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Epidemiologia do Suicdio em Portugal, 1902-2010
Base emprica para a compreenso do fenmeno e estudo de
impacto do desemprego num tempo de crise.a
Carlos Manuel Pinho Ramalheira
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Coimbra, Abril de 2013
Mestrado Integrado em Medicina
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Correio electrnico: [email protected]
a O texto do presente trabalho no segue o novo acordo ortogrfico.
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Carlos Pinho Ramalheira Epidemiologia do Suicdio em Portugal, 1902-2010
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Agradecimentos
Agradeo ao Dr. Antnio Jorge Ferreira, meu orientador, toda a
disponibilidade que sempre manifestou para comigo, bem como as leituras atentas e
valiosas sugestes que, com generosidade, sempre me deu. Tambm no posso deixar
de sublinhar a celeridade com que sempre atendeu s dvidas e questes que fui
colocando, nem deixar de agradecer as valiosas orientaes prticas que me guiaram de
forma muito pragmtica na direco mais correcta.
Agradeo minha famlia pelo apoio incondicional, bem como minha
namorada pelo carinho e compreenso nos momentos de maior distncia.
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ndice
Agradecimentos .............................................................................................................. 2
ndice de Figuras ............................................................................................................ 5
ndice de Tabelas ............................................................................................................ 9
ndice de Anexos ........................................................................................................... 10
Lista de Abreviaturas e Acrnimos ............................................................................ 11
Resumo .......................................................................................................................... 12
Abstract ......................................................................................................................... 14
1. Introduo ................................................................................................................. 15
2. Material e Mtodos ................................................................................................... 24
2.1 Fontes de dados .................................................................................................... 24
2.2 Perodos com dados disponveis .......................................................................... 24
2.3 Cdigos de causa de morte e pontos de corte ...................................................... 25
2.4 Estudo descritivo e construo de sries .............................................................. 26
2.5 Mtodos analticos ................................................................................................ 27
2.5.1 Estimao multivariada de razes de taxas de suicdio ................................ 27
2.5.2 Estudo de associao entre suicdio e desemprego....................................... 28
2.6 Suporte informtico .............................................................................................. 30
3. Apresentao Comentada de Resultados ............................................................... 31
3.1 Estudo Descritivo ................................................................................................ 31
3.1.1 Suicdio no contexto Europeu e Mundial ...................................................... 31
3.1.2 Suicdio em Portugal ..................................................................................... 40
3.1.3 Suicdio por estratos demogrficos em Portugal .......................................... 49
3.1.4 Suicdio com ajustamento de variaes demogrficas em Portugal ............. 56
3.1.5 Suicdio e outras causas externas de mortalidade em Portugal ................... 60
3.1.6 Suicdio e mortes com inteno indeterminada segundo o mtodo utilizado 67
3.1.7 Suicdio e outras causas residuais de mortalidade em Portugal .................. 71
3.1.8 Suicdio e mortalidade por todas as causas em Portugal ............................. 72
3.1.9 Suicdio segundo a condio profissional em Portugal ................................ 75
3.1.10 Suicdio e outras categorias de mortalidade nas NUTS II .......................... 81
3.1.11 Suicdio por Concelhos em Portugal ........................................................... 90
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3.2 Estudo Analtico .................................................................................................. 93
3.2.1 Estimao multivariada de razes de taxas de suicdio ................................ 93
3.2.2 Estimao de impacto do desemprego no suicdio em Portugal, luz da
evidncia disponvel na literatura internacional.................................................. 100
3.2.3 Associao entre suicdio e desemprego ..................................................... 106
4. Consideraes Finais e Concluses ....................................................................... 118
5. Referncias Bibliogrficas ..................................................................................... 135
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ndice de Figuras
Figura 1. Mediana das taxas anuais de suicdio padronizadas pelo mtodo directo para os anos de 2005 a
2010. Homens, Mulheres - taxas padronizadas por grupos etrios; Total - taxas padronizadas por sexo e
grupos etrios. Populao padro: WHO World. ........................................................................................ 32
Figura 2. Razo entre a mediana (2005 a 2010) das taxas anuais padronizadas por idade de Homens e
Mulheres (H/M). Populao padro: WHO World. .................................................................................... 33
Figura 3. Taxas Globais Ajustadas de Suicdio na Regio Europeia (vinte pases), de 1970 a 2010.
Padronizao por sexo e grupos etrios quinquenais calculada pelo mtodo directo (por 100.000
habitantes). Populao padro: Standard European Population. (Os anos de 2005-2007 correspondem a
interpolaes lineares da taxa ajustada para Portugal) ............................................................................... 35
Figura 4. Mediana das taxas anuais padronizadas pelo mtodo directo por grupos etrios (por 100.000
habitantes) para o perodo de 2005 a 2010. Lado esquerdo: Suicdio a cores escuras e mortes por causa
externa com inteno indeterminada a cores claras. Lado direito: mortes de causa desconhecida ou
indefinida (R00-R99, CID-10). Populao padro: WHO World. .............................................................. 37
Figura 5. Nmero de suicdios registados em cada sexo e respectiva proporo no total em Portugal de
1902 a 2010. As linhas verticais correspondem a quebras de srie documentadas. ................................... 40
Figura 6. Taxas brutas anuais de suicdio em Portugal de 1902 a 2010 Mulheres, Homens e Total. As linhas verticais correspondem a quebras de srie documentadas. .............................................................. 42
Figura 7. Rcio de taxas brutas anuais de suicdio entre sexos (H/M) em Portugal, 1902-2010. As linhas
verticais correspondem a quebras de srie documentadas. (Para melhorar a legibilidade, dado o grande
nmero de observaes, tomou-se a liberdade de representar os rcios anuais como linhas contnuas,
embora se reconhea que deveriam ter sido representados atravs de um grfico de barras.) ................... 45
Figura 8. Variao percentual anual, contnua, da taxa bruta de suicdio em Portugal, 1902 a 2010. As
linhas verticais correspondem a quebras de srie documentadas. .............................................................. 45
Figura 9. Variao percentual anual, contnua, das taxas brutas de suicdio por sexos em Portugal, 1902 a
2010. As linhas verticais correspondem a quebras de srie documentadas. ............................................... 48
Figura 10. Nmero de suicdios por grupos etrios (0-14; 15-24; 25-44; 45-64; mais de 65 anos) e sexo
em Portugal, 1941 a 2010. Os suicdios nos anos de 1952 a 1954 resultam de interpolaes lineares. (Note
as diferenas de escala utilizadas.) ............................................................................................................. 49
Figura 11. Proporo de suicdios por grupos etrios (0-14; 15-24; 25-44; 45-64; mais de 65 anos) e sexo
em Portugal, 1941 a 2010. Os suicdios nos anos de 1952 a 1954 resultam de interpolaes lineares. ..... 50
Figura 12. Taxas especficas anuais de suicdio por sexo e grupos etrios (0-19; 20-44; 45-64; mais de 65
anos) em Portugal, 1941 a 2010. Os suicdios nos anos de 1952 a 1954 resultam de interpolaes lineares.
As linhas verticais correspondem a quebras de srie documentadas. (Notem-se as diferentes escalas
utilizadas nas ordenadas.) ........................................................................................................................... 52
Figura 13. Taxas especficas de suicdio por sexo e grupos etrios (0-10; 20-44; 45-64; mais de 65 anos)
em Portugal, dcadas (Note as diferenas de escala). ................................................................................. 55
Figura 14. Taxas de suicdio por grupos etrios quinquenais em Portugal, total agregado e por sexos,
1955 a 2010. ............................................................................................................................................... 56
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Figura 15. Taxas ajustadas anuais de suicdio por grupos etrios em Portugal, Homens e Mulheres de
1941 a 2010. Padronizao por dezassete grupos etrios quinquenais com recurso ao mtodo directo.
Populao padro: Europeia Standard.. ...................................................................................................... 58
Figura 16. Razo anual entre homens e mulheres de bitos, taxas brutas e taxas ajustadas de suicdio em
Portugal, 1941 a 2010. Padronizao por dezassete grupos etrios quinquenais com recurso ao mtodo
directo. Populao padro: Europeia Standard. As linhas verticais correspondem a quebras de srie
documentadas. ............................................................................................................................................ 58
Figura 17. Taxas ajustadas anuais de suicdio por sexo e grupos etrios em Portugal, 1941 a 2010.
Padronizao por sexo e dezassete grupos etrios quinquenais com recurso ao mtodo directo. Populao
padro: Portuguesa Censitria de 2011. As linhas verticais correspondem a quebras de srie
documentadas. ............................................................................................................................................ 59
Figura 18. Taxas ajustadas anuais de suicdio e de mortes por causa externa com inteno indeterminada
padronizadas por sexo e idade em Portugal, 1955 a 2010. Padronizao por sexo e dezoito grupos etrios
quinquenais com recurso ao mtodo directo. Populao padro: Portuguesa Censitria de 2011. As linhas
verticais correspondem a quebras de srie documentadas. ......................................................................... 61
Figura 19. Nmero anual de bitos e proporo no total de causas externas (suicdio, inteno
indeterminada, quedas acidentais, intoxicao acidental, acidentes de transporte, homicdios,
afogamentos), 1955 a 2010. ........................................................................................................................ 66
Figura 20. Taxa ajustada anual de causas externas (suicdio, inteno indeterminada, quedas acidentais,
afogamentos e acidentes de transporte), 1955 a 2010. Padronizao pelo mtodo directo por sexo e
dezoito grupos etrios quinquenais. Populao padro: Portuguesa Censitria de 2011. As linhas verticais
correspondem a quebras de srie documentadas. ....................................................................................... 67
Figura 21. Taxa ajustada anual de mortalidade (suicdio, inteno indeterminada e causa desconhecida),
1955 a 2010. Padronizao pelo mtodo directo por sexo e dezoito grupos etrios quinquenais. Populao
padro: Portuguesa Censitria de 2011. As linhas verticais correspondem a quebras de srie
documentadas. ............................................................................................................................................ 71
Figura 22. Proporo de suicdios no total de mortes registadas em cada ano, Portugal de 1902 a 2010.
