centro univeritÁrio uninovafapi curso de nutriÇÃo … · estão: o glutamato e aspartame, que...
TRANSCRIPT
CENTRO UNIVERITÁRIO UNINOVAFAPI
CURSO DE NUTRIÇÃO
IVANA MONTENEGRO MARIANI ALVES
INFLUÊNCIA DE NUTRIENTES SOBRE A FIBROMIALGIA
TERESINA-PI
NOVEMBRO/2018
IVANA MONTENEGRO MARIANI ALVES
INFLUÊNCIA DE NUTRIENTES SOBRE A FIBROMIALGIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Nutrição do Centro Universitário Uninovafapi como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Nutrição.
Orientador(a): Ms. Norma Sueli da Costa Alberto
TERESINA
NOVEMBRO/ 2018.
FICHA CATALOGRÁFICA
Catalogação na publicação
Antonio Luis Fonseca Silva– CRB/1035
Francisco Renato Sampaio da Silva – CRB/1028
A474i Alves, Ivana Montenegro Mariani.
Influência de nutrientes sobre a fibromialgia / Ivana Montenegro Mariani Alves. – Teresina: Uninovafapi, 2018.
Orientador (a): Prof. Me. Norma Sueli Marques da Costa Alberto; Centro Universitário UNINOVAFAPI, 2018.
23. p.; il. 23cm.
Monografia (Graduação em Nutrição) – Centro Universitário UNINOVAFAPI, Teresina, 2018
1. Fibromialgia. 2. Vitamina D. 3. Glutamato monossódico. 4. Antioxidantes. 5. Frutose. I. Título. II. Alberto, Norma Sueli Marques da Costa.
CDD 616.39
INFLUENCIA DE NUTRIENTES SOBRE A FIBROMIALGIA
IVANA MONTENEGRO MARIANI ALVE1; NORMA SUELI MARQUES DA COSTA ALBERTO2; LUCIANA MELO DE FARIAS3; ANDRÉA FERNANDA LOPES DOS SANTOS3
RESUMO
Introdução: Fibromialgia é uma síndrome clínica que causa uma sensação
de dor presente no corpo inteiro, especialmente, nos momentos de crise. Associados
à dor, surgem fadiga, sono não reparador, dificuldade de memória, concentração,
ansiedade, formigamentos, dormências, depressão, dores de cabeça, tontura e
alterações intestinais. Existe pouca abordagem teórica sobre a contribuição da alimentação no desenvolvimento dos sintomas da Fibromialgia. Objetivo: Descrever
a relação dos nutrientes com os sintomas da fibromialgia, na perspectiva de qualificar a orientação nutricional no manejo da doença. Metodologia: Realizou-se
uma revisão integrativa nos bancos de dados PubMed, Google Acadêmico e
Biblioteca Virtual em Saúde. Buscou-se publicações entre 2001 a 2018, utilizando-se os descritores fibromialgia, vitamina D, glutamato monossódico, antioxidantes
frutose e seus correspondentes no inglês, que constam nos Descritores em Ciências
da Saúde e no Medical Subject Headings. Inicialmente, foram encontrados 721
artigos; após a leitura dos títulos e resumos foram selecionados 35 que identificavam o mecanismo de ação ou correlacionavam os nutrientes com a FM. Resultados e Discussão: A alimentação tem papel fundamental na evolução dos sintomas da
doença, tendo em vista que pode participar das diversas vias metabólicas e neurais
envolvidas com a doença. Dentre os alimentos com relação positiva estão a vitamina
D, que pode modular a excitabilidade neuronal, os alimentos antioxidantes, que
auxiliam combatendo espécies reativas de oxigênio, e os com relação negativa
estão: o glutamato e aspartame, que agem como excitotóxicos, glúten, que aumenta os níveis de dor e diminui a qualidade de vida dos pacientes, a frutose, que reduz a
absorção de triptofano, o qual auxilia na síntese da serotonina. Objetiva-se subsidiar
1 Discente, Graduação em Nutrição, Centro Universitário UNINOVAFAPI. 2 Nutricionista, Mestre, Docente Orientadora. Curso de Nutrição. Grupo de Pesquisa em Soberania e Segurança Alimentar e Nutricional. Centro Universitário UNINOVAFAPI. 3 Nutricionistas, Mestres. Docentes. Curso de Nutrição. Grupo de Pesquisa em Soberania e Segurança Alimentar e Nutricional. Centro Universitário UNINOVAFAPI.
profissionais da área da saúde, no momento do tratamento não medicamentoso dos
enfermos. Ao analisar a influência da alimentação nos sintomas da fibromialgia,
percebe-se a importância da alimentação no controle dos sintomas.
Palavras-chave: Fibromialgia; Vitamina D; Glutamato monossódico; Antioxidantes;
Frutose.
ABSTRACT
Introduction: Fibromialgia is a clynical syndrome that causes a feeling of pain
in the whole body, especially in the moment of crisis. Along with the pain, there is
tiredness, sleeplessness, memory loss, lack of concentration, anxiety, numbness,
depression, headaches, dizziness and stomach issues. There is little theoretical
approach concerning the contribution of the use of food in developing the symptoms
of Fibromyalgia. Objective: Describe the relationship of nutrients with the symptoms
of Fibromyalgia, under the perspective of qualifying nutritional orientation when
dealing with the illness. Methodology: An integral revision was made in the data
base of PubMed, Google Academico and Biblioteca Virtual em Saude. There was a
search on publications between 2001 to 2018, using the describers of Fibromyalgia,
vitamin D, monosodium glutamate, antioxidants, fructose and its correspondents in
the English language, that can be found in the Describers of Health Sciences and in
the Medical Subject Headings. Initially, 721 articles were found. After the reading of
titles and summaries, 35 were selected because they identified the mechanism of
action or related nutrients to Fibromyalgia. Results and Discussion: The use of food
has a fundamental role in the development of the symptoms of the illness, since it
can be part of the various metabolic and neural ways envolved with the illness.
