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CETCC - CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
LÍGIA CARDOSO SILVEIRA ROSA
PSICOEDUCAÇÃO: O DESENVOLVIMENTO DE UM
MATERIAL IMPORTANTE NO TRATAMENTO DE
PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
São Paulo
2015
LÍGIA CARDOSO SILVEIRA ROSA
PSICOEDUCAÇÃO: O DESENVOLVIMENTO DE UM
MATERIAL IMPORTANTE NO TRATAMENTO DE
PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
Trabalho de conclusão de Curso Lato Sensu
Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
São Paulo
2015
Lígia Cardoso Silveira Rosa
Psicoeducação: o desenvolvimento de um material importante
no tratamento de pacientes com esquizofrenia.
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista em
Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ___________________________________________
Prof. ______________________________________________
Parecer:____________________________________________
Prof. ______________________________________________
São Paulo, ____ de __________de ______.
AGRADECIMENTOS
A diretora Eliana M. Martins e ao coordenador Élcio Martins do
CETCC pela motivação e oportunidade de aprofundar meus
estudos.
Aos professores do Curso de Especialização do CETCC pelo
conhecimento transmitido.
A minha orientadora Renata T. Alarcon pela disponibilidade,
objetividade e clareza em suas orientações.
A minha supervisora Andréa Macedo por ampliar meus
conhecimentos e abrir diferentes caminhos e possibilidades.
Aos colegas de turma pela convivência acolhedora e generosa.
A minha família pelo incentivo, pela compreensão, pelo
sacrifício que fizeram junto comigo, abrindo mão de nossos
momentos juntos e de nossos compromissos em função do
meu objetivo pessoal.
RESUMO
O presente trabalho teve como objetivo desenvolver um material
psicoeducacional com o modelo cognitivo integrativo da esquizofrenia de forma a
informar e instrumentalizar (psicoeducação e normalização) pacientes com este
transtorno. O material (folheto) foi dividido em: introdução, esquizofrenia, delírios,
alucinações e sintomas negativos. Nos itens introdução e esquizofrenia foi abordado
o transtorno psiquiátrico em questão, bem como sua prevalência na população e os
principais sintomas. Posteriormente, foram abordados 3 sintomas da esquizofrenia,
as crenças sobre si, sobre os outros e sobre o futuro envolvidos nestes sintomas e
as principais técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental para lidar com cada um
deles. O folheto desenvolvido poderá ser utilizado durante todo o processo
terapêutico, como material auxiliar e após a terapia, como material de consulta e
apoio para o paciente ser seu próprio terapeuta.
Palavras-chave: esquizofrenia, psicoeducação, normalização, técnicas, terapia
cognitivo-comportamental.
ABSTRACT
This study aimed to develop psychoeducational material with the integrative
cognitive model of schizophrenia in order to inform and equip (psychoeducation and
normalization) patients with this disorder. The material (brochure) was divided into
introduction, schizophrenia, delusions, hallucinations and negative symptoms. In
introduction and schizophrenia, the psychiatric disorder in question, as well as its
prevalence in the population and main symptoms were explained. Afterwards, three
symptoms of schizophrenia were addressed, as well as the beliefs about them, about
others and about the future regarding such symptoms and the main techniques of the
Cognitive-Behavioral Therapy to deal with each one of them. The brochure
developed may be used throughout the therapeutical process, as supplementary
material and after therapy, as reference and support material so the patient can be
his own therapist.
Keywords: schizophrenia, psychoeducation, normalization, techniques,
Cognitive-Behavioral Therapy.
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 7
Reforma Psiquiátrica..................................................................8
Modelo Cognitivo e Tratamento Psicoterapêutico.....................9
Modelo Cognitivo Integrativo da Esquizofrenia........................12
A Psicoeducação e Normalização na Esquizofrenia................13
2 OBJETIVOS………………………………………………………………………………16
3 METODOLOGIA ..................................................................................................... 17
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................................. 19
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 25
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 26
7 ANEXOS…..………………………………………………………………………………27
7
1 INTRODUÇÃO
A esquizofrenia é um transtorno mental complexo, com várias causas (fatores
genéticos e ambientais). A prevalência na população é de 1% (BARRETO E ELKIS,
2004).
Em relação aos fatores genéticos, Beck et. al.(2010) afirmam que muitos
genes são responsáveis pela esquizofrenia, sendo que cada um deles tem seu efeito
no transtorno. Quanto aos fatores ambientais, os autores ressaltam que as
complicações na gravidez (diabetes, por exemplo), no parto (asfixia, por exemplo) e
o desenvolvimento anormal do feto (baixo peso, por exemplo) aumentam o risco da
evolução da esquizofrenia.
Além disso, pacientes esquizofrênicos apresentam alterações cerebrais
(córtex) comparados a controles normais e dificuldades nos processos cognitivos
como atenção, memória e solução de problemas (BECK et. al., 2010; SILVA, 2006).
