rigorosas com o nosso estudo, o resultado de baixa adesão à dieta

mediterrânica na adolescência foi já apresentado em estudos anteriores 84,102. O que

se tem verificado é que são efetivamente indivíduos mais jovens que menor adesão

têm, principalmente em países ocidentais 102. Os nossos resultados estão de acordo

com outros países da região do mediterrâneo. Grosso G. e Galvano F, numa revisão

que avalia a adesão à dieta mediterrânica em crianças e adolescentes que viviam em

países do sul da Europa mostrou que, em média, a maioria das investigações concluiu

que, independentemente do método de avaliação, quase metade dos participantes

das pesquisas tinha uma baixa adesão ao padrão alimentar mediterrâneo 83.

Por outro lado, os nossos resultados são mais negativos comparativamente

aos encontrados por Graça P.e Mateus MP., numa amostra de adolescentes

algarvios, onde 52.5% dos indivíduos apresentaram uma alta adesão ao padrão

alimentar mediterrânico 103. A diferença de metodologias, os diferentes períodos de

recolha de informação condicionam esta comparação, contudo tendências dispares

de adesão em diferentes regiões do mesmo país têm sido também reportadas 104.

Neste estudo verificou-se maior adesão ao padrão alimentar mediterrânico nos

participantes com pais mais escolarizados e com mães mais velhas. De facto, o grau

de escolaridade dos pais é já referido em vários estudos como um dos principais

determinantes da adesão à dieta mediterrânica por parte dos adolescentes 83-86,102.

Um maior nível de escolaridade está associado a um estatuto socioeconómico mais

elevado e maior literacia em saúde, o que pode refletir maior disponibilidade e

acessibilidade a alimentos que integram a dieta mediterrânica, e também uma maior

preocupação e procura pelo que é mais saudável, contribuindo para uma maior

aproximação ao padrão alimentar mediterrânico 85. A influência da idade na mãe na

adesão ao padrão alimentar mediterrânico ou nas escolhas alimentares do

adolescente não é muito estudada. Apesar disto, a influência da figura “mãe” tem sido

investigada, percebendo-se que esta acaba por ser o principal modelo nas escolhas

alimentares das crianças e adolescentes 86,105. Neste sentido, é plausível que mães

mais velhas tenham uma maior adesão ao padrão alimentar mediterrânico, já que, em

Portugal, se tem vindo a verificar um decréscimo na adesão da mesma por parte das

famílias portuguesas101. Além disso, o conhecimento nutricional e a experiência na

preparação de alimentos tendem a acumular com a idade 106 podendo, assim, mães

com mais idade estarem mais acostumadas a alimentos, confeções e hábitos

34

alimentares mais característicos da dieta mediterrânica, promovendo a maior adesão

ao padrão mediterrânico dos seus filhos.

Tal como noutros estudos observa-se que há uma maior adesão ao padrão

alimentar mediterrânico nos adolescentes com comportamentos mais saudáveis 84-

86,107,108. A toma de pequeno-almoço está associada a padrões alimentares saudáveis,

sendo muitas vezes referida como a refeição mais importante do dia. Os nossos

resultados são semelhantes a estudos anteriores. No Chipre, Lazarou C. e Matalas

A., verificaram que indivíduos que tomavam regularmente o pequeno-almoço tinham

40% mais probabilidade de ter um índice de adesão à dieta mediterrânica maior, com

uma odd ratio de 1,41 109. Também outro estudo com adolescentes algarvios verificou

que a toma de pequeno-almoço estava incluída na conjuntura de um estilo de vida

mais saudável associado ao padrão alimentar mediterrânico 110. Em consonância com

os nossos resultados, também a atividade física tem sido apresentada em vários

estudos como dos maiores determinantes para uma maior adesão ao padrão

alimentar mediterrânico por parte dos adolescentes 81,84,85,107,110, considerando-a até

como parte integrante do estilo de vida da Dieta Mediterrânica. Já no que diz respeito

à associação entre a adesão ao padrão alimentar mediterrâneo e a duração de sono,

também em crianças e adolescentes espanholas se verificou uma maior adesão em

indivíduos que dormiam mais horas, embora não se tivesse comprovado um efeito

significativo 86. Contudo, a literatura ainda não é muito clara neste sentido, podendo

existir múltiplos fatores que interagem entre si, sendo, por isso, necessários mais

estudos.

De outro modo, os comportamentos não saudáveis, nomeadamente o uso de

tabaco e o maior tempo a ver televisão e a jogar, associaram-se a menor adesão ao

padrão alimentar mediterrânico. Estes resultados encontram-se também em

concordância com estudos anteriores 81,111,112. Sabe-se que hábitos tabágicos estão

associados a uma alimentação menos saudável 113. Um estudo realizado com

adolescentes nas Ilhas Baleares em Espanha, constatou que fumadores

apresentavam menor adesão à dieta mediterrânica e apresentavam o dobro do risco

de uma baixa adesão em comparação com não fumadores 81. Por outro lado, embora

que com a população adulta, estudos realizados em Espanha e Itália mostraram que

fumar era inversamente proporcional a uma ótima adesão à dieta mediterrânica 111,112.

O tempo de ecrã, que inclui atividades como ver televisão, jogar videojogos, usar

computador ou telemóvel, tem sido um dos meios muito utilizados para avaliar o

sedentarismo dos adolescentes e investigar o seu efeito na saúde. Tal como nos

35

nossos resultados, adolescentes espanhóis mais sedentários, particularmente

aqueles com maior número de horas ao computador durante a semana, e

adolescentes gregos com utilização de computador diariamente superior a 4 horas,

apresentaram uma menor adesão à dieta mediterrânica 86,114.

Por outro lado, um resultado paradoxal ao esperado foi o facto de adolescentes

com excesso de peso ou obesidade terem uma melhor adesão ao padrão alimentar

mediterrânico comparativamente com adolescentes com baixo peso ou peso normal.