Among the types of food that have a positive relationship we have vitamin D, that is
able to module the neuronal exciting, the antioxidants, which help combating reactive
oxygen species, and the ones with a negative relationship we have glutamate and
aspartame, which act as excitotoxicos, gluten, which raises the level of pain and
decreases the life quality of the patients, fructose, which reduces the absorbing of
triptofan, that helps in the synthesis of serotonin. The goal is to support health
professionals during the treatment without medicine of the patients. Analysing the
influence of food in on the symptoms of Fibromyalgia, we notice the importance of
food in the control of the symptoms.
Keywords: Fibromyalgia, Vitamin D, Monosodium Glutamate, Antioxidants,
Fructose.
INTRODUÇÃO
Fibromialgia (FM) é uma síndrome clínica, caracterizada por sensação de dor no corpo musculoesquelética crônica, generalizada. De forma simultânea à dor são
relatados: fadiga, sono não reparador, dificuldade de memória e concentração,
ansiedade, formigamentos ou dormências, depressão, dores de cabeça, tontura e
alterações intestinais. O conceito da FM foi introduzido em 1977 quando foram descritos sítios anatômicos com exagerada sensibilidade dolorosa, chamados tender
points, nos portadores desta doença. 1,2
Evidências mostram que alguns indivíduos podem ter predisposição genética
quando expostos a algum fator ambiental, sendo na maior parte quando a mãe
possui fibromialgia. Essa patologia é extremamente comum, considerado o segundo
distúrbio reumatológico mais encontrado, na prática clínica e consultas referentes à
dor musculoesquelética, ficando atrás somente da osteoartrite. 1,2,3
A fibromialgia afeta em média 2,10% da população mundial, dessa
quantidade, corresponde para 2,31% dos europeus e 2,40% na população
espanhola. Sendo que em 1997, estudos apontavam que em alguns países da
Europa a FM acometia até 10,5% da população adulta feminina. No Brasil, a
prevalência foi estimada em 2,5% da população, principalmente em mulheres, com
maior prevalência entre os 35 a 44 anos, correspondente a 40,8%, podendo manifestar também em adolescentes e idosos. 4,5,6
A etiopatogenia e a fisiopatologia da FM ainda continuam pouco claras. Na
literatura foi aceito um modelo fisiopatológico que agrega várias ideias, sugerindo
que um distúrbio primário seria uma mudança em algum mecanismo central de
controle da dor, possivelmente resultante de uma disfunção neurotransmissora. 7,8,9
Acredita-se que a dor crônica seja mediada por um estímulo nocivo inicial que causa a liberação do aminoácido excitatório glutamato, que atua nos receptores N-
metil- D - aspartato (AMPA). A ativação prolongada de nociceptores que são as
terminações nervosas responsáveis pelas manifestações de dor persistente, que
libera o bloqueio de magnésio em alguns receptores, e combinada com a liberação da substância P, pode causar despolarização prolongada da membrana levando à
dor crônica. 10,11
O Diagnóstico da FM deu-se inicialmente em 1990, pelo Colégio Americano
de Reumatologia (ACR), que estabeleceu critérios para a classificação da doença,
os quais passaram a ser considerados insuficientes para o diagnostico da
enfermidade. Em 2010 o Colégio Americano de Reumatologia elaborou novos
critérios diagnósticos, que incluíram vários sintomas e excluíram a palpação dos
pontos dolorosos. 8,12,13,14
Avaliações auxiliares ao diagnóstico encontram-se o Questionário de Impacto
da Fibromialgia (QIF), o Questionário de Qualidade de Vida SF-36, Escala de
Depressão de Beck (DBI), Escala de Ansiedade Traço-Estado, Escala Visual Analógica da Dor (VAS), Questionário de Dor de McGill, entre outros. 14
Apesar da FM apresentar bom prognóstico, os portadores dispendem
volumes expressivos de recursos financeiros para o tratamento. Mesmo pouco
efetivo devido ao desconhecimento da etiopatogenia, a doença requer abordagem
multiprofissional, individualizada, participação ativa dos doentes, combinação de
condutas medicamentosas e não medicamentosas, que considerem o contexto do adoecimento.
O tratamento não medicamentoso desempenha importante papel no controle
dos sintomas. Entre as modalidades estão: a prática de atividade física e a
alimentação adequada. Nesse tipo de tratamento está a alimentação, a qual tem
papel relevante na evolução dos sintomas, já que vários nutrientes participam das
diversas vias metabólicas e neurais envolvidas com a doença. 7
Pela relevância do tema e a pouca abordagem teórica sobre a contribuição da
alimentação no desenvolvimento dos sintomas da FM, objetiva-se estudar a relação
dos nutrientes com os sintomas da fibromialgia, na perspectiva de qualificar a
orientação nutricional no manejo da doença.
METODOLOGIA
Este artigo de revisão é produto de uma pesquisa integrativa, realizada nas bases de dados Google Acadêmico e Biblioteca Virtual em Saúde. Buscou-se
publicações do período de 2001 a 2018, utilizando-se as palavras-chaves
“fibromialgia”, doença celíaca, vitamina D, glutamato monossódico, frutose,
triptofano, aspartame, antioxidantes e seus correspondentes no inglês “fibromyalgia”,
“Vitamin D”, “sodium glutamate”, “fructose”, “antioxidants”, os quais constam no Descritores em Ciências da Saúde (DECS, 2018) e no Medical Subject Headings
(MESH). Além disso, procedeu-se busca manual de referências citadas pelos
autores selecionados, como forma de ampliar a pesquisa.
