Suicídio: Atenção para prevenção

Luciana França Cescon

Psicóloga (UNIP 2009) – CRP 06/98.202

Prefeitura de Santos desde 2012

Especialista em Saúde Pública (Atualize 2014)

Mestre Profissional em Ensino em Ciências da Saúde (UNIFESP 2015)

Pesquisa “Cuidado, Frágil: aproximações e

distanciamentos de trabalhadores de um

CAPS na atenção ao suicídio”

(2012) Serviço de Saúde Mental

Entre outros casos, pessoas que traziam a

ideação suicida ou uma tentativa de suicídio.

Procedimento

padrão para

todos os

casos:

entrevista de

triagem e

agendamento

de consulta

com

psiquiatra para

a data mais

próxima

disponível na

agenda.

Um relato ...

Homem na faixa dos 40 anos.

Solteiro.

Overdose e cortou os pulsos há 4

meses...

Final de um relacionamento ...

Morava em outro Estado com o pai,

desde os 16 anos ...

Agressão anterior em um assalto ...

Mãe refere rebaixamento intelectual ...

Triagem em 27/06

Consulta psiquiátrica em 16/07

HD a partir de 21/08 – 3 x semana

Os momentos de angústia disparam

movimento ...

- Nota do Diário de Campo

Suicídio (OMS): “ato deliberado,

intencional,

de causar morte a si mesmo [...]”.

Ideação suicida, que pode evoluir para um plano suicida ...

... e culminar em um ato suicida, que pode ser fatal

(suicídio) ou não (tentativa de suicídio).

OMS (2000): a cada 40 segundos um suicídio no mundo.

Para cada suicídio, em média 20 tentativas.

O suicídio atinge todas as faixas etárias e encontra-

se, em muitos países, entre as três principais causas de

morte entre indivíduos de 15 a 44 anos, sendo a

segunda principal causa de morte entre indivíduos de 10

a 24 anos.

Índices têm aumentado em jovens e idosos.

Brasil: 67a. posição na

classificação mundial.

Em números absolutos, entre os

dez países com mais suicídios.

Estimativa no Brasil: cerca de 25

suicídios por dia (CVV, 2013).

Números subestimados, pois

alguns suicídios são registrados como

acidentes ou morte com causa

indeterminada.

Sobreviventes: Para cada

suicídio, de cinco a dez pessoas

(familiares, amigos) são afetadas

social, emocional e economicamente.

Mulheres: mais tentativas de suicídio.

Fator predisponente: Conflito ou rompimento de relacionamento.

Método mais utilizado: Não violento (dose excessiva de

medicamentos).

Homens: mais suicídios consumados.

Fator predisponente: Doença ou perda importante.

Método mais utilizado: Violento (enforcamento, arma de fogo,

precipitação de altura).

Regra dos 4 D:

Depressão, desesperança, desamparo e desespero.

É possível prevenir?

OMS: 90% dos casos

de suicídio poderiam

ser evitados se

houvesse uma rede

adequada de

atendimento para

essas pessoas

(CVV, 2013).

CVV – Centro de Valorização da Vida (141)

Serviço gratuito, fundado em 1962 na Inglaterra.

Voluntários que se colocam disponíveis à outra pessoa

em uma conversa de ajuda.

A missão do CVV:

“Valorizar a vida, contribuindo

para que as pessoas tenham uma

vida mais plena e,

consequentemente, prevenindo o

suicídio.

2006 - Estratégia Nacional para Prevenção do

Suicídio (Brasil).

Portaria no. 1876: objetivo de reduzir taxas de

suicídios, tentativas de suicídio e os danos

associados com comportamentos suicidas, como o

impacto traumático do suicídio na família, nas comunidades e na sociedade em geral.

“Não somos responsáveis pela vida e pela morte uns

dos outros, a vida e a morte de cada homem é dele

próprio. Somos, porém, responsáveis por nossos

envolvimentos”. HILLMAN, 2011 - “Suicídio e alma” p. 94

Parte significativa dos estudos aponta relações entre o

suicídio e determinadas classificações psiquiátricas

(depressão, transtorno bipolar e borderline são os mais

comuns). Porém são histórias de vida singulares, que não

podem ser definidas por uma classificação diagnóstica.

E outras situações: sofrimentos a

partir de situações concretas, como

bullying, homofobia, violência física,

psicológica e/ou sexual... .