As linhas verticais correspondem a quebras de srie documentadas. ......................................................... 72
Figura 23. Proporo de suicdios no total de mortes registadas por estratos etrios e de sexo em cada
ano, Portugal de 1940 a 2010. As linhas verticais correspondem a quebras de srie documentadas. ........ 73
Figura 24. Razo percentual anual de taxas brutas e ajustadas de suicdio e total de mortes, Portugal de
1940 a 2010. Taxas padronizadas pelo mtodo directo por sexo e dezassete grupos etrios quinquenais.
Populao padro: Portuguesa Censitria de 2011. As linhas verticais correspondem a quebras de srie
documentadas. (Nota: a linha de lowess calculada com recurso a mdias mveis com a largura de banda
indicada no pretende alisar adequadamente a curva, apenas melhorar a legibilidade grfica.) ................ 74
Figura 25. Razo padronizada de mortalidade (RPM) por suicdio em Activos e Inactivos, 1993 a 2000.
Padronizao pelo mtodo indirecto por sexo e idade. Taxas especficas de referncia: Portugal de 1993 a
2000. ........................................................................................................................................................... 76
Figura 26. Razo padronizada de mortalidade por suicdio em Activos e Inactivos para homens e
mulheres, 1993 a 2000. Padronizao pelo mtodo indirecto por idade. Taxas especficas de referncia:
Portugal de 1993 a 2000. ............................................................................................................................ 77
Figura 27. Razo padronizada de mortalidade por suicdio em Activos e Inactivos, 1993 a 2000.
Padronizao pelo mtodo indirecto por idade. A e B: Mulheres; C e D: Homens. Taxas especficas de
referncia: A e C: grupos e perodo homlogo; B e D: Portugal 1993. ...................................................... 78
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Figura 28. Razo padronizada de mortalidade por suicdio em Empregados e Desempregados, 1993 a
2000. Padronizao pelo mtodo indirecto por sexo e idade. Taxas especficas de referncia: Portugal de
1993 a 2000. ............................................................................................................................................... 79
Figura 29. Razo padronizada de mortalidade por suicdio em Activos e Inactivos, Homens e Mulheres,
1993 a 2000. Padronizao pelo mtodo indirecto por idade. Taxas especficas de referncia: Portugal de
1993 a 2000. ............................................................................................................................................... 79
Figura 30. Suicdio na Europa por NUTS II de 1994 a 2010 Ambos os sexos. Padronizao por sexo e grupos etrios quinquenais calculada pelo mtodo indirecto (%). Taxas de referncia: EU 27, mediana
para o perodo homlogo. Pontos de corte: quintis. ................................................................................... 82
Figura 31. Razo entre bitos por causas externas com inteno indeterminada e suicdio por NUTS II de
1994 a 2010 - Mulheres. ............................................................................................................................. 84
Figura 32. Rcio anual entre bitos por causa externa com inteno indeterminada e suicdio por NUTS
II, 1994 a 2010............................................................................................................................................ 85
Figura 33. Suicdio por NUTS II de 1994 a 2010 Homens, Mulheres e Total. Razo padronizada de mortalidade calculada pelo mtodo indirecto (%). Intervalos de confiana calculados pelo mtodo de
Poisson (95%)............................................................................................................................................. 86
Figura 34. Mortes com Inteno Indeterminada por NUTS II de 1994 a 2010 Homens, Mulheres e Total. Razo padronizada de mortalidade calculada pelo mtodo indirecto (%). Intervalos de confiana
calculados pelo mtodo de Poisson (95%). ................................................................................................ 88
Figura 35. Total de mortes com Inteno Indeterminada e suicdio por NUTS II de 1994 a 2010 Homens, Mulheres e Total. Razo padronizada de mortalidade calculada pelo mtodo indirecto (%).
Intervalos de confiana calculados pelo mtodo de Poisson (95%). .......................................................... 88
Figura 36. Mortes de causa Indefinida ou Desconhecida por NUTS II de 1994 a 2010 Homens, Mulheres e Total. Razo padronizada de mortalidade calculada pelo mtodo indirecto (%). Intervalos de
confiana calculados pelo mtodo de Poisson (95%). ................................................................................ 89
Figura 37. Suicdio em Portugal por Concelhos de 1991-1995. Padronizao por sexo e grupos etrios
quinquenais referente ao quinqunio de 91 a 95 calculada pelo mtodo indirecto (%). Intervalos de
confiana calculados pelo mtodo de Poisson (95%). Taxas especficas de referncia: Portugal, 1991 a
1995. ........................................................................................................................................................... 91
Figura 38. Nmero mdio de suicdios por Concelhos de 1991-1995, para todas as idades ( esquerda) e
para o grupo de homens e mulheres com mais de 65 anos ( direita). ........................................................ 92
Figura 39. Taxas especficas anuais de suicdio, observadas e estimadas, por sexo e grupos etrios (0-19;
20-44; 45-64; 65+), de acordo com o modelo binomial negativo da Tabela 6. Portugal, 1960 a 2010. ..... 99
Figura 40. Taxas especficas anuais de suicdio, observadas e estimadas, por sexo e grupos etrios (0-19;
20-44; 45-64; 65+), de acordo com o modelo binomial negativo da Tabela 6. Portugal, 1960 a 2010. ..... 99
Figura 41. Variao percentual anual na taxa de suicdio em idades inferiores a 65 anos, observada e
estimada, de acordo com o modelo de David Stuckler, de 1961 a 2010 em Portugal. Padronizao pelo
mtodo directo por sexo e grupos etrios. Populao padro: Standard European Population. .............. 101
Figura 42. Estimativas de aumento do nmero de suicdios de acordo com diferentes variaes na taxa de
desemprego, segundo o modelo de Stuckler em 2011, Portugal. ............................................................. 104
Figura 43. Taxa ajustada pelo mtodo directo por sexo e idade de suicdio e taxa bruta de desemprego em
Portugal, 1960 a 2010. .............................................................................................................................. 106
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Figura 44. Taxa ajustada pelo mtodo directo por sexo e idade de suicdio e taxa bruta de desemprego em
Portugal, 1960 a 2010. Ambas as taxas foram centradas em funo da sua mdia para o perodo e
individualizadas do efeito de tendncia com recurso a uma recta de regresso linear da taxa no tempo. 110
Figura 45. Variao percentual na taxa ajustada pelo mtodo directo por sexo e idade de suicdio e
diferenas na taxa bruta de desemprego (variao em percentagens) em Portugal, 1960 a 2010. Ambos os
indicadores foram centrados em funo da sua mdia para o perodo e individualizados do efeito de
tendncia com recurso a uma recta de regresso linear no tempo. ........................................................... 114
Figura 46. Taxa de suicdio + causas externas com inteno indeterminada e taxa bruta de desemprego
em Portugal, 1960 a 2010. ........................................................................................................................ 116
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ndice de Tabelas
Tabela 1. Total de mortes por causa externa com inteno indeterminada segundo o mtodo ou agente
externo nos homens em Portugal, 2002-2003 e 2007-2010. ....................................................................... 68
Tabela 2. Total de mortes por suicdio segundo o mtodo ou agente externo nos homens em Portugal,
2002-2003 e 2007-2010. ............................................................................................................................. 68
Tabela 3. Total de mortes por causa externa com inteno indeterminada segundo o mtodo ou agente
externo nas mulheres em Portugal, 2002-2003 e 2007-2010. ..................................................................... 69
Tabela 4. Total de mortes por suicdio segundo o mtodo ou agente externo nas mulheres em Portugal,
2002-2003 e 2007-2010. ............................................................................................................................. 69
Tabela 5. Regresso binomial negativa aplicada a contagens de mortes por suicdio (varivel dependente)
desagregadas segundo o ano, quebras de srie, sexo e grupo etrio (variveis independentes), ajustadas
em funo da populao exposta de cada grupo (offset = ln(populao)), de 1941 a 2010 em Portugal.
Estimao robusta de erros padro (Huber-White Sandwish Estimator) e intervalos de confiana de 95%.
Modelizao da disperso como funo da mdia. (Nmero de observaes: 560; Wald Chi2: 6226,78;
Prob. > Chi2: 0,000). ................................................................................................................................... 95
Tabela 6. Regresso binomial negativa aplicada a contagens de mortes por suicdio (varivel dependente)
desagregadas segundo o ano, quebras de srie, sexo e grupo etrio, interaces entre sexo e grupos etrio
(variveis independentes), e ajustadas em funo da populao exposta de cada grupo (offset =
ln(populao)), de 1941 a 2010 em Portugal. Estimao robusta de erros padro (Huber-White Sandwish
Estimator) e intervalos de confiana de 95%. Modelizao da disperso como funo da mdia. (Nmero
de observaes: 560; Wald Chi2: 17553,44; Prob. > Chi
2: 0,000). ............................................................. 97
Tabela 7. Comparao entre modelos binomiais negativos para a descrio do suicdio, de 1941 a 2010
em Portugal. ............................................................................................................................................... 98
Tabela 8. Regresso binomial negativa aplicada a contagens de mortes por suicdio (varivel dependente)
desagregadas segundo o ano, quebras de srie, sexo e grupo etrio, interaces entre sexo e grupos etrio,
em associao com a taxa anual de desemprego (variveis independentes), e ajustadas em funo da
populao exposta de cada grupo (offset = ln(populao)), de 1960 a 2010 em Portugal. Estimao
robusta de erros padro (Huber-White Sandwish Estimator) e intervalos de confiana de 95%.
