CIRURGIA EN LA NEOPLASSIA

DE PÀNCREES “BORDERLINE

RESECTABLE”

Joan Fabregat

Unitat Cirurgia Hepatobiliopancreàtica i Trasplantament Hepàtic

Hospital Universitari de Bellvitge

Barcelona 16/12/2014

Resultados HUB. Resultados a largo plazo (ADK páncreas).1991-2007

204p. DPC por ADKP: 148 fallecidos (73%), vivos 55 (27%).

•Supervivencia actual Media= 30,5 m (IC95% 2,02-3,07).

•Supervivencia actual Mediana=16 m (IC95% 1,15-1,51).

•Supervivencia actuarial al año fue del 60%, 3 años del 21% y 5ª

del 14 % (IC95% 7,69-19,41)

CIR ESP 2010

1992, Ishkawa, Concepto resecabilidad vascular según la relación del tumor con la VMS/VP

Adenocarcinoma páncreas. Resecabilidad

15 p “ Marginally resecable” ADK de pancreas

Neoadyuvancia con RT y 5 FU → 9 cirugia resectiva

Mediana superv 30 m

La precisa estadificación pretratamiento del cáncer pancreático es fundamental para el desarrollo de un plan terapéutico estadio

específico.

TCMD protocolo pancreático

El abordaje quirúrgico inicial está indicado y aceptado para los pacientes

con un estadio precoz de su enfermedad I y II

El objetivo principal de la cirugía es una resección R0

En los tumores resecables borderline o marginalmente resecables la

probabilidad de una resección incompleta (R1 o R2) es muy alta

En estos está indicado un tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía con

quimioterapia o quimioradioterapia, para seleccionar los pacientes con una

biología tumoral favorable que puedan beneficiarse de una cirugía agresiva

National Comprehensive Cancer Network. Pancreatic Adenocarcinoma, version 1.2013.

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf

Seufferlein T, Bachet JB, Van Cutsem E, and Rougier P on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-

ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012; 23 (supplement 7): vii33-vii40.

CONCEPTO RESECABILIDAD, 2006

VARIABILIDAD CONCEPTO “BORDELINE RESECTABLE”.

422 p DP / 70 p DP+ RV

no difference in R0 resection (66 vs. 75 %, p=NS).

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00

Time of follow-up (last visit-IQ) in years

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Cu

m S

urv

iva

l

RES_VENA

no

si

no-censored

si-censored

Survival Functions

ADENOCARCINOMA CABEZA DE PANCREAS

HUBellvitge (1991-2007)

Supervivencia a largo plazo; N 204

17 Anastomosis

termino-tnal.

15 Resección lateral

3 Injerto

35 (17%) Resección venosa Tº operatorio m 435 375 p 0,001

Trasfusión % 90 69 p 0,008

Estancia po dias 16 15 ns

Morbilidad % 43 45 ns

Mortalidad po % 0 8 ns

RV n 35 noRV n 169

DPC con resección arterial

PacRV Rarterial Mortpo Sup + 2a

J.F Tseng 110 11 - -

Nakao 200 14 36% 0 p

E.F Yekebas 100 13 8% 4 p (25+,29,32,39)

El valor de la resección arterial no está

demostrado

Asociado con elevada Morbi-mortalidad

Decisión individual. Muy selectivo y RO

Mollberg, Metaanálisis Ann Surg, 2011: 26 estudios.

“La resección arterial está actualmente contraindicada en el cáncer de páncreas”

1. Mayor mortalidad postoperatoria

2. Peor supervivencia al año

3. Peor supervivencia a los 3 años.

¿ESTÁ JUSTIFICADA LA RESECCIÓN ARTERIAL POR CÁNCER DE PÁNCREAS?

Pancreatectomy with AR may, however, be justified in highly selected patients owing to the potential survival benefit compared with patients without resection

Pancreatectomia distal con resección en

bloque del tronco celíaco (PD-RTC) en el

cáncer avanzado del cuerpo de

páncreas

Morbilidad relacionada

Gastropatia isquémica

Diarrea moderada

N mort morb superv (m) adyuv N vivos

Yamaguchi 2003 3 0 - 8,10,14 -0

Gagandeep 2006 3 0 0 14,14,34 si 3(No rec)

Hishimuna 2007 7 0 30% med 19 (4-78) si 0

Hirano 2007* 23 0 48% med 21 no 14 (seg; 18m)

*RO 21/23 (91%)

S. Hishimuna, J Gastointest Surg 2007; 11: 743-749

p.0,53

S Hirano, Ann Surg 2007;246::46-51

Experiencias PD-RTC

Paciente 58a MHG 21/02/2011 LESIÓN CUERPO / CUELLO PANCREÁTICO

AMS

TC

AGD

AHC

AGD

6,5% de los ADK (n:2454)

