CASOS CLÍNICOS DISCUSSÃO NEUROANATÔMICA

CASO 1:

Uma mulher com 34 anos acorda com dor surda continua na área retroauricular esquerda e,

no dia seguinte, observa que a face esquerda está caída. Durante as 24 horas seguintes, a

fraqueza facial torna-se proeminente; a saliva escorre do lado esquerdo da boca e os

alimentos acumulam-se entre os lábios e os dentes, à esquerda. Ela também acredita que

ruídos altos produzem desconforto no ouvido esquerdo. Ao exame, quatro dias depois, o

sulco nasolabial esquerdo está apagado. Fraqueza acentuada afeta os músculos faciais

esquerdos, incluindo o frontal e o platisma. Ela não consegue fechar o olho esquerdo e, ao

tentar fazê-lo, o globo se desvia para cima (fenômeno de Bell). A fraqueza facial inferior à

esquerda é evidente em tarefas voluntárias apertar os lábios ou mostrar os dentes e no

sorriso espontâneo. No teste com açúcar, a sensação gustativa no lado esquerdo da língua

anterior está diminuída. Com um estetoscópio nos seus ouvidos, ela afirma que a voz do

examinador soa mais alta à esquerda. Embora ela descreva transbordamento de lágrimas no

olho esquerdo, as comparações dos dois lados usando papel-filtro revelam uma redução da

produção de lágrimas à esquerda. Os canais auditivos externos e as membranas timpânicas

são normais bilateralmente, bem como os demais achados do exame neurológico.

CASO 1: Estrutura/Área lesada/síndrome/quadro clínico:

Lesão do Nervo Facial antes da emergência pelo forame estilomastoideo com

acometimento do Nervo Intermédio. Caracteriza a Paralisia Facial Periférica.

Os sintomas revelam uma denervação de toda a musculatura mímica do lado Esquerdo,

com perda da tonicidade desses músculos e flacidez na metade correspondente da face. A

incapacidade de fechamento do olho Esquerdo indica acometimento dos músculos da

porção superior da face, o que exclui a possibilidade de uma paralisia Facial Supranuclear,

a ausência de movimentos de riso espontâneo no lado afetado corrobora com essa

afirmação.

O acometimento do nervo intermédio torna-se claro quando o examinador detecta perda

gustativa homolateral nos 2/3 anteriores da língua e diminuição ipsilateral do

funcionamento da glândula lacrimal.

A hiperacusia indica que a lesão do nervo facial ocorreu antes da emergência do nervo para

o músculo estapedio.

COMENTÁRIO:

As demais alterações auditivas podem estar relacionadas com a porção coclear do nervo

vestíbulo coclear, que acompanha o Nervo facial e o Nervo intermédio no seu trajeto pelo

forame estilomastoideo.

CASO 2:

Um homem destro com 53 anos apresenta dificuldade súbita em falar e fraqueza no lado

direito. Hospitalizado algumas horas depois, ele apresenta hemiparesia direita, com a fala

limitada a gemidos inarticulados, mas compreensão da fala intacta, evidenciada pela

capacidade de seguir solicitações simples. Três dias depois ele recuperou alguma fala, e um

exame neurológico mais detalhado foi realizado. Ele está alerta, atento, cooperativo e

naturalmente ansioso. Sua fala não é fluente, tem um início tardio e trabalhoso e uma

produção de menos de uma dúzia de palavras por minuto. Com freqüência, ele repete frases

de uma ou duas palavras de maneira perseverante. Sua fala carece de melodia e ritmo, e é

mal articulada. As palavras consistem basicamente em substantivos e verbos, muitas vezes

construídos de modo incorreto (p. ex., um substantivo sem terminação no plural ou um

verbo no tempo errado); há uma ausência marcante das palavras funcionais (conjunções,

preposições, artigos, pronomes e adjetivos de relação), conferindo à sua fala um estilo de

telegrama. A compreensão da fala é normal quando testada com solicitações simples e

perguntas do tipo sim-não, mas ele comete erros quando solicitado a apontar vários objetos

em seqüência ou quando uma solicitação depende da estrutura gramatical. Após serem

mostrados diversos objetos, partes corporais e cores, ele denomina a maioria deles de

maneira correta, mas laboriosa. Para alguns objetos ele usa a palavra errada (p. ex., lápis em

vez de caneta), e para outras ele repete de maneira perseverante o nome do objeto anterior.

Ele é capaz de repetir palavras isoladas, mas não frases de duas ou mais palavras. Usando o

seu lado esquerdo não-paralisado, ele é capaz de escrever letras isoladas em um ditado, mas

elas são malformadas em um grau não explicado pelo uso de sua mão não-dominante, e ele

não consegue escrever palavras inteiras. A leitura em voz alta é trabalhosa, mas

basicamente correta; ele tem maior dificuldade na leitura em voz alta de letras separadas e

substantivos concretos do que de substantivos abstratos. A compreensão da leitura está um

pouco comprometida, sobretudo com frases gramaticalmente complexas. A fraqueza facial

direita poupa a fronte. O braço direito está paralisado e flácido; a perna direita exibe

fraqueza moderada proximalmente e leve distalmente. As sensações para dor, temperatura e

tato estão levemente reduzidas na face e no braço direitos e a propriocepção está reduzida

na mão direita. Os campos visuais são normais em um exame grosseiro à beira do leito. Os

reflexos tendíneos estão aumentados no braço direito, e a resposta plantar direita está

ausente.

O quadro clinico sugere acidente vascular cerebral na arteria cerebral média Esquerda.

Isso é indicado pela presença de afasia motora com sintomatologia de redução

(agramatismo, dificuldade na evocação de nomes, etc) em um individuo destro,

possivelmente com dominância E.

