case saia

8/4/2019 case saia..

1/31

1

BAB I

LAPORAN KASUS

I. 1. Identifikasi

Nama : Ny. A

Usia : 39 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Tebat Baru Ilir, Pagaralam

MRS : 29 Mei 2011

I. 2. Anamnesis

Keluhan utama:

Timbul benjolan sebesar kepalan tangan orang dewasa di payudara kanan sisi

luar atas.

Riwayat pejalanan penyakit:

Sekitar 7 bulan SMRS pasien mengeluh timbul benjolan berukuran kira-kira

sebesar kelereng pada payudara kanan sisi atas luar yang bertambah besar

sampai saat ini hingga berukuran kepalan tangan orang dewasa. Warna kulit

lebih merah dari sekitarnya, terasa nyeri, dan pasien tidak berobat. Tidak ada

benjolan di tempat lain.

Sekitar 2 minggu SMRS, pasien mengeluh terdapat borok pada benjolan yang

mengeluarkan darah, dan kulit payudaranya seperti jeruk purut, lalu pasien

berobat ke RSUD Pagaralam, dan dirawat.

1 hari SMRS, benjolan tersebut mengeluarkan darah lebih banyak, dan nyeri

bertambah hingga menganggu aktivitas penderita. Tidak ada pengeluaran

cairan dari puting susu. Tidak ada benjolan di tempat lain. Tidak ada demam.


2/31

2

Pasien juga mengeluh sesak napas, nafsu makan menurun, mual, dan berat

badan turun. Nyeri perut (-), sakit kuning (-), nyeri tulang (-). Karena keluhan

tidak berkurang, pasien dirujuk ke RSUP Muhammad Hoesin Palembang

Riwayat menstruasi :

Haid pertama kali pada umur 15 tahun, siklus teratur setiap 28 hari, lama haid 6

hari, jumlah perdarahan saat haid dalam batas normal (ganti pembalut sekitar

2-3 kali per hari).

Riwayat perkawinan, kehamilan, dan menyusui :

Pasien menikah pada umur 25 tahun dan belum pernah melahirkan.

Riwayat penggunaan KB :

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit lainnya disangkal.

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

I. 3. Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALISATA tgl 9 Juni 2011

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

TD : 140/90 mmHg

Nadi : 97x/menit

RR : 28x/menit

T : 36,5C

Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)


3/31

3

y Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)Kelenjar getah bening :

y Leher : tidak ada kelainany Aksila : lihat status lokalis

Thoraks :

y Pulmo :o Inspeksi : pergerakan dinding dada statis dan dinamis

simetris

o Palpasi : stem fremitus hemithoraks dextra melemaho Perkusi : redup pada hemithorax dextra, sonor pada

hemithorax sinistra

o Auskultasi: vesikuler hemithoraks kanan melemah, vesikulerhemithoraks kiri (+) normal

y Cor : BJ normal, HR 97x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas atas : tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan


4/31

4

STATUS LOKALIS

Regio mamma dextra :

Inspeksi : tampak benjolan berukuran kepalan tangan orang dewasa, warna

merah bercampur kuning dan hijau, peau de orange (+), nipple

discharge (-)

Palpasi : teraba massa tumor soliter dengan konsistensi keras, permukaan

berbenjol-benjol, batas tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (+),

ukuran 15x12x12 cm.

Regio Aksila dextra :

Inspeksi : tidak terlihat adanya benjolan

Palpasi : teraba nodul soliter, kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan,

ukuran 1x1x1cm

I. 4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Dilakukan pada tanggal 29 Mei 2011

Hb : 4,5 g/dL ( : 12 16)

Ht : 17 vol% (37 43)Leukosit : 25.700/mm3 (5.000 10.000)

LED : 110 mm/jam (< 15)

Trombosit : 615.000/mm3 (200.000-500.000)

Diff. Count : 0/3/0/85/8/4


5/31

5

Pemeri imi li i l i

reum : 30 mg/ (15-39)

Kreati i : 1,0 mg/ (0,6-1,0)

Protei total : 6,4 g/ l (6,0-7,8)

Al umi : 3,4 g/ l (3,5-5,0)

