Cirurgia Plástica após a GastroplastiaRedutora: Planejamento das Cirurgias e

Técnicas

Isaac Rocha Furtado!Carlos Henrique Nogueira?Edmar Maciel Lima Iúnior"

1] Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico do Serviço de Cirurgia Plástica da SantaCasa de Misericórdia de Fortaleza e do Instituto Dr. José Frota - IJF.

2] Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica doHospital Geral de Fortaleza.

3] Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Presidente da SBCP - CE, Presidente da SociedadeBrasileira de Queimaduras e Cirurgião Plástico do Serviço de Queimados do Instituto Dr. José Frota. Preceptordas residências de cirurgia plástica do IJF e HGF.

Núcleo do Obeso do Ceará

Endereço para correspondência:

Edmar Maciel Lima Júnior

Av. SenoVirgílio Távora, 1901 sala 1103Fortaleza - CE60170-251

Fones: (85) 261-2028/261-9082e-mail: edmarmacielsbcp@secrel.com.br

Descritores: Gastroplastia redutora; abdominoplastia; lift; excesso de pele.

RESUMO

A cirurgia plástica tem como objetivo retirar opanículo dermogorduroso decorrente da grande perda de pesoque ocorreapós agastroplastia redutora) tornando-se em alguns casosuma cirurgia higiênica. A planificaçãoe a ordem das cirurgias devem serseguidas conforme a indicação médica e a queixa dopaciente. Oprocedimentomais realizado é a abdominoplastia. Esta cirurgia apresenta variações na técnica conforme o tipo de cicatrizanterior; a presença de hérnias e excessode pele. Também são necessárias mastopexias com ou sem inclusão deprótese de silicone, lifting crural, toracobraquial e cervicofacial. Nos pacientes ex-obesos) algumas táticasdevem ser empregadas para otimizar o resultado final. Estas cirurgias têm como objetivo retirar o últimoestigma da obesidade) permitindo ao paciente uma melhor qualidade de vida.

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a amplitude dos retalhos descolados e ao estadonutricional comprometido, como anemia ferropriva ehipovitaminoses e outras patologias inerentes aopaciente obeso.

INTRODUÇÃO

A obesidade alcançou índices epidêmicos, sendo agastroplastia redutora a mais recente e poderosa armautilizada para o tratamento da obesidade mórbida. ONúcleo do Obeso do Ceará é composto por vinte edois profissionais, sendo três cirurgiões plásticos, efoi fundado em 1996. Durante este período foramrealizadas mais de duzentas e oitenta gastroplastias equarenta e cinco cirurgias plásticas. A cirurgia deCapella é a opção preferencial de indicação daSociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, porproporcionar melhores resultados. Trata-se de umagastroplastia vertical com banda (uma pequena bolsavertical com aproximadamente 50 rnl), envolta porum anel de Sylastic, que funciona como válvula,esfíncter ou ampulheta, associada a uma derivaçãogastrojejunal em Y de Roux. Promove uma perdaponderal, após um ano, de aproximadamente 45% dopeso inicial do obeso. Outras técnicas' são realizadascom o mesmo objetivo, dentre elas as cirurgiasvideolaparoscópicas (Gastroenteroanastomose), acirurgia da Banda Gástrica Inflável e o uso do balãointragástrico, colocado por via endoscópica (e retiradoapós 6 meses aproximadamente ). A cirurgia estáindicada para pacientes com índice de massa corporal(peso/altura") maior que 40 kg/m '. Existem oscritérios de inclusão e de exclusão que são avaliadospelo cirurgião-geral que irá realizar o procedimento.É necessária uma avaliação multidisciplinar no pré eno pós-operatório (cirurgiões, nutricionistas,endocrinologistas, cardiologistas, fisioterapeutas,psicólogos, etc.).

Um ano após a gastroplastia, o paciente atingiu umaperda ponderal que determina um excesso de peleconsiderável. A avaliação pelo cirurgião plástico e ocorreto planejamento das etapas cirúrgicas,considerando-se as queixas dos pacientes, sãofundamentais no resultado final e na minimização dascomplicações. A região mais afetada e a principalqueixa da paciente é o abdome (70% dos casos),seguindo-se de mamas e coxas e posteriormente dorso,braços, culotes e face. Normalmente são necessáriastrês a quatro intervenções cirúrgicas, com um intervalomédio ideal de seis meses, variando em cada casoconforme o estado clínico do paciente e ascomplicações de cirurgias anteriores. O objetivo destetrabalho é apresentar uma rotina para melhoracompanhamento das cirurgias, minimizando onúmero de complicações. São pacientes com maiorespossibilidades de complicações devido principalmente