Segundo o DSM V (2014), a esquizofrenia apresenta cinco sintomas típicos:
delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento grosseiramente
desorganizado ou catatônico e sintomas negativos (como expressão emocional
diminuída, avolia, etc.). Pelo menos dois dos cinco sintomas devem estar presentes
para determinação do diagnóstico, sendo que há necessidade de que um deles seja
delírio, alucinações ou discurso desorganizado.
Os sintomas delírios, alucinações, discurso desorganizado (transtorno do
pensamento formal) e comportamentos desorganizado ou catatônico são agrupados
como sintomas positivos da esquizofrenia. Já a redução da expressividade verbal
(alogia) e não verbal (expressão emocional diminuída), pouco envolvimento em
atividades construtivas (avolição), prazerosas (anedonia) e sociais (sociabilidade)
são agrupados como sintomas negativos (BECK. et. al., 2010).
De acordo com Silva (2006), os pacientes com esquizofrenia eram confinados
em hospitais psiquiátricos ou asilos até o início dos anos 50. A psicofarmacologia,
com a descoberta dos antipsicóticos ou neurolépticos, revolucionou o tratamento
destes pacientes. Medicamentos como clorpromazina e haloperidol são os mais
famosos da primeira geração na década de 50. Outros como clozapina, risperidona,
olanzapina marcam a segunda geração na década de 80 (KNAPP e col., 2004).
Estes são os mais prescritos, atualmente, nos Estados Unidos e Europa.
8
Reforma Psiquiátrica
De acordo com Macêdo, Fernandes e Costa (2013), no século XVII foram
criados os grandes estabelecimentos para internar todas as pessoas que não eram
tidas como “normais”. Contudo, não havia em tais lugares, nenhuma intenção
terapêutica ou de promoção de saúde, apenas exclusão social.
Ainda de acordo com estes autores, no final do século XVIII e início do século
XIX, por conta do capitalismo, todas as pessoas aptas ao trabalho foram soltas e tais
estabelecimentos transformaram-se em hospitais psiquiátricos, com péssimas
condições físicas e terapêuticas.
No Brasil, os hospitais psiquiátricos eram públicos. No final da década de
1970 e na década seguinte, 1980, iniciou-se o movimento da reforma psiquiátrica
brasileira. Tal movimento é influenciado por propostas preventivas de saúde e da
psiquiatria comunitária dos EUA e da Europa; por críticas à ineficácia do sistema
psiquiátrico; por denúncias de fraude no sistema financeiro; e por denúncias de
abandono, violência e falta de cuidado (MACÊDO, FERNANDES E COSTA, 2013).
Segundo Tenório (2001, apud Macêdo, Fernandes e Costas, 2013),
atualmente, no Brasil,
[...] o Ministério da Saúde, com base na Lei 10.216/01, presta seu apoio à Política de Saúde Mental, a qual busca consolidar um modelo de atenção aberto e de base comunitária, contando com uma rede de serviços e equipamentos variados: os Centros de Atenção psicossociais (CAPS), os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os Centros de Convivência e Cultura, os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), os Centros de Referência de Saúde Mental (CERSAMs) e os leitos de atenção integral (Hospitais Gerais, nos CAPS III) (TENÓRIO, 2001 apud MACÊDO, FERNANDES E COSTAS, 2013, p.640).
De acordo com Zelts (2009, apud Macêdo, Fernandes e Costas, 2013), os
pacientes com esquizofrenia são vítimas de preconceito, exclusão social (família,
amigos e comunidade) e privação do sistema básico de saúde.
9
Modelo Cognitivo e Tratamento Psicoterapêutico
De acordo com Beck et.al. (2010), pesquisas comprovam que a psicoterapia
produz melhora em pacientes com esquizofrenia gerando mudanças significativas.
Contudo, os autores ressaltam a importância da psicoterapia desenvolver
habilidades duradouras nos pacientes.
Beck. et. al. (2010) apresentam um modelo cognitivo para cada sintoma
formador da esquizofrenia. Assim, temos um modelo cognitivo dos delírios, das
alucinações, dos sintomas negativos e do transtorno do pensamento formal.
Apresenta, ainda, uma série de técnicas cognitivas que podem ser utilizadas no
tratamento de cada um dos sintomas.
Modelo cognitivo dos delírios
Segundo DSM IV(2000, apud BECK et. al, 2010, p.63), delírio é:
Uma crença falsa baseada em inferência incorreta sobre a realidade externa, que é mantida firmemente, apesar do que pensam quase todas as pessoas e apesar do que constitui prova ou evidência irrefutável e óbvia do contrário. A crença não é aceita comumente por todos outros membros da cultura ou subcultura da pessoa (p. ex., não é artigo de fé religiosa). (DSM IV, 2000, apud BECK et. al., 2010, p.63).
Os delírios são, portanto, crenças que produzem muito sofrimento aos
pacientes com esquizofrenia, causando, muitas vezes, a hospitalização dos
mesmos.
Os delírios podem ser de três tipos: de perseguição, grandiosidade e controle.