Globuli : 3,0 g/ l

SGOT : 137 u/l (


6/31

6

I. 6. Diagnosis Klinis

y Tumor mamma dextra suspek ganas yang menginfiltrasi kulit dan dindingdada, berekstensi ke KGB regional ipsilateral, dan terdapat metastasis

jauh (paru). (Stadium IV T4cN1M1)

I. 7. Tatalaksana

y Transfusi PRCy Chest Tubey Biopsi insisiy Kemoterapi

I. 8. Prognosis

Quo ad vitam : malam

Quo ad fungsionam : malam


7/31

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Anatomi Payudara

Glandula mammae terletak pada fasia pektoris yang meliputi dinding

anterior dada. Pada anak-anak dan pria glandula mammae rudimenter. Pada

wanita setelah pubertas glandula mammae membesar dan dianggap berbentuk

sferis. Pada wanita dewasa muda galandula mammae terletak di atas costa II

sampai VI dan rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum

sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya meluas samapi sekitar

bawah m.pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang

keluar ke arah aksila membentuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer

atau ekor payudara1.


8/31

8

Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-

masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus

laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan

kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut

ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka

untuk payudara2.

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes

anterior dari a.mamaria interna, a.thoracalis lateralis yang bercabang dari

a.axillaris, dan beberapa a.intercostalis1,2.

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan

n.intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik.

Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan paralisis dan

mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.cutaneus brachius

medialis yang mengurus sensibilitas daerah axilla dan baian median lengan

atas. Pada diseksi axilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga

tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut2.


9/31

9

Saraf n.pectoralis yang mengurus m.pectoralis mayor dan minor, n.

Thoracodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.thoracalis longus

yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada

mastektomi dengan diseksi axilla1,2

.

Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke axilla, sebagian

lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan

ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada axilla terdapat rata-

rata 50 ( berkisar antara 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di

sepanjang arteri dan vena brachialis. Saluran limfe dari seluruh payudara

menyalir ke kelompok anterior axilla, kelompok sentral axilla, kelenjar axilla

bagian dalam, yang lewat sepanjang v.axillaris dan yang berlanjut langsung ke

kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler. Jalur limfe

lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjara

sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke axilla kontralateral, ke

m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan

payudara kontralateral2.

2.2 Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui

masa pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause.

Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi

ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus

berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus

menstruasi. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada

beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal.

Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama

beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri


10/31

10

sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan.

Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammpgraphy tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada

kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus

alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin

dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel

alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting

susu2,3.

2.3 Kanker Payudara

2.3.1 Epidemiologi

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua

setelah karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan Pathological

Based Registration kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%.

Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru

pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada

dalam stadium lanjut.

Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.

Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun.

Angka tertingi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma

mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan4.

2.3.2 Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun

beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian

kanker payudara, yaitu2,3 :

1. Jenis KelaminHanya 1% dari seluruh kejadian kanker payudara yang terdapat

pada laki-laki.

2. Usia


11/31

11

Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia. Kejadian

kanker payudara meningkat pada usia di atas 35 tahun.

3. GenetikDua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan

dalam risiko munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada

BRCA1 berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara

mencapai 50%-85% pada wanita. Laki-laki dengan mutasi BRCA1

tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi

peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang

mengalami mutasi pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan

mutasi BRCA1 untuk terjadinya kanker payudara.

4. Reproduksi dan HormonalMenarke yang cepat dan menopause yang lambat ternyata

disertai dengan peninggian risiko. Usia menarke yang lebih dini

yakni di bawah 12 tahun meningkatkan resiko kanker payudara

sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lambat yaitu

diatas usia 55 tahun meningkatkan resiko sebanyak 2 kali lipat.

Risiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita

yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak

mempengaruhi risiko. Kemungkinan risiko meninggi terhadap

adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat

disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan

tahun.

5. Diet.Diet lemak hewani seperti makanan cepat saji dan makanan

yang digoreng meningkatkan resiko kanker payudara dua kali

lipat5.

6. Virus.Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan

yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma


12/31

12

mammae. Akan tetapi, peranannya sebagai faktor penyabab pada

manusia tidak dapat dipastikan.