Foram excluídos os artigos que não descrevessem a relação com a FM ou
não informassem o mecanismo de ação dos nutrientes no desenvolvimento da
doença. Inicialmente, foram encontrados 721 artigos; após a leitura dos títulos e
resumos foram selecionados 35 que identificavam o mecanismo de ação ou
correlacionavam os nutrientes com a FM. RESULTADOS E DISCUSSÃO No total, encontraram-se nas bases de dados mencionadas 721 publicações,
de artigos no período de 2001 a 2018. Após leitura dos títulos e resumos das
publicações, incluíram-se 55 artigos. Esses 55 artigos, foram lidos na sua íntegra,
resultando em 35 artigos, obtendo-se o25s resultados aqui apresentados. A figura 1
ilustra a busca nas bases.
Pacientes com fibromialgia exibem maior sensibilidade a muitos
estímulos, como calor e frio, bem como a pressão mecânica e isquêmica. Esses
estímulos produzem respostas de dor em pacientes quando aplicados em níveis de intensidade que não provocam respostas de dor em indivíduos saudáveis. Existe
uma crescente prova que a doença seja caracterizada por um aumento da entrada
sensorial, que é mediada por eventos do sistema nervoso central. As evidências
também sugerem que a FM envolve níveis anormais de serotonina e norepinefrina,
que são neurotransmissores fundamentais nas vias inibitórias da dor endógena. 11
Figura 01: Fluxograma da pesquisa integrativa.
No processamento anormal da dor, os neurônios de transmissão de dor
(RNPT) tornam-se sensibilizados para a entrada de sinais de dor em resposta à
exposição intensa ou prolongados a estímulos dolorosos. Um dos mecanismos
subjacentes a essa sensibilização é a ativação exagerada da produção pós-sináptica
de óxido nítrico que, por sua vez, aumenta a liberação pré-sináptica de aminoácidos
excitatórios e faz com que os RNPT se tornem hiperexcitáveis. 11
A fibromialgia é caracterizada, pela sensibilidade exagerada a pressão, frio,
calor, o que provoca dor intensa e persistente. Alguns nutrientes e compostos têm
sido estudados relacionando-os como inibidores ou potencializadores dos sintomas,
especialmente, a dor.
Quadro 01: Influência desencadeada por nutrientes sobre os sintomas da fibromialgia.
Artigos incluídos após a leitura do artigo na íntegra
Artigos incluídos após a leitura do artigo na íntegra
Artigos incluídos após a leitura do artigo na íntegra
Pesquisa bibliográfica em base de dados no período de 2004 a 2018
Google Acadêmico Biblioteca Virtual da Saúde
PubMed
86 411 224
Artigos repetidos entre as bases
Total de artigos incluídos
Artigos Google acadêmico excluídos após leitura do título e resumo
Artigos Biblioteca Virtual da Saúde excluído após leitura do título e resumo
Artigos PubMed excluído após leitura do título e resumo
155
81 404 205
06 10 19
35
Artigos selecionados após a leitura de título e resumo 55
Positiva
Vitamina D
Ação anti-inflamatória e, com efeito, neuroprotetor modula a excitabilidade neuronal, como
sensibilidade a receptores neurotransmissores
como do ácido γ-aminobutírico (GABA) e o
receptor N-metil D-Aspartato (NMDA).
Triptofano
Precursor da serotonina, a qual provoca sensação de bem estar e alivia a dor.
Antioxidantes
Vitaminas A, E e C Modulam distúrbios imunológicos e neurológicos presentes e combatem radicais livres;
Vitamina B6
Reduz o glutamato, um neurotransmissor
excitatório, convertendo-o em um
neurotransmissor inibitório;
Magnésio
Diminui a fadiga, prevenindo as câimbras,
comuns na FM;
Zinco
Melhora a função dos tecidos nervoso e muscular
e contribui para a síntese do colágeno;
Ácidos Graxos
Essenciais
Capacidade de modularem a atividade da
serotonina e adrenalina cerebral.
Negativa
Glúten
Agrava a síndrome da fadiga crônica e os desconfortos intestinais, mesmo em pacientes
sem diagnóstico de intolerância ao glúten.
Glutamato e
Aspartame
O aspartame, que gera o aspartato, e o
glutamato, desenvolvem papel de
neurotransmissores excitatórios;
Frutose
Devido ao seu alto poder reativo, diminui a
absorção do Triptofano.
Os mecanismos de ação desses nutrientes juntamente com suas respostas
positivas ou negativas ao organismo estão mais detalhados abaixo.
Vitamina D A vitamina D é lipossolúvel, derivada principalmente da síntese da pele
através da radiação ultravioleta (UVB), que desempenha um papel fundamental na
homeostase esquelética e do cálcio, incluindo modulação do crescimento celular,
ações neuromusculares e potenciais propriedades anti-inflamatórias. Por possuir
ação reguladora neuronal exerce efeitos neuroprotetores e pode modular a
excitabilidade neuronal, como sensibilidade a receptores neurotransmissores como
do ácido γ-aminobutírico (GABA) e o receptor N-metil D-Aspartato (NMDA). 16
Reconhecida como essencial para a regulação do sistema imunológico, a
vitamina D foi considerada um fator significativo para algumas doenças autoimunes. Há poucos estudos clínicos relacionando diretamente a vitamina D à FM, no entanto,
estudos afirmam que as vias de dor associadas a alterações corticais, imunológicas,
hormonais e neuronais na dor crônica são beneficiadas potencialmente pelos níveis
da vitamina. 16,17
Existe, ainda, grande controvérsia com relação à suplementação ou não da
vitamina, porém estudos indicaram que a hipovitaminose D é altamente prevalente em pacientes com FM e alguns relataram melhora nos sintomas da escala clínica
após a suplementação, podendo ser pelo fato dessa vitamina aumentar a atividade
serotoninérgica, melhorando o humor e alívio da dor. 18,19
Segundo Rio-Martinez, Rubio20 há casos significativos de deficiência ou
insuficiência de vitamina D em pacientes com FM, o que os faz precisar de uma
maior exposição solar, já que a alimentação não é suficiente para manter os valores recomendados dessa vitamina, a qual tem um papel importante na melhora dos
níveis de dor daqueles nesses pacientes.