"Não existe nenhuma relação forte entre a gravidade

da depressão e a probabilidade do suicídio [...]. Algumas

pessoas [...] que perderam todos os filhos para a

violência das gangues, que estão aleijados fisicamente,

com inanição, que jamais conheceram um minuto de

amor de qualquer espécie, mesmo assim agarram-se à

vida com cada tiquinho de energia. Outros, com infinitas

promessas brilhantes em suas vidas, cometem suicídio.

O suicídio não é a culminância de uma vida difícil; nasce

de algum lugar escondido além da mente e da

consciência“.

(SOLOMON – “O demônio do meio-dia” p. 233).

"Uma jovem que tentou o suicídio após ter perdido o namorado deverá merecer

tanto respeito da nossa parte quanto a pessoa idosa que perde o companheiro de

muitos anos. Não é possível medir, com uma medida única, o sofrimento alheio;

não se pode julgar, nem tirar conclusões.

Respeitar é não usar a minha medida para sentir o sofrimento do outro,

mas usar a dele próprio. “

- Manual do Voluntário do CVV

Imagem de Felipo Rolim

"O suicídio começa por dentro. Você não tem

mais vontade de sair com os amigos, seus pais se

perguntam o que houve de errado, se eles são os

culpados pela sua terrível solidão. Seus olhos ficam

cada vez mais pesados, e teu coração bate cada vez

mais lento. Tic tac, socorro, tic tac. [...] um filme

passa por sua cabeça. [..] E cada momento é como

uma facada no seu coração […] O suicídio começa

por dentro."

"O suicídio não acontece quando alguém corta

os pulsos ou salta de uma janela com uma corda ao

redor do pescoço. O verdadeiro suicídio acontece

quando acordamos todos os dias do mesmo jeito

que fomos dormir, quando o coração vazio continua

vazio, quando a alma continua morta."

Frases da Internet

“Estamos constantemente nos afastando dos outros ...

Os existencialistas dizem que sempre acreditamos que

somos invisíveis e que algumas vezes cometemos suicídio

para afirmarmos o fato de termos vivido".

- Leo Buscaglia em "Amor" (p. 34)

Eliane Brum (2013), no texto “O doping dos pobres:

“As pessoas estão sendo viciadas em ansiolíticos

nos postos de saúde, afirma uma psicóloga. „São

levadas a acreditar que o remédio pode acabar com a

sua dor, uma dor que tem causas muito concretas.

[...] Uma mulher tinha dois empregos, um de dia,

outro de noite. O que ganhava não dava para pagar

as contas. Os ônibus que pegava para chegar até

esses empregos eram lotados. Ela vivia num barraco.

Aí procurou o posto de saúde e lhe trataram com

antidepressivos. Não adiantou. Deram-lhe outro

medicamento. Nada. Um dia, sem nenhuma

esperança ou recurso, ela tentou suicídio‟, conta. A

questão é que não há promoção de saúde, porque

isso implicaria se preocupar com projeto de vida,

com perspectiva de vida, com melhoria das

condições de vida. O que há é medicalização da

vida‟. ”

Mito: Quem fala sobre suicídio nunca comete suicídio.

Realidade: Os pacientes que cometeram suicídio em

geral deram avisos ou sinais de sua intenção.

Qualquer ameaça deve ser levada a sério.

Mito: Falar sobre suicídio com um paciente pode

provocar um comportamento suicida.

Realidade: Falar sobre suicídio em geral reduz a

ansiedade ligada a esse tema, o que pode fazer que o

paciente se sinta compreendido e aliviado.

Mito: A ideia comum de que a ameaça de suicídio é

feita apenas para manipular as pessoas ou chamar a

atenção.

Realidade: Entende-

se que uma ameaça

de suicídio sempre

deve ser levada a

sério. Chegar a esse

tipo de recurso indica

que a pessoa está

sofrendo e necessita

de ajuda.

Três características da maioria das pessoas sob risco de suicídio:

1. Ambivalência: Quase sempre querem ao mesmo tempo alcançar a

morte, mas também viver - fator que possibilita a prevenção

do suicídio.

2. Impulsividade: o suicídio pode ser também um ato impulsivo,

desencadeado por eventos negativos do dia-a-dia. Acalmando tal

crise, o profissional da saúde pode ajudar a diminuir o risco suicida.