7. Sinar ionisasi,Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai

faktor penyebab kanker payudara. Dari hasil penelitian

epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada

setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor

penyebab pada manusia lebih jelas.

8. Riwayat pernah menderita kanker payudara atau ovariumRiwayat pernah menderita kanker payudara kontralateral

meningkatkan resiko 3-9 kali lipat, sedangkan riwayat pernah

menderita kanker ovarium meningkatkan resiko 3-4 kali lipat.

2.3.3 Manifestasi Klinis

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di

payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan

kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau deorange), pembesaran

kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada

payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak .

Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1. Tanda dimpling. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae,

ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi

cekung, yang disebut dengan tanda lesung

2. Perubahan kulit jeruk (peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis

tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem

kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit

jeruk

3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis

masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer

dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit


13/31

13

4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan

berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi

itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini

disebut tanda kembang kol

5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae

inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna

merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan.

Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau

laktasi2,3,5.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah2,3 :

1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasijaringan subpapilar

2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilardalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar

3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kankereksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae

tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar

ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian

dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan

perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul

membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien

kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba

massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Adanya gejala metastasis jauh :

1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis2. Paru : efusi, sesak nafas3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif


14/31

14

4. Tulang : nyeri, patah tulang

2.3.4. Klasifikasi

Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada

kanan. Pada sekitar 4 % pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di

payudara yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut3 :

Kuadran luar atas 38,5%

Bagian sentral 29%

Kuadran luar bawah 14,2%

Kuadran dalam atas 14,2%

Kuadran dalam bawah 5%

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran

basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma

payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut2,3 :

A. Noninvasif1. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

B. Invasif(infiltratif)1. Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS; tidak dirinci

lebih lanjut)

2. Karsinoma lobulus invasif3. Karsinoma medularis4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)5. Karsinoma tubulus6. Tipe lain

Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering.

2.3.5. Prosedur Diagnostik6I. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesisa. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya :


15/31

15

1) Benjolan2) Kecepatan tumbuh3) Rasa sakit4) Nipple discharge5) Nipple retraksi dan sejak kapan6) Krusta pada aerola7) Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venectasi8) Perubahan warna kulit9) Benjolan ketiak10)Edema lengan

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase :1) Nyeri tulang (vertebra, femur)2) Rasa penuh di ulu hati3) Batuk4) Sesak5) Sakit kepala hebat, dll

c. Faktor-faktor resiko1) Usia penderita2) Usia melahirkan anak pertama3) Punya anak atau tidak4) Riwayat menyusui5) Riwayat menstruasi6) Riwayat pemakaian obat hormonal7) Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara dan

kanker lain

8) Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik9) Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisika. Status generalis


16/31

16

b. Status lokalis1) Payudara kanan dan kiri harus diperiksa2) Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk

dan batas tumor, jumlah tumor, terfixasi atau tidak ke jaringan

mamma sekitar kulit, m.pectoralis dan dinding dada.

3) Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit,peau dorange, ulserasi

4) Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge5) Status kelenjar getah bening : jumlah, ukuran, konsistensi,

terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar pada kelenjar

getah bening axilla, infraklavikula, dan supraklavikula

6) Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : paru,tulang, hepar, otak

II. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging1. Recommended

a. USG Payudara dan Mammografi untuk tumor 3 cmb. Foto thoraxc. USG Abdomen

2. Optional/Atas Indikasia. Bone scanning atau dan bone survey, bilamana sitologi atau klinis

sangat mencurigai pada lesi > 5 cm

b. CT ScanIII. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy

Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga

ganas.

IV. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostik)Pemeriksaan histopatologik dilakukan dengan potong beku

dan/parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :

1. Core biopsy2. Biopsy eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm


17/31

17

3. Biopsy incisional untuk tumor operable ukuran > 3cm sebelumoperasi definitif, dan inoperable.

4. Specimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getahbening

Pemeriksaan imunostatika : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),

cathepsin-D, p53 (situasional).

V. LaboratoriumRutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan

metastasis.