Medida em Unidades Internacionais (UI), a vitamina D nos alimentos é
chamada de calciferol. Existem poucos alimentos fontes dessa vitamina; peixes,
óleos de peixes, leite, soja fortificada, alguns iogurtes, cereais fortificados são boas
fontes. Os cogumelos são os únicos alimentos vegetais conhecidos por conter vitamina D. 21
Uma meta-análise realizada por Makirani, Afshari, Ghajar, Forooghi,
Moosazadeh22 revelou evidências confiáveis de que a vitamina D pode ser um fator
determinante para a FM, sendo necessária sua suplementação como ação
preventiva na tentativa de melhora das dores. Outra meta-análise realizada por
Yong, Sanguankeo, Upala23 concluiu que a suplementação de vitamina D é capaz de
diminuir os escores de dor e melhorá-la. A vitamina D exerce um papel fundamental no organismo de forma geral,
sendo que em pacientes com FM foi relatado níveis deficientes ou insuficientes.
Caso não seja suficiente, deve-se avaliar a necessidade de cada paciente para uma
suplementação.
ANTIOXIDANTES
A peroxidação lipídica reflete a produção intracelular de espécies reativas de
oxigénio (ROS - reactive oxygen species), que por sua vez, estão envolvidas na
etiologia de um dos principais sintomas da FM, a dor. Por outro lado, a peroxidação
lipídica está também associada a uma característica típica da doença, a fadiga,
verificando-se uma interessante correlação com este sintoma, tendo já sido
demonstrado níveis elevados de peroxidação lipídica presentes na síndrome de
fadiga crónica, uma doença com alta taxa de comorbidades em comum com a FM. 24
A excitotoxicidade pode também causar estresse oxidativo por meio do aumento da produção de espécies reativas de oxigênio no sistema nervoso. O
estresse oxidativo pode ser combatido através da ingestão dietética de
antioxidantes. Assim, a neurotransmissão glutamatérgica excessiva leva ao aumento
da necessidade de antioxidantes na dieta. 10
Antioxidantes, como as vitaminas A, E e C, têm sido utilizados para a
modulação de vários distúrbios imunológicos e neurológicos. As vitaminas C e E podem ser administradas como agentes terapêuticos no combate as espécies
reativas de oxigênio. As vitaminas lipossolúveis quebram as cadeias de radicais
livres, reagindo com estes e convertendo-os numa forma de pouca ou nenhuma
toxicidade para o organismo, sendo por isso consideradas a primeira linha de defesa
contra a peroxidação lipídica. Por sua vez, a vitamina C é a principal vitamina
hidrossolúvel que, além de destruir os radicais livres também transforma a vitamina E na sua forma ativa. 24,25,26
Além disso, produtos fitoterápicos têm sido utilizados na melhoria dos
produtos de peroxidação sérica, depressão e sono em pacientes com FM. Uma
planta medicinal da família Ranunculaceae, Nigella sativa, tem sido associada a
forte potencial antioxidante devido à atividade de eliminação em direção aos radicais
livres. As vitaminas C, E e sementes de Nigella sativa resultaram na modulação do
estresse oxidativo em pacientes com FM. 26 A vitamina B6 serve como um cofator importante para a enzima glutamato
descarboxilase (um neurotransmissor excitatório), que o converte em GABA (um
neurotransmissor inibitório). Deficiência em B6 pode levar a níveis mais elevados de
glutamato e níveis reduzidos de inibição de GABA, facilitando assim a
excitotoxicidade no sistema nervoso central. 10
O magnésio (Mg) é um oligoelemento que desempenha um papel
considerável na síntese de ATP (Adenosina Trifosfato) e é essencial para o
adequado metabolismo do músculo, pode reduzir a fadiga e prevenir câimbras
musculares. Nos últimos anos, os níveis séricos de magnésio foram pesquisados e
alguns pesquisadores constataram que a deficiência do mineral desempenhava um
possível papel no mecanismo da dor na fibromialgia, relacionando-o com a produção de ATP. O zinco melhora a função dos tecidos nervoso e muscular e está envolvido
na formação de colágeno. 24,25
Os ácidos graxos essenciais encontrados no óleo de peixe modulam a
atividade serotoninérgica e adrenérgica cerebral. Devida à ação da serotonina e
norepinefrina no processamento central da percepção da dor. A Inclusão simultânea
de antioxidantes com imunomoduladores preserva a função mitocondrial podendo ser utilizado como adjuvante no tratamento da síndrome fibromiálgica.18
Estes achados evidenciam a necessidade da utilização de alimentos com
propriedades antioxidantes na dieta, ajudando a regular não só os efeitos da FM,
mas auxiliando na homeostase do organismo, minimizando a peróxidação lipídica, e
aumentando os níveis de antioxidantes no corpo, que combate os radicais livres,
constantemente.