Este resultado é contrário à maioria dos estudos 84,85,115,116, embora Mazaraki et. al.,

na Grécia, tenham encontrado resultados semelhantes aos nossos 117. Uma das

possíveis razões para tal resultado é o facto de poder haver viés de desejabilidade

social. Indivíduos com maior IMC tendem a sobrevalorizar o consumo de alimentos

saudáveis, como são exemplo os hortícolas e fruta, e a sub-relatar o consumo de

alimentos menos saudáveis, nomeadamente de alimentos ricos em gordura 118,119.

Além disso, indivíduos com maior IMC poderiam também já ter sido induzidos a alterar

a sua alimentação para hábitos mais saudáveis, podendo influenciar, por isso, os

resultados.

Estes resultados mostram a necessidade continua de encontrar estratégias

que promovam a adesão ao padrão alimentar mediterrânico junto dos adolescentes e

dos seus encarregados de educação. Contudo neste planeamento não devem ser

considerados apenas aspetos alimentares, mas incluir também características

sociodemográficas, clínicas e comportamentais relacionadas com a adesão a este

padrão alimentar. Apesar disto, mais estudos que expliquem a causalidade destas

influências são necessários.

A entrada na idade adulta é também marcada por algumas transições

importantes que podem contribuir para a alteração de comportamentos alimentares,

como ingressar no ensino superior, começar a trabalhar ou iniciar uma vida mais

autónoma e independe 56. Além disso, o período de transição entre a adolescência e

a idade jovem adulta, tem sido associado a um risco aumentado de ganho de peso 56.

Neste sentido, para o delineamento de intervenções de prevenção de diversas

doenças crónicas, nomeadamente aquelas relacionadas à obesidade, como diabetes

ou doenças cardiovasculares, é importante compreender a evolução da alimentação

durantes este período. Com este intuito, avaliamos também a adesão ao padrão

alimentar mediterrânico aos 21 anos estabelecendo de forma longitudinal a sua

evolução. Verificamos, então, que a adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos

21 anos, de uma forma geral, continuou baixa (MAI= 1,035, DP 0,015), embora esta

36

se tenha traduzido numa evolução positiva (Diferença de MAI: 0,038; p=0,037)

quando comparada com a adesão aos 13 anos. Estudos que avaliem

longitudinalmente a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico e que

englobem o período de transição da adolescência para a idade adulta são escassos

80,87,120, sendo que os que existem mostram uma tendência inversa aos nossos

resultados.

O The Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study, que inclui 317

participantes, avaliou a adesão à dieta mediterrânica de forma longitudinal dos 13 aos

36 anos através do alternate Mediterranean diet (aMED) score 120. Os autores

verificaram uma diminuição da adesão à dieta mediterrânica constante dos 13 anos

até aos 21 anos, embora esta tendência tenha sido revertida posteriormente,

apresentando maiores valores em idades superiores 120. Também resultados do The

Northern Ireland Young Hearts Project, onde foram acompanhados adolescentes dos

12-15 anos para os 20-25 anos verificaram, utilizando o Mediterranean Diet Score,

que existiu um declínio significativo do mesmo entre os dois períodos 80.Contudo, na

análise das diferentes trajetórias da adesão à dieta mediterrânica, os autores

verificaram que a adesão durante os dois períodos manteve-se baixa em 56,7%,

manteve-se alta em 9%, aumentou em 35,5% e diminuiu em 8,8% dos indivíduos,

considerando por isso uma estabilização 80.

A melhoria da adesão ao padrão alimentar mediterrânico dos 13 para os 21

anos verificada no nosso estudo, pode ser explicada pela variação de percentagem

calórica atribuída de alguns alimentos mais específicos, que fazem variar os valores

do numerador e denominador do índice utilizado. De um modo geral, constatou-se

que a percentagem calórica derivada do consumo de peixe, legumes, bebidas

alcoólicas, carnes e ovos e açúcar aumentou, ao passo que a percentagem calórica

atribuída ao consumo de fruta, laticínios e refrigerantes diminuiu. Estes resultados,

são em grande parte concordantes com a descobertas de Lake A. et al., no estudo

ASH30 121 que, verificaram que as percentagens de peso total atribuídas ao consumo

de fruta e legumes e de carne e peixe aumentou, ao passo que as do consumo de

leite e derivados e de produtos ricos em gordura e açúcares diminuiu 121.

O resultado de aumento e diminuição da percentagem calórica atribuída ao

consumo de legumes e fruta, respetivamente, entra em certa parte em confronto com

alguns estudos longitudinais que referem uma direção única (aumento ou

diminuição)121,122. Contudo, é importante realçar que a maioria dos estudos avalia o

consumo destes alimentos de forma conjunta criando um grupo único “fruta e

37

vegetais”, ao passo que no nosso estudo foram analisados de forma independente.

Quando apresentados em forma conjunta, os resultados podem, assim, não

corresponder totalmente à verdade, uma vez que avaliando estes grupos

separadamente estes parecem seguir tendências diferentes. Corroborando esta

observação, também Winpenny et al. apresentaram resultados semelhantes aos

nossos na análise dos grupos separadamente, verificando um menor consumo de

frutas e maior consumo de vegetais em indivíduos com 19-21 anos em comparação

com participantes de 13-15 anos 123.

Verificamos ainda que a adesão ao padrão alimentar mediterrânico dos 13

para os 21 foi melhor no sexo feminino do que no sexo masculino. Este resultado está

em linha com os resultados de Winpenny et al. relativamente ao score DASH que,

apesar na generalidade tenham observado uma certa estabilidade na qualidade geral

da dieta com a idade, quando analisaram a evolução por sexos, observaram

pequenas melhorias na qualidade da dieta entre as mulheres, mas não entre os

homens, para idades de 19-21 anos em comparação com o grupo de 13-15 anos 123

No nosso estudo, as maiores disparidades encontram-se na percentagem calórica

atribuída ao consumo de cereais e de gorduras vegetais, em que raparigas aumentam

e os rapazes diminuíram, e ao consumo de refrigerantes onde se repara um aumento

nos rapazes e uma diminuição nas raparigas.