2.3.6. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari

UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut2:

T = ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T

dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

N = kelenjar getah bening regional

M = metastasis jauh

Tx

T0

Tis

Tis (DCIS)

Tis (LCIS)

Tis (Pagets)

T1

T1mic

T1a

T1b

T1c

T2

T3

T4

Tumor primer tidak dapat dinilai

Tidak terdapat tumor primer

Karsinoma in situ

Ductal carcinoma in situ

Lobular carcinoma in situ

Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor

Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm

Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm

Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm

Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm

Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cm

Tumor dengan ukuran diameter > 2 cm 5 cm

Tumor dengan ukuran diameter > 5 cm

Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke

dinding dada/kulit


18/31

18

T4a

T4b

T4c

T4d

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralis

Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit,

pada kulit yang terbatas pada 1 payudara

Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)

Mastitis karsinomatosa

Nx

N0

N1

N2

N2a

N2b

N3

N3a

N3b

N3c

Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah

diangkat)

Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regional

Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla

ipsilateral, mobil


ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya

pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna

ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah

bening axilla


ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke

struktur lain

Metastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria

interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat

metastasis pada axilla

Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular

ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah

bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjargetah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis

pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada

kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan

atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening

axilla/mammaria interna

Metastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular

ipsilateral

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna

dan kelenjar getah bening axilla

Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikularMx

M0

M1

Metastasis jauh belum dapat dinilai

Tidak terdapat metastasis jauh

Terdapat metastasis jauh

Grup Stadium


19/31

19

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Any T N3 M0

Stadium IV Any T Any N M1

2.3.7. TatalaksanaModalitas Terapi

1. Terapi lokal-regionalTerapi ini dimaksudkan untuk kanker payudara yang masih

operable. Pilihan jenis operasi untuk tumor primer meliputi breast-

conserving surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi,

dan mastektomi.

Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan

tumor primer dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang

untuk menghilangkan sel kanker yang masih tersisa. Terapi radiasi,

sebagai bagian dari breast-conserving therapy, berupa external-beam


20/31

20

radiation therapy (EBRT) ke seluruh lapang payudara dengan dosis 45-50

Gy dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy selama lima minggu.

Mastektomi terdiri dari Simple Mastektomy, Extended Simple

Mastektomy, Radical Mastektomy, dan Modified Radical Mastektomy.

Simple Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat

seluruh jaringan payudara termasuk papilla , areola mammae dan kulit.

Extended Simple Mastektomy adalah tindakan operasi simple mastektomy

dengan pengangkatan KGB axilla Level I. Radical Mastektomy adalah

suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara

termasuk papilla, areola mammae ,kulit serta otot pectoralis mayor dan

minor,serta KGB axilla level I dan II. Modified Radical Mastektomy

adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan

payudara termasuk papilla dan areola mammae beserta KGB axilla I dan

II,dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan minor.

Untuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat

dilakukan bersamaan dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau

di lain waktu (delayed reconstruction). Kontur payudara dapat diperbaiki

dengan penanaman implan artifisial (berisi salin) atau otot rektus

abdominis atau jenis flap lain. Jika implan salin digunakan, tissue

expander dimasukkan di antara otot pektoralis. Salin diinjeksi pada

ekspander untuk meregangkan jaringan selama beberapa minggu atau

bulan sampai volume yang diinginkan tercapai. Ekspander tersebut

kemudian digantikan oleh implan permanen. Pada rekonstruksi payudara,

terapi radiasi dapat dilakukan pada dinding dada dan limfonodi regional

untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rekurensi lokal. Terapi

radiasi pada rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada kosmetik, dan

dapat meningkatkan insidens fibrosis kapsular, nyeri, atau kebutuhan

untuk mengeluarkan implan.

Terapi radiasi biasa dilakukan setelah breast-conserving surgery.

Terapi radiasi juga diindikasikan untuk pasien postmastektomi. Tujuan


21/31

21

utama terapi radiasi adjuvant adalah untuk menghilangkan sisa sel kanker

sehingga mengurangi kejadian rekurensi2,7.