Modelizao da disperso como funo da mdia. (Nmero de observaes: 408; Wald Chi2: 11170,90;
Prob. > Chi2: 0,000). ................................................................................................................................. 108
Tabela 9. Regresso binomial negativa aplicada a contagens de mortes por suicdio (varivel dependente)
desagregadas segundo o ano, quebras de srie, sexo e grupo etrio, interaces entre sexo e grupos etrio,
em associao com a variao anual na taxa de desemprego (variveis independentes), e ajustadas em
funo da populao exposta de cada grupo (offset = ln(populao)), de 1960 a 2010 em Portugal.
Estimao robusta de erros padro (Huber-White Sandwish Estimator) e intervalos de confiana de 95%.
Modelizao da disperso como funo da mdia. (Nmero de observaes: 400; Wald Chi2: 10525,35;
Prob. > Chi2: 0,000). ................................................................................................................................. 111
Tabela 10. Efeito marginal em nmero de suicdios, por sexo e grupo etrio (0-19; 20-44; 45-64; 65+), do
aumento de um ponto percentual na taxa de desemprego de acordo com o modelo apresentado na Tabela
9. Portugal, 1960 a 2010. .......................................................................................................................... 112
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ndice de Anexos
(em DVD-R, na contracapa)
Anexo I Fontes de Dados e Metadata
Anexo II Tabelas de Mortalidade
Anexo III Cartogramas e Figuras
Anexo IV Cdigo STATA e Anlises Complementares
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Lista de Abreviaturas e Acrnimos
OMS Organizao Mundial de Sade
WHO World Health Organization
OCDE Organizao para a Cooperao e
Desenvolvimento Econmico
EUROSTAT European Statistical Office of the European
Commission
AMECO Annual Macro-economic database of the
European Commission's Directorate
General for Economic and Financial Affairs
HMD Human Mortality Database
SPS Sociedade Portuguesa de Suicidologia
IP Instituto Pblico
INE Instituto Nacional de Estatstica, IP
DGS Direco Geral da Sade
PNSM Plano Nacional de Sade Mental
CID Classificao Internacional de Doenas
SICO Sistema de Informao dos Certificados de
bito
ARS Administrao Regional de Sade
ACES Agrupamento de Centros de Sade
CHUC Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra
NUTS Nomenclatura Comum das Unidades
Territoriais Estatsticas
RPM Razo Padronizada de Mortalidade
IRR Incidence Rate Ratio
IC Intervalo de Confiana
OLS Ordinary Least Squares
LOWESS Locally Weighted Scatterplot Smoothing
PT Portugal
SP Espanha
FR Frana
IT Itlia
UK Reino Unido
ND Holanda
DE Alemanha
BE Blgica
DK Dinamarca
SW Sucia
FI Finlndia
NO Noruega
MT Malta
GR Grcia
AU ustria
HU Hungria
PO Polnia
ES Estnia
LV Letnia
LT Litunia
UE Unio Europeia
EU European
Union
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Resumo
Contexto/Tema: A recente crise econmica, em particular com o aumento de
desemprego, tem suscitado uma preocupao acrescida com suicdio. Neste contexto,
descrevemos epidemiologicamente o suicdio e explormos uma associao com
desemprego em Portugal.
Material: Compilmos bases de dados com recurso a vrios repositrios internacionais
da OMS, EUROSTAT, HMD, AMECO, bem como a dados de trabalhos anteriormente
publicados. Estudmos o suicdio num contexto internacional de 67 pases de 2005 a
2010, bem como em Portugal, desagregado por sexos, de 1902 a 2010 (109 anos), por
sexo e idade, de 1941 a 2010 (70 anos), condio profissional, de 1993 a 2000 (8 anos),
e por NUTS II, nacionais e europeias, de 1994 a 2010 (16 anos). Abordmos ainda
outras causas de morte em Portugal de 1955 a 2010 (56 anos).
Mtodos: Recorremos a tcnicas de padronizao directa e indirecta, com recurso a
diversas populaes de referncia nacionais e internacionais. Para quantificar os
resultados ilustrados utilizmos mtodos de estimao multivariada de taxas e razes de
mortalidade: regresso de Poisson e binomial negativa. Recorremos tambm a mtodos
de regresso linear mltipla (OLS). Neste mbito, explormos diversas tcnicas
subsidirias da anlise de sries temporais. Nos modelos multivariados controlmos
factores demogrficos de sexo, idade e interaces entre sexo e idade; tendncias de
longo prazo de desemprego e mortalidade; bem como quebras de srie e/ou utilizao
diferencial da categoria mortes por causa externa com inteno indeterminada.
Resultados: Demonstrmos que, de 1960 a 2010, taxas elevadas de desemprego tendem
a coexistir no tempo com taxas elevadas de suicdio, independentemente dos factores
controlados. Em particular, quando a taxa de desemprego tende a ser um ponto
percentual superior, a taxa de suicdio tende a ser 4,9% superior (IC 95%: 3,4-6,4), face
ao seu contexto histrico. Ficou ainda demonstrado que o aumento de um ponto
percentual na taxa de desemprego se associa a taxas de suicdio 3,5% mais elevadas (IC
95%: 0,8-6,3), embora este achado seja algo inconsistente. Porm, no identificmos
associaes estatisticamente significativas de dependncias de curto prazo entre
desemprego e suicdio. Adicionalmente, ilustrmos que, mesmo aceitando estas
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associaes como credveis, o impacto desta associao traduzido em nmero absoluto
de casos relativamente reduzido, mesmo inflacionando resultados com base nas
mortes por causa externa com inteno indeterminada.
Concluso: H alguma evidncia para a existncia de uma modesta associao de nvel
agregado nacional entre suicdio e desemprego. No entanto, h graves limitaes nas
sries de mortalidade por causa, sobretudo na viragem do sculo, que nos impediram de
sustentar com segurana a existncia inequvoca de uma associao entre os dois
fenmenos em estudo. Estas limitaes no se prendem exclusivamente com a incerteza
diagnstica de causa, ou intencionalidade subjacente ao bito. Adicionam-se a
mudanas frequentes de critrio e mtodo de registo que, como demonstrmos,
definiram quebras na continuidade de sries estatsticas e dificultaram a avaliao
segura de dinmicas de curto prazo.
Palavras-chave: Suicdio, Eventos de Inteno Indeterminada, Mortalidade,
Desemprego, Crise, Portugal, NUTS II, Regresso de Poisson, Regresso Binomial
Negativa, Regresso Linear, Modelos de Contagem, Sries Temporais
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Abstract
Background: The recent economic crisis, particularly its effect on unemployment, has
raised a widespread concern with suicide deaths. In order to clarify this issue, we
described the epidemiology of suicide deaths in Portugal and explored a possible
association with unemployment rates.
Data source: We compiled data from WHO, EUROSTAT, HMD, AMECO, as well as
from previous studies. We studied suicide in an international context of 67 countries
(2005-2010); in Portugal, by sex (1902-2010), by sex and age (1941-2010), by labor
status (1993-2000); and regional data by NUTS II (1994-2010).
Methods: We used direct and indirect standardization methods to illustrate unbiased
time-space distribution of suicide rates, controlling for sex and age. To appropriately
quantify our results, we used multivariate estimation of rates and mortality ratios with
poisson and negative binomial regression models. The association with unemployment
was further explored by means of a multivariate time-series models, controlling for
structural factors such as sex and age; past mortality and unemployment trends; as well
as changes in mortality registration procedures.
Results: Our findings show that when the unemployment rates tend to be one unit
higher, the suicide rates are 4,9% higher (95% CI: 3,4-6,4). We also noted that when
unemployment rates rise by one unit, the suicide rates tend to be 3,5% higher (95% CI:
0,8-6,3). However this finding was somewhat inconsistent. In contrast, we found no
evidence of an association between unemployment and suicide yearly changes.
Moreover, assuming the unemployment effect on suicide mortality as real, we further
showed that the increased number of expected deaths would be rather modest.
Conclusion: There is some evidence pointing towards a weak positive association
between unemployment and suicide rates in Portuguese national aggregate level data,
but some inconsistencies in the data have proven to be difficult to overcome. We found
a proportionally large number of deaths reported as events of undetermined intent and
we highlighted the impact of methodological changes in death registration, particularly
in the last decade.
Keywords: Suicide, Events of Undetermined Intent, Mortality, Unemployment, Crisis,
Portugal, NUTS II, Poisson, Negative Binomial, Count Models, Time Series
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Carlos Pinho Ramalheira Epidemiologia do Suicdio em Portugal, 1902-2010
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1. Introduo
O estudo de factores socioeconmicos como potenciais determinantes de risco
para o suicdio toma uma particular importncia em funo das dificuldades que o nosso
pas e, em particular, os portugueses, esto a atravessar desde o incio da crise
econmica internacional iniciada em 2008, e com particular expresso em Portugal,
sobretudo, a partir de 2010/2011. Perodos de crise podem, segundo opinio
fundamentada de inmeros peritos, influenciar o estado de sade da populao, pelo que
se torna imperativo o acompanhamento de certos indicadores.1 Neste campo, tm
surgido, quer ao nvel da literatura especializada, quer nos media de larga difuso,
manifestaes de uma preocupao acrescida com as mortes por suicdio.
