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Claci Fátima Weirich Rosso

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA

A MORTALIDADE NEONATAL EM GOIÂNIA:

FATORES PROGNÓSTICOS DE RECÉM-NASCIDOS DE RISCO

Goiânia, abril de 2003.

Claci Fátima Weirich Rosso

A MORTALIDADE NEONATAL EM GOIÂNIA:

FATORES PROGNÓSTICOS DE RECÉM-NASCIDOS DE RISCO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás para obtenção do título de Mestre em Medicina Tropical, área de concentração: Epidemiologia.

a a Orientadora: Prof Dr Ana Lúcia S. S. de Andrade Co-Orientador: Prof. Dr. Otaliba Libânio de Morais Neto

Goiânia, abril de 2003.

DEDICATÓRIA

Esta dissertação é dedicada aos mais de dois mil recém-nascidos, que de forma anônima tornaram possível este estudo. Minha esperança é que a breve existência e o sofrimento prolongado não tenham sido em vão.

i

AGRADECIMENTOS

A construção deste trabalho foi possível pela colaboração de muitas pessoas e

Instituições, agradeço a todos, e especialmente:

A vida e ao Mestre Maior sempre!

A minhas filhas Camila, Carla, Uliana é maravilhoso estarmos juntas.

Ao Ademar pelo incentivo na realização deste “projeto profissional” abdicando de

minha presença e apoiando nos momentos de dificuldade.

A toda minha família que me honra como parceira nesta jornada.

À Professora Doutora Ana Lúcia S. S. Andrade pela orientação neste trabalho, e

principalmente por estimular a busca incansável de crescimento acadêmico e

profissional pelo seu exemplo de dedicação e rigorosidade. Obrigada por novos e

valiosos conhecimentos que me propiciou.

Ao Professor Doutor Otaliba Libâneo Morais Neto pela sabedoria e respeito que

participou desta orientação. Por acreditar em meu trabalho e tornar possível a

concretização deste estudo.

Á Direção do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, ao Departamento de

Saúde Coletiva e à Coordenação do Curso de Pós-graduação em Medicina Tropical,

pelo compromisso com a nossa formação e produção científica da Universidade Federal

de Goiás.

À Direção e à Coordenação da Faculdade de Enfermagem (FEN), pela liberação de

minhas atividades docentes e pelo incentivo nesta trajetória. Aos professores e alunos da

ii

FEN, pela torcida e confiança no sucesso deste estudo, especialmente as professoras

Márcia Maria, Ida, Mildes pelo apoio na carga horária de minhas atividades.

A todos os professores e colegas do Curso de Pós-graduação, pelas trocas e reflexões

conjuntas, as críticas construtivas, as experiências pedagógicas.

À Profª Ruth pelo incrível desprendimento e importante ajuda em várias etapas deste

estudo.

À profª Simonne de Almeida Silva pelos conhecimentos compartilhados e contribuição

neste estudo.

A todos os profissionais das Instituições de Saúde de Goiânia, hospitais, clínicas,

unidades básicas de saúde, que permitiram e se comprometeram com a coleta de dados

viabilizando este estudo.

À Superintendência de Ações Básicas de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde do

Estado de Goiás, pelo fornecimento dos arquivos de dados do SIM e do SINASC.

À Divisão de Informação em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia,

especialmente à Maria Ana e Carlos, por gentilmente disponibilizar os arquivos de

dados do SIM e SINASC e fotocópias dos documentos.

Aos Colegas do Projeto, Eliane, Solomar, Margareth, Noemi, Lícia, João Borges pela

fundamental colaboração e cumplicidade em todas as fases do trabalho.

Ao apoio financeiro da Secretaria de Saúde do Município de Goiânia, Fundação de

Apoio a Pesquisa - FUNAPE/UFG e do CNPq.

iii

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA ................................................................................................................ i AGRADECIMENTOS ..................................................................................................... ii APRESENTAÇÃO........................................................................................................... 2 PRIMEIRO ARTIGO: ...... 5Mortalidade neonatal: um desafio para os serviços de saúde SEGUNDO ARTIGO: Modelo de análise de fatores prognósticos de óbito neonatal para instrumentalizar programas de vigilância de recém-nascidos de risco............................... Resumo ........................................................................................................................... 16Summary......................................................................................................................... 17 Introdução ....................................................................................................................... 18 Material e Métodos ......................................................................................................... 20 Resultados....................................................................................................................... 26 Discussão ........................................................................................................................ 28 Referências Bibliográficas.............................................................................................. 33Tabela 1........................................................................................................................... 41 Tabela 2........................................................................................................................... 42 Figura 1 ........................................................................................................................... 43 Figura 2 ........................................................................................................................... 44 Figura 3 ........................................................................................................................... 45

APRESENTAÇÃO

Altas taxas de mortalidade infantil refletem, geralmente, baixos níveis de saúde

e de desenvolvimento socioeconômico. Crianças menores de um ano de idade são mais

vulneráveis e sofrem diretamente as conseqüências das alterações ocorridas no ambiente

social, econômico e das intervenções de saúde (Victora 2001). Taxas reduzidas também

podem encobrir más condições de vida em segmentos sociais específicos (Rede

Interagencial de Informações para a Saúde 2002a).

A melhoria nas condições de vida, o declínio da fecundidade e o efeito de

intervenções públicas nas áreas de saúde, saneamento e educação, entre outros aspectos,

resultaram em consistente tendência de redução da mortalidade infantil em todas as

regiões brasileiras (Rede Interagencial de Informações para a Saúde 2002a). No entanto,

tem-se observado oscilações na velocidade de declínio da mortalidade infantil por

região (Maranhão et al 1999). O declínio da mortalidade infantil, ocorrido

principalmente nas áreas em desenvolvimento, deveu-se a uma redução no componente

pós-neonatal (Mello Jorge et al. 2001), com grande variação entre os estados brasileiros,

havendo maior participação do componente neonatal (Ministério da Saúde 2001).

No município de Goiânia, estudos vêm sendo conduzidos para avaliar o padrão

de distribuição da mortalidade neonatal e pós-neonatal, identificando áreas de risco nos

diferentes distritos urbanos de Goiânia e investigando a relevância de infecções

bacterianas na morbi-mortalidade na infância (Andrade 2002, Andrade et al. 2003,

Morais Neto et al. 2001). No entanto, existe carência de investigações para identificar

potenciais fatores associados ao risco de mortalidade neonatal em consonância com o

contexto epidemiológico local. O racional para elaboração deste trabalho levou em

conta que os programas de vigilância de recém-nascidos de risco devem ser

permanentemente avaliados e aprimorados, buscando modelos adequados às diferenças

regionais, variações temporais dos fatores de risco intrapaís e dentro de um mesmo

município. Assim, o presente manuscrito insere-se na linha de pesquisa de investigação

de mortalidade infantil em Goiânia e é apresentado em forma de dois artigos. No

primeiro deles - artigo de opinião recentemente publicado - descreve-se o perfil da

mortalidade infantil neonatal no Brasil, incorporando aspectos da assistência à saúde

prestada a gestante e recém-nascido pelos diferentes serviços de saúde no município de

Goiânia. O segundo artigo identifica fatores prognósticos associados ao óbito neonatal,

combinando sensibilidade e especificidade e, mostra o impacto desses fatores no tempo

de sobrevida.

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no Brasil. Rev Brasileira de Epidemiologia 4: 3-69.