Noutros estudos, alguns resultados são diferentes dos aqui

demonstrados56,121,123. Por exemplo, em relação ao consumo de cereais, Lake A. et

al, verificaram uma estabilidade na percentagem calórica atribuída ao consumo de

pão e outros cereais nos homens e uma diminuição nas mulheres, embora não

revelassem diferenças significativas 121. Também Winpenny et al., analisando o

consumo de cereais de uma forma geral observaram um aumento nos rapazes e

diminuição nas raparigas, dos 13-15 anos para os 19-21 anos 123. Contudo, na análise

de consumo de cereais ricos em fibra, os autores verificaram uma tendência contrária

– decréscimo em rapazes e aumento em raparigas 123. De facto, embora alguns

estudos tenham tendências contrárias às encontradas nos nossos resultados, a

verdade é que tem sido descrito que homens e mulheres têm diferentes consumos

alimentares e perceções sobre os alimentos, podendo por isso ter evoluções

diferentes 124. Nesse sentido, no delineamento de intervenções é necessário ter em

conta estas diferenças de género, sendo que Stephens J. et al. recomendam que

rapazes recebam intervenções especificas na promoção de autoeficácia para uma

38

alimentação saudável, já que esta se revelou menor em comparação com

raparigas125.

Outra característica sociodemográfica relevante é a escolaridade dos pais,

uma vez que é utilizada como indicador do estatuto socioeconómico do individuo e

das suas famílias. Nesse sentido, no nosso estudo, embora sem diferenças

significativas, verificamos que em todos os níveis educacionais existiu uma melhoria

na adesão ao padrão alimentar mediterrânico dos 13 para os 21 anos, com tendência,

de uma forma geral, de maior evolução em indivíduos com pais mais escolarizados, à

exceção de indivíduos com pais com 12 ou mais anos de escolaridade onde se

verificou uma evolução menor. Isto pode ser explicado pelo facto dos indivíduos com

pais com 12 ou mais anos de escolaridade já terem uma adesão ao padrão alimentar

mediterrânico aos 13 anos mais elevada e assim a janela de oportunidade de melhoria

ser menor. Corroborando esta ideia, Appannah G. et al. no estudo da evolução de

padrões alimentares entre a adolescência e a idade adulta, constataram que maior

escolaridade materna foi associada a uma trajetória de pontuações de padrão

alimentar “Saudável” consistente mais altas, tendo sido esta considerada como

determinante da evolução 126. Apesar disto, no nosso estudo, esta associação não se

revelou estatisticamente significativa.

Contudo, embora não existam diferenças, de um modo geral, na evolução da

adesão ao padrão alimentar mediterrânico entre os níveis de escolaridade dos pais,

quando avaliamos a evolução por grupos alimentares, constatamos que essas

diferenças existem, nomeadamente nas percentagens calorias atribuídas ao consumo

de cereais, peixe, bebidas alcoólicas e refrigerantes.

Deforche B. et al., avaliando as alterações alimentares ocorridas no período

de transição do ensino secundário para o ensino superior, verificaram que existiu um

aumento significativo do consumo de bebidas alcoólicas durante este período e uma

diminuição de consumo de alimentos alternativos como refrigerantes e snacks 127.

Nesse sentido, se assumirmos o pressuposto que indivíduos com pais mais

escolarizados têm maior tendência de ingressar na faculdade 128, algumas das

diferenças encontradas na evolução de grupos alimentares por escolaridade dos pais

no nosso estudo, encontram-se em concordância com os achados Deforche B. et al.,

podendo ser explicadas nesse sentido 128. Contudo, o propósito de indivíduos com

pais com o 12º ano ou mais terem apresentado uma diminuição no consumo de

cereais não ficou claro.

39

Tendo isto em conta, verifica-se a maior necessidade de promoção da adesão

ao padrão alimentar mediterrânico em indivíduos com pais menos escolarizados,

principalmente durante a adolescência.

Relacionado com as características antropométricas, um resultado

interessante é o facto de indivíduos com obesidade durante a adolescência terem

apresentado uma evolução média negativa da adesão ao padrão alimentar

mediterrânico durante o período de transição para a idade adulta ao contrário dos

restantes adolescentes, embora estas diferenças não terem sido consideradas

significativas, nem o estado nutricional durante a adolescência considerado como

determinante na evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico. Neste

sentido, também Lipsky L. et al. numa coorte representativa dos Estados Unidos,

verificaram que as tendências de comportamento alimentar durante o período de

transição da adolescência para a idade jovem adulta não variam com o estado

nutricional inicial, apesar de indivíduos com excesso de peso e obesidade durante a

adolescência revelarem na idade jovem adulta frequências modestas mais baixas de

frequência de toma de pequeno almoço e de refeições em família e frequências mais

altas de refeições em frente à televisão quando comparados com indivíduos de peso

normal o que poderá influenciar as escolhas alimentares 129. Contudo, embora o

estado nutricional não seja um determinante na evolução será importante reforçar a

promoção da adesão ao padrão alimentar mediterrânico durante a adolescência,

principalmente em indivíduos com excesso de peso e obesidade, já que trajetórias

não saudáveis a nível alimentar estão associadas a um aumento de IMC, acarretando

ainda maiores riscos para o desenvolvimento de doenças crónicas 130.