Alimentos com função antioxidante estão presentes nas frutas, verduras,
hortaliças, raízes, gorduras insaturadas, carnes como: laranja, acerola, caju,
abacaxi, kiwi, cenoura, couve, brócolis, batata doce, semente de girassol, semente
de abóbora, azeite de oliva extra virgem, oleaginosas, que cenoura, ovo, peixe,
frango, ricos em vitaminas A, C, E, B entre outras e minerais como zinco e
magnésio. 27,28,29 Recomenda-se, inclusive, o cultivo de alguns desses alimentos em casa, para
facilitar o acesso, podendo reaproveitar utensílios, como, garrafas plásticas, ou
vasos para fazer uma horta vertical. É de baixo custo, além de ser livre de
agrotóxicos. GLUTAMATO MONOSSÓDICO E ASPARTAME
O aspartame gera o aspartato, e o glutamato, que, do ponto de vista dietético,
são aminoácidos negativamente carregados que funcionam como neurotransmissores excitatórios. 10,30
Existem muitos dados convergentes em favor de uma desregulação do
processamento da dor no sistema nervoso central de pacientes com FM,
particularmente, associada a um aumento nos níveis de glutamato cerebral. Além
disso, há evidências para apoiar uma associação entre o aumento dos níveis de
glutamato e um aumento nos sintomas. 31 Segundo Karras; Rapti; Kotsa16 foi relatado um aumento na concentração de
neurotransmissores excitatórios (incluindo a substância P, fator de crescimento
nervoso e fator neurotrófico derivado do cérebro) e aminoácidos (incluindo o
glutamato) no líquido cefalorraquidiano (LCR) e no cérebro de pacientes com FM
indicando sua contribuição para o desenvolvimento da hiperalgesia. O aspartato atua no receptor NMDA, que é um importante receptor de
glutamato implicado na dor e na depressão. Estes aminoácidos são encontrados em
formas ligadas e livres na dieta. As formas encadernadas incluem fontes de proteína
completas como a carne, onde os aminoácidos são liberados lentamente para
circulação durante o processo digestivo. As formas livres desses aminoácidos são
encontradas como aditivos alimentares, bem como em itens alimentares específicos, como molhos de soja, peixe, e queijos envelhecidos, como cheddar e parmesão. 10
O glutamato exerce naturalmente ação excitatória no sistema nervoso central
e no periférico; quando for por ingestão dietética, pode ter efeitos excitotóxicos. O
aspartame age na via triptofano-serotonina, prejudicando a liberação de 5-
hidroxitriptofano (5-HT, Serotonina) no cérebro. Pode promover diminuição na
captação de Triptofano (Trp) pelo tecido cerebral ou diminuição na conversão de Trp em 5-HT, que é um precursor da serotonina. Consequentemente, diminui a
quantidade de serotonina, a qual é consistentemente associada à depressão,
ansiedade, distúrbios do apetite, e hipersensibilidade à dor aguda e crônica. 32
Em estudo realizado com 19 pacientes com FM e 14 controles, os níveis de
glutamato na ínsula posterior (IP) foram maiores nos indivíduos com a doença e
foram correlacionados negativamente com os limiares de dor à pressão. A ínsula posterior desempenha papel proeminente na dor e no processamento sensorial
interoceptivo. Esses dados sugerem que o glutamato elevado influencia neste
processamento de dor aumentada. Esses níveis aumentados poderiam elevar o
ponto de ajuste da atividade neural basal na IP, o que poderia resultar em respostas
aumentadas aos estímulos dolorosos. 33
Em um estudo de caso houve relato que os sintomas de FM melhoraram após
a remoção de glutamato monossódico e aspartame de suas dietas. Em outro, houve
remissão dos sintomas da doença e outras dores generalizadas em pacientes que
pararam de usar o aspartame, com retorno dos sintomas após o retorno do uso. Um
ensaio clínico, posteriormente, demonstrou melhora significativa dos sintomas em
pacientes com FM que foram colocados em dieta de eliminação de excitotoxina por um mês, removendo todas as fontes das formas livres desses aminoácidos. 10,34
Os resultados estimulam a orientação para retirada do glutamato
monossódico e do aspartame da dieta de pacientes com FM, bem como para a
atenção aos rótulos dos alimentos, de forma a evitar a aquisição de um produto
potencializador da dor.
Diversos alimentos no mercado possuem glutamato monossódico como: biscoitos doces e salgados, salgadinhos industrializados, embutidos de modo geral,
molhos prontos, sopas prontas, caldos de carne, temperos artificiais. Por sua vez, o
aspartame é mais encontrado em adoçantes dietéticos, como um substituto do
açúcar. 35
GLÚTEN Atualmente, é amplamente aceito que a sensibilidade ao glúten é um
distúrbio muito mais prevalente do que se acreditava anteriormente. Estudos
sugerem que a sensibilidade ao glúten é comum em pacientes com FM, entretanto muitos não são diagnosticados. Parte da razão para isso é que o teste tradicional de
alergia ao glúten procura sensibilidade exclusivamente ao peptídeo gliadina. Porém
existem pelo menos 50 epítopos tóxicos no glúten, cada um capaz de exercer
atividades citotóxicas, imunomoduladoras e de junção estreita. 36
A síndrome da fadiga crônica presente na FM pode ser agravada pela
sensibilidade ao glúten não celíaca. Alguns sintomas da doença, como fadiga, dor
de cabeça e desconforto gastrointestinal, também são comuns em indivíduos com sensibilidade ao glúten. Em indivíduos portadores de FM com sensibilidade ao
glúten não celíaca, a exclusão do glúten da dieta relacionou-se com remissão dos
critérios de dor, retorno ao trabalho e descontinuação do uso de medicamentos,
além da melhora de sintomas, como fadiga, sintomas gastrointestinais, enxaqueca e
depressão. 25,37
Estudo realizado com 104 pessoas diagnosticadas com FM evidenciou que a
adoção de dieta livre de glúten por um ano provocou diminuição significativa nos
escores média do FIQ, no questionário de avaliação de saúde (HAQ) e na VAS. As
pontuações médias mudaram do FIQ para leve; HAQ para “capaz de fazer com
alguma dificuldade”; o VAS para sintomas digestivos para “leve a moderada”; o VAS
para a quantidade de dor para "não muito ruim”. Paralelamente à melhora clínica, foi notificada diminuição significativa de 55% no número e nas doses de medicamentos
prescritos. 38
Um grupo de 20 pacientes com FM severa de longa duração, com doença
celíaca descartada, mas com linfocitose intra-epitelial duodenal, exibiu respostas
clínicas a uma dieta isenta de glúten. Todos os pacientes melhoraram o nível de dor
crônica; em 15, a dor crônica generalizada desapareceu, indicando remissão da doença em três, que haviam sido previamente tratados com opióides, drogas já