2. Terapi adjuvant sistemik1). Terapi hormonal

Pada kanker payudara dengan reseptor estrogen positif stadium

awal, terapi hormonal berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai

terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Terapi hormonal

berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang

mikrometastasis atau sel kanker dorman2,7.

a) TamoxifenTamoxifen merupakan selective estrogen receptor

modulator (SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor

estrogen di payudara. Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif

untuk wanita premenopause dan postmenopause. Tamoxifen

memiliki efek stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, seperti

tulang dan endometrium.

b) Aromatase inhibitor (AI)AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang

berperan dalam mengubah hormon-hormon steroid menjadi

estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal,

dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase

merupakan sumber estrogen penting pada wanita postmenopause

dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko

kanker payudara pada wanita postmenopause. AI tidak

memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif

pada wanita postmenopause7.

2) Kemoterapi adjuvantKombinasi regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah

taxotere, adriamisin, siklofosfamid (TAC) tiap 21 hari sebanyak 6


22/31

22

siklus; Adriamisin, siklofosfamid, paclitaxel (TAC) tiap 21 hari

sebanyak 4 siklus; 5-FU, epirubisin, siklofosfamid (FEC) tiap 21 hari

sebanyak 6 siklus; 5-FU, adriamisin, siklofosfamid (FAC) tiap 21 hari

sebanyak 4 siklus; siklofosfamid, metotreksat, 5-FU (CMF) setiap 28

hari sebanyak 6 siklus; taxotere, siklofosfamid (TC) tiap 21 hari

sebanyak 4 siklus; taxotere, carboplatin, trastuzumab (TCH) tiap 21

hari sebanyak 6 siklus2,7.

3) Kemoterapi preoperatifSecara umum, terapi preoperatif telah berhasil dalam

downstaging tumor, baik mengurangi ukuran tumor maupun

mengurangi jumlah limfonodi aksilaris yang terkena tumor. Sangat

jarang terjadi tumor tetap progresif selama terapi preoperatif, dan

jumlah wanita yang bisa menjalani operasi semakin bertambah2,7.

Pilihan Terapi6

1. Kanker Payudara Stadium 0Dilakukan :

- BCS (Breast Conserving Surgery)- Mastektomi simpel

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi

didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging

Indikasi BCS

- T : 3cm- Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

b. Kanker Payudara Stadium Dini/OperabelDilakukan :

- BCS- Mastektomi Radikal


23/31

23

- Mastektomi Radikal Modifikasi

Terapi adjuvant :

- Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)- Pemberiannya tergantung dari :

o Node (+)/(-)o ER/PRo Usia premenopause atau postmenopause

- Dapat berupa:o Radiasio Kemoterapio Terapi hormonal

Terapi adjuvant pada Nodes Negatif (KGB histopatologi negatif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+)/PR (+)

ER (-)/PR (-)

Ke + Tam/Ov

Ke

Postmenopause ER (+)/PR (+)

ER (-)/PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Old Age ER (+)/PR (+)

ER (-)/PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Terapi adjuvant pada Nodes Positif (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+)/PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Ke + Tam/Ov

Ke

Postmenopause ER (+)/PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Old Age ER (+)/PR (+)ER (-) dan PR (-)

Tam + KemoKe

High Risk Group

- Umur < 40 tahun- High grade


24/31

24

- ER/PR negatif- Tumor progresif- High thymidin index

Terapi Adjuvant

Radiasi

Diberikan pada keadaan :

- Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)- Tepi sayatan dekat (TT2)/ tidak bebas tumor- Tumor sentral/medial- KBG (+) dengan ekstensi ekstrakapsular

Kemoterapi

Kemoterapi : kombinasi CAF (CEF), CMF, AC

Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

Kemoterapi paliatif : 12 siklus

Kemoterapi neoadjuvant :3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca

terapi primer

Terapi hormonal

- Additif : pemberian TamoxivenBila : ER (-), PR (+)

ER (+), PR (-) (menopause tanpa pemeriksaan ER dan PR)

- Ablatif : ovarektomi bilateralApabila :

o Tanpa pemeriksaan reseptoro Premanopauseo Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)o Perjalanan penyakitslow growingandintermediate growing


