Caso ClínicoLeonardo Diener

Marcos Filipe Leal Marra de CastroCoordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde/HRAS/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 01/10/2012

Convulsão Febril

• 1- Identificação: IPO, 1 ano, sexo feminino, parda, natural de Brasília- DF, residente e procedente da Vila Telebrasília-DF.

• 2- Queixa principal: “criança tremeu e ficou roxa” há 15 minutos.

• 3- HDA

Mãe refere que há 15 minutos a criança apresentou contrações tônicas dos membros, cianose labial e de extremidades e olhar fixo por 30 a 40 segundos. Em seguida, ficou hipotônica e hiporresponsiva por aproximadamente 10 a 15 minutos. Refere que havia aferido a temperatura axilar da criança 20 minutos antes, obtendo valor de 37,5ºC. Afirma também que a criança apresentava coriza hialina e hiporexia há 3 dias, negando febre, tosse, dispnéia, vômitos e alterações fecais e urinárias. Trouxe a criança imediatamente ao HRAS.

• 4- RS: NDN

• 5- APF: Mãe G1P1A0, gestação sem intercorrências, realizou 10 consultas de pré-natal, usou apenas sulfato ferroso. Parto normal, sem intercorrências, IG: 41s, Apgar: 8/9, P: 3840g, E: 50 cm, PC: 35 cm. Período neonatal sem intercorrências. LME até 4 meses de idade. Leite de vaca introduzido aos 9 meses. DNPM sem alterações. Vacinação completa.

• 6- APP: Refere 2 episódios de sibilância, aos 6 e 8 meses.

Nega traumas, crises convulsivas, cirurgias ou internações prévias.

• 7-AF: Nega doenças ou consangüinidade na família.

• 8- HVCSE: Reside em casa de alvenaria, com 9 cômodos e rede de esgoto. Mãe com EMI, desempregada, e pai com EMC, auxiliar de serviços gerais. Alimentação composta de cereais, carnes, vegetais, verduras, frutas e leite de vaca. Nega fumantes em casa.

• 9 - EF no PS:

Sinais vitais: FC: 112 bpm, FR: 46 irpm, Tax: 38,9ºC

BEG, corada, acianótica, anictérica, hidratada, irritada e reativa.

AC: RCR, 2T, BNF, sem sopro.

AR: eupneica, sem sinais de desconforto respiratório, MVF + e sem RA.

ABD: ok

Oroscopia e otoscopia: sem alterações. Rinocoriza hialina.

Glasgow 15, sem sinais de irritação meníngea, Lasegue e Kerning negativos.

• Cd: Solicitados hemograma, EAS e radiografia de tórax.

Hemograma Completo

• Hm: 4.300.000/mm3 , Hg: 10,5 g/dL, Ht: 31,2%,

VCM: 71,7 fl, HCM: 24,0 pg, CHCM: 33,5 g/dL, RDW: 15,6%, Plaquetas: 240.000/ mm3

Hipocromia: +, Microcitose: +, Anisocitose: +

• Leucócitos: 9.580/mm3,

Neut: 58%, Bast: 6%, Linf: 32%, Mono: 3%, Eos: 1%

• Na+: 138, K+: 4,6, Cl-: 107, Ca+2: 10,9

• VHS: 15 mm 1ª hora

• Apresenta radiografias de tórax e EAS sem alterações.

Diagnóstico diferencial

• Convulsão + febre

• Infecção do SNC

• Epilepsias

• Distúrbios metabólicos

• Convulsão febril

Convulsão febril

DefiniçõesCrise Epiléptica: Manifestação transitória de sinais e/ou sintomas devidos a atividade

excessiva ou síncrona de neurônios cerebrais;

Crise Epiléptica Febril (CEF): Evento que ocorre na infância, principalmente entre os 3 meses e 5 anos,

associado à febre, sem evidências de infecção do sistema nervoso central (SNC) ou causa definida, excluindo-se crianças com crises não-febris prévias;

Convulsão:Contrações musculares anormais, excessivas, geralmente bilaterais,

que podem ser sustentadas ou ininterruptas.

Epilepsia: Condição neurológica crônica caracterizada por crises epilépticas

recorrentes.

