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1. FUNÇÃO – RESPIRAÇÃO..........................................................................................7

1.1. D IAGNÓSTICO 1.............................................................................................7 Dispneia.................................................................................................................71.2. D IAGNÓSTICO 2.............................................................................................8 Dispneia Funcional................................................................................................81.3. DIAGNÓSTICO 3.............................................................................................8 Ortopneia...............................................................................................................81.4. DIAGNÓSTICO 4.............................................................................................9 Dispneia em Repouso............................................................................................91.5. DIAGNÓSTICO 5.............................................................................................9 Hipoxia..................................................................................................................91.6. DIAGNÓSTICO 6...........................................................................................10 Limpeza das Vias Aéreas....................................................................................10

2. FUNÇÃO: CIRCULAÇÃO.....................................................................................12

2.1. DIAGNÓSTICO 7................................................................................................12 Débito Cardíaco...................................................................................................122.2. DIAGNÓSTICO 8................................................................................................13 Arritmia Cardíaca................................................................................................132.3. DIAGNÓSTICO 9................................................................................................13 Pressão Sanguínea – Hipertensão........................................................................132.4. DIAGNÓSTICO 10..............................................................................................14 Pressão Sanguínea – Hipotensão.........................................................................142.5. DIAGNÓSTICO 11..............................................................................................14 Perda Sanguínea – Hemorragia...........................................................................142.6. DIAGNÓSTICO 12..............................................................................................15 Perda Sanguínea – Hematoma.............................................................................15

3. FUNÇÃO: TEMPERATURA CORPORAL...........................................................16

3.1. DIAGNÓSTICO 13..............................................................................................16 Hipertermia..........................................................................................................163.2. DIAGNÓSTICO 14..............................................................................................16 Febre....................................................................................................................163.3. DIAGNÓSTICO 15.........................................................................................17 Hipotermia...........................................................................................................17

4. FUNÇÃO NUTRIÇÃO...........................................................................................18

4.1. DIAGNÓSTICO 16.........................................................................................18 Dependência no Auto Cuidado: Comer e Beber.................................................184.2. DIAGNÓSTICO 17.........................................................................................19 Alteração do Apetite............................................................................................194.3. DIAGNÓSTICO 18.........................................................................................20 Obesidade............................................................................................................204.4. DIAGNÓSTICO 19.........................................................................................20 Mal – Nutrição.....................................................................................................204.5. DIAGNÓSTICO 20.........................................................................................21 Desidratação........................................................................................................21

5. FUNÇÃO DIGESTÃO............................................................................................22

5.1. DIAGNÓSTICO 21.........................................................................................22

3

Mastigação...........................................................................................................225.2. DIAGNÓSTICO 22.........................................................................................22 Deglutição............................................................................................................225.3. DIAGNÓSTICO 23.........................................................................................23 Náuseas................................................................................................................235.4. DIAGNÓSTICO 24.........................................................................................24 [Vómitos].............................................................................................................24

6. FUNÇÃO METABOLISMO..................................................................................25

6.1. DIAGNÓSTICO 25.........................................................................................25 Metabolismo Energético......................................................................................25

7. FUNÇÃO ELIMINAÇÃO......................................................................................26

7.1. DIAGNÓSTICO 26.........................................................................................26 Eliminação Intestinal...........................................................................................267.1.1. Incontinência Fecal......................................................................................267.2. DIAGNÓSTICO 27.........................................................................................27 Eliminação Intestinal...........................................................................................277.2.1. Diarreia........................................................................................................277.3. DIAGNÓSTICO 28.........................................................................................27 Eliminação Intestinal...........................................................................................277.3.1. Obstipação...................................................................................................277.4. DIAGNÓSTICO 29.........................................................................................28 Eliminação Intestinal...........................................................................................287.4.1. Fecalomas....................................................................................................287.5. DIAGNÓSTICO 30.........................................................................................29 Eliminação Vesical..............................................................................................297.5.1. Incontinência Urinária.................................................................................297.6. DIAGNÓSTICO 31.........................................................................................30 Eliminação Vesical..............................................................................................307.6.1. Retenção Urinária........................................................................................307.7. DIAGNÓSTICO 32.........................................................................................31 Transpiração........................................................................................................31

8. FUNÇÃO TEGUMENTOS.....................................................................................32

8.1. DIAGNÓSTICO 33.........................................................................................32 Pele Seca..............................................................................................................328.2. DIAGNÓSTICO 34.........................................................................................33 Eritema de Fralda................................................................................................338.3. DIAGNÓSTICO 35.........................................................................................33 Membrana Mucosa Seca......................................................................................338.4. DIAGNÓSTICO 36.........................................................................................34 Candidíase...........................................................................................................348.5. DIAGNÓSTICO 37.........................................................................................34 Úlcera de Pressão................................................................................................348.6. DIAGNÓSTICO 38.........................................................................................35 Úlcera de Pressão................................................................................................358.7. DIAGNÓSTICO 39.........................................................................................36 Maceração............................................................................................................368.8. DIAGNÓSTICO 40.........................................................................................37 Ferida Cirúrgica...................................................................................................378.9. DIAGNÓSTICO 41.........................................................................................37