De facto, muitos especialistas tm assumido como expectvel que se assista a
um aumento do suicdio em consequncia do progressivo agravamento de condies
socioeconmicas que decorrem da presso financeira e laboral sobre as populaes
atingidas. Esta preocupao tem, inclusivamente, vindo a ser difundida publicamente
por diversos intervenientes qualificados ou com responsabilidade na rea da sade, quer
a nvel nacional, quer internacional, nomeadamente suscitada por discusses em torno
do que estar j a suceder em pases que entraram em recesso mais cedo como, por
exemplo, a Grcia.
Neste mbito, regista-se que, logo em 2009, a Organizao Mundial de Sade
(OMS) alertou para o potencial de aumento de suicdios no contexto da actual crise
econmica.2, 3
Tambm em Portugal vrios especialistas, bem como representantes de
instituies com participao directa na rea da sade mental e diversos intervenientes
polticos na esfera da sade, tm manifestado essa mesma preocupao perante os meios
de comunicao social.4-11
Por exemplo, segundo o Secretrio de Estado Adjunto e da
Sade, Leal da Costa, o suicdio constitui um problema de sade pblica e uma
realidade crescente em Portugal, aceitando o mesmo dirigente como possvel e
imaginvel que a taxa de suicdio aumente no contexto de crise:
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[] em todas as circunstncias de maior crise econmica ou financeira, com
o aumento do desemprego, aumento de situaes de maior dificuldade social,
individual e familiar, possvel e imaginvel que isso acontea [].9
Tambm para o coordenador nacional para a Sade Mental, lvaro de
Carvalho, [] h uma correlao directa entre o aumento do desemprego e o suicdio
[].12 Por seu turno, o presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (SPS),
Carlos Santos, afirmou recentemente que o desemprego, as dificuldades econmicas e
a crise social podem levar ao aumento dos comportamentos suicidrios.7; e que []
ser expectvel um aumento do nmero de casos, dado o aumento dos factores de risco
nomeadamente, o desemprego, a taxa de pobreza, a instabilidade social e a diminuio
dos apoios sociais.4. Tambm Ricardo Gusmo, Professor de Psiquiatria e Sade
Mental da Universidade Nova de Lisboa, abordou este tema:
Atravs de estudos j realizados, percebe-se que quando os pases atravessam
condies econmicas desfavorveis e elevadas taxas de desemprego, em que
as pessoas esto menos protegidas socialmente, h um aumento da depresso e
dos comportamentos auto-agressivos..4
Em entrevista rdio TSF, o Professor de Psiquiatria e responsvel pela
Consulta de Preveno do Suicdio do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra
(CHUC), Carlos Saraiva, tambm se mostrou preocupado com este fenmeno:
Mais do que nunca por causa da famigerada crise econmico-social que nos
atinge [] e tambm h uma evidncia que esta situao dramtica leva
desesperana das pessoas que por sua vez pode levar ao desespero. Tudo isto
est relacionado inequivocamente com o aumento das tendncias suicidas.10
Neste contexto, e talvez como resposta s opinies que tm sido veiculadas,
no deve constituir surpresa a anunciada inteno de se desenhar e divulgar, j em 2012,
um indito Plano Nacional de Preveno do Suicdio, integrado no Plano Nacional de
Sade Mental (PNSM). No prprio documento preliminar com orientaes
programticas, publicado no website da Direco Geral de Sade (DGS), tambm
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avanado como plausvel o aumento da prevalncia da taxa do suicdio [sic!] como
consequncia da grave crise econmica que o pas est a atravessar:
[] Considerado no PNSM e perspectivado para ser estruturado em 2012, a
sua acuidade foi amplificada aps a comunicao social se fazer eco do
eventual aumento da prevalncia da taxa do suicdio em Portugal em
consequncia da grave crise econmica em curso..13
Fica pouco claro o que os autores deste ltimo documento pretenderiam dizer,
pois no compreensvel como o conceito de prevalncia se possa adequar a um
fenmeno de mortalidade como o suicdio. , contudo, perceptvel a preocupao das
autoridades de sade com o que assumem como consensual, aparentemente em sintonia
com a opinio pblica dominante.
Todavia, apesar de parecer existir um consenso na opinio pblica e na
comunidade cientfica nacional quanto ao impacto da crise econmica nas mortes por
suicdio, so raras as publicaes na literatura consultada que abordem esta temtica em
Portugal, ou as anlises objectivas que fundamentem to difundidas preocupaes.
Apenas conseguimos localizar estudos meramente pontuais que comentam dados
epidemiolgicos de suicdio, por vezes de forma precipitada e tecnicamente pouco
fundamentada. Por tal motivo, sentimo-nos impulsionados a iniciar o nosso estudo com
recurso literatura cientfica internacional para, desde logo, verificar a eventual
existncia de evidncia consistente e fundamentadora das preocupaes dos
responsveis pelas polticas de sade portugueses, apesar das inevitveis dificuldades de
transposio para a realidade nacional de conhecimento num campo como este, to
marcado por traos culturais, sociais, econmicos, psicolgicos, individuais, ambientais,
entre outros.
O estudo da influncia de determinantes sociais e econmicas no suicdio foi
profundamente marcado pelo contributo do socilogo francs mile Durkheim14
. Para
este autor a taxa de suicdio de uma populao seria dependente de duas foras sociais:
a integrao e a regulao social. O conceito de integrao social refere-se ao conjunto
de ligaes e rede social que, de alguma forma, podem integrar os indivduos em grupos
sociais externos. Estas relaes estariam na gnese de um sentimento de aliana a uma
causa maior (identidade nacional ou religiosa, por exemplo), que se manifestariam na
procura de objectivos, crenas e sentimentos comuns. O segundo conceito, o de
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regulao social, remetia para os mecanismos atravs dos quais a sociedade tende a
impor determinadas limitaes ou restries s necessidades individuais estabelecidas
(desejos de riqueza e poder, por exemplo). Todavia, marcando toda uma corrente de
investigao num plano conceptual, a traduo prtica destes conceitos, assim como o
de crise, que pode propiciar circunstncias que influenciem estas duas foras sociais,
difcil de operacionalizar ou quantificar. Numa tentativa de aproximar os conceitos
deste universo terico, tal como sucintamente os descrevemos, do conceito de crise
tm vindo a ser utilizadas numerosas alternativas tcnicas. Nos estudos consultados,
tanto o mtodo estatstico como o indicador econmico utilizado para explorar uma
associao com suicdio so habitualmente traduzidos em numerosos proxies que muito
dificultam a comparabilidade dos resultados ou uma avaliao segura da sua
consistncia.
Alguns destes estudos definem, a priori, perodos temporais de crise
econmica ou social, comparando-os com os restantes anos disponveis, para avaliar
uma potencial associao com o suicdio. Esta abordagem revela-se desde logo como
relativamente limitada se se tiver em conta a arbitrariedade na definio dos anos de
crise.
Por exemplo, esto descritas associaes positivas entre o suicdio e perodos
de crise nos Estados Unidos da Amrica15
durante a Grande Depresso, assim como
na Coreia16-18
, Japo18
e Hong Kong18
coincidentes com a crise econmica no sudeste
asitico. Contudo, estas associaes aparentemente positivas contrastam com resultados
contraditrios na Finlndia,19
Sucia19
e Genebra, Sua,20
em que perodos de crise se
associaram a baixas taxas de suicdio.
Outros estudos recorrem a indicadores econmicos como medidas parcelares e
limitadas de crise no contexto de abordagens ecolgicas. Na esfera da economia, o
conceito operacional que se poderia aproximar de uma definio, em sentido restrito, de
crise, o conceito de recesso econmica, definido de uma forma simplificada como
uma contraco sustentada no tempo do produto interno bruto (PIB). Estes estudos, que
recorrem isoladamente ao PIB ou PIB per capita, tm vindo a ser criticados em virtude
do distanciamento destes indicadores face experincia de vida diria dos indivduos,
para alm de que omitem desigualdades de distribuio da riqueza.19
Porm, a definio
tcnica de recesso tambm tem sido frequentemente desconsiderada e vrios
indicadores econmicos, relativamente mais prximos dos conceitos de regulao e
integrao sociais, como o desemprego,19, 21
rendimentos per capita22
ou ndice de
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preos ao consumidor,23
tm sido utilizados como descritores de dificuldades
econmicas em estudos de associao com o suicdio. Destes, o nvel de desemprego
ser, talvez, o indicador mais frequentemente descrito na literatura.
De facto, a perda de emprego acarreta uma limitao nas aspiraes de carreira
profissional, bem como uma diminuio de poder econmico que restringem a
capacidade de satisfazer necessidades individuais definidas regulao social ,
originando, em maior ou menor escala, generalizadas situaes de crise pessoal,
familiar, profissional, etc. Por outro lado, tais circunstncias tambm podem afastar o
indivduo de um conjunto de relaes sociais e de redes de conexo comunitria que, de
outra forma, teria estabelecido integrao social.24 Fica claro como, num plano
terico, o desemprego se enquadraria no contexto dos conceitos avanados por mile
Durkheim na determinao de suicdio. Por outro lado, o desemprego tende a aumentar
em momentos de crise econmica. Este dado toma particular relevo nos ltimos anos
em Portugal em funo do aumento sem precedentes histricos que se tem registado nas
taxas de desemprego.
