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Caso Clínico 29/09/11 - "Dor em joelho esquerdo"Qua, 05 de Outubro de 2011 23:10 - Última atualização Qui, 29 de Março de 2012 19:28

Id. FFSM, 30 anos, solteiro, natural e procedente de Icó, trabalhador da construção civil(servente), católico.

QP. “Dor em joelho esquerdo”

HDA. Paciente relata que há 3 meses, quando residia no RJ, iniciou quadro de artralgia e calorem joelho esquerdo, sem rigidez ou crepitação associadas. A dor era de fraca a moderadaintensidade, diária, constante durante todo o dia. Refere que não tinha dificuldade demovimentação no início do quadro, mas que após 1 mês a dor piorou muito e passou a impedira deambulação por dor.

À mesma época, apresentou dor e calor em região lombossacra, sem relação de melhora oupiora com atividade física, sem rigidez pós-repouso, além de febre diária vespertina de 38 a38,5°C, aferida em termômetro, associada a sudorese. Nega calafrios.

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Procurou assistência médica e fez uso de medicação para dor, evoluindo com melhora da dorem região lombossacra, porém sem melhora da dor em joelho esquerdo e da febre.

Após 1 mês, apresentou melhora dos sintomas em joelho esquerdo, mas iniciou quadrosemelhante de dor e calor em joelho direito, além de dor e tremores de repouso na coxa direitae dor no quadril direito.

Procurou assistência médica após 1 semana e fez uso de dexametasona, dipirona e voltarem.Evoluiu com piora das dores e início de dor em região pélvica e parestesia e fraquezaprogressivas em MMII, que passaram a impedir totalmente a deambulação. Refere que a febremanteve-se durante todo o período descrito.

Foi internado em Icó, no dia 13 de julho, onde permaneceu por 14 dias, evoluindo com melhorado quadro. Atualmente não apresenta dores articulares, apresentando ainda fraqueza eparestesia em MMII.

Associado ao quadro descrito apresentou disfagia baixa para sólidos, alimentando-se comalimentos pastosos e líquidos, e com perda de aproximadamente 15kg nos últimos 3 meses(≈21% peso corporal / ≈42% corrigindo para 6 meses). Nega anorexia.

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HPP: Nega HAS, DM, TB, hipercolesterolemia ou outras comorbidades. Foi internado há 10dias por dispnéia e disfagia. Nega cirurgias. Fratura em punho direito há 5 anos. Refere hérniaabdominal desde a infância. Refere luxações episódicas de ombro E.

Hábitos: Etilista há 11 anos, parou há 3 meses, períodos de 3-4 dias com etilismo pesado(1-1,5L de cachaça + cerveja). Nega tabagismo ou uso de outras drogas. Relata prática deatividade física.

HF: Pai falecido aos 55 anos por AVC. Mãe hipertensa. Prima paraplégica por problemas desaúde que não soube relatar.

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HPS: Mora com a mãe e 3 sobrinhas. Adequadas condições hidrossanitárias. Bebe água detorneira. Possui animal doméstico (3 pássaros). Já trabalhou como agricultor.

IOA

- Cabeça e pescoço: nega cefaléia e tontura. Sem queixas em olhos, ouvidos, nariz e boca.

- Pulmonar: Nega dispnéia e tosse.

- Cardíaco: Nega palpitações e dor precordial.

- TGI: Vide HDA

- Genito-urinário: Sem queixas urinárias. Nega disfunção erétil ou outros sintomas.

- Ósteo-articular: Vide HDA

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EXAME FÍSICO

Sinais vitais: Peso 60kg, Estatura: 1,75, IMC: 19,59, PA (em pé): 138x90, PA (deitado):138x80, Pulso: 92bpm.

Geral: EGB, aaa, normocorado, hidratado, orientado.

Cabeça/Pescoço: Presença de turgência jugular. Sem linfonodos palpáveis.

ACP: RCR, 2T, BNF, sem sopros. MVU+, sem RA, FR: 18ipm.

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Abdome: Plano, RHA+, doloroso à palpação profunda em HD, sem massas ou VMG.Presença de hérnia umbilical.

Extremidades: ppp, sem edema. Linfonodos em região inguinal bilateral, ≈1cm, indolores,fibroelásticos e móveis.

Neurológico:

- Tônus preservado em MMSS; atrofia muscular em MMII.

- Força preservada em MMSS, exceto por fadiga à elevação prolongada dos MMSS extendidosa 90º.

- Coordenação: discreta decomposição do movimento à monobra dedo-nariz.

- Reflexos: assimetria do reflexo patelar (diminuído à E) e reflexo do aquileu abolidobilateralmente.

- Sensibilidade: reduzida em MIE, somente em nível de L5.

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- Marcha: certa ataxia durante marcha pé-ante-pé, impossibilitado de deambular sobre oscalcanhares e ponta dos pés.

EXAMES COMPLEMENTARES

Hematologia

Data

30/07

20/08

23/08

04/09

06/09

7 / 29


11/09

15/09

18/09

He

4,41

4,54

3,6

2,92

3,78

4,4

8 / 29


3,89

Hb/Ht

12,3/36

11,2/33,6

9,1/29,1

7,49/22,5

9,07/27,9

9,31/28,7

8,86/33,1

9,49/28,9

VCM/CHCM

9 / 29


81,6/34,3

79,3/33,3

79,3/31,3

72,1/33,3

75,4/32,7

75,3/26,8

74,2/32,8

Leuc

7520

5980

6370

10 / 29


1720

3630

8020

11400

Bast

0

0

0

0

11 / 29


0

0

0

Seg

5038

3109

3433

464

1597

6416

9883

12 / 29


Eos

0

299

216

17

108

0

7

Bas

0

13 / 29


0

25

0

0

0

25

Linf

1881

2154

2021

14 / 29


1171

1744

1284

1172

Mon

601

418

675

68

181

15 / 29


320

313

Plaqt

491000

558000

630000

328000

431000

544000

438000

16 / 29


TAP/INR

12,9/1

TPTA

31,8

17 / 29


Bioquímica

Data

01/07

30/07

18 / 29


20/08

04/09

VHS

35

98

18

Ur

42

23

19 / 29


20

Cr

0,9

0,9

0,9

Na

134

135

137

20 / 29


K

5,0

4,4

4,3

Ca++/Mg

10,0/2,3

11,1/2,3

8,6/2,0

Ác. Úrico

21 / 29


4,0

2,3

Alb/Glo

2,95

3,5

AST

22 / 29


101

17

29

ALT

387

19

43

FA

590

23 / 29


459

312

LDH

417

838

310

GGT

346

163

24 / 29


145

Colest T

208

LDL/VLDL

111/21,2

25 / 29


TG

106

HDL

76

PCR

26 / 29


0,5

79

2,6

Imunologia/Outros Exames

Data

30/07

02/08

VDRL

NR

27 / 29


FAN

NR

FR

NR

Ác. Fólico

13,09

28 / 29


Vit. B12

463

CPK

41

Aldolase

9,4 (

29 / 29

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