Checklist Validação Antibióticos

Caso Clínico

23 de Fevereiro de 2018

Lisboa

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Grupo de Interesse de InfecciologiaAna Inácio

CASO CLINICO

Mulher, 72 anos, caucasiana, reformada, recorre à Urgência por,

▪ Frio e arrepios intensos

▪ Febre alta (temp. axilar 40°C)

▪ Dor abdominal alta, com predomínio no hipocôndrio esquerdo

▪ Episódios diarreia

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Obesa, deprimida, pouco colaborante

Temp. axilar 38°C

Dor apalpação no hipocôndrio e fossa lombar esquerda

Sem queixas urinárias ou respiratórias

Normotensa

Exame Objectivo

Leucocitose (20 000/L)

Azotemia – 145 mg/dL

Cr- 2.1 mg/dL

K+ - 2,9 mEq/L Na2+ - 133 mEq/L

PCR – 26 mg/dL

Urina –leucócitos

Analiticamente

1. É decidido internar no Serviço de Medicina.

2. Rx tórax e abdominal: normal.

3. Ecografia abdominal: ligeira dilatação pileocalicial bilateral

4. Colhe Hemoculturas (2) e Urocultura.

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Pielonefrite aguda?

Provável, apesar de não haver sintomas

urinários baixos. Dor no hipôcondrio e fossa

lombar esq. e presença de leucócitos na urina

Gastroenterite aguda?

Diarreia e Desidratação. Familiares sem

sintomas.

Colangite?

Por colecistectomia prévia. Reporta mal estar

quando “abusa” da comida.

Possíveis Diagnósticos

SF 1000 ml com 60 mEq de KCL nas 24h

Piperacilina+Tazobactam 4,5 gr de 8/8h + Metronidazol 1000 mg de 12/12 h

Paracetamol IV em SOS

Terapêutica do ambulatório

Lisinopril 20 mg/ manhã

Mirtazapina 30 mg/noite

Sinvastatina 20 mg/noite

Tratamento instituído

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ENTRETANTO NO SERVIÇO FARMACÊUTICO

CHECKLIST PARA VALIDAÇÃO DE AB

Profilaxia ou Tratamento

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Empírico ou Documentado

Comunidade ou IACS

Tratamento!

Empírico!

Aguarda isolamento de

hemoculturas e uroculturas

Comunidade!

Não refere internamentos

prévios nem utilização de ATB

TRATAMENTO INSTITUÍDO DE ACORDO COM AS NORMAS, ORIENTAÇÕES?

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NOC 015/2011 de 30/08/201 DGS

Pielonefrite aguda não

complicada

IDSA 2011, Associação Portuguesa de Urologia

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Gastroenterite aguda

Episódios de diarreia e desidratação.

Sem viagens recentes e familiares sem sintomas…

Pouco provável mas…

Colangite ascendente

Por colecistectomia prévia à cerca 3 anos.

Reporta mal-estar quando “abusa” da comida.

Pouco provável mas…

Tratamento empírico!Quais os microorganismos que

podem estar envolvidos?

Bacilos entéricos Gram negativo

Enterococcus

Anaeróbios

Aceita-se esquema prescrito, até resultados isolamentos, com reavaliação às 48h.

TRATAMENTO INSTITUÍDO DE ACORDO COM AS NORMAS, ORIENTAÇÕES?

ENTÃO E A DOENTE? ALGUM FACTOR RELEVANTE?

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• IDADE- 72 anos

• PESO – 89 Kg, ALTURA – 155 cm

• Alergias medicamentos - antibióticos? – Não refere!

• Outros diagnósticos• Depressão – mirtazapina 30 mg/dia

• Co-morbilidades• Hipercolestironémia – sinvastina 20 mg/dia

• Hipertensão – Lisinopril 20 mg

• Insuficiência Renal – não, mas Cr – 2.1mg/dl , Clcr – 34,02 ml/min

• Insuficiência Hepática - não

CONFORMIDADE DA POSOLOGIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

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• Dose de Carga? Faz sentido face à gravidade da infecção?

