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Valor Referencial
CIRURGIA GERAL PEDIÁTRICA
MARÇO 2013
2
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CIRURGIA GERAL PEDIÁTRICA
4ª Versão
MARÇO / 2013
3
GOVERNADOR DO ESTADO JAQUES WAGNER SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO
REALIZAÇÃO COORDENADOR GERAL SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE COORDENAÇÃO CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES COORDENAÇÃO MÉDICA COORDENAÇÃO Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA AUDITORA MÉDICA Dr. MARCOS SILVA ARAÚJO AUDITOR MÉDICO Dr. RICARDO COUTINHO FORTES AUDITOR MÉDICO ASSESSORIA TÉCNICA LÍDICE DA CONCEIÇÃO DE ARAÚJO
Índice
BAHIA, Secretaria da Administração
Elaboração Valor referencial Procedimento: CIRURGIA GERAL PEDIÁTRICA. 4ª ed. Salvador: SAEB/CGPS, 2013. p. 108
1. Elaboração do Valor Referencial: CIRURGIA GERAL PEDIÁTRICA.
PLANSERV.
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ÍNDICE 1. APRESENTAÇÃO ....................................................................................................................................................... 07
2. OBJETIVO ............................................................................................................................................................... 08
3. JUSTIFICATIVAS ...................................................................................................................................................... 08
4. MATERIAL ............................................................................................................................................................... 08
5. MÉTODO ................................................................................................................................................................. 08
6. CRITÉRIOS DE ACESSO E HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES ..................................................................................... 09
7. CONTROLE E AUDITORIA ......................................................................................................................................... 09
8. ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ........................................................................ 10
9. INFORMAÇÕES TÉCNICAS ........................................................................................................................................ 18
9.1. MEGACÓLON CONGÊNITO ............................................................................................................................ 18
9.2. ATRESIA DE ESÔFAGO .................................................................................................................................. 20
9.3. DOENÇA DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO .................................................................................................. 21
9.4. DISTOPIA TESTICULAR (CRIPTORQUIDIA OU TESTÍCULO ECTÓPICO) ............................................................ 23
9.5. ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO (EHP) ................................................................................................ 24
9.6. FIMOSE ....................................................................................................................................................... 25
9.7. HÉRNIA INGUINAL ....................................................................................................................................... 26
9.8. HÉRNIA UMBILICAL ...................................................................................................................................... 27
10. VALORES REFERENCIAIS .......................................................................................................................................... 28
10.1. APENDICECTOMIA PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ........................................................................... 28
10.2. APENDICECTOMIA PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL) ............................................................................ 30
10.3. ENTERECTOMIA SEGMENTAR PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL) ............................................................ 32
10.4. ENTERECTOMIA SEGMENTAR PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ........................................................... 34
10.5. REFLUXO GASTROESOFÁGICO PEDIÁTRICO – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ............... 36
10.6. REFLUXO GASTROESOFÁGICO PEDIÁTRICO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ............... 38
10.7. ATRESIA DE ESÔFAGO PEDIÁTRICA COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
VIDEOTORACOSCOPIA ................................................................................................................................. 40
10.8. ATRESIA DE ESÔFAGO PEDIÁTRICA COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL) ........................................................................................................................................ 42
10.9. COLECISTECTOMIA PEDIÁTRICA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ....................................... 44
10.10. COLECISTECTOMIA PEDIÁTRICA SEM COLANGIOGRAFIA - ABERTA (CONVENCIONAL) ..................................... 47
10.11. ESPLENECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ................................................ 49
10.12. ESPLENECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL - ABERTA (CONVENCIONAL) .............................................. 51
10.13. MEGACÓLON CONGÊNITO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ......................................... 53
5
10.14. MEGACÓLON CONGÊNITO – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ......................................... 55
10.15. HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL) – UNILATERAL .................................................................................................................. 57
10.16. HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL) – BILATERAL .................................................................................................................... 59
10.17. GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA – CONFECÇÃO (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) ............................... 61
10.18. COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA PEDIÁTRICA ............................................................................................. 62
10.19. ORQUIDOPEXIA OU ORQUIECTOMIA PEDIÁTRICA UNILATERAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA .................................................................................................................................. 63
10.20. COLECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABERTO (CONVENCIONAL) ........................................................................................................................... 66
10.21. COLECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA .................................................................................................................................. 68
10.22. FISTULECTOMIA OU FISSURECTOMIA ANAL PEDIÁTRICA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA ............................ 70
10.23. LINFADENECTOMIA PROFUNDA – PEDIÁTRICA .............................................................................................. 72
10.24. CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON – PEDIÁTRICA- ABERTA (CONVENCIONAL) ....................................... 74
10.25. CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON POR VIDEOLAPAROSCOPIA – PEDIÁTRICA ........................................ 76
10.26. ORQUIDOPEXIA OU ORQUIECTOMIA PEDIÁTRICA UNILATERAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL) ........................................................................................................................................ 78
10.27. PILOROPLASTIA PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ............................................................................... 80
10.28. PILOROPLASTIA PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL) ............................................................................... 82
10.29. LOBECTOMIA PULMONAR PEDIÁTRICA POR VIDEOTORACOSCOPIA ................................................................ 84
10.30. LOBECTOMIA PULMONAR PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL) .................................................................. 86
10.31. HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA UNILATERAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL) ASSOCIADA À HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL)
88
10.32. HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA BILATERAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL) ASSOCIADA À HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL)
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10.33. POSTECTOMIA PEDIÁTRICA ......................................................................................................................... 94
10.34. HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – ASSOCIADA À POSTECTOMIA PEDIÁTRICA 95
10.35. ABSCESSO ANORRETAL PEDIÁTRICO – DRENAGEM ........................................................................................ 96
10.36. PÓLIPO RETAL PEDIÁTRICO – RESSECÇÃO ENDOANAL .................................................................................. 97
10.37. APÊNDICE PRÉ-AURICULAR – RESSECÇÃO ..................................................................................................... 98
10.38. HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA .................................................................................................................. 99
10.39. LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL PEDIÁTRICA .............................................................................................. 100
10.40. ANORRETOMIOMECTOMIA PEDIÁTRICA......................................................................................................... 101
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10.41. DISSECÇÃO DE VEIA PERIFÉRICA – PEDIÁTRICA (PROCEDIMENTO ASSOCIADO)............... ............................ 102
10.42. GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA - CONFECÇÃO (PROCEDIMENTO ASSOCIADO) ........................... 103
10.43 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA - FECHAMENTO (PROCEDIMENTO ASSOCIADO) ............................
10.44 DRENAGEM PLEURAL PEDIÁTRICA (PROCEDIMENTO ASSOCIADO)...................................................................
104
105 11. QUADRO GERAL DOS VALORES REFERENCIAIS .......................................................................................................... 106
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VALOR REFERENCIAL EM CIRURGIA GERAL PEDIÁTRICA
1. APRESENTAÇÃO
Sabe-se que a cirurgia é praticada desde a pré-
história, através de procedimentos de trepanação.
No entanto, a cirurgia teve seus primeiros
desenvolvimentos científicos no século XVI, com
Ambroise Paré – “o pai da cirurgia moderna”, que,
além de esclarecer inúmeras questões de anatomia,
fisiologia e terapêutica, substituiu a cauterização
com ferro em brasa pela ligadura das artérias depois
de uma amputação de membro. Mais tarde, a
descoberta da anestesia e a criação da antissepsia
marcaram, no final do século XIX, o início da cirurgia moderna, cuja eficácia aumentou com a transfusão de
sangue e a neurocirurgia, desenvolvidas entre as duas grandes guerras. Nos anos 50, a descoberta dos
antibióticos também garantiu maior eficácia aos procedimentos cirúrgicos. Atualmente, todos os órgãos
são acessíveis à cirurgia e as técnicas recentes (a partir dos anos 60) de transplantes de órgãos são uma
vitória da cirurgia, embora ainda haja problemas de rejeição.
A Cirurgia Pediátrica é a especialidade cirúrgica
que se ocupa do tratamento cirúrgico de
patologias ou distúrbios que acometem
indivíduos desde o período da vida fetal até o
início da idade adulta. É uma especialidade
relativamente nova. Sua evolução, como
especialidade, deveu-se ao melhor
conhecimento da anatomia e embriologia das diferentes malformações congênitas, ao entendimento da
etiopatogenia das doenças, ao aprimoramento das técnicas anestésicas e da técnica cirúrgica, ao avanço
tecnológico progressivo especialmente no campo do diagnóstico por imagem, ao advento da nutrição
parenteral prolongada e às técnicas de ventilação pulmonar. A utilização desses aprendizados nos cuidados
do pré, trans e pós-operatório, possibilitaram sobrevidas expressivas no período neonatal.
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2. OBJETIVO
• Promover a elaboração de Valores Referenciais na especialidade de Cirurgia Geral Pediátrica.
3. JUSTIFICATIVAS
A Gestão por Pacote constitui-se em mecanismo regulatório do mercado de saúde suplementar que
estabelece a remuneração do prestador de serviço de saúde em valores globais, estando aí contemplados
os honorários médicos, diárias, taxas hospitalares, materiais e medicamentos especiais, além dos eventos e
custos relacionados ao procedimento.
São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos internamentos e procedimentos
médicos sob a forma de valor referencial, pois:
• Proporciona previsibilidade orçamentária;
• Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo;
• Estimula a racionalização dos custos na saúde;
• Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos;
• Agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança;
• Oferece isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos;
• Corrige o modelo atual e cruel de remuneração, pagando justamente o honorário médico e os
serviços hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos.
4. MATERIAL
Foram utilizadas as seguintes fontes de pesquisa:
• Banco de dados do TOP SAÚDE – Planserv;
• Tabela CBHPM 4ª Edição – 2005 – CFM;
• Pesquisa de preços: Cotação, Simpro, Brasíndice e informações externas;
• Tabela Sintética Planserv;
• Tabela de Procedimentos Médicos Planserv (Que faz referência à tabela AMB 92).
5. MÉTODO
Utilizada a mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada por:
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• Serviços Hospitalares (Diárias, Taxas, Gases): Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que
resumem a cobrança do conjunto de serviços e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi
precificada conforme a nova Tabela Sintética Planserv;
• Honorários Médicos - CBHPM 4ª edição;
• SADT - Tabela Planserv de Procedimentos (AMB);
• Materiais e Medicamentos: Histórico de utilização das contas médicas destes procedimentos
processadas ao Planserv pela rede de prestadores;
• OPME: Pesquisa de preço, cotação e avaliação sobre preço de compra e venda do mercado.
6. CRITÉRIOS DE ACESSO E HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES
• Todos os prestadores contratados ou referenciados na especialidade de Cirurgia Pediátrica;
• OBSº Prestadores credenciados ou referenciados em Cirurgia Pediátrica estão
automaticamente habilitados aos valores referenciais. Estes prestadores se não puderem ou
não quiserem realizar estes valores referenciais, terão de comunicar oficialmente ao Planserv,
entretanto não poderão mais realizar estes procedimentos;
• Prestadores que encaminharem documento de não aceitação, serão inabilitados para
realização destes procedimentos, seja por Valor Referencial (pacotes) ou por formatação de
conta aberta;
• Prestadores habilitados, contratados ou referenciados, que não encaminharem ofício de não
aceitação, não poderão se negar a realizar estes procedimentos.
7. CONTROLE E AUDITORIA
O Planserv realizará controle técnico e administrativo através da utilização de ferramentas de
auditoria médica, podendo ser solicitados os seguintes registros:
• Relatório de cirurgia descrevendo a técnica utilizada com referência à utilização das próteses e
materiais especiais (legíveis);
• O Planserv poderá realizar pré-auditoria médica in loco;
• O Planserv poderá realizar pós-auditoria médica;
• Contato e perícia em beneficiário antes e/ou após os procedimentos;
• Acompanhamento intra-operatório (quando devidamente e previamente acordado com equipe
e hospital).
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8. ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS
o Os valores referenciais são segmentados por: Diárias, taxas, Gases, SADT, Honorários médicos,
medicamentos, materiais e OPME;
o Os Valores Referenciais tem mesmo preço para Planos Básicos (enfermarias) e Planos Especiais
(apartamento). Os preços de serviços hospitalares e honorários médicos estão proporcionalizados
de acordo com a carteira de planos do Planserv, sendo Planos Básicos (90% da carteira) e Planos
Especiais (10% da carteira), de forma a garantir a remuneração diferenciada dos planos especiais,
conforme demonstrativo abaixo:
o Diárias: Para as diárias de unidade aberta, usamos uma diária denominada “Diária de
unidade composta”, esta diária é formada por = (Valor da Diária de Enfermaria x 90%) +
(Valor da Diária de Apartamento x 10%). Desta forma, quando o paciente for de plano
básico deverá ser acomodado em enfermaria, e quando for de plano especial deverá ser
acomodado em apartamento. Apesar de ter um único preço para o Valor Referencial, o
prestador de serviço terá assegurado o valor diferenciado (proporcionalmente) da unidade
de apartamento. Esta proporção (90% / 10%) está relacionada com a carteira de planos do
Planserv, que tem 90% de planos básicos e 10% de planos especiais;
o Honorários médicos: Usamos CBHPM com banda de + 20% para todos os casos. O cálculo
final do honorário é igual a: (Valor CBHPM com 20% x 1 x 90%) + (Valor CBHPM com 20% x
2 x 10%). Explicando: Como os planos básicos (enfermaria) não tem acréscimo de
honorário, o valor é multiplicado por 1, e em seguida multiplicado pela proporção da
carteira planos básicos 90%, enquanto que os planos especiais (apartamento) tem os
honorários acrescidos em 100%, logo são multiplicados por 2 e em seguida são
multiplicados pela proporção da carteira de planos especiais 10%. Desta forma,
independente do plano do paciente, o médico tem assegurado (proporcionalmente) os
honorários duplicados da carteira de planos especiais (apartamentos).
o As contas de pacotes não podem ser cobradas com períodos de conta em formatação aberta. Se o
período da internação for superior ao período de diárias contempladas no pacote, a cobrança deve
separar as contas, sendo o período do pacote com cobrança única e exclusiva do pacote, e os
demais períodos em conta aberta;
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o Composição: Cada Valor Referencial tem um quadro com “Composição do Valor Referencial” com
descrição dos itens de inclusão, contudo todos os Valores Referenciais apresentam intercessão dos
seguintes itens de inclusão e exclusão:
o Itens de Inclusão:
o Todos os valores referenciais encerram o conjunto de procedimentos, serviços e
insumos necessários para realizá-los;
o Dentre os itens de inclusão estão: Diárias, Taxas, Gases, SADT, Honorários médicos
(inclui Equipe de Cirurgia, Anestesista e demais profissionais envolvidos na
assistência, a exemplo de Intensivistas), materiais descartáveis e de consumo,
medicamentos (inclusive antibioticoprofilaxia), OPME (Todos OPMEs necessários
inclusive aqueles que são proporcionalizados pela freqüência média de utilização);
o Não serão aceitas cobranças adicionais aos valores referenciais, salvo quando no
próprio corpo do documento já estiver prevista esta condição.
o Itens de Exclusão: Não estão inclusos nos Valores Referenciais e poderão ser cobrados
complementarmente:
o Processos dialíticos, suporte nutricional enteral e parenteral (exclui-se
suplementos), antibioticoterapia, exames de Anatomia Patológica e
Imunohistoquímica, Hemoderivados, e Intercorrências (ver a seguir condições
específicas sobre intercorrências).