I

MATERIAL E METODO

Foi realizado um estudo retrospectivo de 26 pacientessubmetidos a 45 operações no período de novembrode 1999 a janeiro de 2003 (Tabelas I e II). A médiade idade foi de 36 anos, predominando o sexofeminino, com 75% dos casos. O maior volumeretirado do retalho de pele e gordura do abdome foide 10 kg e o menor de 1,2 kg. Com relação ao númerode operações, foram realizadas 20 abdominoplastias,9 mamoplastias, duas com aposição de próteses desilicone texturizado de 200 cc, 2 ginecomastias, 3 liftscrurais, 3 lifts braquiais, 2 lifts cervicofaciais e 4lipoaspirações. Foi necessário suturar novamentepequenas áreas de deiscências e necroses de ponta deretalho em quatro pacientes. Uma paciente foireoperada para retirada de bolsa pós-seroma emabdome. As complicações mais freqüentes no abdomesão seroma (30% dos casos), hematomas (10%), ne-crose (4%) e esteatonecrose em dois pacientes (7%).

Como rotina no pré-operatório preconizamos, alémde todos exames, o ferro sérico, proteínas totais ealbumina. É sempre feita uma avaliação prévia peloclínico e cirurgião- geral, que podem solicitar examesextras, como ultra-som abdominal, e afastar apossibilidade de hérnias incisionais. Os cuidados locaiscom relação à higiene são importantes, para afastardermatites de contato e infecções locais,principalmente em coxas internas e na dobra doabdome em avental.

Na avaliação do abdome, devemos observar alocalização da cicatriz da gastroplastia, que pode serlongitudinal supra-umbilical ou transversal bicostal.Preferimos fazer a correção da cicatriz em um segundotempo cirúrgico, quando a paciente se submeter aoutra operação, evitando assim a união com a cicatrizda abdominoplastia. Conforme a qualidade dessacicatriz e a vontade do paciente podemos retirá -la ounão. A ressecção pode ser subdérmica ou total,retirando todo o panículo dermogorduroso. Ospacientes podem apresentar dois ou três aventais, quedenominamos avental abdominal e suprapúbico. Oterceiro avental, encontrado em um paciente, eradecorrente de uma hérnia incisional (Fig. 1). Nãoachamos pertinente a utilização de cintas abdominais

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no pré-operatório como forma de constrição abdomi-nal, com exceção da presença de grandes hérniasabdominais, que após a correção podem causarrestrição respiratória.

A anestesia geral está indicada em pacientes acima de100 kg ou com patologias que contra-indiquem outraopção. Entretanto, alguns pacientes podem sesubmeter a anestesia peridural com bupivacaína ouropivacaína. Deixamos a escolha inteiramente a critériodo anestesista, bem como todas as informações, quesão passadas ao paciente durante a consulta anestésica.A marcação da técnica cirúrgica é semelhante àstradicionais, excedendo-se o comprimento nas laterais,devido ao grande excessode pele nos flancos. Evitamos

grandes descolamentos, que normalmente são em "V"invertido, apenas para permitir a plicatura de músculosretoabdominais (Fig. 2). Em grandes aventais ou empacientes portadores de doenças que contra-indiquemum tempo cirúrgico prolongado, pode ser realizadaapenas uma cirurgia higiênica, isto é, semdescolamento ou plicatura (Fig. 3). A correçãocirúrgica das hérnias deve ser realizada junto com aabdominoplastia e, em alguns casos, pode sernecessária a presença do cirurgião-geral (Fig. 4). Aincisão para transposição do umbigo deve ser realizadapela técnica de preferência do cirurgião, lembrando-se que o pedículo dele é longo e devemos estar atentosem relação a plicatura na aponeurose. Plicaturas emexcesso dificultam o posicionamento do umbigo em

conseqüência da tensão, alargam acicatriz e deixam um aspectodesgracioso. Após a ressecção dosretalhos procedemos à sutura porplanos. A plicatura e correção dahérnia é feita com náilon O duplo.A fixação do umbigo é feita comMononylon 3-0, a suturasubdérmica e a intra-dérmica comMonocryl4-0 de 70 cm. O abdomeé drenado por um sistema deaspiração fechado, por um períodomédio de 5 dias, isto é, quandotemos 20 a 30 ml de drenagemdiário, retiramos o dreno. Em trêscasos, além do dreno de aspiração,colocamos dois drenos de penrosen.l. nas extremidades da cicatriz,pois o grande descolamento naslaterais e a ação da gravidade nãopermitem a sucção nessa região.Este dreno de capilaridade foiretirado com 48 horas de pós-operatório. O curativo é realizadocom cinta abdominal por umperíodo de dois meses.