1

MORTALIDADE NEONATAL: UM DESAFIO

PARA OS SERVIÇOS DE SAÚDE

1 WEIRICH, C.F.; DOMINGUES M.H.M.S. Mortalidade Neonatal um desafio para os Serviços de Saúde. Revista

Eletrônica de Enfermagem (on-line), v.3, n.1, p. 1 (html), jan-jun. 2001. Disponível: http://www.fen.ufg.br/revista4

http://www.fen.ufg.br/revista4

WEIRICH, C.F.; DOMINGUES M.H.M.S. Mortalidade Neonatal um desafio para os Serviços de Saúde. Revista Eletrônica de Enfermagem (on-line), v.3, n.1, p. 1 (html), jan-jun. 2001. Disponível: http://www.fen.ufg.br/revista4

RESUMO: No Brasil, as ações

desenvolvidas para a promoção da

saúde da criança, promoveram um

declínio na taxa de mortalidade infantil

nas várias regiões do país. É

preocupante o fato de que 90% da

mortalidade de recém nascidos no

mundo ainda ocorram em países em

desenvolvimento, onde há poucos

recursos, e a disponibilidade

tecnológica da saúde tem diferentes

prioridades. A redução da mortalidade

infantil neonatal é ainda mais difícil,

pois esta associada tanto a fatores

biológicos como à assistência pré-natal,

ao parto e ao recém-nascido; e sua

prevenção envolve principalmente

investimentos em serviços hospitalares

6

ARTIGO DE OPINIÃO

MORTALIDADE NEONATAL: UM

DESAFIO PARA OS SERVIÇOS DE

SAÚDE

Claci Fátima Weirich2

Maria Hermínia Marques da Silva Domingues3

2 Enfermeira. Professora Auxiliar da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. Mestranda em Epidemiologia no Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública/UFG.

3 Professora Doutora em Psicologia de Educação (PUC/SP), Docente da Faculdade de Educação da Universidade Federal de Goiás.

de tecnologia mais complexa bem como

em ações educativas e de saúde pública.

Levando-se em consideração o fato da

cidade de Goiânia ser a capital do Estado

de Goiás, com grande demanda aos

serviços de saúde, faz-se necessário uma

maior qualidade dos serviços prestados,

tanto nas unidades básicas de saúde bem

como nas unidades hospitalares, buscando

implementar programas de melhoramento

dos serviços para garantir um atendimento

de qualidade. Consideramos que as ações

de educação e saúde são fatores

importantes de intervenção para a redução

e controle das taxas de mortalidade

infantil, principalmente o seu componente

neonatal e que toda relação profissional de

saúde e paciente é uma relação

pedagógica.

PALAVRAS CHAVES: mortalidade

infantil, neonatal, assistência pré-natal,

recém nascido.

SUMMARY: In Brazil, the children

health promotion actions develop a

decline in the infant mortality rate in the

several areas of the country. It is

preoccupying the fact that 90% of the

neonatal mortality of the world still


KEY WORDS: infant mortality,

neonatal, prenatal, newly born.

7

happens at countries in development,

where there are few resources, and the

technological readiness of the health

has different priorities. The reduction of

the neonatal mortality is still more

difficult because this associated as to

biological factor as to the prenatal, to

the childbirth and the newly born

attendance; and its prevention involves

mainly investments in health services of

more complex technology as well as in

educational and public health actions.

Considering the fact that Goiânia

(capital of the State of Goiás) has great

demand to the health services, it is

necessary a larger quality of the

rendered services as much in the basic

units of health services as in the

hospital, looking for to implement

programs of improvement of services to

guarantee the quality of attendance. We

considered that the education actions

and health are important factors of

intervention for the reduction and

control of the infant mortality rates,

mainly your component neonatal and

that all professional relationship of

health and patient is a pedagogic

relationship.

INTRODUÇÃO

A Mortalidade infantil pode ser

considerada como um dos melhores

indicadores da qualidade da assistência à

saúde, bem como do nível sócio-

econômico de uma população. Ela é

composta pelo componente neonatal, que

compreende os óbitos ocorridos até 27

dias de vida, e o pós-neonatal ou infantil

tardio, que abrange os óbitos ocorridos do

28º dia até um dia antes de completar um

ano de vida (Maranhão et al., 1999). O

componente pós-neonatal é o responsável

pela maior parte da redução da

mortalidade infantil nas últimas décadas,

porém o componente neonatal representa

a maior parcela da taxa de mortalidade

infantil (Maranhão et al., 1999). Bastante

preocupante é o fato de que 90% da

mortalidade de recém nascidos no mundo

ainda ocorram em países em

desenvolvimento, onde há poucos

recursos, e a disponibilidade tecnológica

da saúde tem diferentes prioridades.

No Brasil, as ações desenvolvidas nos

últimos anos para a promoção da saúde da


O Brasil faz parte do grupo de países

com grandes diferenças regionais, com

mais de 170 milhões de habitantes, e uma

estimativa de mortalidade perinatal, óbito

ocorrido na primeira semana de vida, de

35 mortes por 1000 nascimentos, uma das

mais altas na América Latina e área do

Caribe (Zullini et al., 1997).

8

criança tais como campanhas de

vacinação, enfrentamento das doenças

diarréicas e a desnutrição; resultaram

em queda na taxa de mortalidade

infantil nas várias regiões do país.

Mesmo prevalecendo a tendência

declinante, dados do IBGE (1995)

indicam períodos de estabilização e, até

mesmo, de reversão desta tendência,

com estabilização das taxas em algumas

regiões e elevação em outras (Simões &

Monteiro, 1995).

No início dos anos 80, a mortalidade

infantil no Brasil apresentava uma taxa

de 85 óbitos por mil nascidos vivos,

passando em 1996, para cerca de 37,5

por mil nascidos vivos, significando

uma redução de 44,1% entre 1980/1990

e de 21,5% entre 1990/1996 (Maranhão

et al., 1999). Além de alterações nas

taxas de mortalidade infantil, houve

também alteração no seu perfil, sendo

que as causas perinatais e anomalias

congênitas assumiram maiores

proporções quando comparadas às

doenças infecciosas e parasitárias e às

doenças do aparelho respiratório

(Morais Neto, 1996).

A redução da mortalidade infantil

neonatal é mais difícil, pois está

associada, tanto a fatores biológicos como

à assistência pré-natal, parto e ao recém-

nascido. Sua prevenção envolve,

principalmente, investimentos em serviços

hospitalares de tecnologia mais complexa.

Estudos epidemiológicos nos países

desenvolvidos realizados nas últimas

décadas observaram que a sobrevivência

de recém-nascidos, em condições de risco,

aumentou significativamente quando eles

foram atendidos nas unidades de cuidados

intensivos neonatais. Em decorrência,

houve um aumento no custo dos cuidados

e no risco pela excessiva manipulação e

tratamento sendo necessário, portanto,

maior concentração no avanço da

tecnologia da saúde na área de cuidado

perinatal, juntamente com uma adequação

na utilização e qualidade dos cuidados

recebidos e na melhor distribuição

regional de serviços de alto nível (Zullini

et. al. 1997).


Se houver uma otimização na utilização

dos serviços de saúde que prestam

assistência ao recém-nascido, aliado aos

avanços da tecnologia, com certeza

teremos quedas nas taxa de mortalidade

neonatal muito próximo aos países da

Europa de 13 óbitos por mil nascidos

vivos e da América do Norte de 9 óbitos

por mil nascidos vivos (OMS, 1996).

9

Na década de 60, com a expansão das

Unidades de Cuidado Intensivo

Neonatal (UCINs), principalmente nos

países desenvolvidos, houve um

decréscimo importante na mortalidade

infantil neonatal, principalmente para

crianças de baixo peso. Segundo

Eggimann (1994), indicando a

recomendação para a regionalização e

melhor disponibilização na utilização

das UCINs.

Percebe-se, no entanto, que no Brasil há

uma concentração de tecnologias mais

avançadas nas capitais dos Estados e

em cidades maiores. Tal fato gera

dificuldades para os municípios que

recebem os recém nascidos, pois

sobrecarrega os serviços especializados

criando dificuldades para administrar o

sistema de saúde, sem contar que as

famílias migram temporariamente para

esses grandes centros para acompanhar

os tratamentos de saúde. Portanto

acarretando com isso, uma má

distribuição da assistência com

qualidade e de recursos necessários

para o atendimento de recém nascidos

de risco.