Por fim, é importante realçar que uma justificação plausível para o facto de

termos encontrado uma ligeira melhoria na adesão ao padrão alimentar mediterrânico,

contrariamente ao que alguns estudos têm relatado, é o facto de um elevado número

de indivíduos da nossa amostra permanecerem no seu contexto familiar na idade

jovem adulta. A saída de casa dos pais tem sido considerada uma transição

importante da adolescência para a idade adulta, que se associa ao menor consumo

de fruta e vegetais e a um maior consumo de fast-food e comida de conveniência,

podendo assim influenciar negativamente a adesão ao padrão alimentar

mediterrânico 56,57. Apesar de a coabitação com as figuras parentais não se ter

associado significativamente à evolução da adesão ao padrão alimentar

mediterrânico, a suposição anterior reflete-se nos nossos resultados, verificando-se

que indivíduos que não vivem com os pais ou vivem só com um (proporção

40

ligeiramente maior aos 21 anos comparativamente aos 13 anos) apresentaram uma

evolução negativa ao padrão alimentar mediterrânico ao passo que indivíduos que

vivem com os dois pais tiveram uma evolução positiva. É, por isso, importante

também durante esta transição informar e capacitar os jovens para que possam ter

uma melhor adesão ao padrão alimentar mediterrânico.

Vantagens e Limitações

Este estudo, para nosso conhecimento, é a primeira investigação, em

Portugal, que avalia a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico da

adolescência para a idade adulta. Contudo, algumas limitações devem ser

consideradas na interpretação dos nossos resultados.

Uma delas, transversal a grande maioria dos estudos de coorte, é a perda de

participantes. Comparando os participantes incluídos e excluídos na análise aos 13

anos verificamos que se excluíram mais raparigas e indivíduos com pais menos

escolarizados, mais ativos e em coabitação com as duas figuras parentais. Tal facto,

pode ter condicionado os nossos resultados já que o sexo, a escolaridade dos pais e

atividade física são fortes determinantes da adesão ao padrão alimentar mediterrânico

durante a adolescência 84-86. Na avaliação longitudinal foram indivíduos com pais

menos escolarizados, com mães mais velhas e com menor IMC, que viviam com os

dois pais e mais ativos, que mais abandonaram o acompanhamento, o que poderá

também ter enviesado os resultados obtidos aos 21 anos.

Por outro lado, outra limitação é a diferença no modo de administração do QFA

aos 13 e aos 21 anos. Aos 13 anos o QFA foi preenchido pelos próprios adolescentes

e encarregados de educação em casa, enquanto aos 21 anos o QFA foi administrado

por um entrevistador treinado. Assim, é possível que a avaliação dos 21 anos tenha

menos erro de medição, uma vez que desta forma se possibilita o esclarecimento de

dúvidas relativamente às perguntas efetuadas e permite obter informações adicionais

131,132. Tais factos poderão conduzir a um viés na avaliação da ingestão alimentar entre

as duas idades. Além disto, a avaliação do tamanho da porção apenas foi avaliada

aos 21 anos, embora a sua influência para a estimativa de contributo da percentagem

calórica possa ser irrelevante. Independentemente das diferenças entre os 13 e os

21 anos, o uso de um QFA limitou a informação disponível sobre a conjugação dos

alimentos numa refeição o que impede uma avaliação que considere isso como

determinante da adesão a este padrão.

41

Apesar da utilização do MAI, com o cálculo de percentagens calóricas

atribuídas por alimentos, permitir uma melhor avaliação longitudinal, esta ferramenta

apresenta algumas limitações. Algumas delas são o facto de o índice não levar em

consideração a natureza da percentagem calórica atribuída e conceder a mesma

importância aos diferentes alimentos e grupos alimentares. Exemplo disso é o facto

de carnes vermelhas e carnes brancas, bem como cereais refinados e cereais

integrais serem agrupados nos mesmos grupos.

De notar também que a avaliação exclusiva do índice pode camuflar

mudanças significativas no consumo dos diferentes grupos constituintes bem como

nos tipos de alimentos componentes, como por exemplo- substituição de cereais mais

refinados por cereais integrais.

Por fim, de notar que na avaliação da evolução ao padrão alimentar

mediterrânico não foi tida em conta a modificabilidade dos fatores que podem

influenciar o comportamento alimentar, não permitindo aferir sobre a causalidade dos

determinantes de evolução da adesão a este padrão alimentar.

42

Tabela 1- Descrição e comparação das características dos participantes incluídos e excluídos na avaliação aos 13 anos

Características

Participantes 13 anos (n=2159)

p-value* Incluídos (n=1522) Excluídos (n=637)

N (%) N (%)

Sexo Masculino 707 (46,7) 336 (52,7)

0,008 Feminino 815 (53,5) 301 (47,3)

Escolaridade dos pais

≤6 anos 334 (22,1) 233 (41,2)

<0,001 7-9 anos 314 (20,8) 112 (19,8)

10-12 anos 423 (28,0) 116 (20,5) > 12 anos 439 (29,1) 105 (18,6) Missing 12 71

Idade mãe

Média (desvio padrão) 42,1 (0,14) 42,1 (0,31) 0,907

IMC Mãe

Peso Normal 881 (61,2) 210 (55,0) 0,078 Excesso Peso 396 (27,5) 125 (32,7)

Obesidade 162 (11,3) 47 (12,3) Missing 83 55

Z-Scores do IMC

Baixo Peso 18 (1,2) 10 (1,7)

0,680 Peso Normal 1018 (69,8) 406 (70,1)

Excesso De Peso 288 (19,8) 117 (20,2) Obesidade 134 (9,2) 46 (7,9)

Missing 64 58

Vive com os pais

Vive com os dois 1139 (78,6) 408 (70,2)

<0,001 Vive só com um dos pais 263 (18,2) 133 (22,9)

Não 47 (3,2) 40 (6,9)

Missing 73

Vive com irmãos

Sim 974 (67,2) 400 (68,8) 0,478

Não 475 (32,8) 181 (31,2) Missing 73 56

Média de tempo assistir TV em minutos (desvio padrão)

