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CASO CLÍNICO: Pneumonias na infância

Unidade de PediatriaHRAS

Mariana Aires Vieira

Brasília, setembro de 2007

Coordenação: Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da Saúde

www.paulomargotto.com.br

História Clínica

Identificação

KRDS masculino branco 7 anos DN: 04/04/2000 natural de Brasília-DF (HRAS) residente e procedente do Lago Sul-DF Internação: 04/09/07 16:12hs

História Clínica

Queixa Principal

“Febre há 8 dias.”

História Clínica

História da doença atual

Mãe relata que há 8 dias criança iniciou quadro de lesões variceliformes e pruriginosas pelo corpo associado a febre diária e intermitente. Fez banhos com permanganato de potássio e usou dipirona para controle da febre.

Há 1 dia criança está com respiração mais ofegante, porém sem queixas de dor torácica ou tosse.

Procurou este serviço por persistência da febre.

Apetite diminuído desde o quadro inicial.

Eliminações preservadas e de aspecto normal.

História Clínica

História gestacional

GIII PII AI Pré-termo (7 meses) Parto normal, chorou ao nascer Peso ao nascer de 1230g Permaneceu no berçário com suporte respiratório

por 24 horas Na gravidez diagnóstico de toxoplasmose

História Clínica

Antecedentes pessoais fisiológicos

Aleitamento materno exclusivo até 7 meses Desmame até 8 meses Introduzido leite de vaca na dieta aos 8 meses Alimentação atual: cardápio familiar

História Clínica

Antecedentes pessoais patológicos

Pré-termo de 7 meses com diagnóstico de toxoplasmose congênito.

Ao nascer permaneceu internado por 20 dias para ganho de peso e tratamento.

Faz acompanhamento ambulatorial com Dra. Liú, seguimento da toxoplasmose.

Apresenta cicatriz em retina esquerda (seqüela). Nega cirurgias ou transfusões sanguíneas. Calendário vacinal completo.

História Clínica

Antecedentes familiares

Mãe, 28 anos, saudável Pai, 30anos, saudável Irmã, 8 anos, saudável. Está com varicela, mas,

não apresenta febre

História Clínica

Hábitos de Vida e Condições Sócio-econômicas

Mora em casa de 3 cômodos, fossa séptica e rede elétrica.

Animal doméstico: 1 cachorro.

Exame Físico

Ectoscopia Regular estado geral, hipoativo, acianótico,

hipocorado+/4+, desidratado leve (saliva escassa), afebril ao toque, dispnéia moderada.

Pele Lesões crostosas disseminadas.

Oroscopia Saliva espessa.

Exame Físico

Otoscopia Sem alteração.

SNC Sem alteração.

Aparelho Respiratório MV rude, diminuído em lobo superior direito, sem

ruídos adventícios. FR=36irpm.

Exame Físico

Aparelho Cardiovascular RCR, em 2 tempos, BNF, sem sopro. FC=120bpm.

Abdome Flácido, sem viceromegalias.

Extremidades Perfundidas, sem edema.

Evolução

05/09/07 7:45h Tosse seca ocasional sem horário preferencial. Dois picos febris ontem: 17:00h T=40,2ºC

21:30h T=37,9ºC Prurido corporal discreto.

Ao exame REG, pouco comunicativo, hipoativo, hipocorado+/4+,

desidratado+/4+, afebril. Pele: lesões crostosas disseminadas em cicatrização AR: MV rude e discretamente diminuido em LSD,

sem RA, eupneico. FR=24irpm.

Evolução

05/09/07 14:10h Melhora do estado geral Tosse seca esporádica Último episódio de febre, ontem à noite Apetite e eliminações preservados

Ao exame BEG, ativo, hipocorado +/4+, hidratado, afebril Pele: lesões crostosas disseminadas em cicatrização AR: MV rude e pouco diminuido em LSD, sem RA,

dispneico leve.

Evolução

06/09/07 9:40h Criança está bem Febrícula de 37,7ºC ontem Apetite e eliminações preservados

Ao exame BEG, ativo, normocorado, hidratado, afebril Pele: lesões crostosas disseminadas em cicatrização AR: MVF e pouco diminuido em LSD, sem RA,

eupneico.