descontinuadas. Fadiga, sintomas gastrointestinais, enxaqueca e depressão
também melhoraram em conjunto com a dor. Doze pacientes tiveram melhora clínica
após o início da dieta sem glúten em apenas alguns meses. Para outros, a melhora
foi muito lenta e foi gradualmente observada durante muitos meses de
acompanhamento. Para oito pacientes, a ingestão de glúten provocou piora clínica,
que diminuiu após o retorno à dieta estrita sem glúten. 39
Apesar de estarem disponíveis melhores testes que podem fornecer um
diagnóstico preciso, a melhor e mais acessível ferramenta de diagnóstico é uma
dieta de eliminação de glúten por 30 dias ou mais. 36
A FM, por ser uma doença crônica, deve ser monitorada. Nos estudos citados
anteriormente muitos dos pacientes relataram descofortos gastrointestinais e aumento da fadiga e dor, sendo comprovado que foi proveniente do consumo de
glúten, pois quando retirado da dieta houve melhora de quase todos os sintomas
relacionados à doença, mesmo naqueles que não tem doença celíaca. 25,37,39
Os alimentos que possuem glúten são aqueles que na sua composição possuem trigo, aveia, centeio ou cevada. Esses ingredientes são encontrados
facilmente em pães, bolos, tortas, biscoitos, massas de modo geral. 40
Com o aumento da quantidade de pessoas com intolerância ao glúten, ou
com alguma doença que requer a exclusão do glúten, ou para efeito estético,
passaram a surgir lojas, restaurantes, lanchonetes e estabelecimentos de venda de
produtos naturais, os quais vendem alimentos isentos da proteína ou alimentos
substitutos, como farinha de arroz, de amêndoas, de linhaça, de coco, entre outros.
TRIPTOFANO E FRUTOSE
O triptofano e o 5-hidroxitriptofano (5-HTP) são aminoácidos precursores da
formação do neurotransmissor serotonina (5-HT) e, subsequentemente, do hormônio
pineal melatonina. A depleção de triptofano e os baixos níveis de 5-HT estão
consistentemente associados com depressão, ansiedade, distúrbios do apetite e hipersensibilidade à dor aguda e crônica. As vias serotoninérgicas são bloqueadas
devido ao estresse crônico para aumentar a utilização da 5-HT e aumento da
degradação hepática de triptofano pela pirolase triptofano estimulada pelo cortisol. 18
Baixos níveis de 5-HT estão envolvidos na FM, que é sintetizada a partir do
aminoácido essencial L- triptofano (Trp); a presença de moléculas não absorvidas no
intestino, principalmente frutose, reduz a absorção de Trp. Baixa absorção de Trp reduz a sua biodisponibilidade que, por sua vez, reduzem a biossíntese de 5-HT,
desencadeando sintomas da doença. 32
A frutose é um açúcar naturalmente presente em frutas e mel. O transporte de
frutose para dentro e para fora das células no corpo humano é mediado
principalmente por três proteínas transportadoras: GLUT5, GLUT2 e GLUT7,
caracterizadas por diferentes especificidades de substrato e expressão tecidual. O GLUT5 tem baixa capacidade, independente de glicose, sendo específico para
frutose. O GLUT2 é um co-transportador de frutose de baixa afinidade, dependente
da glicose. O GLUT7 transporta glicose e frutose com alta afinidade para ambos. 32
A frutose é encontrada amplamente na dieta como uma hexose livre, como o
dissacarídeo, a sacarose, e em uma forma polimerizada (frutanos). A frutose livre
tem absorção limítrofe no intestino delgado, com até metade da população incapaz de absorver completamente uma carga de 25g. A ingestão média diária de frutose
varia de 11g a 54g em todo o mundo. Os frutanos não são hidrolisados ou
absorvidos no intestino delgado, permanecendo no cólon. 41
A presença de frutose não absorvida também pode produzir uma deterioração
da microbiota, ativando um ciclo de retroalimentação positiva: a crescente
deterioração da microbiota reduz a funcionalidade da absorção de frutose e Trp no
intestino, entrando em um círculo vicioso. A ideia terapêutica para a remissão
sintomática da FM é sustentar a síntese de 5-HT, permitindo a absorção adequada
de Trp ou, inversamente, permitir a absorção de Trp para garantir sua
biodisponibilidade para a síntese de 5-HT. 32
Paciente adulta, eutrófica, diagnosticada com FM, sem uso de medicamentos, foi submetida à dieta para facilitar a absorção de Trp e, assim, garantir a síntese de
5-HT. Foram excluídos alguns carboidratos que pudessem afetar negativamente o
destino do Trp no trato gastrointestinal, e ofertada a ingestão adequada de Trp via
alimentos. O consumo de frutose foi limitado tanto quanto possível e outras
moléculas como o sorbitol. O glutamato e o aspartame também foram excluídos. As
modificações dietéticas resultaram em rápida melhora. Os sintomas da depressão, fadiga dor generalizada e a rigidez matinal desapareceram e foi recuperado o sono
restaurador. 42
Em estudo intervencional com 38 pacientes com FM com dieta restrita
em oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis
(FODMAPs) durante quatro semanas e reintrodução faseada durante outras quatro, a amostra apresentou scores de gravidade e de impacto da FM de 22 (0-31) e 62 (0-
100) respectivamente. Em levantamento das intolerâncias e alergias alimentares
previamente relatadas, cerca de 60% das participantes referiram sentir algum tipo de intolerância, sendo a segunda mais frequentemente intolerância aos legumes e
frutas (24% e 18%, respetivamente) e intolerância aos cereais e leguminosas (13% e
11%, respectivamente). A taxa de satisfação geral com a dieta foi de 77% e a de
adesão, 85%. Em relação à evolução dos sintomas da FM, os resultados positivos
foram quanto à severidade da doença, redução significativa na “dor generalizada” e
impacto positivo da FM na vida diária. 43
Em termos dietéticos, para obter melhora nos sintomas da FM é importante a
redução de alimentos com frutose, como: frutas, sucos, milho, ervilha, açúcar, mel,
entre outros. Quando ingerir frutas, é melhor dar preferência àquelas que possuem menor teor do açúcar, sendo elas: maracujá, goiaba, kiwi, carambola, morango,
tangerina. Apesar de pacientes que excluíram ou diminuíram frutose da dieta
reduziram e até sumiram com os sintomas da doença, mais estudos são necessários
para explicar melhor a correlação entre frutose, triptofano e a fibromialgia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fibromialgia é caracterizada, especialmente, pela alta sensibilidade ao calor,
frio e pressão, o que provoca dor intensa e persistente. Alguns nutrientes têm sido
estudados no que se refere à relação com os sintomas da doença, agindo como inibidores ou potencializadores dos sintomas, especialmente a dor.