A ttulo de exemplo regista-se que, na literatura internacional, esto descritas
associaes positivas entre o suicdio e desemprego nos Estados Unidos da Amrica,25-
29 Japo,
30 Taiwan,
31 Itlia,
32 e para painis com vrios pases europeus,
19, 33 em que
Portugal est includo, assim como associaes selectivas para o suicdio nos homens na
Austrlia34, 35
e Espanha.36
Estes resultados contrastam com associaes
significativamente negativas no Reino Unido37
e na Alemanha,24
bem como com
associaes no demonstradas na Esccia,38
provavelmente esprias na Irlanda39
e no
esclarecidas em Frana.40
Estas inconsistncias observadas nos estudos de base
populacional j foram enunciadas em 1984 por Platt, embora este autor conclua, na sua
notvel reviso, que nos estudos de nvel individual analisados, o risco de suicdio era
consistentemente superior nos desempregados.21
Um artigo que tem sido amplamente difundido12
, com um impacto
considervel na opinio da comunidade cientfica nacional e que, inclusivamente
utilizado como argumento cientfico para desenhar estratgias de interveno do Plano
Nacional de Preveno do Suicdio, foi o estudo de David Stuckler, publicado em 2009
na revista Lancet. Neste estudo, o autor concluiu, para um painel no equilibrado
(unbalanced) constitudo por 26 pases Europeus de 1970 a 2007, e em que Portugal
est includo (1975-2004), que por cada aumento de um ponto percentual da taxa bruta
de desemprego (em diferenas) se verificou um aumento de 0.79% da taxa ajustada por
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sexo e idade de suicdio em idades inferiores a 65 anos (em variao percentual)b.19
Embora este achado de Stuckler seja estatisticamente significativo para a totalidade de
um painel de 26 pases, a verdade que este resultado no se pode transpor
directamente para Portugal. Por outro lado, na eventualidade de se constatar a existncia
de uma associao no nosso pas, importa perspectivar o seu impacto potencial
mediante estimao de nmero absoluto de mortes. Ser que se justifica uma
interveno dedicada de mbito nacional, mesmo sobrestimando os suicdios com base
nas mortes em que no se apurou claramente a inteno subjacente? No presente
trabalho tentaremos dar resposta a todas estas questes de forma isenta e objectiva ou,
no mnimo, estabelecer linhas de base descritivas de que outros possam partir.
Um factor que tem sido apontado, em estudos de associao, como modelador
da relao entre suicdio e desemprego a durao desta situao de impasse
profissional. Num plano terico, assume-se que um prolongamento do estado de
desemprego pode causar uma maior desesperana e influenciar de forma mais vincada
as presses sociais anteriormente descritas.41, 42
Ainda nesta linha de raciocnio, tem-se
constatado que o desemprego de longa durao tende a aumentar em momentos de
recesso econmica face diminuio de oferta no mercado de trabalho. Esta relao
tem sido objecto de inmeros estudos internacionais42
pelo que, no presente trabalho,
optmos tambm por incluir nas anlises taxas especficas de desemprego desagregadas
segundo a durao desta condio profissional.
Registe-se de igual modo que noutros estudos de associao o nvel de
rendimentos tem sido indicado como mais um factor modelador do impacto de uma
crise econmica sobre uma populao.22
Numa perspectiva terica, as limitaes
impostas sobre as aspiraes sociais so tanto maiores quanto maior tenha sido a
necessidade estabelecida regulao social. Assim, quanto maior for a perda, maior
ser o desespero resultante. Num estudo de painel com 24 pases da OCDE, e dados de
1980 a 2002, publicado em 2009, Yong-Hwan Noh introduziu na anlise um termo de
interaco entre desemprego e nvel de rendimentos. Noh mostrou que nos pases com
nveis de rendimentos elevados se verifica uma associao positiva entre suicdio e
desemprego enquanto que nos pases com nveis baixos de rendimentos, grupo em que
Portugal est inserido, esta relao inverte-se.22
Estas concluses parecem entrar em
conflito com os resultados descritos anteriormente do estudo de David Stuckler.19
b Atente-se diferena fundamental entre ponto percentual e percentagem. Como se demonstrar, esta
distino ser crucial para uma correcta interpretao dos resultados.
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Todavia, no contexto de estudos de painel, em que se agregam vrios pases, os
resultados no so aplicveis por igual e directamente a cada elemento do painel sem
que se incorra numa falcia do tipo ecolgico, tal como foi referido anteriormente.
Registe-se, porm, que o controlo de outros potenciais factores modificadores, como os
introduzidos no estudo de Noh, permitem uma perspectiva mais rica e, eventualmente
mais prxima da complexidade das relaes em causa.
Note-se, finalmente, que o sentido de associao entre as diferentes medidas de
dificuldades econmicas e suicdio tem variado no espao, no tempo e em funo dos
indicadores considerados. Naturalmente que as crises e o impacto do desemprego foram
diferentes, atingiram populaes e locais distintos, sendo mediadas por factores
precipitantes ou protectores variveis. Fica portanto levantada a dvida sobre a
existncia de relaes to fortes que autorizem as aparentes certezas com que estes
problemas tm sido abordados na sociedade portuguesa. De facto, a complexidade do
fenmeno suicdio limita profundamente a presuno de aplicabilidade transversal de
resultados entre pases diferentes, ou mesmo uma mera translao longitudinal, pelo que
um exame atento aos registos de bito por causa portugueses se torna particularmente
relevante.
No sentido de aprofundar o conhecimento sobre o suicdio, de forma adequada
realidade portuguesa, e viabilizar um estudo analtico de associao com desemprego,
propomo-nos construir e descrever indicadores estatsticos brutos e ajustados. A
investigao objectiva das particularidades que caracterizam epidemiologicamente o
suicdio em Portugal visa sustentar empiricamente as hipteses avanadas, bem como
fundamentar futuras estratgias de actuao dirigidas. Para este desiderato, coligimos a
maior srie de mortalidade por esta causa alguma vez publicada em Portugal, evitando
que a apreciao realizada no nosso estudo incorresse numa concluso precipitada por
falta de contexto histrico.c Estas opes prendem-se tambm com um objectivo
assumido de identificao de tendncias seculares do suicdio em Portugal,
minimizando efeitos de janela to frequentes na apreciao epidemiolgica deste
c As maiores sries de mortalidade por suicdio em Portugal, na forma de taxas brutas, foram publicadas
por Eduardo de Freitas, com 67 anos (1902 a 1975) que, posteriormente foi completada por Maria dos
Anjos Campos e Sofia Leite, com os anos em falta e o perodo subsequente at 2000, inclusive. No que
diz respeito a sries ajustadas por idade, deve ser referido o estudo de Carlos Ramalheira e Lus Marques,
com taxas padronizadas anuais de 1941 a 1998 (55 anos). Existe ainda o estudo de Ricardo Gusmo e
Snia Pato com sries possivelmente padronizadas, pois desconhece-se o mtodo, os factores
controlados e as referncias populacionais utilizadas, de 1980 a 2009 (30 anos). O presente estudo ilustra
taxas ajustadas por sexo e idade de 1941 a 2010 (70 anos), para suicdio, bem como de 1955 a 2010 (56
anos) para outras categorias de causa de morte.
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fenmeno no decurso de perodos temporais demasiado reduzidos. Por outro lado,
permite ainda deixar um repositrio de dados ajustados em funo de diversas
populaes de referncia, que podem vir a ser utilizados em estudos subsequentes,
constituindo-se uma base para a investigao ulterior do suicdio em Portugal.
Pretende-se ainda contextualizar a incidncia de suicdio num panorama
internacional, para alm de descrever a evoluo e o impacto do suicdio no total de
mortes em Portugal, controlando variaes demogrficas de sexo e idade no espao e no
tempo. Por outro lado, pretendem-se ilustrar diferenas intranacionais de distribuio de
risco de suicdio no explicadas por variaes de distribuio populacional ou de
potencial erro de registo, que podem operar de forma distinta para a contabilizao de
um total nacional, potencialmente enviesando resultados de estudos de associao de
mbito nacional.
Ainda para explorar uma relao entre estes dois fenmenos,
suicdio/desemprego, e aferir a plausibilidade de uma eventual associao directa em
Portugal, reavaliaremos dados agregados de suicdios reportados segundo a condio
profissional.43
Neste mbito, e ao contrrio dos autores do estudo que constituiu a fonte
destes dados, pretende-se controlar variaes de distribuio por sexo e idade, obtendo
aproximaes de risco relativamente mais fiveis para comparao entre grupos.
Teremos ainda o cuidado de procurar analisar e tentar controlar o impacto nos
registos de suicdio de mudanas de prticas ou metodologias de classificao de bito
por causa tendo como objectivo perceber se algumas discrepncias identificadas podem
ou no constituir factores perturbadores da apreciao analtica. Foram consideradas,
nesta descrio e anlise, a introduo de novas sistemticas de classificao, utilizao
mais ou menos alargada de determinados grupos residuais de causas de morte, como a
categoria de mortes por causas externas com inteno indeterminada (Events of
undetermined intent, CID-10; Injury undetermined whether accidentally or purposely
inflicted, CID-8,9), bem como de mudanas de prtica de registo documentadas ou
tentativas de reclassificao da causa do bito.