Exames Complementares

Radiografia de tórax (04/09/07) Opacidade no LSD Seios costo-frênicos livres Coração anatômico


04/09

Leucócitos 24100

Segmentados 89

Bastões 2

Linfócitos 5

Monócitos 4

Eosinófilos 0

04/09

Hemácias 4,35

Hemoglobinas 11,5

Hematócrito 35,3

Plaquetas 371000

VHS 53


04/09/07

TGO 32

TGP 16

EAS 04/09/07

Densidade 1010

pH 5,5

Proteínas +

Acetona +++

CED 2p/c

Leucócitos raros

Flora bacteriana escassa

Muco +++

Cristais de uratos amorfos

+++

Pneumonias na Infância

Introdução Inflamação do parênquima do pulmão, geralmente

causada por microorganismos. Entretanto há causas não infecciosas:

Aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, Corpos estranhos, Pneumonite induzida por drogas ou radiação


Padrão Radiológico Auxilia no diagnóstico, dando suporte à impressão

clínica e definindo a extensão do processo inflamatório.

Útil no diagnóstico diferencial entre as várias etiologias.


Padrões radiológicos: Broncopneumonias Pneumonias lobares ou segmentares Pneumonias intersticiais


Broncopneumonias Freqüentes em pneumonias por S. aureus e outras

bactérias. Mais comum em pacientes com defesas imunitárias

baixas. As lesões não respeitam a segmentação pulmonar,

únicas ou múltiplas, dispersas ou confluentes, de limites irregulares, uni ou bilaterais.


Pneumonias Lobares ou Segmentares Comprometem homogeneamente um lobo, lobos

ou segmentos pulmonares. Causadas por pneumococos ou outras bactérias. Podem ser visualizados broncogramas aéreos. Mais freqüente em lactentes acima de 6 meses e

crianças maiores


Pneumonias Intersticiais Causadas por vírus ou Mycoplasma. Apresenta aumento da trama broncovascular,

espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. Pode ocorrer consolidação e atelectasia.


Patógenos específicos A etiologia varia com a idade e a condição de

saúde da criança. As bactérias tendem a ser responsáveis por

infecções mais intensas.


De 2 a 12 semanas, a pneumonia afebril deve-se a Chlamydia trachomatis, Citomegalovírus, Ureaplasma urealyticum e Pneumocystis carinii.

Apresenta-se com tosse seca e taquipnéia persistente.

Nos casos de infecção por clamídia é comum pleocitose eosinofílica.


Em menores de 6 meses, o Streptococcus pneumoniae é o principal agente. Em seguida aparecem o Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis.

Enterobactérias, estreptococos do grupo A e B são menos comuns


Dos 6 aos 24 meses, o pneumococo, o Haemophilus influenzae e os vírus respiratórios são os principais agentes.

Staphylococcus aureus,enterobactérias e Mycoplasma pneumoniae são menos freqüentes


Maiores de 2 anos, o pneumococo é o principal agente, seguido por Haemophilus influenzae e Mycoplasma pneumoniae.

Atualmente Chlamydia pneumoniae é descrito como causadora de pneumonia em crianças maiores e adolescentes, em associação com S. pneumoniae.

Em pacientes com doença de base os germes predominantes são Staphylococcus aureus e gram-negativos.


Pneumonia Viral O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é mais

comum, porém o influenza, o parainfluenza e o adenovírus podem causar pneumonia.

Mais comum no inverno A taxa de ataque é maior entre 2 e 3 anos. Precedida por tosse, rinite e febre baixa. Pode haver cianose e fadiga respiratória. Recuperação sem intercorrência e sem seqüela.


Pneumonia Viral O RX de tórax mostra infiltrados difusos. Leucometria normal ou pouco elevada com

predomínio linfocitário. Para o tratamento são necessárias medidas de

suporte. A amantadina oral e a ribavirina em aerossol são benéficas se introduzidas até 48 hs após início da infecção.


Pneumonia Bacteriana Com freqüência uma dç viral precede a pneumonia

bacteriana em dias.


