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Clarissa Lourenço de Castro

Associação entre Polimorfismos Genéticos e Resposta Clínica e Toxicidade à

Quimioterapia com Taxanos e Platinas em Pacientes com Tumores Ginecológicos

Rio de Janeiro

2019




Rio de Janeiro

2019

Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em

Saúde Pública e Meio Ambiente da Escola Nacional

de Saúde Pública Sérgio Arouca, na Fundação

Oswaldo Cruz, como requisito para obtenção do

título de Doutora em Ciências.

Orientadora: Rosane Vianna-Jorge

Catalogação na fonte Fundação Oswaldo Cruz

Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde Biblioteca de Saúde Pública

C355a Castro, Clarissa Lourenço de. Associação entre polimorfismos genéticos e resposta clínica

e toxicidade à quimioterapia com taxanos e platinas em pacientes com tumores ginecológicos / Clarissa Lourenço de Castro. -- 2019.

183 f. : il. color. Orientadora: Rosane Vianna-Jorge. Tese (doutorado) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola

Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2019.

1. Polimorfismo Genético. 2. Análise de Sobrevida. 3. Taxoides. 4. Toxicidade. 5. Neoplasias dos Genitais Femininos. I. Título.

CDD – 23.ed. – 616.994




Banca Examinadora

_______________________________________________________________

PhD, Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro

FIOCRUZ - ENSP

_______________________________________________________________

PhD, Gelcio Luiz Quintella Mendes

INCA

_______________________________________________________________

PhD, Jamila Alessandra Perini Machado

UEZO

_______________________________________________________________

PhD, Francisco José Roma Paumgartten

FIOCRUZ - ENSP

_______________________________________________________________

PhD, Rosane Vianna Jorge

UFRJ

Rio de Janeiro

2019

Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em

Saúde Pública e Meio Ambiente da Escola Nacional

de Saúde Pública Sérgio Arouca, na Fundação

Oswaldo Cruz, como requisito para obtenção do

título de Doutor em Ciências.

Aprovada em 04 de outubro de 2018

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, por estarem sempre do meu lado e por todo o suporte que me deram durante

toda a vida. Nenhum agradecimento seria suficiente por tudo que fizeram por mim.

À minha orientadora Rosane Vianna, por ter me aceito no grupo da farmacologia mesmo com

a minha pouca experiência, por toda a confiança que depositou no meu trabalho, pelos

ensinamentos, amizade e acompanhamento constante ao longo deste período.

À equipe do laboratório de farmacologia Hayra Andrade, Daniely Regina, Thales Castro, João

Marcos Delou, Dulce Couto, grupo de excelentes pessoas e profissionais que sempre estiveram

dispostos a me ajudar.

Aos amigos, Sayonara Azevedo, Suelem Rozario, Maíra Duarte, e todos os outros alunos do

Programa de Doutorado da ENSP, pelo companheirismo e amizade durante este período no qual

pudemos compartilhar nossas dificuldades.

A todos os alunos de iniciação científica que participaram deste projeto, especialmente, a Luiz

Carlos, pela sua dedicação e pela possibilidade de dar continuidade a este trabalho no Mestrado

da Unifesp.

À todas as pacientes do HCII/INCA que participaram do projeto, sem as quais a execução deste

estudo não seria possível. Pelo tempo dedicado às entrevistas e por todo ensinamento de vida

nos transmitido durante estes anos.

A todos os funcionários do HCII que contribuíram para a execução deste projeto,

especialmente, à equipe de farmácia, pela disponibilidade na troca de plantões para que eu

pudesse realizar as disciplinas na Fiocruz.

Aos professores da Fiocruz/ENSP, por todo o ensinamento nas disciplinas que me fizeram

amadurecer na pesquisa científica.

Por fim, a todos os meus amigos que me deram suporte nos momentos mais difíceis desta fase

de turbulência pessoal e profissional. Por existirem e sempre me fazerem acreditar que tudo

dará certo.

RESUMO

Introdução: No tratamento de cânceres ginecológicos, a combinação de paclitaxel e

carboplatina constitui o protocolo de quimioterapia padrão para tumores ovarianos e para

tumores avançados de colo de útero e endométrio. Este protocolo pode causar toxicidades

graves, com repercussões clínicas negativas. Existe grande variabilidade interindividual na

resposta à quimioterapia, possivelmente influenciada por variações genéticas, tais como

polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs), que podem afetar a atividade e/ou a expressão de

transportadores ou enzimas metabolizadoras. Com o objetivo de estimar o efeito de SNPs sobre

a efetividade e a toxicidade do protocolo taxanos/platinas em cânceres ginecológicos, este

trabalho foi dividido em dois capítulos. Primeiramente, um estudo de revisão

sistemática/metanálise avalia associações entre SNPs e sobrevida ou resposta clínica em

mulheres com câncer de ovário tratadas com taxanos e/ou platinas. O segundo capítulo

apresenta um estudo epidemiológico prospectivo, envolvendo uma coorte de mulheres com

tumores ginecológicos no Instituto Nacional de Câncer (HCII/INCA), com o objetivo de avaliar

o impacto de SNPs relacionados à farmacocinética do paclitaxel sobre a ocorrência de

toxicidades graves ao protocolo paclitaxel/carboplatina. Métodos: A revisão da literatura foi

conduzida por busca em três bases de dados (Pubmed, ScienceDirect, Scopus). A metanálise

foi conduzida para SNPs com dados quantitativos de razão de risco (HR) para desfechos de

sobrevida disponíveis em pelo menos três estudos independentes. No segundo estudo, foi

avaliado o efeito dos polimorfismos ABCB1 1236C>T, 3435C>T; CYP2C8*3; CYP3A5*3C

sobre a ocorrência de toxicidades graves em uma coorte de 503 pacientes. O impacto dos SNPs

sobre a ocorrência de toxicidades foi estimado em modelos de regressão logística multivariada,

com inclusão de covariáveis clínicas, e cálculo da razão de chance ajustada (OR, 95% CI).

Resultados: No primeiro estudo, foram incluídos 76 artigos. A metanálise foi realizada para os

polimorfismos ABCB1 G2677T/A (rs2032582), ERCC1 C118T (rs11615), ERCC1 G8092A

(rs3212986), ERCC2 A2251C (rs13181), ERCC2 C862A (rs1799793), XRCC (rs125487,

rs25489 e rs1799782), GSTP1 A313G (rs1695), GSTM1 e GSTT. O polimorfismo ERCC1

G8092A (rs3212986) foi associado a menor sobrevida livre de progressão (HR = 1.32; 95% CI

= 1.12 - 1.55) e menor sobrevida global (HR = 1.55; 95% CI = 1.23 - 1.97), enquanto o ERCC2

C862A (rs1799793) foi preditor para maior sobrevida livre de progressão (HR = 0.81; 95% CI

= 0.68 - 0.97). No segundo estudo, foram encontradas associações de risco entre os genótipos

variantes de CYP2C8*3 (GA + AA) e neutropenia grave (OR = 2.11, 95% CI = 1.24 - 3.6); entre

o genótipo homozigoto variante do CYP2C8*3 (AA) e trombocitopenia grave (OR = 4.93, 95%

CI = 1.69 - 14.35) e entre os genótipos variantes de ABCB1 e astenia grave (OR = 2.13, 95%

CI = 1.32 - 3.42). Conclusão: Dois polimorfismos apresentaram potencial valor prognóstico

em relação à quimioterapia: ERCC1 rs3212986 é sugestivo de pior sobrevida em pacientes com

câncer de ovário, enquanto CYP2C8*3 indica maior risco de neutropenia e trombocitopenia

graves. A caracterização destes polimorfismos pode ser útil para orientar condutas que visem

minimizar a ocorrência de resistência ou de toxicidades que possam comprometer o sucesso

terapêutico.

Palavras-chave: polimorfismos, sobrevida, taxanos, toxicidades, tumores ginecológicos.

ABSTRACT

Introduction: In gynecological cancer treatment, chemotherapy with paclitaxel and

carboplatin consists of the therapeutic approach for ovarian cancer and for advanced cervix and

endometrial cancer. The use of this regimen may be compromised by the development of severe

toxicities. There is great interindividual variability in the clinical response to

paclitaxel/carboplatin protocols, which may be influenced by genetic variations, such as single

nucleotide polymorphisms (SNPs), which may affect the activity and/or expression of

metabolizing enzymes and transporters. In order to evaluate the potential contribution of SNPs

as prognostic preditors of the clinical efficacy and/or toxicity of taxanes and platinum treatment,

the present work comprises two studies. The first study is a systematic review/meta-analysis of

the associations between SNPs and survival outcomes or clinical response in ovarian cancer

patients treated with taxane/platinum-based chemotherapy. The second study evaluates the

impact of SNPs related to paclitaxel pharmacokinetics on the incidence of severe toxicities to

paclitaxel/carboplatin treatment in a prospective cohort of gynecologic cancer at the Brazilian

National Cancer Institute (HCII/INCA). Methods: The systematic review was performed

through electronic search of three databases (Pubmed, ScienceDirect, Scopus). Meta-analysis

were conducted for polymorphisms with available quantitative data for a given outcome in at

least three independent studies. The prospective study evaluated ABCB1 1236C>T and

3435C>T, CYP2C8*3 and CYP3A5*3C variants as potential predictors of severe toxicities to

paclitaxel/carboplatin in 503 patients. Significant associations were tested in multiple

regression analyses, with calculation of adjusted odds ratios (OR), and respective 95%

confidence intervals (95% CI). Results: The bibliographic search resulted in 76 original

articles. Meta-analysis was performed to SNPs ABCB1 G2677T/A (rs2032582), ERCC1 C118T

(rs11615), ERCC1 G8092A (rs3212986), ERCC2 A2251C (rs13181), ERCC2 C862A

(rs1799793), XRCC (rs125487, rs25489 e rs1799782), GSTP1 A313G (rs1695), GSTM1 and

GSTT. The SNP ERCC1 G8092A (rs3212986) was associated with lower progression free

survival (HR = 1.32; 95% CI = 1.12 - 1.55) and overall survival (HR=1.55; 95% CI=1.23 -

1.97), whereas ERCC2 C862A (rs1799793) was a predictor for increased progression free

survival (HR = 0.81; 95% CI = 0.68 - 0.97). The prospective study indicated that patients with

CYP2C8*3 variant genotypes (GA + AA) or with the homozygous variant genotype (AA) were,

respectively, at higher risk of severe neutropenia (OR = 2.11, 95% CI = 1.24 - 3.6) or severe

thrombocytopenia (OR = 4.93, 95% CI = 1.69 - 14.35), whereas patients with any ABCB1

variant genotype presented higher incidence of severe asthenia (OR = 2.13, 95% CI = 1.32 -

3.42). Conclusion: Two polymorphisms were identified with potential prognostic value in

relation to taxane and/or platinum-based chemotherapy in gynecologic cancer: ERCC1

rs3212986 is suggestive of worse survival in patients with ovarian cancer, while CYP2C8*3

indicates higher risk of severe neutropenia and thrombocytopenia with carboplatin/paclitaxel

protocol. The characterization of these polymorphisms may be useful for guiding additional

therapeutic conducts aimed at minimizing the occurrence of resistance or severe toxicities that

may compromise therapeutic success.

Keywords: gynecological cancer, polymorphisms, survival, taxanes, toxicities.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Estrutura química cisplatina e carboplatina............................................................30

Figura 2 - Entrada e hidrólise intracelular da carboplatina......................................................31

Figura 3 - Representação esquemática de cadeia de DNA......................................................32

Figura 4 - Possíveis formas de variabilidade na resposta clínica ao tratamento com platinas,

envolvendo o processo de detoxificação e reparo de DNA.....................................................36

Figura 5 - Estrutura química do Paclitaxel e seu precursor 10-desacetil-bacatina III ............37

Figura 6 - Polimerização dos microtúbulos e estabilização.................................................... 38

Figura 7 - Via metabólica do Paclitaxel...................................................................................39

Figura 8 - Localização dos 3 polimorfismos mais estudados no gene ABCB1........................44

Figura 9 - Ilustração esquemática dos locus da subfamília CYP2C.........................................45

Figura 10 - Relação entre o número de alelos variantes (*3) no gene CYP3A5 e sua expressão

gênica........................................................................................................................................47

Figura 1 (Artigo 1) - Fluxograma Revisão Sistemática............................................................75

Figura 2 (Artigo 1) - Forest plot da metanálise do impacto do ERCC1 rs3212986 sobre PFS e

OS e do ERCC2 rs1799793 sobre OS………………………………………………….……..88

Figura 3 (Artigo 1) - Forest plot do efeito de ERCC1 (rs3212986) e ERCC2 (1799793) na

análise de sobrevida em pacientes com diferentes tumores......................................................90

Figura 4 (Artigo 1) - Forest plot de sobrevida global de acordo com a expressão do RNAm do

ERCC1 em tumores com protocolos à base de platinas............................................................91

Figura 1 (Artigo 2) - Frequências das toxicidades induzidas por paclitaxel/carboplatina em

pacientes com tumores ginecológicos.....................................................................................153

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Estadiamento de neoplasia de ovário segundo estágio FIGO..................................21

Tabela 2 - Graus de diferenciação dos tumores ovarianos .......................................................22

Tabela 3 - Estadiamento de tumor de colo uterino segundo estágio FIGO..............................23

Tabela 4 - Estadiamento de tumor de endométrio segundo estágio FIGO...............................24

Tabela 1 (Artigo 1) - Associações entre polimorfismos genéticos e sobrevida em pacientes

com tumor de ovário.................................................................................................................78

Tabela 2 (Artigo 1) - Metanálise de associações entre polimorfismos genéticos e sobrevida em

pacientes com tumor de ovário.................................................................................................83

Tabela 3 (Artigo 1) - Associações entre polimorfismos genéticos e resposta ao tratamento com

paclitaxel/carboplatina em pacientes com tumor de ovário......................................................85

Tabela 4 (Artigo 1) - Principais características dos estudos selecionados na revisão sistemática

.................................................................................................................................................106

Tabela 5 (Artigo 1) - Associações entre polimorfismos genéticos analisados por um estudo e

sobrevida em pacientes com tumor de ovário.........................................................................108

Tabela 6 (Artigo 1) - Associações entre polimorfismos genéticos analisados por um estudo e

resposta ao tratamento com paclitaxel/carboplatina em pacientes com tumor de ovário.......112

Tabela 1 (Artigo 2) - Características clínicas e distribuição genotípica dos polimorfismos

selecionados em pacientes com tumores ginecológicos.........................................................154

Tabela 2 (Artigo 2) - Frequencia de toxicidades e intervenções clínicas em pacientes com

tumores ginecológicos............................................................................................................155

Tabela 3 (Artigo 2) - Associações entre toxicidades graves e intervenções clínicas entre

pacientes com tumores ginecológicos....................................................................................156

Tabela 4 (Artigo 2) - Associações entre toxicidades graves e intervenções clínicas nos três

subgrupos de tumores ginecológicos.....................................................................................157

Tabela 5 (Artigo 2) - Associações entre polimorfismos genéticos e toxicidades graves em

pacientes com tumores ginecológicos....................................................................................158

Tabela 6 (Artigo 2) - Modelos de análise multivariada das toxicidades graves nas pacientes

com tumores ginecológicos....................................................................................................159

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACS American Cancer Society

AJCC American Joint Committee on Cancer

AUC Area Under the Curve

BRCA Breast Cancer gene

CI Confidence Interval

CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events

CYP450 Cytochrome P450 enzymes

DNA Deoxyribonucleic Acid

ERCC1 Excision Repair Cross-Complementation group1

FDA Food and Drug Administration

FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia

GST Glutationa S-transferase

HPV Human Papillomavirus

HCII Hospital de Câncer II - INCA

INCA Instituto Nacional de Câncer

mg/m² miligrama por metro quadrado

NER Nucleotide Excision Repair

OMS Organização Mundial de Saúde

OR Odds Ratio

OS Overall Survival

PCR-RT Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real

PFS Progression Free Survival

PgP Glicoproteína P

RAM Reação Adversa a Medicamentos

REFARGEN Rede Nacional de Farmacogenética

RNAm Ribonucleic Acid messenger

RNAt Ribonucleic Acid transporter

RS Reference SNP

SNP Single Nucleotide Polymorphisms

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TMN Classification of Malignant Tumours

UICC União Internacional Contra o Câncer

XPC Xeroderma Pigmentosum Group C

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 12

2. REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................. 15

2.1 TUMORES GINECOLÓGICOS ........................................................................................ 15

2.1.1 Epidemiologia .......................................................................................................................... 15

2.1.2 Etiologia .................................................................................................................................... 19

2.1.3 Histologia e Estadiamento .................................................................................................... 20

2.1.4 Sinais, Sintomas e Diagnósticos ........................................................................................... 24

2.1.5 Tratamento para Pacientes com Tumores Epiteliais de Ovário, Colo de Útero e

Endométrio ........................................................................................................................................ 26

2.2 CARBOPLATINA ....................................................................................................................... 29

2.2.1 Farmacodinâmica ................................................................................................................... 30

2.2.2 Farmacocinética ...................................................................................................................... 32

2.2.3 Toxicidade ................................................................................................................................ 33

2.2.4 Resistência ................................................................................................................................ 34

2.3 PACLITAXEL ............................................................................................................................. 36

2.3.1 Farmacodinâmica ................................................................................................................... 37

2.3.2 Farmacocinética ...................................................................................................................... 38

2.3.3 Toxicidade ................................................................................................................................ 39

2.3.4 Resistência ................................................................................................................................ 40

2.4 COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO .......................................................................... 40

2.5 TOXICIDADE AO PROTOCOLO PACLITAXEL/CARBOPLATINA .......................... 41

2.6 FARMACOGENÉTICA .................................................................................................... 41

2.6.1 ABCB1.............................................................................................................................43

2.6.2 CYP2C8...........................................................................................................................44

2.6.3 CYP3A4...........................................................................................................................45

2.6.4 CYP3A5...........................................................................................................................45

2.6.5 GSTP1 ....................................................................................................................................... 47

2.6.6 ERCC1 ...................................................................................................................................... 48

3. OBJETIVO GERAL .......................................................................................................... 48

CAPÍTULO 1...........................................................................................................................49

1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................ 50

2. MÉTODOS .......................................................................................................................... 51

2.1 ESTRATÉGIA DE BUSCA ............................................................................................... 51

2.2 SELEÇÃO DE ESTUDOS ................................................................................................. 51

2.3 EXTRAÇÃO DE DADOS ................................................................................................. 52

2.4 AVALIAÇÃO DE RISCO DE VIESES ............................................................................ 52

2.5 METANÁLISE ................................................................................................................... 53

2.6 ANÁLISE DE SOBREVIDA QUANTO À EXPRESSÃO TUMORAL DE ERCC1 ....... 53

3. RESULTADOS .................................................................................................................. 54

3.1 IMPACTO DE POLIMORFISMOS SOBRE DESFECHOS DE SOBREVIDA DE

PACIENTES COM CÂNCER DE OVÁRIO TRATADAS COM QUIMIOTERAPIA À

BASE DE TAXANOS/PLATINAS .........................................................................................55

3.2 IMPACTO DE POLIMORFISMOS NA RESPOSTA CLÍNICA À QUIMIOTERAPIA

COM TAXANOS/PLATINAS NO CÂNCER DE OVÁRIO..................................................57

3.3 IMPACTO DOS POLIMORFISMOS ERCC1 RS3212986 E ERCC2 RS1799793 SOBRE

DESFECHOS DE SOBREVIDA EM PACIENTES COM TUMORES SÓLIDOS NÃO-

OVARIANOS TRATADAS COM QUIMIOTERAPIA À BASE DE

TAXANOS/PLATINAS...........................................................................................................57

3.4 IMPACTO AS EXPRESSÃO GÊNICA DO ERCC1 SOBRE SOBREVIDA GLOBAL

EM PACIENTES COM TUMORES SÓLIDOS TRATADOS COM QUIMIOTERAPIA À

BASE DE PLATINAS..............................................................................................................57

4. DISCUSSÃO........................................................................................................................58

5. CONCLUSÃO ............................................................................................................................... 62

CAPÍTULO 2.........................................................................................................................114

1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................... 115

2. MÉTODOS ........................................................................................................................ 116

2.1 POPULAÇÃO E DESENHO DO ESTUDO ................................................................... 116

2.2 COLETA DE DADOS CLÍNICOS E HISTOPATOLÓGICOS ...................................... 116

2.3 GENOTIPAGEM ............................................................................................................. 117

2.4 REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE EM TEMPO REAL ................................. 117

2.5 ANÁLISE DE DADOS ............................................................................................................ 118 3. RESULTADOS ................................................................................................................ 119

3.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DO ESTUDO .................................................. 119

3.2 TOXICIDADES ......................................................................................................................... 119

3.3 GENÓTIPOS E PREDITORES CLÍNICOS DE TOXICIDADE GRAVE À

QUIMIOTERAPIA COM PACLITAXEL/ CARBOPLATINA ............................................... 121

4. DISCUSSÃO ............................................................................................................................... 122

5. CONCLUSÃO ............................................................................................................................. 128

CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................................... 160

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 161

ANEXO 1 .......................................................................................................................................... 177

12

1. INTRODUÇÃO

Os tumores ginecológicos constituem uma importante causa de morbidade e

mortalidade entre as mulheres (DIAZ-PADILLA et al., 2012). O câncer cervical representa

7,5% de todas as mortes por câncer no sexo feminino, enquanto as taxas para o câncer de ovário

e de endométrio equivalem a 4,3% e 2,1%, respectivamente (FERLAY et al., 2015).