De acordo com o modelo cognitivo proposto pelo autor, os aspectos mais
importantes dos delírios são os vieses no processamento da informação
(egocentrismo, externalização, viés intencionalizante e teste de realidade pobre) e
as crenças centrais disfuncionais (“Eu sou fraco”, por exemplo). Assim, as crenças
antecedentes é o foco da terapia cognitiva, pois através delas o indivíduo interpretou
incorretamente os acontecimentos e coletou evidências distorcidas da realidade, que
o fazem interpretar erroneamente os acontecimentos atuais, gerando perturbações.
As técnicas mais utilizadas são: psicoeducação e normalização,
questionamento das evidências das crenças delirantes, geração de explicações
alternativas adaptativas, experimentos comportamentais para testar as explicações
10
alternativas e redução das consequências adversas associadas às crenças
delirantes (quando questionar a crença delirante for algo muito perturbador).
Modelo cognitivo das alucinações
Quanto às alucinações, Beck. at. al. (2010) as definem como “experiências
perceptivas na ausência de estimulação externa, que ocorre no estado de vigília
(diferente dos sonhos) e não estão sob controle voluntário (diferente de devaneios)”
(BECK et. al., 2010, p.94). Na esquizofrenia, as alucinações auditivas (vozes) são a
modalidade mais significativa.
No modelo cognitivo das alucinações, estas são formadas da seguinte
maneira:
[...] certas representações (crenças) internas, expressadas na forma de pensamentos automáticos, memórias ou imagens visuais, são hiperativadas. Depois disso, as limitações usuais na formação da perceptualização endógena são diminuídas (desinibidas). As combinações desses fatores subvertem o funcionamento normal dos sistemas de processamento interno e levam a alucinações. (BECK et. al., 2010, p.110).
As crenças dos pacientes sobre as vozes, de que são onipotentes,
incontroláveis e externas, causam bastante perturbação e modificação
comportamental nos pacientes (isolamento social).
Assim, as técnicas mais utilizadas para o tratamento das alucinações são:
psicoeducação e normalização; questionamento das afirmações incorretas das
vozes através de descoberta guiada; questionamento das crenças delirantes e
disfuncionais sobre as vozes, através de experimentos comportamentais;
questionamento do conteúdo perturbador das vozes (inutilidade, impotência,
desamparo), provenientes das crenças nucleares; e desenvolvimento de uma
postura crítica em relação às vozes, identificando distorções cognitivas (BECK et. al.,
2010).
Kingdon e Turkington (2004, apud Wright, Basco e Thase, 2008) afirmam que
é muito importante, ao tratar as alucinações, introduzir a ideia de que alucinações
podem ocorrer com todas as pessoas em circunstâncias extremas, como por
exemplo, drogas, privação do sono, abuso físico e sexual, etc. (normalização).
Apontam também, que gerar uma lista de comportamentos que sessem as vozes ou
as torne menos atuantes podem ser uma técnica bastante útil.
11
Modelo cognitivo dos sintomas negativos
Em relação aos sintomas negativos, o modelo cognitivo “faz uma ligação
entre o comprometimento neurocognitivo e os déficits emocionais e
comportamentais” (BECK et.al, 2010, p.136). Os fatores cognitivos que influenciam
nos sintomas negativos são: postura de aversão social; crenças derrotistas sobre
desempenho; expectativas negativas de prazer e sucesso; e percepção de recursos
cognitivos limitados.
Portanto, o objetivo do tratamento psicoterapêutico dos sintomas negativos é
aumentar o envolvimento do paciente em atividades construtivas e prazerosas. Para
tanto, as técnicas utilizadas, segundo Beck et. al. (2010), são: psicoeducação e
normalização; ativação comportamental; decomposição de objetivos mais amplos;
estruturação e agendamento dos passos a serem executados. Além destas técnicas,
Wright, Basco e Thaze (2008), citam o ensaio comportamental e o treinamento de
habilidades sociais como relevantes.
Modelo cognitivo do transtorno do pensamento formal
O transtorno do pensamento formal, de acordo com Beck et.al. (2010), é um
conjunto de sintomas (afrouxamento de associações, uso idiossincrático da
linguagem, bloqueio de pensamentos e pobreza de conteúdo da fala) que resultam
em um discurso desorganizado, ou seja, no uso incomum de palavras.
Segundo o modelo cognitivo proposto por Beck et. al. (2010), o transtorno do
pensamento são respostas emocionais ou comportamentais aos pensamentos
automáticos.
O modelo cognitivo básico preconiza que os acontecimentos (ou situações) estimulam os pensamentos automáticos (que adicionam significado psicológico aos acontecimentos), que então levam a respostas emocionais e comportamentais. (BECK et. al., 2010, p. 139).
As técnicas mais recomendadas para o transtorno do pensamento formal são:
psicoeducação e normalização; dramatização (role play) colocando o paciente como
ouvinte da sua fala desorganizada; analise e correção dos pensamentos
automáticos que precipitam o estresse e que levam ao transtorno do pensamento;
descoberta guiada para identificar as distorções cognitivas; identificação de crenças
centrais e experimentos comportamentais para desafiar as crenças. (BECK et. al.,
2010).