Katz MHG, et al. J Am Coll Surg. 2008;206(5):833-46

41%

Supervivencia media: 40m Supervivencia media: 13m

6.5% Adk

Resecados

No resecados

radiographic downstaging of disease in patients with borderline resectable

PDAC after neoadjuvant therapy is rare, margin-negative pancreatectomy

with favorable long-term results can be achieved in these patients with

aggressive multimodality therapy

we recommend the aggressive use of surgery in patients who have

borderline resectable PDAC with a suitable performance status,

completely optimized comorbidities, and an absence of metastatic disease

after neoadjuvant therapy

Surgery 2014

Diagnostico Tratamiento

CONCEPTO RESECABILIDAD, 2006

– 2010-2013 • 17 pacientes: 11 GEMOX / 6 GEMERLOXA

• 12 HOMES / 5 DONES, edat: 60a (42-71)

• 13 CAP PANCREÀTIC / 4 COS PANCREÀTIC

– LESIÓ TUMORAL:

PACIENTS LESIÓ PREDOMINANT – ABUTMENT AMS 9 7 – ABUTMENT AH 3 2 – OCLUSIÓ VMS/VP 5 4 – ABUTMENT TC 4 4

EXPERIENCIA SÈRIE GLOBAL. HUB “Borderline resecable” segun MDAnderson

ESTUDIO GEMERLOXA

25

Esquema de visitas:

Basal (días 14-0)

Ciclo 1 (día 1)

Ciclos 2-6 (cada 14 días)

QT INDUCCIÓN

(Gemcitabina + Oxaliplatino + Tarceva ®)

10 SEMANAS DE TRATAMIENTO

Evaluación

(2 semanas tras fin de QT inducción)

SI NO HAY PROGRESIÓN

QRT (5.5 semanas)

QRT neoadyuvante

(Gemcitabina + Tarceva ® + RT)

Evaluación

(4-6 semanas tras fin de QRT neoadyuvante)

SI NO HAY PROGRESIÓN

Cirugía SI

RESECABLE

– EVOLUCIÓ (17p) POST NEOADJUVÀNCIA FINS OCT2014:

– PROGRESSIÓ: 8 / IQ: 9

– ESTAT ACTUAL:

– VIUS 2 / MORTS 15 – Causa de mort: progressió malaltia en 12/15.

– Sup. Actuarial mitja 21 m / mitjana 20 m

EXPERIENCIA HUB SÈRIE GLOBAL

EXPERIENCIA HUB NOMÉS OPERATS N=9 (resecabilidad 53%)

TÈCNICA QUIRÚRGICA

• 1 PTOTAL + Gastrectomia 4/5+ RTCELÍAC+ AHCOMÚ +ANASTOMOSI ARTERIAL T-T • 1 PDISTAL + RESSECCIÓ TCELÍAC + RVENA PORTA • 7 DPC (3 AMB RES. VENA PORTA T-T)

EXPERIENCIA HUB NOMÉS OPERATS

N=9

EVOLUCIÓ POSTOPERATÒRIA

– MORBILITAT: 6/9

• Ascites, vgr, distress r., hemoperitoni, Perf isquèmica fundus gàstric, hda

• Reiq: 4/9:

– Lap exploradora – Hemostàsia AHepàtica – Gastrectomia total – Hemostàsia GEnt.

– ESTADA POSTOPERATÒRIA: 24.5dies (7-75d) – MORTALITAT POSTOPERATÒRIA: 0/9

EXPERIENCIA HUB SÈRIE GLOBAL

EXPERIENCIA HUB. SÈRIE GLOBAL

Supervivencia segons tractament

P=0,01

• EVOLUCIÓ (17p) POST

NEOADJUVÀNCIA: – PROGRESSIÓ: 8 / IQ: 9

• ESTAT ACTUAL: – VIUS 2 / MORTS 15 – Supervivència mitja desde

diagnòstic: 20,6 ( 9.3)

Conclusiones

En los tumores con resecabilidad borderline está indicado un

tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía, para seleccionar

los pacientes con una biología tumoral favorable que puedan

beneficiarse de una cirugía agresiva

Las evidencias actuales respaldan la exploración quirúrgica y

resección en los casos de afectación del eje venoso

mesentérico portal siempre que su reconstrucción sea posible

No se recomienda la resección arterial de forma rutinaria a

excepción de que solo se necesite la resección de un

pequeño segmento de la arteria hepática o en casos muy

selecccionados

Conclusiones

Conocer con una gran precisión la situación del tumor y

disponer de una adecuada experiencia en cirugía

digestiva y vascular serán factores decisivos para obtener

unos buenos resultados con el tratamiento quirúrgico

Es preciso adoptar una única definición de Tumor

“Borderline resecable” para homogeneizar y hacer

comparables las experiencia futuras

Moltes gràcies per la vostra atenció!