O câncer de ovário é o sétimo câncer mais comum no sexo feminino, com incidência

mundial de 200.000 novos casos ao ano (3,6% de casos), e corresponde à oitava causa de morte

por câncer entre mulheres no mundo (FERLAY et al., 2015). Por ser um tumor de difícil

diagnóstico, dados internacionais estimam que 75% dos casos são diagnosticados em estágios

avançados, o que pode reduzir as chances de cura (SIEGEL; NAISHADHAM; JEMAL, 2013).

No Brasil, este tumor é o oitavo mais incidente (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ

ALENCAR GOMES DA SILVA., 2017).

Nas últimas quatro décadas, a incidência de câncer cervical apresentou uma tendência

à diminuição em muitos países (TORRE et al., 2017), possivelmente, devido à introdução de

políticas de rastreamento (VACCARELLA et al., 2013). No entanto, este tumor é ainda o quarto

mais incidente entre os tumores no sexo feminino, com aproximadamente 500.000 novos casos

diagnosticados por ano (FERLAY et al., 2015). O câncer cervical também constitui o quarto

mais letal entre mulheres, com cerca de 260.000 mortes no mundo (FERLAY et al., 2015). No

Brasil, estima-se que o câncer de colo do útero seja a terceira neoplasia maligna mais comum

entre as mulheres (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA

SILVA., 2017). Apesar da possibilidade de prevenção, observa-se ainda que, em regiões menos

desenvolvidas, o câncer de colo de útero é diagnosticado em estadiamentos avançados, tornando

o seu tratamento mais agressivo e diminuindo, portanto, as possibilidades de cura (FERLAY et

al., 2015).

Finalmente, o câncer de endométrio é o sexto tumor mais incidente entre mulheres no

mundo, com cerca de 300.000 novos casos ao ano. No Brasil, constitui o sétimo mais incidente

entre todos os tumores no sexo feminino (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ

ALENCAR GOMES DA SILVA., 2017). Sua taxa de letalidade é baixa comparada aos outros

cânceres (2,1%) (FERLAY et al., 2015). O período etário de maior incidência dessa patologia

está compreendido entre os 50 e 65 anos. Somente 5% dos casos ocorrem em mulheres com

13

idade inferior a 40 anos, e 20 a 25% são diagnosticados antes da menopausa (APPEL et al.,

2015).

Tanto no câncer de ovário como em tumores uterinos, as pacientes são tratadas de

acordo com o estágio FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), com a

quimioterapia adjuvante com taxano e platina sendo a mais utilizada para estágios 2 a 4

(BENEDET et al., 2000). As doses de carboplatina são ajustadas de acordo com a função renal,

enquanto o paclitaxel, que sofre extenso metabolismo hepático, é utilizado em doses calculadas

a partir da superfície corporal (AKIN; WADDELL; SOLIMANDO, 2014; WALLE et al.,

1995).

A farmacocinética do paclitaxel é afetada por diversas proteínas, como enzimas

metabólicas e transportadores de membrana. A eliminação sistêmica do paclitaxel ocorre por

metabolismo hepático através das isoenzimas do citocromo P450, CYP3A4, CYP3A5 e

CYP2C8 (WALLE et al., 1995). Além disso, o paclitaxel é substrato para a bomba de efluxo

mediada por ATP, glicoproteína P, a qual é codificada pelo gene ABCB1 (SPARREBOOM et

al., 1997). Já a carboplatina apresenta seu efeito antitumoral pela ligação ao DNA, com

formações de ligações cruzadas e de adutos platina-DNA, levando à apoptose pela interrupção

da síntese de DNA. Um dos mecanismos de resistência às platinas envolve a ação dos genes de

reparo de DNA como ERCC1 e ERCC2 (ROCO et al., 2014; SALDIVAR et al., 2007a).

A toxicidade e os efeitos clínicos do tratamento com paclitaxel e carboplatina variam

muito entre os pacientes e representam um problema clínico relevante com implicações sobre

a sobrevida e a qualidade de vida. As toxicidades dose-limitantes consistem em anemia,

neutropenia, trombocitopenia e neuropatia periférica (DU BOIS, 2003; KITAGAWA et al.,

2015; KOGAN et al., 2017). Outros efeitos adversos são mialgia, astenia, alopecia e os

distúrbios gastrointestinais. A toxicidade pode resultar em atraso dos ciclos, redução da dose,

ou até mesmo, interrupção precoce do tratamento (BERGMANN et al., 2012; DU BOIS, 2003;

KITAGAWA et al., 2015; KOGAN et al., 2017).

Já foram propostas algumas possíveis causas para a grande variabilidade na resposta

ao tratamento; dentre elas, o fato de que polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) em certos

genes podem causar alterações significativas na afinidade e/ou expressão de transportadores ou

enzimas metabolizadoras. Variações na sequência do genoma podem impactar nos resultados

14

clínicos tanto indiretamente pela alteração da eliminação e/ou distribuição ou diretamente por

mudanças na concentração do fármaco no compartimento intracelular em diferentes tecidos

(ASSIS et al., 2017; CAIOLA; BROGGINI; MARABESE, 2014).

Assim, este trabalho será apresentado em dois capítulos: O primeiro consiste de um

estudo de revisão sistemática e metanálise acerca da associação entre SNPs e desfechos de

sobrevida e/ou de resposta clínica em mulheres com tumores ovarianos em diferentes

populações. O segundo consiste em um estudo prospectivo de avaliação da influência da

variabilidade genética sobre as toxicidades ao paclitaxel em uma coorte hospitalar brasileira de

pacientes com tumores ginecológicos.

JUSTIFICATIVA

A distribuição de alelos variantes freqüentemente difere entre populações distintas e

isto é especialmente marcante em populações formadas por mistura de duas ou mais populações

ancestrais, como é o caso da população brasileira (SUAREZ-KURTZ et al., 2005). A

extrapolação de dados colhidos em populações continentais diferentes mostra-se

freqüentemente inadequada (VASCONCELOS; STRUCHINER; SUAREZ-KURTZ, 2005;

VIANNA-JORGE et al., 2004) e a realização de estudos de epidemiologia molecular em nosso

meio é de extrema importância para a identificação de fatores de risco para o desenvolvimento

de complicações associadas à progressão e/ou ao tratamento do câncer.

Os polimorfismos de genes relacionados à farmacocinética de taxanos e ao reparo de

DNA podem afetar a resistência ao tratamento com taxanos e/ou platinas, influenciando a

reposta clínica ao tratamento com estes quimioterápicos. Até o presente, a maioria dos estudos

buscando associar polimorfismos genéticos com resposta clínica, incluindo toxicidade e

sobrevida, ao tratamento com paclitaxel e carboplatina foi realizada em populações com maior

definição de origem étnica e pouca miscigenação. Estes trabalhos apresentaram resultados

contraditórios, indicando a necessidade de realização de estudos subsequentes que

reafirmassem as correlações encontradas.

15

2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 TUMORES GINECOLÓGICOS

2.1.1 Epidemiologia

Câncer de Ovário

O câncer de ovário consiste no sétimo tipo de câncer mais comum e a oitava causa de

morte por câncer entre mulheres no mundo (3,6% de casos e 4,3% de mortes). A incidência é

maior em regiões mais desenvolvidas, com níveis excedendo 7,5 por 100.000 habitantes, e

menor na África subsaariana, com níveis abaixo de 5 por 100.000 habitantes. A média de risco

de morte por câncer de ovário antes dos 75 anos é duas vezes maior em regiões desenvolvidas,

sendo a quinta maior causa de mortalidade entre mulheres (FERLAY et al., 2015).

A incidência do câncer de ovário apresenta variação de 9,1/100 mil mulheres nas

regiões mais desenvolvidas para 4,9/100 mil mulheres nas menos desenvolvidas; enquanto a

mortalidade varia de 5,0/100 mil mulheres nas regiões mais desenvolvidas e 3,1/100 mil

mulheres nas menos desenvolvidas. Em 2012, a incidência foi maior em países com altos níveis

de desenvolvimento humano (55%). Observaram-se elevadas taxas de incidência e mortalidade

na Europa e América do Norte (FERLAY et al., 2015).

No Canadá, destacam-se como fatores na redução da mortalidade por câncer de ovário:

a redução da terapia de reposição hormonal, melhorias na gestão e no tratamento dessa doença;

todavia, a sobrevida em cinco anos ou mais, em mulheres com câncer de ovário, é de 44%

(CANADIAN CANCER SOCIETY, 2017). Nos Estados Unidos, a mortalidade também vem

decrescendo de 2005 a 2014, o que pode estar associado ao uso de contraceptivos orais. A

sobrevida em cinco anos ou mais foi de 92% nas pacientes com doença localizada ao

diagnóstico (AMERICAN CANCER SOCIETY., 2017).

Para o Brasil, estimam-se 6.150 casos novos de câncer do ovário, para cada ano do

biênio 2018-2019, com um risco estimado de 5,79 casos a cada 100 mil mulheres, sendo este o

oitavo tumor mais incidente (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR

GOMES DA SILVA., 2017). Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do

ovário é o sétimo mais incidente nas regiões Centro-Oeste (5,83/100 mil), Nordeste (5,04/100

mil) e Norte (2,96/100 mil). Nas demais regiões, Sul (7,12/100 mil) e Sudeste (6,40/100 mil),

ocupa a oitava posição (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES

16

DA SILVA, 2017). Em 2015, no Brasil, ocorreram 3.536 óbitos por câncer de ovário (BRASIL.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017).

Câncer de Colo de Útero

O câncer de colo de útero é o quarto tipo de câncer mais comum em mulheres, com

uma estimativa de 528.000 novos casos em 2012 (FERLAY et al., 2015). Apesar do aumento

no número anual de casos, o câncer cervical saiu do ranking de segunda neoplasia mais

incidente no mundo, em 1975, para o sétimo lugar, em 2012. Essa queda na incidência se deve

à redução da incidência nos países em processo de desenvolvimento econômico nas últimas

décadas, e também pela implantação e implementação de programas de prevenção e controle

efetivos, como no caso do Brasil. Por outro lado, as taxas estão aumentando em países

classificados como de médio desenvolvimento humano, como a Europa Oriental (STEWART,

B. W.; WILD, C. P. (ED.)., 2014). Nos Estados Unidos, a diminuição na incidência do câncer

de colo do útero é atribuída, principalmente, ao rastreamento por meio do exame Papanicolau.

Entretanto, as estatísticas apontam maior incidência e mortalidade em mulheres negras e maior

sobrevida caucasianas (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2017).

A maior parte dos casos de tumor de colo de útero (aproximadamente 85%) ocorre nas

regiões menos desenvolvidas, nas quais este tipo de câncer representa quase 12% de todos os

tipos de câncer no sexo feminino. Regiões de alto risco, com uma estimativa de 30 casos por

100.000 habitantes, incluem a África Oriental (42,7), Melanésia (33,3), África do Sul (31,5) e

Central (30,6). Os níveis são menores na Austrália/Nova Zelândia (5,5) e na Ásia Ocidental

(4,4). O câncer de colo de útero consiste no tipo de câncer mais comum em mulheres na África

Central e na África Oriental. A estimativa de mortalidade mundial por câncer de colo de útero

em 2012 foi de 266.000 casos, representando 7,5% de todos os casos de mortes por câncer sexo

feminino. Aproximadamente 9 entre 10 mortes (87%) de câncer de colo de útero ocorrem em

regiões menos desenvolvidas. A média de risco de morte por este tipo de câncer antes dos 75

anos é 3 vezes maior em áreas menos desenvolvidas. Os níveis de mortalidade variam 18 vezes

entre as diferentes regiões do mundo, chegando a menos de 2 casos por 100.000 habitantes na

Ásia Ocidental, na Europa Ocidental e na Áustrália/Nova Zelândia até mais de 20 casos por

100.000 na Melanésia (20,6) e África Central (22,2) e Oriental (27,6) (FERLAY et al., 2015).

17

A variabilidade geográfica na incidência do câncer de colo de útero é devida a

diferenças na disponibilidade do exame de rastreio, que permite a detecção e remoção de lesões

pré-cancerosas, e da prevalência do papilomavírus humano (HPV) (VACCARELLA et al.,

2013). A prevalência da infecção por HPV varia de 5% na América do Norte a 21% na África

(BRUNI et al., 2010). A incidência de câncer cervical na África Subsaariana também é

influenciada pela alta prevalência da infecção por HIV, que pode levar à progressão das lesões

tumorais (DE VUYST et al., 2013). As vacinas que previnem as infecções pelos dois tipos de

HPV que causam a maioria (70%) dos tumores cervicais estão disponíveis desde 2006, e uma

nova vacina que protege contra nove tipos de HPV e pode prevenir cerva de 90% dos casos de

câncer cervical foi licenciada pelo FDA (Food and Drug Admnistration) em 2014 (HERRERO;

GONZÁLEZ; MARKOWITZ, 2015).

Para o Brasil, estimam-se 16.370 casos novos de câncer do colo do útero para cada

ano do biênio 2018-2019, com um risco estimado de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres,

ocupando a terceira posição em termos de incidência (INSTITUTO BRASILEIRO DE

GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2017). Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o

câncer do colo do útero é o primeiro mais incidente na Região Norte (25,62/100 mil). Nas

regiões Nordeste (20,47/100 mil) e Centro-Oeste (18,32/100 mil), ocupa a segunda posição

mais frequente; enquanto, nas regiões Sul (14,07/100 mil) e Sudeste (9,97/100 mil), ocupa a

quarta posição (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA

SILVA., 2017). Em 2015, no Brasil, ocorreram 5.727 óbitos por câncer do colo do útero

(BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE., 2017).

Câncer de Endométrio

O câncer de endométrio aparenta maior relevância em termos de novos casos (320.000

ou 4,8% dos tumores em mulheres e 2,3% do total) do que de mortalidade (76.000 mortes ou

2,1% de mortes por câncer em mulheres) devido à elevada possibilidade de diagnóstico em

fases iniciais. As maiores taxas de incidência foram estimadas na América do Norte (19,1 por

100.000 habitantes) e na Europa do Norte e Ocidental (12,9 a 15,6). As taxas são mais baixas

na Ásia Sul-Central (2,7) e na maior parte da África (menos de 5 casos por 100.000 habitantes).

As taxas de mortalidade variam entre 0,9 por 100.000 habitantes no norte da África e 3,8 por

100.000 habitantes na Melanésia (FERLAY et al., 2015).

18

Analisando a distribuição desse câncer nas regiões do globo, as taxas de incidência são

de 14,7/100 mil nas regiões mais desenvolvidas e de 5,5/100 mil nas menos desenvolvidas. A

taxa de mortalidade apresentada foi de 2,3/100 mil nas regiões mais desenvolvidas e 1,5/100

mil nas com menor nível de desenvolvimento. As maiores taxas de incidência de câncer do

corpo do útero foram estimadas para a América do Norte (19,1/100 mil) e para o norte da

Europa Ocidental (12,9-15,6/100 mil); enquanto, no sul da Ásia Central (2,7/100 mil) e na

maior parte da África (menos de 5/100 mil), apresentam as taxas mais baixas. As taxas de

mortalidade apresentam variação menor, de 0,9/100 mil na África do Norte a 3,8/100 mil na

Malásia (FERLAY et al., 2015)..

As taxas de incidência variam de 20 a 30 vezes entre os países; e cerca de dois terços

dos novos casos estimados ocorrem em países com níveis altos de desenvolvimento humano.

Nos Estados Unidos, a sobrevida em cinco anos e mais é de 84% em mulheres brancas, cujo

diagnóstico é realizado em estágio inicial, e 62% em mulheres negras que possuem menor

sobrevida independente do estágio da doença ao diagnóstico (AMERICAN CANCER

SOCIETY., 2017). No Canadá, a incidência do câncer de endométrio aumentou em 2,3% ao

ano, de 2005 a 2013, o que pode estar associado ao uso de estrogênio para terapia de reposição

hormonal (CANADIAN CANCER SOCIETY., 2017).

Para o Brasil, estimam-se 6.600 casos novos de câncer do corpo do útero, para cada

ano do biênio 2018-2019, com um risco estimado de 6,22 casos a cada 100 mil mulheres,

ocupando a sétima posição em termos de incidência (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER

JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA., 2017). Sem considerar os tumores de pele não

melanoma, o câncer do corpo do útero é o sexto mais incidente na Região Sudeste (7,66/100

mil). Na Região Sul (7,17/100 mil), o sétimo mais frequente. Nas regiões Centro-Oeste

(5,65/100 mil) e Nordeste (4,98/100 mil), ocupa a oitava posição; enquanto, na Região Norte

(2,11/100 mil), ocupa a décima posição (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ

ALENCAR GOMES DA SILVA., 2017). Em 2015, no Brasil, ocorreram 1.454 óbitos por

câncer do corpo do útero (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE., 2017).

19

2.1.2 Etiologia

Câncer de Ovário

Entre os principais fatores de risco a considerar no diagnóstico de neoplasia maligna

epitelial de ovário, incluem-se fatores genéticos como a história familiar de câncer de ovário ou

de mama, mutações de alto risco dos genes BRCA1 e BRCA2, menopausa tardia, endometriose,

nuliparidade, terapia de reposição hormonal (em especial, estrogênica); obesidade e tabagismo.

Fatores aparentemente protetores são: gestação prévia, amamentação, uso de contraceptivos

orais e ligadura tubária (STEWART, B. W.; WILD, C. P. (ED.)., 2014).


O câncer do colo do útero tem desenvolvimento lento e silencioso na sua fase inicial,

sendo precedido por doença pré-invasiva (neoplasia intraepitelial cervical) (INSTITUTO

NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA., 2017). Há diversos

fatores envolvidos na etiologia do câncer do colo do útero, mas as infecções persistentes pelo

HPV são o principal deles. Entre seus 13 tipos oncogênicos, o HPV16 e HPV18 são os mais

comumente relacionados com o aparecimento da doença. Nesse sentido, o início de atividade

sexual precoce, a imunossupressão, a multiparidade, o tabagismo e o uso prolongado de

contraceptivos orais (estrogênio) são fatores associados ao desenvolvimento do câncer cervical

(STEWART, B. W.; WILD, C. P. (ED.)., 2014). Nas mulheres abaixo de 30 anos, a maioria

das infecções por HPV regride espontaneamente. (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER

JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA., 2017).


O carcinoma endometrial é um tumor epitelial maligno, que exibe diferenciação

glandular, sendo, portanto, o adenocarcinoma seu principal tipo histológico (mais de 80% dos

casos) e está associado ao uso de estrogênio. Os tumores do Tipo I são de baixo grau de

malignidade e estão relacionados ao estrogênio; os do Tipo II não estão associados ao

estrogênio, e são os adenocarcinomas de células não serosas e não claras que apresentam maior

taxa de mortalidade. Dentre os fatores de risco, destacam-se a predisposição genética e a

obesidade. Outros fatores associados são diabetes mellitus e aqueles que têm por base a

exposição prolongada ao estrogênio como hiperplasia endometrial, anovulação crônica; uso de

radiação anterior por efeito do tratamento de tumores de ovário, uso de estrogênio para

reposição hormonal ou uso de tamoxifeno, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade e

20

síndrome do ovário policístico. O câncer do corpo uterino é comum também em mulheres com

síndrome de Lynch, uma síndrome de câncer de cólon hereditário não poliposo, um defeito no

reparo de falta de DNA que também está associado aos cânceres de mama e de ovário. O risco

de desenvolvimento de câncer do corpo do útero aumenta em mulheres com mais de 50 anos.

Alguns fatores são considerados como protetores para o câncer endometrial, como o uso de

progesterona, gravidez e prática de atividade física regular (ROSE, 1996; STEWART, B. W.;

WILD, C. P. (ED.)., 2014).

2.1.3 Histologia e Estadiamento

Câncer de Ovário

Cerca de 90% dos carcinomas de ovário são de origem epitelial, da superfície epitelial

ovariana ou derivados mullerianos, como as tubas uterinas (trompas de Falópio). Os

adenocarcinomas primários peritoneais são classificados e tratados como carcinomas ovarianos

epiteliais. Os demais tumores ovarianos derivam de outras células, como as germinativas,

estromais ou mistas (BUYS, 2011).

Os carcinomas ovarianos são divididos em cinco tipos principais: carcinomas serosos

de alto grau (70%); endometriais (10%); células claras (10%); mucinosas (3%); e borderline

(<5%), que, em conjunto, representam mais de 95% dos casos. Muito menos comuns são os

tumores de células germinativas malignas - os disgerminomas; os tumores do seio endodérmico

e os teratomas imaturos (3% de câncer de ovário); e os tumores de cordão sexual potencialmente

malignos (1%-2%), sendo os mais comuns os tumores de células granulosas (STEWART, B.

W.; WILD, C. P. (ED.)., 2014).

Assim como em outros tumores sólidos, o estadiamento correto das neoplasias

malignas ovarianas é importante porque agrupa as pacientes em categorias diferentes, de acordo

com a extensão de doença, cada qual com um prognóstico distinto. Aproximadamente 25% das

mulheres diagnosticadas com câncer de ovário estarão nos estadiamentos I ou II, e cerca de

75% em estadiamentos III e IV. Os tumores em estadiamentos iniciais (IA e IB) apresentam

sobrevida global média de 92%. Já os tumores em estádio IIA e IIB, apresentam sobrevida de

82% e 72%, respectivamente. Tumores com estadiamentos III e IV têm prognóstico mais

desfavorável e sobrevida global em cinco anos estimada entre 28% e 19%, respectivamente. A

decisão terapêutica é baseada tomando-se como base o estadiamento, o grau e tipo histológico.

21

O procedimento cirúrgico inicial possui uma importância fundamental para o diagnóstico,

estadiamento e tratamento da neoplasia de ovário (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018)

O estadiamento (Tabela 1) é determinado pelas classificações internacionais FIGO

(Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), AJCC (American Joint Committee on

Cancer) e UICC (União Internacional contra o Câncer) (BENEDET et al., 2000; GREENE;

AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER; AMERICAN CANCER SOCIETY, 2002;

WYKE, 2004).