4

Escoriação............................................................................................................379. FUNÇÃO ACTIVIDADE MOTORA.....................................................................38

9.1. DIAGNÓSTICO 42.........................................................................................38 Parésia..................................................................................................................389.2. DIAGNÓSTICO 43.........................................................................................38 Paralesia...............................................................................................................389.3. DIAGNÓSTICO 44.........................................................................................39 Convulsão............................................................................................................399.4. DIAGNÓSTICO 45.........................................................................................39 Discurso Lentificado...........................................................................................399.5. DIAGNÓSTICO 46.........................................................................................40 Rigidez Articular.................................................................................................409.6. DIAGNÓSTICO 47.........................................................................................40 Fala......................................................................................................................409.7. DIAGNÓSTICO 48.........................................................................................41 Agitação...............................................................................................................419.8. DIAGNÓSTICO 49.........................................................................................41 Mobilidade...........................................................................................................41

10. FUNÇÃO SENSAÇÕES.....................................................................................43

10.1. DIAGNÓSTICO 50.....................................................................................43 Dor.......................................................................................................................4310.2. DIAGNÓSTICO 51.....................................................................................44 Sede.....................................................................................................................4410.3. DIAGNÓSTICO 52.....................................................................................44 Fome....................................................................................................................4410.4. DIAGNÓSTICO 53.....................................................................................45 Apetite.................................................................................................................4510.5. DIAGNÓSTICO 54.....................................................................................45 Dispepsia.............................................................................................................4510.6. DIAGNÓSTICO 55.....................................................................................46 Prurido.................................................................................................................4610.7. DIAGNÓSTICO 56.....................................................................................47 Visão....................................................................................................................4710.8. DIAGNÓSTICO 57.....................................................................................48 Audição................................................................................................................4810.9. DIAGNÓSTICO 58.....................................................................................48 Estupor.................................................................................................................4810.10. DIAGNÓSTICO 59.....................................................................................49 Sonolência...........................................................................................................4910.11. DIAGNÓSTICO 60.....................................................................................50 Coma....................................................................................................................50

11. FUNÇÃO COGNIÇÃO.......................................................................................51

11.1. DIAGNÓSTICO 61.....................................................................................51 Processo de Pensamento......................................................................................5111.2. DIAGNÓSTICO 62.....................................................................................52 Concentração.......................................................................................................5211.3. DIAGNÓSTICO 63.....................................................................................52 Alucinação...........................................................................................................5211.4. DIAGNÓSTICO 64.....................................................................................53

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Agnosia................................................................................................................5311.5. DIAGNÓSTICO 65.....................................................................................53 Esquecimento Unilateral.....................................................................................53

12. FUNÇÃO MEMÓRIA........................................................................................54

12.1. DIAGNÓSTICO 66.....................................................................................54 Confusão..............................................................................................................5412.2. DIAGNÓSTICO 67.....................................................................................54 Amnésia...............................................................................................................5412.3. DIAGNÓSTICO 68.....................................................................................55 Nervosismo, Ansiedade.......................................................................................5512.4. DIAGNÓSTICO 69.....................................................................................55 Raiva....................................................................................................................5512.5. DIAGNÓSTICO 70.....................................................................................56 Sentimento de Impotência, Frustração, Culpa.....................................................5612.6. DIAGNÓSTICO 71.....................................................................................56 Desamparo, Desolação, Desespero, Angustia de Separação...............................5612.7. DIAGNÓSTICO 72.....................................................................................57 Tristeza, Sofrimento............................................................................................5712.8. DIAGNÓSTICO 73.....................................................................................57 Luto, Trabalho de luto, Dignificação da Morte...................................................57

13. FUNÇÃO ENERGIA..........................................................................................58

13.1. DIAGNÓSTICO 74.....................................................................................58 Intolerância à actividade......................................................................................5813.2. DIAGNÓSTICO 75.....................................................................................58 Resistência...........................................................................................................58

14. FUNÇÃO ADAPTAÇAO...................................................................................59

15. FUNÇÃO AUTOCONCEITO............................................................................61

16. FUNÇÃO REALIZADA PELO PRÓPRIO........................................................62

16.1. DIAGNÓSTICO..........................................................................................62 Dependência para o auto cuidado e higiene........................................................6216.2. DIAGNÓSTICO..........................................................................................63 Dependência para o auto cuidado vestuário........................................................6316.3. DIAGNÓSTICO..........................................................................................64 Dependência no uso sanitário..............................................................................6416.4. DIAGNÓSTICO..........................................................................................65 Auto cuidado: comportamento sono....................................................................6516.5. DIAGNÓSTICO..........................................................................................65 Dependência para o auto cuidado: actividade física............................................6516.6. DIAGNÓSTICO..........................................................................................66 Comportamento de Adesão.................................................................................6616.7. DIAGNÓSTICO..........................................................................................67 Precaução de Segurança......................................................................................6716.8. DIAGNÓSTICO..........................................................................................67 Adesão ao regime terapêutico.............................................................................6716.9. DIAGNÓSTICO..........................................................................................68 Estilos de vida negligenciados por uso de tabaco...............................................6816.10. DIAGNÓSTICO..........................................................................................68 Estilos de vida negligenciados por uso de álcool................................................68