Portanto alguns estudos vêm sendo

realizados no sentido de avaliar a

assistência prestada aos recém nascidos,

internados em UCINs. Entre eles destaca-

se a pesquisa de Bastos (1997), que indica

a melhora gradativa na qualidade de

assistência se deve principalmente ao

avanço da tecnologia, a um melhor

conhecimento da fisiopatologia e a

introdução de novas terapêuticas na

medicina pré-natal, como na neonatologia.

Apesar dos consideráveis avanços já

obtidos na assistência ao recém-nascido,

no período neonatal, existem outros

fatores que afetam a sobrevivência de

recém nascidos nas UCINs. Com essa

preocupação de conhecer não somente

taxas de mortalidade neonatal o estudo

apresentado por Zullini (1997), decorrente

de pesquisa realizada em nove UCINs na

cidade de São Paulo, encontrou uma

mortalidade de 59 óbitos por mil

neonatos, uma melhora na sobrevivência à


Mesmo com a melhora no

conhecimento dos microorganismos

infectantes, da fisiopatologia das

doenças infecciosas mais comuns nas

UCINS, e de melhores possibilidades

terapêuticas, há dificuldade na redução da

mortalidade causada por infecções

específicas do período neonatal. Como

nos coloca FREDDI (1994), existem

fatores que aumentam o risco para

infecções como a idade (dias de vida),

maior tempo de permanecia nas UCINS,

procedimentos invasivos, com maior

tempo de persistência desses

procedimentos e maior manipulação dos

recém nascidos.

10

medida que aumentava a idade

gestacional e o peso ao nascer, os dados

indicam a importância do pré-natal ser

realizado o mais precocemente

possível.

Em um outro estudo, realizado por

Richardson (1999) em seis UCINS, em

Massachusetts, verificou que existe

uma diferença de morbidade e

mortalidade entre as unidades de

cuidados intensivos neonatais,

principalmente pelas diferentes

características obstétricas e práticas de

cuidados perinatais que podem afetar a

severidade das doenças dos recém-

nascidos. O estudo de NAVA (1998)

descreve vários fatores de risco para a

mortalidade neonatal, alguns inerentes

ao período da gestação, outros ao parto,

outros relacionados com alterações e

assistência do recém-nascido e indica

como a segunda causa da mortalidade

neonatal, as infecções, principalmente a

septicemia, que contribuiu para o

aumento da mortalidade nas UCINS.

Embora se têm dados da mortalidade

neonatal no Brasil e outros países, poucos

estudos foram realizados na região centro-

oeste e mais propriamente no município

Goiânia que conta com nove UCINS, em

hospitais públicos e privados, que

recebem recém nascidos de todo Estado

de Goiás e de municípios de outros

Estados, no entanto conhecemos pouco a

respeito da utilização dessas unidades,

bem como a taxa de mortalidade neonatal

e os vários fatores relacionados à

gestação, à assistência pré-natal, ao parto

e à assistência recebida durante o período

neonatal.

Os óbitos neonatais representam a maior

parcela da mortalidade infantil, podendo

ser considerados como evitáveis e

passíveis de intervenção através do


Um aspecto a ser analisado no serviço

de saúde é a adoção crescente de novas

tecnologias, permitindo a sobrevivência

de crianças cada vez mais prematuras,

assistidas em UCINS, mas com uma

preocupação em relação ao acesso e

qualidade do atendimento prestado sendo

necessário a capacitação e atualização das

equipes de saúde.

11

conhecimento das causas e da melhoria

na qualidade do cuidado prestado nos

serviços de saúde, com destaque para a

assistência nas UCINS (TAUCHER,

1979).

Em Goiânia, em 1996, dos 342 óbitos

infantis (crianças que foram a óbito

antes de completar um ano de vida),

231 óbitos (67,5%) ocorreram no

período neonatal (Morais Neto, 1996).

É Preocupante o fato da transição da

mortalidade infantil passar do seu

componente pós-neonatal para o

neonatal, tornando-se necessário

conhecer melhor a realidade das

UCINS, já que a grande maioria dos

recém nascidos que necessitam de

atendimento médico no período

neonatal, utilizam esses serviços.

Somente desta forma será possível

concentrar esforços na redução da

mortalidade neonatal.

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES:

AÇÕES DE EDUCAÇÃO E SAÚDE

COMO FATORES DE

INTERVENÇÃO

Levando-se em consideração o fato da

cidade de Goiânia ser a capital do Estado

de Goiás, uma região em pleno

desenvolvimento, com grande demanda

nos serviços de saúde, certamente se faz

necessário conhecer com maior

propriedade a qualidade dos serviços

prestados, tanto nas unidades básicas de

saúde bem como nas unidades

hospitalares, a fim de implementar

programa de melhoramento dos serviços

para garantir um atendimento de

qualidade.

Se houvesse uma adequada assistência da

mulher durante o período gestacional,

identificando e reduzindo os riscos na

gravidez e no parto, a demanda por

tecnologia sofisticada poderia ser

otimizada.

A redução da mortalidade neonatal requer,

portanto, medidas mais específicas, como:

identificar gestações de alto risco e tratar

precocemente as suas complicações;


Entende-se, que toda a relação entre

profissional de saúde e paciente é uma

relação pedagógica, o qual deverá ser

construída reconhecendo que os

participantes do processo sejam eles

trabalhadores de saúde ou usuários do

serviço devem ser considerados

portadores de conhecimentos, e com

capacidade crítica e, portanto sujeitos da

ação.

12

melhorar a qualidade de atendimento ao

parto, tanto á gestante quanto ao RN;

prevenir a incidência de RN de baixo

peso e, ainda dar o suporte adequado

aos RN patológicos através das UCINS

(Araújo, 1999).

Para enfrentar a mortalidade neonatal se

faz necessário o desenvolvimento de

ações que garantam, para as gestantes,

acesso às informações sobre fatores de

risco na gravidez, orientação alimentar

e sobre a amamentação, a preocupação

para o momento do parto. Estas ações

podem ser desenvolvidas durante o

atendimento do pré-natal estimulando

inclusive, a formação de grupos de

gestantes, tanto para a mulher como

para o companheiro.

Essas ações, por sua vez, para terem

impacto devem contar com o

comprometimento dos profissionais de

saúde, estes sendo vistos como

trabalhadores sociais cuja prática é

pedagógica.

Com essa preocupação, Silva (1994)

ressalta que é no cotidiano que se

constroem relações pedagógicas

permanentes em movimentos de

construção e desconstrução cultural.

Porém, muitas dificuldades são

encontradas para o desenvolvimento desse

trabalho educativo: a questão da

disponibilidade de tempo, o envolvimento

da equipe de saúde, práticas educativas

tradicionais que não estimulam a

participação, modelo de saúde vigente

voltado principalmente para ações

curativas. Quanto a isto, CHIESA (1995)

coloca que a superação da problemática

das práticas educativas não ocorrerá em

curto prazo, porém é importante que se

pense nas possibilidades de atendimento,

se realmente considerarmos que a

assistência pré-natal é um fator importante

na redução das taxas de mortalidade

neonatal, e conseqüentemente, entendendo

esta redução como uma melhora dos

indicadores de saúde do Município de

Goiânia.


13

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MODELOS DE ANÁLISE DE FATORES

PROGNÓSTICOS DE ÓBITO NEONATAL PARA

INSTRUMENTALIZAR PROGRAMAS DE

VIGILÂNCIA DE RECÉM-NASCIDOS DE RISCO

Resumo

Objetivo: Identificar variáveis de prognóstico de risco para mortalidade neonatal e que

apresentem alta sensibilidade e especificidade para uso em triagem de recém-nascidos

(RNs) de risco no município de Goiânia.