Tabela 1. Estadiamento de neoplasia de ovário segundo FIGO. Retirado de BENEDET et al.,

2000

FIGO

O tumor primário não pode ser localizado

0 Sem evidência do tumor primário

I Tumor confinado nos ovários

IA Limitado a um dos ovários, com cápsula intacta: sem neoplasia na superfície do

ovário e sem células malignas no lavado peritoneal ou ascite

IB Doença em ambos os ovários, com cápsula intacta: sem neoplasia na superfície dos

ovários e sem células malignas no lavado peritoneal ou ascite

IC Tumor em um ou ambos os ovários, incluindo: ruptura da cápsula, tumor na

superfície do (s) ovário(s), ascite ou lavado peritoneal positivos para células

malignas

II Tumor em um ou ambos os ovários, com extensão de pelve

IIA Extensão e/ou implantes para o útero ou tubas uterinas, sem células malignas no

lavado peritoneal ou ascite

IIB Extensão e/ou implantes para outros órgãos pélvicos, sem células malignas no

lavado peritoneal ou ascite

IIC IA ou IB com células malignas no lavado peritoneal ou ascite

III Tumor em um ou ambos os ovários, com metástases peritoneais extrapélvicas

histologicamente comprovadas e/ ou doença linfonodal regional

IIIA Doença peritoneal extrapélvica microscópica

IIIB Doença peritoneal extrapélvica macroscópica<2cm

IIIC Metástases peritoneais extrapélvicas>2cm e/ou metástases linfonodais regionais

IV Metástases além da cavidade abdominal

Além do estadiamento, a definição do grau de diferenciação tumoral ao exame

histopatológico também é determinante da terapêutica a se adotar. A subdivisão dos graus de

diferenciação consta na Tabela 2.

22

Tabela 2. Graus de diferenciação dos tumores ovarianos. Retirado de American Joint Committee

on Cancer, 2002.

Gx O grau de diferenciação não pode ser avaliado

G1 Tumor bem diferenciado: baixo grau

G2 Tumor moderadamente diferenciado (grau intermediário)

G3 Tumor pouco diferenciado (alto grau)

G4 Tumor indiferenciado (alto grau)

Câncer de Colo do Útero

O câncer cervical habitualmente inicia-se como neoplasia intraepitelial cervical (NIC),

uma condição pré-invasiva limitada ao epitélio cervical, conforme a classificação histológica,

ou como lesão intra-epitelial escamosa, de acordo com o diagnóstico citológico (DUARTE-

FRANCO; FRANCO, 2004). Aproximadamente 90% dos carcinomas cervicais consistem em

carcinomas de células escamosas. Estes tumores se desenvolvem a partir de células do

exocérvix e as células cancerosas apresentam características de células escamosas ao

microscópio. Dentre o restante dos cânceres cervicais, a maior parte consiste em

adenocarcinomas, que são cânceres que se desenvolvem a partir das células glandulares. Os

carcinomas adenoescamosos e os carcinomas mistos são mais raros (AMERICAN CANCER

SOCIETY, 2018).

A sobrevida global está relacionada, geralmente, ao estadiamento, e pode chegar a

93% para estadiamentos 0 e IA, sendo de 80%, 58% e 32% para pacientes em estadiamentos

IB, IIB e IIIB, respectivamente. Nos casos de doença metastática, a sobrevida é de cerca de 15

a 16% (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018).

O estadiamento é determinado pela classificação internacional FIGO (Tabela 3).

23

Tabela 3: Estadiamento de carcinoma de tumor de colo uterino segundo estágio FIGO.

Retirado de BENEDET et al., 2000

Estádio Características Clínicas

0 Carcinoma in situ

I Tumor limitado ao colo

IA Tumor invasivo diagnosticado apenas por microscopia

Envolvimento linfovascular não altera o estádio.

Diagnóstico exige conização à frio ou CAF

IA1 Invasão estromal </= 3mm e extensão horizontal </= 7 mm

IA2 Invasão estromal > 3 mm e </= 5 mm e extensão horizontal </= 7mm

IB Lesão clinicamente visível ou microscopicamente > IA2

IB1 Lesão clinicamente < 4 cm na maior dimensão

IB2 Lesão clinicamente > 4 cm na maior dimensão

II Tumor se estende além do colo mas não atinge a parede pélvica ou o terço

inferior da vagina

IIA Tumor sem invasão parametrial

IIA1 Lesão clinicamente visível < 4 cm

IIA2 Lesão clinicamente visível > 4 cm

IIB Tumor com invasão parametrial

III Tumor se estende à parede pélvica e/ou terço inferior da vagina e/ou causa

hidronefrose ou disfunção renal

IIIA Tumor se estende ao terço inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica

IIIB Tumor se estende à parede pélvica e/ou causa hidronefrose ou disfunção renal

IV Extensão para órgãos vizinhos (reto ou bexiga) e/ou além da pelve verdadeira.

Metástases à distância

IVA Invasão das mucosas de bexiga ou reto e/ou extensão além da pelve verdadeira

IVB Metástases à distância (linfonodal, peritoneal, visceral ou óssea


Aproximadamente 95% dos tumores uterinos originam-se do endométrio. Os

carcinomas endometriais são, na maioria, adenocarcinomas. Estes são classificados como de

tipo endometrioide e não endometrioide, sendo o primeiro subtipo o mais comum (57 a 80%

dos casos). O adenocarcinoma endometrióide pode ser dividido em seis subtipos histológicos:

adenocarcinoma, carcinosarcoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma indiferenciado,

carcinoma de células claras e carcinoma transicional (AMERICAN CANCER SOCIETY,

2018). Os carcinomas de células claras, de células escamosas, e os serosos papilíferos são

responsáveis por 10% dos outros cânceres endometriais. Estes tumores mais raros tendem a ser

mais agressivos que os tumores endometrióides, com maior risco de metástase no momento do

diagnóstico (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018).

24

A sobrevida global (em cinco anos), baseada no estadiamento, é de 88% para o estádio

IA e de 75% para o estádio I. Para pacientes com tumores mais avançados, consiste em 69%

para estádio II e de 475 a 58% para estádio III. Nos casos de doença metastática, a sobrevida é

de cerca de 16% (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018).

O estadiamento é determinado pela classificação internacional FIGO (Tabela 4).

Tabela 4: Estadiamento de carcinoma de endométrio segundo estágio FIGO. Retirado de

BENEDET et al., 2000.

Estagio Características

IA G123 Sem invasão miometrial ou invasão < que metade da espessura

IB G 123 Invasão igual ou maior que metade da espessura do miométrio

II G 123 Tumor invade o estroma cervical mas não se estende para fora do útero

IIIA G123 Tumor invade a serosa do útero e/ou anexos

IIIB G123 Envolvimento vaginal ou parametrial

IIIC1 G123 Metástase para linfonodo pélvico

IIIC2 G123 Metástase para linfonodo para-aórtico, com ou sem metástase em linfonodo

pélvico

IVA G123 Tumor invade a mucosa da bexiga ou reto

IVB Metástase à distância incluindo linfonodos intra-abdominais e/ou inguinais

2.1.4 Sinais, Sintomas e Diagnósticos

Câncer de Ovário

As mulheres com câncer ovariano podem desenvolver sinais e sintomas caraterísticos

da doença. Estes sintomas podem surgir em mulheres com baixo estadiamento, mas são mais

comuns em casos de tumor disseminado. Os sintomas mais frequentes incluem aumento do

volume abdominal, dor pélvica e abdominal, dificuldades de alimentação e sintomas urinários

como urgência para urinar ou alta frequência. Estes sintomas podem ocorrer em outras doenças,

inclusive benignas. No entanto, quando ocorrem no tumor de ovário podem ser mais

persistentes ou ocorrer de forma mais grave. Outros sintomas do câncer ovariano incluem

fadiga, dor epigástrica, lombalgia, dispareunia, constipação, sangramento irregular e aumento

do volume abdominal acompanhado de perda de peso. Os métodos diagnósticos para este tipo

de câncer incluem exame físico (exame pélvico para checar aumento do ovário e presença de

ascite), ultrassonografia, tomografia computadorizada, raio-x de tórax, tomografia de emissão

de pósitrons, ressonância magnética, laparoscopia, colonoscopia, biópsia e exames de sangue

(AMERICAN CANCER SOCIETY., 2017).

25


Mulheres com câncer de cervix uterino em estadiamento inicial geralmente não

apresentam sintomas. Os sintomas normalmente não se pronunciam até que o tumor se torne

invasivo ou chegue a tecidos próximos. Quando isto ocorre, os sintomas são sangramento

vaginal anormal, como sangramento após relação sexual, sangramento após menopausa,

sangramento irregular durante o ciclo menstrual, período menstrual mais longo que o usual.

Outros sintomas incluem dispareunia e secreção vaginal anormal, podendo conter sangue e

ocorrendo em períodos irregulares do ciclo menstrual ou após a menopausa. Os métodos

diagnósticos iniciais incluem exame físico, colposcopia e biópsias cervicais (incluindo

conização e curetagem endocervical). Se a biópsia demonstrar a presença de câncer, são

realizados outros testes para detectar o tamanho do tumor e a possibilidade de invasão de outros

tecidos. São estes, citoscopia, proctoscopia, exame pélvico durante a anestesia, assim como

exames de imagem como raio-x do tórax, tomografia computadorizada, ressonância magnética,

urografia intravenosa e tomografia de emissão de pósitrons (AMERICAN CANCER

SOCIETY., 2017).

No Brasil, o controle de câncer do colo do útero constitui uma das prioridades da

agenda de saúde do país e integra o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das

doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). O Ministério da Saúde, por meio da publicação

"Diretrizes para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero 2016", recomenda o exame

citopatológico em mulheres assintomáticas com idade entre 25 e 64 anos, a cada três anos, após

dois exames anuais consecutivos normais. Em caso de resultado de lesão de baixo grau, a

indicação é de repetição do exame em seis meses. Desde 2014, está disponível, na rede pública,

a vacina tetravalente contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV para meninas de 9 a 13 anos; e,

a partir de 2017, também para meninos de 11 a 13 anos. Apesar da sua importância

epidemiológica, o câncer do colo uterino possui alto potencial de cura quando diagnosticado

em estágios iniciais (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA

SILVA., 2017).


Há poucos sintomas característicos do câncer endometrial. No entanto, alguns são

considerados muito comuns a partir do momento em que o tumor se torna avançado. São eles:

sangramento vaginal na menopausa ou em períodos irregulares durante o ciclo menstrual,

26

secreção vaginal incomum sem sangramento, dor pélvica, sintoma de massa tumoral e perda de

peso. Os métodos diagnósticos incluem exame físico, ultrassonografia (pélvica, transvaginal,

histerossonografia), biópsia endometrial, histeroscopia e curetagem. No caso de suspeita de

tumor avançado, podem ser solicitados métodos para detectar a invasão tumoral. São estes:

raio-x de tórax, tomografia computadorizada, ressonância magnética, tomografia de emissão de

pósitrons, citoscopia e proctoscopia. Devem ser realizados também exames de sangue para

detectar a contagem total de células vermelhas, células brancas e plaquetas, já que o tumor de

endométrio pode causar sangramento, levando à anemia. Outro exame de sangue comum é o

teste para detecção de CA-125, que consiste em uma substância liberada na corrente sanguínea

por muitos tumores ovarianos e endometriais. Uma alta concentração de CA-125 sugere que o

câncer possa ter invadido o útero. Este exame pode ser realizado antes de cirurgias ou

tratamentos quimioterápicos com o objetivo de detectar a efetividade do tratamento (exemplo:

os níveis de CA-125 retornarão ao normal após um procedimento cirúrgico caso todo o tumor

tenha sido removido) (AMERICAN CANCER SOCIETY., 2017).

2.1.5 Tratamento para pacientes com tumores epiteliais de ovário, colo de útero e

endométrio

Câncer de Ovário

Pacientes em estadiamento IA e grau 1 apresentam alta chance de cura com cirurgia

isolada, sem necessitar de terapia adjuvante. Pacientes em estadiamentos IA e grau 2 ou 3, ou

estadiamentos IB, IC, II ou III, assim como aquelas com tumores de células claras, devem

realizar cirurgia citoredutora, visando sempre que possível a remoção completa do tumor

primário e de toda doença metastática visível, seguida de quimioterapia adjuvante pós-

operatória (BENEDET et al., 2000; PARK; KUHN, 2004). Já a quimioterapia neoadjuvante (ou

citorredutora) é realizada nos casos em que não é possível realizar uma cirurgia primária

completa, seja pela condição clínica da paciente, seja pela presença de ascite volumosa ou em

razão de extensão tumoral maciça. O tratamento quimioterápico é realizado por 3 a 6 ciclos,

seguidos de cirurgia para citorredução máxima e, após, de quimioterapia adjuvante com o

mesmo esquema, no caso de resposta à quimioterapia neoadjuvante. Ou seja, o número mínimo

total é de 6 ciclos de quimioterapia prévia e adjuvante no caso de resposta tumoral ao esquema

quimioterápico empregado na neoadjuvância (BRISTOW; CHI, 2006; KANG; NAM, 2009;

VERGOTE et al., 2010). O regime de quimioterapia padrão consiste no protocolo de Paclitaxel

27

175 mg/m2 por 3 horas com Carboplatina AUC 5-7 por 1 hora por 3 a 6 ciclos (BENEDET et

al., 2000). Este protocolo quimioterápico é indicado, no Instituto Nacional de Câncer, para

pacientes na neoadjuvância, adjuvância, doença metastática ou com recorrência da doença

tardia (≥ 6 meses do final do tratamento) (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ

ALENCAR GOMES DA SILVA, 2015).

Em estudo clínico randomizado comparando resposta em pacientes com tumor

ovariano em estádio 3 em tratamento com cisplatina 75 mg/m2 e paclitaxel 135 mg/m2 em

infusão de 24 horas (braço I) com pacientes em tratamento com carboplatina (AUC 7.5) e

paclitaxel 175 mg/m2 em infusão de 3 horas (braço II), não foi observada diferença na sobrevida

livre de progressão entre os dois braços. O protocolo de paclitaxel com carboplatina foi

associado a menor toxicidade gastrointestinal e metabólica, não havendo diferença no risco de

neurotoxicidade entre os dois braços (OZOLS et al., 2003). Em outros estudos já havia sido

relatado o menor risco de neurotoxicidade em pacientes realizando este protocolo quando

comparado ao regime de tratamento de paclitaxel com cisplatina. No entanto, nestes estudos a

cisplatina foi administrada em infusão de 3 horas, o que leva a maior grau de neurotoxicidade

que a infusão de 24 horas (DU BOIS et al., 1997; NEIJT et al., 2000).

Outro fator favorável para a utilização de carboplatina consiste no fato de que o regime

de tratamento de paclitaxel com carboplatina é de administração mais fácil que o de cisplatina

com paclitaxel, para os quais a maioria dos pacientes devem ser hospitalizados para a infusão

de 24 horas. A carboplatina também causa menos êmese e pode ser considerada menos

nefrotóxica que a cisplatina. Dessa forma, considerando a ausência de diferença no PFS e OS,

assim como o perfil de toxicidade mais favorável, o tratamento de paclitaxel com carboplatina

pode ser considerado o regime de tratamento elegível para pacientes em estádio 3 com câncer

ovariano (OZOLS et al., 2003).


No carcinoma cervical invasivo, para os estadiamentos IIB, III e IVA, o tratamento de

escolha é a radioterapia. Estudos demonstram que a quimioterapia de regimes baseados em

cisplatina com radioterapia é superior à radioterapia isolada para doenças localizadas avançadas

com lesões de alto volume (BENEDET et al., 2000). A quimioterapia é utilizada como

neoadjuvante quando ocorre previamente à cirurgia ou radiação, como uma forma de

28

sensibilizar as células à radioterapia, sendo também utilizada para o tratamento de doença

recorrente ou avançada. A quimioterapia se tornou um componente fundamental primário à

radioterapia no câncer de colo uterino em 1999, quando estudos clínicos randomizados

demonstraram que a adição de cisplatina como forma de sensibilização à radioterapia pélvica

tradicional promovia uma melhora de 30% a 50% na sobrevida global em relação à radioterapia

isolada (PETERS et al., 2000; ROSE et al., 1999)

Em pacientes com câncer de colo uterino avançado ou recorrente para os quais a

terapia curativa com cirurgia e/ou a quimioradioterapia não são opções, a quimioterapia

sistêmica pode ser considerada o tratamento de escolha. O agente isolado mais ativo já estudado

nestas populações foi a cisplatina, com taxas de resposta equivalentes a 13% a 38% (LONG et

al., 2005; MOORE et al., 2004; OMURA et al., 1997; THIGPEN et al., 1981). Diversos outros

agentes, como a doxorubicina lipossomal, vinorelbina, ifosfamida, paclitaxel e topotecano já

foram avaliados em estudos de fase II e demonstraram taxas de resposta de 11% a 18% apenas

(BOOKMAN et al., 2000; MCGUIRE et al., 1996; MUDERSPACH et al., 2001; ROSE et al.,

2006). Os três agentes que já foram estudados em combinação com a cisplatina foram o

paclitaxel, ifosfamida e topotecano (LONG et al., 2005; MOORE et al., 2004; OMURA et al.,

1997). Nestes estudos clínicos, apenas a combinação de topotecano e cisplatina demonstrou um

benefício na sobrevida global 9,4 meses sobre 6,5 meses de terapia com cisplatina isolada

(p=0.017), com uma taxa de resposta de 27% contra 13% (LONG et al., 2005).

Em contrapartida, foi realizado, posteriormente, um estudo clínico randomizado de

fase III (GOG 204) comparando o tratamento com paclitaxel com cisplatina às combinações de

cisplatina com gencitabina, vinorelbina ou topotecano. Os resultados demonstraram não haver

superioridade de nenhuma destas combinações sobre a quimioterapia combinada de paclitaxel

com cisplatina (MONK et al., 2009). Já o estudo clínico randomizado de fase III JCOG0505,

ao comparar quimioterapias combinadas de paclitaxel com carboplatina em relação ao

paclitaxel com cisplatina em pacientes com câncer cervical recorrente ou metastático,

demonstrou não haver superioridade da terapia com cisplatina em relação ao tratamento com

carboplatina. Pacientes em tratamento quimioterápico de paclitaxel com carboplatina

apresentaram sobrevida global média de 17,5 meses, enquanto as pacientes em tratamento de

paclitaxel com cisplatina apresentaram sobrevida de 18.3 meses (HR: 0.994; CI: 0.79 – 1.25)

(KITAGAWA et al., 2015).

29

No Instituto Nacional de Câncer, o esquema de quimioterapia de paclitaxel com

carboplatina é padronizado para as pacientes em tratamento paliativo. Neste caso, as pacientes

já apresentam doença metastática e o tratamento é realizado visando melhorar a qualidade de

vida destas pacientes (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES

DA SILVA, 2015).


Em pacientes em estádios I e II são realizadas a hormonioterapia e a quimioterapia,

respectivamente. Em pacientes em estádio III, a radioterapia de campo estendida, a

quimioterapia ou hormonioterapia podem ser realizadas na presença de metástases

extrapélvicas, dependendo da condição da paciente. (BENEDET et al., 2000). No estádio IV,

pacientes com evidência de metástases extrapélvicas devem realizar quimioterapia sistêmica ou

hormonioterapia. (BENEDET et al., 2000).

Em estudo retrospectivo com 22 pacientes com adenocarcinoma endometrial avançado

ou recorrente em tratamento com paclitaxel 175 mg/m2 com carboplatina (AUC 5)

(MICHENER et al., 2005) foi demonstrada taxa de resposta similar deste regime de tratamento

quando comparado a outras combinações (cisplatina/doxorrubicina; cisplatina/paclitaxel;

cisplatina/doxorrubicina/paclitaxel) (DIMOPOULOS et al., 2000; FLEMING et al., 2001).

Outro fator sugestivo da realização deste protocolo consiste no fato de que o regime de

tratamento à base de carboplatina apresenta um perfil de toxicidade mais favorável quando

comparado aos regimes à base de cisplatina (MICHENER et al., 2005).

No Instituto Nacional de Câncer, a quimioterapia com Paclitaxel e Carboplatina por 6

ciclos está indicada para pacientes com câncer de endométrio Tipo II (Seroso-Papilífero/Células

Claras), que constituem subtipos de câncer de endométrio com comportamento mais agressivo,

especialmente para pacientes em estádio III e IV. Em caso de ausência de comorbidades, esta

quimioterapia também pode ser indicada para as pacientes com estes subtipos (INSTITUTO

NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2015).

2.2 CARBOPLATINA

A carboplatina é um análogo da cisplatina e suas diferenças estão relacionadas,

principalmente, com as suas propriedades químicas (Figura 1), farmacocinéticas e

toxicológicas. Sua aprovação para utilização na prática clínica ocorreu no final da década de 80

30

no EUA, Canadá e UK após 10 anos da aprovação da cisplatina (CHABNER, BA. BERTINO,

J. CLEARY, J. ET AL, 2012; LEBWOHL; CANETTA, 1998; SOUSA; WLODARCZYK;

MONTEIRO, 2014).