25/31

25

c. Kanker Payudara LocallyAdvanced(lokal lanjut)- Operable LocallyAdvanced

o simple mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +terapi hormonal

- Ino perable LocallyAdvancedo Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonalo Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonalo Kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + terapi

hormonal

d. Kanker Payudara Lanjut Metastasis JauhTerapi untuk penyakit sistemik bertujuan paliatif. Tujuan terapi tersebut

termasuk peningkatan kualitas hidup dan pemanjangan hidup. Terapi

untuk kanker payudara metastasis biasanya melibatkan terapi hormonal

dan/atau kemoterapi dengan atau tanpa trastuzumab. Terapi radiasi

dan/atau operasi dapat diindikasikan untuk pasien dengan metastasis

simtomatik yang terbatas

Rehabilitasi dan Follow up6

Rehabilitasi

y Pro operatif : latihan bernafas dan batuk efektify Pasca operatif :

Hari 1-2:

- Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengandaerah yang dioperasi

- Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh- Untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik- Latihan relaksasi otot leher dan thoraks- Aktif mobilisasi


26/31

26

- Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operatif (bertahap)- Latihan relaksasi- Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani- Bebas gerakan- Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk

mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema

Follow up

y Tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulany Tahun 3 5 kontrol tiap 3 bulany Setelah tahun ke 5 kontrol tiap 6 bulan

y Pemeriksaan fisik : tiap kali kontroly Foto thorax : tiap 6 bulany Lab, marker :tiap 2-3 bulany Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasiy USG Abdomen/Hepar : tiap 6 bulan atau ada indikasiy Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

2.3.8. Prognosis1. Stadium kanker

Semakin dini semakin baik prognosisnya.

Stadium8 Angka kelangsungan hidup 5 tahun

0 93%I 88%

IIA 81%IIB 74%

IIIA 67%

IIIB 41%

IV 15%

2. Tipe histopatologi


27/31

27

CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik

dibandingkan invasif.

3. Reseptor hormon

Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis

lebih baik. 8

2.3.9. PencegahanBerbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi

para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara

dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting

karena 85% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI

merupakan pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan

sejak usia 20 tahun. SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena

pengaruh hormon estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu

dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan

atau kelainan. Teknik SADARI :

1. Pada waktu mandi

Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif

pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian

dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara

kiri dan sebaliknya.

2. Pada waktu bercermin

Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat

tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara

dan papala mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan

ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada.

3. Pada waktu berbaring

Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang

dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala,

gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada.

Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan


28/31

28

melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas

paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1,

gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12.

Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing

payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan

sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini

dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan.

Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret,

jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter2,3.

American Cancer Society dalam Breast Cancer Screening menganjurkan

untuk melakukan upaya sebagai berikut :

- Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI setiap bulan- Wanita 20-40 tahun ; setiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter- Wanita > 40 tahun ; setiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter- Wanita 35-40 tahun ; dilakukan base line mammografi- Wanita < 50 tahun ; konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi- Wanita > 50 tahun ; setiap tahun mammografi kalau bisa3

BAB III

ANALISIS KASUS

Ny. A, 39 tahun, datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan,

mengindikasikan benjolan tersebut berasal dari payudara. Benjolan muncul sejak

7 bulan SMRS, awalnya seukuran kelereng kemudian makin lama makin

membesar hingga sekarang ukurannya sebesar kepalan tangan orang dewasa,

mengindikasikan bahwa benjolan tersebut membesar menjadi lebih dari dua kali

lipat dalam waktu 200 hari sehingga dapat dicurigai bahwa benjolan tersebut

adalah suatu keganasan. Benjolan tersebut terasa nyeri, yang mengindikasikan

bahwa benjolan tersebut dapat bersifat jinak maupun ganas, sehingga kecurigaan


29/31

29

adanya suatu keganasan tidak dapat disingkirkan. Terdapat borok, perdarahan

pada benjolan, dan gambaran kulit payudara seperi jeruk purut pada 2 minggu

SMRS mengindikasikan bahwa tumor sudah menginfiltrasi kulit. Keluhan sesak

napas yang timbul pada 1 hari SMRS mengindikasikan bahwa kemungkinan

sudah terdapat metastasis pada paru dan pleura.

Usia pasien dan riwayat belum pernah melahirkan pada pasien merupakan

salah satu faktor resiko kanker payudara, sehingga kecurigaan suatu keganasan

pada payudara tidak dapat disingkirkan. Riwayat penyakit yang sama dalam

keluarga disangkal, mengindikasikan kemungkinan tidak ada faktor genetik

terhadap kejadian tumor payudara pada pasien.