o Intercorrências:
o As intercorrências são agravos não esperados na evolução do paciente e que alteram a
conduta terapêutica e o próprio curso da evolução. Frequentemente, as intercorrências
demandam por procedimentos, serviços e insumos não previstos, além de habitualmente
prolongar a internação, promovendo um incremento de custo não esperado. Por este
motivo, as intercorrências devem ser tratadas de forma excepcional, saindo dos parâmetros
do pacote e evoluindo para uma cobrança em formatação de conta aberta;
o As intercorrências, referidas nestes itens, capazes de alterar o pacote são: Intercorrências
cirúrgicas ou clínicas que alterem de forma significativa o custo do procedimento e/ou da
internação. Intercorrências de pequena complexidade sem impacto relevante no custo da
internação não serão objetos para alterar o modelo de cobrança em pacote, tampouco
alterar o valor do mesmo, devendo ser consideradas um risco inerente ao modelo de
remuneração por pacote;
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o Quando houver intercorrências após o último dia contemplado no período do pacote, o
prestador deve fragmentar a cobrança, ficando: uma primeira conta com valor integral do
pacote e uma segunda conta em formatação aberta, a partir da 1ª diária após o período
contemplado no pacote;
o Quando houver intercorrências no mesmo dia do procedimento que demande por grandes
distorções na evolução clínica e nos custos hospitalares, o prestador deve converter o
pacote em conta aberta integralmente (o pacote será cancelado), sendo necessário
comunicar ao Planserv para promover a alteração dos códigos autorizados;
o Quando houver intercorrências entre o 1º dia pós-operatório e o último dia contemplado
no pacote, o prestador deve segmentar a cobrança em duas contas, sendo uma conta em
formatação aberta referente às diárias ocorridas a partir da intercorrência e outra conta em
formato de pacote, onde deve ser cobrado o valor do pacote subtraído do valor de
desconto (dos serviços e insumos previstos e não realizados). O valor do desconto está
atribuído na tabela de desconto por dia de intercorrência de cada pacote;
o As contas abertas obedecem aos critérios de cobrança vigentes praticados entre cada
prestador e o Planserv (valores de diárias, honorários, CH, etc.);
o Materiais complementares aos pacotes: em algumas situações poderão ser solicitados,
complementarmente ao pacote, materiais previstos, já com condições e preços pré-
definidos;
o Critérios de indicações e orientações específicas: Os critérios de indicação dos
procedimentos ou da escolha de uma técnica aceitos pelo Planserv são habitualmente os
mesmos padronizados pelas sociedades das especialidades ou órgãos colegiados afins. Em
situações específicas, o Planserv poderá estabelecer critério personalizado para autorização
de procedimento ou insumos. Estas informações estarão registradas em cada valor
referencial definido;
o Quando houver a necessidade de realização de mais de um procedimento no mesmo ato
cirúrgico:
o Dois Valores Referenciais – Sem Associação: Quando houver mais de um
procedimento (ou mesmo bilateralidade), onde ambos os procedimentos
estariam previstos por valor referencial (completo), o Planserv avaliará a
possibilidade de manter a autorização por pacote, promovendo um desconto no
segundo pacote. NOTA: Em hipótese nenhuma poderão ser cobrados
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integralmente os dois pacotes, pois estaria se pagando em duplicidade os itens
de interseção entre ambos (diárias, taxas de sala, medicamentos, etc.). Também
não pode ser aplicada a esta situação a proporcionalização de 70% ou 50%
(utilizada na tabela AMB para procedimentos de mesma via de acesso ou vias de
acessos diferentes), pois neste caso não estão sendo avaliados apenas os
honorários médicos, mas sim um conjunto de elementos que compõem a
internação. Na impossibilidade de manter o formato de pacote, o Planserv
poderá autorizar os procedimentos em formato de conta aberta;
o Dois Valores Referenciais, um Completo e um Associado: Em situações
específicas o Planserv publica Valores Referenciais com o propósito de serem
autorizados complementarmente a outros, exemplos: Nas neurocirurgias como
“Tratamento do Hematoma Craniano” ou “Tratamento de Tumores Cerebrais”,
são comuns a realização conjunta da instalação de “DVE – Drenagem Ventrículo-
peritonial” e “PIC - Instalação de cateter Intra-craniano” , nestes casos o Planserv
elaborou Valores Referenciais “Procedimento-Associado”, com a finalidade de
serem autorizados de forma complementar aos procedimentos principais. Nestas
situações o prestador deve cobrar ambos os pacotes de forma integral (o
principal e o associado);
o Valor Referencial + Procedimento AMB: Quando houver mais de um
procedimento, mas apenas um deles estiver previsto como valor referencial, o
prestador poderá cobrar o valor referencial para o procedimento previsto e para
o procedimento não previsto poderá ser cobrado adicional ou complementar ao
pacote (na mesma conta) o honorário médico conforme tabela Planserv (AMB
92) e os OPMEs necessários para este segundo procedimento. Caso haja muitos
elementos incomuns aos procedimentos, dificultando a identificação dos itens
que poderão ser cobrados complementarmente, o Planserv poderá optar por
não manter o pacote e autorizar ambos os procedimentos em formato de conta
aberta.
o Pacientes com alta antes de completar o período previsto no pacote (sem intercorrências),
o prestador poderá cobrar o valor integral do mesmo, não devendo ser descontado pela
auditoria as diárias não utilizadas;
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o Pacientes com altas após o período de diárias previstas no pacote (sem que tenha havido
intercorrências), o prestador deverá cobrar o valor total do pacote e não poderá fazer
cobranças adicionais pelas diárias excedentes, sendo considerado o risco do pacote;
o Situações não previstas: Vale ressaltar que na prática clínica há situações que não são
previstas na evolução clínica ou na condução terapêutica sem que necessariamente seja
classificada como intercorrência, mas podem alterar eventualmente o custo da internação.
Estas situações não estão contempladas dentro do pacote e poderão ser cobradas
complementarmente a este. Exemplos:
� Se após uma cirurgia de hérnia umbilical fez-se necessário a realização de uma
Tomografia ou Ressonância, por um motivo não previsível, mas necessário para
afastar a suspeita de um agravo qualquer como um AVC. Estes exames são de alta
complexidade e custo, e não estão previstos na composição do pacote, portanto o
prestador poderá realizar a cobrança complementar ao pacote, inclusive mesmo se
o resultado destes exames forem negativos (afastando a possibilidade de
intercorrências).
� Outro exemplo típico é a necessidade de prolongar a permanência na internação
por causa de antibioticoterapia. Se após uma apendicectomia o paciente precisar
permanecer internado por causa da antibioticoterapia, as diárias excedentes ao
pacote poderão ser cobradas (em conta separada e em formato aberto) após a
cobrança do pacote. Este caso não se enquadra em risco do pacote.
o Os prestadores não poderão solicitar autorização ou realizar cobrança de valores
referenciais por analogia para um procedimento que não tem previsto um valor referencial.
Situações de similaridade e analogia devem ser avisadas e analisadas previamente pelo
Planserv.
CODIFICAÇÃO DO VR E PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS: Com o propósito de criar ferramentas
que permitam a remuneração dos honorários médicos por suas respectivas empresas credenciadas, fez-se
necessário promover uma estruturação diferenciada na codificação dos valores referenciais. Desta forma, a
nova codificação dos Valores Referenciais obedecerá à seguinte lógica:
o O último dígito de cada valor referencial identificará para quem será creditado aquele valor
referencial, sendo:
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o Quando o último dígito for 9, o código faz referência à remuneração dos honorários da
equipe cirúrgica;
o Quando o último dígito for 8, o código faz referência à remuneração dos honorários de
anestesiologia;
o Quando o último dígito for 7, o código faz referência à remuneração das unidades
prestadoras de serviços (Hospitais).
� NOTA: Diferente da estrutura de codificação anterior, onde cada unidade
prestadora (hospital) tinha códigos diferentes de acordo sua classificação hospitalar
da Tabela Sintética (o último dígito diferenciava a classificação do prestador, sendo
1 para classe A, 2 para Classe B, até 6 para prestadores classe F), esta nova estrutura
de classificação permite que o Planserv remunere com valores diferentes, o mesmo
código de procedimento. Portanto, todas as unidades prestadoras utilizarão o
mesmo código, inclusive as unidades de Hospital Dia (Todos terão o último dígito 7);
o A OPERACIONALIZAÇÃO:
o As Autorizações Prévias (APs) serão sempre autorizadas para o CNPJ do Hospital ou
prestador de serviço onde o procedimento será executado;
o A solicitação de autorização deve ser encaminhada ao Planserv identificando claramente
qual será o CNPJ para cada segmento do valor referencial, conforme exemplo abaixo:
Exemplo (fictício):
O procedimento de Colecistectomia será realizado por um cirurgião que tem
credenciamento de sua pessoa jurídica habilitada ao Planserv. A cirurgia será realizada num
Hospital, cuja equipe de Anestesiologia tem Cooperativa credenciada ao Planserv. A
cobrança seria:
• 84.30.518-7 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial
• 84.30.518-8 CNPJ 999.888.777/0001-1 Cooperativa de Anestesiologista Brasil
• 84.30.518-9 CNPJ 666.555.444/0001-1 Clínicas Cirúrgicas Caymi
Comentário: No exemplo acima, o Planserv creditará a parte hospitalar referente ao primeiro
código (último dígito igual a 7) para o CNPJ do hospital; já o segundo código que trata do
honorário de anestesiologia (último dígito 8) será creditado para a Cooperativa de anestesiologia.
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O último código que trata de honorários da equipe cirúrgica (último dígito 9) será creditado para a
pessoa jurídica da equipe cirúrgica.
NOTA: Se no mesmo exemplo acima, não for informado o CNPJ do Cirurgião ou da cooperativa de
anestesiologia, o Planserv autorizará todos os três códigos para o CNPJ do hospital (ver exemplo
abaixo), e neste caso o repasse dos honorários médicos será da inteira responsabilidade do
hospital:
• 84.30.518-7 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (Parte do Hospital)
• 84.30.518-8 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (H.M.
Anestesiologia).
• 84.30.518-9 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (H.M. Cirúrgicos)
o Desta forma, toda autorização de um valor referencial terá pelo menos 3 códigos autorizados em
cada AP;
o As solicitações terão de vir corretamente preenchidas. O Planserv não se responsabilizará por erros
no preenchimento das solicitações;
o Solicitações com campos de equipe cirúrgica e/ou anestesiologia em branco ou ilegível, a
autorização será preenchida com o CNPJ do Hospital (conforme exemplo comentado);
o O código referente à parte HOSPITALAR (último dígito 7) será sempre autorizado para o CNPJ do
hospital (CNPJ da AP);
o As solicitações de correções ou re-análises só poderão ser feitas no prazo de até 30 dias, desde que
não tenha ocorrido a cobrança da AP. Caso já tenha ocorrido a cobrança da conta, a AP não poderá
mais ser alterada;
o O recebimento dos honorários cirúrgicos só poderá ser realizado através de Pessoa Jurídica (CNPJ)
da equipe médica CREDENCIADA ao Planserv e responsável pelo procedimento.
o Observação 1: Caso a equipe médica não tenha pessoa jurídica credenciada ao Planserv, a
mesma não poderá realizar a cobrança diretamente ao Planserv. Neste caso, o código
correspondente a estes honorários será autorizado para o CNPJ do hospital e este se
responsabilizará pelo repasse dos honorários ao profissional;
17
o Observação 2: Não poderá ser autorizado o código referente aos honorários da equipe
cirúrgica, para um CNPJ de um profissional outro, que não faça parte da equipe cirúrgica e
que não tenha participado do ato operatório;
o Observação 3: O valor da equipe médica cirúrgica (Cirurgião e auxiliares) será autorizado
em bloco para um único CNPJ. O Planserv não segmentará a autorização dos honorários
médicos cirúrgicos (cirurgião separado de cada auxiliar). O repasse dos honorários de cada
membro da equipe é da total responsabilidade do representante legal da pessoa jurídica
que efetuou a cobrança destes honorários ao Planserv;
o Observação 4: As equipes médicas ainda não credenciadas ao Planserv poderão solicitar
credenciamento conforme os padrões dos editais de credenciamento publicados pelo
Planserv;
o Observação 5: Depois de credenciadas as equipes poderão encaminhar as novas solicitações
apontando o CNPJ de sua empresa credenciada. Autorizações já emitidas não poderão ser
corrigidas retroativamente;
ORIENTAÇÕES ESPECIAIS
• Os procedimentos contemplados por videolaparoscopia já contemplam os insumos básicos
necessários como trocater (descartável e permanentes), além de gás carbônico para o
pneumoperitônio.
• É importante que auditores e prestadores se familiarizem com as descrições e cobertura das
órteses, próteses e materiais especiais (OPME).
• Todos os grampeadores contemplados nos Valores Referenciais já possuem uma carga.
• Na apendicectomia não há cobertura de alça de ligadura para procedimentos endoscópicos – Tipo
SURGITIE.
• Nas Hemorroidectomias não há cobertura de qualquer tipo de grampeador, inclusive o PPH. Sendo
assim, o Planserv não acolherá possíveis solicitações de grampeadores neste procedimento
• O Planserv não autoriza a técnica de Video-Laparoscopia para cirurgias de hérnias.
9. INFORMAÇÕES TÉCNICAS
Considerando as peculiaridades destes valores referenciais e considerando ainda que o
entendimento, ainda que superficial, da especialidade de cirurgia geral pediátrica, possui peculiaridades
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pouco familiares às demais especialidades médicas, em particular os médicos autorizadores e auditores
(sejam da operadora ou do hospital), entendemos que cabem alguns comentários sobre as informações
técnicas, ainda que superficial, sobre as patologias abordadas pela cirurgia geral pediátrica, especialmente
algumas malformações congênitas freqüentes na prática clínica.
Vale salientar que nosso propósito é apenas contextualizar o cenário no qual se aplicarão estes
valores referenciais, dando uma visão técnica genérica e superficial aos profissionais (não cirurgiões
pediátricos) que lidam com processos administrativos, desde a autorização até a cobrança destes pacotes.
Não é nossa pretensão definir conceitos técnicos ou fazer revisões sistemáticas sobre o assunto, e
certamente muitos dos termos e afirmações utilizados neste documento não necessariamente cumprem o
rigor acadêmico. Recomendamos e utilizamos como referência técnica para os procedimentos de cirurgia
pediátrica contemplados neste documento, as Diretrizes das Sociedades Brasileiras de e estudos clínicos
lastreados em medicina baseada em evidência.
9.1. MEGACÓLON CONGÊNITO (MC)
CONCEITO
Patologia caracterizada pelo aumento exagerado
nas dimensões do cólon ou íleo, secundário à
obstrução intestinal funcional devido um
distúrbio da inervação do intestino distal.
INCIDÊNCIA
Incidência de 1:5.000 recém-nascidos vivos,
sendo mais frequente no sexo masculino na
proporção de 4:1. Apresenta tendência familiar e
parece ser de herança autossômica recessiva.
ORIGEM DA MALFORMAÇÃO
Ocorre a partir da 5ª. semana de vida embrionária, quando os neuroblastos sofrem uma interrupção na
migração da altura da faringe para a região distal do intestino. Também pode acontecer uma interrupção
na maturação dos neuroblastos em células ganglionares.