Figura 1 - Estrutura química cisplatina e carboplatina com destaque para o 1,1

ciclobutanodicarboxilato (CHABNER, BA. BERTINO, J. CLEARY, J. ET AL, 2012)

2.2.1 Farmacodinâmica

Para ser ativada, a carboplatina precisa entrar na célula e sofrer hidrólise do grupo

1,1ciclobutanodicarboxilato (Figura 2). Posteriormente, com a molécula ativa, ela se torna livre

para realizar ligações covalentes em bases purínicas, principalmente na guanina em N7 ou em

proteínas (Figura 3). As ligações entre o DNA e a carboplatina ocorrem interfitas ou intrafitas

e provocam lesões no DNA. Entretanto, as ligações cruzadas interfilamentares possuem maior

poder citotóxico. Isso ocorre devido à complexidade dos mecanismos de reparo celular para

esse tipo de ligação. As ligações inibem o processo de replicação do DNA, gerando erros na

transcrição, resultando em quebras de duplo filamento ou filamento único, além de erros de

codificação. Com isso, caso esses erros sejam reconhecidos por proteínas de controle celular,

elas podem induzir a apoptose (CHABNER, BA. BERTINO, J. CLEARY, J. ET AL, 2012;

SOUSA; WLODARCZYK; MONTEIRO, 2014).

31

Figura 2: Entrada e hidrólise intracelular da carboplatina (SOUSA; WLODARCZYK;

MONTEIRO, 2014).

32

Figura 3 - Representação esquemática de cadeia de DNA com os possíveis locais para

ligação em especial os nitrogênios “N7” das bases guanina e adenina (Adapatado de Sousa

et al., 2014).

2.2.2 Farmacocinética

A carboplatina é administrada na forma de infusão intravenosa durante pelo menos 15

minutos em ciclos de quimioterapia a cada 21-28 dias. As doses podem variar em função da

depuração de creatinina, área sob a curva de concentração plasmática, idade, peso e sexo. Como

a carboplatina é menos reativa que a cisplatina, a maior parte do fármaco presente no plasma

permanece não ligada às proteínas, tendo uma meia vida de cerca de 2 horas. A eliminação da

carboplatina é relativamente simples, sendo realizada quase sua totalidade por filtração

33

glomerular. Em pacientes com função renal normal (com taxa de filtração glomerular entre 90

e 135 mL/min), cerca de 60% a 70% da dose é excretada pela urina nas primeiras 24 horas após

administração. Ao contrário do paclitaxel, a carboplatina não sofre influência da

biotransformação de enzimas do citocromo P450 e proteínas de efluxo, como a glicoproteína

P, não sendo influenciada pelos polimorfismos dos genes que codificam essas proteínas

(CHABNER, BA. BERTINO, J. CLEARY, J. ET AL, 2012; SOUSA; WLODARCZYK;

MONTEIRO, 2014).

As fórmulas para o cálculo do clearance da creatinina (ml/min) e da dose da

carboplatina são representadas pela fórmula de Cockcroft-Gault (COCKCROFT; GAULT,

1976) e pela fórmula de Calvert (CALVERT et al., 1989), respectivamente.

Clearance de creatinina (mL/min) = Peso (kg) x (140 – idade)

72 x creatinina sérica (mg/dL)

Dose de carboplatina (mg) = (25 + clearance mL/min) x AUC

2.2.3 Toxicidade

As principais toxicidades decorrentes do tratamento com platinas consistem em êmese,

toxicidade renal, mielodepressão, neurotoxicidade e reações de hipersensibilidade. Apesar de

ser considerada menos emetogênica que seu análogo, cisplatina, a carboplatina apresenta alto

potencial de indução de náuseas e vômitos. Assim, os pacientes tratados com carboplatina

devem receber profilaxia antiemética com, por exemplo, inibidores de recaptação de serotonina

a fim de reduzir este efeito (MARKMAN, 2003b).

O tratamento com cisplatina pode levar à disfunção renal caracterizada por distúrbios

eletrolíticos, os quais podem ser evitados pelo tratamento com baixas doses de cisplatina, pelo

aumento do tempo de infusão, assim como pela hidratação prévia com manitol. Em contraste

com a cisplatina, a carboplatina, administrada em doses padronizadas baseadas na superfície

corporal, não é considerada um agente nefrotóxico. Este efeito diminui a necessidade de

hidratação, e permite sua utilização com outros agentes nefrotóxicos, tais como antibióticos

aminoglicosídeos (MARKMAN, 2003b).

Com a possibilidade de prevenção do efeito emetogênico e da nefrotoxicidade, a

neuropatia periférica pode ser considerada a toxicidade dose-limitante das platinas. Mesmo

34

sendo menos neurotóxica que a cisplatina, a carboplatina está associada aalto risco de disfunção

neurológica quando utilizada em altas doses ou combinada com outros agentes neurotóxicos

como o paclitaxel. Vários mecanismos já foram propostos para explicar este efeito. Um deles

consiste em dados que sugerem que a platina elimine células malignas e células neuronais

periféricas pelo mesmo mecanismo de apoptose (MARKMAN, 2003b).

Quanto ao efeito mielodepressor, no entanto, a carboplatina pode ser associada a maior

capacidade de depressão da medula óssea como neutropenia e plaquetopenia que a cisplatina.

Além disso, pacientes previamente tratados com platinas são mais vulneráveis aos efeitos

hematogênicos da carboplatina sobre neutrófilos, plaquetas e eritrócitos (MARKMAN, 2003b).

Já as reações de hipersensibilidade são mais comuns em pacientes que já realizaram

tratamentos prévios à base de platina, para os quais as chances de apresentar reações de

hipersensibilidade aumentam em 10% (MARKMAN et al., 1999).

2.2.4 Resistência

O efeito antitumoral dos compostos de platina está relacionado com a ligação ao DNA

e produção de ligações cruzadas entre linhas e entre fitas, levando à formação de adutos de

DNA. O aumento da formação de adutos de DNA causa alterações na conformação do DNA

que podem afetar a sua síntese. Os mecanismos pelos quais as células tumorais desenvolvem

resistência aos agentes de platina são multifatoriais e podem incluir diminuição do acúmulo

intracelular do fármaco, aumento dos níveis de glutationa e metalotionas que sequestram

platinas, assim como aumento do reparo de DNA, que remove os adutos cisplatina-DNA

(Figura 4). No tratamento à base de platina, o reparo de DNA é um fator essencial na resistência

clínica a fármacos e, qualquer alteração neste mecanismo pode levar a uma capacidade de

reparo de DNA deficiente (SALDIVAR et al., 2007a).

Os genes de reparo de DNA do tipo excision repair cross-complementation group 1

(ERCC1), xeroderma pigmentosum (XP) complementation group A (XPA), group B (XPB),

group C (XPC), group D (XPD/ERCC2), group F (XPF) e group G (XPG) agem codificando

proteínas que participarão do reconhecimento, demarcação e remoção de adutos de DNA

induzidos pela pelos compostos de platina, por meio da via de reparo por excisão de

nucleotídeos (NER), possibilitando o reparo da molécula de DNA. Dessa forma, o aumento da

35

expressão destes genes pode aumentar a resistência ao tratamento com platinas. Evidências

indicam que a NER consiste em um determinante crítico da atividade de platinas in vitro, e que

as células do câncer que apresentam maior atividade da NER têm maior probabilidade de reparo

de lesões do DNA e sobrevivem mais quando tratadas. No cenário clínico, no entanto, os dados

não são tão claros como nos modelos experimentais (CAIOLA; BROGGINI; MARABESE,

2014).

A exposição de células tumorais a análogos de platina induz o aumento dos níveis de

glutationa intracelular, e contribui para a subsequente resistência à terapia com platina

(JUVEKAR; ADWANKAR; TONGAONKAR, 2000). O aumento da expressão da isoenzima

GSTP1 demonstrou aumentar a glutationa intracelular e a proporção de complexos Platina-GSH

(GOTO et al., 1999), alterando, em pacientes com diversos tumores sólidos, a resposta à

quimioterapia baseada em platina (BAI et al., 1996; LI; YAO; CHEN, 1998; NISHIMURA et

al., 1996). As enzimas envolvidas no processo de detoxificação de platinas, em particular as

codificadas pelos genes GSTP1, GSTM1, GSTT1, agem através da conjugação da glutationa

com compostos eletrofílicos como a carboplatina e a cisplatina (BEEGHLY et al., 2006).

36

Figura 4: Possíveis formas de variabilidade na resposta clínica ao tratamento com

platinas, envolvendo o processo de detoxificação e reparo de DNA. Na imagem, a molécula

da cisplatina como exemplo da ação intracelular na formação de adutos. Abreviações: DNA,

deoxyribonucleicacid; GSTs, glutathioneS Transferases; NER, nucleotideexcisionrepair; LPR2, Low

Phosphate Root 2; SLC31A1 (CTR1), solute carrier Family 31(copper transporter), member 1;

SLC22A2, solute carrier family 22 (organic cation transporter), member 2; ERCCs, Excision Repair

Cross Complementing group of proteins; XPC, Xeroderma Pigmentosum Group C Protein (ROCO et

al., 2014).

2.3 PACLITAXEL

O Paclitaxel é um alcalóide da classe dos taxanos e agentes estabilizantes de

microtúbulos. Este fármaco foi extraído a partir da casca do teixo do pacífico denominada Taxus

brevifolia no início da década de 60, e sua atividade antitumoral foi descoberta na década de

37

1990, tendo sido aprovada pelo FDA em 1992 (RODRÍGUEZ-ANTONA, 2010).

Quimicamente, ele pertence à classe dos diterpenoides, que contém um anel taxano completo

de oito membros como núcleo. A cadeia lateral ligada ao anel taxano em C13 é essencial para

sua atividade antitumoral. A 10-desacetil-bacatina III, um precursor para a formação do

paclitaxel, é cerca de 50 vezes menos ativa por não possuir a cadeia lateral em C13 (Figura 5)

(CHABNER, BA. BERTINO, J. CLEARY, J. ET AL, 2012).

Figura 5 - Estrutura química do Paclitaxel e seu precursor 10-desacetil-bacatina III,

com as diferenças na presença do radical em C13 (BARREIRO, EJ; FRAGA, CAM,

2015).

2.3.1 Farmacodinâmica

Os microtúbulos desempenham muitas funções biológicas importantes para a célula.

Eles dão forma às células, direcionam materiais celulares e são de extrema importância para o

processo de divisão celular. Para que isso ocorra de forma estável, esses processos são

dependentes de um equilíbrio entre associação e dissociação de filamentos do citoesqueleto,

principalmente a tubulina. Ou seja, dependendo das necessidades celulares ocorrerá a

polimerização ou despolimerização dos microtúbulos (ALBERTS, B; JOHSON, A; LEWIS, J;

ROBERTS, K. ET AL., 2011).

O paclitaxel é um fármaco que se liga especificamente à subunidade β-tubulina dos

microtúbulos, promovendo o aumento da polimerização e rompendo o equilíbrio de

associação/dissociação dos microtúbulos. Dessa forma, durante a mitose, há formação de feixes

e estruturas aberrantes derivadas de microtúbulos desorganizando a formação ordenada do fuso

mitótico. Ocorre morte celular por segregação incorreta de cromossomos e interrupção do

38

processo mitótico (Figura 6) (CHABNER, BA. BERTINO, J. CLEARY, J. ET AL, 2012;

RODRÍGUEZ-ANTONA, 2010).

Figura 6 - Polimerização dos microtúbulos e estabilização promovida pela ligação do

paclitaxel tornando-os não funcionais (LAPLANT, K; LOUZON, P. ANTICÂNCER. IN:

WHALEN, K.; FINKEL, R; PANAVELIL, T., 2016).

2.3.2 Farmacocinética

O Paclitaxel é administrado por via intravenosa em doses que variam de acordo com

superfície corporal do paciente. Os esquemas de administração são infusões de 3 horas a cada

21 dias (135 – 175 mg/m²) ou infusões de 1 hora a cada semana (80 mg/m²). Aproximadamente

95% do fármaco está ligado as proteínas plasmáticas. A sua depuração é não linear e diminui

com o aumento da dose. No compartimento plasmático, ele possui uma meia vida de 10 – 14

horas e depuração de 14 – 18 (h/L)/m² (CHABNER, BA. BERTINO, J. CLEARY, J. ET AL,

2012; GRÉEN et al., 2009).

O paclitaxel sofre uma extensa biotransformação hepática pelas isoenzimas do

citocromo P450 como a CYP3A4, CYP2C8 e CYP3A5. Nos hepatócitos, a CYP2C8 catalisa a

reação formando o 6α-hidroxipaclitaxel e as enzimas CYP3A4/CYP3A5 catalisam formando o

p-3'-hidroxipaclitaxel. Após essa etapa, ambos os subprodutos podem ser ainda oxidados a 6a-

, P-3'-dihidroxipaclitaxel pela CYP2C8 e CYP3A4 (Figura 7). Os metabólitos inativos serão,

então, excretados, ocorrendo cerca de 80% via fecal e apenas 5% pela urina (CHABNER, BA.

BERTINO, J. CLEARY, J. ET AL, 2012; GRÉEN et al., 2009).

39

Figura 7 – Via metabólica do Paclitaxel. Adaptado de GRÉEN et al., 2009.

A glicoproteína P (PgP) também pode influenciar na farmacocinética do paclitaxel.

Como sua excreção é principalmente por via biliar/fecal a presença de PgP nos canalículos

biliares promove maior expulsão do fármaco para a bile que será posteriormente lançada no

intestino. Por sua vez, no intestino, a presença de PgP nos enterócitos dificulta a reabsorção do

fármaco, que será, posteriormente, eliminado nas fezes (LIN; YAMAZAKI, 2003).

2.3.3 Toxicidade

A administração do paclitaxel por meio de infusão intravenosa ocorre com o auxílio

do veículo Cremophor EL, o qual promove a manutenção do fármaco em micelas e,

consequentemente, em solução. As reações adversas mais comuns ao paclitaxel consistem nas

reações de hipersensibilidade (possivelmente causadas pelo Cremophor EL), reações

hematológicas (aparecendo, inicialmente na forma de neutropenia) e neurotoxicidade, a qual é

representada, principalmente, por neuropatia periférica sensorial. A reação de

hipersensibilidade pode ser evitada pela administração de corticosteroides e anti-histamínicos

antes da infusão do paclitaxel. Já a prevenção da neutropenia pode ser feita pela administração

de fator de estimulador de colônias de granulócitos e redução do tempo de administração de 24

horas para 3 horas. Por outro lado, a neurotoxicidade, que pode ser causada tanto pelo paclitaxel

quanto pelo Cremophor EL, não apresenta possibilidade de prevenção e constitui uma

toxicidade cumulativa e dose limitante deste quimioterápico. O mecanismo de neurotoxicidade

parece envolver ganglioneuropatia e axoniopatia causados por microtúbulos disfuncionais nos

gânglios da raiz dorsal, axônios e células de Schwann (RODRÍGUEZ-ANTONA, 2010).

40

2.3.4 Resistência

A extensão pela qual as isoformas CYP2C8 e CYP3A metabolizam o paclitaxel pode

ser determinada, pelo menos parcialmente, pela concentração intracelular do fármaco no fígado

e, em menor extensão, no intestino. Este processo é, em parte, dependente da bomba de efluxo

glicoproteína-P, localizada na membrana apical dos hepatócitos e enterócitos. O acúmulo de

fármacos dentro destas células pode refletir de forma inversa a atividade deste receptor de

membrana (LIN; YAMAZAKI, 2003; RODRÍGUEZ-ANTONA, 2010).

Os transportadores ABCB1, ABCC1, ABCC2, ABCC3 e ABCG2, são associados à

resistência de células tumorais a múltiplos fármacos (DEAN; RZHETSKY; ALLIKMETS,

2001). O gene ABCC2 codifica a proteína associada à resistência a múltiplos fármacos

denominada MRP2 e transporta medicamentos conjugados a glutationa como compostos de

platina (GUMINSKI et al., 2006; SUROWIAK et al., 2006) e taxanos (LAGAS et al., 2006). A

conjugação à glutationa é o princpal mecanismo celular para a inativação de compostos

exógenos. Uma vez conjugados, estes compostos são exportados da célula através dos

transportadores ABCC e não podem entrar novamente (GUMINSKI et al., 2006; SUROWIAK

et al., 2006).

Park e colaboradores (2002) observaram que a expressão e a atividade catalítica de

GSTP1 estão diretamente relacionadas à resistência ao tratamento com docetaxel in vitro

(PARK et al., 2002). Além disso, já foi demonstrado in vivo que os taxanos podem produzir

espécies reativas de oxigênio (ALEXANDRE et al., 2006). As GSTs podem contribuir para a

inativação de vários compostos tóxicos (aldeídos insaturados, quininas, epóxidos e

hidroperóxidos), formados como metabólitos secundários durante o estresse oxidativo

(HAYES; FLANAGAN; JOWSEY, 2005). De acordo com esta proposta de mecanismo, Iwao-

Kozumi e colaboradores (2005) relataram que tumores com elevada expressão de genes como

o GST, com capacidade de oxi-redução do ambiente celular, podem não responder ao

tratamento com docetaxel no câncer de mama.

2.4 COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO

As principais complicações associadas ao tratamento com taxanos e platinas nos

tumores ginecológicos incluem: falha terapêutica, podendo haver recorrência, metástase ou

41

óbito por câncer; complicações decorrentes de procedimentos cirúrgicos, e toxicidades ao

tratamento quimioterápico.

2.5 TOXICIDADE AO PROTOCOLO PACLITAXEL/CARBOPLATINA

A mielodepressão e a neuropatia periférica consistem nas principais toxicidades dose-

limitantes decorrentes da quimioterapia combinada de paclitaxel e carboplatina, podendo levar

a intercorrências clínicas como atrasos de ciclos de tratamento, reduções de dose dos

quimioterápicos ou interrupção de tratamento (BERGMANN et al., 2011b; DU BOIS, 2003;

He et al., 2016; GRÉEN et al., 2011; HU et al., 2016; KITAGAWA et al., 2015; KOGAN et

al., 2017; MCWHINNEY-GLASS et al., 2013; LAMBRECHTS et al., 2015). Outras

toxicidades frequentes incluem astenia, artralgia, mialgia e distúrbios gastrointestinais, como

náuseas e vômitos (AKIN; WADDELL; SOLIMANDO, 2014; BERGMANN et al., 2011b; DU

BOIS, 2003; KITAGAWA et al., 2015; KOGAN et al., 2017).

No protocolo convencional de quimioterapia com paclitaxel realizada a cada 3

semanas, a toxicidade limitante da dose consiste em toxicidade hematológica (principalmente

neutropenia). Já nos protocolos semanais, a principal reação responsável pela redução da dose

do antineoplásico pode ser considerada a neuropatia periférica (MARKMAN, 2003a).

2.6 FARMACOGENÉTICA

A variabilidade interindividual na toxicidade e efetividade de medicamentos,

resultando em respostas terapêuticas inesperadas, é comumente observada em todos os campos

de tratamento (EVANS; RELLING, 2004). No entanto, estas diferenças são particularmente

relevantes na terapia do câncer pelo fato de os antineoplásicos apresentarem uma estreita faixa

terapêutica. Além dos fatores fisiológicos e ambientais, as variações na resposta terapêutica

entre os pacientes podem ser associadas aos polimorfismos de genes codificadores de enzimas

metabolizadoras, transportadores de fármacos e/ou alvos de medicamentos. Atualmente,

diversos estudos têm analisado a influência de SNPs em determinados genes sobre a resposta

clínica à quimioterapia antineoplásica (CAIOLA; BROGGINI; MARABESE, 2014; DIAZ-

PADILLA et al., 2012; FREDERIKS et al., 2015).

Com a finalização do Projeto Genoma Humano e com o advento das técnicas de

mapeamento, um grande número de variações genéticas (polimorfismos) foi encontrado em

42

determinadas populações. Os polimorfismos de única base (SNP) representam as variações

mais comuns do genoma humano (MARZOLINI, 2004; PIRMOHAMED et al., 2011). Um

SNP é uma variação de um único nucleotídeo em uma localização específica no genoma que é,

por definição, encontrado em mais de 1% da população. Os SNP não incluem polimorfismos

de inserções ou deleções, mas na prática esta definição não é aplicada e muitas vezes variações

bialélicas, incluindo inserções, deleções e variações com menos de 1% de frequência alélica

são também referidas com SNP. Essas alterações podem reduzir ou, até mesmo, abolir a função

da proteína traduzida, alterar a atividade da enzima ou sua afinidade aos substratos (KIM;

MISRA, 2007).

A farmacogenética consiste no estudo da variabilidade da resposta a medicamentos

devido a hereditariedade. Já o termo farmacogenômica está relacionado ao desenvolvimento de

novos fármacos com base na descoberta de novos genes assim que o genoma humano foi

sequenciado. Os dois termos, no entanto, vêm sendo utilizados de forma intercambiável..

Alguns pesquisadores sugerem que a história da farmacogenética vem desde 510 A.C., quando

Pythagoras detectou que a ingestão de grãos de fava resultava em reação adversa

potencialmente fatal apenas em alguns indivíduos que a ingeriam. A reação consistia em anemia

hemolítica nos indivíduos deficientes de glicose 6-fosfato desidrogenase. Desde então, houve

diversos registros que moldaram este campo de pesquisa e levaram a esta onda de interesse.

Atualmente, a farmacogenética e a farmacogenômica representam estudos de interação gene-

medicamento, abrangendo informações genéticas e genômicas. Estas pesquisas podem ser

realizadas em associação a estudos clínicos através de mecanismos moleculares e bioquímicos,

e por meio de um contexto farmacológico e fisiológico (NEBERT, 1999).

A farmacogenética apresenta um potencial importante na prevenção de toxicidades

associados ao uso de medicamentos, sendo usada na prática clínica para auxiliar os profissionais

de saúde na terapia personalizada (PIRMOHAMED et al., 2011).