Com relação às demais cirurgias, amamoplastia nas mulheres é realizadapela técnica de preferência docirurgião, podendo em alguns casosser utilizada prótese de silicone parauma melhor projeção das mamas.N os homens, a ressecção de peleprolonga-se até a linha axilar poste-rior, tendo-se o cuidado de preservar

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o complexo areolomamilar. Esta cirurgia pode serrealizada em conjunto com o lift braquial, sendodenominada de lift toracobraquial. Nos lifts de coxa,dorso, braço e quadril devemos procurar colocar ascicatrizesem locaispouco visíveisou nas dobras naturais.O deslocamento deveser superficial,evitando-seosvasoslinfáticos, que quando lesados causam edemaprolongado. Utilizamos a sutura subdérmica e aintradérmica com Monocryl4-0 de 70 cm. No lift cervi-cofacial o enfoque deve ser maior no terço inferior dafacee pescoço,utilizando a plicaturado SMAS. O tempode internação dessespacientes não ultrapassou dois dias.A antibioticoterapia profilática está indicada conformepreconizado pela Comissão de Infecção Hospitalar: ladose meia hora antes da incisão da pele, repetindo-se acada 3 horas de duração da cirurgia e no pós-operatórioa cada 8 horas, não excedendo as 24 h (kefazol2 g).

DISCUSSÃO

A classificação da forma humana em termos desomatótipos: mesomórfico, ectomórfico eendomórfico'!', irá determinar as regiões mais afetadasapós o emagrecimento corporal. Nos endomórficos,que apresentan1 excesso de gordura em abdome e têmextremidades curtas, o excessode pele se restringe maisao abdome e membros inferiores. Os mesomórficos eos ectomórficos apresentam flacidez cutânea tambémno segmento superior após a perda ponderal, com maisacometimento de braços, face e tronco. Naturalmenteexiste alto grau de variabilidade dentro dos três tipos.Com relação ao abdome, Lewis(2.5)descreve a flacidezcutânea de três formas diferentes: pendular, globos a,e flácida. O abdome pendular apresenta acúmulo degordura no abdome inferior e ao redor do umbigo, ecom o emagrecimento a pele dobra-se sobre o púbis,formando um avental, devido ao excesso de peso (Fig.IA). O abdome globoso é arredondado, com distensãogeneralizada, havendo uma quantidade variável degordura, com ou sem flacidez do sistemamusculoaponeurótico, e apresenta mais de um aventalapós a perda de peso (Fig. lB). O abdome flácidoapresenta pele redundante e fina, encontrando-se comfreqüência estrias e grande flacidez em flancos eepigástrio (Fig. 1C), possibilitando umaabdominoplastia em "âncora" ou invertida. Piranguyv-7) divide as deformidades abdominais conformealterações estéticas e funcionais. Os defeitos estéticosdevem-se principalmente à flacidez da parede abdomi-nal, com acúmulo de gordura e sistemamusculoaponeurótico enfraquecido. No aspecto

funcional da parede abdominal, são analisadas asdiástases acentuadas, com eventrações, e as hérniasnaturais (umbilicais, supra-umbilicais) e incisionais.A abdominoplastia no ex-obeso apresenta também umaspecto higiênico em razão da existência de dermatitese intertrigos decorrentes do grande excesso de pelenas dobras naturais. Podem ocorrer maisfreqüentemente deiscências de suturas durante asprimeiras fases do processo cicatricial (do 10 ao 210dia pós-operatório), devido a hematomas, infecções,falhas na produção do tecido colágeno e aumento da

Figs. lA-C - Tipo de avental em abdome de ex-obeso.

Fig. 2 - Níveis de descolamenroda abdominoplastia no ex-obeso.

Fig. 3 - Abdome reverso + abdominoplastia com descolamentomínimo.

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no pós-operatório. O pós-operatório da gastroplastiaé diferente das cirurgias plásticas, que demandammaior repouso, por tempo mais prolongado. Apossibilidade de seroma (8), o que pode acontecer ematé 30% dos casos, exige por parte do cirurgião maiorveemência nas orientações. Na região dos pêlospubianos, já que é um local de maior ocorrência dasdeiscências e necroses, preferimos pontos separados,possibilitando também a drenagem de coleções.Optamos pela retirada tardia do dreno em casos desecreção sanguinolenta escura que denuncia aexistência de coágulos e hematomas. Concordamoscom Nurkin e Pedro Martins'?' que os drenos de sucçãorealizam uma prevenção eficaz de hematomas eseromas através de uma drenagem ativa prolongada.O dreno no pós-operatório por mais de 8 dias é tempoexcessivo, podendo aumentar o risco de infecção ecausar desconforto nos pacientes. Acreditamos que um

período de no máximo sete diasou drenagem serosa inferior a 30ml/24h sejam critérios pertinentespara a decisão de retirada do drenode sucção. Os cuidados locais nopós-operatório se devemprincipalmente ao curativo que,devido à extensão e à localizaçãodas cicatrizes (normalmentegrandes e em locais de difícilacesso), favorecem a descuidoscom a assepsia'l'". O quadro clínicodesses pacientes, normalmentecom hipovitaminoses e anemiaferropriva, favorece a mácicatrização, com maior risco denecrose nos retalhos e infecção.

