cirugía en los gliomas de bajo grado. resección guiada por ... · estudio con 143 gliomas en...
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Cirugía en los gliomas de bajo grado. Resección guiada por función.
Santiago Gil-Robles MD PhD.
Servicio de NeurocirugÍa
Hospital Quirón Madrid
Evolución natural de la enfermedad: Symptomatic Grade II gliomas
Pallud et al Ann of Neurol 2006
Estudio con 143 gliomas en seguimiento pre-tratamiento •Todos evolucionan media 4mm/año •Supervivencia relacionada con tasa de crecimiento y ésta a su vez transformación anaplásica
Pallud et al Neuro Oncology 2013
Historia natural de la enfermedad 407 pacientes: La velocidad de aumento del volumen tumoral esta directamente relacionada con el pronóstico DE FORMA INDEPENDIENTE (p<0.001)
IDH1 positivo es casi equivalente a un crecimiento menor de 8mm/año
La velocidad de crecimiento SE MANTIENE
Pallud et al Neuro Oncology 2013
Evolución Natural de la Enfermedad: Incidental Low Grade Gliomas
Pallud et al Ann of Neurol 2010
Evolución Natural de la enfermedad: La génesis de un Glioma de Bajo Grado
Duffau et al Acta Neurochir 2011
Indicación quirúrgica: Reducir el volumen tumoral
• El riesgo de transformación anaplásica directamente relacionado con el volumen.
Smith & Berger J Clin Oncol 26(8):1338; 2008 Sanai & Berger. Neurotherapeutics 2009 Jul;6(3):478-86
L.Capelle and the french “Reseau d’etudes des gliomes”. J Neurosurg 2013
Seguimiento de 1097 pacientes: El mayor factor de impacto en la supervivencia, RESECCIÓN TUMORAL
Total/near total resection can improve: 1. Seizure control= QOL
2. Progression-free and overall survival, whilst reducing the risk of malignant transformation.
3. Early post-operative radiotherapy improves progression free but not overall survival
Resecabilidad: Implicaciones de la plasticidad cerebral. “The minimal
common brain”
Tamara Ius a, Elsa Angelini b, Michel Thiebaut de Schotten c,d, Emmanuel Mandonnet e,f, Hugues Duffau g,h Neuroimage 2010
Dos RMN espaciadas 3 meses y cálculo inical de la velocidad de crecimiento.
+ de 2mm: Rápida transformación anaplásica
Cirugía inmediata (si resecabilidad): mas quimio adyuvante, salvo resección completa o rediduo menor 10cc verificada por RMN flair al 3 mes de la cirugía
- De 2mm: Depende de resecabilidad (Atlas)
Resección subtotal posible (residuo estimado <10cc: CIRUGÍA y Observación
Si no hay posibilidad de resección subtotal: Quimio/RT seguida de Cirugía si reducción infiltración
Resecabilidad: Quimioterapia pre quirúrgica, seguida de cirugía
Marie Blonsky et al. J Neuroncol 2011
Embarazo y Gliomas de bajo grado
Pallud et al Ann Neurol 2010
What does complete resection mean ?
Johan Pallud ,Tumors of the central Nervous system volume 2, chapter 7
La RMN infraestima los limites tumorales, por lo tanto: Resección con márgenes funcionales y no anatómicos está justificada
Lead time=intervalo de tiempo entre la aparición radiológica y lo síntomas. Media 15 años
Impact of intraoperative stimulations in Glioma surgery: a 10 year Meta-analysis
P. de Witt Hammer, S.Gil-Robles, A. Zimmerman, H.Duffau and M. S. Berger
• 2x reduction of late severe deficits with intraoperative stimulation mapping
• without compromising extent of resection
• while involving eloquent locations more frequently
Impact of intraoperative stimulations in Glioma surgery: a Meta-analysis
caso 13 reorganización funcional de opérculo facial
Anatomical vs Functional: Lo que hay
que evitar
H. Duffau et al JNNP 2005
Estimulación intraoperatoria ¿Cómo ?
Limites funcionales subcorticales
S. Gil-Robles, H.Duffau Neurosurg Focus 2010
IFOF Lóbulo temporal
Disección anatómica del IFOF en el istmo temporal y surco insular inferior. Klinger modificado (J Martino et al Journal of Anatomy)
Limen ínsula 10 mm posterior a uncinado (b)
Tercio anterior del istmo temporal 8mm Inferior al surco insular inferior (flecha negra)
Martino, Vergani, Gil Robles and H Duffau. Neurosurgery 2009
Estimulación subcortical en la lobectomia temporal izq: Preservar el IFOF.
10,11
10,11
L
11,10
L
112CC
PRE OP POST OP
PRE OP POST OP
DTI post op
17 18
IFOF
anartria 41
3 5
8 IFOF
41
Grupo VII. Insula. Limitations.
Trans-opercular approach: insula posterior and anterior perforate substance (Duffau JNS 2009, Neuloh JNS 2009
Mandonnet et al Neuro Oncol 2007
Subcortical functional Limitations: 1. Inferior insular sulcus-
IFOF 2. Posterior third of the
superior insular sulcus: ventral premotor cortex fibers.
Grupo VI. LEFT Parietal. Arcuate fasciculus and the dorsal route of language: PHONOLOGY
Martino y Gil Robles Montpellier 2008
3.3cc
Maldonado &Duffau J Neurosurg 2011
Subcortical functional limits of the left parietal lobe: (Maldonado et al JNS 2011): 1. Antero lateral: via
talamocortical (num 20 y 19 ) 2. Cara postero-lateral: anomia
giro angular (num 4) 3. Cara antero medial: Arcuato-
fonologica (num 30 y 33) 4. Cara supero anterior (FLS,
num 32, fonologico)
Inferior frontal gyrus
Reintervenciones. Plasticidad cerebral. 6 Años despues.
10
2.1cc a 6 cc en 6 años+aumento de perfu
¿Cirugía preventiva ? ¿Se podrán transformar algún día los gliomas de bajo grado en una enfermedad crónica ?
Conclusiones
• Glioma bajo grado siempre progresiva hacia anaplasia.
• Muy heterogéneo, actualmente mejor marcador pronóstico: Velocidad de crecimiento y volumen.
• Prevención=diagnóstico precoz ( screening ?) y supracompletas.
• Reducción volumen tumoral es lo que mayor impacto tiene en la supervivencia
• Cirugía con límites funcionales subcorticales: aumento de la resección con preservación de la función.