12
O Modelo Cognitivo Integrativo da Esquizofrenia
Atualmente, diversos modelos procuram integrar os aspectos biológicos e
psicossociais da esquizofrenia. Dentre eles, o modelo da vulnerabilidade-estresse,
aponta que os pacientes esquizofrênicos apresentam uma vulnerabilidade biológica
(genética e ambiental) e que o desenvolvimento dos sintomas pode ser influenciado
pelo estresse psicossocial que o paciente é acometido (SILVA, 2006).
Beck et. al. (2010) propõe a integração dos estudos neurofisiológicos e
neurocognitivos, dando uma estrutura para o entendimento da esquizofrenia.
Segundo os autores, a combinação de dois fatores (a carga cognitiva excessiva
oriunda das crenças hipersalientes e os baixos recursos cognitivos causada por
deficiências nas funções cerebrais) influencia a avaliação das experiências internas
e externas do paciente. Assim, a esquizofrenia não seria causada por um
acontecimento intenso, mas sim uma série de estressores que culminariam no
comprometimento cognitivo.
O colapso é predito pela hiper-reatividade ao estresse, por comprometimentos cognitivos sutis e pela tendência de se afastar de outros indivíduos. À medida que os estressores se acumulam, a cascata neuroendócrina resultante tem um impacto tóxico sobre as funções cerebrais, levando, por exemplo, à ativação excessiva de certas regiões cerebrais pela dopamina e provavelmente por outros neurotransmissores. Essa hiperatividade impõe uma carga significativa nos recursos cognitivos limitados. (BECK et. al., 2010, p.263).
Como resultado disto, as crenças delirantes e as alucinações emergiriam e a
capacidade de avaliação realista seria reduzida. Portanto, o paciente conseguiria
apenas realizar atividades que exigem menos. Já as atividades que exigem
operações mais complexas (como interpretação e teste de realidade das crenças
hipersalientes) estariam comprometidas.
Como os recursos cognitivos são reduzidos, os sintomas negativos
(expectativas negativas, baixa motivação, evitação social e redução da atividade
construtiva) seriam uma tentativa de preservar a reserva cognitiva.
Por fim, os vieses cognitivos (externalizante, intencionalizante, etc.) levam a
distorções cognitivas sobre situações e, consequentemente à formação de
13
esquemas patogênicos. A hiperativação de tais esquemas leva ao pensamento
desorganizado, o qual não é questionado devido aos reduzidos recursos cognitivos .
A Psicoeducação e Normalização na Esquizofrenia
Para Wright, Basco e Thase (2008), as pesquisas comprovam que a TCC
individual tem bons resultados na redução de sintomas positivos e negativos da
esquizofrenia. Os autores também afirmam que os objetivos no início da psicoterapia
devem incluir a psicoeducação sobre o transtorno, inclusive crenças do paciente
sobre a esquizofrenia e seu tratamento, aumentando o engajamento do paciente em
atividades e no tratamento psicofarmacológico.
Além disso, na terapia cognitivo comportamental, uma das principais técnicas
utilizadas no tratamento dos diversos transtornos mentais, é a psicoeducação e
normalização. Segundo Wright, Basco e Thase (2008), a psicoeducação tem como
função: ensinar habilidades para os pacientes modificarem seus pensamentos,
emoções e comportamentos; fornecer conhecimento para diminuir as recaídas;
instrumentalizar o paciente para ser seu próprio terapeuta após a terapia.
Beck et. al. (2010) aponta que na psicoeducação e normalização deve-se
abordar com o paciente apenas os aspectos que sejam relevantes para ajudar o
paciente a entender a questão da vulnerabilidade-estresse. Apontam que, deve-se
mostrar ao paciente que a experiência de perceber uma situação equivocadamente
(delírio) pode ocorrer com qualquer pessoa.
O modelo cognitivo da Terapia Cognitivo-Comportamental, ou seja, a ideia de
que pensamentos influenciam sentimentos e comportamentos também deve ser
abordado com o paciente. Além disso, os viéses cognitivos comuns na crença
delirante devem ser identificados (viés egocêntrico, viés externalizante, viés
intencionalizante). Deve-se enfatizar para o paciente que crenças são construídas
de forma errada e podem ser modificadas quando reconhecemos que estão erradas.
(BECK, et. al., 2010).
14
Segundo Beck, et. al (2010), na psicoeducação também deve-se ajudar o
paciente a identificar os gatilhos específicos das vozes. Os gatilhos típicos são: uso
de álcool e drogas, abstinência de álcool, privação de sono, ansiedade, tristeza,
desconfiança, fadiga, conflito interpessoal, situações de ruídos altos e monótonos e
assistir televisão. A psicoeducação e normalização também podem ajudar o paciente
a construir explicações alternativas para as vozes.
Ainda na psicoeducação, o terapeuta pode discutir outras distorções
cognitivas que são bastante típicas a todas as pessoas, como a inferência arbitrária
por exemplo. A ideia é diminuir o estigma ligado ao ouvir vozes. “De um modo geral,
um dos objetivos básicos do processo de psicoeducação é estabelecer a
universalidade dos problemas que o paciente está passando e aumentar sua
dignidade e respeito”. (BECK, et. al., 2010, p.201).