Durante a Semana 145,76 (3,66) 161,72 (7,67) 0,062

Auto perceção dos tempos livres

Principalmente sentado 421 (27,7) 88 (23,9)

<0,001 Principalmente de pé 331 (21,7) 64 (17,4)

Ativo 450 (29,6) 80 (21,7)

Muito ativo 245 (16,1) 95 (25,8)

Missing 75 41

*Valor de prova obtido através de comparações efetuadas pelo teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, sem contabilizar a categoria

Missing, assumindo uma significância de α=0.05

43

Tabela 2- Descrição e comparação das características aos 13 anos dos participantes incluídos e excluídos na análise aos 21 anos

Características

Participantes 21 anos (n=1522)

p-value* Incluídos (n=921) Excluídos (n=601)

N (%) N (%)

Sexo Masculino 436 (47,3) 271 (45,1)

0,390 Feminino 485 (52,7) 330 (54,9)

Escolaridade dos pais

≤6 anos 165 (18,0) 169 (28,6)

<0,001 7-9 anos 163 (17,7) 151 (25,5)

10-12 anos 282 (30,7) 141 (23,9) > 12 anos 309 (33,6) 130 (22,0) Missing 2 10

Idade mãe

Média (desvio padrão) 42,4 (0,16) 41,5 (0,23) <0,001

IMC Mãe

Peso Normal 568 (64,1) 313 (56,6) 0,017 Excesso Peso 227 (25,6) 169 (30,6)

Obesidade 91 (10,3) 71 (12,8) Missing 35 48

Z-Scores do IMC

Baixo Peso 9 (1,0) 9 (1,6)

0,084 Peso Normal 641 (71,9) 377 (66,5)

Excesso De Peso 170 (19,1) 118 (20,8) Obesidade 71 (8,0) 63 (11,1)

Missing 30 34

Vive com os pais

Vive com os dois 728 (81,7) 411 (73,7)

<0,001 Vive só com um dos pais 145 (16,3) 118 (21,1)

Não 18 (2,0) 29 (5,2)

Missing 30 43

Vive com irmãos

Sim 604 (67,8) 370 (66,3) 0,559

Não 287 (32,2) 188 (33,7) Missing 30 43

Média de tempo assistir TV em minutos (desvio padrão)

Durante a Semana 141,2 (4,73) 152,9 (5,75) 0,119

Auto perceção dos tempos livres

Principalmente sentado 280 (30,4) 141 (23,5)

<0,001 Principalmente de pé 196 (21,3) 135 (22,5)

Ativo 284 (30,8) 166 (27,6)

Muito ativo 120 (12,0) 125 (20,8)

Missing 41 34

*Valor de prova obtido através de comparações efetuadas pelo teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, sem contabilizar a categoria

Missing, assumindo uma significância de α=0.05;

44

Tabela 3- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos por características sociodemográficas, antropométricas e clínicas

N Média de MAI (desvio padrão) p-value*

TOTAL 1522 0,998 (0,013)

Sexo Feminino 815 0,997 (0,162)

0,901 Masculino 707 1,000 (0,201)

Escolaridade dos Pais ≤ 6 anos 334 0,883 (0,032)

< 0,001 7-9 anos 314 0,955 (0,236)

10-12 anos 423 0,999 (0,216)

≥ 12 anos 439 1,114 (0,024)

Idade da Mãe ≤ 40 anos 587 0,930 (0,017)

< 0,001 41-45 anos 548 1,030 (0,019)

>45 anos 362 1,052 (0,034)

IMC Mãe Peso Normal 881 1,014 (0,017)

0,305 Excesso de Peso 396 0,995 (0,027)

Obesidade 162 0,950 (0,030)

Viver com os Pais Não ou só com 1 310 0,938 (0,024)

0,018 Sim. com os 2 1139 1,014 (0,015)

Viver com Irmãos Sim 974 1,009 (0,014)

0,213 Não 475 0,974 (0,027)

Viver com Avós Sim 229 1,001 (0,029)

0,938 Não 1219 0,998 (0,015)

Z-Scores do IMC Baixo Peso ou Peso Normal 1036 0,986 (0,016)

0,198 Excesso de Peso 288 1,044 (0,267)

Obesidade 134 1,021 (0,039)

BDI < 13 pontos 1242 1,010 (0,015)

0,085 ≥ 13 Pontos 186 0,942 (0,029)

*Valor de prova obtido através de comparações efetuadas pelo teste t-student ou ANOVA assumindo uma significância de α=0.05; Z-

scores de IMC: baixo peso ou peso normal (z ≤ + 1SD), excesso de peso (+ 1SD <z ≤ + 2SD) e obesidade (z> + 2SD).; MAI-

Mediterranean Adquacy Index; BDI- Beck Depression Inventory

45

Tabela 4- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos por características comportamentais

Características N Média de MAI (desvio padrão) p-value*

Auto perceção dos tempos livres Principalmente sentado 421 0,958 (0,022)

0,188 Principalmente de pé 331 0,990 (0,026)

Ativo 450 1,100 (0,028) Muito ativo 245 0,994 (0,030)

Duração de sono ≤ 8.5 horas 448 0,941 (0,020)

0,014 8.5-9.5 horas 605 1,029 (0,023)

≥ 9.5 horas 466 1,013 (0,023)

Tempo a assistir TV durante a semana <90 minutos 473 1,094 (0,025)

< 0,001 90-180 minutos 697 0,972 (0,016)

>180 minutos 352 0,922 (0,030)

Tempo a jogar durante a semana < 30 minutos 623 1,036 (0,021)

0,001 30-60 minutos 494 1,016 (0,024)

>60 minutos 405 1,063 (0,024)

Frequência da cantina Nunca 546 0,992 (0,021)

0,038 1-3 vezes por semana 458 0,963 (0,018)

4 ou mais vezes por semana 392 1,048 (0,030)