pressão intracavitária, provocando ruptura da linhaincisional e determinando uma solução decontinuidade, o que leva à instalação de uma hérniaincisional. Essas deiscências são também passíveis dese instalar mais tardiamente, mesmo após o 10 mêsdo pós-operatório, pelas mesmas razões, sendo maiscomuns as ligadas à perda da resistência cicatricialdiante de um súbito e agudo aumento da pressãointracavitária (esforços indevidos no pós-operatório).Outras seqüelas, como as cicatrizes de posicionamentoinadequado de incisões ou após infecções, conferemlUTI aspecto desagradável e inestético ao abdome'?'.

Os cuidados com o paciente ex-obeso são maiores,não apenas por características locais e clínicas, comotambém pelo aspecto psicológico. O desgaste comtratamentos anteriores, traumas pessoais, familiares esociais tornam esses pacientes mais lábeis e rebeldes

Fig. 4 - Paciente com grande hérnia incisional, sendo retirado retalho de 10 kg. Pós-operatório de dois meses.

Fig. 5 - Retalho de 120 cm e 7,1 kg. Foto de PO imediato.

Fig. 6 - Paciente submetida a 5 cirurgias: prótese de mama, abdominoplastia, Iifting braquial,Iifting crural e Iipoaspiração.

Por esses motivos optamos porcirurgias mais conservadoras, commenor descolamento dos retalhose evitando quando possível a uniãodas cicatrizes (Fig. 5), como no casoda técnica em "âncora" no abdome.Em alguns casos de pacientesmagros, pode ser feita a retiradaexclusiva da pele em várias regiõesafetadas (com descolamentosubdérmico) e principalmente noabdome, associando a umalipoaspiração profunda senecessário'!': 12). Para algunspacientes em que a flacidez é restrita

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BIBLIOGRAFIAa região do púbis, técnicas alternativas podem serúteis(l3). Acreditamos que o uso da sutura intradérmicacontínua com o Monocryl4-0 facilita o curativo com amanutenção do micropore sobre a sutura, diminuindoas dermatites e granulomas decorrentes dos nós dasutura separada, tanto externa como interna e,finalmente, o fato de não ter que retirar os pontos émais aceito pelo paciente, além de facilitar a vida docirurgião. No pós-operatório tardio, como existe aabsorção do Monocryl com aproximadamente trêsmeses, evita-se a retirada de granulomas de corpoestranho, comuns na sutura com náilon.

Com relação aos resultados, acreditamos que asatisfação do paciente é maior que a do cirurgião. Oalivio pela retirada dos excessos de pele é maior que apresença das cicatrizes resultantes. Os homens, nanossa experiência, são mais acomodados e secontentam apenas com a dermolipectomia abdomi-nal. As mulheres desejam um tratamento maiscompleto, realizando maior número de cirurgias e umtratamento de todo o contorno corporal (lifting cor-poral circunferencialjt'ê+" (Fig. 6). Devido ao maiornúmero de complicações, não realizamos cirurgiascombinadas nesses pacientes, especialmente na laetapa, principalmente pelo quadro de anemia no pós-operatório. Os pacientes são orientados em relação àcomplementação vitamínica e de ferro. O intervalomédio entre as cirurgias é de seis meses, podendo serantecipado de acordo com as condições clínicas dopaciente e do tipo de cirurgia. Algumas cirurgiasnecessitam de um segundo tempo pós-operatório,especialmente no abdome, como revisão de cicatriz,ressecção de orelhas e lipoaspiração.

CONCLUSÃO

A cirurgia plástica nos pacientes ex-obesos querealizaram a gastroplastia redutora permite melhorescondições de vida, facilitando a higienização e boadeambulação, reforçando a sua auto-estima,restaurando a auto-imagem, a satisfação pessoal ereintegrando esses indivíduos à sociedade, episódiotão sonhado por ele e por seus familiares. Os resultadossão satisfatórios, principalmente para os pacientes. Oponto mais importante é o tratamento do abdome,que nos homens muitas vezes é suficiente. Nasmulheres o tratamento é mais abrangente, envolvendoa face e todo o contorno corporal. As complicaçõessão maiores que a média, mas são de caráter local etodas passíveis de correção.

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