Material e Métodos: O estudo foi delineado como uma coorte prospectiva e incluiu

nascidos vivos, residentes em Goiânia, que internaram no período neonatal em uma das

nove unidades de cuidados intensivos neonatais (UCINs), de novembro de 1999 a

outubro de 2000. Quatro fontes de dados secundárias foram utilizadas: Censo nas

UCINs, Projeto monitoramento de óbitos, SIM e SINASC. O banco de dados final foi

gerado a partir da vinculação destas bases de dados e incluiu variáveis potenciais de

risco para óbito neonatal. Utilizou-se o modelo de regressão de riscos proporcionais de

Cox para identificação de fatores prognósticos de mortalidade neonatal e a curva ROC

para selecionar variáveis com a melhor combinação de sensibilidade e especificidade.

Resultados: A coorte de estudo foi constituída de 875 RNs e a taxa de mortalidade

neonatal foi de 11 óbitos por mil nascidos vivos. Peso ao nascer e Apgar no 1o minuto

de vida foram os fatores prognósticos de maior acurácia estatisticamente associados ao

óbito após análise multivariada. O peso ≤ 2.500 g apresentou sensibilidade de 70% na

predição de óbito neonatal. As curvas de sobrevivência apresentaram diferenças

significativas para valores de peso < 1.500g e ≥ 1.500g e índice de Apgar com valores ≤

3 e > 3.

Conclusão: O peso de nascimento foi a variável de melhor custo-benefício para

utilização em programas de triagens de RNs de risco para óbito neonatal, pela sua

factibilidade na rotina dos serviços de saúde, baixo custo e obtenção de resultados

confiáveis na aferição.

16

Summary

Objetive: To identify predictors of neonatal mortality with high levels of sensitivity and

specificity to be used as screening of newborn at risk for death in Goiânia.

Methods: The study was designed as a prospective cohort and included newborns

admitted in the neonatal intensive care units (NICUs) of the city, between

November/1999 and October/2000. Four sources of data were used: a Census conducted

in the NICUs, the ongoing “Project on Monitoring of Death in Childhood”, the National

Database of Mortality and the Alive Newborn File. The final dataset was created by the

linkage of all files and included potential risk variables for neonatal mortality. The Cox

proportional hazard risk model was applied for identifying prognostic factors related to

neonatal mortality. The ROC curve was used to assess variables with the best

combination of sensitivity and specificity to be used as screening for newborn at risk.

Results: The cohort study enrolled 875 newborns and the neonatal mortality rate was 11

deaths per 1,000 live born infants. Birth weight and Apgar score at the 1st minute were

the prognostic factors with the highest accuracy and statistically associated with

neonatal mortality after multivariate analysis. Weight ≤ 2,500 g presented 70% of

sensitivity in predicting neonatal deaths. The Cox survival curves differed significantly

for newborn weight < 1,500 g and ≥ 1,500 g and for Apgar at 1st minute ≤ 3 and > 3.

Conclusion: Birth weight was the best cost-effective predictor variable to be used as

screening for newborn at risk of death, due to its sensitivity and feasibility to be

incorporated into the routine practice, at low cost, and with reliable measurements.

17

Modelos de análise de fatores prognósticos de óbito neonatal para

instrumentalizar programas de vigilância de recém-nascidos de risco

Introdução

A mortalidade infantil é considerada um indicador de saúde de uma população,

relacionada a fatores biológicos, sociais, econômicos e dos serviços de saúde, conforme

documentado em estudos de várias regiões do mundo (Rutstein 2000, WHO 1996).

Existe uma estreita relação entre a mortalidade infantil e as desigualdades sociais, que

marcam a qualidade de vida e de saúde dos indivíduos. Crianças menores de um ano de

idade apresentam maior vulnerabilidade e sofrem diretamente as conseqüências das

alterações ocorridas no ambiente social, econômico e das intervenções de saúde

(Claeson & Waldman 2000, Victora 2001, WHO 1996).

Em países desenvolvidos, como Japão, Suécia e Espanha, para cada mil

crianças que nascem, apenas 4 a 6 morrem no primeiro ano de vida (Ahmad et al. 2000).

Na América Latina, dados da década de 1990, mostram que a taxa de mortalidade

infantil foi de 32 óbitos por mil nascidos vivos, com uma estimativa de 48 óbitos para o

Brasil (WHO 1996). Atualmente, de acordo com dados do último censo, a mortalidade

infantil é estimada em 30 óbitos por mil nascidos vivos (IBGE 2000a).

Existe uma tendência de declínio na mortalidade infantil, e que não ocorre de

forma homogênea nas regiões e municípios brasileiros. Alguns estudos evidenciam

grandes desigualdades nos coeficientes de mortalidade infantil nos centros

metropolitanos, com bolsões intra-urbanos de altas taxas (Leal & Szwarcwald 1997). A

utilização de uma taxa média para o município tende a mascarar as desigualdades

sociais e carências dos serviços de saúde (Matos 2001, Morais Neto et al. 2001).

O estudo da mortalidade infantil tem sido realizado levando-se em conta o

período pós-neonatal, (28 a 364 dias de vida) e neonatal (0 a 27 dias de nascimento). O

18

componente neonatal representa a maior parcela da mortalidade infantil em regiões com

baixos índices de mortalidade. Parte considerável destas mortes ocorre por causas

evitáveis, portanto passíveis de intervenção. No entanto, a redução da mortalidade

neonatal é um processo difícil, pela complexa e estreita relação entre as causas

biológicas, sociais e as baixas coberturas dos serviços de saúde, na assistência ao pré-

natal, parto e período neonatal (Draper et al. 1999, Menezes et al. 1998, Rede

Interagencial de Informações para a Saúde 2002a).

No Brasil, as ações desenvolvidas para a promoção da saúde da criança, como

campanhas de vacinação, programas para o controle de doenças diarréicas e estímulo ao

aleitamento materno, têm proporcionado um maior impacto no componente pós-

neonatal da mortalidade infantil (Leal & Szwarcwald 1996). Desta forma, a tendência

atual é de predomínio cada vez maior do componente neonatal. No município de

Goiânia, no ano de 1996, das 342 mortes infantis antes de completar um ano de vida,

231 (67,5%) ocorreram no período neonatal (Morais Neto & Barros 2000).

Nos países desenvolvidos os fatores de risco e/ou preditores de mortalidade

hospitalar, incluem anomalias congênitas, qualidade da assistência hospitalar, idade

gestacional e baixo peso de nascimento (Gould et al. 2000, Richardson et al. 1999,

Tucker 2002, Wen et al. 2000). No entanto, fatores de risco de países desenvolvidos

podem não ser representativos de fatores de risco de regiões em desenvolvimento.

Tradicionalmente, os programas de vigilância de recém-nascidos de risco baseiam-se

em pesquisas que utilizam modelos de análise dos fatores de risco que tendem a

incorporar principalmente medidas de associação, como risco relativo e odds ratio

(Almeida & Mello Jorge 1998, Monteiro et al. 2000, Morais Neto & Barros 2000,

Richardson et al. 1999, Tucker 2002). Existe uma carência de abordagens alternativas

na predição de óbitos de recém-nascidos de risco em áreas em desenvolvimento, cujas

variáveis sejam, simultaneamente, de alta sensibilidade e especificidade. O modelo do

escore “Clinical Risk Index for Babies” (CRIB) compara parâmetros clínicos e necessita

de laboratório para realização de exame de gasometria (Kaaresen et al. 1998, Matsuoka

et al. 1998). A utilização deste modelo é mais aplicável para serviços de saúde

19

terciários, sendo necessária a busca de modelos de maior praticidade, simples, de fácil

aplicação, apropriados às diferentes realidades regionais e variações temporais dos

fatores de risco, dentro do mesmo município ou país.