6

17. FUNÇÃO COMUNICAÇÃO.............................................................................69

17.1. DIAGNÓSTICO..........................................................................................69 Comunicação Expressiva.....................................................................................6917.2. DIAGNÓSTICO..........................................................................................69 Comunicação Receptiva......................................................................................6917.2. DIAGNÓSTICO..........................................................................................70 Chorar..................................................................................................................70

18. FUNÇÃO VOLUME DE LIQUIDOS................................................................71

19. FUNÇÃO SISTEMA IMUNITÁRIO.................................................................73

7

1. FUNÇÃO – RESPIRAÇÃO

1.1. DIAGNÓSTICO 1

Dispneia

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente

Presente, em grau elevado – associado a pequenos esforços

Presente, em grau moderado – associado a médios esforços

Presente, em grau reduzido – associado a grandes esforços

INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

Vigiar características da respiração;

Monitorizar frequência respiratória;

Monitorizar saturação de oxigénio;

Vigiar a respiração;

Vigiar extremidades;

Optimizar ventilação através de posicionamento;

Elevar tronco;

Incentivar repouso;

Manter repouso;

Gerir oxigenoterapia;

Instruir técnica respiratória;

Instruir técnica de inalação com inalador.

8

1.2. DIAGNÓSTICO 2

Dispneia Funcional

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente


Vigiar respiração;

Gerir actividade física;


Optimizar ventilação através de posicionamentos;

Executar inaloterapia através de nebulizador.

1.3. DIAGNÓSTICO 3

Ortopneia

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente







Elevar tronco;

Incentivar repouso;

Manter repouso;




9

1.4. DIAGNÓSTICO 4

Dispneia em Repouso

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente







Elevar tronco;

Manter repouso;




1.5. DIAGNÓSTICO 5

Hipoxia

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente


Monitorizar frequência respiratória

Monitorizar saturação de oxigénio

Gerir oxigenoterapia

Vigiar estado de consciência

10

1.6. DIAGNÓSTICO 6

Limpeza das Vias Aéreas

STATUS DIAGNÓSTICO

Ineficaz

Ineficaz, em grau elevado – reflexo de tosse, necessita sempre de

aspiração de secreções, mais que uma

vez por turno.

Ineficaz, em grau moderado – tosse pouco eficaz, necessita por vezes

de aspiração de secreções. Uma a duas

vezes por dia.

Ineficaz, em grau reduzido – tosse eficazmente, mas precisa de

incentivo.


Vigiar características da expectoração:

Cheiro da expectoração:

fétido;

sui géneris .

Expectoração:

mucosa;

mucopurulenta;

purulenta;

hemática.

Quantidade da expectoração:

nula.

escassa;

moderada;

abundante;

Vigiar reflexo da tosse

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Reflexo de tosse

ausente;

presente mas ineficaz;

presente;

Elevar o tronco ;

Motivar mecanismo de tosse eficaz;

Instruir técnica de tosse;

Providenciar humidificação de secreções

Planear ingestão de líquidos;

Incentivar a ingestão de líquidos;

Realizar aspiração mecânica de

secreções e em [SOS].

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2. FUNÇÃO: CIRCULAÇÃO

2.1. DIAGNÓSTICO 7

Débito Cardíaco

STATUS DIAGNÓSTICO

Ineficaz

em grau Reduzido,

em grau Moderado,

em grau Elevado,


Identificar sinais de compromisso circulatório;

Monitorizar frequência cardíaca;


Incentivar repouso;

Manter repouso;

Restringir ingestão de líquidos;

Gerir terapêutica medicamentosa;

Avaliar tolerância à actividade.

Avaliar eficácia da terapêutica medicamentosa;

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2.2. DIAGNÓSTICO 8

Arritmia Cardíaca

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente


Monitorizar frequência cardíaca;

Avaliar traçado cardíaco;

Gerir terapêutica medicamentosa;

Avaliar terapêutica medicamentosa;

Incentivar repouso;

Manter repouso;

2.3. DIAGNÓSTICO 9

Pressão Sanguínea – Hipertensão

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente


Monitorizar Tensão Arterial, 2 a 3 vezes/ dia e/ou SOS;

Providenciar dieta hipossalina;

Gerir terapêutica;

Motivar repouso;

Manter repouso.

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2.4. DIAGNÓSTICO 10

Pressão Sanguínea – Hipotensão

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente


Monitorizar Tensão Arterial, 2 a 3 vezes/ dia e/ou SOS;

Gerir terapêutica;

Elevar membros inferiores;

Motivar repouso;

Manter repouso.


Perda Sanguínea – Hemorragia

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente

Presente, em grau reduzido

Presente, em grau moderado

Presente, em grau elevado


Vigiar sinais periféricos de hemorragia;

Vigiar perdas hemáticas;

Vigiar coloração da pele;

Monitorizar sinais vitais;

Promover repouso no leito;

Gerir terapêutica.