Estes cuidados resultam de uma intensa discusso que tem ocorrido entre ns,
em torno da fidedignidade e fiabilidade dos registos de bito por causa, sobretudo
centrada, sintomaticamente, nas cifras de suicdio. Tal questo j foi magistralmente
enunciada no passado, em 1982, por Eduardo de Freitas:
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Desde o facto suicdio na realidade ocorrido at ao registo estatstico [],
toda uma tramitao legal-administrativa se desenvolve que pode, sujeita
peneira dos mecanismos accionados pelas instncias ideolgicas vigentes,
transformar/dissimular a ocorrncia, isto , dar ao facto o fato de outro
facto..44
A polmica, que se arrasta at aos dias de hoje no , contudo, exclusiva do
nosso pas.45
Por exemplo, Tollefsen et al conduziram uma notvel reviso literria em
que foram coligidos estudos publicados entre 1963 e 2009 e concluiu que em 31 desses
estudos referido o sub-registo de suicdio com propores eventualmente superiores a
10% e que em 39% dos estudos recolhidos estavam descritos mais de 30% de casos
potencialmente no registados.45
Segundo estes autores, as diferentes prticas de registo
entre pases carecem de avaliao sistemtica e h evidncias que apontam para uma
cobertura deficitria de casos de suicdio na generalidade dos estudos consultados.45
No obstante, importa tentar avaliar as eventuais ineficincias nos registos portugueses
com base em determinadas categorias residuais de causa de morte, luz de critrios
convencionais. Esta abordagem passar tanto por uma ptica transversal, de comparao
entre pases, como longitudinal, no tempo, para Portugal.
Teoricamente, embora o nmero real de suicdios seja sempre desconhecido,
sob uma perspectiva longitudinal, desde que esse erro seja sistemtico e conhecido, o
mesmo no implica grandes vieses inferenciais, quando apreciada analiticamente uma
tendncia. Porm, as implicaes j sero mais graves e perturbadoras da avaliao de
associaes ou tendncias desde que haja critrios variveis, inconsistentes e/ou com
aplicao irregular no tempo. Carece-se de investigao dirigida para verificar se h
evidncias de distribuio irregular no tempo, variao linear ou mesmo de uma
combinao destas duas hipteses em diferentes perodos temporais relacionveis com
utilizao de diferentes mtodos e prticas de registo de bito por causa.
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2. Material e Mtodos
2.1 Fontes de dados
Os dados utilizados no presente trabalho resultam de uma pesquisa exaustiva
em vrias fontes descritas em detalhe no Anexo I. Sucintamente, as sries de
mortalidade e as respectivas populaes residentes m, nacionais e internacionais, foram
compiladas com recurso Mortality Database e European Health for All Database,
da OMS,46, 47
ao EUROSTAT (European Statistical Office of the European
Commission),48
Human Mortality Database,49
bem como a dados anteriormente
recolhidos e estudados por Ramalheira e Marques em 1998,50
e por Campos e Leite43
em 2002. As sries estatsticas sobre desemprego foram obtidas na AMECO51
(Annual
Macro-economic database of the European Commission's Directorate General for
Economic and Financial Affairs, DG ECFIN). Para no saturar as legendas dos grficos
remeteu-se para documento apndice a explicitao das fontes que viabilizaram a
construo de cada srie (vd. Anexo I).
2.2 Perodos com dados disponveis
Coligimos dados de mortalidade por suicdio em Portugal relativos a 109 anos,
desde 1902 a 2010, com maior desagregao para o perodo aps 1940. A abordagem
descritiva de suicdio segundo a condio na profisso reporta-se aos anos de 1993 a
2000. Conseguiram-se tambm compilar bitos por outras causas de morte para o
perodo de 1955 a 2010. Finalmente, a descrio regional de mortalidade segundo a
causa por NUTS II (Nomenclatura Comum das Unidades Territoriais Estatsticas)
nacionais e europeias cobre o perodo de 1994 a 2010. J a distribuio concelhia do
suicdio centrou-se no quinqunio de 1991 a 1995.
As sries de desemprego remetem para indicadores brutos como a percentagem
de desempregados na populao activa desde 1960 a 2010, ndices especficos por sexo
e grupo etrio, bem como indicadores ajustados por sexo e idade desde 1983 a 2010.
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Foram ainda considerados indicadores especficos desagregados por durao do estado
de desemprego, sexo e grupo etrio de 1992 a 2010.d
Estas janelas temporais predem-se com critrios de oportunidade, no de opo
de investigao, e reflectem a dificuldade no acesso a dados com a desagregao
pretendida.
2.3 Cdigos de causa de morte e pontos de corte
O sistema de classificao e registo de bitos foi sendo alvo de sucessivas
alteraes de metodologia processual e de nomenclatura ao longo do tempo. Os cdigos
relativos a cada causa de morte abordada encontram-se discriminados de acordo com a
7, 8, 9 e 10 revises da Classificao Internacional de Doenas (CID) da OMS em
documento anexo (vd. Anexo I). Por exemplo, adoptou-se como critrio para suicdio o
registo dos bitos classificados como resultantes de leses intencionalmente auto-
infligidas (Intentional self-harm, CID-10; Suicide and self-inflicted injury, CID-7,8,9).
No referido apndice explicitam-se tambm os motivos pelos quais foram considerados
como quebras de srie para mortalidade os anos de 1931, 1942, 1955, 1971, 1980, 2001,
2002, 2004, 2005, 2007 e 2008, bem como os anos de 1974, 1983, 1992, 1998 e 2011
nas sries de desemprego. No nosso estudo analtico de sries temporais, para no
segmentar excessivamente um decnio marcado por mudanas frequentes de prtica de
registo de bito, como foi o caso da ltima dcada, optmos por repetir a anlise
desconsiderando todas as quebras deste perodo excepo do ano de 2002. Tambm
em virtude destas dificuldades foi ainda ensaiada uma restrio da amostra para o
perodo de 1975 a 1995.
d Embora tenhamos clara noo de que h alguma impreciso em designar como taxa de desemprego um
indicador que corresponde proporo de desempregados na populao activa, por motivos de utilizao
consensual e de simplificao de texto, utilizaremos esta nomenclatura.
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2.4 Estudo descritivo e construo de sries
No sentido de concretizar uma abordagem descritiva, assim como de construir
sries passveis de serem utilizadas numa abordagem analtica visando o estudo de
associao entre suicdio e desemprego, foram utilizadas vrias estratgias de clculo
tcnico de indicadores para obter uma aproximao de risco populacional relativamente
comparvel tanto de um ponto de vista transversal, no espao, como longitudinal, no
espao e no tempo.
Numa abordagem inicial foram calculadas taxas brutas de mortalidade anual
para toda a populao, bem como taxas especficas para homens e mulheres, definidas
como a razo entre o nmero de bitos observados em cada grupo e a correspondente
populao residente m (ponto mdio de cada ano, estimada ou censitria) por 100.000
habitantes.
Para contornar efeitos de confundimento resultantes de variaes na estrutura
etria da populao portuguesa, particularmente expressivos em sries com perodos
temporais mais alargados, foi realizado um estudo comparativo por estratos. Para esse
desiderato, foram calculadas taxas especficas anuais por sexo e grupos etrios (0-19,
20-44, 45-64 e mais de 65 anos de idade, bem como grupos homlogos s taxas
especficas de desemprego constantes no EUROSTAT48
).
Ainda com o objectivo de controlar variao demogrfica procedeu-se, noutros
momentos do presente estudo, ao ajustamento de taxas brutas, por idade e sexo, com
recurso aos denominados mtodos directo e indirecto de padronizao. Utilizaram-se,
nas padronizaes pelo mtodo directo, consoante os objectivos e a natureza do
ajustamento a efectuar, diversas populaes padro, nomeadamente composies da
populao portuguesa em anos censitrios (1991, 2001, 2011), bem como populaes de
referncia internacional como a EU Standard, OCDE 2010, Segi World e a WHO
World.52, 53
Nas padronizaes pelo mtodo indirecto, utilizadas nas comparaes
geogrficas de nvel infranacional, recorreu-se a taxas especficas de mortalidade
portuguesas e europeias (EU27) para os perodos e grupos homlogos.48
Foram ainda calculados indicadores e estatsticas secundrias, a partir dos
dados originais ou ajustados, nomeadamente razes, propores, intervalos de
confiana, bem como outras estatsticas descritivas. No clculo de intervalos de
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confiana para taxas ou para razes padronizadas de mortalidade (RPM) utilizou-se o
mtodo exacto de Poisson. J os erros padro das taxas padronizadas pelo mtodo
directo foram calculados com a seguinte expresso:
( )
( )
2.5 Mtodos analticos
2.5.1 Estimao multivariada de razes de taxas de suicdio
Inicialmente, com um intuito essencialmente descritivo, embora se trate de um
mtodo analtico sofisticado, desenhmos modelos de regresso Poisson e baseados no
modelo binomial negativo para representar contagens de bitos por suicdio ajustados
pela respectiva populao exposta, ou seja, taxas de mortalidade. Estes mtodos visam
quantificar propriedades do suicdio em escala temporal alargada com controlo de
factores demogrficos e de registo de bito por causa.
Na especificao destes modelos de regresso foram controlados, na forma de
variveis independentes, o efeito da passagem do tempo (varivel quantitativa contnua,
com periodicidade anual), perodos definidos em funo da metodologia de registo de
bito por causa, o sexo, o grupo etrio (0-19, 20-44, 45-64 e 65+) e interaces entre
sexo e grupo etrio. Estas ltimas foram modelizadas como variveis categoriais
indicadoras, em funo da respectiva populao exposta de cada subgrupo.
Os erros padro de todos estes modelos foram obtidos com recurso estimao
robusta de acordo com o mtodo proposto por Huber e White.