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DIAGNÓSTICO
Clínico: deve-se investigar o MC quando o recém-nascido apresentar retardo na eliminação de gases e
fezes ou em casos de obstirpação intestinal refratária ao tratamento clínico.
Raio-X Simples: na imagem de Raio-X simples de abdome pode-se observar dilatações de alças intestinais,
níveis líquidos e fecaloma, sendo dificil distinguir no recém-nascido a distenção de delgado da distenção do
colón.
Enema Baritado: permite avaliar o cone de transição característico da doença, extensão do segmento
ganglionar estreitado, grau de dilatação intestinal e presença de retenção de bário 24h após o exame.
Manometria Anorretal: ausência do reflexo retoesfincteriano correspondente à queda da pressão do
esfíncter interno do ânus, toda vez que houver distenção da ampola retal.
Biópsia de parede intestinal total: a biópsia de parede intestinal total corada por hematoxilina demonstra
ausência de células ganglionares.
Biópsia com análise imuno-histoquímica corando os troncos nervosos característico da aganglionose:
observa-se a ausência de células ganglionares no intestino associada a uma intensa atividade da enzima
acetilcolinesterase.
Detecção imuno-histoquímica das células ganglionares: realização de pesquisa de células ganglionares
atráves da enolase neurônio-especifíca (PS100), pelo método da peroxidase-antiperoxidase, marcando as
células ganglionares com coloração marrom.
TRATAMENTO DAS DIFERENTES APRESENTAÇÕES
MEGACÓLON TÓXICO MEGACÓLON CLÁSSICO MEGACÓLON CURTO MEGACÓLON TOTAL
Correção do desequilibrio hidroeletrolitico
Ressecção de segmento aganglionar
Anorretomiectomia Colectomia subtotal com preservação do descendente, sigmoíde e reto, que
são anastomosados látero-lateralmente com o íleo.
Antibioticoterapia Abaixamento do cólon ganglionar
X X
Descompressão imediata do cólon (Sondagem retal /
Colostomia)
X X X
20
9.2. ATRESIA DE ESÔFAGO
CONCEITO
Corresponde à interrupção da luz
esofágica na sua porção torácica, com
a falta de um segmento maior ou
menor, sendo que no seu tipo mais
comum, o coto esofágico distal
encontra-se fistulado na traquéia.
INCIDÊNCIA
A incidência é de aproximadamente
1:4.500 nascidos vivos, com uma discreta predominância do sexo masculino. Cerca de 35% dos recém-
nascidos com atresia de esôfago são prematuros.
ORIGEM DA MALFORMAÇÃO
A embriologia da atresia de esôfago, com ou sem fístula traqueoesofágica, ainda permanece sem
explicação satisfatória. Possivelmente, a migração incompleta, durante o 20o. dia de vida intra-uterina, do
septo que divide o esôfago e a traquéia estaria envolvido na anomalia.
DIAGNÓSTICO
Polidrâmnio: A suspeita deve ser levantada já no período pré-natal diante do achado de polidrâminio. O
exame clinico da gestante e a ultra-som podem identificar com facilidade o aumento do liquído aminiótico
que aparece com maior frequencia na atresia do esôfago sem fístula, mas outras masformações congênitas
podem estar associadas ao achado poliidrâmico. Também a ultra-sonografia fetal pode contribuir para o
diagnóstico.
Sonda Nasográstrica: Deve-se introduzir, pela narina do recém-nascido, imediatamente após o nascimento
uma sonda nasogástrica calibrosa objetivando testar a permeabilidade das coanas e integridade da luz
esofágica. Através da aspiração do resíduo gástrico pode-se pressupor a existência de obstrução do trato
digestório.
21
Raio-X simples tóraco-abdominal: Identificação do coto esofágico proximal contrastado pelo ar, assim
como a presença de ar no intesstino delgado. Pode-se utilizar 0,5ml de contraste hidrossolúvel para a
identificação do coto esofágico proximal em fundo cego ou pesquisa de fístula do coto proximal.
TRATAMENTO
É importante o diagnóstico precoce, na fase pré-natal, para que a criança possa nascer em hospital
adequado com os serviços de cirurgia e terapia intensiva disponivéis. Também deve-se destacar como fator
determinante no prognóstico da atresia de esôfago o tratamento das complicações pulmonares. O
tratamento cirúrgico definitivo dependerá do tipo anatômico de atresia e, principalmente, da distâcia entre
os cotos.
9.3. DOENÇA DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO (DRGE)
CONCEITO
Corresponde ao refluxo do conteúdo gástrico para o
interior do esofago, que pode ou não ser exteriorizado na
forma de vomito e/ou regurgitação.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve ser suspeitado pela clínica e
confirmado por exames subsidiários, cuja eficiência é
maior quando utilizados de maneira associada.
Exame Radiológico Contrastado: é administrado o sulfato de bário após jejum de 4 a 6 horas, sendo
observados a deglutição e passagem do contraste pelo esôfago na posição de decúbito lateral e dorsal.
Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia do Esôfago Distal: é o melhor método para avaliar os efeitos do
refluxo sobre a mucosa esofágica, sendo observados hiperemia leve até a presença de múltiplas úlceras.
Permite também o diagnóstico de hérnia hiatal.
Cintilografia Gástrica: é um método sensível, eficiente e não-invasivo para detectar o refluxo gastro-
esofágico. Pode ser associada à pesquisa de aspiração pulmonar e à avaliação quantitativa do esvaziamento
gástrico.
22
Phmetria Esofágica: é realizada a monitorização, durante 24h, do pH no interior do esôfago, através de um
transdutor colocado por via nasal. A cada episódio de refluxo, o pH revela um valor menor que 4 por pelo
menos 15 segundos. A acurácia deste método chega a 92%.
TRATAMENTO
A conduta é inicialmente clínica, sendo que o tratamento vai depender da idade da criança e intensidade
dos sintomas.
Tratamento Clinico em Bebês até 03 meses:
• Decúbito ventral elevado até 600.
• Dieta fracionada em pequenos volumes, espessamento da refeição e posicionamento adequado
pós-prandial.
• Drogas procinéticas, antiácidos locais e sistêmicos
Tratamento Cirúrgico: é baseado no insucesso do tratamento clínico.
LACTENTES CRIANÇAS MAIORES
Vômitos persistentes Esofagite que não melhora
Défict de desenvolvimento pôndero-estatural Estenose de esôfago
Pneumonia decorrente Grande parte do estômago intratorácico
Desnutrição severa Pneumonia aspirativa de repetição
Hemorragia digestiva alta X
Os pacientes que mais comumente exigem tratamento cirúrgico são crianças com disfunção neurológica
grave. A fundoplicatura de Nissen, realizada preferencialmente por via laparoscópica, é o procedimento
anti-refluxo de escolha, na maioria dos casos.
9.4. DISTOPIA TESTICULAR (CRIPTORQUIDIA OU TESTÍCULO ECTÓPICO)
CONCEITO
Denomina-se distopia testicular a ausência de testículo na bolsa escrotal.
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PREVALÊNCIA/INCIDÊNCIA
Ocorre em 0,5% dos nascidos a termo e em 5,4% nos prematuros. Sua distribuição acompanha a da hérnia
inguinal, sendo 50% a direita, 25% a esquerda e 25% bilateral. Existe história familiar em 12 a 15% dos
casos. O testículo inicia sua descida à bolsa escrotal na 26ª.
Semana gestacional, devendo completá-la antes do
nascimento. Os fatores responsáveis pela descida testicular
ainda não estão claros (tração do gubernáculo, crescimento
somático, pressão intra-abdominal, maturação epididimal,
ação hormonal). Provavelmente trata-se de uma combinação
de fatores.
ORIGEM DA MALFORMAÇÃO
O testículo inicia sua descida à bolsa escrotal na 26ª. Semana
gestacional, devendo completá-la antes do nascimento. Os
fatores responsáveis pela descida testicular ainda não estão
claros (tração do gubernáculo, crescimento somático, pressão intra-abdominal, maturação epididimal, ação
hormonal). Provavelmente trata-se de uma combinação de fatores. A etiologia da distopia testicular ainda
não está esclarecida. Não é uma afecção uniforme. Devem ocorrer alterações endócrinas, genéticas,
anatômicas ou mecânicas.
Os testículos podem ser classificados de acordo com a sua localização como:
� Retido: o testículo está no canal inguinal.
� Retrátil: o testículo chega até a bolsa, porém sobe quando estimulado devido à exacerbação do
reflexo cremastérico.
� Criptorquídico; o testículo está escondido (não palpável). Corresponde a 15% das distopias.
� Ectópico: o testículo está fora do trajeto do canal inguinal. Deve-se provavelmente à fixação
anormal do gubernaculum testis.
� Anorquia: ausência de testículo.
� Cerca de 10% dos portadores de neoplasia testicular tem distopia. A incidência de tumor em
testículo distópico é 40 vezes maior se comparada com o testículo tópico.
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DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito no primeiro exame pelo pediatra através da palpação. Existem casos de
impossibilidade de se localizar o testiculo na palpação (criptorquidia ou anorquia), logo, são necessário
alguns exames coplementares como a laparoscopia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e
ressonancia nuclear magnética.
TRATAMENTO
O tratamento tem sido periodicamente revisto, tanto na técnica cirurgica e via de acessoquanto na
avaliação da melhor idade para realizá-lo e da necessidade de terapia hormonal. Atualmente, tem se
recomendado a correção cirurgica entre 6 meses e 2 anos de vida.
9.5. ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO (EHP)
CONCEITO
É uma condição patológica em que ocorre hipertrofia progressiva da camada circular da musculatura
pilórica, ocorrendo obstrução progressiva do canal pilórico o que prejudica o esvaziamento gástrico.
INCIDÊNCIA
A incidência varia de 1:300 a 1:1000 nascido vivos. É predominante no sexo masculino, havendo 4 vezes
mais meninos portadores do que meninas. Também ocorre predominância entre os primogênitos (30%) e
os gêmeos dizigóticos, nos quais a incidência costuma ser 20 vezes mais acentuada do que no resto da
população. É um patologia considerada rara em individuio negros e amarelos.
ORIGEM DA MALFORMAÇÃO
O exato mecanismo fisiopatológico que leva ao aparecimento do EHP permanece obscuro, apesar de haver
várias teorias que tentam explicar o fenômeno.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser exclusivamente clínico através da história e exame físico do paciente ou necessitar
de exames complementares como a radiografia simples e/ou contrastada e a ultra-sonografia de região
abdominal. Também podem ser utilizados exames laboratoriais como o ionograma e gasometria, úteis no
diagnóstico do desequilíbrio hidro-eletrolítico e alcalose metabólica.
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TRATAMENTO
O tratamento é cirúrgico, sendo consagrado a piloromiotomia à Fredet-Ramstedt que consiste na secção e
divulsão da musculatura pilórica sem abertura damucosa. A divulsão só estará completa quando a mucosa
herniar através da musculatura.
9.6. FIMOSE
CONCEITO
Corresponde à impossibilidade parcial ou total de exteriorizar a glande devido a estenose do meato
prepucial.
ORIGEM DA MALFORMAÇÃO
Quando a formação e desenvolvimento do prepúcio se completa, entre a 8ª. e 16ª. semana de gestação, a
sua face interna encontra-se fundida à superfície da glande. Logo, naturalmente, o prepúcio de um recém-
nascido não consegue retraír-se.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico, sendo a tentativa de exteriorizar a glande frustada pela presença de um anel de
estreitamento na porção distal do prepúcio.
TRATAMENTO
Os critérios para a indicação de cirúrgia ainda não são bem definidos sendo nescessária uma avaliação
individual para cada caso. O tratamento cirúrgico conhecido é a postectomia e consiste na retirada da
porção distal do prepúcio deixando a glande exposta.
9.7. HÉRNIA INGUINAL
CONCEITO
A hérnia inguinal indireta ocorre pela persistência do conduto peritônio-vaginal, diferente da hérnia
inguinal direta do adulto que é resultante da fraqueza da parede posterior do canal inguinal.
INCIDÊNCIA A incidencia é de aproximadamente 3% nas crianças
nascidas a termo e de 8% nos pré-termos. Acometem
preferencialmente o lado direito, mas podem ser
26
bilateral, afetando, comumente, os meninos na proporção de 9:1.
ORIGEM DA MALFORMAÇÃO
A hérnia inguinal surge como um abaulamento na região inguinal ou inguino-escrotal, relacionado ao
aumento de pressão intra-peritoneal por causas diversas como o choro ou mesmo o esforço da tosse.
Porém este pode ser redutível com facilidade na maioria das vezes.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico dado pela referencia dos pais ou pela observação de abaulamento na região inguinal
ou inguino-escrotal relacionado aos esforços. Em crianças maiores aplica-se a manobra de Valsalva para
constatar o abaulamento supra-citado. No casos de encarceramento ou estrangulamento, pode-se utilizar o
exame radiológico simples de abdômen para pesquisar sinais de obstrução intestinal. No estrangulamento,
o hemograma revelará leucocitose com desvio à esquerda.
TRATAMENTO
A hérnia inguinal, independente da idade do paciente, deve ser tratada através da cirúrgia com dissecação,
ligadura e ressecação do conduto perotônio-vaginal (saco herniário) ao nível do ânulo inguinal profundo,
procedimento conhecido como herniorrafia inguinal.
9.8. HÉRNIA UMBILICAL
CONCEITO
É considerado o defeito mais comum da parede abdominal,
observando-se abaulamento em região umbilical relacionada aos
esforços.
PREVALÊNCIA/INCIDÊNCIA
Ocorre me cerca de 10% das crianças, sendo mais comum no sexo feminino e nove vezes mais frequente na
raça negra.
ORIGEM DA MALFORMAÇÃO
Ocorre devido a falha no fechamento do anel umbilical com adesão dos músculos retoabdominais no
momento em que os restos do cordão regridem e caem.
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DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é eminentemente clínico, sendo necessário apenas olhar e palpar a criança.
TRATAMENTO
As hérnias pequenas, com anel menor que 1cm, podem fechar espontaneamente até 2 anos de idade. Em
casos de hérnias maiores, hérnias que persistem além de 2 anos, hérnias que não regridam manualmente
ou quando há comprometimento da vitalidade da pele na região umbilical o tratamento deve ser cirúrgico.
Na maioria dos casos a cirurgia consiste no fechamento do anel umbilical através de sutura simples.
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10. VALORES REFERENCIAIS
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO APENDICECTOMIA PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.390-7 85.30.390-9 85.30.390-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.58-3 Apendicectomia por videolaparoscopia 9C 100 2 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 5, video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: trocater universal (01);
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente.
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COMPOSIÇÃO FINAL
APENDICECTOMIA PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 554,40 705,60 731,04 756,00 781,44 806,40
Taxas 398,00 552,00 563,00 662,00 761,00 761,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 70,00 70,00 70,00 70,00 70,00 70,00
Medicamentos 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53
Materiais 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53
OPME 345,00 345,00 345,00 345,00 345,00 345,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.182,46 2.487,66 2.524,10 2.648,06 2.772,50 2.797,46
Honorários Médicos da Equipe 1.037,52 1.037,52 1.037,52 1.037,52 1.037,52 1.037,52
Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80
Total (Com Honorários Médicos) 3.668,78 3.973,98 4.010,42 4.134,38 4.258,82 4.283,78
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 967,26 1.076,76 1.107,66 1.138,26 1.169,16 1.184,76
3º Dia Internação 644,84 717,84 738,44 758,84 779,44 789,84
4° Dia Internação 322,42 358,92 369,22 379,42 389,72 394,92
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COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO APENDICECTOMIA PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.391-7 85.30.391-9 85.30.391-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.07-9 Apendicectomia 8A 100 2 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial.