A presença de hemiparesia e diminuição da sensibilidade de dor e temperatura na metade

contralateral do corpo, com predomínio dos membros superiores e uma aparente agnosia

visual colaboram com essa hipótese.

Os sintomas decorrem de prejuízo do funcionamento de áreas cerebrais irrigadas pela

artéria cerebral Mediar Esquerda, tais como a área de BROCÁ, a área motora e

somestesica, principalmente a região relacionada com MMSS e face.

Comentário:

Devido a somatotopia presente nos giros pos e pré central, as áreas relacionadas com o

mmii se localizam na face superomedial do hemisferio cerebral o que explica a menor

gravidade dos sintomas nesse local, uma vez que a arteria cerebral anterior contribui

para irrigação dessa área crebral.

.

CASO 3:

Um homem hipertenso com 65 anos manifesta subitamente cefaléia occipital, vertigem,

náuseas, vômitos e dor em queimação na face e na fronte esquerdas. No pronto-socorro, ele

cai para a esquerda ao tentar permanecer em pé ou deambular, e o braço e a perna

esquerdos exibem dismetria nos testes dedo-nariz e calcanhar-tíbia e disdiadococinesia nos

movimentos sucessivos ou alternantes rápidos. Sua voz é rouca, e ele tem soluços

persistentes. Um nistagmo bilateral, horizontal e rotatório, presente em todas as direções do

olhar, é mais acentuado quando ele olha à direita. As pupilas reagem à luz, mas a esquerda

é 2mm menor que a direita; há ptose palpebral leve à esquerda, com ptose invertida da

pálbebra inferior esquerda. As sensações de dor e temperatura estão intensamente reduzidas

na face esquerda, com as bordas da perda correspondendo ao território do nervo trigêmeo,

incluindo o lado esquerdo da língua, gengivas e face interna da bochecha. O reflexo

corneopalpebral esquerdo está ausente. A sensação tátil na face é normal. O palato desvia-

se para a direita, e o reflexo nauseoso está ausente à esquerda, embora ele sinta o estímulo

igualmente bem em ambos os lados da faringe. As sensações para dor e temperatura estão

reduzidas no couro cabeludo posterior, pescoço, braço, tronco e perna direitos. As

sensações tátil, vibratória e proprioceptiva são normais bilateralmente. O estado mental, a

força e os reflexos tendíneos e plantares são normais.

O quadro clinico sugere o diagnostico de Síndrome de Wallemberg, decorrente de

obstrução da artéria cerebelar inferior posterior E ou artéria vertebral E ocasionando infarto

na região dorsolateral E do bulbo.

A cefaléia occipital chama a atenção para o possível local primário da lesão.

Perda do equilíbrio/postura associado a vertigem, náuseas, vômitos e nistagmo podem ter

sido causadas por lesão do pedunculo cerebelar inferior com prejuízo das fibras que dos

núcleos vestibulares levam informação para o arquicerebelo através do corpo

justarestiforme e do trato espinocerebelar posterior.

A dismetria e a disdiadococinesia revela uma síndrome neocerebelar que pode ter sido

ocasionada por infartos do cerebelo decorrentes da ausência de fluxo na artéria cerebelar

inferior posterior.

A miose na pupila E, associada à ptose palpebral homolateral, indica lesão de fibras

descendentes, que do hipotálamo se dirigem para neurônios pré ganglionares do SN

simpático (situados na colona lateral da medula torácica alta T1 e T2), responsáveis pela

inervação da pupila homolateral. Isso caracteriza a síndrome de Horner.

A alteração na voz e desvio do palato provavelmente decorre de lesão do núcleo ambíguo E

com prejuízo da função de áreas inervadas pelos nervos vago e glossofaríngeo.

Perda da sensibilidade térmica e dolorosa na face E indica lesão do trato espinhal do

trigêmeo e seu núcleo do lado Ipsilateral.

A perda da sensibilidade de dor e temperatura na 1/2 heterolateral do corpo decorre de

lesão do trato espinotalamico Lateral

Comentário: A ausência do reflexo corneopalpebral, não é comum nesse quadro, uma vez

que mesmo com a lesão do núcleo do trato espinhal do trigêmeo, o núcleo sensitivo

principal do trigêmeo garantiria a presença desse reflexo.

CASO 4: Paixão Neuroanatômica (identifique as áreas - siglas sublinhadas - do sistema

nervoso referidas no texto)

Meu amor, desculpe-me pelo sono pesado. O Núcleo acumbens (ou Área Septal) e as

demais porções desejosas do córtex não conseguiram desativar as áreas sonolentas da

Formação Reticular! Até que a Área Pré Frontal tentou fazer os Núcleos da Base , a Área

Motora secundaria e a Área Motora primaria me jogarem sobre você, mas também não

conseguiu! Em compensação, quando acordei, o Sistema Limbico me fez sentir que eu te

amo muito mais do que ontem! Agora, a Área Pré Frontal, os Núcleos da Base , a Área

Motora secundaria , a Área motora primaria e o CereBelo me levaram para caminhar, mas o

HiPoCampo não para de ativar as áreas do córtex onde dá você! E aí, o HiPotalamo ativa o

Sistema Nervoso Visceral, meu plexo cardíaco faz a festa e sou só alegria! Meu amor por

você é maior do que a minha superfície cortical! Mil manifestações do meu nervo facial!

NA nucleo acumbens (??);

AS Area septal;

FR Formação reticular;

APF (Area pre frontal ?);

NB nucleos da base;

AM2 e AM1 areas motoras 2 e 1;

SL sistema limbico;

HPC hipocampo;

CB: Cerebelo

HP: Hipotalamo

SNV sistema nervoso Visceral;

VII par Nervo facial.