Kingdon e Turkington (1991, apud BARRETO e ELKIS, 2007) propõe a
técnica de Normalização. Esta técnica pretende mostrar ao paciente a ligação entre
fatores pessoais e situacionais (história de vida do paciente) e formação das crenças
delirantes e alucinações. Assim, os pacientes podem compreender melhor os fatores
(biológicos, psicológicos e sociais) que os levaram a apresentar esses sintomas.
Portanto, “a técnica de normalização visa a desestigmatizar os sintomas
psicóticos, colocando-os dentro de uma perspectiva que enfatiza o papel de fatores
estressores no seu desencadeamento” (KINGDON e TURKINGTON, 1991,1994
apud KNAPP E COL, 2004).
Os sintomas negativos também podem ser abordados na psicoeducação e
normalização. Eles devem ser abordados como uma resposta a estressores internos
ou externos, atuais ou passados. Os sintomas negativos têm causas biológicas e
psicológicas (reduzir a atividade para não se sobrecarregar) e este aspecto deve ser
apontado para o paciente. A necessidade de reduzir comportamentos de evitação
social e aumentar a atividade (ativação comportamental) deve ser considerada.
Já quanto ao transtorno do pensamento formal, devido à falta de insight, os
pacientes podem não reconhecer os sintomas e não considerá-los um problema,
diferentemente dos delírios, alucinações e efeitos dos sintomas negativos. Assim, o
terapeuta deve mostrar as consequências dos sintomas (estranhamento e
afastamento das pessoas). Após a consciência dos sintomas, a psicoeducação deve
tratar das explicações para estes ocorrerem. Pode-se mostrar ao paciente, que o
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estresse pode gerar sintomas como a gagueira e que, além disso, certas situações
podem gerar desorganização do pensamento e da fala como: uso de drogas, álcool
e medicamentos; sono; falar em público; e algumas doenças (BECK, et. al., 2010).
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2 OBJETIVO
O presente trabalho teve como objetivo desenvolver um material
psicoeducacional com o modelo cognitivo integrativo da esquizofrenia de forma a
informar e instrumentalizar (psicoeducação e normalização) pacientes com
esquizofrenia.
Assim sendo, o material produzido pelo presente estudo poderá ser utilizado
no início, no transcorrer e após a terapia, como forma de ajudar os pacientes a
compreender o que é esquizofrenia, identificar os sintomas e utilizar as técnicas para
modificar pensamentos, sentimentos e comportamentos.
Devido ao fato de ocorrerem alterações cognitivas na esquizofrenia como
déficits em atenção, memória e resolução de problemas, o material realizado poderá
ser disponibilizado ao paciente para ser consultado e utilizado, permanentemente,
mesmo após a terapia.
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3 METODOLOGIA
Levando-se em consideração o modelo cognitivo integrativo da esquizofrenia
descrito por Beck (2010) foi desenvolvido um material psicoeducacional (folheto)
com informações importantes sobre a esquizofrenia, usando uma linguagem
simplificada e acessível. Na psicoeducação, segundo o autor, não há necessidade
de abordar todos os aspectos da doença, somente o que for relevante e funcional
para o paciente.
Ainda segundo Beck (2010), a psicoeducação deve ajudar o paciente a
entender seus sintomas dentro da perspectiva estresse-vulnerabilidade e a lidar com
os sintomas utilizando técnicas cognitivas e comportamentais.
Além disso, a normalização tem como objetivo mostrar ao paciente que suas
experiências como ouvir vozes, suas crenças delirantes e falta de motivação são
comuns a muitas pessoas em determinadas circunstâncias (privação de sono,
situações traumáticas, períodos de luto, etc.).
Assim, o material desenvolvido contém:
• Normalização dos sintomas;
• Ligação entre pensamentos e sintomas (positivos e negativos);
• Descrição dos tipos de pensamentos/crenças disfuncionais;
• Principais intervenções/técnicas.
Após a descrição de cada sintoma e suas crenças relacionadas, foram
abordadas as principais técnicas cognitivas e comportamentais para modificação
destas crenças como: gerar e testar explicações alternativas adaptativas para
crenças delirantes; questionar o conteúdo perturbador das vozes (inutilidade,
impotência) através de teste de evidências; ativação comportamental.
Todo o conteúdo do folheto teve como base a bibliografia ouro sobre
Esquizofrenia e Terapia Cognitivo-Comportamental (BECK, 2010; DSM V, 2014).
Desta forma, o material foi formado com os seguintes conteúdos:
1. Definição e normalização da esquizofrenia;
2. Crenças sobre si e sobre os outros; sintomas positivos; e técnicas a serem utilizadas
para melhora do estado de humor;
3. Crenças sobre si e sobre o futuro; sintomas negativos; e técnicas a serem utilizadas
para melhora do estado de humor.
18
O material foi dividido em 5 partes. São elas:
a. Introdução;
b. Definição de esquizofrenia;
c. Delírios;
d. Alucinações;
e. Sintomas negativos.
