b.2 Longa permanência ou tunelizados

* Cateter semi implantado – tempo médio – 6 meses.São confeccionados em silicone e podem ficar por até dois anos.Geralmente tem 90cm de comprimento sendo subdividido em 2 partes:1 venosa e outra subcutânea.A primeira parte é introduzida geralmente por punção de subclávia , e a parte subcutânea é exteriorizada após tunelização subcutânea na região para esternal no nível de mamilo. Este segmento é mais calibroso e tem um anel de Dacron que fixa o cateter ao subcutâneo e atua como barreira a progressão de germes provenientes do orifício de exteriorização do cateter na pele. O método é realizado em sala de cirurgia com anestesia local e controle radiológico. A ponta interna deverá ficar entre a veia cava S e o átrio D.Indicações

Acesso venoso limitado Período de tratamento longo Infusão de quimioterápicos Trombose e esclerose resultante de terapias anteriores.

TécnicaA extremidade proximal do cateter é introduzida por exposição ou punção percutânea. Após a punção é feita a introdução de um fio guia e um cateter dilatador. Após o dilatador é introduzido um cateter externo por dentro do qual será passado o cateter definitivo. A ponta distal do cateter é passada por tunelização no subcutâneo por uns 10cm e exteriorizada no 3o.0u 4o. EIC e fixado a um anel de dacron, fixado com pontos que serão retirados em 10 ou 15 dias, período onde haverá uma reação fibrótica fixando a ponta do cateter. Quando não utilizadas, as vias deverão ser preenchidas com solução heparinizada.Complicações – infecção e obstrução por coágulos.

* Cateter totalmente implantado – permanência media 5 anosO Portocath constitui um ótimo acesso venoso. Necessitam de menos lacre de heparina que o cateter parcialmente implantado e está protegido pela pele quando não está sendo utilizado.O portocath é constituído por duas partes: uma constituída por cateter de silicone que fica que é introduzido da mesma forma que o cateter semi implantado. Após a realização da tunelização o cateter termina em uma câmara de aço inox outitânio, de 3cm de diâmetro, que fica totalmente implantado no subcutâneo da região peitoral, cerca de 4cm abaixo da clavícula, cerca de 2-3cm da borda lateral do esterno, no músculo peitoral.A câmara tem um espaço interno de 0,5 ml. Sua superfície é auto-selante permitindo a entrada de agulha. Durante o intervalo entre as punções a bolsa deverá ser preenchida com solução heparinizada.Punção do cateterË uma função exclusiva do enfermeiro. São usadas agulhas especiais tipo Hubber ou Griper.

Técnica de puncionamento Expor a área a ser puncionada Anti-sepsia com PVPI degermante e tópico. Colocar luvas. Localizar a bolsa por palpação. Introduzir a agulha e lavar o cateter com SF testando o

refluxo. Conectar a solução a ser infundida.Obs. Após coleta ou transfusão de sangue, lavar o cateter com SF 0,9%. Acima de 40 kg 20ml, abaixo de 40 kg 10ml.

* Cateter Central de Punção Periférica (PICC)

Indicação de Uso: O cateter central de inserção periférica - PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) - pode ser instalado por punção das veias cefálicas ou basílicas. Trata-se de um dispositivo vascular de inserção periférica com localização central, com lúmen único ou duplo. São constituídos de poliuretano ou silicone, sendo os de silicones mais flexíveis e em sua maioria inertes (causando menor irritação à parede dos vasos e interação medicamentosa). Possuem parâmetros como: calibre, comprimento, diâmetro interno, diâmetro externo e volume interno, que estão em tabelas de conversão acompanhar o produto. O PICC pode ser inserido na própria unidade do paciente por profissionais capacitados e qualificados. Recentemente o enfermeiro foi reconhecido como profissional habilitado à inserção e manutenção do mesmo, segundo Resolução do COFEN Nº 258/2001.

Procedimento: Material:- Anti-séptico (PVP-I ou Clorexidina) alcoólico para o RN peso 2.500g e - clorexidina degermante para o RN

peso ¯ 2.500g;- Dispositivo compatível com o calibre da veia; - “Bandeja Epicutâneo” (cuba redonda de metal, palito coberto, gaze, campo fenestrado, pinça delicada) - Seringa de 10 ou 20ml, Soro fisiológico e perfusor; - Adesivo (filme-transparente);- GazeCuidados de Enfermagem* Inspecionar o local diariamente.* Trocar curativo sempre quando úmido, solto ou sujo. * Usar AGE para a retirada do adesivo; * Usar água oxigenada na presença de sangue coagulado no local da inserção, e após este procedimento aplicar solução alcoólica de PVPI ou clorexidina; * Com manipulação asséptica, manter por até 72 horas o conjunto de administração (equipo, torneirinhas, polifix.); e trocar na suspeita de contaminação; * Lavar antes e após com solução de heparina no caso de infusões intermitentes.

Indicação de troca:* Se houver saída de secreção purulenta no local de inserção; * Na suspeita de febre associada ao dispositivo; * Quando for passado na urgência, sem preparo adequado; * Passar cateter em outro local nos casos de mau funcionamento (obstrução).