• Adequação da dose, frequência, via de administração?

Sugerir acerto dose de acordo com FR

Para Cl 10-50 ml/min Piperacilina+Tazobactam 2,25 gr de 8/8h

• Optimização do esquema – outras oportunidades de intervenção?

• Avaliação da passagem IV para ORAL? Faz sentido, nesta fase?

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Pielonefrite aguda

Mais provável por análise urina apresentar

microhematuria, albuminúria e leucócitos.

Doente francamente melhor, sem febre, sem dor,

sem intolerância GI.

Leucócitos 13 000/L e PCR 12 mg/dL (a descer).

Ionograma corrigido.

Hemoculturas e Urocultura: E.coli sensível a

vários ATB: Amoxi+ Ac. Clav, PipTazo,

Cefuroxima, Meropenem, Gentamicina,

Cotrimoxazol, Ciprofloxacina, Levofloxacina.

Polielectrolitica 500 ml nas 24h

Piperacilina+Tazobactam 4,5 gr de 8/8h

Paracetamol SOS

Terapêutica do ambulatório

• Lisinopril 20 mg/manhã

• Mirtazapina 30 mg/noite

• Sinvastatina 20 mg/noite

Diagnóstico Tratamento instituído

EVOLUÇÃO ÀS 48H – CENÁRIO 1

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ENTRETANTO NO SERVIÇO FARMACÊUTICO (2)

CONFORMIDADE DA POSOLOGIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

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• Descalação – haverá hipótese de estreitar espectro?• Recomendação: Levofloxacina 500 mg IV 1x/dia – passar a oral?

Switch

IV-ORAL

Outras intervenções:

Duração definida?

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Outras intervenções possíveis

• Avaliação de interacções farmacológicas

• Falta de efetividade do AB prescrito

• Rx adversa

ADEQUAÇÃO DA DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA AB

EVOLUÇÃO ÀS 48H – CENÁRIO 2

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Pielonefrite aguda

Mais provável por análises urina apresentarem microhematuria, albuminúria e leucócitos.

Doente pior, mantém febre alta e dores no flanco esquerdo

Leucócitos 23 000/L e PCR 32 mg/dL

Taquicardia, Taquipneica – Urosepsis?

Hemoculturas e Urocultura: E.coli ESBL sensível a Cefoxitina, Fosfomicina, Nitrofurantoína, Meropenem , Ertapenem.

Polielectrolitica 1000 ml nas 24h

Ertapenem 1gr IV de 24/24h

Paracetamol 1 gr IV 8/8h

Captopril em SOS

Terapêutica do ambulatório

• Lisinopril 20 mg/manhã

• Mirtazapina 30 mg/noite

• Sinvastatina 20 mg/noite

Diagnóstico Tratamento Instituído

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ENTRETANTO NO SERVIÇO FARMACÊUTICO (3)

CHECKLIST PARA VALIDAÇÃO DE AB

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• Adequação da indicação? Sim, E. coli produtora de ESBL

• De acordo com orientações locais, nacionais?

• Adequação da dose/ freq/via de adm? Sim! Alerta para acerto

dose para ClCr< 30 ml/min.

• Passagem de IV-Oral? Ertapenem não, mas…

• Duração definida? Não!

• Descalação possível? Sim, mas…

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• Falta de efectividade do AB prescrito – há alternativas?

• Rx adversa

• Apoio do gl-PPCIRA

• Reavaliação às 48h!

Outras Intervenções

▪ Validar AB prescrito. Recomendar 3-5 dias de terapêutica IV com Ertapenem e

SE CLINICAMENTE BEM, descalar para terapêutica oral

• Nitrofurantoína 100 mg 6/6h, oral, 7 dias

INTERVENÇÃO POSSÍVEL!

• Objectivo criar uma ferramenta de trabalho que sistematize avaliação e intervenção na prescrição de AB.

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• A aplicação na prática é possível. Mas falta testar na vida real e melhorar!

CHECKLIST PARA VALIDAÇÃO DE AB