Epidemiologia• Ocorre em 2- 5 % das crianças menores de 5 anos de

idade

• Normalmente entre 6 meses aos 5 anos (pico aos 18 meses)

• Incomum ocorrência de primeiro episódio após os 6 anos

• Associado normalmente de uma infecção viral

• História familiar

Epidemiologia• Risco de recorrência de 30%

• Maior se:

• Idade da primeira crise < 12 meses

• Baixa elevação da temperatura na primeira crise

• História familiar de crises febris

• Crise febril complexa

Epidemiologia• Risco de epilepsia futura - 1%

• Se fatores de risco - 9%

• Crise febril complexa

• Historia familiar

• Primeira crise antes de 12 meses

• Atraso nos marcos de desenvolvimento neuropsicomotor

• Anormalidades neurológicas pré-existentes

FisiopatologiaBaixo limiar do cérebro

em desenvolvimentoSuscetibilidade à

InfecçõesVulnerabilidade

Genética

CONVULSÃO

Excitação x Inibição Proteção diminuída

• Cromossomas 19p e 8q13-21

Classificação

História natural• Geralmente do tipo tonicoclônica generalizada

• Hipotônica ou clônica

• Curta duração (até 15 minutos)

• Manifestações pós-ictais discretas

• Costumam ser únicas

• Benigna

Diagnóstico• Essencialmente clínico

• Exame físico rigoroso

• Localização da infecção

• Sinais meníngeos (>18 meses)

• Hemograma, EAS, eletrólitos, glicemia

• Punção lombar:

• <18 meses

• Incapaz de excluir meningite/ encefalite

Diagnóstico

• Exames de neuroimagem e eletroencefalograma:

• Não devem ser realizados rotineiramente

• Casos de crise complexa

• Déficit neurológico pré-existente

Tratamento na crise

• Estabilização cervical

• VAS pérvias – aspiração e intubação, se necessário

• Oxigenoterapia

• Posicionamento do paciente – prevenção contra a broncoaspiração

Tratamento na crise EVDose: 0,1-0,3

mg/Kg/doseMáx: 10mg/doseInício da ação: 1-3 min. Duração: 5-15 minVel infusão: < 2 mg/minEfetivo em 80% dos casosVia retalDose: 0,5 mg/Kg/doseAção em 2-3 min

***OBS: pode ser usado via bucal (absorção errática)***OBS: Encefalopatia bilirrubínica no período neonatal

Tratamento na crise Diluir em água destilada ou SF

0,9% Dose máxima 1 g Início da ação: 10-30 min Duração: 12-24 horas Vel infusão: < 1 mg/Kg/min; <50

mg/min Dose de manutenção: 5-7

mg/Kg/dia (iniciar 12 horas após dose de ataque)

Não fazer IM Não diluir em SG

Tratamento na crise Dose máx: 1 g Início da ação: 10-20 min Duração da ação: 1-3 dias V de Infusão: < 1-2

mg/Kg/min; <100 mg/min Início da ação: 10-20 min Dose de manutenção: 3-5

mg/Kg/dia (iniciar 24 horas após dose de ataque)

Tratamento na crisePersistência da crise

•UTI•Intubação + ventilação mecânica•Terapia farmacológica: midazolam, propofol•Avaliação do neurologista•EEG

Estado de mal epiléptico refratário

Tratamento profilático• Orientação familiar:

• Benignidade da doença e do seu prognóstico;• Diferença para epilepsia;• Como agir diante nova crise;

• Medicamentoso - controverso;

• É benigna;

• Efeitos adversos importantes;

• Considerar quando o risco de recorrência for alto:

• 30-50% têm crises recorrentes

Tratamento profilático• Fatores de risco de recorrência:

• 1. História familiar de crise febril;

• 2. Primeira crise febril antes de 18 meses;

• 3. Temperatura menor que 38ºC;

• 4. Curta duração da febre;

• Fenobarbital, ácido valpróico

Referências bibliográficas• 1 -Ducci, RDP; Cirino, RHD; Oliveira, RA; Timmerman,

F; Toni, R; Antoniuk, SA; “CONVULSÃO FEBRIL: UMA REVISÃO CRÍTICA DO CONHECIMENTO ATUAL”; Jornal Paranaense de Pediatria, Vol.10, nº4, 2009, pg. 88 a 94;

• 2 -Harrison, TR et al.; Harrison Medicina Interna, 17ªed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008, Vol II, pg. 2502;

• 3 -Siqueira, LM; Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris,Rev Assoc Med Bras 2010;56(4): 489-92;