Entre os nutrientes associados à redução da dor e outros desconfortos da FM
foram identificados: a Vitamina D, por sua propriedade anti-inflamatória; O
Triptofano, por ser um precursor da serotonina, a qual provoca sensação de bem
estar e alivia a dor; nutrientes com capacidade antioxidantes, entre os quais, a
Vitamina A, E e C, as quais, modulam vários distúrbios imunológicos e neurológicos presentes na FM e combatem radicais livres; a Vitamina B6, por sua importância na
redução do glutamato, um neurotransmissor excitatório; o Magnésio diminuindo a
fadiga e prevenindo as câimbras, comuns na FM; o Zinco, por provocar melhora a
função dos tecidos nervoso e muscular e contribuir para a síntese do colágeno; os
Ácidos Graxos Essenciais, devido à capacidade de modularem a atividade da
serotonina e adrenalina cerebral, sendo um coadjuvante no tratamento da síndrome
fibromiálgica.
Por outro lado, têm sido considerados nutrientes prejudiciais na FM o
aspartame, que gera o aspartato e juntamente com o glutamato desenvolvem papel
de neurotransmissores excitatórios; a Frutose que, devido ao seu alto poder reativo,
diminui a absorção do Triptofano; o Glúten, por agravar a síndrome da fadiga crônica
e os desconfortos intestinais presentes na FM. Como forma de minimizar os sintomas, deve-se orientar dieta isenta da proteína e ou com substitutos dela.
De posse desse aporte teórico, os profissionais de saúde, em especial,
nutricionistas, têm mais ferramentas para subsidiar sua conduta no momento da
prescrição do tratamento não medicamentoso junto à FM.
REFERÊNCIAS 01. Provenza JR, Pollak DF, Martinez JE, Paiva ES, Helfenstein M, Heymann R, et
al. Fibromialgia. Revista Brasileira de Reumatologia. 2004; 44(6): 43-9. 02. Batista ED, Andretta A, Miranda RC, Nehring J, Paiva ES, Schieferdecker MEM.
Avaliação da ingestão alimentar e qualidade de vida das mulheres com fibromialgia. Revista Brasileira de Reumatologia. 2016; 56(2):105-10.
03. Martínez-Lavín M. Fibromialgia sem mistério: um guia para pacientes, familiares
e médicos. 1ed. São Paulo, Brasil: MG Editores; 2014. 04. Senna ER, De Barros AL, Silva EO, Costa IF, Pereira LV, Ciconelli RM, et al.
Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD approach. The Journal Rheumatol. 2004; 33(3): 594-7.
05. Cabo-Mesenguer A, Cerdá-Olmedo G, Trilho-Mata J. Fibromyalgia: Prevalence,
epidemiologic profiles and economic costs. Medicina Clínica. 2017; 149(10): 441-8.
06. Forseth KO, Gran JT, Husby GA. A population study of the incidence of
fbromyalgia among women aged 26-55 years. British Journal Rheumatology. 1997; 36(12): 1318-23.
07. Helfenstein Jr M, Goldenfum M, Siena C. Fibromialgia: aspectos clínicos e
ocupacionais. Revista da Associação Médica Brasileira. 2012; 58(3): 358-65. 08. Assumpção A. Prevalência de fibromialgia e avaliação dos sintomas associados,
capacidade funcional e qualidade de vida, na população do município de EMBU, São Paulo [Mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2006.
09. Bradley LA, McKendree-Smith NL. Central nervous system mechanisms of pain
in fibromyalgia and other musculoskeletal disorders: behavioral and psychologic treatment approaches. Curr Opin Rheumatol. 2002; 14: 45-51.
10. Holton K. The role of diet in the treatment of fibromyalgia. Pain Management. 2016; 6(4): 317-20.
11. Bradley LA. Pathophysiology of Fibromyalgia. The American Journal of Medicine.
2009; 122(12): 22-30. 12. Wolfe F, Smythe HA, Yunus M, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et
al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism. 1990; 3(2): 160-72.
13. Martinez J, Paiva E, Rezende M, Heymann RE, Hlfenstein Jr M, Ranzolin A, et al.
EpiFibro (Registro Brasileiro de Fibromialgia): dados sobre a classificação do ACR e preenchimento dos critérios diagnósticos preliminares e avaliação de seguimento. Revista Brasileira de Reumatologia. 2016; 57(2): 129-33.
14. Heymann RE, Paiva ES, Martinez JE, Hlfenstein Jr M, Rezende MC, Provenza
JR, et al. Novas diretrizes para o diagnóstico de fibromialgia. Revista Brasileira de Reumatologia. 2017; 57(2): 467-76.
15. Camargo RS, Moser ADL, Bastos LC. Abordagem dos métodos avaliativos em
fibromialgia e dor crônica aplicada à tecnologia da informação: revisão da literatura em periódicos, entre 1998 e 2008. Revista Brasileira de Reumatologia. 2009; 49(4): 431-46.