Toma de pequeno-almoço Em casa 1280 1,020 (0,014)

0,001 Não toma ou toma fora de casa 192 0,889 (0,029)

Hábitos tabágicos Não fuma 1098 1,020 (0,016)

0,003 Já experimentou ou fuma 326 0,927 (0,024)

Hábitos consumo de álcool Não bebe 645 0,978 (0,184)

0,131 Já experimentou ou bebe 782 1,018 (0,019)

*Valor de prova obtido através de comparações efetuadas pelo teste t-student ou ANOVA assumindo uma significância de α=0.05; TV-

Televisão;

46

Tabela 5- Associação entre características sociodemográficas, antropométricas e clínicas dos participantes e a adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos

Variáveis Modelo 0 Modelo 1 Modelo 2

β IC 95% β IC 95% β IC 95%

Sexo

Feminino Referência Referência Referência

Masculino 0,003 -0,047; 0,053 -0,007 -0,070;0,043 -0,010 -0,060; 0,040

Escolaridade Pais

≤ 6 anos Referência - Referência

7-9 anos 0,071 -0,004; 0,147 - 0,082 0,149;0,291

10-12 anos 0,115 0,045; 0,186 - 0,117 0,046;0,188

≥ 12 anos 0,231 0,161; 0,301 - 0,220 0,005;0,159

Idade Mãe 0,008 0,003; 0,013 0,005 0,00;0,010 - -

IMC Mãe

Peso Normal Referência Referência Referência

Excesso Peso -0,020 -0,079;0,039 0,016 -0,043;0,076 0,011 -0,048; 0,071

Obesidade -0,065 -0,148;0,019 -0,008 -0,092;0,076 -0,015 -0,100; 0,070

Vive com Pais

Não ou só com 1 Referência Referência Referência

Vive com os 2 0,076 0,013; 0,138 0,060 -0,002;0,122 0,059 -0,004;0,122

Z-score de IMC 0,029 0,005; 0,053 0,030 0,007; 0,054 0,031 0,007;0,055

BDI -0,004 -0,008; -0,001 -0,004 -0,008;0,00 -0,004 -0,008; 0,000

Modelo 0- Avaliação em bruto; Modelo 1- modelo ajustado para a escolaridade dos pais; Modelo 2- Modelo ajustado para a escolaridade dos pais e idade da mãe; β- efeito; IC95%- Intervalo de

Confiança a 95%; IMC- Índice de Massa Corporal; BDI- Beck Depression Inventory

47

Tabela 6- Associação entre as características comportamentais dos participantes e a adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 anos.

Variáveis Modelo 0 Modelo 1 Modelo 2

β IC 95% β IC 95% β IC 95%

Auto perceção dos tempos livres Principalmente sentado Referência Referência Referência Principalmente de pé 0,032 -0,040;0,103 0,060 -0,011; 0,132 0,061 -0,010; 0,133

Ativo 0,083 0,016; 0,149 0,081 0,016; 0,146 0,087 0,022; 0,153 Muito ativo 0,035 -0,043; 0,144 0,068 -0,010; 0,146 0,069 -0,010; 0,148

Duração de sono ≤ 8.5 horas Referência Referência Referência

8.5-9.5 horas 0,088 0,027; 0,149 0,080 0,020;0,140 0,083 0,023;0,144 ≥ 9.5 horas 0,072 0,007; 0,136 0,088 0,024;0,152 0,095 0,031;0,160

Tempo assistir TV durante a semana <90 minutos Referência Referência Referência

90-180 minutos -0,123 -0,180; -0,065 -0,092 -0,150; -0,034 -0,087 -0,146; -0,028 >180 minutos -0,173 -0,241; -0,104 -0,125 -0,195; -0,056 -0,123 -0,194; -0,053

Tempo de jogos durante a semana < 30 minutos Referência Referência Referência

30-60 minutos -0,020 -0,078; 0,039 -0,027 -0,085;0,030 -0,027 -0,085; 0,031 >60 minutos -0,117 -0,179; -0,055 -0,104 -0,165; -0,042 -0,107 -0,169; -0,045

Frequência Cantina Nunca Referência Referência Referência

1-3 vezes por semana -0,020 -0,089; 0,031 -0,011 -0,079; 0,048 -0,011 -0,070; 0,049 4 ou mais vezes por semana 0,056 -0,007; 0,119 0,053 -0,009; 0,115 0,048 -0,015; 0,111

Toma de pequeno almoço Toma em casa Referência Referência Referência

Não toma ou toma fora de casa -0,131 -0,206; -0,056 -0,091 -0,167; -0,016 -0,083 -0,160; -0,007

Hábitos tabágicos Não fuma Referência Referência Referência

Já experimentou ou fumam -0,093 -0,154; -0,032 -0,090 -0,151;-0,030 -0,087 -0,148; -0,026

Hábitos consumo de álcool Não bebe Referência Referência Referência

Já experimentou ou bebe 0,040 -0,012; 0,092 0,018 -0,034; 0,069 0,020 -0,032;0,072

Modelo 0- Avaliação em bruto; Modelo 1- modelo ajustado para a escolaridade dos pais; Modelo 2- Modelo ajustado para a escolaridade dos pais e idade da mãe; β- efeito; IC95%- Intervalo

de Confiança a 95%; TV- Televisão.