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Perda Sanguínea – Hematoma

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente

Presente, em grau reduzido

Presente, em grau moderado

Presente, em grau elevado


Vigiar hematoma;

Vigiar estado de consciência;

Aplicar tratamento local adequado;

Promover repouso.

16

3. FUNÇÃO: TEMPERATURA CORPORAL


Hipertermia

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente


Monitorizar temperatura;

Gerir ambiente físico;

Gerir terapêutica;

Providenciar ingestão de líquidos

Incentivar ingestão de líquidos;

Proceder ao arrefecimento natural.


Febre

STATUS DIAGNÓSTICO

Presente



Proceder ao arrefecimento natural.

Providenciar a ingestão de Líquidos;

Incentivar a ingestão de líquidos,

Gerir ambiente..

17


Hipotermia

Status/ Diagnóstico

Presente

Acção de Enfermagem


Agasalhar o doente;

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4. FUNÇÃO NUTRIÇÃO


Dependência no Auto Cuidado: Comer e

Beber


Presente

Presente em grau Reduzido: doente tem a capacidade de se alimentar

autonomamente necessitando de incentivo;

Presente em grau Moderado: necessita de uma ajuda parcial para se

alimentar;

Presente em grau Elevado: necessita de ajuda total para alimentar-se


● Grau elevado :

-alimentar o doente

-proporcionar dieta adequada

-monitorizar alimentos ingeridos

-vigiar deglutição

-vigiar tolerância alimentar

● Grau moderado:

-assistir no auto cuidado comer e beber


-incentivar auto cuidado

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-vigiar deglutição


● Grau reduzido :

-supervisionar refeição





Alteração do Apetite


Presente

Presente em grau Reduzido: doente necessita de motivação para se alimentar

adequadamente;

Presente em grau Moderado: doente alimenta-se de uma pequena parte

(cerca de 1/3) da refeição oferecida e com muita insistência;

Presente em grau Elevado: doente recusa alimentar-se não permitindo a

ingestão de qualquer tipo de alimento podendo ser necessário a inserção de

sonda nasogástrica.


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Avaliar [causas] da alteração do apetite;

Providenciar dieta adequada;

Oferecer alimentos de acordo com a preferência do doente;

Referir apetite alterado ao [médico];

Avaliar adesão à dieta oferecida

Educar sobre hábitos alimentares;

Restringir ingestão de líquidos antes das refeições.


Obesidade


Presente


Monitorizar peso corporal;

Providenciar dieta [personalizada];

Vigiar refeição;

Ensinar sobre estilos de vida [saudáveis];


Motivar o exercício;

Promover o exercício;


Mal – Nutrição


Presente


Monitorizar peso corporal;

Referir o doente ao [nutricionista];

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Providenciar dieta [personalizada];

Reforçar ingestão nutricional;

Vigiar refeição;


Inserir sonda nasogástrica [em SOS];

Prevenir complicações;

Motivar para a mobilidade;

Assistir na mobilidade;

Examinar pele;


Desidratação


Presente


Vigiar desidratação;

Reforçar ingestão de líquidos;

Monitorizar entrada e saída de líquidos – [balanço hídrico];

Monitorizar eliminação vesical.

22

5. FUNÇÃO DIGESTÃO


Mastigação


Alterada


Vigiar refeição;

Oferecer dieta adequada;

Instruir o doente para colocar na boca pequenas porções de alimentos;

Avaliar mastigação;

Inserir sonda nasogástrica [se necessário].


Deglutição


Alterada


Para Sólidos:

Vigiar reflexo de deglutição;

Vigiar sinais de compromisso da deglutição (permanência de

alimentos na cavidade oral, [tosse] ou [engasgamento]);

Providenciar dieta adequada:

Promover medidas para melhorar a deglutição (posicionar doente

em [fowler] ou [semi-fowler], aspirar secreções);

Instruir o doente para colocar na boca pequenas porções de

alimentos;

23


Para Líquidos:

Vigiar reflexo de deglutição;

Verificar existência de [tosse] ou [engasgamento];

Promover medidas para melhorar a deglutição (posicionar doente

em [fowler] ou [semi-fowler], aspirar secreções);

Colocar espessante nos líquidos de modo a que o doente os

tolere;



Náuseas


Alterada


Vigiar náuseas;

Vigiar conteúdo gástrico;

Drenar conteúdo gástrico através de SNG;

Vigiar tolerância à dieta;

Providenciar ambiente favorável;


Posicionar o doente em [Fowler] ou em [semi-Fowler];

Gerir terapêutica.

24


[Vómitos]


Presente


Vigiar vómito;

Interromper ingestão de alimentos;


Vigiar tolerância à dieta;

Posicionar o doente em [Fowler] ou [semi-Fowler] para evitar a

aspiração;

Motivar para a higiene oral após o vómito;

Assistir na higiene oral;

Vigiar desidratação;

Inserir sonda nasogástrica em [SOS];

Referir o doente ao [médico] se os vómitos persistirem;

Gerir terapêutica.