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
31
COMPOSIÇÃO FINAL
APENDICECTOMIA PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 554,40 705,60 731,04 756,00 781,44 806,40
Taxas 99,00 182,00 187,00 242,00 286,00 286,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53
Materiais 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.523,46 1.757,66 1.788,10 1.868,06 1.937,50 1.962,46
Honorários Médicos da Equipe 728,64 728,64 728,64 728,64 728,64 728,64
Honorários Médicos do Anestesiologista 195,36 195,36 195,36 195,36 195,36 195,36
Total (Com Honorários Médicos) 2.447,46 2.681,66 2.712,10 2.792,06 2.861,50 2.886,46
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 967,26 1.076,76 1.107,66 1.138,26 1.169,16 1.184,76
3º Dia Internação 644,84 717,84 738,44 758,84 779,44 789,84
4° Dia Internação 322,42 358,92 369,22 379,42 389,72 394,92
32
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ENTERECTOMIA SEGMENTAR PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.323-7 85.30.323-9 85.30.323-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.28-1 Enterectomia segmentar 8B 100 2 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador circular (0,5); grampeador linear
(0,5); carga para grampeador linear (0,5);
• Foi considerado, para a elaboração do presente valor referencial, que em 50% das enterectomias segmentares pediátricas
se utiliza grampeador circular, grampeador linear e carga para grampeador linear e que, em 50% das vezes, no citado
procedimento cirúrgico, não há necessidade de utilização de qualquer grampeador.
33
COMPOSIÇÃO FINAL
ENTERECTOMIA SEGMENTAR PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.299,60 1.435,04 1.570,00 1.705,44 1.840,40
Taxas 829,00 883,00 1.002,00 1.116,00 1.164,00
SADT 404,00 414,00 424,00 434,00 434,00
Gases 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00
Medicamentos 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
Materiais 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
OPME 1.845,45 1.845,45 1.845,45 1.845,45 1.845,45
Sub-Total (Parte Hospitalar) 5.351,51 5.550,95 5.814,91 6.074,35 6.257,31
Honorários Médicos da Equipe 760,32 760,32 760,32 760,32 760,32
Honorários Médicos do Anestesiologista 290,40 290,40 290,40 290,40 290,40
Total (Com Honorários Médicos) 6.402,23 6.601,67 6.865,63 7.125,07 7.308,03
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.271,87 1.313,07 1.353,87 1.395,07 1.415,87
3º Dia Internação 953,90 984,80 1.015,40 1.046,30 1.061,90
4° Dia Internação 635,94 656,54 676,94 697,54 707,94
5° Dia Internação 317,97 328,27 338,47 348,77 353,97
34
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ENTERECTOMIA SEGMENTAR PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.392-7 85.30.392-9 85.30.392-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.67-2 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 10A 100 2 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 5, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador circular para videolaparoscopia
(0,5); grampeador linear para videolaparoscopia (0,5); carga para grampeador linear para videolaparoscopia (0,5); trocater
universal (01);
• Foi considerado, para a elaboração do presente valor referencial, que em 50% das enterectomias segmentares pediátricas
se utiliza grampeador circular para videolaparoscopia, grampedor linear para videolapararoscopia e carga de grampeador
linear para videolaparoscopia e que, em 50% das vezes, no citado procedimento cirúrgico, não há necessidade de
utilização de qualquer grampeador;
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente.
35
COMPOSIÇÃO FINAL
ENTERECTOMIA SEGMENTAR PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.299,60 1.435,04 1.570,00 1.705,44 1.840,40
Taxas 1.128,00 1.187,00 1.334,00 1.481,00 1.529,00
SADT 404,00 414,00 424,00 434,00 434,00
Gases 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
Medicamentos 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
Materiais 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
OPME 1.581,25 1.581,25 1.581,25 1.581,25 1.581,25
Sub-Total (Parte Hospitalar) 5.401,31 5.605,75 5.897,71 6.190,15 6.373,11
Honorários Médicos da Equipe 1.108,80 1.108,80 1.108,80 1.108,80 1.108,80
Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80
Total (Com Honorários Médicos) 6.958,91 7.163,35 7.455,31 7.747,75 7.930,71
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.271,87 1.313,07 1.353,87 1.395,07 1.415,87
3º Dia Internação 953,90 984,80 1.015,40 1.046,30 1.061,90
4° Dia Internação 635,94 656,54 676,94 697,54 707,94
5° Dia Internação 317,97 328,27 338,47 348,77 353,97
36
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO REFLUXO GASTROESOFÁGICO PEDIÁTRICO – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.350-7 85.30.350-9 85.30.350-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.01.36-0 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de
hiato) por videolaparoscopia
10C 100 2 6 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 6, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador linear para videolaparoscopia
(01); trocater universal (01); bisturi harmônico (0,4); carga de grampeador linear para vídeolaparoscopia (1,3);
• Para a elaboração do presente valor referencial, foi considerado que em 40% das cirurgias para correção do refluxo gastro-
esofágico, por videolaparoscopia, é necessária a utilização de bisturi harmônico e que em 30% das vezes é necessária a
utilização de uma segunda carga de grampeador linear para videolaparoscopia;
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente.
37
COMPOSIÇÃO FINAL
REFLUXO GASTROESOFÁGICO PEDIÁTRICO – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.299,60 1.435,04 1.570,00 1.705,44 1.840,40
Taxas 1.282,00 1.330,00 1.532,00 1.701,00 1.749,00
SADT 474,00 494,00 514,00 534,00 534,00
Gases 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
Medicamentos 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
Materiais 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
OPME 4.243,50 4.243,50 4.243,50 4.243,50 4.243,50
Sub-Total (Parte Hospitalar) 8.287,56 8.491,00 8.847,96 9.172,40 9.355,36
Honorários Médicos da Equipe 1.338,48 1.338,48 1.338,48 1.338,48 1.338,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 628,32 628,32 628,32 628,32 628,32
Total (Com Honorários Médicos) 10.254,36 10.457,80 10.814,76 11.139,20 11.322,16
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.271,87 1.313,07 1.353,87 1.395,07 1.415,87
3º Dia Internação 953,90 984,80 1.015,40 1.046,30 1.061,90
4° Dia Internação 635,94 656,54 676,94 697,54 707,94
5° Dia Internação 317,97 328,27 338,47 348,77 353,97
38
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO REFLUXO GASTROESOFÁGICO PEDIÁTRICO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.393-7 85.30.393-9 85.30.393-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.01.26-2 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico
(Hérnia de hiato)
9B 100 2 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 5, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador linear (01); carga para
grampeador linear (1,3); bisturi harmônico (0,4);
• Para a elaboração do presente valor referencial, foi considerado que em 40% das cirurgias para correção do refluxo gastro-
esofágico é necessária a utilização de bisturi harmônico e que em 30% das vezes é necessária a utilização de uma segunda
carga de grampeador linear.
39
COMPOSIÇÃO FINAL
REFLUXO GASTROESOFÁGICO PEDIÁTRICO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.299,60 1.435,04 1.570,00 1.705,44 1.840,40
Taxas 928,00 987,00 1.134,00 1.281,00 1.329,00
SADT 624,00 644,00 664,00 684,00 684,00
Gases 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00
Medicamentos 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
Materiais 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
OPME 2.300,00 2.300,00 2.300,00 2.300,00 2.300,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 6.125,06 6.339,50 6.641,46 6.943,90 7.126,86
Honorários Médicos da Equipe 942,48 942,48 942,48 942,48 942,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80
Total (Com Honorários Médicos) 7.516,34 7.730,78 8.032,74 8.335,18 8.518,14
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.271,87 1.313,07 1.353,87 1.395,07 1.415,87
3º Dia Internação 953,90 984,80 1.015,40 1.046,30 1.061,90
4° Dia Internação 635,94 656,54 676,94 697,54 707,94
5° Dia Internação 317,97 328,27 338,47 348,77 353,97
40
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ATRESIA DE ESÔFAGO PEDIÁTRICA COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL – TRATAMENTO
CIRÚRGICO POR VIDEOTORACOSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.590-7 85.30.590-9 85.30.590-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.01.01-7 Atresia de esôfago com fístula traqueal – tratamento
cirúrgico
12B 100 2 6 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 6, video-toracoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: trocater universal (01); endocclipador
automático descartável de 5mm com, no mínimo, 12 clips (01) – (100% dos casos).
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente.
41
COMPOSIÇÃO FINAL
ATRESIA DE ESÔFAGO PEDIÁTRICA COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL – TRATAMENTO CIRÚRGIGO POR VIDEOTORACOSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.299,60 1.435,04 1.570,00 1.705,44 1.840,40
Taxas 1.282,00 1.330,00 1.532,00 1.701,00 1.749,00
SADT 474,00 494,00 514,00 534,00 534,00
Gases 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
Medicamentos 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
Materiais 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
OPME 345,00 345,00 345,00 345,00 345,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 4.389,06 4.592,50 4.949,46 5.273,90 5.456,86
Honorários Médicos da Equipe 1.900,80 1.900,80 1.900,80 1.900,80 1.900,80
Honorários Médicos do Anestesiologista 628,32 628,32 628,32 628,32 628,32
Total (Com Honorários Médicos) 6.918,18 7.121,62 7.478,58 7.803,02 7.985,98
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.271,87 1.313,07 1.353,87 1.395,07 1.415,87
3º Dia Internação 953,90 984,80 1.015,40 1.046,30 1.061,90
4° Dia Internação 635,94 656,54 676,94 697,54 707,94
5° Dia Internação 317,97 328,27 338,47 348,77 353,97
42
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ATRESIA DE ESÔFAGO PEDIÁTRICA COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL – TRATAMENTO
CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.310-7 85.30.310-9 85.30.310-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.01.01-7 Atresia de esôfago com fístula traqueal – tratamento
cirúrgico
12B 100 2 6 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 6, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
43
COMPOSIÇÃO FINAL
ATRESIA DE ESÔFAGO PEDIÁTRICA COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL – TRATAMENTO CIRÚRGIGO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.299,60 1.435,04 1.570,00 1.705,44 1.840,40
Taxas 1.082,00 1.130,00 1.332,00 1.501,00 1.549,00
SADT 474,00 494,00 514,00 534,00 534,00
Gases 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00
Medicamentos 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
Materiais 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
OPME - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 3.829,06 4.032,50 4.389,46 4.713,90 4.896,86
Honorários Médicos da Equipe 1.900,80 1.900,80 1.900,80 1.900,80 1.900,80
Honorários Médicos do Anestesiologista 628,32 628,32 628,32 628,32 628,32
Total (Com Honorários Médicos) 6.358,18 6.561,62 6.918,58 7.243,02 7.425,98
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência
Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.271,87 1.313,07 1.353,87 1.395,07 1.415,87
3º Dia Internação 953,90 984,80 1.015,40 1.046,30 1.061,90
4° Dia Internação 635,94 656,54 676,94 697,54 707,94
5° Dia Internação 317,97 328,27 338,47 348,77 353,97
44
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO COLECISTECTOMIA PEDIÁTRICA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.394-7 85.30.394-9 85.30.394-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 2
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Prestadores exclusivamente Hospital Dia (Day) também poderão realizar este valor referencial.;
• Para as unidades Day (Hospital Dia) o valor referencial contemplou 01 (uma) diária composta de Day;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.05.49-7 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 9C 100 2 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 5, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: trocater universal (01);
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente
OBS.:
• A seleção/elegibilidade dos pacientes considerados aptos à realização destes procedimentos em ambiente de Hospital
Dia (Day) é de inteira responsabilidade da equipe médica assistente que irá indicar e executar o procedimento cirúrgico
em questão.
• Quando for necessária a realização de colangiografia, a mesma deverá ser cobrada complementarmente na conta
hospitalar;
• A cobrança deverá ser realizada através do código da Tabela Planserv 3206014-9 “colangiografia”, Filme e Contraste
Radiológicos. Não poderão ser cobrados outros insumos ou serviços.
45
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS CLASSES A a F
COLECISTECTOMIA PEDIÁTRICA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 277,20 352,80 365,52 378,00 390,72 403,20
Taxas 398,00 552,00 563,00 662,00 761,00 761,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 70,00 70,00 70,00 70,00 70,00 70,00
Medicamentos 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
Materiais 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
OPME 345,00 345,00 345,00 345,00 345,00 345,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.523,28 1.752,88 1.776,60 1.888,08 1.999,80 2.012,28
Honorários Médicos da Equipe 1.037,52 1.037,52 1.037,52 1.037,52 1.037,52 1.037,52
Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80
Total (Com Honorários Médicos) 3.009,60 3.239,20 3.262,92 3.374,40 3.486,12 3.498,60
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 313,10 349,60 359,90 370,10 380,40 385,60
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS DAY – CLASSES A, B, C
COLECISTECTOMIA PEDIÁTRICA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COMPOSIÇÃO FINAL
SEGMENTO DA CONTA DAY C DAY B DAY A
Diárias 57,50 74,00 84,00 Taxas 376,00 530,00 684,00 SADT - - - Gases 55,00 55,00 55,00 Medicamentos 191,54 191,54 191,54 Materiais 191,54 191,54 191,54 OPME 345,00 345,00 345,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.216,58 1.387,08 1.551,08 Honorários Médicos da Equipe 1.037,52 1.037,52 1.037,52 Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80 448,80 448,80 Total (Com Honorários do Anestesiologista) 2.702,90 2.873,40 3.037,40
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
46
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO COLECISTECTOMIA PEDIÁTRICA SEM COLANGIOGRAFIA - ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.395-7 85.30.395-9 85.30.395-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 2
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.05.12-8 Colecistectomia sem colangiografia 8C 100 2 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
OBSERVAÇÃO
• Quando for necessária a realização de colangiografia, a mesma deverá ser cobrada complementarmente na conta
hospitalar;
• A cobrança deverá ser realizada através do código da Tabela Planserv 3206014-9 “colangiografia”, Filme e Contraste
Radiológicos. Não poderão ser cobrados outros insumos ou serviços.
• Este valor referencial não está disponível para ser realizado em regime de Day Hospital (Hospital Dia)
47
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECISTECTOMIA PEDIÁTRICA SEM COLANGIOGRAFIA - ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 277,20 352,80 365,52 378,00 390,72 403,20
Taxas 143,00 253,00 259,00 330,00 396,00 396,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
Materiais 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 908,28 1.093,88 1.112,60 1.196,08 1.274,80 1.287,28
Honorários Médicos da Equipe 807,84 807,84 807,84 807,84 807,84 807,84
Honorários Médicos do Anestesiologista 290,40 290,40 290,40 290,40 290,40 290,40
Total (Com Honorários Médicos) 2.006,52 2.192,12 2.210,84 2.294,32 2.373,04 2.385,52
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência
Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 313,10 349,60 359,90 370,10 380,40 385,60
48
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ESPLENECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.397-7 85.30.397-9 85.30.397-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 2 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.07.06-6 Esplenectomia total por videolaparoscopia 10A 100 2 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 5, video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: trocater universal (01); tesoura coaguladora
(01) - (100% dos casos).
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente.