Indicações de envio de Ponta de Cateter para cultura:* Presença de infecção no local; * Suspeita de febre ou sepsis associadas ao dispositivo; * Dispositivos usados em pacientes imunodeprimidos.Como coletar:Na retirada do cateter, colher 5 cm da ponta do mesmo, em tubo seco estéril, com técnica asséptica e enviar ao laboratório; Colher 3 amostras de sangue em veia periférica, com intervalo de 30 minutos, em frascos de hemocultura e enviar imediatamente ao laboratório.

b.3 Balão Intra-aórticoO BIA tem sido usado como meio de suporte hemodinâmico em doentes com falência cardíaca ou síndrome de baixo débito cardíaco por falência de ventrículo E, principalmente quando secundário a um processo isquêmico reversível. A assistência mecânica tem sido eficaz em patologias de ventrículo E., quer em choque cardiogênico, IAM, durante e após angioplastia ou circulação extra corporal em cirurgia de revascularização.

Contra-indicaçõesInsuficiência aórticaAneurisma aórticoHistóricoAs tentativas de suporte circulatório tiverem como objetivo de melhorar a oxigenação miocárdica. Isso levou ao desenvolvimento do BIA em 1962 por Moulopoulos, demonstrando que os baixos índices de ventrículo E poderiam ser influenciados por aumento da pressão diastólica.FisiologiaO cateter balão é posicionado na aorta descendente, logo abaixo da origem da artéria subclávia E, e irá funcionar pelo mecanismo de contra-pulsação inflado/desinflado de forma sincrônica com o ciclo cardíaco, usualmente com 40ml de hélio. Durante a sístole o balão é desinsuflado e inflado durante a diástole, provocando um súbito aumento na pressão diastólica da aorta porque impele o sangue para a raiz da aorta retrogradamente, aumentando a irrigação das coronárias uma vez que estas são irrigadas na diástole. Por outro lado o sangue será impelido para a frente melhorando o sistema renal e mesentérico. Quando o balão é desinsuflado, ocorre no local a formação de vácuo que irá aspirar o sangue durante a sístole aumentado o débito cardíaco em 15%, e débito coronário em 70%.

Programação do BIAO ajuste inicial e feito, inflando-se o balão com metade de seu volume e no modo 1:2(o balão infla a cada 2 ciclos) e só então usa-se o volume pleno (40ml) em todos os ciclos 1:1.Após uma recuperação satisfatória da função do VE pode-se iniciar a retirada gradual da assistência mecânica.Técnica de introduçãoPode ser introduzido por artéria femoral (percutânea ou dissecção), axilar ou na aorta descendente por ocasião de cirurgia cardíaca. O método mais usado é

pela femoral em menos de 15 minutos com 95% de sucesso. Normalmente é realizado acompanhado de fluoroscopia.A artéria é puncionada e um fio guia é introduzido. A agulha é removida e um dilatador é introduzido e logo trocado por outro com introdutor, através do qual o cateter balcão é avançado até o local certo.

Componentes do BIA Monitor fisiológico – inclui osciloscópio que visa monitorar o

eletrocardiograma e a curvada pressão. Essas curvas são usadas como parâmetros a fim de sincronizar as fases de enchimento e esvaziamento do balão.

Seção pneumática – compreende o sistema de bombas pneumáticas e válvulas para gerar a pressão positiva e negativa que insuflam e desinsuflam o balão.

Tanque de gás – constitui o depósito de dióxido de carbono ou hélio.

Baterias – permitem o uso temporário do BIA na ausência de energia elétrica ou transporte do paciente

Desmame do balãoA retirada do balão é precedida pelo desmame do doente. Este desmame consiste em testar a dependência do doente do balão, que normalmente é realizada 28 a 36 horas após o início da contra-pulsação.Para o desmame procede-se ao aumento da relação sístole/insuflação passando da relação de 1:1 (uma insuflação para uma diástole) para 1:2, 1:3 ou mais. Se o doente for capaz de manter o seu perfil hemodinamico estável o BIA é retirado. No caso de não haver estabilização volta-se à insuflacão e tenta-se após 6 – 12horas novamente.Alguns autores afirmam que em vez de reduzir a relação sístole/insuflação deve-se reduzir o volume de insuflação, efetuand0-se reduções graduais de 10 ml.Retirada do balãoO balão é desinsuflado e tracionado até próximo ao introdutor e o conjunto é então retirado enquanto se comprime a artéria femoral distalmente ao ponto de inserção, durante 2 ou 3 ciclos cardíacos para permitir a expulsão, através do orifício eventuais trombos que tenham se formado e evitar sua embolização. Cuidados de Enfermagem* Observar pulsos periféricos, a fim de detectar trombos.* Não permitir que o paciente sente ou levante as pernas, evitando a dobra do cateter.* Após a retirada do cateter comprimir o local por 30-60m. * Após a retirada é necessário a observação dos pulsos periféricos, assim como a coloração e temperatura dos membros inferiores.

b.4 Cateter de Swan GansDefiniçãoÉ um cateter de vários lumem(vias), cerca de 1 metro de comprimento. O primeiro lumem termina em uma abertura que fica ao nível de veia cava superior.

O segundo na altura da artéria pulmonar.O terceiro é o do termistor (sensor).O quarto lumem usado para insuflar o balonete na hora de medir a pressão do capilar pulmonar obstruído.Uma das extremidades fica ligada a um monitor, onde podem ser observadas as várias pressões e débito cardíaco.FinalidadeRealizar estudo hemodinâmico a fim de fazer mensuração da função cardíaca, distúrbios circulatórios, medindo a pressão de:

Átrio direito (AD) Átrio esquerdo (AE) Artéria pulmonar (AP) Pressão do capilar pulmonar obstruído (PCPO) Débito cardíaco

É um procedimento simples que pode ser feito a beira do leito, não requerendo fluoroscopia na maioria dos casos, uma vez que a flutuação do balão permite que o cateter seja direcionado pela corrente sanguínea ao AD, VD e depois para a AP.