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2.5.2 Estudo de associao entre suicdio e desemprego
Esta vertente analtica do nosso estudo recorreu a tcnicas estatsticas
englobveis numa abordagem subsidiria da anlise de sries temporais. Foram
desenhados vrios modelos de sries temporais para investigar uma potencial associao
temporal entre suicdio e desemprego, mimetizando a metodologia seguida por vrios
estudos que descrevem uma associao positiva entre estas duas variveis.19
Numa breve nota tcnica adianta-se que a metodologia utilizada pelos estudos
de associao entre suicdio e desemprego antes citados tambm revela assinalveis
variaes. Alguns estudos comparam a taxa de suicdio, bruta ou ajustada por sexo e
idade, com a taxa bruta de desemprego, retirando o efeito da tendncia de cada srie.
Estas abordagens permitem aferir se a taxa de desemprego elevada, em perodos em
que a taxa de suicdio tambm comparativamente elevada, sendo estas tendncias
interpretadas como reveladoras de eventuais associaes de longo prazo. Contrastando
com este mtodo, alguns autores transformam estas mesmas variveis na forma de uma
dependncia de curto prazo anual. Este processo modeliza uma elasticidade que
corresponde associao entre aumento da taxa de suicdio e aumento da taxa de
desemprego.
Neste ponto, tem de constatar-se que no conseguimos detectar, nas bases de
dados a que recorremos,e nenhum estudo analtico de associao entre suicdio e
desemprego centrado na realidade portuguesa. Nesta conformidade, optmos por
recorrer com um cariz exploratrio s duas metodologias descritas acima para avaliar se
h evidncia histrica de associao entre estes dois fenmenos. Esta abordagem
passar tanto por uma perspectiva de consistncia histrica, como pela avaliao dos
primeiros anos de crise econmica, visando estabelecer um ponto de base, na ltima
dcada, para que se possa acompanhar adequadamente a evoluo do fenmeno
suicdio.
Deste modo, desenhmos trs hipteses com um nvel crescente de evidncia
para estabelecer uma associao entre desemprego e suicdio em Portugal.
e Ovid, B-On, ProQuest, PubMed, Repositrio Cientifico de Acesso Aberto de Portugal e Repositrio
Digital da Universidade de Coimbra
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1. Associao entre nveis de taxas, ou seja, se a taxa de suicdio seria
elevada nos anos em que a taxa de desemprego seria tambm elevada,
independentemente de tendncias temporais de longo prazo;
2. Associao entre aumentos na taxa de desemprego, face ao ano anterior,
e nveis de taxas de suicdio. Esta vertente pretende responder
possibilidade de aumentos de taxas de desemprego se associarem a taxas
de suicdio elevadas no contexto histrico;
3. Associao entre variaes anuais na taxa de desemprego, bem como na
taxa de suicdio, sendo estas reveladoras de associaes de curto prazo.
Com o intuito de testar analiticamente as duas primeiras hipteses, calculmos
modelos de regresso binomial negativa em que acrescentmos como preditor a taxa
anual de desemprego como percentagem da populao activa ou as variaes anuais
(diferenas absolutas) nas taxas de desemprego face ao ano precedente,
respectivamente, de 1960 a 2010.
No sentido de aferir a consistncia dos nossos resultados foram especificados
modelos de regresso linear pelo mtodo dos quadrados mnimos (OLS) com estimao
robusta de erros padro. Como os pressupostos do teorema de Gauss-Markov so
facilmente violveis neste tipo de especificao analtica, foram ainda exploradas
variantes no paramtricas, como a regresso quantlica. Este tipo de modelizao
alternativa permitiu testar a nossa terceira hiptese que remete para a associao entre
variaes concomitantes de ambas as variveis, suicdio e desemprego.
No sentido de contornar a inexistncia de estacionaridade das sries no perodo
estudado, as variveis dependente (mortalidade) e independente (desemprego) foram
transformadas com o objectivo de as centrar nas respectivas mdias, e de retirar o efeito
de tendncia. Com estas tcnicas visou-se transformar os registos longitudinais em
sries estacionrias, um pr-requisito para a apreciao correcta das interaces em
estudo. Esta transformao foi realizada em dois passos. Em primeiro lugar, as variveis
foram centradas subtraindo a sua mdia para o perodo. De seguida, foi calculado o
resduo subtraindo os valores em cada ponto linha de tendncia obtida com recurso a
uma regresso linear. Contrastando com outros estudos que utilizam todos os anos
disponveis de cada srie para transformar as variveis, foram ainda testadas mais duas
transformaes alternativas. Na primeira foram calculadas as mdias e linhas de
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tendncia por perodo disponvel de ambas as variveis (dependente e independente),
equilibrando as sries. Na segunda, as mdias, bem como as linhas de tendncia foram
calculadas para os anos relativos a cada CID, no caso da varivel dependente, e por
quebras de srie no desemprego para a varivel independente. Ainda numa tentativa de
contornar estas quebras de srie foram repetidos os modelos de regresso
individualmente para cada perodo intercalado por quebras de srie na mortalidade.
Nestes modelos foram tambm consideradas especificaes alternativas, com
variveis categoriais para cada quebra de srie, especificadas por conjuntos de variveis
indicadoras (dummy) ou a repetio independente de cada regresso para cada
perodo/srie. Por outro lado, foram ainda includas alternativas tendo em vista a
remoo de observaes anormalmente extremas (outliers), com base em duas
alternativas (respectivamente, mdulo de 150, ou de 20 da variao percentual da
varivel dependente) e considerando desfasamentos temporais (lags) apropriados de
acordo com a literatura (at trs anos).19
Finalmente, nas especificaes destes modelos considermos mltiplas
alternativas em paralelo comparando taxas ajustadas, taxas brutas e taxas especficas por
sexo e grupos etrios, tanto de suicdio, suicdio e mortes com inteno indeterminada,
bem como de desemprego, tendo em vista a apreciao do impacto do ajustamento de
taxas na associao entre as duas variveis em estudo.
Para evitar erros estatsticos do tipo I, dado que se realizaram mltiplas
comparaes, ajustou-se em paralelo o grau de significncia de acordo com as
correces de Bonferroni e de idk.
2.6 Suporte informtico
O tratamento e anlise de dados, bem como a construo de grficos foram
executados com recurso verso 12.1 do programa STATA/SE para Microsoft
Windows. Os cartogramas foram desenhados com o mdulo ArcMap do programa
ArcGIS, verso 10.2. As especificaes dos modelos, assim como os cdigos originais
de STATA, por ns escritos para preparar as bases de dados e transformar as variveis,
encontram-se disponibilizados no Anexo IV.
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3. Apresentao Comentada de Resultados
3.1 Estudo Descritivo
3.1.1 Suicdio no contexto Europeu e Mundial
O mero confronto de taxas de suicdio numa tentativa de justificar diferenas
observadas entre pases uma abordagem relativamente limitada para comparar
aproximaes de risco, uma vez que h variaes substanciais na estrutura das
populaes e nos factores precipitantes ou protectores que sobre elas operam. Neste
sentido, presume-se que diferenas de ndole cultural, social, econmica, ou mesmo de
metodologia dos registos de bito por causa estejam na gnese de significativa
variabilidade, sendo que estes factores se revelam difceis de controlar adequadamente
com os dados disponveis. Este facto j foi apontado por Eduardo de Freitas em 1983:
O que parece prejudicado so as comparaes internacionais, j que a
natureza dos sobreditos mecanismos ter muito que ver com as especficas
matrizes socioculturais de cada uma das sociedades constitudas..44
No obstante estas limitaes e, apesar do presente trabalho se focar
essencialmente na realidade portuguesa, no pode deixar de se perspectivar num
contexto internacional a dimenso relativa do fenmeno.
Na Figura 1 esto sintetizados indicadores de mortalidade ajustados de um
perodo de observao de seis anos em 67 pases. Para possibilitar uma anlise
comparativa mais isenta e facilitadora de uma apreciao menos enviesada dos riscos
populacionais subjacentes, procedemos ao clculo de taxas anuais padronizadas pelo
mtodo directo a partir de dados brutos colhidos em repositrios do EUROSTAT e da
OMS (vd. Anexo I). Vismos assim, com recurso distribuio populacional padro
usualmente denominada como WHO World, controlar diferenas sincrnicas e
diacrnicas na distribuio de sexos e etria (oito grupos de idades; 0-4, 5-14, 15-24,
25-34, 35-44, 45-54, 55-64 e mais de 65 anos) das populaes dos pases considerados.
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As taxas denominadas como Totais foram padronizadas por sexo e idade, enquanto as
taxas especficas para cada sexo foram padronizadas apenas para diferenas de idade.
Finalmente, uma vez que dispnhamos de registos de vrios anos para a
generalidade dos pases, optmos por recorrer mediana das taxas ajustadas anuais,
para os anos 2005 a 2010, inclusive, para descrever a tendncia central das taxas
ajustadas no perodo total (vd. Figura 1). Este mtodo minimiza a instabilidade
decorrente da acentuada variabilidade de estimativas pontuais anuais, to tpica de
fenmenos populacionais relativamente raros.