Dentre os antineoplásicos, o paclitaxel e a carboplatina podem ser considerados de

grande interesse devido ao amplo espectro de ação destes fármacos contra tumores malignos

sólidos, incluindo tumores de ovário, útero e endométrio (DU BOIS, 2003; KITAGAWA et al.,

2015; KOGAN et al., 2017). Já foi proposto que os polimorfismos de nucleotídeo único podem

explicar a variabilidade na toxicidade e nos efeitos clínicos deste antineoplásico (BERGMANN

43

et al., 2011b; CAIOLA; BROGGINI; MARABESE, 2014; DIAZ-PADILLA et al., 2012;

FREDERIKS et al., 2015).

2.6.1 ABCB1

O transportador transmembranar ABCB1, também conhecido como PgP, foi

primeiramente descrito em células neoplásicas, sendo identificado como a proteína responsável

pela resistência ao tratamento com quimioterápico. Tal fenótipo é decorrente do efluxo de

diversos fármacos mediados pela PgP. Esta proteína é codificada pelo gene ABCB1, que

apresenta mais de 100 polimorfismos, dos quais três (C1236T; G2677A/T e C3435T) (Figura

8) têm sido alvo da maioria dos estudos por afetarem a atividade enzimática ou a especificidade

por substratos (CASCORBI, 2011).

Um dos primeiros polimorfismos identificados no gene ABCB1 foi o trialélico

G2677T/A (rs2032582), um SNP não-sinônimo, que causa a substituição do aminoácido alanina

por serina ou treonina na posição 893 da proteína PGP. O genótipo homozigoto variante deste

polimorfismo já foi relatado como capaz de diminuir os níveis de PGP, causando uma redução

no clearance de quimioterápicos como o paclitaxel (GREEN, 2006; KIM, 2001). Os outros

polimorfismos mais estudados no gene ABCB1 são os SNPs sinônimos C1236T (rs1128503)

and C3435T (rs1045642), localizados nos éxons 12 e 26, respectivamente (CAIOLA;

BROGGINI; MARABESE, 2014).

Apesar de os polimorfismos no gene ABCB1- C1236T e C3435T- serem silenciosos

(ou seja, a substituição das bases nucleotídicas não promove mudanças na sequência dos

aminoácidos durante a formação da proteína ABCB1), observam-se mudanças na estabilidade

dos RNAm, na quantidade de proteína traduzida e na função do transportador (KIMCHI-

SARFATY et al., 2007). Sugere-se que como os códons gerados utilizam RNAt que são menos

abundantes, os resultados são proteínas com conformações diferentes podendo alterar a

afinidade pelos seus substratos (SAUNA et al., 2007).

Na população brasileira, os polimorfismos 1236T (rs1128503), 2677 (rs 2032582) e

3435T (rs 1045642) foram encontrados com freqüências alélicas equivalentes a 37,8%, 37% e

42,7% (IC 95%), respectivamente (REFARGEN, 2010).

44

Figura 8: Localização dos 3 polimorfismos mais estudados no gene ABCB1

(ANGLICHEAU et al., 2003)

2.6.2 CYP2C8

A subfamília de enzimas do CYP2C compreende 4 genes (CYP2C8, CYP2C9,

CYP2C18 e CYP2C19) altamente polimórficos e homólogos localizados no cromossomo 10

(Figura 9), cujas frequências podem apresentar alta variabilidade de acordo com as etnias das

populações. Dentre estes, o CYP2C8*3 pode ser considerado um SNP com alta relevância

clínica em relação ao metabolismo de paclitaxel. O alelo *3 deste gene possui dois

polimorfismos em completo equilíbrio de ligação; rs11572080 (G416A) e rs10509681

(A1196G), nos exons 3 e 8, respectivamente do cromossomo 10. Este alelo já foi associado

com diminuição da formação de 6α-hidroxipaclitaxel in vitro (DAI et al., 2001; MUSUMBA

et al., 2013).

Em estudo com pacientes caucasianos, Gréen e colaboradores (2008) observaram

maior risco de neuropatia motora e de toxicidade hematológica em mulheres heterozigóticas

para o alelo CYP2C8*3. Esta maior toxicidade foi relacionada à diminuição da depuração do

paclitaxel no alelo heterozigoto em relação ao homozigoto selvagem. Da mesma forma, em

trabalho avaliando o risco de neuropatia periférica decorrente do tratamento com paclitaxel em

câncer de mama, Hertz e colaboradores (2013) encontraram uma associação entre o

desenvolvimento desta toxicidade e o alelo variante *3 do gene CYP2C8, o qual foi encontrado

com maior freqüência em euro-americanos do que em afro-americanos.

45

Na população brasileira, o alelo *3 deste gene foi identificado com freqüência

equivalente a 9,8% (IC 95%) (REFARGEN, 2010). Já em estudo de Gréen e colaboradores

(2008), avaliando apenas pacientes caucasianos com câncer de ovário, o mesmo alelo foi

encontrado com frequência equivalente a 11%.

Figura 9: Ilustração esquemática dos locus da subfamília CYP2C no cromossomo 10q24.

(MUSUMBA et al., 2013).

2.6.3 CYP3A4

A grande variação interindividual na atividade do CYP3A4 é mais difícil de ser

esclarecida a partir de uma base genética (LAMBA et al., 2002), embora o alelo CYP3A4*1B

pareça afetar a atividade enzimática (RODRÍGUEZ-ANTONA, 2010). A expressão hepática

da enzima CYP3A4 varia em até 40 vezes, sendo que essa variância pode ser atribuída a fatores

ambientais (fumo, dieta e medicamentos), hormonais ou fatores genéticos (LAMBA et al.,

2002; VAN SCHAIK, 2005).

2.6.4 CYP3A5

O gene CYP3A5 faz parte da subfamília CYP3A, juntamente com CYP3A4, CYP3A7

e CYP3A43, e 3 pseudogenes CYP3AP1, CYP3AP2 e CYP3AP3, todos localizados no

46

cromossomo 7, posição q21-g22.1. Nesta subfamília, as enzimas com relevância clínica são

CYP3A4, CYP3A5 e CYP3A7, devido a uma expressão hepática predominante e semelhantes

especificidades aos substratos (LAMBA et al., 2002; VAN SCHAIK, 2005). Em revisão

realizada por Lamba e colaboradores (2002), foram identificados 11 polimorfismos no gene

CYP3A5, distribuídos nos éxons 7 e 11 e íntrons 3 e 5. Dentre estes, o CYP3A5*3 (rs776746),

que consiste na transição A6986G no íntron 3, pode ser considerado o SNP com maior

frequência e relevância funcional (KUEHL et al., 2001).

A análise do DNA complementar (DNAc) de CYP3A5 de fígado humano revelou que

somente pessoas com alelo CYP3A5*1 são capazes de produzir altos níveis de RNAm completo

de CYP3A5 e expressam CYP3A5. As amostras hepáticas de pessoas com alelo CYP3A5*3

(A6986G), que cria um sítio de splicing, apresentam um RNAm com códon de parada

prematuro. Isto pode explicar as diferenças de atividade e expressão da enzima nos dois grupos

(KUEHL et al., 2001). Ou seja, o alelo *3 está relacionado à diminuição da expressão do

CYP3A5 e de sua atividade enzimática (Figura 10) (KRANSDORF; KOBASHIGAWA, 2012).

Em caucasianos, o gene CYP3A5 é geralmente não-funcional como resultado da

transição do íntron 3 que produz um splice variante (CYP3A5*3C) (HUSTERT et al., 2001).

Aproximadamente 85 a 95% dos caucasianos são homozigotos variantes para o CYP3A5*3C e,

consequentemente, deficientes na atividade funcional do CYP3A5 (LEE et al., 2003). Em estudo

de Gandara (2009), foram encontradas freqüências do alelo funcional (*1) do CYP3A5 em 5%

dos pacientes caucasianos (norte-americanos), 29% dos pacientes asiáticos (japoneses) e 73%

dos pacientes afro-americanos.

Na população brasileira, o alelo *3 apresentou uma freqüência total equivalente a

68,3%. Especificamente, foi encontrada freqüência alélica deste alelo equivalente a 76% em

indivíduos saudáveis que se autoclassificaram como brancos, 71% em intermediários e 32% em

pretos (REFARGEN, 2010).

47

Figura 10: Relação entre o número de alelos variantes (*3) no gene CYP3A5 e a expressão

gênica (KRANSDORF; KOBASHIGAWA, 2012).

2.6.5 GSTP1

Uma das enzimas mais importantes da fase II do metabolismo é a Glutationa S-

transferase (GST), sendo que a enzima GSTP1 pode ser considerada a GST mais amplamente

distribuída (SEIDEGÅRD; EKSTRÖM, 1997). A enzima GSTP1 parece atuar como fator

preditor para a ocorrência de toxicidade ao tratamento com ciclofosfamida e docetaxel. O gene

GSTP1 é polimórfico, e o polimorfismo A313G (rs1695), localizado no éxon 5 do cromossomo

11 (códon 105), leva à substituição do aminoácido isoleucina (Ile) por valina (Val) no sítio ativo

da enzima (GSTP1 I105V) (ABRAHAM et al., 2006). O alelo Val é associado à menor

atividade quando comparado ao alelo Ile (WATSON et al., 1998). Assim, o genótipo GSTP1

Ile/Ile (AA) apresenta maior atividade enzimática quando comparado com os genótipos GSTP1

Ile/Val (AG) ou Val/Val (GG). Já os polimorfismos dos genes GSTT1 e GSTM1 consistem em

deleções (genótipos nulos) que levam à não-codificação de duas enzimas.

A GSTP1 pode limitar a quantidade de platina livre disponível para a interação com o

DNA através da catalisação das ligações do DNA com o tripeptídeo glutationa. A GSTP1

encontra-se, geralmente, superexpressa em uma variedade de tumores.(BEEGHLY et al., 2006;

GOTO et al., 1999; JUVEKAR; ADWANKAR; TONGAONKAR, 2000).

48

Experimentos in vitro já demonstraram a importância de alelos do GSTP1 para o

metabolismo da platina. A variante da enzima com Val no códon 105 demonstrou maior

atividade contra carboplatina e cisplatina que enzimas com Ile neste códon (ISHIMOTO; ALI-

OSMAN, 2002; PEKLAK-SCOTT et al., 2008). Em relação à ocorrência de toxicidades, foi

observado um aumento na ocorrência de neuropatia periférica em pacientes com tumores

sólidos em tratamento com docetaxel com o genótipo Ile/Ile (MIR et al., 2009).

Em trabalho avaliando a frequência de polimorfismos do GSTP1Ile105Val na

população brasileira, foi encontrada frequência do alelo variante equivalente a 38% para

indivíduos que se autorelataram como pretos, 29% para pardos e 33% para os que se

autodeclararam brancos (REFARGEN, 2010).

2.6.6 ERCC1

Evidências indicam que variantes genéticas em certos genes, mesmo que não

associadas com alterações nos níveis de expressão destes genes, podem alterar a função da

proteína codificada e, possivelmente, apresentar um papel importante na definição de pacientes

com probabilidade alta ou baixa de resposta. Variantes funcionais em genes envolvidos no

reparo de DNA podem ser determinantes da resposta às platinas em mulheres com tumor

ovariano. O ERCC1 apresenta um papel importante no reparo de adutos platina- DNA. Diversos

polimorfismos no ERCC1 já foram identificados como sendo capazes de afetar a expressão e

função do ERCC1. Entre estes, o polimorfismo (rs11615) no nucleotídeo C19007T no exon 4

consiste em um polimorfismo silencioso, codificando o mesmo aminoácido Aspargina

(Asn118Asn). Já o polimorfismo (rs3212986) no nucleotídeo C8092A está localizado na região

não traduzida do RNAm do ERCC1, e a troca do nucleotideo único C por A pode afetar a

estabilidade do RNAm (CAIOLA; BROGGINI; MARABESE, 2014).

3. OBJETIVO GERAL

Avaliar o impacto de polimorfismos genéticos relacionados à farmacocinética de

taxanos e/ou à resistência às platinas sobre a toxicidade e efetividade clínica à quimioterapia

em mulheres com tumores ginecológicos.

49

CAPÍTULO 1:

Este capítulo descreve o estudo de revisão sistemática/metanálise representado pelo

artigo “Impact of Gene Polymorphisms on the Clinical Efficacy of Taxane/Platinum

Chemotherapy in Ovarian Cancer: a Systematic Review and Meta-Analysis” que

consiste no artigo nº 1, apresentado ao final deste capítulo.

50

1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.1 Selecionar, a partir de 3 bases de dados, artigos originais envolvendo efeitos de

polimorfismos genéticos sobre resposta clínica ou sobrevida em mulheres com tumor de

ovário tratadas com taxanos e/ou platinas;

1.2 Identificar, a partir de dados da literatura, polimorfismos genéticos como possíveis

marcadores de prognóstico (sobrevida/efetividade) decorrente do tratamento com taxanos e

platinas em mulheres com câncer de ovário;

1.3 Verificar, por meio de metanálise, o impacto de polimorfismos na sobrevida decorrente do

tratamento com taxanos e/ou platinas em mulheres com tumor de ovário;

1.4 Analisar a influência da expressão gênica do ERCC1 sobre a sobrevida global de mulheres

com tumores sólidos tratadas com quimioterapia à base de platinas.

51

2. MÉTODOS

A revisão sistemática foi realizada de acordo com os princípios do Cochrane

Handbook for Systematic Reviews of Intervention (HIGGINS JPT; GREEN S, 2011), e os

dados foram relatados de acordo com os critérios do Preferred Reporting Items for Systematic

Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) (MOHER et al., 2009). O protocolo utilizado foi

registrado na base de dados do PROSPERO (BOOTH et al., 2011) (ID: CRD42017075105).

2.1 ESTRATÉGIA DE BUSCA

A revisão sistemática da literature foi realizada por meio da busca eletrônica nas

seguintes bases de dados: PubMed (utilizando termos gerais e o termo Mesh), Science Direct e

Scopus. A busca com os termos gerais ocorreu da seguinte forma: ((((paclitaxel

[Title/Abstract/Keywords] OR docetaxel [Title/Abstract/Keywords] OR cisplatin

[Title/Abstract] OR carboplatin [Title/Abstract/Keywords])) OR taxane

[Title/Abstract/Keywords] OR platinum [Title/Abstract/Keywords]) AND (polymorphism

[Title/Abstract/Keywords] OR polymorphisms [Title/Abstract/Keywords]

[Title/Abstract/Keywords] OR pharmacogenetics [Title/Abstract/Keywords] OR

pharmacogenomics [Title/Abstract/Keywords]) AND (ovarian [Title/Abstract/Keywords] OR

gynecological [Title/Abstract/Keywords] OR gynecologic [Title/Abstract/Keywords])))) NOT

Review [ptyp]. Filtros: English.

Já a busca utilizando o termo Mesh no Pubmed foi: (((("Paclitaxel"[Mesh] OR

"docetaxel" [Supplementary Concept] OR "Carboplatin"[Mesh] OR "Cisplatin"[Mesh]) AND

("Polymorphism, Genetic"[Mesh] OR "Polymorphism, Single Nucleotide"[Mesh]) AND

("Ovarian Neoplasms"[Mesh] OR "Ovarian epithelial cancer" [Supplementary Concept]))))

NOT "Review" [Publication Type]. Filtro: English. Não houve restrição de ano, exceto para o

Scopus, no qual a busca foi restrita ao período 2008-2017.

2.2 SELEÇÃO DE ESTUDOS

Após a remoção das duplicatas, foi realizada leitura dos resumos para seleção dos artigos

a serem incluídos na revisão. Os critérios de inclusão foram: artigos originais (estudos

observacionais e de intervenção), envolvendo tumor de ovário em pacientes tratados com

taxanos ou platinas, e avaliando associações entre polimorfismos genéticos e resposta clínica

52

ou sobrevida. Os resumos identificados como sendo de estudos não-originais (comentários,

cartas, editoriais ou revisões), relatos de casos, tumores não-ovarianos ou artigos não

disponíveis foram excluídos. Artigos completos foram selecionados para leitura. O processo de

exclusão foi realizado por dois autores independents (CLC e DRF-A) seguindo os seguintes

critérios: estudos in vitro ou com dados de mutações apenas; ausência de descrição do

tratamento e artigos com dados sobre prevalência de polimrfismos, farmacocinética, expressão

gênica ou características histopatológicas sem avaliação de desfechos clínicos (efetividade ou

sobrevida). As dúvidas foram resolvidas através de discussões com um terceiro autor (RV-J).

2.3 EXTRAÇÃO DE DADOS

Os artigos selecionados foram lidos ao todo para extração de informações relaçcionadas

ao desenho do estudo (incluindo estratégias de recrutamento, critérios de seleção, protocolos de

quimioterapia e detalhes do tratamento), caracterização da população do estudo (tamanho,

características demográficas e de base), metodologia de genotipagem, desfechos analisados e

estratégias analíticas (incluindo quando analyses multivariadas foam realizadas). Dois autores

extraíram os dados de forma independente (CLC e DRF-A). Dúvidas e discordâncias foram

checadas duplamente e resolvidas por meio de discussões com um terceiro autor (RV-J).

2.4 AVALIAÇÃO DO RISCO DE VIESES

O risco de viéses de cada artigo incluído foi avaliado pelos critérios e ferramentas da

Cochrane (HIGGINS JPT; GREEN S, 2011). Os seguintes aspectos foram levados em

consideração: (i) desenho do estudo; (ii) critérios para seleção dos pacientes e tratamento

quimioterápico; (iii) extração do DNA (tumoral ou não-tumoral),método de genotipagem,

prevalência de polimorfismos e aderência ao princípio de Hardy-Weinberg; (iv)se os pacientes

incluídos nas análises eram representativos da população total a ser tratada sob aquelas

determinadas condições (validade externa); (v) se as variações internas (exemplo: tipos

histológicos do tumor ovariano, estadiamento clínico, etnias, variações de tratamentos) foram

apropriadas para as análises (validade interna). Todos os 3 autores revisaram os artigos de forma

independente e as divergências foram resolvidas por meio de discussões e consenso.

53

2.5 METANÁLISE

A análise estatística foi realizada pelo programa Stata 13.0 (College Station, TX). A

associação entre a sobrevida global (OS) e sobrevida livre de progressão (PFS) nos pacientes

com cancer de ovário foi baseada na razão de chances (HR), com respectivo intervalo de

confiança de 95%. A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelos testes Q e I2, e foi

considerada significativa pelo valor de P<0.05. O resumo das análises estatísticas foi obtido

utilizando um modelo de efeitos-fixos caso o valor de P fosse maior que 0.05. Caso contrário,

seria utilizado um modelo de efeitos aleatórios (BAGOS, 2013). Foram utilizados os testes de

Funnel plot invertido e o de Egger para avaliar efeitos de viés de publicação (por análise de

regressão linear).

2.6 ANÁLISE DE SOBREVIDA QUANTO À EXPRESSÃO TUMORAL DE ERCC1

As análises globais de sobrevida foram realizadas utilizando a expressão de ERCC1

e os dados obtidos a partir de bases de dados de arranjos de expressão de genes disponíveis

publicamente. A plataforma avaliada foi: ProgGeneV2.0,30, que compreende várias coortes

independentes de câncer de mama, utilizando o filtro para carcinoma de ovário, de pulmão,

colorretal, gástrico, de útero. Os cânceres foram escolhidos com base no uso de protocolos

baseados em platina. O valor mediano do mRNA do ERCC1 foi usado como um valor de corte

para categorizar a expressão tumoral do ERCC1 como “baixa” ou “alta”.

54

3. RESULTADOS

A busca bibliográfica, cujos passos estão descritos no fluxograma (Figura 1 – Artigo

1), resultou em 76 artigos originais que foram identificados por avaliar a associação entre

polimorfismos genéticos e a resposta clínica ou sobrevida global ou livre de progressão no

câncer ovariano. As principais características destes estudos estão descritas na Tabela 4 (Artigo

1). A maior parte dos artigos foi de estudos observacionais de séries de casos (n=50; 65,7%) ou

coortes (n=2; 2,63%). Outros desenhos de estudos incluíram casos-controle (n=12; 15,8%),

análises secundárias de estudos clínicos randomizados (n=7; 9,2%) ou consórcios de coortes

independents (n=5; 6.5%). O tamanho do estudo, baseado no número de mulheres com material

genotipado, variou de 24 a 5248, com mediana de 186,5 e média de 351,5. A origem geográfica

dos participantes foi referida, principalmente, pelo local de nascimento (n=70; 92,1%), com

predomínio de países nas regiões da Europa (N = 39; 51,3%), seguido de América (N = 17;

22,36%) e Ásia (N = 11; 14,47%). A etnia das participantes esteve especificada em 13 artigos

(17,1%), com caucasianos sendo a descrição predominante (N = 11; 14,5%), seguida de

Chineses Han (N = 2; 2,6%).

Foram coletadas informações adicionais relacionadas a aspectos específicos do

desenho do estudo a fim de avaliar possíveis causas de viés. Em resumo, a maior parte dos

estudos incluiu todos os tipos histológicos e todos os estadiamentos do tumor de ovário. Apenas

9 artigos (11,8%) restringiram suas análises a tumor seroso, que constitui o principal grupo

histológico, e 10 estudos (13,15%), avaliaram apenas tumores em estadiamentos avançados. O

estadiamento e outros parâmetros como validade interna não foram relatados por 5 estudos (n

= 5; 6,7%). Os protocolos de quimioterapia mais avaliados foram os baseados em platinas (n =

39; 51,3%), ou combinações taxanos/platinas (n = 33; 43,4%), com a combinação

paclitaxel/carboplatina sendo relatada por 18 estudos (3,7%), seguida de cisplatina/paclitaxel

(n = 5; 6,6%).