19
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foi confeccionado um folheto (ANEXO 1) contendo a definição de
esquizofrenia, levando em consideração o modelo estresse-vulnerabilidade, bem
como as definições dos delírios, das alucinações e dos sintomas negativos e suas
principais técnicas na perspectiva da Terapia Cognitivo-Comportamental para
tratamento deste transtorno psiquiátrico.
O presente instrumento foi elaborado para ser usado no início, durante e após
um processo psicoterapêutico, já que há necessidade de treinar o paciente nas
técnicas e conceitos abordados no folheto, anteriormente, para sua melhor eficácia.
Portanto, além de auxiliar o terapeuta durante a psicoterapia de tais pacientes, o
material foi desenvolvido como apoio ao paciente, para que este possa consultá-lo e
auxiliá-lo após a terapia, como técnica de manutenção.
O folheto iniciou-se com uma introdução geral sobre o tema, contendo
informações sobre a prevalência da esquizofrenia, para normalização do transtorno,
aumentando a dignidade e o respeito ao indivíduo que a apresenta.
Assim, temos:
A esquizofrenia é um transtorno mental com prevalência em torno de 1% da
população. Assim como em outros transtornos (depressão, por exemplo), a
esquizofrenia leva a perda de relacionamentos pessoais e profissionais, gerando
grandes problemas para esses pacientes e suas famílias. Mas é possível a obtenção
uma vida de qualidade, produtiva e saudável, através da associação do tratamento
farmacológico e psicoterapêutico.
Em seguida, é apresentada uma definição de esquizofrenia, segundo o DSM
V (2014) e o modelo integrativo de esquizofrenia:
Esquizofrenia
A esquizofrenia é um transtorno mental de causas múltiplas, incluindo
aspectos biológicos (fatores genéticos, alterações cerebrais) e psicossociais
(situações de estresse).
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Os sintomas característicos da esquizofrenia, segundo o DSM V (2014) são:
delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento grosseiramente
desorganizado ou catatônico e sintomas negativos (como expressão emocional
diminuída).
Pelo menos dois dos cinco sintomas devem estar presentes para
determinação do diagnóstico, sendo que há necessidade de que um deles seja
delírio, alucinações ou discurso desorganizado.
Assim, pretendeu-se trazer uma informação bastante resumida, já que no
próprio folheto informativo, foram abordados, especificamente, os principais
sintomas e as principais técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental para lidar
com eles, logo na sequência.
O item seguinte do folheto são os delírios. Após uma explicação simplificada
sobre o sintoma, foram abordadas as técnicas: Teste de Evidências e Geração de
Explicações Alternativas.
Delírios
Ao longo de nossas vidas formamos diversos tipos de crenças, algumas delas
nos ajudam muito; outras, nos trazem bastante sofrimento, pois acreditamos que
estamos sendo perseguidos ou controlados pelos outras pessoas. Acreditamos
ainda, que somos fracos (“Eu sou fraco”) e que estamos desprotegidos (“Eu sou
desamparado”) em relação a esta perseguição ou controle.
Contudo, muitas crenças que formamos ao longo de nossas vidas, são
percepções erradas ou conclusões precipitadas que não foram questionadas ou
avaliadas. Isto pode ocorrer com todas as pessoas.
Quando percebemos que algo que acreditamos está nos gerando muita
perturbação, podemos questionar se temos provas seguras e suficientes que
embasam estas crenças:
- quais são evidências à favor desta ideia?
- quais são as evidências contra esta ideia?
Podemos, ainda, tentar buscar explicações alternativas para esta crença:
- existem outras explicações alternativas para minha ideia?
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Segundo Beck (2010), o “delírio de grandiosidade pode se desenvolver para
compensar uma sensação subjacente de solidão, desvalia, maldade, incompetência
ou impotência” (BECK, 2010, p.82). Assim, o delírio teria a função de transformar a
visão negativa de si mesmo, que existia antes do início da esquizofrenia.
Desta forma optou-se por não abordar os delírios de grandiosidade, já que os
pacientes que apresentam este tipo de delírio, apesar de se engrandecerem de
forma irrealista, sentem, muitas vezes, alívio e satisfação pessoal, não percebendo
as evidências do ambiente contra tais crenças (BECK, et. al., 2010). Assim, a
flexibilização de tais delírios sem o auxílio do terapeuta é mais difícil.
Já os pacientes com delírios persecutórios ou de controle sentem medo e
ansiedade, e questionar tais crenças traria alívio e bem-estar.
Ainda em relação aos Delírios, foram abordadas no folheto as seguintes
técnicas: Geração de Explicações Alternativas e Teste de Evidências.
De acordo com Beck (2010), “mesmo antes de intervir nos delírios, os
terapeutas devem começar a identificar crenças alternativas prováveis que sejam
substitutas razoáveis para as crenças delirantes anteriores” (BECK, et. al., 2010,
p.191). Portanto, a técnica Geração de Explicações Alternativas seria útil e suficiente
para pacientes com diferentes déficits cognitivos, principalmente para pacientes com
delírios paranoides ou persecutórios (BECK, et. al., 2010).