No panorama global, e numa
perspectiva meramente transversal,
correspondente a um perodo recente
de seis anos, a relevncia do suicdio
em Portugal parece relativamente
modesta quando comparada com o
nvel do mesmo fenmeno registado
nos restantes pases. Repare-se que, no
conjunto de 67 pases com dados de
mortalidade por suicdio, Portugal
ocupa o 43 lugar, em ordem
decrescente, com uma taxa mediana
global relativamente baixa, de 7,1
suicdios por cada 100.000 habitantes
(2 quartil). Salienta-se ainda que,
neste mesmo indicador, Portugal ocupa
o 28 posto no conjunto dos 36 pases
da regio europeia. J no que respeita
distribuio por sexos, quando
controladas as variaes demogrficas
de idade, o nosso pas fica na 42
posio nos homens e na 43 nas
mulheres, com os valores de 11,3 e de
2,9 por 100.000 habitantes,
respectivamente (vd. Figura 1).
Figura 1. Mediana das taxas anuais de suicdio padronizadas pelo
mtodo directo para os anos de 2005 a 2010. Homens, Mulheres -
taxas padronizadas por grupos etrios; Total - taxas padronizadas por sexo e grupos etrios. Populao padro: WHO World.
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Praticamente na totalidade dos pases considerados, a incidncia de suicdio foi
superior nos homens. Este achado, melhor apreciado na Figura 2, coerente com o que
habitualmente referido na literatura especializada.54, 55
Com efeito, e com a excepo
da Repblica Popular da China56
(que no consta no nosso grfico pois os respectivos
dados so virtualmente impossveis de obter com a desagregao de que necessitmos
na presente anlise), geralmente aceite que, na esmagadora maioria dos pases do
mundo e para diferentes perodos observados, a regra o claro excesso de mortes por
suicdio no sexo masculino. Curiosamente a nica excepo a esta regra na srie que
analismos foi a situao do Kuwait, em que o suicdio registado nos homens e nas
mulheres aparece como virtualmente semelhante at primeira casa decimal. Faz-se
notar que este achado provavelmente mais no significar que um artefacto resultante
do processo complexo de padronizao num pas com baixssimas taxas.
Figura 2. Razo entre a mediana (2005 a 2010) das taxas anuais padronizadas por idade de Homens e Mulheres (H/M). Populao padro: WHO World.
Ser talvez mais importante fazer notar que entre diferentes pases, e por vezes
dentro da mesma regio do mundo, em pases com relativa proximidade e semelhana,
h alguma variabilidade na expresso deste fenmeno de excesso de suicdios no sexo
masculino, provavelmente traduzindo realidades culturais e outras condicionantes locais
no perfeitamente conhecidas. Portugal, a este respeito, apresenta um ratio de 3,9, o que
significa que, em mdia, foram observveis, em escala ajustada, faz-se notar, cerca de 4
suicdios em homens por cada suicdio em mulheres, de 2005 a 2010 (vd. Figura 2).
Embora esta abordagem transversal permita aferir o patamar que o pas ocupa
num perodo recente, a relao entre as taxas de suicdio no constante ao longo do
tempo, quer numa perspectiva intranacional, quer numa ptica comparativa de
diferentes pases. Regista a literatura que se observou, escala mundial, durante 50 anos
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(1950-2000), um aumento nas taxas mundiais de suicdio, com particular expresso em
pases asiticos como a China, ndia e Rssia,55
mas que o mesmo oculta uma tendncia
geral para a diminuio de taxas ajustadas no continente europeu. De acordo com um
relatrio produzido pela OMS em 2012, regista-se uma diminuio nas taxas ajustadas
de suicdio em pases europeus, entre 1980 e 2010, na ordem dos 25-40%, que ter
abrandado desde 2008.57
Todavia, a mesma tendncia geral de descida na Europa no
tem sido constante, nem observvel por igual, nem a todo o tempo e em todos os pases.
Ser que o mesmo pode ser afirmado, com segurana, para Portugal? Na Figura 3,
produzida por ns prprios a partir de dados da European Health for All Database da
OMS, pode observar-se a evoluo das taxas ajustadas de suicdio em vinte pases
europeus entre 1970 e 2010. Apenas como nota de precauo, regista-se que estas taxas
no so comparveis com as apresentadas anteriormente. Neste caso optou-se,
pontualmente, por utilizar uma populao de referncia menos jovem, a Standard
European Population, que relativamente mais prxima da generalidade dos pases
considerados.
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Figura 3. Taxas Globais Ajustadas de Suicdio na Regio Europeia (vinte pases), de 1970 a 2010. Padronizao por sexo e grupos
etrios quinquenais calculada pelo mtodo directo (por 100.000 habitantes). Populao padro: Standard European Population. (Os
anos de 2005-2007 correspondem a interpolaes lineares da taxa ajustada para Portugal)
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Pode constatar-se que, aps 1980, praticamente geral uma tendncia que
aponta para uma diminuio das taxas de suicdio, naturalmente com maior intensidade
nos pases com nvel mdio de taxas mais elevado (vd. Figura 3). Regista-se a
excepo das denominadas trs repblicas blticas, Estnia, Letnia e Litunia, que
entre os anos 90 a 95 registaram subidas marcadas, mas tambm seguidas de acentuadas
descidas nos anos subsequentes (vd. Figura 3). Como nota de precauo relativamente
ao que fica dito, chama-se ainda a ateno para o facto de que neste perodo ocorreram,
na generalidade dos pases considerados e em momentos diferentes, transies entre
diversas verses do sistema internacional de classificao de causas de morte (CID-7,
CID-8, CID-9, CID-10, por exemplo). Esta circunstncia, de mudana de sries
estatsticas, poder ter originado alguma perturbao na coerncia longitudinal dos
registos. Noutro ponto do presente trabalho analisaremos com maior detalhe alguns dos
acidentes mais notrios patentes neste grfico, sobretudo no que toca a realidade
portuguesa cuja tendncia geral decrescente mas com um ntido acidente em 2001, a
que se seguiu uma nova descida (linha a vermelho vivo).
Em boa verdade deve reconhecer-se que a descrio do fenmeno suicdio
apenas com base em casos registados na categoria de morte por leses
intencionalmente auto-infligidas (Intentional self-harm, CID-10) tender a traduzir
uma subestimativa do verdadeiro nmero de suicdios. Com efeito, numerosos autores
sublinham que, em maior ou menor grau, poder ocorrer o registo de mortes que
efectivamente correspondem aos critrios de suicdio noutras categorias diagnsticas
concebidas para situaes excepcionais em que seja de todo impossvel esclarecer a
inteno subjacente produo de leses que conduziram morte (morte acidental
versus intencional) ou mesmo a causa de morte em si.45, 58
No espanta assim que a
fidedignidade dos registos de bito no que diz respeito avaliao de processos de
inteno e discriminao de causas de morte varie de pas para pas e que possa ser
perturbada pelo modo como se recorre a outras categorias residuais de registo. So bem
conhecidas diversas razes para que, por presses sociais, religiosas e at econmicas,
se proceda ocultao/dissimulao de casos de suicdio, como forma de evitar censura
social ou consequncias econmicas (perda de seguros, por exemplo). Por estes
motivos, recorremos ao mtodo exposto anteriormente, de clculo de medianas de taxas
ajustadas num perodo de seis anos, para ilustrar o peso potencial das mortes por causa
externa com inteno indeterminada (Y10-Y34, CID-10) e das mortes classificadas no
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grupo residual de causa mal definida ou desconhecida (R00-R99, CID-10) em vrios
pases (vd. Figura 4).
O reconhecido exagero de utilizao da categoria mortes por causa externa
com inteno indeterminada (External Causes / Events of undetermined intent, CID-
10) em diversos pases salienta aspectos relacionados com a fidedignidade dos registos
de bito (vd. Figura 4). Cr-se que estas categorias residuais possam ter sido utilizadas
em Portugal, em grau varivel, para mascarar suicdios, contornando-se assim algumas
presses sociais, e/ou evitando-se consequncias do reconhecimento de mortes auto-
infligidas como tal. A identificao deste estado de coisas motivou estratgias de
correco estatstica com perturbao notria da coerncia lgica, terica e prtica, dos
registos nacionais, sobretudo na ltima dcada.
Figura 4. Mediana das taxas anuais padronizadas pelo mtodo directo por grupos etrios (por 100.000 habitantes) para o perodo de
2005 a 2010. Lado esquerdo: Suicdio a cores escuras e mortes por causa externa com inteno indeterminada a cores claras. Lado
direito: mortes de causa desconhecida ou indefinida (R00-R99, CID-10). Populao padro: WHO World.
Nos anos mais recentes, tem at sido apontado como critrio de qualidade dos
registos de mortalidade a utilizao desta categoria com frequncias inferiores a duas
mortes por 100.000 habitantes.59
Nesta perspectiva, de entre os 44 pases abordados, as
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mortes por causa externa com inteno indeterminada colocam Portugal no 10 lugar
nos homens (8,60 por 100.000 habitantes) precedido pela Jordnia, Polnia, Letnia,
Eslovquia, Estnia, Egipto, Republica da Moldvia, Litunia e Azerbaijo, e seguido
pela Srvia (vd. Figura 4). Nas mulheres encontra-se no 4 lugar (4,35 por 100.000
habitantes), precedido pelo Azerbaijo, Egipto e Jordnia (vd. Figura 4). As taxas de
morte por causa externa com inteno indeterminada em Portugal ultrapassam
claramente os limites mnimos do critrio convencional de qualidade que tem vindo a
ser mais referido.59
Porm, a verdadeira proporo de suicdios que eventualmente so
indevidamente classificados nestes grupos residuais desconhecida e, seguramente,
varia de estado para estado, ou no mesmo pas ao longo do tempo. Por outro lado, a
distribuio destas medianas relativamente irregular, no se verificando com este
mtodo um padro claro