49
COMPOSIÇÃO FINAL
ESPLENECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.893,60 2.139,04 2.384,00 2.629,44 2.874,40
Taxas 1.704,00 1.811,00 2.006,00 2.201,00 2.297,00
SADT 736,00 756,00 776,00 796,00 796,00
Gases 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
Medicamentos 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
Materiais 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
OPME 3.220,00 3.220,00 3.220,00 3.220,00 3.220,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 8.693,84 9.066,28 9.526,24 9.986,68 10.327,64
Honorários Médicos da Equipe 1.108,80 1.108,80 1.108,80 1.108,80 1.108,80
Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80
Total (Com Honorários Médicos) 10.251,44 10.623,88 11.083,84 11.544,28 11.885,24
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência
Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.236,33 1.348,33 1.460,33 1.572,33 1.674,33
3º Dia Internação 1.235,56 1.276,76 1.317,56 1.358,76 1.379,56
4º Dia Internação 926,67 957,57 988,17 1.019,07 1.034,67
5º Dia Internação 617,78 638,38 658,78 679,38 689,78
6º Dia Internação 308,89 319,19 329,39 339,69 344,89
50
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ESPLENECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL - ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.396-7 85.30.396-9 85.30.396-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 2 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.07.03-1 Esplenectomia total 8B 100 2 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: tesoura coaguladora (01). (100% dos casos).
51
COMPOSIÇÃO FINAL
ESPLENECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL – ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.893,60 2.139,04 2.384,00 2.629,44 2.874,40
Taxas 1.405,00 1.507,00 1.674,00 1.836,00 1.932,00
SADT 736,00 756,00 776,00 796,00 796,00
Gases 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00
Medicamentos 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
Materiais 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
OPME 2.875,00 2.875,00 2.875,00 2.875,00 2.875,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 8.034,84 8.402,28 8.834,24 9.261,68 9.602,64
Honorários Médicos da Equipe 760,32 760,32 760,32 760,32 760,32
Honorários Médicos do Anestesiologista 290,40 290,40 290,40 290,40 290,40
Total (Com Honorários Médicos) 9.085,56 9.453,00 9.884,96 10.312,40 10.653,36
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência
Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.236,33 1.348,33 1.460,33 1.572,33 1.674,33
3º Dia Internação 1.235,56 1.276,76 1.317,56 1.358,76 1.379,56
4º Dia Internação 926,67 957,57 988,17 1.019,07 1.034,67
5º Dia Internação 617,78 638,38 658,78 679,38 689,78
6º Dia Internação 308,89 319,19 329,39 339,69 344,89
52
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO MEGACÓLON CONGÊNITO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.337-7 85.30.337-9 85.30.337-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 2 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.46-0 Megacólon congênito – tratamento cirúrgico 10C 100 2 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 5, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador circular (01); grampeador linear
(01); carga para grampeador linear (1,5);
• Foi considerado, para a elaboração do presente valor referencial, que em 50% das cirurgias de megacólon congênito por
via aberta (convencional), será necessária uma segunda carga de grampeador linear.
53
COMPOSIÇÃO FINAL
MEGACÓLON CONGÊNITO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.893,60 2.139,04 2.384,00 2.629,44 2.874,40
Taxas 1.504,00 1.611,00 1.806,00 2.001,00 2.097,00
SADT 736,00 756,00 776,00 796,00 796,00
Gases 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00
Medicamentos 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
Materiais 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
OPME 2.530,00 2.530,00 2.530,00 2.530,00 2.530,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 7.788,84 8.161,28 8.621,24 9.081,68 9.422,64
Honorários Médicos da Equipe 1.338,48 1.338,48 1.338,48 1.338,48 1.338,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80
Total (Com Honorários Médicos) 9.576,12 9.948,56 10.408,52 10.868,96 11.209,92
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência
Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.236,33 1.348,33 1.460,33 1.572,33 1.674,33
3º Dia Internação 1.235,56 1.276,76 1.317,56 1.358,76 1.379,56
4º Dia Internação 926,67 957,57 988,17 1.019,07 1.034,67
5º Dia Internação 617,78 638,38 658,78 679,38 689,78
6º Dia Internação 308,89 319,19 329,39 339,69 344,89
54
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO MEGACÓLON CONGÊNITO – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.398-7 85.30.398-9 85.30.398-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 2 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.73-7 Megacólon congênito – tratamento cirúrgico por
videolaparoscopia
12B 100 2 6 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 6, video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador circular para videolaparoscopia
(01); grampeador linear para videolaparoscopia (01); carga de grampeador linear para videolaparoscopia (1,5), trocater
universal (01);
• Foi considerado, para a elaboração do presente valor referencial, que, em 50% das cirurgias de megacólon congênito por
videolaparoscopia, será necessária uma segunda carga de grampeador linear para videolaparoscopia;
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente.
55
COMPOSIÇÃO FINAL
MEGACÓLON CONGÊNITO – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.893,60 2.139,04 2.384,00 2.629,44 2.874,40
Taxas 1.858,00 1.954,00 2.204,00 2.421,00 2.517,00
SADT 736,00 756,00 776,00 796,00 796,00
Gases 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
Medicamentos 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
Materiais 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
OPME 3.277,50 3.277,50 3.277,50 3.277,50 3.277,50
Sub-Total (Parte Hospitalar) 8.905,34 9.266,78 9.781,74 10.264,18 10.605,14
Honorários Médicos da Equipe 1.900,80 1.900,80 1.900,80 1.900,80 1.900,80
Honorários Médicos do Anestesiologista 628,32 628,32 628,32 628,32 628,32
Total (Com Honorários Médicos) 11.434,46 11.795,90 12.310,86 12.793,30 13.134,26
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.236,33 1.348,33 1.460,33 1.572,33 1.674,33
3º Dia Internação 1.235,56 1.276,76 1.317,56 1.358,76 1.379,56
4º Dia Internação 926,67 957,57 988,17 1.019,07 1.034,67
5º Dia Internação 617,78 638,38 658,78 679,38 689,78
6º Dia Internação 308,89 319,19 329,39 339,69 344,89
56
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABERTO (CONVENCIONAL) - UNILATERAL
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.702-7 85.30.702-9 85.30.702-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 2
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Prestadores exclusivamente Hospital Dia (Day) também poderão realizar este valor referencial;
• Para as unidades Day (Hospital Dia) o valor referencial contemplou 01 (uma) diária composta de Day;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.09.06-9 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente 8B 100 1 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
• OBS.: O Planserv não contempla a técnica de video-laparoscopia para cirurgias de hérnias.
OBSERVAÇÃO
• A seleção/elegibilidade dos pacientes considerados aptos à realização destes procedimentos em ambiente de Hospital
Dia (Day) é de inteira responsabilidade da equipe médica assistente que irá indicar e executar o procedimento cirúrgico
em questão.
57
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS A a F
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) - UNILATERAL
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 277,20 352,80 365,52 378,00 390,72 403,20
Taxas 143,00 253,00 259,00 330,00 396,00 396,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
Materiais 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 908,28 1.093,88 1.112,60 1.196,08 1.274,80 1.287,28
Honorários Médicos da Equipe 658,94 658,94 658,94 658,94 658,94 658,94
Honorários Médicos do Anestesiologista 290,40 290,40 290,40 290,40 290,40 290,40
Total (Com Honorários Médicos) 1.857,62 2.043,22 2.061,94 2.145,42 2.224,14 2.236,62
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 313,10 349,60 359,90 370,10 380,40 385,60
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS DAY – CLASSES A, B, C
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) - UNILATERAL
COMPOSIÇÃO FINAL
SEGMENTO DA CONTA DAY C DAY B DAY A
Diárias 57,50 74,00 84,00 Taxas 132,00 242,00 352,00 SADT - - - Gases 55,00 55,00 55,00 Medicamentos 191,54 191,54 191,54 Materiais 191,54 191,54 191,54 OPME - - - Sub-Total (Parte Hospitalar) 627,58 754,08 874,08 Honorários Médicos da Equipe 658,94 658,94 658,94 Honorários Médicos do Anestesiologista 290,40 290,40 290,40 Total (Com Honorários do Anestesiologista) 1.576,92 1.703,42 1.823,42
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
58
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABERTO (CONVENCIONAL) - BILATERAL
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.389-7 85.30.389-9 85.30.389-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 2
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Prestadores exclusivamente Hospital Dia (Day) também poderão realizar este valor referencial;
• Para as unidades Day (Hospital Dia) o valor referencial contemplou 01 (uma) diária composta de Day;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.09.06-9 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente 8B 100 1 4 +20%
3.10.09.06-9 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente 8B 70 1 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
• OBS.: O Planserv não contempla a técnica de video-laparoscopia para cirurgias de hérnias.
OBSERVAÇÃO
• A seleção/elegibilidade dos pacientes considerados aptos à realização destes procedimentos em ambiente de Hospital
Dia (Day) é de inteira responsabilidade da equipe médica assistente que irá indicar e executar o procedimento cirúrgico
em questão.
59
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS CLASSES A a F
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) - BILATERAL
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 277,20 352,80 365,52 378,00 390,72 403,20
Taxas 143,00 253,00 259,00 330,00 396,00 396,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
Materiais 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 908,28 1.093,88 1.112,60 1.196,08 1.274,80 1.287,28
Honorários Médicos da Equipe 1.120,20 1.120,20 1.120,20 1.120,20 1.120,20 1.120,20
Honorários Médicos do Anestesiologista 493,68 493,68 493,68 493,68 493,68 493,68
Total (Com Honorários Médicos) 2.522,16 2.707,76 2.726,48 2.809,96 2.888,68 2.901,16
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 313,10 349,60 359,90 370,10 380,40 385,60
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS DAY – CLASSES A, B, C
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) - BILATERAL
COMPOSIÇÃO FINAL
SEGMENTO DA CONTA DAY C DAY B DAY A
Diárias 57,50 74,00 84,00 Taxas 132,00 242,00 352,00 SADT - - - Gases 55,00 55,00 55,00 Medicamentos 191,54 191,54 191,54 Materiais 191,54 191,54 191,54 OPME - - - Sub-Total (Parte Hospitalar) 627,58 754,08 874,08 Honorários Médicos da Equipe 1.120,20 1.120,20 1.120,20 Honorários Médicos do Anestesiologista 493,68 493,68 493,68 Total (Com Honorários do Anestesiologista) 2.241,46 2.367,96 2.487,96
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
60
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA – CONFECÇÃO (PROCEDIMENTO PRINCIPAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.387-7 85.30.387-9 85.30.387-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.02.05-6 Gastrostomia confecção/fechamento 6A 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala de Cirurgia Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Foi contemplado dentro deste valor referencial 01 conjunto (Kit) de gastrostomia composto por: 01 tubo /cateter de silicone para alimentação, 01 guia para inserção, 01 kit de adaptadores, 01 alça fria, gaze e fita.
COMPOSIÇÃO FINAL: GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA – CONFECÇÃO (PROCEDIMENTO PRINCIPAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 138,60 176,40 182,76 189,00 195,36 201,60
Taxas 99,00 182,00 187,00 242,00 286,00 286,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73
Materiais 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73
OPME 867,00 867,00 867,00 867,00 867,00 867,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.415,06 1.535,86 1.547,22 1.608,46 1.658,82 1.665,06
Honorários Médicos da Equipe 343,20 343,20 343,20 343,20 343,20 343,20
Honorários Médicos do Anestesiologista 195,36 195,36 195,36 195,36 195,36 195,36
Total (Com Honorários Médicos) 1.953,62 2.074,42 2.085,78 2.147,02 2.197,38 2.203,62
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
61
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA PEDIÁTRICA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.384-7 85.30.384-9 85.30.384-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.21-4 Colostomia ou enterostomia 8A 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala de Cirurgia Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
COMPOSIÇÃO FINAL
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA PEDIÁTRICA
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 138,60 176,40 182,76 189,00 195,36 201,60
Taxas 99,00 182,00 187,00 242,00 286,00 286,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73
Materiais 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 548,06 668,86 680,22 741,46 791,82 798,06
Honorários Médicos da Equipe 631,49 631,49 631,49 631,49 631,49 631,49
Honorários Médicos do Anestesiologista 195,36 195,36 195,36 195,36 195,36 195,36
Total (Com Honorários Médicos) 1.374,91 1.495,71 1.507,07 1.568,31 1.618,67 1.624,91
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
62
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ORQUIDOPEXIA OU ORQUIECTOMIA PEDIÁTRICA UNILATERAL – TRATAMENTO
CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.490-7 85.30.490-9 85.30.490-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 2
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Prestadores exclusivamente Hospital Dia (Day) também poderão realizar este valor referencial.;
• Para as unidades Day (Hospital Dia) o valor referencial contemplou 01 (uma) diária composta de Day;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.12.03.13-2 Orquidopexia laparoscópica unilateral 10A 100 1 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 5, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: trocater universal (01);
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente.
OBS.:
• A seleção/elegibilidade dos pacientes considerados aptos à realização destes procedimentos em ambiente de Hospital
Dia (Day) é de inteira responsabilidade da equipe médica assistente que irá indicar e executar o procedimento cirúrgico
em questão.
• Este valor referencial deverá ser utilizado exclusivamente para a abordagem cirúrgica videolaparoscópica de testículo
distópico intra-abdominal;
• Em casos de testículo distópico intra-abdominal bilateral, a segunda orquidopexia ou orquiectomia deverá ser cobrada
através de conta aberta utilizando-se o código Planserv referente ao citado procedimento.
63
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS CLASSES A a F
ORQUIDOPEXIA OU ORQUIECTOMIA PEDIÁTRICA UNILATERAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 277,20 352,80 365,52 378,00 390,72 403,20
Taxas 398,00 552,00 563,00 662,00 761,00 761,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 70,00 70,00 70,00 70,00 70,00 70,00
Medicamentos 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
Materiais 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
OPME 345,00 345,00 345,00 345,00 345,00 345,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.523,28 1.752,88 1.776,60 1.888,08 1.999,80 2.012,28
Honorários Médicos da Equipe 960,96 960,96 960,96 960,96 960,96 960,96
Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80
Total (Com Honorários Médicos) 2.933,04 3.162,64 3.186,36 3.297,84 3.409,56 3.422,04
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 313,10 349,60 359,90 370,10 380,40 385,60
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS DAY – CLASSES A, B, C
ORQUIDOPEXIA OU ORQUIECTOMIA PEDIÁTRICA UNILATERAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COMPOSIÇÃO FINAL
SEGMENTO DA CONTA DAY C DAY B DAY A
Diárias 57,50 74,00 84,00 Taxas 376,00 530,00 684,00 SADT - - - Gases 55,00 55,00 55,00 Medicamentos 191,54 191,54 191,54 Materiais 191,54 191,54 191,54 OPME 345,00 345,00 345,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.216,58 1.387,08 1.551,08 Honorários Médicos da Equipe 960,96 960,96 960,96 Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80 448,80 448,80 Total (Com Honorários do Anestesiologista) 2.626,34 2.796,84 2.960,84
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito.
64
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO COLECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.399-7 85.30.399-9 85.30.399-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.18-4 Colectomia total com íleo-reto-anastomose 10C 100 2 6 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 6, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador circular (01); grampeador linear
(01); carga de grampeador linear (02);
• Para a elaboração do presente valor referencial, foi considerado que em 100% das colectomias totais ou parciais
pediátricas, com ou sem colostomia, será necessária a utilização de uma segunda carga de grampeador linear.