A técnica de Teste de Evidências foi abordada para os casos em que o déficit
cognitivo do paciente não comprometesse a possibilidade de avaliar a veracidade de
tais crenças, buscando evidências à favor e contra a crença delirante. Desta forma,
seria uma técnica mais diretiva (questionar, diretamente, a crença delirante).
Posteriormente, foi abordado o sintoma alucinações, utilizando exemplos das
vozes, com conteúdos de inutilidade e incapacidade. As técnicas abordadas neste
item foram: Categorização de Distorções Cognitivas e Distração.
Alucinações
Em nossas vidas podemos ter percepções auditivas (ouvir vozes) em muitas
circunstâncias como perda de um ente querido e transtornos psicológicos como
depressão e transtorno de estresse pós-traumático. Além destas predisposições,
algumas situações como: uso de álcool e drogas, privação de sono, ansiedade,
tristeza, desconfiança, fadiga e conflitos interpessoais, situações com ruídos muito
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altos e monótonos ou assistir televisão podem servir de gatilhos para o surgimento
das vozes.
Muitas vezes, o que tais vozes nos dizem parece ser perturbador (“Você é
inútil”; “Você não faz nada direito”). Quando temos um pensamento que nos causa
bastante desconforto, precisamos questionar se tal pensamento é verdadeiro. Por
exemplo, podemos ter uma dor no peito e interpretarmos que está ocorrendo um
ataque cardíaco.
Da mesma forma, precisamos questionar o conteúdo das afirmações das
vozes. Precisamos ter uma postura crítica em relação às vozes. Podemos nos
perguntar, se as vozes não estão:
• Imaginando que o pior irá acontecer? (Catastrofização)
• Focando os aspectos negativos e menosprezando os positivos? (Filtro
mental)
• Usando as palavras “sempre” e “nunca” para generalizar o que envolve este
fato? (Generalização)
• Sendo extremista? (Pensamento dicotômico)
• Rotulando você como um fracassado, descartável ou inútil? (Rótulo)
Outras vezes, podemos nos distrair fazendo algo que gostamos, para nos
concentrarmos em outras coisas e esquecermos as afirmações das vozes.
Beck et. al. (2010) afirmam que nas psicoses vários erros cognitivos ocorrem
como a catastrofização, o filtro mental, a generalização, o pensamento dicotômico, a
rotulação, a desqualificação do positivo, o imperativo, a personalização, a inferência
arbitrária, o raciocínio emocional, a leitura mental e a adivinhação (BECK et. al.,
2010).
Contudo, foram escolhidos, para constarem no folheto, somente os cinco
primeiros erros cognitivos, ou seja, a catastrofização, o filtro mental, a generalização,
o pensamento dicotômico e a rotulação. Esta seleção se deu pelo fato de que tais
erros cognitivos acontecem tanto nas crenças delirantes como nas alucinações.
Além disso, considerando os déficits cognitivos presentes na esquizofrenia
de acordo com BECK, et. al. (2010), optou-se por delimitar uma quantidade menor
de erros cognitivos para facilitar a utilização do folheto pelo próprio paciente, com
autonomia, após a terapia, necessitando que tal material fosse prático e objetivo.
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Entretanto, há a possibilidade do terapeuta acrescentar ao material (folheto)
outros erros cognitivos pertinentes ao caso que esteja tratando no momento,
utilizando questionamentos como acima descrito.
Foram escolhidas também duas técnicas para serem abordadas nesta parte
do material que são: a Categorização dos Erros Cognitivos e a Distração. Optou-se,
portanto, em pontuar uma técnica cognitiva e outra técnica comportamental mais
simples, caso o déficit cognitivo fosse acentuado.
Ainda por conta do déficit cognitivo, foi abordado no folheto o conteúdo das
vozes e não as crenças delirantes sobre as vozes, partindo do princípio básico da
Terapia Cognitivo-Comportamental de que flexibilizar pensamentos automáticos
disfuncionais é menos complexo do que flexibilizar crenças disfuncionais, já que as
vozes são cognições (pensamentos) altamente carregadas de emoção.
Por fim, a última característica da esquizofrenia que foi abordado no folheto
foram os sintomas negativos. Uma explicação simplificada sobre os sintomas e a
técnica Ativação Comportamental fizeram parte deste item.
Sintomas negativos
Muitas vezes, por motivos internos ou externos podemos nos sentir mais
desanimados, não querendo nos envolver em atividades ou estar com as pessoas
de forma geral. Sendo assim, pensamos: “Estou com pouca energia”; “Não vou
conseguir”; “Vou fracassar” ou “Não vale a pena”.
Contudo, o comportamento de nos afastar de atividades sociais, prazerosas
ou construtivas nos traz mais complicações, inclusive a falta de bem-estar.
Precisamos nos ativar comportamentalmente, ou seja, nos engajarmos em
atividades sociais ou atividades que nos dão prazer, para modificarmos o nosso
estado de ânimo.
Não temos que nos sentirmos bem para fazer algo, precisamos fazer algo
para nos sentirmos bem!
De acordo com Beck, et. al. (2010),
[...] o aspecto central da abordagem cognitiva dos sintomas negativos
é a tentativa de aumentar a ativação comportamental para mudar as
expectativas negativas e as crenças ligadas ao desempenho, que
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representam a vulnerabilidade mais forte para o distanciamento
crônico (BECK, et. al., 2010, p.225).