16. Karras S, Rapti E, Kotsa K. Vitamin D in Fibromyalgia: A Causative or
Confounding Biological Interplay?. Nutrients. 2016; 8(6):343-58. 17. Rosinha DLS. Fibromialgia, retrospectiva e novos desafios [Mestrado]. Porto:
Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências; 2014.
18. Brioschi EFC, Brioschi ML, Yeng LT, Teixeira ML. Nutrição funcional no paciente
com dor crônica. Revista Dor. 2009; 10(3): 276-85. 19. Dogru A, Balkarli A, Cobankara V, Tunc SE, Sahin M. Effects of Vitamin D
Therapy on Quality of Life in Patients with Fibromyalgia. Eurasian Journal Medicine. 2017; 49(2): 113-7.
20. Rio-Martinez, P. S, Rubio PB. Fibromialgia y niveles de vitamina D. Rev. Soc.
Esp. Dolor. 2017; 24(1):47.
21. Maham LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia. 13.ed. Rio de Janeiro, Brasil: Elsevier Editora Ltda; 2013.
22. Makrani AH, Afshari M, Ghajar M, Forooghi J, Moosazadeh M. Vitamin D and
fibromyalgia: a meta-analysis. The Korean Journal of Pain. 2017; 30(4): 250-7. 23. Yong WC, Sanguankeo A, Upala S. Effect of vitamin D supplementation in
chronic widespread pain: a systematic review and meta-analysis. Clinical Rheumatology. 2017; 36(12): 2825-33.
24. Silva AIL. Impacto da Prática de Atividade Física na Fibromialgia [Mestrado].
Coimbra: Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; 2012. 25. Silva AF, Schieferdecker MEM.Nutritional recommendations for the treatment of
fibromyalgia. 2017; 12(3) 751-65. 26. Igbal R, Mughal MS, Arshad N, Arshad M. Pathophysiology and antioxidant
status of patients with fibromyalgia. Rheumatology Intertional. 2011; 31(2): 149-52.
27. Souza WA, Vilas Boas OMGC. A deficiência de vitamina A no Brasil: Um
panorama. Revista Panamericana de Salud Pública. 2002; 12(3): 173-9 28. Ramalho VC, Jorge N. Antioxidantes utilizados em óleos, gorduras e alimentos
gordurosos. Química Nova. 2006; 29(4):755-60. 29. Fiorucci AR, Soares MHFB, Cavalheiro ETG. A importância da Vitamina C na
Sociedade através dos tempos. 2002; 17(1): 3-7. 30. Martinez JE, Bevilacqua JM, Sacoman D LB. Influência do tipo de alimentação
na evolução dos sintomas apresentados em pacientes com fibromialgia. Revista Faculdade de Ciências Medicas de Sorocaba. 2015; 17(2): 69-72.
31. Pyke TL, Osmotherly PG, Baines S. Measuring Glutamate Levels in the Brains of
Fibromyalgia Patients and a Potential Role for Glutamate in the Pathophysiology of Fibromyalgia Symptoms. The Clinical Journal of Pain. 2017; v. 33 (10):944-54.
32. Lattanzio SM. Fibromyalgia Syndrome: A Metabolic Approach Grounded in
Biochemistry for the Remission of Symptoms. Frontiers in Medicine. 2017; 4(1): 198-205.
33. Harris ER, Sundgren PC, Craig AD, Kirshenbaun E, Sen A, Napadow V, et al.
Elevated Insular Glutamate in Fibromyalgia Is Associated With Experimental Pain. Arthritis & Rheumatism. 2009; 60(10): 3146-52.
34. Smith, J. D., Terpening, C. M., Schmidt, S. O, Gums, J. G. Relief of Fibromyalgia
Symptoms following Discontinuation of Dietary Excitotoxins. Annals of Pharmacotherapy. 2001; 35(6), 702–6.
35. Conte FA. Efeitos do consumo de aditivos químicos alimentares na saúde
humana. Revista Espaço Acadêmico. 2016; 181(1): 69-81. 36. Craig C. Fibromyalgia: Put the Pain in the pain in its place. Dinamic Chiropratic.
2014; 32(16): 1-5. 37. Rossi A, Di Lollo AC, Guzzo MP, Giacomelli C, Atzeni F, Bazzichi L, et al.
Fibromyalgia and nutrition: whats news?. Clinical and Experimental Rheumatology. 2015; 33(1): 117-25.
38. Rodrigo L, Blanco IG, Bobes J, Serres FJ. Clinical impact of a gluten-free diet on
heath-related quality of life in seven fibromyalgia syndrome patients with associated celiac disease. BMC Gastroenterology. 2013; 13(1): 157-64.
39. Isasi C, Colmenero I, Casco F, Tejerina E, Fernandez N, Serrano-Vela JI, et al.
Fibromyalgia and non-celiac gluten sensitivity: a description with remission of fibromyalgia. Rheumatology International. 2014; 34(11): 1607-12.
40. Tretto MB, Santos PA, Sehnem NT. Centrigo: uma criação para celíacos. 2017;
5(5): 1-3. 41. Gibson PR, Newnham E, Barrett JS, Shepherd SJ, Muir JG. Fructose
malabsorption and the bigger picture. Alimentary Pharmacology & terapeutics. 2007; 25(4): 349-63.
42. Lattanzio SM, Imbessi F. Fibromyalgia Syndrome: A Case Report on Controlled
kra Remission of Symptoms by a Dietary Strategy. Frontiers in Medicine. 2018; 30(5): 94-9.
43. Marum APB. Uma Intervenção Nutricional com Restrição de Fodmaps Integrada no Tratamento da Fibromialgia uma Realidade com Benefícios? [Mestrado]. Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa; 2016.
ANEXOS