25

6. FUNÇÃO METABOLISMO


Metabolismo Energético


Alterado


Monitorizar [glicemia capilar];

Vigiar sinais de hiperglicémia;

Vigiar sinais de hipoglicémia;

Promover dieta diabética


Gerir terapêutica.

26

7. FUNÇÃO ELIMINAÇÃO


Eliminação Intestinal

7.1.1. Incontinência Fecal


Presente


Explicar situação ao doente;

Monitorizar fezes;

Vigiar características das fezes;

duras

pastosas

moles

semi-líquidas

líquidas

acólicas

mucosas

verdes

melenas

Trocar fralda;

Vigiar pele;

Rastrear eritema.

27



7.2.1. Diarreia


Presente


Monitorizar eliminação intestinal;

Vigiar fezes;


Promover dieta antidiarreica.

Gerir terapêutica.



7.3.1. Obstipação


Presente


Incentivar mobilidade;


Providenciar dieta;

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Rastrear fecalomas;

Gerir terapêutica.



7.4.1. Fecalomas


Presente


Remover fecalomas;

Monitorizar fecalomas;

Incentivar mobilidade;


Providenciar dieta;

Gerir terapêutica.

29


Eliminação Vesical

7.5.1. Incontinência Urinária


Presente



Monitorizar urina;

Vigiar características da urina;

o Citrina

o Amarela

o Laranja

o Hemática

o Colúria

o Piúria

Colocar dispositivo urinário em [SOS];

Trocar fralda;

Vigiar pele;

Rastrear eritemas.

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Eliminação Vesical

7.6.1. Retenção Urinária


Presente




Vigiar [globo vesical];

Inserir cateter urinário/algália em SOS;

Monitorizar urina;

Vigiar características da urina.

Citrina

Amarela

Laranja

Hemática

Colúria

Piúria

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Transpiração


Presente


Monitorizar transpiração;



Vigiar pele;

Remover [fonte de calor];

Trocar roupas e artigos de cama.

32

8. FUNÇÃO TEGUMENTOS


Pele Seca


Vigiar características da pele;

Hidratada

Desidratada

Fria

Quente

Corada

Ictérica

Cianosada

Pálida


Aplicar creme;

Massajar com creme.

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Eritema de Fralda


Presente


Vigiar eritema;

Remover [factores irritantes];

Promover higiene;

Aplicar pomada;

Gerir regime medicamentoso.


Membrana Mucosa Seca

Localização Anatómica

Membrana mucosa oral

Membrana mucosa da língua

Membrana mucosa labial


Monitorizar membrana mucosa;

Providenciar ingestão de líquidos;

Instilar água;

Desinfectar mucosa;

Aplicar creme;

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Candidíase


Presente

Acção de Enfermagem Vigiar características da mucosa;

Motivar a higiene oral/perineal;

Gerir terapêutica;

Providenciar dieta adequada.


Úlcera de Pressão


Presente

Probabilidade

Risco de

Acção de Enfermagem Vigiar zona de pressão;

Posicionar duas vezes / turno e em [SOS];

Providenciar levante;

Massajar corpo com creme;


Estimular ingestão de líquidos.

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Úlcera de Pressão


Presente

- em grau reduzido [grau I]

- em grau moderado [grau II]

- em grau elevado [grau III]

- em grau muito elevado [grau IV]

Topologia

- Superior

- Inferior

- Direito

- Esquerdo

- Interno

- Externo

- Anterior

- Posterior

Localização Anatómica

- Cabeça

- Pavilhão Auricular

- Costela

- Braço

- Antebraço

- Mão

- Cotovelo

- Anca

- Nádega

- Sacro

- Coxa

- Joelho

- Perna

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- Tibiotársica

- Calcanhar

- Pé

- Coto

Acção de Enfermagem Monitorizar características da úlcera de pressão;

Executar penso;

Providenciar [reforço] nutricional;

Providenciar ingestão de líquidos;

Providenciar colchão anti-úlcera de pressão;

Posicionar duas vezes / turno e em SOS;

Massajar com creme.


Maceração


Presente

Acção de Enfermagem Vigiar maceração

Limpar tegumento cutâneo

Proteger tegumento

Aplicar creme;

Posicionar o doente.

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Ferida Cirúrgica


Presente

Acção de Enfermagem Monitorizar ferida

Optimizar penso

Vigiar sinais inflamatórios

Trocar penso em SOS

Gerir terapêutica


Escoriação


Presente

Acção de Enfermagem Monitorizar escoriação

Vigiar sinais inflamatórios

Aplicar penso

Trocar penso em SOS

Gerir Terapêutica

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9. FUNÇÃO ACTIVIDADE MOTORA


Parésia


Presente


Vigiar parésia

Vigiar a acção do doente

Posicionar o indivíduo

Auxiliar nos posicionamentos

Assistir o indivíduo nas transferências e levante

Motivar colaboração

Realizar exercícios musculares e articulares


Paralesia


Presente

Acção de Enfermagem Posicionar o indivíduo

Proceder ao levante

Vigiar a pele

Massajar a pele

Providenciar material profiláctico

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Convulsão


Risco

Acção de Enfermagem Vigiar convulsões


Prevenir complicações das convulsões

Gerir ambiente físico


Discurso Lentificado


Presente

Acção de Enfermagem Escutar o doente

Motivar a comunicação verbal

Providenciar ambiente favorável

Disponibilizar tempo

Comunicar de forma clara e simples

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Rigidez Articular


Presente

Acção de Enfermagem Posicionar o doente

Executar técnicas de posicionamentos

Massajar a pele


Fala


Comprometida

Acção de Enfermagem Vigiar fala

Motivar a comunicação

Comunicar de forma clara e calma

Escutar o doente

Gerir ambiente

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Agitação


Presente


Providenciar ambiente calmo e seguro


Vigiar a acção do indivíduo

Prevenir quedas

Imobilizar indivíduo [se necessário]