65
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.299,60 1.435,04 1.570,00 1.705,44 1.840,40
Taxas 1.082,00 1.130,00 1.332,00 1.501,00 1.549,00
SADT 474,00 494,00 514,00 534,00 534,00
Gases 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00
Medicamentos 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
Materiais 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
OPME 2.530,00 2.530,00 2.530,00 2.530,00 2.530,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 6.359,06 6.562,50 6.919,46 7.243,90 7.426,86
Honorários Médicos da Equipe 1.338,48 1.338,48 1.338,48 1.338,48 1.338,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 628,32 628,32 628,32 628,32 628,32
Total (Com Honorários Médicos) 8.325,86 8.529,30 8.886,26 9.210,70 9.393,66
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.271,87 1.313,07 1.353,87 1.395,07 1.415,87
3º Dia Internação 953,90 984,80 1.015,40 1.046,30 1.061,90
4° Dia Internação 635,94 656,54 676,94 697,54 707,94
5° Dia Internação 317,97 328,27 338,47 348,77 353,97
66
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO COLECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.380-7 85.30.380-9 85.30.380-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.63-0 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por
videolaparoscopia
12B 100 2 7 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 7, video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador circular para videolaparoscopia
(01); trocater universal (01); grampeador linear para videolaparoscopia (01); carga de grampeador linear para
videolaparoscopia (02);
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente;
• Para a elaboração do presente valor referencial, foi considerado que em 100% das colectomias totais ou parciais
pediátricas, com ou sem colostomia, por videolaparoscopia, será necessária a utilização de uma segunda carga de
grampeador linear para videolaparoscopia.
67
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.299,60 1.435,04 1.570,00 1.705,44 1.840,40
Taxas 1.480,00 1.528,00 1.774,00 2.020,00 2.068,00
SADT 474,00 494,00 514,00 534,00 534,00
Gases 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
Medicamentos 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
Materiais 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
OPME 3.737,50 3.737,50 3.737,50 3.737,50 3.737,50
Sub-Total (Parte Hospitalar) 7.979,56 8.183,00 8.583,96 8.985,40 9.168,36
Honorários Médicos da Equipe 1.900,80 1.900,80 1.900,80 1.900,80 1.900,80
Honorários Médicos do Anestesiologista 892,32 892,32 892,32 892,32 892,32
Total (Com Honorários Médicos) 10.772,68 10.976,12 11.377,08 11.778,52 11.961,48
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.271,87 1.313,07 1.353,87 1.395,07 1.415,87
3º Dia Internação 953,90 984,80 1.015,40 1.046,30 1.061,90
4° Dia Internação 635,94 656,54 676,94 697,54 707,94
5° Dia Internação 317,97 328,27 338,47 348,77 353,97
68
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO FISTULECTOMIA OU FISSURECTOMIA ANAL PEDIÁTRICA COM OU SEM
ESFINCTEROTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.306-7 85.30.306-9 85.30.306-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Prestadores exclusivamente Hospital Dia (Day) também poderão realizar este valor referencial.;
• Para as unidades Day (Hospital Dia) o valor referencial contemplou 01 (uma) diária composta de Day;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.04.14-8 Fistulectomia anal em um tempo 6A 100 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 2, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
OBS.:
• A seleção/elegibilidade dos pacientes considerados aptos à realização destes procedimentos em ambiente de Hospital
Dia (Day) é de inteira responsabilidade da equipe médica assistente que irá indicar e executar o procedimento cirúrgico
em questão.
69
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS CLASSES A a F
FISTULECTOMIA OU FISSURECTOMIA ANAL PEDIÁTRICA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 138,60 176,40 182,76 189,00 195,36 201,60 Taxas 72,00 132,00 132,00 171,00 204,00 204,00 SADT - - - - - - Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 Medicamentos 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73 Materiais 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73 102,73 OPME - - - - - - Sub-Total (Parte Hospitalar) 471,06 568,86 575,22 620,46 659,82 666,06 Honorários Médicos da Equipe 343,20 343,20 343,20 343,20 343,20 343,20 Honorários Médicos do Anestesiologista 132,00 132,00 132,00 132,00 132,00 132,00 Total (Com Honorários Médicos) 946,26 1.044,06 1.050,42 1.095,66 1.135,02 1.141,26
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS DAY – CLASSES A, B, C
FISTULECTOMIA OU FISSURECTOMIA ANAL PEDIÁTRICA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
COMPOSIÇÃO FINAL
SEGMENTO DA CONTA DAY C DAY B DAY A
Diárias 57,50 74,00 84,00 Taxas 66,00 126,50 187,00 SADT - - - Gases 55,00 55,00 55,00 Medicamentos 102,73 102,73 102,73 Materiais 102,73 102,73 102,73 OPME - - - Sub-Total (Parte Hospitalar) 383,96 460,96 531,46 Honorários Médicos da Equipe 343,20 343,20 343,20 Honorários Médicos do Anestesiologista 132,00 132,00 132,00 Total (Com Honorários do Anestesiologista) 859,16 936,16 1.006,66
70
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PEDIÁTRICA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.691-7 85.30.691-9 85.30.691-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 2
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Prestadores exclusivamente Hospital Dia (Day) também poderão realizar este valor referencial.;
• Para as unidades Day (Hospital Dia) o valor referencial contemplou 01 (uma) diária composta de Day;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.02.12.09-0 Linfadenectomia profunda 6A 100 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 2, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
OBS.:
• A seleção/elegibilidade dos pacientes considerados aptos à realização destes procedimentos em ambiente de Hospital
Dia (Day) é de inteira responsabilidade da equipe médica assistente que irá indicar e executar o procedimento cirúrgico
em questão.
• Este valor referencial NÃO contempla linfadenectomia inguinal, cervical ou axilar. Estas últimas, estão contempladas no
valor referencial intitulado LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL.
71
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS CLASSES A a F
LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PEDIÁTRICA
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 277,20 352,80 365,52 378,00 390,72 403,20 Taxas 72,00 132,00 132,00 171,00 204,00 204,00 SADT - - - - - - Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 Medicamentos 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 Materiais 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 OPME - - - - - - Sub-Total (Parte Hospitalar) 787,28 922,88 935,60 987,08 1.032,80 1.045,28 Honorários Médicos da Equipe 343,20 343,20 343,20 343,20 343,20 343,20 Honorários Médicos do Anestesiologista 132,00 132,00 132,00 132,00 132,00 132,00 Total (Com Honorários Médicos) 1.262,48 1.398,08 1.410,80 1.462,28 1.508,00 1.520,48
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 313,10 349,60 359,90 370,10 380,40 385,60
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS DAY – CLASSES A, B, C
LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PEDIÁTRICA
COMPOSIÇÃO FINAL
SEGMENTO DA CONTA DAY C DAY B DAY A
Diárias 57,50 74,00 84,00 Taxas 66,00 126,50 187,00 SADT - - - Gases 55,00 55,00 55,00 Medicamentos 191,54 191,54 191,54 Materiais 191,54 191,54 191,54 OPME - - - Sub-Total (Parte Hospitalar) 561,58 638,58 709,08 Honorários Médicos da Equipe 343,20 343,20 343,20 Honorários Médicos do Anestesiologista 132,00 132,00 132,00 Total (Com Honorários do Anestesiologista) 1.036,78 1.113,78 1.184,28
72
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON – PEDIÁTRICA- ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.381-7 85.30.381-9 85.30.381-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.13-3 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 10C 100 2 6 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 6, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador circular (01); grampeador linear
(01); carga de grampeador linear (02);
• Para a elaboração do presente valor referencial, foi considerado que em 100% das cirurgias de abaixamento do cólon, por
via aberta (convencional), será necessária a utilização de uma segunda carga de grampeador linear.
• Comentário Técnico: A cirurgia de abaixamento do cólon é a reconstrução do trânsito intestinal colônico. Consiste em uma
entero-enteroanastomose, ou seja, a anastomose do coto proximal (“boca” da colostomia) com o coto distal (segmento do
cólon ou sigmóide interrompido previamente). Esta cirurgia é realizada sempre após um primeiro tempo cirúrgico
(colostomia de “alívio”).
73
COMPOSIÇÃO FINAL
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON – PEDIÁTRICA - ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.299,60 1.435,04 1.570,00 1.705,44 1.840,40
Taxas 1.082,00 1.130,00 1.332,00 1.501,00 1.549,00
SADT 474,00 494,00 514,00 534,00 534,00
Gases 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00
Medicamentos 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
Materiais 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
OPME 2.530,00 2.530,00 2.530,00 2.530,00 2.530,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 6.359,06 6.562,50 6.919,46 7.243,90 7.426,86
Honorários Médicos da Equipe 1.338,48 1.338,48 1.338,48 1.338,48 1.338,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 628,32 628,32 628,32 628,32 628,32
Total (Com Honorários Médicos) 8.325,86 8.529,30 8.886,26 9.210,70 9.393,66
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.271,87 1.313,07 1.353,87 1.395,07 1.415,87
3º Dia Internação 953,90 984,80 1.015,40 1.046,30 1.061,90
4° Dia Internação 635,94 656,54 676,94 697,54 707,94
5° Dia Internação 317,97 328,27 338,47 348,77 353,97
74
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON POR VIDEOLAPAROSCOPIA – PEDIÁTRICA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.382-7 85.30.382-9 85.30.382-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.59-1 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 12B 100 2 7 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 7, video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador linear para videolaparoscopia
(01); grampeador circular para videolaparoscopia (01); tesoura coaguladora (0,5); trocater universal (01); carga de
grampeador linear para videolaparoscopia (02);
• Para a elaboração do presente valor referencial, foi considerado que em 50% das cirurgias de abaixamento do cólon por
videolaparoscopia é necessária a utilização de tesoura coaguladora e que em 100% das referidas cirurgias será necessária a
utilização de uma segunda carga de grampeador linear para videolaparoscopia;
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente.
• Comentário Técnico: A cirurgia de abaixamento do cólon é a reconstrução do trânsito intestinal colônico. Consiste em uma
entero-enteroanastomose, ou seja, a anastomose do coto proximal (“boca” da colostomia) com o coto distal (segmento do
cólon ou sigmóide interrompido previamente). Esta cirurgia é realizada sempre após um primeiro tempo cirúrgico
(colostomia de “alívio”).
75
COMPOSIÇÃO FINAL
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON POR VIDEOLAPAROSCOPIA - PEDIÁTRICA
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.299,60 1.435,04 1.570,00 1.705,44 1.840,40
Taxas 1.480,00 1.528,00 1.774,00 2.020,00 2.068,00
SADT 474,00 494,00 514,00 534,00 534,00
Gases 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
Medicamentos 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
Materiais 404,23 404,23 404,23 404,23 404,23
OPME 5.347,50 5.347,50 5.347,50 5.347,50 5.347,50
Sub-Total (Parte Hospitalar) 9.589,56 9.793,00 10.193,96 10.595,40 10.778,36
Honorários Médicos da Equipe 1.900,80 1.900,80 1.900,80 1.900,80 1.900,80
Honorários Médicos do Anestesiologista 892,32 892,32 892,32 892,32 892,32
Total (Com Honorários Médicos) 12.382,68 12.586,12 12.987,08 13.388,52 13.571,48
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.271,87 1.313,07 1.353,87 1.395,07 1.415,87
3º Dia Internação 953,90 984,80 1.015,40 1.046,30 1.061,90
4° Dia Internação 635,94 656,54 676,94 697,54 707,94
5° Dia Internação 317,97 328,27 338,47 348,77 353,97
76
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ORQUIDOPEXIA OU ORQUIECTOMIA PEDIÁTRICA UNILATERAL – TRATAMENTO
CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.491-7 85.30.491-9 85.30.491-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 2
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Prestadores exclusivamente Hospital Dia (Day) também poderão realizar este valor referencial.;
• Para as unidades Day (Hospital Dia) o valor referencial contemplou 01 (uma) diária composta de Day;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.12.03.06-0 Orquidopexia unilateral 8A 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
OBS.:
• A seleção/elegibilidade dos pacientes considerados aptos à realização destes procedimentos em ambiente de Hospital
Dia (Day) é de inteira responsabilidade da equipe médica assistente que irá indicar e executar o procedimento cirúrgico
em questão.
• Em casos de testículo distópico bilateral, a segunda orquidopexia ou orquiectomia deverá ser cobrada através de conta
aberta utilizando-se o código Planserv referente ao citado procedimento.
77
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS CLASSES A a F
ORQUIDOPEXIA OU ORQUIECTOMIA PEDIÁTRICA UNILATERAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 277,20 352,80 365,52 378,00 390,72 403,20
Taxas 99,00 182,00 187,00 242,00 286,00 286,00
SADT - - - - - -
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
Materiais 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54 191,54
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 814,28 972,88 990,60 1.058,08 1.114,80 1.127,28
Honorários Médicos da Equipe 631,49 631,49 631,49 631,49 631,49 631,49
Honorários Médicos do Anestesiologista 195,36 195,36 195,36 195,36 195,36 195,36
Total (Com Honorários Médicos) 1.641,13 1.799,73 1.817,45 1.884,93 1.941,65 1.954,13
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 313,10 349,60 359,90 370,10 380,40 385,60
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS DAY – CLASSES A, B, C
ORQUIDOPEXIA OU ORQUIECTOMIA PEDIÁTRICA UNILATERAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
COMPOSIÇÃO FINAL
SEGMENTO DA CONTA DAY C DAY B DAY A
Diárias 57,50 74,00 84,00 Taxas 88,00 176,00 264,00 SADT - - - Gases 55,00 55,00 55,00 Medicamentos 191,54 191,54 191,54 Materiais 191,54 191,54 191,54 OPME - - - Sub-Total (Parte Hospitalar) 583,58 688,08 786,08 Honorários Médicos da Equipe 631,49 631,49 631,49 Honorários Médicos do Anestesiologista 195,36 195,36 195,36 Total (Com Honorários do Anestesiologista) 1.410,43 1.514,93 1.612,93
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8
78
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO PILOROPLASTIA PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.385-7 85.30.385-9 85.30.385-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 3
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10 02 37-4 Piloroplastia por videolaparoscopia 9B 100 2 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 5, video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: trocater universal (01);
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente.
