Caso ClínicoMariana Bruinje Cosentino

Identificação

•D.V.S, 75 anos, masculino

•Conduzido pelo SAMU, de casa até a UPH 01:40h.

Queixa Principal

•Dor nas costas e abdominal

H.D.A.

•Paciente apresentando dispnéia e desconforto torácico há alguns dias, com piora importante nesta madrugada, quando chamou o SAMU.

•Há 1 dia foi avaliado na UBS onde iniciou tratamento com prednisona e clavulin.

H.M.P.

•DPOCtabagista por 60 anos (20 cigarros/dia)

•Familiar refere DM, ICC, HAS(em uso de captopril, digoxina e omeprazol, não recorda os outros medicamentos)

Exame Físico

•Glasgow 15, dispneico•PA 100x60 •FC 54•FR 28•Tax 35,4°C•Dextro 233•Pulso regular•AP: MV+ diminuído difusamente. Estertor

bibasal bolhoso bilateral

02:00

DPOCDispnéia com pioraDesconforto torácicoTaquipnéiaTratamento prévio PNM

Conduta

• Internação•Solicitado exames laboratoriais • Iniciado levofloxacino após coleta

Prescrição

Dieta p/ HAS CSV+dextro O2 2L/min se sat<85% NBZ berotec 5 gts + atrovent 12 gts 4/4h SF 0,9% 1000ml EV 12/12h Hidrocortisona 100mg EV 12/12 Levofloxacino 500mg EV 1x/d Dipirona 1 amp EV 6/6h Nifedipina 20mg VO se PA>160/100 Glicose 50% se dextro <70 Insulina R conforme dextro

02:00

•Paciente queixou de dor abdominal forte às 05:00 e às 06:25.

•Médico foi avisado pela equipe de enfermagem e orientou a fazer profenid IM.

Exames LaboratoriaisHt 37,9

Hb 12,3

Leucocitos 12560

Bastões 2%

Plaquetas 191.000

Creatinina 2,20

Uréia 112

TGO 98

TGP 60

Sódio 138

Potássio 3,5

Reavaliação

•Paciente cardiopata, não sabe informar medicamentos. Chegou de madrugada com quadro de dor torácica em hemitórax D e tosse.

•No momento apresenta-se LOTE, porém taquicárdico, FC 150, regular. MV + bilateralAbdome: spMM: sp

07:00

Conduta

•Solicitado ECG•Aferição de PA nos 4 membros•RX tórax•Transferido para emergência

07:00

Monitoramento contínuo Atenolol 25mg 1 cp VO agora Plasil 1 amp EV se náusea

ECG

Taquicardia Ventricular

 

• Arritmia de QRS alargado• Mesma morfologia das ESV• Monomórfica e sustentada• Diagnóstico Eletrocardiográfico• FC: 100 e 250 spm• Ritmo: regular ou discretamente irregular• Ondas P com FC alta não são vistas

Tratamento da Taquicardia Ventricular

TAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA VENTRICULAR

PACIENTE INSTÁVELPACIENTE INSTÁVEL PACIENTE ESTÁVELPACIENTE ESTÁVEL

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADASINCRONIZADA

110J / 200J / 360J110J / 200J / 360J

AMIODARONA 150 IV AMIODARONA 150 IV EM BOLUS EM 10 MINUTOSEM BOLUS EM 10 MINUTOS

OUOULIDOCAÍNA 0,75MG/KG IV LIDOCAÍNA 0,75MG/KG IV

EM BOLUSEM BOLUS

Taquicardia Ventricular sem pulso

Conduta

• Paciente na sala de emergência as 9:30 com TVMS com pulso e instabilidade hemodinâmica (dor no peito e hipotensão)

• Foi sedado, entubado, cardiovertido sincronizado 100J 200J, manteve TV.

• Feito amiodarona dose de ataque• Cardioversão Sincronizada• RCP voltou pulso com TVMS• Corrigido os “H” e “T”• 30 minutos após a RCP, ritmo sinusal• Após 4,5L volume, paciente com PA 140/90

09:30

perdeu pulso

Prescrição

Jejum e monitorização cardíaca CDV 4/4h + dextro 2/2h SNG Midazolam 25mg EV agora Quelicin 1 amp EV agora Solicito gasometria arterial Solicito hmg, Na, K, U, Cr, Mg, Cl, TAP, KPTT, glic Solicito CPK e CKMB ECG agora e 15:30 Amiodarona 300mg EV agora Amiodarona 150mg EV agora Amiodarona 300mg + SF500ml 160ml/h BIC

09:30

Prescrição

Midazolam 5 amp + 250ml SG 20ml/h Fentanil 2 amp + 250 ml SG 20ml/h Insulina R conforme dextro e glicose se <70 Sondagem vesical e controle de diurese Aquecer paciente se Tax<35 c/ cobertor e manta Noradrenalina 3 amp +250ml SG 30ml/h Polisocel 1000ml EV SF 3000ml EV + 500ml EV 8/8h Enoxaparina 30mg SC 12/12h Omeprazol 1 amp EV 1x/d Bromoprida 1 amp EV 8/8h Dipirona 1 amp se Tax>37,8

09:30

ECG

Conduta

•Gasometria14:00

Bicarbonato de Sódio 8,4% 5 amp+SF250ml, correr EV em 30 minutos Bicarbonato de Sódio 8,4% 5 amp+SF500ml, 42 ml/h BIC

pH: 7.00PCO2: 59PO2: 43HCO3: 14BE: - 19Sat O2: 55%

Exames LaboratoriaisHt 37,9 38,7

Hb 12,3 11,9

Leucocitos 12560 12430

Bastões 2% 4%

Plaquetas 191.000 172.000

Creatinina 2,20 2,6

Uréia 112 114

TGO / TGP 98 / 60

Sódio 138 141

Potássio 3,5 4,4

Glicose 71

CPK / CKMB 122 / 745

Magnésio 2,40

Cloro 109

TAP / KPTT 32s / 73,8

RNI 3,40

02:00 12:00

Evolução

•Bradicardia sinusal FC 43

•AESP

17:30

AESP

Evolução

•AESP

•Óbito

18:00

DAC em pacientes diabéticos

•Equivalente anginoso•Sintomas atípicos

▫ Dispnéia▫ Síncope▫ Dor epigástrica▫ Dor irradiada como único sintoma▫ Fenômenos vegetativos

Todo indivíduo com mais de 40 anos com dor emabdome superior devem ser submetidos a um ECG

Dor torácica

•Pressão desconfortável, sensação de saciedade, aperto ou dor no peito

•Dor irradiada para ombro, pescoço, braços, mandíbula ou costas

•Tontura, desmaio, transpiração, náusea•Dispnéia com ou sem desconforto torácico•Sensação de angústia, ansiedade ou morte iminente

Diagnóstico diferencial

Dor torácica •Algoritmo