Elevar grades da cama

Gerir terapêutica


Mobilidade


Diminuída

Em grau elevado: Incapacidade total para se mobilizar. Não colabora nos

posicionamentos, nem transferências.

Em grau moderado: Incapacidade parcial para se mobilizar. Necessita da

ajuda de outrem ou de equipamentos para ser

independente.

Em grau reduzido: Autoposiciona-se e deambula independentemente,

podendo necessitar de meios auxiliares de marcha.

42


Posicionar o indivíduo

Assistir nas técnicas de posicionamento

Proceder ao levante

Motivar a colaboração nos posicionamentos

Assistir o indivíduo no levante

Assistir o indivíduo no deambular

Motivar a deambulação

Supervisionar a acção do doente

Planear a actividade física

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10. FUNÇÃO SENSAÇÕES


Dor


Presente

Em grau reduzido 0- Sem dor

1- Dor esporádica que cede à

analgesia

Em grau moderado 2- Doente manifesta e verbaliza dor

que cede à analgesia

Em grau elevado 3- Dor intensa que nem sempre

cede à analgesia

4- Dor que não cede à analgesia


Monitorizar dor através da escala da dor

Optimizar o ambiente físico

Planear a actividade física

Posicionar o doente em decubito anti-álgico

Aliviar a dor através de medidas não farmacológicas (escuta activa,

conforto, etc.)

Gerir a analgesia

Promover comportamentos de adesão ao regime medicamentoso

44


Sede


Presente


Administrar/ fornecer água ao doente

Vigiar sinais de desidratação

Reforçar a ingestão de líquidos

Monitorizar eliminação vesical

Monitorizar balanço hídrico


Fome


Presente


Avaliar causas da sensação de fome

Providenciar dieta adequada

Educar sobre hábitos alimentares

45


Apetite


Alterado

Acção de Enfermagem Avaliar causas de alteração de apetite


Avaliar adesão à dieta prescrita

Educar sobre hábitos alimentares

Restringir ingestão de líquidos antes das refeições


Dispepsia


Presente


Vigiar tolerância à dieta


Vigiar náusea

Gerir terapêutica em SOS

Vigiar alteração do apetite

46


Prurido


Presente


Vigiar prurido

Identificar causa do prurido

Vigiar aparecimento de lesões na pele

Gerir terapêutica

Ensinar sobre formas de aliviar prurido

Ensinar sobre formas de prevenção de escoriações

Providenciar vestuário adequado

Colocar compressas embebidas em água fria

47


Visão


Diminuída

Em grau reduzido O doente tem dificuldade em ver

televisão ou ler

Em grau moderado O doente não consegue realizar

sozinho actividades como comer ou

vestir-se

Em grau elevado O doente não consegue reconhecer

as pessoas


Identificar sinais de alteração da visão

Ajuda parcial nas actividades de vida diária

Ajuda total nas actividades de vida diária

Optimizar ambiente

Explicar procedimentos ao doente

Falar calmamente com o doente

Explicar dinâmica do serviço

48


Audição


Diminuída

Em grau reduzido - O doente consegue ouvir quando comunicado em tom

mais elevado

Em grau moderado - O doente consegue ouvir quando comunicado em tom

muito alto, perto do ouvido

Em grau elevado - O doente não consegue ouvir mesmo comunicado em tom

muito alto, ouve mal com aparelho auditivo



Encorajar a comunicação verbal

Escutar o doente


Comunicar associando imagens



Estupor


Presente


Vigiar características da respiração

Vigiar reflexo pupilar

49

Monitorizar frequência cardíaca


Gerir o ambiente físico

Referir consciência alterada ao médico

Elevar cabeceira da cama

Estimular reflexos

Avaliar reacção do indivíduo [aos diversos estímulos]

Prevenir quedas [elevar grades do leito]


Sonolência


Presente


Vigiar a acção do doente

Vigiar a respiração

Avaliar estado de consciência

Estimular verbalização

Estimular mobilidade

Incentivar à comunicação

Escutar o doente

Optimizar o ambiente

50


Coma


Presente


Vigiar características da respiração

Vigiar reflexo pupilar

Monitorizar a consciência

Monitorizar frequência cardíaca


Monitorizar tensão arterial

Referir consciência alterada ao médico

Elevar cabeceira da cama

51

11. FUNÇÃO COGNIÇÃO


Processo de Pensamento


Alterado

grau reduzido Moderado

ElevadoMuito elevado


Avaliar a orientação no tempo, espaço e pessoa

Identificar a alteração específica do processo de pensamento

Comunicar com frases simples e curtas


Reforçar o presente (tempo, espaço e pessoa)