79
COMPOSIÇÃO FINAL
PILOROPLASTIA PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.123,20 1.252,28 1.381,00 1.510,08 1.638,80
Taxas 1.128,00 1.187,00 1.334,00 1.481,00 1.529,00
SADT 382,00 392,00 402,00 412,00 412,00
Gases 125,00 125,00 125,00 125,00 125,00
Medicamentos 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53
Materiais 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53
OPME 345,00 345,00 345,00 345,00 345,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 3.868,26 4.066,34 4.352,06 4.638,14 4.814,86
Honorários Médicos da Equipe 942,48 942,48 942,48 942,48 942,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80 448,80 448,80 448,80 448,80
Total (Com Honorários Médicos) 5.259,54 5.457,62 5.743,34 6.029,42 6.206,14
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.017,79 1.048,69 1.079,29 1.110,19 1.125,79
3º Dia Internação 678,52 699,12 719,52 740,12 750,52
4° Dia Internação 339,26 349,56 359,76 370,06 375,26
80
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO PILOROPLASTIA PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.386-7 85.30.386-9 85.30.386-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 1 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 3
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.02.19-6 Piloroplastia 7C 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
81
COMPOSIÇÃO FINAL
PILOROPLASTIA PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.123,20 1.252,28 1.381,00 1.510,08 1.638,80
Taxas 758,00 811,00 914,00 1.006,00 1.054,00
SADT 382,00 392,00 402,00 412,00 412,00
Gases 110,00 110,00 110,00 110,00 110,00
Medicamentos 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53
Materiais 382,53 382,53 382,53 382,53 382,53
OPME - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 3.138,26 3.330,34 3.572,06 3.803,14 3.979,86
Honorários Médicos da Equipe 583,44 583,44 583,44 583,44 583,44
Honorários Médicos do Anestesiologista 195,36 195,36 195,36 195,36 195,36
Total (Com Honorários Médicos) 3.917,06 4.109,14 4.350,86 4.581,94 4.758,66
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.017,79 1.048,69 1.079,29 1.110,19 1.125,79
3º Dia Internação 678,52 699,12 719,52 740,12 750,52
4° Dia Internação 339,26 349,56 359,76 370,06 375,26
82
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO LOBECTOMIA PULMONAR PEDIÁTRICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.506-7 85.30.506-9 85.30.506-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 2 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.08.03.21-7 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 12C 100 2 6 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 6, video-toracoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: trocater universal (01); grampeador linear
para videotoracoscopia (01); carga de grampeador linear para videotoracoscopia (07);
• Os demais trocateres são materiais de utilização permanente.
83
COMPOSIÇÃO FINAL
LOBECTOMIA PULMONAR PEDIÁTRICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.893,60 2.139,04 2.384,00 2.629,44 2.874,40
Taxas 1.858,00 1.954,00 2.204,00 2.421,00 2.517,00
SADT 898,00 938,00 978,00 1.018,00 1.018,00
Gases 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00
Medicamentos 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
Materiais 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
OPME 8.337,50 8.337,50 8.337,50 8.337,50 8.337,50
Sub-Total (Parte Hospitalar) 14.127,34 14.508,78 15.043,74 15.546,18 15.887,14
Honorários Médicos da Equipe 2.328,48 2.328,48 2.328,48 2.328,48 2.328,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 628,32 628,32 628,32 628,32 628,32
Total (Com Honorários Médicos) 17.084,14 17.465,58 18.000,54 18.502,98 18.843,94
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.236,33 1.348,33 1.460,33 1.572,33 1.674,33
3º Dia Internação 1.235,56 1.276,76 1.317,56 1.358,76 1.379,56
4º Dia Internação 926,67 957,57 988,17 1.019,07 1.034,67
5º Dia Internação 617,78 638,38 658,78 679,38 689,78
6º Dia Internação 308,89 319,19 329,39 339,69 344,89
84
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO LOBECTOMIA PULMONAR PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.591-7 85.30.591-9 85.30.591-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 2 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 4
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.08.03.07-1 Lobectomia por malformação pulmonar 11B 100 2 6 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 6, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador linear (01); carga de grampeador
linear (03).
85
COMPOSIÇÃO FINAL
LOBECTOMIA PULMONAR PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 1.893,60 2.139,04 2.384,00 2.629,44 2.874,40
Taxas 1.658,00 1.754,00 2.004,00 2.221,00 2.317,00
SADT 898,00 938,00 978,00 1.018,00 1.018,00
Gases 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00
Medicamentos 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
Materiais 480,12 480,12 480,12 480,12 480,12
OPME 1.150,00 1.150,00 1.150,00 1.150,00 1.150,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 6.724,84 7.106,28 7.641,24 8.143,68 8.484,64
Honorários Médicos da Equipe 1.552,32 1.552,32 1.552,32 1.552,32 1.552,32
Honorários Médicos do Anestesiologista 628,32 628,32 628,32 628,32 628,32
Total (Com Honorários Médicos) 8.905,48 9.286,92 9.821,88 10.324,32 10.665,28
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
• Prestadores que não dispõem de UTI (Classe F e alguns da Classe E) não poderão realizar este procedimento.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 1.236,33 1.348,33 1.460,33 1.572,33 1.674,33
3º Dia Internação 1.235,56 1.276,76 1.317,56 1.358,76 1.379,56
4º Dia Internação 926,67 957,57 988,17 1.019,07 1.034,67
5º Dia Internação 617,78 638,38 658,78 679,38 689,78
6º Dia Internação 308,89 319,19 329,39 339,69 344,89
86
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA UNILATERAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO
CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ASSOCIADA À HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.790-7 85.30.790-9 85.30.790-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 2
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Prestadores exclusivamente Hospital Dia (Day) também poderão realizar este valor referencial.;
• Para as unidades Day (Hospital Dia) o valor referencial contemplou 01 (uma) diária composta de Day;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.09.06-9 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente 8B 100 1 4 +20%
3.10.09.16-6 Herniorrafia umbilical 5A 70 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
• OBS.: O Planserv não contempla a técnica de video-laparoscopia para cirurgias de hérnias.
OBS.:
• A seleção/elegibilidade dos pacientes considerados aptos à realização destes procedimentos em ambiente de Hospital
Dia (Day) é de inteira responsabilidade da equipe médica assistente que irá indicar e executar o procedimento cirúrgico
em questão.
87
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS CLASSES A a F
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA UNILATERAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
ASSOCIADA À HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 277,20 352,80 365,52 378,00 390,72 403,20
Taxas 143,00 253,00 259,00 330,00 396,00 396,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 201,12 201,12 201,12 201,12 201,12 201,12
Materiais 210,69 210,69 210,69 210,69 210,69 210,69
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 937,01 1.122,61 1.141,33 1.224,81 1.303,53 1.316,01
Honorários Médicos da Equipe 851,13 851,13 851,13 851,13 851,13 851,13
Honorários Médicos do Anestesiologista 382,80 382,80 382,80 382,80 382,80 382,80
Total (Com Honorários Médicos) 2.170,94 2.356,54 2.375,26 2.458,74 2.537,46 2.549,94
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 325,55 362,05 372,35 382,55 392,85 398,05
88
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS DAY – CLASSES A, B, C
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA UNILATERAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
ASSOCIADA À HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
COMPOSIÇÃO FINAL
SEGMENTO DA CONTA DAY C DAY B DAY A
Diárias 57,50 74,00 84,00 Taxas 132,00 242,00 352,00 SADT - - - Gases 110,00 110,00 110,00 Medicamentos 241,54 241,54 241,54 Materiais 241,54 241,54 241,54 OPME - - - Sub-Total (Parte Hospitalar) 782,58 909,08 1.029,08 Honorários Médicos da Equipe 851,14 851,14 851,14 Honorários Médicos do Anestesiologista 382,80 382,80 382,80 Total (Com Honorários do Anestesiologista) 2.016,52 2.143,02 2.263,02
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
89
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA BILATERAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO
CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ASSOCIADA À HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - Honorários de Anestesiologia
85.30.791-7 85.30.791-9 85.30.791-8
DIÁRIAS
UTI PEDIÁTRICA 0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 2
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
• Prestadores exclusivamente Hospital Dia (Day) também poderão realizar este valor referencial.;
• Para as unidades Day (Hospital Dia) o valor referencial contemplou 01 (uma) diária composta de Day;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.09.06-9 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente 8B 100 1 4 +20%
3.10.09.06-9 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente 8B 70 1 4 +20%
3.10.09.16-6 Herniorrafia umbilical 5A 70 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, Taxa de Sala de Cirurgia
Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições
previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
• OBS: O Planserv não contempla a técnica de videolaparoscopia para cirurgias de hérnias.
OBS.:
• A seleção/elegibilidade dos pacientes considerados aptos à realização destes procedimentos em ambiente de Hospital
Dia (Day) é de inteira responsabilidade da equipe médica assistente que irá indicar e executar o procedimento cirúrgico
em questão.
90
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS A a F
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA BILATERAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
ASSOCIADA À HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias 277,20 352,80 365,52 378,00 390,72 403,20
Taxas 143,00 253,00 259,00 330,00 396,00 396,00
SADT 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 210,69 210,69 210,69 210,69 210,69 210,69
Materiais 220,27 220,27 220,27 220,27 220,27 220,27
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 956,16 1.141,76 1.160,48 1.243,96 1.322,68 1.335,16
Honorários Médicos da Equipe 1.312,39 1.312,39 1.312,39 1.312,39 1.312,39 1.312,39
Honorários Médicos do Anestesiologista 586,08 586,08 586,08 586,08 586,08 586,08
Total (Com Honorários Médicos) 2.854,63 3.040,23 3.058,95 3.142,43 3.221,15 3.233,63
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS”) com necessidade
de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de desconto.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
2º Dia Internação 333,93 370,43 380,73 390,93 401,23 406,43
COMPOSIÇÃO FINAL – HOSPITAIS DAY – CLASSE A, B, C
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA BILATERAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
ASSOCIADA À HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
COMPOSIÇÃO FINAL
SEGMENTO DA CONTA DAY C DAY B DAY A
Diárias 57,50 74,00 84,00 Taxas 132,00 242,00 352,00 SADT - - - Gases 110,00 110,00 110,00 Medicamentos 241,54 241,54 241,54 Materiais 241,54 241,54 241,54 OPME - - - Sub-Total (Parte Hospitalar) 782,58 909,08 1.029,08 Honorários Médicos da Equipe 1.312,40 1.312,40 1.312,40 Honorários Médicos do Anestesiologista 586,08 586,08 586,08 Total (Com Honorários do Anestesiologista) 2.681,06 2.807,56 2.927,56
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito
91
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO POSTECTOMIA PEDIÁTRICA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.492-7 85.30.492-9 85.30.492-8
DIÁRIAS
UNIDADE COMPOSTA DE DAY 1,0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 0
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.12.06.22-0 Postectomia 4C 100 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
OBS.:
• Este VR já contempla plástica do freio bálano-prepucial.
COMPOSIÇÃO FINAL
POSTECTOMIA PEDIÁTRICA
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Diárias 84,00
Taxas 185,00
Gases 55,00
Medicamentos 50,00
Materiais 50,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 424,00
Honorários Médicos da Equipe 253,97
Honorários Médicos do Anestesiologista 132,00
Total (Com Honorários Médicos) 809,97
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
92
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – ASSOCIADA À
POSTECTOMIA PEDIÁTRICA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.792-7 85.30.792-9 85.30.792-8
DIÁRIAS
UNIDADE COMPOSTA DE DAY 1,0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 0
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.09.16-6 Herniorrafia umbilical 5A 100 1 2 +20%
3.12.06.22-0 Postectomia 4C 70 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
COMPOSIÇÃO FINAL
HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – ASSOCIADA À POSTECTOMIA PEDIÁTRICA
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Diárias 84,00
Taxas 204,00
Gases 55,00
Medicamentos 57,50
Materiais 57,50
Sub-Total (Parte Hospitalar) 458,00
Honorários Médicos da Equipe 452,34
Honorários Médicos do Anestesiologista 224,40
Total (Com Honorários Médicos) 1.134,74
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
93
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ABSCESSO ANORRETAL PEDIÁTRICO – DRENAGEM
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.301-7 85.30.301-9 85.30.301-8
DIÁRIAS
UNIDADE COMPOSTA DE DAY 1,0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 0
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.04.01-6 Abscesso anorretal – drenagem 3B 100 0 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
COMPOSIÇÃO FINAL
ABSCESSO ANORRETAL PEDIÁTRICO – DRENAGEM
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Diárias 84,00
Taxas 185,00
Gases 55,00
Medicamentos 50,00
Materiais 50,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 424,00
Honorários Médicos da Equipe 116,16
Honorários Médicos do Anestesiologista 132,00
Total (Com Honorários Médicos) 672,16
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
94
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO PÓLIPO RETAL PEDIÁTRICO – RESSECÇÃO ENDOANAL
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.345-7 85.30.345-9 85.30.345-8
DIÁRIAS
UNIDADE COMPOSTA DE DAY 1,0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 0
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.04.24-5 Pólipo retal – ressecção endoanal 3C 100 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
COMPOSIÇÃO FINAL
PÓLIPO RETAL PEDIÁTRICO – RESSECÇÃO ENDOANAL
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Diárias 84,00
Taxas 185,00
Gases 55,00
Medicamentos 50,00
Materiais 50,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 424,00
Honorários Médicos da Equipe 171,60
Honorários Médicos do Anestesiologista 132,00
Total (Com Honorários Médicos) 727,60
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
95
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO APÊNDICE PRÉ-AURICULAR – RESSECÇÃO
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.701-7 85.30.701-9 85.30.701-8
DIÁRIAS
UNIDADE COMPOSTA DE DAY 1,0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 0
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.01.01.05-0 Apêndice pré-auricular – ressecção 4A 100 1 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
COMPOSIÇÃO FINAL
APÊNDICE PRÉ-AURICULAR – RESSECÇÃO
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Diárias 84,00
Taxas 360,00
Gases 55,00
Medicamentos 50,00
Materiais 50,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 599,00
Honorários Médicos da Equipe 205,92
Honorários Médicos do Anestesiologista 290,40
Total (Com Honorários Médicos) 1.095,32
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
96
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.704-7 85.30.704-9 85.30.704-8
DIÁRIAS
UNIDADE COMPOSTA DE DAY 1,0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 0
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.09.16-6 Herniorrafia umbilical 5A 100 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
• OBS.: O Planserv não contempla a técnica de video-laparoscopia para cirurgias de hérnias.
COMPOSIÇÃO FINAL
HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Diárias 84,00
Taxas 185,00
Gases 55,00
Medicamentos 50,00
Materiais 50,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 424,00
Honorários Médicos da Equipe 274,56
Honorários Médicos do Anestesiologista 132,00
Total (Com Honorários Médicos) 830,56
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
97
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL PEDIÁTRICA
Código Principal
(Parte Hospitalar)
Código
Honorários Cirúrgicos
Código
Honorários de Anestesiologia
85.30.692-7 85.30.692-9 85.30.692-8
DIÁRIAS
UNIDADE COMPOSTA DE DAY 1,0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 0
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.02.12.10-3 Linfadenectomia superficial 3B 100 1 1 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 1.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
COMPOSIÇÃO FINAL
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL PEDIÁTRICA
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Diárias 84,00
Taxas 130,00
Gases 55,00
Medicamentos 50,00
Materiais 50,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 369,00
Honorários Médicos da Equipe 151,01
Honorários Médicos do Anestesiologista 91,08
Total (Com Honorários Médicos) 611,09
98
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ANORRETOMIOMECTOMIA PEDIÁTRICA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.370-7 85.30.370-9 85.30.370-8
DIÁRIAS
UNIDADE COMPOSTA DE DAY 1,0 UNIDADE COMPOSTA PEDIÁTRICA (ABERTA) 0
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em unidades de
enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.03.06-0 Anorretomiomectomia 9B 100 2 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala Complementar porte 5.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
COMPOSIÇÃO FINAL
ANORRETOMIOMECTOMIA PEDIÁTRICA
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Diárias 84,00
Taxas 484,00
Gases 55,00
Medicamentos 158,00
Materiais 198,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 979,00
Honorários Médicos da Equipe 942,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 448,80
Total (Com Honorários Médicos) 2.370,28
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
99
PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO DISSECÇÃO DE VEIA PERIFÉRICA – PEDIÁTRICA (PROCEDIMENTO ASSOCIADO)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.801-7 85.30.801-9 85.30.801-8
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.09.13.09-8 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 3A 100 1 0 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Complementar de Cirurgia Porte 0.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
OBSERVAÇÃO
• Quando for necessária a participação de médico anestesiologista, os honorários do mesmo serão calculados com base no PORTE ANESTÉSICO 3, precificado conforme Tabela CBHPM 4ª Edição, com acréscimo de banda de +20). Neste caso, deve ser solicitado o código 85.30.801-8, com valoração total de R$ 177,60 (valor CBHPM 4ª Edição com banda de +20%).