3. Rigidez/constrição: Tudo ou nada. Pensam de forma rígida e

drástica: “O único caminho é a morte”; “Não há mais nada o que

fazer” ... WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed Editora, 2004.

Atendendo pessoas com risco suicida

Fatores habitualmente encontrados em pessoas

com risco de comportamentos suicidas

(Bertolote, “O suicídio e sua prevenção”)

Fatores predisponentes

-Tentativa (s) prévia (s) de suicídio

-Transtornos psiquiátricos (principalmente depressão,

alcoolismo, esquizofrenia e certos transtornos de

personalidade)

-Doenças físicas (terminais, dolorosas, debilitantes,

incapacitantes, desaprovadas socialmente - como a AIDS)

-História familiar de suicídio, alcoolismo ou outros

transtornos psiquiátricos

-Estado civil divorciado, viúvo ou solteiro

-Isolamento social

-Desempregado ou aposentado

-Luto ou abuso sexual na infância

-Alta recente de internação psiquiátrica

Fatores ambientais

- Fácil acesso a métodos de

suicídio

Estressores recentes

- Separação conjugal

- Luto

- Conflitos familiares

- Mudança de situação

empregatícia ou financeira

- Rejeição por parte de pessoa

significativa

- Vergonha e temor de ser

considerado culpado

É importante estar atento às frases de alerta como:

“Eu preferia estar morto”

“Eu não posso fazer nada”

“Eu não aguento mais”

“Eu sou um perdedor e um peso pros outros”

“Os outros vão ser mais felizes sem mim”.

Por trás delas podem estar sentimentos de pessoas

que podem estar pensando em suicídio.

Marquetti e Milek (2014) fizeram um estudo no qual observaram que

a ideação suicida traz mudanças nas atividades cotidianas dos

indivíduos e que estes sinais podem ser observados, permitindo que

profissionais de saúde e pessoas próximas possam oferecer,

antecipadamente, a assistência necessária para as situações de

vulnerabilidade.

1) Mudanças nas atividades sociais e/ou relações afetivas, como

conflitos familiares, afastamento dos filhos, ressentimento com

familiares, isolamento social e outros.

2) Mudanças nas atividades laborais e escolares, como demissão

do trabalho, abandono dos estudos, perda financeira.

3) Mudanças nas atividades da rotina diária, como

abandono do cuidado da casa, abandono do cuidado dos

filhos.

4) Mudanças nas atividades eletivas e/ou de lazer, como

abandono de atividade religiosa/ que implica em sair de casa.

5) Mudanças nos cuidados pessoais, como diminuição

da alimentação e dos cuidados pessoais de higiene e

estética.

6) Mudanças nas atividades corporais no cotidiano, como

inatividade, insônia, dores no corpo, emagrecimento, choro

fácil e sem motivo aparente.

7) Mudanças nos sentimentos e pensamentos do cotidiano, como

sensação de abandono, sensação de solidão, decepção com as

pessoas, nervoso, depressão, tristeza, raiva, revolta, angústia

repentina e intensa, pensamentos sobre problemas, pensamentos

sobre a morte e pensamentos sobre como terminar com sua vida.

8) Outros sinais, como bilhetes em papel e mensagens no

computador no dia da tentativa de suicídio.

Esses sinais são importantes quando pensamos na rede de

atenção básica e nas equipes dos serviços, porém para ter acesso

a eles, é fundamental oferecer uma escuta qualificada ao usuário e

se possível, também estabelecer um vínculo com um familiar ou

pessoa próxima.

(Percurso suicida: observação e análise de alterações no cotidiano do

indivíduo com tentativas de suicídio, de

Fernanda Cristina Marquetti e Glenda Milek)

Dr. Edwin Schneidman, responsável pela

abertura do primeiro centro de prevenção ao

suicídio nos Estados Unidos em 1958, diz:

“Minha abordagem clínica não é

estabelecer um diagnóstico psiquiátrico,

nem mesmo saber seu histórico familiar.

Ambos são importantes, mas não são

centrais. O foco é responder a duas

perguntas: 'onde dói?' e 'como posso

ajudá-lo?'. A maneira de prevenir o

suicídio é identificar a fonte da dor,

depois endereçá-la corretamente. O

suicídio não é uma doença do cérebro, é

uma perturbação da mente, uma

tempestade psicológica".