Apenas um estudo descreveu o protocolo de tratamento como baseado em taxanos,

apenas (PEREIRA et al., 2016). Quanto à análise genotípica, a maioria dos estudos utilizou

material derivado de amostras sanguíneas, 17 estudos (22,36%) utilizou tecido tumoral, seis

(7,9%) realizaram genotipagem por material embebido em parafina e fixado em formalina, e

em 4 estudos (5,26%) o material utilizado não foi descrito. Quase todos os estudos se

autorelataram como exploratórios ou em necessidade de validação, com apenas um estudo

55

GWAS (Genome-wide Association Study) relatando um conjunto de replicação. Quatorze

estudos (18,4%) não realizaram análise multivariada.

Os diversos relatos sobre o impacto dos polimorfismos genéticos nos desfechos de

sobrevida são apresentados na Tabela 1 (Artigo 1). Os polimorfismos que tinham dados

quantitativos disponíveis para análises de associação com desfechos de sobrevida em pelo

menos três estudos independentes foram selecionados para as avaliações de metanálise (Tabela

2 - Artigo 1). Além disso, os múltiplos relatos sobre os efeitos dos polimorfismos nos

parâmetros bioquímicos ou clínicos da resposta à quimioterapia são mostrados na Tabela 3

(Artigo 1). Por fim, a Tabela 5 (resultados de sobrevida – Artigo 1) e a Tabela 6 (parâmetros

bioquímicos ou clínicos de resposta à quimioterapia – Artigo 1) compilam todos os resultados

significativos de polimorfismos que foram analisados por um único estudo.

3.1 IMPACTO DE POLIMORFISMOS SOBRE DESFECHOS DE SOBREVIDA DE

PACIENTES COM CÂNCER DE OVÁRIO TRATADAS COM QUIMIOTERAPIA À

BASE DE TAXANOS/PLATINAS

A Tabela 1 (Artigo 1) descreve os achados de 31 polimorfismos que foram avaliados

por pelo menos dois estudos independentes sobre seu impacto nos resultados de sobrevida de

pacientes com câncer de ovário tratados com quimioterapia com taxanos/platinas. Foram

encontradas associações significativas para 21 polimorfismos, 14 dos quais tiveram pelo menos

um relato de aumento do risco de recorrência ou morte relacionada ao câncer (ABCB1

G2677T/A, ABCB1 C3435T, ABCB1 G1199A, ABCC2 G1249, CYP3A4 A392G, GSTM1

deleção, GSTP1 A313G, GSTT1 deleção, ERCC1 C118T, ERCC1 C8092A, XPG rs17655,

XRCC1 C580T, XRCC1 A1196G, TP53 C215G).

Tais achados, no entanto, não foram consistentes entre os diferentes estudos. Por

exemplo, o ABCB1 G2677T/A foi avaliado em oito estudos diferentes, mas foi encontrado

resultado significativo apenas por Tecza e colaboradores (2015), que relataram uma diminuição

na sobrevida livre de progressão. Todos os outros estudos referentes ao ABCB1 G2677T/A não

encontraram associações significativas (GRIMM et al., 2010; JOHNATTY et al., 2013;

MARSH et al., 2007; TIAN et al., 2012), embora Johnatty e colaboradores (2013) tenham

sugerido um possível efeito benéfico na sobrevida global entre pacientes com tumores com

citoredução ótima. Situações semelhantes foram detectadas com ABCB1 C3435T, GSTT1 null

ou ERCC1 C118T, que foram avaliados por vários grupos de pesquisa independentes, mas

56

foram associados à PFS ou OS reduzidas em apenas um estudo em cada caso (JOHNATTY et

al., 2008; KIM et al., 2009; YAN et al., 2012).

Os polimorfismos ERCC1 C8092A e o XRCC1 A1196G foram os únicos SNPs com

pelo menos dois estudos independentes mostrando aumentos significativos no risco de recidiva

do câncer ovariano ou morte (CHENG et al., 2012; KIM et al., 2009; KRIVAK et al., 2008,

2011; LI; LI, 2013; MIAO et al., 2012). Na direção oposta, o genótipo nulo do GSTM1 e o

ERCC2 G862A foram relatados como favoráveis aos desfechos de sobrevida em pelo menos

dois estudos (BEEGHLY et al., 2006; KHRUNIN et al., 2010; LAMBRECHTS et al., 2015;

MEDEIROS et al., 2003; PEREIRA et al., 2016; SALDIVAR et al., 2007b).

A fim de obter uma avaliação combinada dos múltiplos resultados disponíveis sobre o

impacto dos polimorfismos genéticos nos resultados de sobrevida de pacientes com câncer de

ovário, foram realizadas metanálises separadas para cada polimorfismo, incluindo todos os

estudos individuais com dados de HR, e considerando todos os genótipos variantes para

estatísticas agrupadas. Os resultados são apresentados na Tabela 2 (Artigo 1). A metanálise para

os polimorfismos ABCB1 G2677T/A (rs2032582), ERCC1 C118T (rs11615) e ERCC2 A2251C

(rs13181) não indicou impacto significativo sobre PFS e OS. Os polimorfismos GSTP1 A313G

(rs1695), XRCC (rs125487, rs25489 e rs1799782) e os genótipos nulos do GSTM1 e GSTT1

não tinham dados suficientes de HR para metanálise para verificar seu impacto sobre a PFS,

mas os resultados na OS sugeriram que não haver associações de risco.

Foram encontrados resultados significativos na metanálise apenas para o ERCC1

G8092A (rs3212986), demonstrando aumento de risco de progressão da doença (HR = 1,32;

95% CI = 1,12 – 1,55) ou morte (HR = 1,55; 95% CI = 1,23 – 1,97) e para o ERCC2 C862A

(rs1799793), que demonstrou favorecer a PFS (HR = 0,81; 95% CI = 0,68 – 0,97).

A Figura 2 (Artigo 1) mostra o forest plot para as metanálises dos impactos do

polimorfismo ERCC1 rs3212986 sobre PFS (A) e OS (B) e do polimorfismo ERCC2 rs1799793

sobre OS (C) de pacientes com câncer de ovário tratados com quimioterapia de taxanos/platinas.

Nenhum viés de publicação foi detectado usando o funnel plot ou o teste de Egger.

57

3.2 IMPACTO DE POLIMORFISMOS NA RESPOSTA CLÍNICA À QUIMIOTERAPIA

COM TAXANOS/PLATINAS NO CÂNCER DE OVÁRIO

A Tabela 3 (Artigo 1) mostra os resultados independentes de vários estudos que

relataram taxas de resposta da quimioterapia com platinas/taxanos no câncer de ovário, com

base nos níveis de CA125, ou em exames de imagem antes e depois da quimioterapia. Treze

polimorfismos foram avaliados por pelo menos dois estudos independentes, e a maioria dos

resultados não indicou efeitos significativos. Apenas o ABCB1 G2677T/A esteve associado a

uma pior taxa de resposta por Gréen e colaboradores (2006), embora Zamboni e colaboradores

(2011) e Marsh e colaboradores (2007) não tenham encontrado efeito significativo. Da mesma

forma, o genótipo nulo do GSTT1 e o ERCC1 C118T (KIM et al., 2009) foram associados à

melhora da resposta geral ou bioquímica, respectivamente, enquanto outros autores não

encontraram efeitos benéficos na resposta clínica à quimioterapia (KIM et al., 2009).

3.3 IMPACTO DOS POLIMORFISMOS ERCC1 RS3212986 E ERCC2 RS1799793 SOBRE

DESFECHOS DE SOBREVIDA EM PACIENTES COM TUMORES SÓLIDOS NÃO-

OVARIANOS TRATADOS COM QUIMIOTERAPIA À BASE DE TAXANOS/PLATINAS

A Figura 3 (Artigo 1) mostra o forest plot para as metanálises dos impactos do

polimorfismo ERCC1 rs3212986 sobre OS e do polimorfismo ERCC2 rs1799793 sobre OS de

pacientes com tumores sólidos tratados com quimioterapia à base de platinas. Não foi

encontrada associação de risco para estes tumores. Nenhum viés de publicação foi detectado

usando o funnel plot ou o teste de Egger.

3.4 IMPACTO DA EXPRESSÃO GÊNICA DE ERCC1 SOBRE A SOBREVIDA GLOBAL

EM PACIENTES COM TUMORES SÓLIDOS TRATADOS COM QUIMIOTERAPIA À

BASE DE PLATINAS

A Figura 4 (Artigo 1) mostra o forest plot para as metanálises do efeito da expressão

do RNAm do ERCC1 sobre a sobrevida global em pacientes com tumores de ovário, pulmão,

coloretal, gástrico e de colo de útero tratadas com protocolos à base de platinas. O aumento da

expressão foi associado a pior sobrevida global apenas nas pacientes com tumores ovarianos

(HR = 1,16; 95% CI =1,05-1,28).

58

4. DISCUSSÃO

A mortalidade por câncer de ovário ainda é uma grande preocupação em todo o mundo.

Apesar das melhorias nos resultados do tratamento com citorredução cirúrgica e quimioterapia

combinada com platina/paclitaxel, a sobrevida a longo prazo apresentou aumento limitado

(MARCHETTI et al., 2010). Muitos estudos demonstraram que a resposta do fármaco à

quimioterapia antineoplásica pode ser influenciada pela variabilidade genética que afeta as vias

farmacocinéticas ou os alvos de células tumorais. No entanto, os dados de literatura sobre

potenciais novos biomarcadores ainda são muito escassos e sem um consenso estabelecido.

Assim, esta revisão sistemática teve como objetivo compilar todos os dados publicados

disponíveis sobre os efeitos de polimorfismos genéticos na sobrevida decorrente da

quimioterapia à base de taxanos e/ou platinas no câncer de ovário. Até o presente, esta é uma

das mais extensas pesquisas bibliográficas conduzidas até o momento, com 76 relatos

envolvendo 132 genes e 228 polimorfismos com associações significativas nos resultados de

sobrevida de pacientes com câncer de ovário.

A maioria dos polimorfismos (N = 126) foi avaliada em estudos individuais ou sem

dados quantitativos suficientes para a análise compilada. Por exemplo, o único polimorfismo

do gene ABCB1 com pelo menos três artigos independentes apresentando dados quantitativos

de seu impacto sobre os desfechos do câncer de ovário foi o G2677T/A (BERGMANN et al.,

2011b; JOHNATTY et al., 2008, 2013; TECZA et al., 2015; TIAN et al., 2012). No entanto, as

metanálise desses dados não sugeriram impacto significativo na PFS ou na OS.

Em relação aos genes do GST, as metanálises não mostraram resultados significativos

dos genótipos nulos GSTP1, GSTM1 e GSTT1 e nem do polimorfismo A313G sobre a sobrevida

global no câncer de ovário. Embora não houvesse dados suficientes para realizar metanálises

do seu impacto na sobrevida livre de progressão, os resultados individuais disponíveis

(BEEGHLY et al., 2006; CONG et al., 2016; KIM et al., 2009; NAGLE et al., 2007; PEREIRA

et al., 2016) não sugerem uma possível contribuição prognóstica destes genótipos, que deve ser

mais explorada futuramente.

A falta de associações estatisticamente significativas nesta metanálise para

polimorfismos envolvidos na farmacocinética de taxanos e platinas não deve ser considerada

como definitiva. Primeiramente, o número de estudos com dados quantitativos disponíveis da

59

análise estatística multivariada foi bastante limitado (3-4 estudos para cada polimorfismo). Em

segundo lugar, a maioria dos estudos era retrospectivo, ou seja, não especificamente concebido

para avaliar os efeitos de polimorfismos genéticos. Em terceiro lugar, os resultados dos estudos

foram expressos usando diferentes modelos genéticos de herança e diferentes combinações de

genótipos, os quais foram agrupados para as metanálises atuais. Além disso, nenhum ajuste

adicional para possíveis variáveis confundidoras foi realizado na metanálise, uma vez que

apenas dados finais agregados de estudos originais estavam disponíveis. Finalmente, os

quimioterápicos mais comuns, i.e. carboplatina e paclitaxel, têm a sua farmacocinética afetada

por diversas enzimas, o que limita a probabilidade de estabelecer o papel de variantes genéticas

específicas.

Além dos genes que codificam proteínas envolvidas na farmacocinética de taxanos,

também foram analisados os polimorfismos de genes relacionados a mecanismos celulares de

reparo de DNA por sua possível contribuição como alvos farmacogenéticos para guiar a

quimioterapia do câncer de ovário. Assim, polimorfismos dos genes ERCC1, ERCC2 e no

XRCC1 já foram analisados por vários autores, e puderam ser incluídos nesta metanálise

(CAIOLA et al., 2013; CHENG et al., 2012; FLEMING et al., 2012; KANG et al., 2013; KIM

et al., 2009; KRIVAK et al., 2008, 2011; LI; LI, 2013; MIAO et al., 2012; MOXLEY et al.,

2013; SMITH et al., 2007; STEFFENSEN et al., 2008; STEFFENSEN; WALDSTRØM;

JAKOBSEN, 2011; YAN et al., 2012). Foram encontrados resultados significativos apenas para

o ERCC1 G8092A (rs3212986), que aumentou o risco de progressão da doença e morte, assim

como para o ERCC2 C862A (rs1799793), que favoreceu a sobrevida livre de progressão. Os

polimorfismos em XRCC1 (rs25487, rs25489, rs1799782) não apresentaram resultados

significativos na metanálise, o que poderia ser realizado apenas para sobrevida global, uma vez

que apenas Kang e colaboradores (2013) apresentaram dados de HR para o impacto de XRCC1

rs25487 e rs25489 na PFS.

O efeito aparentemente benéfico do ERCC2 C862A (rs1799793) na redução do risco

de progressão da doença foi relatado por vários autores e parece estar relacionado a uma redução

na capacidade de reparo do DNA pelas células tumorais, resultando em aumento do dano ao

DNA e aumento do efeito citotóxico da platina (FLEMING et al., 2012; KANG et al., 2013;

KHRUNIN et al., 2010; LAMBRECHTS et al., 2015; SALDIVAR et al., 2007b). Saldivar e

colaboradores (2007b) também relataram um efeito benéfico na OS, mas esse achado não foi

60

corroborado por outros dois estudos (KANG et al., 2013; KHRUNIN et al., 2010), e ainda

precisa ser avaliado em estudos mais longos e com maiores amostras.

O polimorfismo genético identificado como maior preditor de risco de falha ao

tratamento parece ser o ERCC1 C8092A (rs3212986). Este polimorfismo foi associado com

risco aumentado de progressão da doença (KIM et al., 2009; KRIVAK et al., 2008) e morte

(KIM et al., 2009; KRIVAK et al., 2008, 2011) entre pacientes com câncer ovariano. Caiola e

colaboradores (2013) também analisaram o papel do ERCC1 C8092A em 332 pacientes com

câncer ovariano, estratificados em estágios iniciais (I / II) ou tardios (III / IV). O genótipo

homozigoto variante AA foi associado a pior PFS e OS em 235 pacientes com estágios tardios,

embora tais associações não tenham sido confirmadas quando na análise multivariada. Outros

estudos também não encontraram associações significativas para a PFS (MARSH et al., 2007;

YAN et al., 2012; KRIVAK et al., 2011; FLEMING et al., 2012; STEFFENSEN;

WALDSTRØM; JAKOBSEN, 2011) e OS (STEFFENSEN; WALDSTRØM; JAKOBSEN,

2011; YAN et al., 2012). Em contraste, Moxley e colaboradores. (2013) descobriram que

pacientes em estadiamento avançado com o genótipo homozigoto variante AA apresentaram

PFS e OS aumentados. Apesar de tais discrepâncias entre os estudos, esta metanálise indica que

a presença de qualquer variante do ERCC1 C8092A é capaz de aumentar significativamente o

risco de progressão da doença e morte de pacientes com câncer de ovário tratados com

quimioterapia à base de platina. Esse resultado corrobora os achados de metanálise anterior que

relatou que os genótipos variantes do ERCC1 C8092A estavam associados a pior OS em

pacientes com câncer ovariano, enquanto o genótipo variante homozigoto AA estava associado

a pior PFS (YAN et al., 2014). Também foi realizada metanálise para o polimorfismo ERCC1

C118T (rs11615) e, de acordo com dados deste estudo, não foi encontrada associação com os

desfechos clínicos de pacientes com câncer de ovário tratados com quimioterapia à base de

platina. Em comparação com o trabalho de Yan e colaboradores (2014), a presente metanálise

incluiu outros dois estudos, que foram publicados posteriormente (CAIOLA et al., 2013;

FLEMING et al., 2012). Portanto, o número de pacientes com câncer de ovário avaliados para

o impacto do ERCC1 C8092A nos resultados de sobrevida foi ampliado de 1102 para 1463 para

a análise de PFS ou de 984 para 1246 para a análise de OS. Com relação às metanálises para o

polimorfismo ERCC1 C118T (rs11615), o número de pacientes com câncer de ovário avaliados

foi ampliado de 877 para 1415 para a análise da PFS e de 977 para 1475 para a OS.

61

O polimorfismo ERCC1 C8092A parece estar envolvido na repressão translacional do

mRNA do ERCC1 (MCGURK et al., 2006), e na redução de sua estabilidade (CHEN et al.,

2000), resultando em menor expressão do gene e da proteína do ERCC1, o que poderia reduzir

a capacidade celular de reparo do DNA, favorecendo a ação citotóxica da platina. Além disso,

foi verificado que o gene ERCC1 e sua expressão proteica estão inversamente relacionados com

a resposta à quimioterapia baseada em platina em pacientes com câncer de ovário

(STEFFENSEN et al., 2008; STEFFENSEN; WALDSTRØM; JAKOBSEN, 2009). Em

contraste com este resultado, Codegoni e colaboradores (1997) mostraram uma associação

negativa (p = 0,037) entre a expressão de ERCC1 e mortalidade: pacientes com tumor de ovário

com maior expressão tumoral de ERCC1 tiveram maior sobrevida (CODEGONI et al., 1997).

Uma possível explicação para a associação não esperada entre a alta expressão de ERCC1 e o

aumento da sobrevida é que os níveis de mRNA do ERCC1 podem não refletir adequadamente

os níveis da proteína funcional do ERCC1. Nesse sentido, Dabholkar e colaboradores (1992)

relataram que, no câncer de ovário, uma grande proporção de RNAm do ERCC1 pode existir

como espécie de splicing alternativo sem o éxon 8, que é essencial para a capacidade funcional

da proteína ERCC1 de fazer a incisão de 5’ do DNA (SALDIVAR et al., 2007b).

Independente do impacto do polimorfismo ERCC1 C8092A na regulação da expressão

gênica e nos níveis tumorais e na ação celular do ERCC1 em tumores ovarianos, os presentes

resultados sugerem uma potencial contribuição do polimorfismo ERCC1 C8092A para

avaliação prognóstica e seleção de protocolos quimioterápicos de pacientes com câncer de

ovário. Curiosamente, o potencial impacto do polimorfismo ERCC1 C8092A sobre os

desfechos de sobrevida após tratamento à base de taxanos/platina parece restrito ao câncer de

ovário, não sendo detectado em outros tumores sólidos. Da mesma forma, a associação entre

alta expressão do RNAm do ERCC1 e maior risco de morte só foi detectado para o câncer de

ovário, sugerindo alguma particularidade delacionada à patologia desses tumores.

62

5. CONCLUSÃO

Os dados compilados nesta revisão sugerem que ERCC1 C8092A (rs3212986) e o

ERCC2 C862A (rs1799793) podem contribuir como marcadores preditivos da sobrevida de

pacientes com câncer de ovário à quimioterapia com paclitaxel/carboplatina. Os genótipos

variantes do ERCC2 C862A sugerem um prognóstico mais favorável, com boas respostas

tumorais e redução do risco de progressão da doença, enquanto o ERCC1 C8092A aumenta os

riscos de progressão da doença e morte.

Em virtude dos resultados escassos e/ou conflitantes, são necessários mais estudos a

serem realizados. Idealmente, os novos estudos devem ser mais abrangentes, incluindo maior

número de pacientes, e explorando, simultaneamente, polimorfismos genéticos com diferentes

funções celulares, a fim de avaliar seus efeitos combinados.

114

CAPÍTULO 2:

Este capítulo descreve o estudo epidemiológico representado pelo artigo “Impact of

Gene Polymorphisms on the Systemic Toxicity to Paclitaxel/Carboplatin Chemotherapy

for Treatment of Gynecologic Cancers“, que consiste no artigo nº 2, apresentado ao final

deste capítulo. Este trabalho consistiu em um estudo de coorte prospectivo de pacientes com

tumores ginecológicos do Instituto Nacional de Câncer em tratamento com o protocolo

Paclitaxel/Carboplatina.

115

1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.1 Determinar a prevalência de polimorfismos genéticos selecionados em coorte prospectivo

de pacientes com cânceres ginecológicos do HCII/INCA;

1.2 Determinar a magnitude de associação entre polimorfismos genéticos e as toxicidades

decorrentes do tratamento com paclitaxel/carboplatina em pacientes com cânceres

ginecológicos do HCII/INCA;

1.3 Determinar a magnitude de associação entre as toxicidades decorrentes do tratamento com

paclitaxel/carboplatina e as intervenções clínicas em pacientes com cânceres

ginecológicos do HCII/INCA;

1.4 Comparar as toxicidades decorrentes do tratamento com paclitaxel/carboplatina com

dados de outros estudos, com diferentes tipos de câncer.

116

2. MÉTODOS

2.1 POPULAÇÃO E DESENHO DO ESTUDO

A população deste estudo consistiu de uma coorte hospitalar prospectiva de mulheres

com câncer de ovário, colo de útero, endométrio ou vulva em tratamento quimioterápico

adjuvante, neoadjuvante ou paliativo no Instituto Nacional de Câncer (INCA). O protocolo de

tratamento avaliado consistiu na quimioterapia combinada de paclitaxel 175 mg/m2 e

carboplatina (AUC 5). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto

Nacional de Câncer (INCA 20406413.6.0000.5274) e pela Escola Nacional de Saúde Pública

da Fundação do Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/CAAE 58944216.0.0000.5240). O período

de recrutamento da coorte foi de outubro/2013 a março/ 2017.