52


Concentração


Diminuída

grau reduzido Moderado

ElevadoMuito elevado






Treinar concentração


Alucinação


Presente


Identificar tipo de alucinação



Providenciar ambiente seguro


Gerir terapêutica

53


Agnosia


Presente

grau reduzido Moderado Elevado

Muito elevado


Identificar tipo de agnosia

Supervisionar agnosia



Induzir estratégias de reconhecimento

Treinar o reconhecimento



Esquecimento Unilateral


Presente


Comunicar com o doente do lado afectado

Posicionar doente para o lado contrário do lado afectado

Reforçar a existência do lado esquecido

Treinar o reconhecimento

Providenciar ambiente seguro

54

12. FUNÇÃO MEMÓRIA


Confusão


Presente


Orientar o indivíduo no espaço, tempo e pessoa;

Vigiar alteração de memória;

Prevenir acidentes;

Elevar grades da cama, prevenção de queda;

Imobilizar individuo se necessário.


Amnésia


Presente


Orientar o indivíduo no espaço, tempo e pessoa;

Comunicar de forma clara;

Vigiar alteração de memória;

Repetir instruções se necessário;

Prevenir acidentes;

Motivar para o auto cuidado;

Reabilitar/ Treinar competências.

55


Nervosismo, Ansiedade


Presente


Vigiar acção do doente;

Providenciar ambiente calmo e seguro;

Aproximar-se do indivíduo de forma calma;

Orientar o indivíduo para a identidade, tempo e espaço;

Comunicar com voz calma e frases simples;

Explicar procedimentos;

Gerir terapêutica;

Prevenir acidentes;



Raiva


Presente





Orientar o indivíduo para a identidade, tempo e espaço;

Comunicar com voz calma e frases simples;

Explicar procedimentos;

Prevenir acidentes;56



Sentimento de Impotência, Frustração,

Culpa


Presente





Escutar o doente;

Motivar para o auto cuidado;

Aconselhar para a tomada de decisão;

Permitir a escolha no processo terapêutico.


Desamparo, Desolação, Desespero,

Angustia de Separação


Presente





Confortar, segurar a mão, abraçar;

Escutar o doente;

57

Disponibilizar ajuda;


Tristeza, Sofrimento


Presente




Escutar o doente;

Encorajar o doente a verbalizar medos e anseios.

Avaliar a dor;


Envolver a família no processo terapêutico;



Luto, Trabalho de luto, Dignificação da

Morte


Presente





Encorajar o doente a verbalizar medos e anseios;

Escutar o doente;


58

Atender às necessidades do doente;

Envolver/ Apoiar a família nos diferentes estádios de luto;

Instalar objectos pessoais na unidade do doente,

Disponibilizar apoio religioso;

59

13. FUNÇÃO ENERGIA


Intolerância à actividade


Presente


Identificar actividades de maior esforço

Monitorizar sinais vitais

Relacionar grau de cansaço com actividades de vida

Assistir nas actividades

Estimular para realização de actividades de menor esforço

Motivar repouso


Resistência


Diminuída

Acção de Enfermagem Avaliar a resistência às actividades de vida

Assistir nas actividades necessárias

Incentivar à realização das actividades

Monitorizar sinais vitais

60

14. FUNÇÃO ADAPTAÇAO

Autocontrolo medo


Ineficaz


Escutar o doente Explicar procedimentos Encorajar comunicação expressiva de emoções Encorajar o auto controlo

Autocontrolo ansiedade


Ineficaz


Escutar o doente Explicar procedimentos Encorajar comunicação expressiva de emoções Encorajar o auto controlo Optimizar ambiente

Autocontrolo agressividade


Ineficaz


Escutar o doente Falar calma e pausadamente

61

Explicar procedimentos Prevenir danos (físicos) Optimizar ambiente

62

15. FUNÇÃO AUTOCONCEITO

Auto-estima


diminuida


Estimular a verbalização dos medos, receios e dificuldades

Elogiar as características positivas do doente

Estimular a sua participação no planeamento dos seus cuidados


Escutar o doente

Estimular a interacção

Imagem corporal


Alterada


Escutar o doente

Incentivar aos auto-cuidados

Reforço positivo ao doente

63

FUNÇÃO REALIZADA PELO PRÓPRIO

16.1. DIAGNÓSTICO

Dependência para o auto cuidado e

higiene


Presente em grau Elevado Moderado

Reduzido


● Grau elevado:

Dar banho ao doente

Hidratar a pele

Avaliar o estado da pele

Proceder a higiene oral

● Grau moderado :

Incentivar banho no WC

Auxiliar doente no banho

Motivar auto cuidado

Hidratar a pele

Examinar a pele

Providenciar higiene oral

● Grau reduzido:

Supervisionar banho do doente

Incentivar banho no WC

Examinar a pele

Incentivar a higiene oral

64

16.2. DIAGNÓSTICO

Dependência para o auto cuidado

vestuário


Presente em grau Elevado Moderado

Reduzido


● Grau elevado :