48

Gráfico 1- Adesão ao padrão alimentar mediterrânico aos 13 e 21 anos

Tabela 7- Associação entre as características sociodemográficas, dos participantes e a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico

Características N Média de

Evolução de MAI (Desvio padrão)

Modelo 0 Modelo 1

β IC 95% β IC 95%

Sexo Feminino 484 0,081 (0,025) Referência Referência Masculino 435 -0,011 (0,026) -0,091 -0,162; -0,021 -0,090 -0,0161;-0,020

Escolaridade Pais

≤ 6 anos 165 0,023 (0,038) Referência Referência 7-9 anos 163 0,042 (0,040) 0,019 -0,099;0,137 0,024 -0,094;0,141

10-12 anos 280 0,073 (0,031) 0,051 -0,054; 0,156 0,058 -0,047;0,163 ≥ 12 anos 309 0,013 (0,035) -0,009 -0,112; 0,094 0,000 -0,103;0,103

Idade Mãe 910 - 0,000 -0,008;0,007 0,001 -0,007;0,008

IMC Mãe

Peso Normal 567 0,030 (0,022) Referência Referência Excesso Peso 226 0,067 (0,038) 0,037 -0,047;0,122 0,040 -0,045;0,125

Obesidade 91 0,054 (0,058) 0,024 -0,097;0,145 0,022 -0,101;0,145

Viver com Pais aos 13 anos Nenhum ou só com 1 162 0,031 (0,041) Referência Referência

Ambos 727 0,041 (0,020) 0,010 -0,083;0,103 0,012 -0,082;0,105

Viver com Irmãos aos 13 anos

Não 287 0,081 (0,032) Referência Referência Sim 602 0,020 (0,022) -0,060 -0,136; 0,016 -0,098 -0,246;0,051

Viver com Pais aos 21 anos

Nenhum ou só 1 274 -0,001 (0,031) Referência Referência Ambos 641 0,051 (0,022) 0,051 -0,026;0,128 0,057 -0,020;0,134

Situação Profissional aos 21 anos

Trabalhador (tempo inteiro ou parcial)

204 0,009 (0,035) Referência Referência

Desempregado 121 0,048 (0,050) 0,038 -0,084;0,161 0,041 -0,081;0,164 Estudante 584 0,051 (0,023) 0,042 -0,045;0,129 0,052 -0,043;0,147

Autoperceção da classe social aos 21 anos

Baixa 45 0,026 (0,085) Referência Referência Média baixa 497 0,017 (0,022) -0,010 -0,176;0,157 -0,003 -0,171;0,166 Média alta 323 0,065 (0,036) 0,039 -0,131;0,210 0,083 -0,099;0,265

Não sabe/não responde 54 0,075 (0,066) 0,049 -0,167;0,265 -0,077 -0,143;0,297

0,998

1,035

0,94 0,96 0,98 1 1,02 1,04 1,06

13 anos

21 anos

Média de MAI

Evolução de MAI= MAI aos 21 anos – MAI aos 13 anos; MAI- Mediterranean Adequacy Index; Modelo 0- Avaliação em bruto; Modelo 1- modelo ajustado para sexo e

escolaridade dos pais;; β- efeito; IC 95%- Intervalo de Confiança a 95; IMC- Índice de Massa Corporal; BDI- Beck Depression Inventory

p-value = 0,037

MAI- Mediterranean Adequacy Index; Valor de prova obtido através de teste t-student para amostras emparelhadas, assumindo uma significância de α=0.05

49

Tabela 8- Associação entre as características antropométricas, clínicas e comportamentais dos participantes aos 13 anos a evolução da adesão ao padrão alimentar mediterrânico

Características N Média de

Evolução de MAI (Desvio padrão)

Modelo 0 Modelo 1

β IC 95% β IC 95%

Z-scores de IMC aos 13 anos

889 - 0,006 -0,028;0,039 0,004 -0,084;0,153

IMC aos 21 anos

Baixo peso ou Peso normal

690 0,044 (0,020) Referência Referência

Excesso de peso ou Obesidade

219 0,030 (0,040) -0,014 -0,097;0,069 0,024 -0,094;0,141

BDI aos 13 anos 849 - 0,001 -0,004;0,007 0,000 -0,006;0,005

Auto perceção dos tempos livres aos 13

anos

Principalmente sentado 279 0,049 (0,034) Referência Referência

Principalmente de pé 195 0,089 (0,042) 0,040 -0,060;0,140 0,028 -0,073;0,128

Ativo 284 -0,008 (0,030) -0,056 -0,147;0,034 -0,040 -0,130;0,051

Muito ativo 120 0,051 (0,049) 0,003 -0,114;0,120 0,020 -0,098;0,137

Duração de sono aos 13 anos

≤ 8.5 horas 286 0,087 (0,033) Referência Referência

8.5-9.5 horas 372 0,027 (0,028) -0,060 -0,144; 0,025 -0,056 -0,140;0,028

≥ 9.5 horas 259 - 0,005 (0,034) -0,092 -0,183;-0,001 -0,093 -0,185;-0,001

Tempo assistir TV durante a semana aos

13 anos

<90 minutos 307 0,011 (0,032) Referência Referência

90-180 minutos 424 0,047 (0,026) 0,036 -0,045;0,148 0,037 -0,044;0,118

>180 minutos 188 0,060 (0,039) 0,049 -0,050;0,116 0,052 -0,049;0,152

Tempo a jogar durante a semana aos 13 anos

< 30 minutos 373 0,013 (0,028) Referência Referência

30-60 minutos 305 0,052 (0,032) 0,039 -0,043;0,122 0,069 -0,016;0,153

>60 minutos 241 0,058 (0,034) 0,045 -0,044;0,133 0,080 -0,011;0,171

Frequência da cantina aos 13 anos

Nunca 374 0,048 (0,028) Referência Referência

1-3 vezes por semana 268 0,015 (0,031) -0,033 -0,119;0,053 -0,030 -0,116;0,056

4 ou mais vezes por semana

253 0,036 (0,037) -0,012 -0,099;0,075 -0,017 -0,104;0,070

Toma de pequeno almoço aos 13 anos

Em casa 805 0,025 (0,019) Referência Referência

Não toma/ toma fora de casa

89 0,049 (0,053) 0,024 -0,095;0,143 0,009 -0,111;0,129

Hábitos tabágicos aos 13 anos

Não fuma 683 0,040 (0,021) Referência Referência

Já experimentou ou fuma 188 0,042 (0,041) 0,001 -0,087;0,090 -0,013; -0,101;0,074