2.2 COLETA DE DADOS CLÍNICOS E HISTOPATOLÓGICOS

Foram incluídas no estudo, 503 pacientes com tumores ginecológicos. Os principais

tumores foram ovário (N = 195), colo de útero (N = 173) e endométrio (N = 132). Apenas 3

pacientes tinham tumor de vulva e vagina. No primeiro contato, as pacientes foram abordadas

sobre o estudo e receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo

1) a ser lido e preenchido até o ciclo de quimioterapia seguinte. Foi realizada uma primeira

entrevista para obtenção de história clínica e hábitos de vida das pacientes.

As variáveis consideradas na história clínica foram idade ao diagnóstico, estado

menopausal e comorbidades, incluindo qualquer condição crônica pré-existente sob tratamento

médico. A obesidade foi a única exceção, sendo definida com base no índice de massa corporal

(BMI), que foi calculado pelo peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m2). As pacientes

foram consideradas obesas no caso de apresentarem BMI≥ 30.

As entrevistas subseqüentes foram realizadas a cada ciclo de quimioterapia, para obter

relatórios individuais sobre eventos adversos ocorridos durante os períodos inter-ciclo, bem

como o uso de qualquer medicamento de suporte. Além disso, foram consultados os registros

médicos eletrônicos e escritos para coletar dados sobre avaliações hematológicas realizadas

imediatamente (geralmente 1-2 dias) antes de cada ciclo de quimioterapia, bem como qualquer

evento adverso ou intervenção clínica possivelmente relacionada à quimioterapia (atrasos de

dose, reduções de dose ou interrupções de tratamento) que ocorrem entre ou após os ciclos.

117

Os eventos adversos, i.e., neurotoxicidade, toxicidades gastrointestinais e

hematológicas, foram classificados de acordo com o Common Terminology Criteria for Adverse

Events (CTCAE) versão 4.0. O grau 0 define a ausência de eventos adversos, enquanto os graus

1, 2, 3 e 4 correspondem a eventos leves, moderados, graves e muito graves, respectivamente.

O atraso na dose foi caracterizado como qualquer suspensão temporária (pelo menos um dia)

de um ciclo de quimioterapia previamente agendado. A redução da dose foi definida como

qualquer redução nas doses prescritas de paclitaxel ou carboplatina. A interrupção do tratamento

consistiu na interrupção do protocolo quimioterápico originalmente prescrito ou na interrupção

permanente do quimioterápico.

2.3 GENOTIPAGEM

Amostras de sangue periférico (3 mL) foram coletadas de todas as pacientes incluídas.

A extração do DNA genômico foi feita, utilizando o sistema Ilustra BloodGenomicPrep Mini

Spin Kit (GE Healthcare UK Limited, AmershamPlace, UK) de acordo com os procedimentos

recomendados pelo fabricante. Foi obtido DNA de 490 pacientes.

Foram genotipados 4 polimorfismos (ABCB1 1236C>T, 3435C>T; CYP2C8 *3;

CYP3A5*3C), de 3 genes (ABCB1, CYP2C8, CYP3A5) envolvidos na farmacocinética do

paclitaxel. Devido à grande variabilidade na expressão do CYP3A4, o mesmo não foi

genotipado. A técnica para genotipagem dos polimorfismos selecionados foi Reação em Cadeia

da Polimerase em Tempo Real (PCR-RT - 7500 AppliedBiosystem, USA).

Entre as 503 pacientes incluídas, foi possível a genotipagem de 459 (91,2%) pacientes

para o ABCB1 C1236T, 476 (94,6%) para ABCB1 C3435T, 476 (94,6%) para CYP3A5*3

A6986G e 472 (93,8%) para CYP2C8*3 G416A.

2.4 REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE EM TEMPO REAL

Por ser em tempo real, a técnica da PCR-RT monitora a reação enquanto ela progride

e os dados são detectados durante os ciclos. Para isto, é utilizado o sistema TaqMan (também

conhecido como “ensaio para nuclease 5’ fluorescente”) que usa uma sonda fluorescente

possibilitando a detecção de um produto específico da PCR conforme este se acumula durante

os ciclos da reação. O sistema TaqManconsiste de uma sonda (oligonucleotídeo) com

fluoróforo reporter fluorescente na extremidade 5’ e um fluoróforo quencher (silenciador) na

118

extremidade 3’. Essa sonda é desenhada como complemento da sequência estudada. Enquanto

a sonda está intacta, a proximidade do reporter com a extremidade quencher reduz a

fluorescência emitida pelo reporter através da transferência de energia por ressonância de

fluorescência através do espaço. No caso da sequência-alvo presente, a sonda se hibridiza logo

após um dos iniciadores e é clivada através da atividade da nuclease5’ da Taq DNA polimerase.

Esta clivagem da sonda separa o fluoróforo reporter do fluoróforo quencher, aumentando o

sinal do reporter. Essa técnica permite a discriminação alélica das amostras em homozigoto

selvagem, heterozigoto e homozigoto variante (APPLIED, 2011).

2.5 ANÁLISE DOS DADOS

Foi realizado um estudo descritivo da coorte, apresentando valores de medianas para

variáveis contínuas e de freqüências relativas para cada variável categórica. As frequências

alélicas e genotípicas foram derivadas por contagem gênica, e a aderência ao princípio de

Hardy-Weinberg foi avaliada pelo teste do qui-quadrado. As características individuais

(variáveis clínicas e histopatológicas e genótipos) foram avaliadas quanto à associação com a

ocorrência de toxicidades graves, utilizando-se o teste qui-quadrado de Pearson. Associações

significativas (p < 0,05) foram novamente testadas em análises de regressão logística, com

cálculo das odds ratios ajustadas (ORajustado) com os respectivos intervalos de confiança de 95%

(IC 95%). Todas as análises estatísticas foram realizadas no pacote SPSS, versão 20.0 (SPSS).

119

3 RESULTADOS

3.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO DO ESTUDO

A Tabela 1 (Artigo 2) descreve as características clínicas e histopatológicas, bem como

as distribuições genotípicas dos polimorfismos selecionados na população geral e nos três

principais subgrupos de câncer. Pacientes com câncer de endométrio apresentaram idade mais

avançada (mediana de 63 anos) do que pacientes com câncer de ovário ou cervical (mediana de

56 ou 51 anos, respectivamente) e apresentaram mais comorbidades, especialmente hipertensão

e obesidade. Independente da localização do tumor, a maioria dos pacientes (83,1%) estava em

estadiamentos avançados (FIGO 3-4) e recebeu paclitaxel/carboplatina como quimioterapia

paliativa (61,4%). A realização de tratamento paliativo foi elevada entre os pacientes com

câncer de colo uterino (91,9%), para os quais as combinações de platinas/taxanos são

geralmente reservadas para tratamento de doença metastática ou recidivada, enquanto

protocolos de platina/ radioterapia são frequentemente preferidos como primeira abordagem

terapêutica em estádios Ib a IVa.

As distribuições genotípicas estiveram em equilíbrio de Hardy-Weinberg, exceto o

CYP3A5*3 A6986G no câncer de ovário, CYP2C8*3 G416A no câncer do colo do útero e

ABCB1 C1236T no câncer de endométrio. Apesar dessas ausências de adesão ao equilíbrio de

Hardy-Weinberg, não foram observadas diferenças significativas nas freqüências alélicas ou

distribuições genotípicas para qualquer um dos SNPs analisados entre os três subgrupos de

pacientes com tumor ginecológico.

3.2 TOXICIDADES

A Figura 1 (Artigo 2) mostra as frequências de toxicidades induzidas pela quimioterapia

na população total, com a distribuição dos graus 1-4 para cada evento adverso correspondente.

A distribuição das toxicidades de acordo com o grau das toxicidades na população geral e nos

três subgrupos de câncer ginecológico está resumida na Tabela 2 (Artigo 2), que também mostra

a frequência das intervenções clínicas associadas às toxicidades.

A astenia foi a toxicidade mais frequente, com efeitos adversos graves (graus 3-4)

relatados por quase 30% dos pacientes. A neuropatia também foi freqüente, com efeitos

adversos graves afetando aproximadamente 20% dos pacientes. A incidência de astenia grave e

120

neuropatia após a quimioterapia foi semelhante entre os pacientes com câncer de ovário, colo

de útero ou corpo útero, independente das diferenças de idade ou da prevalência de

comorbidades entre os três cânceres ginecológicos. Em contraste, as incidências de toxicidades

hematológicas severas, que variaram de aproximadamente 9% (trombocitopenia) a 15%

(neutropenia) na população geral, diferiram entre os três principais cânceres ginecológicos.

Assim, a anemia e a trombocitopenia graves foram mais frequentes em pacientes com câncer

de colo de útero do que entre aqueles com câncer de ovário ou de corpo e útero, enquanto

neutropenia grave foi mais freqüente entre pacientes com câncer de ovário. Finalmente, êmese

grave foi a toxicidade menos frequente, afetando menos de 5% dos pacientes, sem diferenças

significativas na incidência entre os três principais cânceres ginecológicos.

Em relação às intervenções clínicas, os dados indicam incidências semelhantes entre

os três subgrupos de câncer, exceto por redução da dose, que foi menos freqüente entre os

pacientes com câncer ovariano, em comparação com os tumores uterinos.

A Tabela 3 (Artigo 2) mostra a associação entre toxicidades graves e cada uma das três

principais intervenções clínicas. Não foram observadas associações significativas de risco para

astenia, neuropatia ou vômito, enquanto todas as três toxicidades hematológicas (anemia,

trombocitopenia e neutropenia) foram associadas à necessidade de pelo menos uma intervenção

clínica para o protocolo quimioterápico. Assim, a anemia grave foi associada com atraso na

dose e interrupção do tratamento; neutropenia grave ao atraso de ciclo e redução da dose,

enquanto a trombocitopenia grave aumentou o risco de todas as três intervenções.

Tais associações também foram observadas dentro dos três subconjuntos de câncer,

conforme demonstrado na Tabela 4 (Artigo 2). Assim, todas as três toxicidades hematológicas

levaram ao aumento do risco de atraso de ciclo entre os pacientes com câncer de colo de útero

ou endométrio. Foi observado maior risco de redução da dose para neutropenia grave no câncer

de ovário e para trombocitopenia grave no tumor de ovário e do colo do útero. Já a anemia

severa aumentou o risco de interrupção do tratamento entre os pacientes com câncer do colo do

útero.

121

3.3 GENÓTIPOS E PREDITORES CLÍNICOS DE TOXICIDADE GRAVE À

QUIMIOTERAPIA COM PACLITAXEL/ CARBOPLATINA

A Tabela 5 (Artigo 2) mostra a distribuição dos genótipos de acordo com toxicidades

graves. Em relação à anemia, neuropatia e vômito, não foi detectada diferença na distribuição

de qualquer polimorfismo analisado. Além disso, o CY3A5*3 não apresentou associações

significativas com nenhuma das toxicidades avaliadas. Por outro lado, foram encontradas

associações significativas de risco para neutropenia, trombocitopenia e astenia. Assim, os

genótipos variantes de ambos ABCB1 C1236T e C3435T (CT + TT) foram associados com

astenia grave, enquanto o CYP2C8*3 foi significativamente associado com neutropenia e

trombocitopenia graves. Por outro lado, os genótipos variantes do ABCB1 C3435T e CYP2C8*3

aparentemente favoreceram menor incidência de trombocitopenia grave ou astenia grave,

respectivamente.

A Tabela 6 (Artigo 2) mostra os modelos finais de regressão multivariada, indicando

quais variáveis, características clínicas e genótipos, foram preditores de toxicidade grave à

quimioterapia. A anemia e neuropatia não foram afetadas pelos polimorfismos genéticos. O

risco de anemia grave foi aumentado para pacientes com câncer do colo do útero, bem como

para aqueles que foram expostos a radioterapia prévia, enquanto o diabetes foi o único preditor

de neuropatia grave e com significância boderline (P = 0,048).

Em contraste, a neutropenia grave foi mais frequente entre pacientes com o genótipo

variante CYP2C8*3, bem como naqueles com pacientes com câncer de ovário ou que estavam

sob quimioterapia adjuvante. Os preditores de trombocitopenia grave foram radioterapia prévia,

o genótipo homozigoto variante do CYP2C8*3 (AA) e o genótipo selvagem do ABCB1 C3435T.

Finalmente, a combinação de qualquer genótipo variante do ABCB1 e o genótipo selvagem do

CYP2C8 foram preditores de astenia grave.

122

4. DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo farmacogenético baseado no protocolo de taxano / platina

para o câncer ginecológico em brasileiros. Este trabalho envolveu uma coorte prospectiva

relativamente grande (N = 503), composta principalmente por pacientes com tumores

ovarianos, do colo do útero e do corpo do útero. Os estudos farmacogenéticos prévios de

protocolos baseados em taxano ou platina para câncer ginecológico geralmente restringiam suas

análises a tumores ovarianos (BERGMANN et al., 2011b, 2012; He et al., 2016; GRÉEN et al.,

2009, 2011; HU et al., 2016; KHRUNIN et al., 2014; KIM et al., 2009; MARSH et al., 2007;

MCWHINNEY-GLASS et al., 2013; LAMBRECHTS et al., 2015; ZAMBONI et al., 2011),

com tamanhos de amostras variando de 31 (GRÉEN et al., 2011) a 914 (MARSH et al., 2007),

embora apenas 4 estudos tenham apresentado coortes maiores que a nossa (195 pacientes com

tumor de ovário). O estudo de Uchiyama e colaboradores (2012) foi o único a incluir mais de

um tumor ginecológico, mas com um tamanho de amostra muito restrito (N = 42). Em relação

à origem da população, os estudos anteriores foram realizados com indivíduos da Europa

(BERGMANN et al., 2011b, 2012; FOR THE SCOTTISH GYNAECOLOGICAL CANCER

CLINICAL TRIALS GROUP et al., 2016; GRÉEN et al., 2009, 2011; KHRUNIN et al., 2014;

MARSH et al., 2007; MCWHINNEY-GLASS et al., 2013; ON BEHALF OF THE BELGIAN

AND LUXEMBOURG GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY GROUP (BGOG) et al., 2015),

Asia (HU et al., 2016; KIM et al., 2009; UCHIYAMA et al., 2012) ou América do Norte

(ZAMBONI et al., 2011). No último caso, assim como nos estudos realizados na Europa, todos

os indivíduos foram identificados como caucasianos. Em contraste com essa especificação

étnica, o Brasil é bem conhecido por sua população heterogênea e miscigenada, formada

principalmente por um composto tri-híbrido de ameríndios, europeus e africanos subsaarianos

(F.M. SALZANO; E N. FREIRE-MAIA, 1967). Embora os brasileiros geralmente se

identifiquem como brancos, pardos ou negros, como no Censo brasileiro, eles não podem se

encaixar em nenhum grupo étnico distinto (SUAREZ-KURTZ, 2010). Portanto, este trabalho

traz um novo cenário, com a inclusão de indivíduos com proporções variáveis de descendentes

de africanos e europeus, que podem apresentar diferentes frequências alélicas e combinações

haplotípicas em relação às apresentadas anteriormente.

As freqüências alélicas aqui descritas estão, em sua maioria, dentro dos intervalos

relatados para uma amostra brasileira saudável de homens e mulheres da região Sudeste, onde

123

o Rio de Janeiro está localizado (REFARGEN, 2010). A única exceção foi o CYP2C8*3, com

uma frequência alélica de 15,7% (13,5% - 18,1%) em nossa população, que foi

significativamente maior do valor estimado de 10,96% (8,3% - 13,7%) para a região sudeste

brasileira (REFARGEN, 2010). No entanto, a frequência de CYP2C8*3 em nossa população

está dentro dos valores relatados em outros estudos envolvendo pacientes com câncer

ginecológico da Europa (9,7% - 16,8%) (BERGMANN et al., 2011b, 2012; GRÉEN et al.,

2009; MARSH et al., 2007).

A comparação entre estudos farmacogenéticos com protocolos baseados em taxano/

platina em pacientes com câncer de ovário relata características clínicas semelhantes em relação

a tipos histológicos, estadiamento de tumores e protocolos quimioterápicos. No entanto, a

incidência de mielotoxicidades graves (graus 3-4) foi maior em estudos anteriores em

comparação com o presente estudo: 18% (ZAMBONI et al., 2011), 48% (GRÉEN et al., 2011),

53% (HU et al., 2016), 56% (KHRUNIN et al., 2014) ou 95% (ON BEHALF OF THE

BELGIAN AND LUXEMBOURG GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY GROUP (BGOG) et

al., 2015) para neutropenia; 18% (ON BEHALF OF THE BELGIAN AND LUXEMBOURG

GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY GROUP (BGOG) et al., 2015) para trombocitopenia

(graus 3-4); e 22% (ON BEHALF OF THE BELGIAN AND LUXEMBOURG

GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY GROUP (BGOG) et al., 2015) para anemia. Tais

incidências mais altas de toxicidades hematológicas são, possivelmente, devidas ao momento

da coleta de sangue para avaliação hematológica. Em nosso estudo, as contagens de células

sangüíneas foram avaliadas cerca de vinte dias após a quimioterapia, enquanto outros estudos

de câncer de ovário tiveram mielossupressão avaliada entre uma e duas semanas após a

quimioterapia (GRÉEN et al., 2011; HU et al., 2016; ON BEHALF OF THE BELGIAN AND

LUXEMBOURG GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY GROUP (BGOG) et al., 2015), que

consiste no nadir esperado de neutrófilos, plaquetas e hemáceas (YAMAMOTO et al., 2002).

A neuropatia grave apresentou uma incidência de 5,8% em dois estudos anteriores (He

et al., 2016; MCWHINNEY-GLASS et al., 2013), enquanto a presente população teve uma

incidência de 21,3%. A maior incidência de neuropatia grave nessa população parece estar

relacionada ao diabetes, que foi o único preditor para esta toxicidade em nosso estudo. A êmese

grave apresentou incidências variáveis entre pacientes com câncer ginecológico que receberam

protocolos baseados em taxano ou platina: 3% (ZAMBONI et al., 2011), 25% (KHRUNIN et

124

al., 2014) ou 38% (KHRUNIN et al., 2014). Tal variabilidade pode ser devida a diferentes

rotinas antieméticas que precedem e / ou seguem as sessões de quimioterapia. Em nosso estudo,

todos os pacientes receberam dexametasona imediatamente antes e após a quimioterapia e

ondansetrona após a quimioterapia, e também foram orientados a usar bromoprida ou

metoclopramida em caso de náusea ou vômitos graves no período inter-ciclo. Por fim, não há

relatos anteriores sobre a incidência de astenia em pacientes com câncer ginecológico, embora

seja reconhecida como uma toxicidade comum dos protocolos baseados em taxanos (AKIN;

WADDELL; SOLIMANDO, 2014).

Com relação ao potencial dos polimorfismos genéticos como preditores prognósticos

de toxicidade grave à quimioterapia com paclitaxel / carboplatina, os resultados de nossos

modelos multivariados finais apontam os genótipos variantes do CYP2C8*3 e do ABCB1 como

alvos possivelmente interessantes, enquanto o CYP3A5*3 não apresentou associações de risco

significativa com qualquer toxicidade avaliada. Em resumo, o CYP2C8*3 foi

significativamente associado com maior risco de neutropenia grave e trombocitopenia,

enquanto a presença de qualquer genótipo variante do ABCB1 pareceu favorecer a ocorrência

de astenia grave. Quando os três subconjuntos de câncer foram avaliados separadamente,

apenas a associação entre o genótipo CYP2C8*3 AA e trombocitopenia grave foi mantida para

o câncer de ovário e corpo útero. A falta de associações significativas quando os três

subconjuntos de tumores são considerados separadamente pode refletir as especificidades do

câncer, mas também pode ser devido ao baixo poder estatístico dentro dos subgrupos.

A comparação dos resultados deste estudo com estudos farmacogenéticos anteriores

sobre a toxicidade dos protocolos taxano / platina não indica consenso. Primeiro, nossos dados

sugerem que não há impacto significativo do CYP3A5*3 sobre o risco de toxicidade para

taxanos / platina, o que está de acordo com os achados da maioria dos estudos envolvendo

vários tipos de câncer em diferentes grupos étnicos (GANDARA et al., 2009; HOR et al., 2008;

KIM et al., 2012; MARSH et al., 2007; NARITA et al., 2012; ON BEHALF OF THE

BELGIAN AND LUXEMBOURG GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY GROUP (BGOG) et

al., 2015; PAN et al., 2008; TRAN et al., 2006; TULSYAN et al., 2014; ZAMBONI et al.,

2011). No entanto, houve alguns relatos de diminuição da neutropenia (TSAI et al., 2009) ou

leucopenia (GRÉEN et al., 2011; HU et al., 2016) em associação com o CYP3A5*3, enquanto

Leskelä et al. relataram menor risco de neurotoxicidade para o CYP3A5*3 (LESKELÄ et al.,

125

2011), e propuseram que a neurotoxicidade do paclitaxel poderia ser mediada por alguns dos

seus metabólitos (LESKELÄ et al., 2011).