A partir da década de 90, alguns municípios brasileiros implementaram

programas de vigilância do recém-nascido de risco. Estes programas utilizam critérios

padronizados de definição de risco para identificar crianças-alvo para ações de suporte,

garantindo atendimento diferenciado e prioritário na rotina dos serviços de saúde. A

definição de recém-nascido de risco inclui a combinação de dois ou mais fatores, dentre

eles, baixo peso ao nascer, prematuridade, baixo Apgar do 5º minuto, pequeno número

de consultas de pré-natal e idade materna menor que 18 anos (Cesar 1998, Drumond Jr

2001).

Tendo em vista que os programas de vigilância de recém-nascidos de risco

devem ser permanentemente avaliados e aprimorados, torna-se fundamental a busca de

definições de risco com maior acurácia. O presente estudo utiliza modelos de análise de

sobrevivência para identificação de variáveis de risco que combinem alta sensibilidade e

especificidade para uso em triagem de recém-nascidos (RNs) de risco para programas

de intervenção, em consonância com o cenário epidemiológico local.

Material e Métodos

Área e população de estudo

O estudo foi realizado no município de Goiânia que conta com uma população

estimada de 1.093.007 habitantes, 19.692 nascidos vivos e taxa de mortalidade infantil

de 17,8 óbitos para mil nascidos vivos, de acordo com dados do último censo

demográfico (IBGE 2000b).

Delineamento do estudo

A investigação foi delineada como uma coorte prospectiva. Foram

considerados elegíveis para o estudo os nascidos vivos residentes no município e

20

internados no período neonatal (0-28 dias de vida) em uma das nove Unidades de

Cuidado Intensivo Neonatal (UCINs) de Goiânia durante o período de 1º de novembro

de 1999 a 31 de outubro de 2000.

Fonte de dados

Foram utilizadas quatro fontes de dados secundárias:

Censo nas UCINs. Um censo semanal foi realizado através de busca ativa das

internações dos recém nascidos (RNs) no livro de registro. Goiânia dispõe de nove

UCINs, sendo uma pública e oito privadas, que internam pacientes com convênio com o

Sistema Único de Saúde (SUS) e também com outros convênios. A capacidade de

atendimento destas UCINs é de 79 leitos para crianças do município de Goiânia e do

Estado de Goiás (DATASUS 1999).

Projeto Monitoramento de Óbitos Neonatais do município de Goiânia

(PMON). Em novembro de 1999 teve início um projeto colaborativo entre a Secretaria

Municipal de Saúde de Goiânia e a Universidade Federal de Goiás para monitoramento

sistemático dos óbitos neonatais (Secretaria Municipal de Saúde 1999). O objetivo do

projeto é a redução dos níveis de morbi-mortalidade, através da identificação dos

recém-nascidos residentes no Município que foram a óbito nos primeiros 28 dias de

vida e da investigação do tipo de assistência à saúde e características sócio-ambientais

das famílias dos RNs. A investigação dos óbitos neonatais foi realizada pela equipe do

projeto, junto à central de óbitos da Prefeitura de Goiânia e do Núcleo de Informações

em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia. Um banco de dados foi criado a

partir de fotocópias das declarações de óbitos (DOs). Para a validação das informações

das DOs foram coletados dados nos prontuários dos hospitais de internação dos RNs,

nos hospitais de nascimento, nos serviços de assistência ao pré-natal e realizada

investigação domiciliar através de entrevistas com a mãe.

Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). A fonte de dados

sobre os nascidos vivos no município de Goiânia foi a Declaração de Nascidos Vivos

(DN) oriunda do SINASC, implantada no País em 1990. A cobertura em alguns

21

municípios brasileiros chega a 100%, sendo que no município de Goiânia o sistema tem

boa cobertura dos nascimentos hospitalares e domiciliares de crianças registradas em

cartórios. Esta afirmativa pode ser feita com base em comparações com outras

informações como as estatísticas do registro civil (IBGE 2000a). A validação das

informações preenchidas na DN apresenta índices de concordância elevados, acima de

90% para a maioria das variáveis (Mello-Jorge et al. 1993). As informações foram

coletadas na Secretaria Estadual de Saúde e no Núcleo de Informações em Saúde da

Secretaria Municipal de Saúde. Foram incluídos no estudo somente os RNs cujo código

do município de residência nas DNs eram de Goiânia.

Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Os dados sobre óbitos foram

oriundos da Declaração de Óbito (DO), que alimentam o SIM.

A Figura 1 esquematiza o fluxograma do estudo, e inclui as diferentes fontes de

dados e a estratégia para vinculação das bases de dados.

Vinculação entre os bancos de dados

A base de dados do Censo realizado nas UCINs inclui um total de 2.235

nascidos vivos internados no período neonatal. Este total de casos foi vinculado com a

respectiva DN do banco de dados do SINASC. Para este procedimento realizamos busca

automática no banco de dados dos nascidos vivos dos SINASC de Goiânia e do Estado

de Goiás, utilizando campos comuns como nome da mãe e data de nascimento. Além

destas variáveis utilizou-se também a instituição de nascimento e sexo do RN, para

confirmar a etapa anterior.

Foi possível obter-se a vinculação de 90% das variáveis entre os bancos de

dados, resultando em 875 RNs residentes no município de Goiânia e internados nas

UCINs, que formaram o terceiro banco de dados do estudo. Portanto, foram excluídos

deste estudo 1.115 RNs por não residirem no município de Goiânia e 245 não foram

encontrados no banco de dados do SINASC (Figura 1).

22

Neste terceiro arquivo, identificou-se 708 RNs sobreviventes e 167 que

evoluíram para óbito no período neonatal. Uma segunda vinculação foi realizada entre

os 167 óbitos neonatais ocorridos nas UCINs, com os óbitos do banco de dados do

projeto PMON, utilizando-se campos-comuns como, data do óbito, nome da mãe e,

estabelecimento de ocorrência do óbito. O resultado desta vinculação detectou 144

óbitos vinculados e 23 óbitos não identificados no banco de dados do projeto PMON.

Após busca ativa nos prontuários das UCINs destes 23 óbitos, foram confirmados 18

RNs como óbitos e 5 RNs como sobreviventes que foram incorporados aos respectivos

grupos de estudo.

O resultado final do processo de vinculação de todas as bases de dados

totalizou 875 RNs e gerou a variável de efeito do presente estudo, com 162 óbitos e 713

sobreviventes no período neonatal.

Processamento e análise dos dados

Para o processamento e análise foram utilizados os programas Foxpro (versão

6.0), Epi Info 6.04d e o pacote estatístico SPSS versão 10.0.1.

A variável dependente foi definida como a ocorrência ou não de óbito neonatal.

Utilizou-se variáveis registradas nas DNs da forma com suas respectivas categorizae

conseqüente categorizações padronizadas. As variáveis de exposição foram agrupadas

em dois blocos: características relacionadas à criança e relacionadas à mãe.

A categorização da variável índice de Apgar baseou-se na classificação

proposta por Segre (1995): boas condições ao nascimento (Apgar entre oito e dez),

anóxia leve (Apgar igual a sete), anóxia moderada (Apgar entre quatro e seis) e anóxia

grave (Apgar entre zero e três). Este índice é um composto que mede a vitalidade do

recém-nascido no primeiro e no quinto minuto após o nascimento, levando-se em conta

a cor da pele, respiração, batimentos cardíacos, tônus muscular e resposta a estímulos

nervosos.

23

Para avaliar os fatores prognósticos de óbito neonatal optou-se pela utilização

do modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox, que avalia a sobrevivência sob

o prisma da predição (Cox & Oakes 1984). Este modelo fornece as estimativas das

razões de risco dos fatores estudados, podendo avaliar o impacto que alguns fatores

prognósticos têm no tempo até a ocorrência do evento de interesse (Bustamante-

Teixeira et al. 2002). Foram consideradas variáveis estatisticamente associadas ao óbito

neonatal, aquelas com RR maior que 1,0 e IC 95% sem incluir a unidade (1,0) (Andrade

& Zicker 1997).