Pada pemeriksaan fisik pada regio mammae dextra ditemukan massa

tumor soliter dengan konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, batas tidak

tegas, terfiksir, nyeri tekan (+), ukuran 15x12x12 cm. Disimpulkan bahwa

penyakit yang diderita pasien ini adalah suatu pembesaran kelenjar.

Pada regio aksila dextra ditemukan nodul soliter, kenyal, permukaan rata,

dapat digerakkan, ukuran 1x1x1cm , padahal pada anamnesis penderita

menyangkal terdapat benjolan di tempat lain. Hal ini dapat disebabkan karena

ukuran nodul yang masih kecil sehingga tidak disadari penderita. Terdapatnya

nodul ini mengindikasikan telah terjadi infiltrasi sel-sel tumor ke kelenjar getah

bening regional, sehingga dapat disimpulkan bahwa tumor ini merupakan suatu

keganasan.

Pada foto rontgen Thorax, didapatkan tanda coin lession dan efusi pleura,

yang mengindikasikan bahwa terdapat metastasis jauh ke paru.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb dan Ht turun, hal ini

dapat disebabkan karena penyakit yang diderita telah berlangsung lama (kronis).

Tingginya nilai leukosit dapat disebabkan adanya proses inflamasi pada tumor

payudara pasien. Pada pasien ini belum dilakukan USG abdomen, sehingga belum

diketahui ada atau tidaknya metastasis jauh ke hati. Bone Scanning juga dapat

dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya metastasis jauh ke tulang.


30/31

30

Gold Standard untuk diagnosis tumor payudara adalah Pemeriksaan

Histopatologik. Pada kasus ini, ukuran tumor sudah melebihi 3 cm, sehingga

dapat dilakukan biopsi insisi untuk mengetahui grading tumor.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

yang telah dilakukan os disimpulkan menderita tumor mammae dextra suspek

ganas yang menginfiltrasi kulit dan dinding dada, berekstensi ke KGB regional

ipsilateral, dan terdapat metastasis jauh (paru) (Stadium IV T4cN1M1) namun

untuk lebih pastinya harus dilakukan biopsi insisi untuk menentukan jenis

penatalaksanaan yang tepat untuk kasus ini. Namun biopsi insisi belum dilakukan

karena keadaan umum pasien masih buruk yang ditandai Hb dan Ht yang rendah

dan adanya efusi pleura. Karena itu pada pasien ini dilakukan perbaikan keadaan

umum dengan pemberian transfusi PRC dan pemasangan Chest Tube. Apabila

pasien sudah lebih stabil dan memenuhi persyaratan operasi, maka dapat

dilakukan biopsi insisi, dan selanjutnya rencana kemoterapi.

Prognosis quo ad vitam penderita ini adalah malam dan quo ad functionam

penderita ini juga malam, karena berdasarkan epidemiologi pasien dengan tumor

mammae suspek ganas stadium IV, 5 years survival rate nya hanya 15%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Snells R.S., 2006. Anatomi Klinik, Edisi 6, EGC, Jakarta.2. Sjamsuhidayat, R. 2010. Buku AjarIlmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong,

Edisi 3, EGC, Jakarta.

3. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2010. Kumpulan Kuliah IlmuBedah. Binarupa Aksara, Jakarta.

4. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu ParipurnaR.S Kanker Dharmais. 2003.Penatalaksanaan KankerPayudara Terkini,

edisi 1, Pustaka Obor, Jakarta.


31/31

31

5. Schwartz, S I. 2005. Principle ofSurgery. The Mac Grow Hill Company,United States of America.

6. Albar, Z.A., dkk. 2004. Protokol PERABOI 2003. SMF Ilmu BedahUNPAD, Bandung

7. Swart R. 2010. Breast cancer.(http://emedicine.medscape.com/article/283561 Diakses tanggal 9 Juni

2011)

8. American Cancer Society. 2011. Breast Cancer.(http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/OverviewGuide/breast-

cancer-overview-survival-rates Diakses tanggal 13 Juni 2011)

case saia

Documents