Embora o CYP3A5*3 codifique um splice variante truncado não-funcional

(HUSTERT et al., 2001), a tradução para a proteína pelo CYP3A5 é altamente modulada por

xenobióticos (SCHUETZ; BECK; SCHUETZ, 1996), o que pode atenuar o impacto funcional

do polimorfismo CYP3A5*3. Além disso, o CYP3A5*3 é o principal alelo entre os europeus e

os caucasianos norte-americanos, com frequências na faixa de 66-94% (GRÉEN et al., 2011;

MARSH et al., 2007; ZAMBONI et al., 2011), o que pode comprometer a detecção de qualquer

efeito funcional significativo. Finalmente, o paclitaxel também é um substrato do CYP2C8, que

pode compensar sua taxa metabólica (LÄPPLE et al., 2003).

Em relação ao ABCB1, tanto o ABCB1 C1236T quanto o C3435T estiveram associados

à astenia grave. O único estudo farmacogenético sobre essa toxicidade em protocolos de platina

/ taxano foi o trabalho de Pérez-Ramírez et al. (2016), que avaliou 141 pacientes com câncer de

pulmão. Os autores não encontraram associação entre polimorfismos do ABCB1 e astenia, mas

somente 23,4% dos pacientes receberam quimioterapia com paclitaxel/carboplatina, e a

incidência de astenia grave (graus 3-4) foi muito baixa (2,13%) quando comparada ao nosso

estudo (27,6 %). Em relação a outras toxicidades, o ABCB1 C1236T foi associado à anemia

grave no câncer de ovário (n = 290) (ON BEHALF OF THE BELGIAN AND LUXEMBOURG

GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY GROUP (BGOG) et al., 2015), enquanto o ABCB1

C3435T foi associado a neutropenia grave em pacientes com ovário (n = 86) (ON BEHALF OF

THE BELGIAN AND LUXEMBOURG GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY GROUP

(BGOG) et al., 2015), mama (n = 216) (KIM et al., 2015) ou outros tumores (n = 33-58)

(NARITA et al., 2012; TRAN et al., 2006). No entanto, a maioria dos estudos avaliando

variantes do ABCB1 em câncer de ovário (BERGMANN et al., 2011b, 2012; GRÉEN et al.,

2009; MARSH et al., 2007; ZAMBONI et al., 2011) ou outros tumores tratados com protocolos

de taxano / platina (CHEN et al., 2010; FREDERIKS et al., 2015; LESKELÄ et al., 2011;

PÉREZ-RAMÍREZ et al., 2016; PILLOT et al., 2006; QIAN et al., 2016; SYARIFAH;

SIREGAR; SIREGAR, 2016; WINDSOR et al., 2012) não encontrou associações significativas

de risco para qualquer toxicidade.

126

De acordo com os resultados apresentados, o CYP2C8*3 é o preditor farmacogenético

mais promissor da toxicidade do paclitaxel/carboplatina, que foi associado com maior risco de

neutropenia grave e trombocitopenia entre pacientes com tumores ovarianos ou de corpo de

útero. O CYP2C8 é responsável pela biotransformação do paclitaxel (RAHMAN et al., 1994),

e o CYP2C8*3 variante tem sido associado a menor clearance in vivo (BERGMANN et al.,

2011a; GRÉEN et al., 2009), resultando em aumento da exposição ao fármaco (BERGMANN

et al., 2011a), o que poderia justificar um maior grau de toxicidade quando os portadores do

CYP2C8*3 são expostos ao tratamento baseado em paclitaxel. De acordo com essa justificativa

funcional, Gréen e colaboradores (2011), em um pequeno estudo envolvendo 33 pacientes com

câncer de ovário, relataram um aumento do risco de neurotoxicidade e trombocitopenia para

mulheres com genótipo heterozigoto do CYP2C8*3. No entanto, a maioria dos estudos

farmacogenéticos com câncer de ovário (BERGMANN et al., 2011b, 2012; LEE et al., 2015;

MARSH et al., 2007) ou outros tumores sólidos (DE GRAAN et al., 2013; GANDARA et al.,

2009; HERTZ et al., 2012; LESKELÄ et al., 2011; RIZZO et al., 2010; TULSYAN et al., 2014)

não corrobora um risco aumentado de toxicidade hematológica para portadores de CYP2C8*3

expostos a protocolos baseados em taxanos.

Uma possível explicação para a falta de um efeito hematológico adverso detectável do

CYP2C8*3 em tais estudos prévios é que as contagens de células foram, geralmente, realizadas

no nadir esperado após cada ciclo de quimioterapia. Consequentemente, a alta incidência de

anemia e leucopenia relatada em tais estudos pode estar refletindo um efeito mielosupressor

transitório que é bastante comum para a maioria dos pacientes com protocolos de

taxano/platina, uma vez que ambos os fármacos são citotóxicos. O impacto funcional do

CYP2C8*3 na farmacocinética do paclitaxel tem maior probabilidade de comprometer a

capacidade do paciente de recuperar da mielossupressão, resultando em potencial anemia tardia,

neutropenia ou trombocitopenia.

Em relação ao risco de neurotoxicidade, dois estudos sobre câncer de mama (HERTZ

et al., 2013; LAM et al., 2016) e um estudo com vários tumores sólidos (LESKELÄ et al., 2011)

(ovariano, n = 24; mama n = 38 e câncer de pulmão, n = 39) relataram maior incidência de

neuropatia em portadores do CYP2C8*3, enquanto outros estudos envolvendo câncer de ovário

(BERGMANN et al., 2011b, 2012; GRÉEN et al., 2011; LEE et al., 2015; MARSH et al., 2007),

câncer de mama (RIZZO et al., 2010) ou outros tumores sólidos (DE GRAAN et al., 2013;

127

GANDARA et al., 2009) não indicam associação entre CYP2C8*3 e neurotoxicidade. A

neurotoxicidade relacionada ao taxano é cumulativa da dose, e as discrepâncias entre esses

estudos podem estar relacionadas a diferenças nos protocolos quimioterápicos. Assim, a

neuropatia grave parece ser mais frequente com os regimes semanais de paclitaxel 80-90 mg/m2

(LESKELÄ et al., 2011), que são comuns no câncer de mama, do que com a combinação de

paclitaxel em 175 mg/m2 e carboplatina (AUC 5 ou 6) a cada 21 dias, que é o tratamento padrão

de tumores de ovário e pulmão. Devido a esta maior exposição ao paclitaxel, os doentes com

câncer de mama são possivelmente mais susceptíveis a um impacto funcional do CYP2C8*3 na

farmacocinética do paclitaxel que afecta o risco de neurotoxicidade. Por conseguinte, o único

estudo sobre o câncer da mama que não reportou associação entre o CYP2C8*3 e a

neurotoxicidade foi de 26% dos doentes que receberam o paclitaxel, enquanto 74% receberam

o docetaxel (RIZZO et al., 2010). Em contraste, os estudos de câncer de mama com impacto

significativo do CYP2C8*3 na incidência de neuropatia relacionada ao taxano utilizaram

esquemas semanais de paclitaxel (HERTZ et al., 2013; LAM et al., 2016). Em nosso estudo, a

única variável independente significativamente associada à neuropatia grave foi o diabetes,

indicando um mecanismo causal não relacionado à exposição ao paclitaxel e, portanto,

provavelmente não afetado pelo CYP2C8*3.

128

5. CONCLUSÃO

O presente estudo sugere que o CYP2C8*3 é um potencial preditor de toxicidades

hematológicas, especialmente, neutropenia e trombocitopenia, após quimioterapia com

paclitaxel/carboplatina em pacientes com câncer ginecológico. Como as toxicidades

hematológicas, especialmente a neutropenia, podem levar ao atraso de ciclo ou, até mesmo, à

interrupção do tratamento, essa avaliação prognóstica pode contribuir para orientar a conduta

terapêutica, bem como o acompanhamento de pacientes com maior suscetibilidade a estas

reações. Como pontos fortes desta avaliação, o estudo foi conduzido em uma coorte

relativamente grande de uma população etnicamente heterogênea, com diferentes tumores

ginecológicos, e o achado foi confirmado na análise multivariada, com validações

independentes para tumores de ovário e tumores uterino.

160

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este trabalho visou resgatar dados sobre polimorfismos genéticos como potenciais

preditores da resposta clínica e toxicidade ao tratamento com taxanos e platinas nos tumores

ginecológicos a partir de dois estudos independentes. O primeiro estudo (capítulo 1) consistiu

em uma revisão sistemática e metanálise com ampla busca bibliográfica na qual foram

encontradas associações de risco de polimorfismos de genes de reparo de DNA com sobrevida

em tumor de ovário. Estes resultados significativos nos levaram a avaliar o efeito destes

polimorfismos e da expressão destes genes sobre outros tumores sólidos. Mesmo com uma

quantidade relevante de artigos e de dados disponíveis, a metanálise não demonstrou efeito dos

SNPs sobre a sobrevida para outros tumores. Já, a maior expressão do RNAm do ERCC1 levou

ao aumento do risco de morte e progressão da doença em pacientes com tumor de ovário,

apenas. O efeito do ERCC1 C8092A sobre a redução da sobrevida já havia sido relatado por

metaanálise anterior com pacientes com tumor ovariano (YAN et al., 2014), tendo sido

confirmado no nosso estudo.

Apesar de haver relato de que o ERCC1 C8092A pode afetar a estabilidade do RNAm

e, consequentemente, os níveis de ERCC1 (CHEN et al., 2000), ainda não está elucidado de que

forma o polimorfismo pode afetar a funcionalidade deste gene. Dessa forma, novos estudos são

necessários para investigar o efeito deste SNP na função biológica e alteração da expressão

gênica do ERCC1 em tecidos específicos (YAN et al., 2014). Já a correlação direta do aumento

do risco de morte com a elevada expressão do RNAm do ERCC1 pode estar relacionada à

redução da formação de adutos Platina-DNA, considerando que os genes de reparo de DNA

podem remover as ligações cruzadas intralinhas e intrafitas das platinas sobre o DNA genômico

(MARTIN; HAMILTON; SCHILDER, 2008), aumentando a resistência ao tratamento à base

de platinas. No entanto, tanto o efeito do polimorfismo ERCC1 C8092A quanto do gene ERCC1

sobre o risco de progressão da doença e morte só foi identificado, em nossas metanálises, entre

pacientes com tumores ovarianos. Estes dados podem indicar um efeito específico do gene e do

polimorfismo sobre esta patologia, o que precisaria ser validado por novos estudos capazes de

avaliar os mecanismos biológicos para este efeito tecido-específico.

161

Esta revisão apresentou algumas limitações relevantes. Primeiramente, muitos estudos

não disponibilizaram os valores estatísticos para a realização da metanálise. A escassez de

estudos avaliando o efeito de determinados polimorfismos sobre a sobrevida também foi um

fator limitante, visto que a metanálise para cada polimorfismos seria realizada a partir de dados

de, pelo menos, 3 estudos independentes. Além disso, não houve possibilidade de retirada dos

confundimentos na análise estatística, já que muitos estudos não disponibilizaram as variáveis

necessárias para este procedimento.

O segundo estudo (capítulo 2) consistiu em uma de coorte prospectiva de pacientes

com tumores ginecológicos em tratamento com paclitaxel e carboplatina no HCII-INCa. Foi

realizado um acompanhamento de 3 anos das toxicidades e intercorrências clínicas apresentadas

durante este tratamento, findo o qual foram realizadas as análises estatísticas para associação

de polimorfismos relacionados à farmacocinética do paclitaxel com as toxicidades graves

apresentadas. Os resultados indicaram um efeito do CYP2C8*3 sobre a neutropenia e

trombocitopenia graves. Estas reações hematológicas também foram associadas a intervenções

clínicas como atraso de ciclo e interrupção do tratamento quimioterápico. Um fator limitante

de comparação das reações hematológicas apresentadas pelas pacientes do nosso estudo com o

de outras populações, consistiu no fato de que, em nosso trabalho o sangue das pacientes não

foi coletado no nadir, mas ao término dos ciclos de quimioterapia. Por outro lado, a

permanência das reações hematológicas graves nos últimos dias do ciclo reflete a necessidade

de intervenções clínicas, já que as estas toxicidades podem impedir a realização de novo ciclo

de tratamento quimioterápico.

Outra limitação deste estudo foi o tamanho amostral. Apesar de consistir no estudo

farmacogenético com a maior coorte de pacientes com tumores ginecológicos apresentada até

o momento, o número de pacientes se torna reduzido a partir da estratificação para realização

das análises. Assim, seria necessário um período maior de acompanhamento das pacientes,

incluindo uma logística hospitalar que estivesse interligada à pesquisa, para que fosse obtida

uma amostra populacional suficiente para a não ocorrência de viés. Por outro lado, este trabalho

apresentou como vantagens particularidades não apresentadas por outros trabalhos como; a

inclusão de uma população miscigenada, sem características étnicas específicas; a avaliação de

intervenções clínicas e suas associações com toxicidades graves, assim como o controle de

162

confundimento por variáveis clínicas capazes de influenciar no desfecho, como comorbidades

e tratamento prévio.

Com o objetivo de avaliar o efeito dos polimorfismos sobre a toxicidade em outros

tumores, foi realizado em levantamento bibliográfico para resgatar dados de estudos para a

realização de nova metanálise. No entanto, os artigos incluídos nesta nova pesquisa

apresentaram uma escassez de dados estatísticos disponíveis para a realização de metanálise.

Assim, estes trabalhos foram utilizados, neste estudo epidemiológico para comparação de

nossos resultados com os de coortes com outras populações.

Dessa forma, estes estudos resultaram na elaboração de dois artigos científicos, sendo

um estudo de revisão sistemática/metanálise a ser encaminhado para a revista Frontiers in

Genetics e, o segundo, um estudo epidemiológico encaminhado para a revista

Pharmacogenetics and Genomics. Mesmo com os resultados significativos encontrados nos

dois trabalhos, a escassez de dados na literatura para comparação e os resultados contraditórios

ainda apresentados indicam a necessidade de realização de novos estudos para a validação de

marcadores genéticos como potenciais preditores de diagnóstico em pacientes em tratamento

com taxanos e platinas.

163

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177

ANEXO I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Associação entre Polimorfismos Genéticos e Toxicidade à Quimioterapia com Paclitaxel e

Carboplatina em Pacientes com Tumores Ginecológicos

Nome do Voluntário:_________________________________________________________

Você está sendo convidada a participar de um estudo sobre efeitos colaterais do medicamento

paclitaxel, que será usado para tratar o seu câncer. Este estudo pretende identificar

características genéticas individuais que possam interferir sobre os efeitos do medicamento.

Estas informações poderão ajudar a melhorar as condições de tratamento em situações futuras.

Este estudo envolve uma parceria a Escola Nacional de Sáude Pública da Fundação do Instituto

Oswaldo Cruz e o Instituto Nacional do Câncer.

Para que você possa decidir se quer participar ou não deste estudo, precisa conhecer seus

benefícios, riscos e implicações.

OBJETIVO DO ESTUDO

Este projeto pretende estudar a influência de variações genéticas sobre os efeitos adversos

(nocivos à saúde) de medicamentos usados para tratar o câncer de ovário e o câncer de útero.

PROCEDIMENTOS DO ESTUDO

Se você concordar em participar deste estudo, você terá uma consulta com o farmacêutico da

Central de Diluição da Quimioterapia todas as vezes em que você for submetida à infusão de

quimioterapia venosa. Essa consulta ocorrerá antes da infusão ou durante a mesma. Na primeira

entrevista, serão coletados seus dados pessoais e realizadas perguntas sobre quais

medicamentos você utiliza, com que finalidade e em qual posologia (dose, horários). Também

serão feitas perguntas sobre seus hábitos de vida (fumo, bebida, alimentação, atividades diárias)

e histórico de doenças e de problemas que você queira relatar. Você receberá um formulário

para preencher os efeitos colaterais que você sentiu entre os ciclos de quimioterapia. Nas

consultas seguintes, o farmacêutico fará perguntas em relação aos efeitos que você teve.

178

Para avaliar as suas características genéticas, será obtido, do laboratório de análises clínicas do

INCA, uma amostra de sangue de 3 mL (tubo pequeno) que restará do coletado no seu exame

de rotina. Este exame, solicitado pelo médico, já é realizado todas as vezes em que você tem

que fazer a quimioterapia. Portanto, você não fará coletas de sangue além da coleta habitual e

nem terá que coletar uma quantidade de sangue maior do que aquela que já é realizada para que

você faça seu tratamento. Os dias nos quais você virá ao INCA para fazer seu exame de rotina

e seu tratamento também permanecerão sendo os mesmos, independente de você participar ou

não deste estudo.

Caso você autorize, os dados obtidos a partir do seu material biológico poderão ser utilizados

em pesquisas futuras. Esta autorização poderá ser feita agora ou em consultas futuras, à sua

escolha. Da mesma forma, você poderá entrar em contato com a pesquisadora principal para

obter informações sobre os resultados do estudo. Caso seja observado que o seu material

genético possa ter influência sobre seu tratamento, seu médico será alertado sobre quais

medicamentos poderão ser afetados.

RISCOS

O seu tratamento será exatamente o mesmo caso você participe ou não deste estudo. Não há

previsão de riscos adicionais à sua saúde decorrentes de sua participação neste estudo, uma vez

que o seu tratamento não será modificado e você não fará colheitas de sangue além da rotina

padrão. O farmacêutico não irá substituir nenhum outro profissional de saúde, não iniciará ou

suspenderá nenhum tratamento, nem irá modificar os medicamentos e as posologias prescritos

pelo seu médico.

BENEFÍCIOS

Não está previsto nenhum benefício imediato para você neste estudo. Os resultados obtidos

poderão ser usados para melhorar tratamentos futuros, mas não haverá alterações durante o

curso do seu tratamento.

ACOMPANHAMENTO, ASSISTÊNCIA E RESPONSÁVEIS

O acompanhamento farmacoterapêutico será realizado pela farmacêutica Clarissa Castro nos

dias em que houver algum atendimento ambulatorial no HCII/INCa. No primeiro atendimento,

solicitamos que você tenha em mãos todos os medicamentos em uso no momento, e se possível,

179

o receituário do médico prescritor. Eles serão relacionados em um formulário e, além disso,

serão feitas perguntas sobre seus problemas de saúde e como você utiliza os seus medicamentos.

Nos atendimentos seguintes, será feito um acompanhamento de dados laboratoriais e seu estado

de saúde. A base das entrevistas estará nas descrições dos efeitos adversos que possam ocorrer

após os ciclos de quimioterapia. Dessa forma, você receberá, após o primeiro contato, um

formulário onde poderá anotar, em casa, os sintomas apresentados nas semanas entre as

entrevistas. Caso haja necessidade, o farmacêutico entrará em contato com você por telefone

para buscar estas informações. As orientações quanto ao uso de medicamentos serão fornecidas

durante todo o processo, caso haja interesse do paciente.

CARÁTER CONFIDENCIAL DOS REGISTROS

Além da equipe de saúde que cuidará de você, seus registros médicos poderão ser consultados

pelo Comitê de Ética do INCA e pela equipe de pesquisadores envolvidos. Seu nome não será

revelado ainda que informações de seu registro médico sejam utilizadas para propósitos

educativos ou de publicação, que ocorrerão independentemente dos resultados obtidos.

TRATAMENTO MÉDICO EM CASO DE DANOS

Todo e qualquer dano decorrente do desenvolvimento deste projeto de pesquisa, e que necessite

de atendimento médico, ficará a cargo da instituição. Seu tratamento e acompanhamento

médico independem de sua participação neste estudo.

CUSTOS (ressarcimento e indenização)

Não haverá qualquer custo ou forma de pagamento para o paciente pela sua participação no

estudo.

BASES DA PARTICIPAÇÃO

É importante que você saiba que a sua participação neste estudo é completamente voluntária e

que você pode recusar-se a participar ou interromper sua participação a qualquer momento sem

penalidades ou perda de benefícios aos quais você tem direito. Em caso de você decidir

interromper sua participação no estudo, a equipe assistente deve ser comunicada e a coleta de

dados para o estudo será imediatamente interrompida.

180

O médico responsável por sua internação pode interromper sua participação no estudo a

qualquer momento, mesmo sem a sua autorização.

GARANTIA DE ESCLARECIMENTOS

Nós estimulamos você ou seus familiares a fazer perguntas a qualquer momento do estudo.

Neste caso, por favor, ligue para a pesquisadora principal deste estudo, Clarissa Lourenço de

Castro, no telefone (21) 3207-2859. Se você tiver perguntas com relação a seus direitos como

participante do estudo, também pode contar com um contato imparcial, o CEP-INCA, situado

na Rua do Resende, 128, sala 203, Centro, Rio de Janeiro - RJ, telefones (21) 3207-4550 ou

(21)3207-4556, CEP 20231-092 ou também pelo e-mail: [email protected].

mailto:[email protected]

181

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO E ASSINATURA

Li as informações acima e entendi o propósito deste estudo, assim como os benefícios e

riscos potenciais da participação no mesmo. Tive a oportunidade de fazer perguntas e todas

foram respondidas. Eu, por intermédio deste, dou livremente meu consentimento para participar

neste estudo.

Entendo que poderei ser submetido a atendimentos adicionais aos necessários a meu

tratamento e não receberei compensação monetária por minha participação neste estudo.

Recebi uma cópia assinada deste formulário de consentimento.

__________________________________ ____ / _____ / _____

(Assinatura do Paciente) dia mês ano

Autorizo a utilização do material biológico e dos meus dados para pesquisas futuras

___________________________________ ____/____/_______

(Assinatura da Paciente) dia mês ano

_______________________________________________________

(Nome do Paciente – letra de forma)

__________________________________ ____ / ____ / _____

(Assinatura de Testemunha, se necessário) dia mês ano

Eu, abaixo assinado, expliquei completamente os detalhes relevantes deste estudo ao

paciente indicado acima e/ou pessoa autorizada para consentir pelo paciente.

__________________________________________ ____ / ____ / ____

(Assinatura da pessoa que obteve o consentimento) dia mês ano

clarissa lourenço de castro - arca: home

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