Inicialmente, procedeu-se à análise univariada incluindo-se todos os fatores

potencialmente associados ao óbito. Para as variáveis contínuas - peso, índice de Apgar

no 1º e 5º minuto e idade da mãe - a estratificação seguiu os padrões recomendados pela

Organização Mundial de Saúde (WHO 1996). As variáveis estado civil e duração da

gestação foram re-agrupadas em duas categorias.

As variáveis estatisticamente associadas ao óbito no modelo univariado foram

incluídas no modelo multivariado. Todas as variáveis passíveis de serem analisadas

como variáveis contínuas foram assim tratadas para minimizar viés na interpretação dos

resultados (Cumsille & Bangdiwala 2000). Os fatores que se mantiveram associados ao

óbito foram analisados pelas curvas de sobrevivência, permitindo a observação das

variações de cada fator, a tendência durante o período de seguimento e, a probabilidade

de sobrevivência dos RNs expostos e não expostos a esses fatores.

Análise posterior foi realizada, selecionando-se os fatores prognósticos de

óbito neonatal que permaneceram estatisticamente significantes no modelo mulivariado

de regressão de Cox, para a construção da curva Receiver Operating Characteristic

(ROC) (Hanley & McNeil 1982). A utilização da curva ROC teve como objetivo

comparar os fatores prognósticos na predição da mortalidade neonatal, mostrando a

relação entre a sensibilidade e a especificidade das variáveis estudadas para predizer o

óbito. A curva ROC viabiliza uma análise quantitativa do poder discriminatório de cada

variável (Hanley 1988, Hanley & McNeil 1983), isto é, a capacidade da variável em

24

classificar corretamente o risco para o óbito. A curva é a plotagem gráfica de valores de

sensibilidade (eixo y) e de 1 – especificidade (eixo x) das variáveis estudadas. Quanto

mais próximos estiverem os pontos do ângulo superior esquerdo, melhor a acurácia da

variável (especificidade e sensibilidade de 100%). A comparação entre as curvas das

variáveis teve como objetivo identificar a variável que apresentasse a maior área abaixo

da curva ROC. A área abaixo da curva (Az) foi determinada pela fórmula (Hanley &

McNeil 1982):

∑ −+−+

= ),(1 xxseenn

Az todas possíveis combinações

de (x , x

1, se x+ > x-

s(x+,x-) = ½, se x+ = x-

0, se x+ < x-

Onde: n+ = tamanho da amostra de óbitos

n- = tamanho da amostra de sobreviventes

x+ = presença do evento (óbito)

x- = ausência do evento (sobrevivente)

Um preditor perfeito apresentaria Az de 1.0. Para a análise do poder

discriminatório das áreas foram considerados os valores de 0.9 a 1.0 (alto poder), 0.7 a

0.9 (moderado) e 0.5 a 0.7 (baixo). Valores abaixo de 0.5, foram interpretados como ao

acaso (Brooker et al. 2002, Swets 1988). Portanto, intervalos que excluíram o valor 0,5

foram considerados significativos. Diferenças entre as áreas das variáveis estudadas

foram avaliadas pela comparação dos intervalos de 95% de confiança das respectivas

áreas.

+ _ )

25

Resultados

Dos 875 recém-nascidos incluidos no estudo 162 (18,5%) evoluíram para óbito

no período neonatal. De acordo com a Figura 1, a taxa de mortalidade infantil no

período neonatal durante os 12 meses do estudo foi de 11 óbitos por mil nascidos vivos

(216/19.692), sendo que 75% (162/216) dos óbitos ocorreram nas UCINs.

Dentre os 162 RNs que foram a óbito nas UCINs, 119 (71%) tinham peso ao

nascer menor que 2.500 g, 19 (11%) apresentaram índice de Apgar do primeiro minuto

menor ou igual a 3 e em 107 (66%) a idade gestacional era menor que 37 semanas. Dos

cinqüenta e quatro óbitos que ocorreram fora das UCINs, 39 (72%) pesavam menos que

2.500 g ao nascimento, 30 (56%) tinham idade gestacional menor que 37 semanas e 25

(46%) apresentavam escore de Apgar do 1º minuto de vida menor ou igual a 3. Algumas

dessas crianças foram a óbito nos primeiros minutos de vida sem possibilidade de serem

transferidas para UCINs.

A análise univariada mostrou que dos fatores prognósticos relativos à criança,

índices de Apgar (< 4) e peso de nascimento (< 2.500g) estiveram associados ao risco

aumentado de óbito (Tabela 1). Dos fatores relacionados à mãe, número reduzido (1 a 3)

ou ausência de consultas de pré-natal, duração da gestação (< 37 semanas) e parto

espontâneo, estiveram associados ao óbito neonatal. As variáveis significativas do

modelo univariado foram analisadas em modelo multivariado de regressão de risco

proporcionais de Cox (Tabela 2). Os fatores prognósticos que permaneceram

estatisticamente associados ao óbito foram peso ao nascer e Apgar do 1º minuto de vida.

RNs com peso ao nascer ≤ 1.000 g apresentaram risco de 4,6 (IC95% 1,9–11,1) quando

comparados aos RNs com peso ≥ 2.500 g. O Apgar do 1º minuto de vida menor que 4

esteve associado a uma chance de óbito 2,5 vezes maior comparado a valores do Apgar

maiores que 6.

Na Figura 2 visualiza-se o impacto que cada fator prognóstico teve, em termos

de velocidade de óbito, levando-se em conta os dias de internação nas UCINs até a

26

ocorrência do óbito. As variáveis peso ao nascer e índice de Apgar do 1º minuto foram

incluídas como variáveis contínuas na construção das curvas de sobrevivência, que

foram ajustadas por ambas as variáveis. Observou-se padrões nitidamente diferentes

quando se comparou as curvas dos RNs com peso < 1.500 g e ≥ 1.500 g. A proporção

de sobreviventes diminuiu no tempo, para os recém-nascidos com peso ao nascer ≤

1.000 g e/ou entre 1.000 g e 1.499 g, com declínio abrupto das respectivas curvas nos

primeiros dias de vida, seguindo em descenso até o final do período neonatal (Figura

2A). Este padrão de curva diferiu nitidamente das curvas observadas para os grupos de

RNs com peso ≥ 2.500 g que apresentaram maior número de sobreviventes no período

neonatal (p < 0,05). A curva de sobrevivência do Apgar do 1º minuto de vida também

apresentou declínio abrupto para valores menor que 4 (p < 0,05) quando comparado às

curvas obtidas com índices maiores ou iguais a 4 (Figura 2 B).

Para identificar o melhor poder discriminatório ou prognóstico do peso ao

nascer e índice de Apgar do 1º minuto de vida, em função das respectivas sensibilidades

e especificidades, estas variáveis foram incluídas como variáveis contínuas, na

construção da curva ROC (Figura 3). A expressão quantitativa do poder de cada fator

prognóstico como marcador preditivo de óbito foi avaliada pela área que cada curva

apresentou sob o espaço delimitado pelo gráfico. Não foram encontradas diferenças

significativas entre as áreas produzidas abaixo da curva ROC quando se comparou o

peso (Az = 0,71; IC95% 0,66-0,76) e índice de Apgar do 1º minuto (Az = 0,73; IC95%

0,68-0,78) pois os intervalos de confiança apresentaram sobreposição.

A Tabela 3 mostra a sensibilidade e especificidade obtidas para diferentes

valores do peso ao nascer, utilizando os resultados pontuais gerados pela curva ROC.

Por exemplo, utilizando-se o peso de nascimento menor que 2.500 g como ponto de

corte para a seleção de RNs de risco, teríamos uma sensibilidade e especificidade

respectivamente de 70% e 57% na predição de óbito neonatal.