Sendo assim, no item Sintomas Negativos do folheto foi dada ênfase à
Técnica Ativação Comportamental. Os pacientes, engajando-se em atividades
abandonadas ou novas, poderiam sentir o entusiasmo e prazer de antes do
agravamento do transtorno.
O Transtorno do Pensamento Formal (discurso desorganizado) não foi
abordado porque o uso da Terapia Cognitiva para o tratamento da Esquizofrenia
ainda não enfoca o transtorno do pensamento formal diretamente e sim, os
pensamentos automáticos que precipitam o estresse e, por conseguinte, a
desorganização do discurso (BECK, et. al., 2010).
Devido à falta de insight do paciente, este, muitas vezes, não percebe tal
sintoma, diferentemente dos delírios, das alucinações e dos sintomas negativos, que
trazem problemas ao paciente diretamente. Dependemos, assim, do grau de insight
do paciente para que este identifique o sintoma (pensamento e fala desorganizados)
e, posteriormente, os pensamentos automáticos que estão presentes, para então,
questioná-los.
Considerando que, a identificação e modificação de pensamentos
automáticos disfuncionais durante a apresentação da fala desorganizada ficam
comprometidas, devido ao baixo grau de insight do paciente, como afirmam BECK,
et. al. (2010), optou-se por não abordar, no folheto, as técnicas para lidar com este
sintoma. Tais técnicas requerem o auxilio do terapeuta cognitivo-comportamental e
o presente trabalho tem como objetivo tratar de técnicas que o paciente será capaz
de realizar sozinho, após um tempo de treino em terapia.
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo apresentado teve como objetivo o desenvolvimento de um material
(folheto) que poderia ser utilizado para informar e instrumentalizar o paciente com
esquizofrenia sobre o seu transtorno.
O material buscou tratar da psicoeducação e normalização desta doença
mental, abordando o modelo integrativo da esquizofrenia, seus sintomas e as
principais técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental para lidar com cada um
deles.
Foi necessária a delimitação de alguns sintomas (delírios, alucinações e
sintomas negativos), em detrimento de outros (transtorno do pensamento formal) em
função do baixo grau de insight de muitos pacientes com este transtorno (BECK et.
al, 2010).
As técnicas apontadas para lidar com cada sintoma abordado no material
também foram limitadas. Houve necessidade de restringir o número de técnicas,
optando-se pelas mais indicadas pela literatura escolhida (BECK et. al, 2010; DSM
V, 2014). As técnicas utilizadas foram: Teste de Evidências; Geração de Explicações
Alternativas; Categorização das Distorções Cognitivas; Distração e Ativação
Comportamental.
O folheto foi desenvolvido em uma linguagem simples e acessível. Contudo,
há necessidade do treinar o paciente para utilização das técnicas descritas. Desta
forma, o material poderá ser utilizado, paulatinamente, durante todo o processo
terapêutico, bem como, posteriormente à terapia, como forma de consulta, apoio e
prevenção de recaída.
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6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM V. Tradução de Maria Inês Corrêa Nascimento et. al. Revisão Técnica de Aristides Volpato Cordioli et. al. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. BARRETO, Eliza Martha de Paiva; ELKIS, Hélio. Esquizofrenia. In: KNAPP e col. (2004). Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004. BARRETO, Eliza Martha de Paiva; ELKIS, Hélio. Evidências de eficácia da terapia cognitiva comportamental na esquizofrenia. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo , v. 34, supl. 2, 2007 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832007000800011&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 10 abr. 2015. http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832007000800011. BECK, Aaron. T. et.al. Terapia cognitiva da esquizofrenia. Tradução de Ronaldo Cataldo Costa. Porto Alegre: Artmed, 2010. MACEDO, Tereza Efigênia Pessoa Morano; FERNANDES, Cibelle Antunes; COSTA, Ileno Silva da. Rede de apoio social de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia: estudo exploratório. Estud. psicol. (Natal), Natal , v. 18, n. 4, Dec. 2013 . Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-294X2013000400012&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 27 Mar. 2015. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-294X2013000400012. SILVA, Regina Cláudia Barbosa da. Esquizofrenia: uma revisão. Psicol. USP, São Paulo, v. 17, n. 4, 2006. Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-65642006000400014&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 27 Mar. 2015. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-65642006000400014. WRIGHT, Jesse. H. ; BASCO, Monica. R.; THASE, Michael. E. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. Tradução de Mônica Giglio Armando. Porto Alegra: Artmed, 2008.
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ANEXOS
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Termo de Responsabilidade Autoral
Eu LÍGIA CARDOSO SILVEIRA ROSA, afirmo que o presente trabalho e
suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da
responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “PSICOEDUCAÇÃO: O DESENVOLVIMENTO DE UM MATERIAL
IMPORTANTE NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA”,
isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-
Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus
consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas,
assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações
realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, 07 de novembro de 2015.
_______________________
LÍGIA CARDOSO SILVEIRA ROSA