Pneumonia Pneumocócica Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum

de infecção pulmonar bacteriana. Coloniza a nasofaringe de 20 a 40% das crianças

saudáveis. Podendo ser aspirado. Adultos e crianças maiores: calafrio seguido de

febre alta, tosse e dor torácica


Pneumonia Pneumocócica Lactentes: obstrução nasal, irritabilidade e

redução do apetite, durante vários dias, termina com febre de 39ºC ou mais, inquietude, apreensão e dispnéia. Pode haver rigidez de nuca quando há envolvimento do LSD.

Crianças e adolescentes: IRA leve, calafrio, febre de até 40,5ºC. Dispnéia, batimento de asa de nariz, macicez, MV , estertores. Pode haver derrame pleural.


Pneumonia Pneumocócica Achados laboratoriais: Leucocitose 15000-40000,

com predomínio de polimorfonucleares. Alteração radiológica: pneumonia lobar, pode

haver broncopneumonia. A resolução radiográfica ocorre semanas após resolução clínica.

Pneumococo é principal causa de derrame pleural


Pneumonia Pneumocócica Tratamento: se domiciliar – penicilina procaína,

ampicilina ou amoxicilina por 7 dias.

se hospitalar – penicilina cristalina, se sensibilidade intermediária dose de penicilina ou ceftriaxone, se resistente avaliar associação de vancomicina e/ou rifampicina.


Pneumonia Estreptocócica Tende a complicar as infecções virais como

sarampo e varicela. As lesões consistem em necrose da mucosa

traqueobronquica com formação de úlceras. Pleuris é comum, com derrame volumoso e seroso serosanguinolento ou purulento

Manifestação clínica semelhante à da pneumonia pneumocócica.


Pneumonia Estreptocócica Achados laboratoriais: isolamento do

microorganismo no líquido pleural, sangue ou aspirado pulmonar.

Radiografia: brocopneumonia difusa, com grande derrame pleural, pode ocorrer pneumatoceles.

Tratamento: penicilina G, por 2 a 3 semanas. Em caso de empiema toracocentese ou drenagem são necessárias


Pneumonia Estafilocócica Causada por Staphylococcus aureus é uma

infecção grave e rapidamente progressiva. 30% dos pctes têm menos de 3 meses e 70%

menos de 1 ano. Doenças de base devem alertar para este

diagnóstico Causam broncopneumonia confluente com

extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação

Tem início abrupto com rápida progressão dos sintomas.


Pneumonia Estafilocócica IRA pode preceder em 1 semana, evolui

abruptamente com febre alta, tosse e dispnéia. A febre pode durar 2 semanas.

Achados laboratoriais: em lactente maior e criança pode haver leucocitose com predomínio de polimorfonucleares.


Pneumonia Estafilocócica Radiografia: rápida progressão de

broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatocele.

Tratamento: drenagem da coleção purulenta, oxigênio e penicilina resistente à penicilinase por via intravenosa (oxacilina)


Pneumonia por Haemophilus influenzae Causa frequente de infecção bacteriana grave em

lactentes que não receberam a vacina. Início insidioso e curso prolongado por semanas.

2ª causa de empiema Radiografia: geralmente tem padrão lobar, mas

não há padrão típico.


Pneumonia por Haemophilus influenzae Complicações: bacteremia, pericardite, celulite,

empiema, meningite e pioartrose. Tratamento: Ceftriaxone ou ceftaxima deve ser

iniciado empiricamente por 10 a 14 dias. O cloranfenicol vem deixando de ser utilizado devido a menor ação em meningites.


Pneumonia por Mycoplasma Um dos principais responsáveis por quadros de

infecções respiratórias em escolares e adolescentes.

Não são altamente contagiosos e propagam por gotículas da via respiratória, com incubação de 1 a 3 semanas.

Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia e dor de garganta; coriza é incomum. Aparece rouquidão e tosse, com piora nas 2 primeiras semanas e remitem em 3 a 4 semanas.


Pneumonia por Mycoplasma Achados laboratoriais: leucócitos normais e VHS

aumentado. Radiografia: inespecífico, podendo ser descrita

como intersticial ou broncopneumonia, os lobos inferiores são mais comumente envolvidos.

Diagnóstico: título sérico de crioglobulina de 1:64 ou maior, ou anticorpos IgM anti-M. pneumoniae positivos.

Tratamento: Claritromicina ou azitromicina erradica o M. pneumoniae em 100% dos pacientes.


obrigada

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