27

Discussão

Os fatores determinantes da mortalidade neonatal têm sido amplamente

estudados tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento (Daga et al. 1991,

Richardson et al. 1999, Santos-Eggimann & Shapiro 1994, Sarinho et al. 2001, Tucker

2002, Victora et al. 1996, Zullini et al. 1997). Este trabalho fornece as estimativas das

razões de risco dos fatores associados ao óbito neonatal, utilizando o modelo de

regressão de risco proporcional de Cox, para avaliar o impacto que cada fator

prognóstico têm no tempo, até a ocorrência do óbito (velocidade em dias para a

ocorrência do óbito). Esta metodologia tem sido pouco explorada para avaliação de

fatores prognósticos de óbito em RNs (Brodie et al. 2000, Panaphut et al. 2002).

Este estudo mostrou que o peso ao nascer e o Apgar do 1º minuto de vida

permaneceram significantemente associados à mortalidade neonatal após análise

multivariada. A idade gestacional não esteve estatisticamente relacionada ao óbito como

observado em outros estudos (Morais Neto & Barros 2000, Sankaran et al. 2002), pois

seria de se esperar uma maior proporção de óbitos de RNs muito prematuros, do que os

RNs a termo. Uma explicação plausível para este fato seria uma maior taxa de

mortalidade entre os RNs com retardo de crescimento intra-uterino do que entre pré-

termos não pequenos para a idade gestacional, conforme achados de Almeida & Mello

Jorge (1998) e Sankaran (2002). Isto possivelmente resultaria em diferenças nas taxas

de mortalidade em regiões com incidência maior de RNs pequenos para a idade

gestacional e/ou de RNs pré-termos. Uma das maiores dificuldades em realizar esta

distinção deve-se ao fato da idade gestacional constar de forma categorizada, tanto na

Declaração de Nascimento quanto na Declaração de Óbito.

Estudo conduzido entre 1988 e 1996 em Dallas, EUA (McIntire et al. 1999),

identificou aumento da mortalidade de neonatos a termo com o baixo peso, mas não de

prematuros. Este fato, aliado à redução da mortalidade de prematuros pela introdução do

surfactante no tratamento da imaturidade pulmonar (Horbar et al. 1993b), cuidados

intensivos mais eficazes ao RN e melhores condições obstétricas (Richardson et al.

28

1998), sugere que a idade gestacional será cada vez menos relacionada ao óbito

neonatal, exceto nos casos de extrema prematuridade. Resultados semelhantes ao nosso

trabalho foram também observados em estudos conduzidos na Alemanha, nos quais a

idade gestacional esteve associada ao óbito neonatal somente na análise univariada, não

se constituindo em variável preditora de óbito em análise multivariada (Horbar et al.

1993a, Maier et al. 1997). A recente introdução do surfactante no tratamento de RNs

pré-termo e a disponibilidade de UCINs têm reduzido o risco de óbito neonatal

(Goodman et al. 2002, Hamvas et al. 1996, Horbar et al. 1993b, Santos-Eggimann &

Shapiro 1994), o que também poderia estar contribuindo para a diminuição de óbitos em

RNs prematuros. Da mesma forma, pode-se aventar a hipótese de que o tratamento de

RNs pré-termo com surfactante poderia atuar como uma variável modificadora de

efeito, por diminuir o risco da mortalidade de RNs com retardo de crescimento intra-

uterino (Almeida & Mello Jorge 1998, McIntire et al. 1999, Sankaran et al. 2002) e,

conseqüentemente, de baixo peso.

A melhora de sobrevivência com o aumento do peso de nascimento e do índice

de Apgar, observada em nosso estudo, foi também verificada em outros trabalhos

(Gomes & Santo 1997, Gould et al. 2000, Nascimento & Gotlieb 2001). Em paises em

desenvolvimento crianças com menos de 2.500 g ao nascer estão associadas a maior

morbi-mortalidade neonatal (Wilcox 2001), enquanto em países desenvolvidos, o risco

de óbito está associado a crianças com peso menor de 1.500g (Gould et al. 2000,

Richardson et al. 1998).

Uma limitação deste estudo é que os dados foram coletados somente de

crianças admitidas em UCINs e, portanto, a análise excluiu RNs que foram a óbito sem

serem admitidos nas UCINs, provavelmente por serem muito pequenos ou doentes para

sobreviver ao transporte de um hospital ou de um município para outro, ou por serem

considerados saudáveis “sem justificativa” para serem transferidos, ou por terem

sobrevivido por poucos minutos. A exclusão dos que não foram internados em UCINs

se deve ao fato de esses RNs não receberem tratamento especializado e, portanto,

representarem um viés de amostra.

29

Em geral, estudos de avaliação de fatores de risco para óbito neonatal, tendem

a explorar variáveis associadas ao binômio mãe-filho, viabilizando, portanto, ações

individuais. Neste trabalho, avaliou-se também a variável com maior acurácia para

triagem de RNs de risco, através da análise da curva ROC, como estratégia para uso

populacional em saúde pública. Os fatores prognósticos avaliados, como peso ao nascer,

Apgar do 1º e do 5º minuto de vida, número de consultas ao pré-natal, duração da

gestação, tipo de parto e tipo de convênio, constituem passo importante na definição da

melhor variável preditora de óbito neonatal e compõem um elenco de critérios

potencialmente úteis para triagem de recém-nascidos de risco. Programas de

monitoramento de recém-nascidos de risco vem sendo implementados nas cidades de

Santos, Porto Alegre, Curitiba e Rio de Janeiro. No entanto, esses programas utilizam

um grande número de variáveis, tornando a operacionalização mais difícil (Drumond Jr

2001, Matos 2001). Neste trabalho as áreas abaixo da curva ROC foram comparadas

para identificar variáveis com a melhor combinação de sensibilidade e especificidade na

predição de óbito neonatal. O peso de nascimento e o índice de Apgar do primeiro

minuto de vida mostraram bom poder discriminatório da mortalidade neonatal. O peso

ao nascer apresentou uma área abaixo da curva ROC semelhante aos resultados de

Kaaresen et al. (1998) na Noruega e de Sarquis (2002) no Paraná, Brasil, porém inferior

à área de 0,83 encontrada por Matsuoka et al. (1998) em São Paulo, Brasil, e de Baumer

et al. (1997) na Inglaterra. Essas diferenças podem estar relacionadas aos critérios de

inclusão dos participantes desses estudos, ou seja, RNs com peso de nascimento igual

ou inferior a 1.500 g. Neste estudo, incluímos todos os RNs admitidos nas UCINs

independentemente do peso ao nascer.

Em investigação conduzida em São Paulo, cidade altamente industrializada,

Matsuoka et al. 1998 encontraram que o peso de nascimento < 1.000 g detectaria óbito

neonatal com sensibilidade de 63%, o que estaria condizente com o padrão observado

em paises industrializados, nos quais o risco de óbito está associado a crianças com peso

menor de 1.500g. Nossos dados mostraram que, na cidade de Goiânia, considerada em

desenvolvimento, selecionando-se RNs com valores de peso ≤ 2.500 g teríamos uma

30

sensibilidade maior (70%) em predizer óbito neonatal, compatível com resultados de

paises em desenvolvimento.

A relação inversa entre Apgar e número de óbitos dos recém-nascidos

observada nesta investigação, tem sido descrita por outros autores sempre associada a

outros fatores prognósticos (Baumer et al. 1997, Casey et al. 2001, Grupo Colaborativo

de Estudos Perinatais 1996, Richardson et al. 1999). O índice de Apgar, por apresentar

critérios qualitativos de aferição e por exigir avaliação do neonatologista imediatamente

após o nascimento, pode apresentar certo grau de imprecisão ou avaliação incorreta na

ausência ocasional do pediatra no momento do parto. Além disso, o índice de Apgar do

1o minuto de vida retrata o prognóstico no curto prazo e provavelmente seria mais

sensível e específico em estudos de mortalidade neonatal precoce. No trabalho de Casey

et al. (2001) os escores de 7 a 10 do Apgar do 5o minuto tiveram especificidade e valor

preditivo negativo para o óbito neonatal maiores que 90%. Weinberger et al. (2000)

ponderam que recém-nascidos podem obter um escore de Apgar normal no 1º e 5º

minuto de vida como resultado de intervenções médicas. Esses estudos indicam que o

escore de Apgar pode ser útil como preditor de sobrevivência, mas é preditor fraco para

o óbito.