Vestir o doente

Proporcionar privacidade

Verificar conforto

● Grau moderado :

Assistir no vestuário

Vigiar as capacidades do doente

Proporcionar privacidade

Verificar o conforto

● Grau reduzido :

Supervisionar acção do doente

Providenciar vestuário

Incentivar auto cuidado

Elogiar o doente

65

16.3. DIAGNÓSTICO

Dependência no uso sanitário


Presente


Grau elevado:

Providenciar fralda

Mudar fralda em [SOS]

Avaliar o estado da pele integridade cutânea

Hidratar a pele

Rastrear eritemas

Grau moderado:

Disponibilizar arrastadeira/urinol;

Assistir a higiene perineal;

Rastrear eritemas.

Grau reduzido:

Incentivar o uso do sanitário;

Supervisionar eliminação;

Examinar a pele.

66

16.4. DIAGNÓSTICO

Auto cuidado: comportamento sono


Alterado


Identificar hábitos de sono;

Identificar factores de alteração;


Ensinar técnicas de relaxamento;

Gerir terapêutica.

16.5. DIAGNÓSTICO

Dependência para o auto cuidado:

actividade física


Presente


● Grau elevado :

Posicionar o doente 2 vezes por turno

Executar as técnicas de exercício muscular e articular

Proceder ao levante

Avaliar tolerância ao levante;

67

● Grau moderado:

Assistir nas técnicas de posicionamento

Estimular técnicas de exercício muscular e articular

Auxiliar ao levante

Vigiar capacidades do doente

Providenciar cadeira de rodas

Providenciar dispositivo auxiliar de marcha

● Grau reduzido :

Supervisionar mobilidade do doente

Providenciar dispositivo auxiliar de marcha

Avaliar capacidades do doente

Estimular o levante

Estimular a deambulação

16.6. DIAGNÓSTICO

Comportamento de Adesão


Alterado


Identificar conhecimento do doente

Informar o doente

Escutar o doente

Incentivar adesão ao tratamento e aos cuidados

68

Vigiar comportamento do doente

Avaliar o comportamento do doente

16.7. DIAGNÓSTICO

Precaução de Segurança


Alterado

Acção de Enfermagem Vigiar actividades do doente

Optimizar ambiente

Imobilizar o doente

Elevar grades


16.8. DIAGNÓSTICO

Adesão ao regime terapêutico


Alterado


Identificar conhecimento do doente

Informar o doente

Gerir terapêutica

Vigiar comportamento do doente

69

16.9. DIAGNÓSTICO

Estilos de vida negligenciados por uso de

tabaco


Alterado


Identificar o consumo do doente

Informar o doente sobre as desvantagens do uso de tabaco

Encaminhar para outros serviços de apoio

16.10. DIAGNÓSTICO

Estilos de vida negligenciados por uso de

álcool


Alterado


Identificar o consumo do doente

Informar o doente sobre as desvantagens do uso de álcool

Encaminhar para outros serviços de apoio

70

17. FUNÇÃO COMUNICAÇÃO

17.1. DIAGNÓSTICO

Comunicação Expressiva


Comprometida

Acção de Enfermagem Vigiar fala

Estimular a comunicação

Disponibilizar tempo e presença

Comunicar com frases curtas e simples

Comunicar de forma calma


17.2. DIAGNÓSTICO

Comunicação Receptiva


Comprometida




Escutar o doente


Comunicar associando imagens


71

17.2. DIAGNÓSTICO

Chorar


Presente


Incentivar o doente a expressar seus medos e anseios

Proporcionar um ambiente calmo

Gerir terapêutica

Explicar procedimentos

Incentivar o apoio familiar

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18. FUNÇÃO VOLUME DE LIQUIDOS

18.1 DIAGNÓSTICO

Desidratação


Presente


Avaliar reflexo de deglutição Oferecer pequenas quantidades de líquidos Avaliar preferência do doente Realizar cuidados à boca Administrar líquidos por SNG [em SOS] Monitorizar urina

18.2 DIAGNÓSTICO

Edema


Presente


Restringir ingestão de líquidos Elevar [zona afectada] Estimular mobilidade Providenciar dieta [sem sal] Avaliar efeito terapêutico Avaliar [sinal de Godet]

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18.3 DIAGNÓSTICO

Ascite


Presente


Avaliar peso Restringir ingestão de líquidos Providenciar dieta adequada Vigiar pele abdominal Avaliar edemas periféricos Assistir no posicionamento

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19. FUNÇÃO SISTEMA IMUNITÁRIO

Infecção por cateter venoso periférico


risco


Optimizar cateter venoso periférico Vigiar cateter venoso periférico Executar tratamento no local de inserção do cateter venoso periférico Vigiar sinais inflamatórios no local de inserção do cateter venoso

periférico

Infecção por cateter venoso central


risco


Optimizar cateter venoso central Vigiar cateter venoso central Executar tratamento no local de inserção do cateter venoso central Vigiar sinais inflamatórios no local de inserção do cateter venoso central

75

cipe - documento final

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