Hábitos consumo de álcool aos 13 anos

Não bebe 366 0,049 (0,028) Referência Referência

Já experimentou ou bebe 512 0,028 (0,024) -0,022 -0,094;0,051 -0,028 -0,101;0,045

Evolução de MAI= MAI aos 21 anos – MAI aos 13 anos; MAI- Mediterranean Adequacy Index; Modelo 0- Avaliação em bruto; Modelo 1- modelo

ajustado para sexo e escolaridade dos pais;; β- efeito; IC 95%- Intervalo de Confiança a 95; IMC- Índice de Massa Corporal; BDI- Beck Depression Inventory

TV- Televisão

50

Tabela 9- Evolução da percentagem calórica atribuida aos componentes do MAI total, por sexo e por escolaridade dos pais

Componentes do MAI

Evolução da % calórica

Média (desvio padrão)

Evolução total Sexo Escolaridade dos pais

Feminino Masculino ≤ 6 anos 7-9 anos 10-12 anos ≥ 12 anos

Grupo 1- Hidratos de Carbono

Cereais 0,002 (0,003) 0,009 (0,004)* -0,006 (0,004)* 0,012 (0,007)* 0,008 (0,008)* 0,008 (0,006)* -0,012 *(0,005)

Grupo 2 - Protetor 0,008 (0,003)* 0,012 (0,004) 0,003 (0,004) -0,001 (0,006) 0,010 (0,006) 0,011 (0,005) 0,008 (0,004)

Peixe 0,012 (0,001)** 0,038 (0,002)* 0,035 (0,002)* 0,012 (0,003)* 0,015 (0,003)** 0,013 (0,002)** 0,011 (0,002)**

Legumes 0,001 (0,001)* 0,015 (0,001)* 0,014 (0,001)* -0,003 (0,001) 0,003 (0,001) 0,002 (0,001) 0,001 (0,001)

Fruta -0,014 (0.002)** -0,015 (0,002) -0,014 (0,002) -0,016 (0,004) -0,017 (0,004) -0,011 (0,003) -0,015 (0,003)

Bebidas alcoólicas 0,008 (0,001)** 0,005 (0,001)* 0,012 (0,001)* 0,005 (0,002)* 0,006 (0,001)** 0,008 (0,001)** 0,011 (0,001)**

Gorduras vegetais 0,000 (0,001) 0,005 (0,002)* -0,005 (0,002)* -0,001 (0,003) 0,004 (0,003) -0,002 (0,002) 0,001 (0,003)

Grupo 3- Animais 0,030 (0,003)** 0,037 (0,004)* 0,022 (0,004)* 0,036 (0,008) 0,033 (0,007) 0,032 (0,005) 0,022 (0,005)

Lacticínios -0,014 (-0,002)** -0,011 (0.003) -0,018 (0,003) -0,001 (0,006) -0,009 (0,005) -0,019 (0,004) -0,017 (0,003)

Carne e ovos 0,045 (0,002)** 0,049 (0.003) 0,041 (0,003) 0,045 (0,005) 0,043 (0,006) 0,052 (0,004) 0,041 (0,004)

Gorduras animais e margarinas -0,001 (0,001) -0,002 (0.001) -0,001 (0,001 -0,001 (0,002) -0,001 (0,002) -0,001 (0,001) -0,002 (0,001)

Grupo 4- Doces -0,038 (0,003)** -0,050 (0,005)* -0,024 (0,005)* -0,042 (0,008) -0,0472 (0,008) -0,047 (0,006) -0,029 (0,006)

Refrigerantes -0,004 (0,002) -0,012 (0,003)* 0,006 (0,003)* 0,009 (0,005)** -0,001 (0,005)** -0,008 (0,004)** -0,008 (0,003)**

Bolachas e outros produtos doces -0,040 (0,003)** -0,043 (0,004) -0,036 (0,004) -0,045 (0,007) -0,045 (0,006) -0,044 (0,005) -0,029 (0,004)

Açúcar 0,007 (0,001)** 0,007 (0,001) 0,008 (0,001) 0,006 (0,002) 0,006 (0,002) 0,007 (0,001) 0,008 (0,001)

*Valor de prova < 0.05, ** Valor de prova < 0.001. Para a evolução total valores de prova obtidos através de comparações efetuadas pelo teste t-student para amostras emparelhadas, assumindo uma significância

de α=0.05; Para comparação por sexo e escolaridade dos pais valores de prova obtidos através de teste t-student e ANOVA, respetivamente, assumindo uma significância de α=0.05.

51

Conclusão

52

Os resultados desta investigação mostram que a adesão ao padrão alimentar

mediterrânico durante a adolescência é baixa e que apesar de haver um ligeiro

aumento dos 13 para os 21 anos de idade, a adesão no início da idade adulta é

também baixa.

Aos 13 anos, a maior escolaridade dos pais, e comportamentos saudáveis

(maior duração de sono, menor sedentarismo e ausência de hábitos tabágicos),

associaram-se a uma maior adesão ao padrão alimentar mediterrânico.

Da adolescência para a idade adulta verificou-se, em geral, uma evolução

positiva na adesão ao padrão alimentar mediterrânico, embora se tenha verificado

uma evolução negativa nos rapazes. Esta evolução ocorre pelo aumento da ingestão

de alimentos do grupo de alimentos protetores (peixe, legumes, frutas, e bebidas

alcoólicas) e de alimentos de origem animal e pela diminuição no consumo de doces.

Estes resultados suportam a necessidade de promover a adesão ao padrão

alimentar mediterrânico durante a adolescência e que o planeamento das

intervenções deve ter em conta, não só a ingestão alimentar, mas também as

caraterísticas sociodemográficas e comportamentais dos adolescentes.

53

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