O escore CRIB, utilizado para avaliar serviços de assistência neonatal, é

considerado um melhor preditor para a mortalidade hospitalar do que o peso de

nascimento e idade gestacional, porém de aplicação exclusiva para RNs de muito baixo

peso e/ou muito prematuros (Bastos et al. 1997, Kaaresen et al. 1998, The International

Neonatal Network 1993). Além disso, boa parcela dos nascimentos no Brasil ocorre em

hospitais e/ou maternidades não terciários, onde não há disponibilidade de gasometria

nas primeiras 12 horas de vida, portanto não factível para uso em saúde pública.

As curvas de sobrevivência obtidas neste estudo contribuem para subsidiar

profissionais de saúde na compreensão do impacto do peso ao nascer e do índice de

Apgar no óbito neonatal, no decorrer do tempo. Nossos dados indicam que o peso é a

melhor variável para predizer a morte de recém-nascidos, quando comparada as

31

demais variáveis, pela sua factibilidade no uso diário, disponibilidade, baixo custo e

aferição confiável e precisa. Levando-se em conta os valores de sensibilidade obtidos, e

até que modelos preditivos mais acurados sejam desenvolvidos, melhor compreendidos

e validados na região, este estudo sugere o uso do peso ≤ 2.500g, para triagem de RNs

de risco em programas de vigilância de mortalidade neonatal.

32

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40

Tabela 1. Fatores prognósticos de óbito de recém-nascidos internados em unidades de cuidado intensivo neonatal em Goiânia-Goiás.

Óbitos Sobreviventes aFatores prognósticos RR (IC 95%) (n = 162) (n = 713) CRIANÇA

Sexo b Feminino 57 293 1,0 Masculino 105 419 1,2 (0,9 – 1,8)

Índice de Apgar 1c 7 – 10 50 438 1,0 4 – 6 40 193 1,7 (1,1 – 2,7) 0 – 3 65 61 5,2 (3,4 – 7,9)

Índice de Apgar 5 d 7 – 10 83 589 1,0 4 – 6 52 89 2,7 (1,9 – 4,1) 0 – 3 19 18 3,7 (2,4 – 6,8)

Peso ao nascer em gramas e 2.500 – 3.999 42 367 1,0 1.500 – 2.499 39 254 1,1 (0,7 – 1,0) 1.000 – 1.499 45 45 4,3 (2,7 – 7,1) < 1.000 31 7 9,9 (5,7 – 17,3)

MÃE Idade da mãe em anos f

< 20 37 166 1.0 (0,7 – 1,4) 20 – 34 108 485 1,0 > 34 16 51 1,3 (0,8 – 2,2)

Estado civil g Casada 106 466 1,0 Solteira 54 211 1,1 (0,8 – 1,5)

Instrução da mãe em anos h 32 163 1,0 ≥ 12

8 – 11 56 223 1,2 (0,8 – 1,8) 4 - 7 53 199 1,2 (0,9 – 1,9) 0 – 3 14 51 1,3 (0,8 – 2,3)

No de consultas de pré-natal i 84 453 1,0 ≥ 7

4 - 6 40 165 1,1 (0,7 – 1,7) 1 - 3 22 38 2,0 (1,2 – 3,5) Nenhuma 6 4 5,3 (2,3 – 12,3)

Duração da gestação j 37 – 41 semanas 43 367 1,0 < 37 semanas 107 308 2,3 (1,6 – 3,5)

Tipo de parto l Cesariana 69 470 1,0 Espontâneo 92 238 2,0 (1,4 – 2,9)

Tipo de convênio m Particular e outros 29 184 1,0 SUS 132 448 1,5 (1,0 – 2,5)

a Risco Relativo por modelo de regressão de Cox. b 1 caso sem informação. c 28 casos sem informações. d 25 casos sem informações. e 45 casos sem informações. f 12 casos sem informações. g 38 casos sem informações. h 84 casos sem informações. i 63 casos sem informações. j 50 casos sem informações. l 6 casos sem informações. m 84 casos sem informações.

41

Tabela 2. Fatores prognósticos de óbito de recém-nascidos internados em unidades de cuidado intensivo neonatal em Goiânia-Goiás, ajustado pelo modelo de riscos proporcionais de Cox.

a bFATORES PROGNÓSTICOS RR (IC 95%) RR (IC 95%)

Criança

Índice de Apgar do 1o minuto 7 – 10 1,0 1,0* 4 – 6 1,7 (1,1 – 2,7) 1,1* (0,7 – 1,8) 0 – 3 5,2 (3,4 – 7,9) 3,2* (2,0 – 5,2)

Índice de Apgar do 5o minuto 7 – 10 1,0 1,0** 4 – 6 2,7 (1,9 – 4,1) 1,1** (0,6 – 1,9) 0 – 3 3,7 (2,4 – 6,8) 1,4** (0,6 – 3,0)

Peso ao nascer em gramas 2.500 – 3.999 1,0 1,0*** 1.500 – 2.499 1,1 (0,7 – 1,0) 1,0*** (0,5 – 2,0) 1.000 – 1.499 4,3 (2,7 – 7,1) 2,2*** (1,0 – 4,8) < 1.000 9,9 (5,7 – 17,3) 4,6*** (1,9 – 11,1)

Mãe

No de consultas de pré-natal ≥ 7 1,0 1,0**** 4 – 6 1,1 (0,7 – 1,7) 0,8**** (0,5 – 1,2) 1 – 3 2,0 (1,2 – 3,5) 0,8**** (0,4 – 1,4) Nenhuma 5,3 (2,3 – 12,3) 1,2**** (0,4 – 3,1)

Duração da gestação 37 – 41 semanas 1,0 1,0**** < 37 semanas 2,3 (1,6 – 3,5) 1,1**** (0,6 – 2,0)

Tipo de parto Cesariana 1,0 1,0**** Espontâneo 2,0 (1,4 – 2,9) 1,5**** (1,0 – 2,3)

Tipo de convênio Particular e outros 1,0 1,0**** SUS 1,5 (1,0 – 2,5) 1,3**** (0,8 – 2,3)

a Modelo de riscos proporcionais de Cox - Risco relativo não ajustado b Modelo de riscos propocionais de Cox - Risco relativo ajustado * Ajustado por peso contínuo e demais variáveis, exceto Apgar de 5o minuto ** Ajustado por peso e Apgar de 1o minuto contínuos e demais variáveis *** Ajustado por Apgar de 1o minuto contínuo e demais variáveis, exceto Apgar de 5o minuto **** Ajustado por Apgar de 1o minuto e peso contínuos SUS = Sistema Único de Saúde

42

Busca nos prontuários das UCINs e no SIM

Vinculação dos óbitos entre as fontes

708 sobreviventes 167 óbitos

RNs c internados nas nove UCINs de Goiânia n = 2.235

Óbitos neonatais investigados do PMON n = 198

Projeto de Monitoramento Óbitos Neonatais (PMON)

Coleta de dados sobre a mãe e o RN c nos prontuários, nos domicílios, nos serviços de assistência ao parto e pré-natal de Goiânia

Óbitos neonatais – DO a – SIM b

5 sobreviventes 18 óbitos

11 óbitos com DO encontrados

Vinculação com SINASC d do estado e da capital (n = 19.692)

RNs internados nas UCINs residentes em Goiânia

claci ftima weirich rosso...maranhão ag, joaquim mmc, siu c 1999. mortalidade perinatal e neonatal...

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