COMPOSIÇÃO FINAL
DISSECÇÃO DE VEIA PERIFÉRICA – PEDIÁTRICA
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Taxas 10,00
Medicamentos 53,02
Materiais 125,48
Sub-Total (Parte Hospitalar) 188,50
Honorários Médicos da Equipe 118,40
Total (Com Honorários Médicos) 306,90
Honorários Médicos do Anestesiologista 177,60
Total (Com HM do Anestesiologista) 484,50
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
100
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA – CONFECÇÃO (PROCEDIMENTO ASSOCIADO)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.383-7 85.30.383-9 85.30.383-8
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.02.05-6 Gastrostomia confecção / fechamento 6A 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Complementar de Cirurgia Porte 3.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Foi contemplado dentro deste valor referencial 01 conjunto (Kit) de gastrostomia composto por: 01 tubo / cateter de silicone para alimentação, 01 guia para inserção, 01 kit de adaptadores, 01 alça fria, gaze e fita.
COMPOSIÇÃO FINAL
GASTROSTOMIA PEDIÁTRICA PERCUTÂNEA – CONFECÇÃO (PROCEDIMENTO ASSOCIADO)
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Taxas 60,00
Medicamentos 50,90
Materiais 50,00
OPME 867,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.027,90
Honorários Médicos da Equipe 343,20
Honorários Médicos do Anestesiologista 195,36
Total (Com Honorários Médicos) 1.566,46
101
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA – FECHAMENTO (PROCEDIMENTO
ASSOCIADO)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.388-7 85.30.388-9 85.30.388-8
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.10.02.05-6 Gastrostomia confecção / fechamento 6A 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Complementar de Cirurgia Porte 3.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
COMPOSIÇÃO FINAL
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA – FECHAMENTO (PROCEDIMENTO ASSOCIADO)
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Taxas 60,00
Medicamentos 50,90
Materiais 50,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 160,90
Honorários Médicos da Equipe 343,20
Honorários Médicos do Anestesiologista 195,36
Total (Com Honorários Médicos) 699,46
102
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO DRENAGEM PLEURAL PEDIÁTRICA (PROCEDIMENTO ASSOCIADO)
Código Principal (Parte Hospitalar) Código Honorários Cirúrgicos Código Honorários de Anestesiologia
85.30.503-7 85.30.503-9 85.30.503-8
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.08.04.13-2 Toracostomia com drenagem pleural fechada 6B 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas e serviços foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente, salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPME.
COMPOSIÇÃO FINAL
DRENAGEM PLEURAL PEDIÁTRICA
SEGMENTO DA CONTA VALOR
Taxas 26,00
Medicamentos 50,14
Materiais 151,15
Sub-Total (Parte Hospitalar) 227,29
Honorários Médicos da Equipe 377,52
Honorários Médicos do Anestesiologista 195,36
Total (Com Honorários Médicos) 800,17
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do prestador;
• No presente Valor Referencial, a precificação da parte hospitalar é igual para qualquer Prestador habilitado a realizar este
procedimento, seja Prestador Hospital (Classes A a F) ou Prestador Hospital Day (Classes A, B e C);
• O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico anestesiologista termina com o
dígito 8.
103
11. QUADRO GERAL DOS VALORES REFERENCIAIS DE CIRURGIA GERAL PEDIÁTRICA
PROCEDIMENTO HM
CIRURGIA
HM
ANESTESISTA HOSP F HOSP E HOSP D HOSP C HOSP B HOSP A
DAY
A
DAY
B
DAY
C
APENDICECTOMIA PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 85.30.390-9 85.30.390-8 85.30.390-7 - - -
1.037,52 448,80 2.182,46 2.487,66 2.524,10 2.648,06 2.772,50 2.797,46 - - -
APENDICECTOMIA PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL) 85.30.391-9 85.30.391-8 85.30.391-7 - - -
728,64 195,36 1.523,46 1.757,66 1.788,10 1.868,06 1.937,50 1.962,46 - - -
ENTERECTOMIA SEGMENTAR PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL)
85.30.323-9 85.30.323-8 85.30.323-7 - - -
760,32 290,40 5.351,51 5.550,95 5.814,91 6.074,35 6.257,31 - - -
ENTERECTOMIA SEGMENTAR PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
85.30.392-9 85.30.392-8 85.30.392-7 - - -
1.108,80 448,80 5.401,31 5.605,75 5.897,71 6.190,15 6.373,11 - - -
REFLUXO GASTROESOFÁGICO PEDIÁTRICO – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
85.30.350-9 85.30.350-8 85.30.350-7 - - -
1.338,48 628,32 8.287,56 8.491,00 8.847,96 9.172,40 9.355,36 - - -
REFLUXO GASTROESOFÁGICO PEDIÁTRICO – TRATAMENTO
CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
85.30.393-9 85.30.393-8 85.30.393-7 - - -
942,48 448,80 - 6.125,06 6.339,50 6.641,46 6.943,90 7.126,86 - - -
ATRESIA DE ESÔFAGO PEDIÁTRICA COM OU SEM FÍSTULA
TRAQUEAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
VIDEOTORACOSCOPIA
85.30.590-9 85.30.590-8 85.30.590-7 - - -
1.900,80 628,32 - 4.389,06 4.592,50 4.949,46 5.273,90 5.456,86 - - -
ATRESIA DE ESÔFAGO PEDIÁTRICA COM OU SEM FÍSTULA
TRAQUEAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL)
85.30.310-9 85.30.310-8 85.30.310-7 - - -
1.900,80 628,32 - 3.829,06 4.032,50 4.389,46 4.713,90 4.896,86
- - -
COLECISTECTOMIA PEDIÁTRICA SEM COLANGIOGRAFIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
85.30.394-9 85.30.394-8 85.30.394-7 85.30.394-7 85.30.394-7 85.30.394-7
1.037,52 448,80 1.523,28 1.752,88 1.776,60 1.888,08 1.999,80 2.012,28 1.551,08 1.387,08 1.216,58
COLECISTECTOMIA PEDIÁTRICA SEM COLANGIOGRAFIA -
ABERTA (CONVENCIONAL)
85.30.395-9 85.30.395-8 85.30.395-7 - - -
807,84 290,40 908,28 1.093,88 1.112,60 1.196,08 1.274,80 1.287,28 - - -
ESPLENECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
85.30.397-9 85.30.397-8 85.30.397-7 - - -
1.108,80 448,80 - 8.693,84 9.066,28 9.526,24 9.986,68 10.327,64 - - -
ESPLENECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL - ABERTA
(CONVENCIONAL)
85.30.396-9 85.30.396-8 85.30.396-7 - - -
760,32 290,40 - 8.034,84 8.402,28 8.834,24 9.261,68 9.602,64 - - -
MEGACÓLON CONGÊNITO – TRATAMENTO CIRÚRGICO 85.30.337-9 85.30.337-8 85.30.337-7 - - -
104
ABERTO (CONVENCIONAL) 1.338,48 448,80 - 7.788,84 8.161,28 8.621,24 9.081,68 9.422,64 - - -
MEGACÓLON CONGÊNITO – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
85.30.398-9 85.30.398-8 85.30.398-7 - - -
1.900,80 628,32 - 8.905,34 9.266,78 9.781,74 10.264,18 10.605,14 - - -
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA ENCARCERADA OU NÃO –
TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) –
UNILATERAL
85.30.702-9 85.30.702-8 85.30.702-7 85.30.702-7 85.30.702-7 85.30.702-7
658,94 290,40 908,28 1.093,88 1.112,60 1.196,08 1.274,80 1.287,28
874,08
754,08
627,58
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA ENCARCERADA OU NÃO –
TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) –
BILATERAL
85.30.389-9 85.30.389-8 85.30.389-7 85.30.389-7 85.30.389-7 85.30.389-7
1.120,20 493,68 908,28 1.093,88 1.112,60 1.196,08 1.274,80 1.287,28
874,08
754,08
627,58
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA – CONFECÇÃO
(PROCEDIMENTO PRINCIPAL)
85.30.387-9 85.30.387-8 85.30.387-7 - - -
343,20 195,36 1.415,06 1.535,86 1.547,22 1.608,46 1.658,82 1.665,06 - - -
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA PEDIÁTRICA 85.30.384-9 85.30.384-8 85.30.384-7 - - -
631,49 195,36 548,06 668,86 680,22 741,46 791,82 798,06 - - -
ORQUIDOPEXIA OU ORQUIECTOMIA PEDIÁTRICA
UNILATERAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
85.30.490-9 85.30.490-8 85.30.490-7 85.30.490-7 85.30.490-7 85.30.490-7
960,96 448,80 1.523,28 1.752,88 1.776,60 1.888,08 1.999,80 2.012,28
1.551,08
1.387,08
1.216,58
COLECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL COM OU SEM
COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL)
85.30.399-9 85.30.399-8 85.30.399-7 - - -
1.338,48 628,32 - 6.359,06 6.562,50 6.919,46 7.243,90 7.426,86
- - -
COLECTOMIA PEDIÁTRICA TOTAL OU PARCIAL COM OU SEM
COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
85.30.380-9 85.30.380-8 85.30.380-7 - - -
1.900,80 892,32 - 7.979,56 8.183,00 8.583,96 8.985,40 9.168,36
- - -
FISTULECTOMIA OU FISSURECTOMIA ANAL PEDIÁTRICA
COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
85.30.306-9 85.30.306-8 85.30.306-7 85.30.306-7 85.30.306-7 85.30.306-7
343,20 132,00 471,06 568,86 575,22 620,46 659,82 666,06 531,46 460,96 383,96
LINFADENECTOMIA PROFUNDA – PEDIÁTRICA 85.30.691-9 85.30.691-8 85.30.691-7 85.30.691-7 85.30.691-7 85.30.691-7
343,20 132,00 787,28 922,88 935,60 987,08 1.032,80 1.045,28 709,08 638,58 561,58
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON – PEDIÁTRICA-
ABERTA (CONVENCIONAL)
85.30.381-9 85.30.381-8 85.30.381-7 - - -
1.338,48 628,32 - 6.359,06 6.562,50 6.919,46 7.243,90 7.426,86 - - -
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON POR 85.30.382-9 85.30.382-8 85.30.382-7 - - -
105
VIDEOLAPAROSCOPIA – PEDIÁTRICA 1.900,80 892,32 - 9.589,56 9.793,00 10.193,96 10.595,40 10.778,36 - - -
ORQUIDOPEXIA OU ORQUIECTOMIA PEDIÁTRICA
UNILATERAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL)
85.30.491-9 85.30.491-8 85.30.491-7 85.30.491-7 85.30.491-7 85.30.491-7
631,49 195,36 814,28 972,88 990,60 1.058,08 1.114,80 1.127,28
786,08
688,08
583,58
PILOROPLASTIA PEDIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 85.30.385-9 85.30.385-8 85.30.385-7 - - -
942,48 448,80 - 3.868,26 4.066,34 4.352,06 4.638,14 4.814,86 - - -
PILOROPLASTIA PEDIÁTRICA ABERTA (CONVENCIONAL) 85.30.386-9 85.30.386-8 85.30.386-7 - - -
583,44 195,36 - 3.138,26 3.330,34 3.572,06 3.803,14 3.979,86 - - -
LOBECTOMIA PULMONAR PEDIÁTRICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
85.30.506-9 85.30.506-8 85.30.506-7 - - -
2.328,48 628,32 - 14.127,34 14.508,78 15.043,74 15.546,18 15.887,14 - - -
LOBECTOMIA PULMONAR PEDIÁTRICA ABERTA
(CONVENCIONAL)
85.30.591-9 85.30.591-8 85.30.591-7 - - -
1.552,32 628,32 - 6.724,84 7.106,28 7.641,24 8.143,68 8.484,64 - - -
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA UNILATERAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ASSOCIADA À HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
85.30.790-9 85.30.790-8 85.30.790-7 85.30.790-7 85.30.790-7 85.30.790-7
851,13 382,80 937,01 1.122,61 1.141,33 1.224,81 1.303,53 1.316,01
1.029,08
909,08
782,58
HÉRNIA INGUINAL PEDIÁTRICA BILATERAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ASSOCIADA À HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
85.30.791-9 85.30.791-8 85.30.791-7 85.30.791-7 85.30.791-7 85.30.791-7
1.312,39 586,08 956,16 1.141,76 1.160,48 1.243,96 1.322,68 1.335,16
1.029,08
909,08
782,58
POSTECTOMIA PEDIÁTRICA 85.30.492-9 85.30.492-8 85.30.492-7 85.30.492-7 85.30.492-7 85.30.492-7
253,97 132,00 424,00 424,00 424,00 424,00
HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO
– ASSOCIADA À POSTECTOMIA PEDIÁTRICA
85.30.792-9 85.30.792-8 85.30.792-7 85.30.792-7 85.30.792-7 85.30.792-7
452,34 224,40 458,00 458,00 458,00 458,00
ABSCESSO ANORRETAL PEDIÁTRICO – DRENAGEM 85.30.301-9 85.30.301-8 85.30.301-7 85.30.301-7 85.30.301-7 85.30.301-7
116,16 132,00 424,00 424,00 424,00 424,00
PÓLIPO RETAL PEDIÁTRICO – RESSECÇÃO ENDOANAL 85.30.345-9 85.30.345-8 85.30.345-7 85.30.345-7
171,60 132,00 424,00 424,00
APÊNDICE PRÉ-AURICULAR – RESSECÇÃO 85.30.701-9 85.30.701-8 85.30.701-7 85.30.701-7
205,92 290,40 599,00 599,00
106
HÉRNIA UMBILICAL PEDIÁTRICA 85.30.704-9 85.30.704-8 85.30.704-7 85.30.704-7
274,56 132,00 424,00 424,00
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL PEDIÁTRICA 85.30.692-9 85.30.692-8 85.30.692-7 85.30.692-7
151,01 91,08 369,00 369,00
DISSECÇÃO DE VEIA PERIFÉRICA – PEDIÁTRICA
(PROCEDIMENTO ASSOCIADO)
85.30.801-9 85.30.801-8 85.30.801-7 85.30.801-7
118,40 177,60 188,50 188,50
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA – CONFECÇÃO
(PROCEDIMENTO ASSOCIADO)
85.30.383-9 85.30.383-8 85.30.383-7 85.30.383-7
343,20 195,36 1.027,90 1.027,90
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA PEDIÁTRICA – FECHAMENTO
(PROCEDIMENTO ASSOCIADO)
85.30.388-9 85.30.388-8 85.30.388-7 85.30.388-7
343,20 195,36 160,90 160,90
DRENAGEM PLEURAL PEDIÁTRICA (PROCEDIMENTO
ASSOCIADO)
85.30.503-9 85.30.503-8 85.30.503-7 85.30.503-7
377,52 195,36 227,29 227,29
ANORRETOMIOMECTOMIA PEDIÁTRICA 85.30.370-9 85.30.370-8 85.30.370-7 85.30.370-7 85.30.370-7 85.30.370-7
942,48 448,80 979,00 979,00 979,00 979,00