In: Suicídio: o futuro interrompido - Guia para sobreviventes, de Paula Fontenelle.

Voltando à pesquisa ...

Análise de todos os prontuários

que chegaram ao serviço de

maio/2012 a dezembro/2013.

2012 – 304 casos novos

50 com tentativa de suicídio ou

ideação suicida

2013 – 524 casos novos

65 com tentativa de suicídio ou

ideação suicida

Total do período: 115 casos

47 com tentativa de suicídio

O acompanhamento especializado às pessoas que

já tentaram suicídio pode ser considerado como um

exemplo de ação preventiva essencial, pois segundo

Botega et al (2006, citado por SOARES et al, 2011) de 15

a 25% das pessoas que tentam suicídio fazem uma nova

tentativa no ano seguinte, 10% conseguem consumar o

ato em algum momento do período de 10 anos,

compreendido entre a tentativa anterior e o suicídio.

A tentativa de suicídio anterior é o maior fator de

risco para o suicídio consumado.

= Importância da notificação de tentativa de

suicídio.

Alguns recortes da pesquisa ...

Mulher, 44 anos: duas tentativas de suicídio

(remédios e cloro com soda cáustica). Tratamento

psiquiátrico anterior. Retorno com psicólogo no dia

seguinte e consulta psiquiátrica em 08 dias.

Acompanhamento psicológico.

Mulher, 39 anos: pensamentos suicidas, choro e

humor instável. Tratamento psiquiátrico anterior.

Consulta psiquiátrica em 90 dias – passou por dois

atendimentos médicos e abandonou o tratamento.

Homem, 34 anos: tentativa de suicídio anterior.

Família em outra cidade. Consulta psiquiátrica em 42

dias – não compareceu.

Homem, 33 anos: tentativa de suicídio recente

(enforcamento e medicamentos). Veio após alta

hospitalar. Consulta psiquiátrica para 116 dias – não

compareceu.

Entrevistas individuais com os técnicos ...

Rodas de conversa ...

“Vejo muito sofrimento, seja o suicídio em si ou na tentativa, né?”

“Pra mim é uma fuga mesmo, a pessoa não consegue encontrar o que

fazer naquela situação e prefere fugir dela”.

“Acho que é uma doença psíquica, né? [...] a desesperança, acho que

em si já tem alguma coisa de doença associada, né? Porque a pessoa

não ver uma luz no fim do túnel acho que já é uma coisa doentia, né?”

“Excetuando o fator da patologia, eu acho que a solidão.”

“São muitos fatores, né, muitas variáveis [que podem motivar o

suicídio]. ... talvez alguns casos um impulso do desespero, outros

casos uma falta de sentido na vida [...] De repente, até a drogadição

é um meio de suicídio. Imagino que seja uma coisa muito ampla. E

complexa.”

“E eu acho que bate assim pra gente, assim: „Putz, aí, você não fez nada‟,

[...] „Aí, tava dizendo que tava sofrendo de alguma maneira e vocês não

fizeram nada‟. [...] Não sei, me vem essa sensação mesmo de impotência

[...]”

“Acaba muita gente tendo pouca escuta, pelo número de pacientes sobre o

número de funcionários que é indigno. Tanto pros funcionários quanto pro

paciente.”

“E infelizmente, embora seja o CAPS, o psicossocial, é médico-centrado,

o norte que nós temos é esse, e até quando você tenta oferecer alguma

coisa diferente, às vezes já está culturalmente tão né, disseminado essa

coisa do médico-centrado que às vezes a pessoa não aceita a escuta ...

„Eu só quero o remédio‟ ...”

“E quantas pessoas a gente não atendeu no ambulatório que vem com a

queixa do suicídio, do desejo da morte, e a gente não dá o que a gente

tem de mais rico, que é a escuta pra essas pessoas, a gente soca eles na

agenda do médico, que toca remédio e ... isso frustra a gente, nos deixa desanimados, tal, e você não colhe nada do seu trabalho, né? É isso.”

Protocolo x Discussão de Casos

Demanda invisível e desafiadora

RH ... Capacitação ...

Espaço de Educação Permanente

Proposta de fazer algumas modificações no serviço:

Aprofundar a triagem para que possamos compreender

melhor cada caso.

A primeira sugestão é que durante a triagem o técnico

esteja atento a frases de alerta que o usuário apresente, tais

como: “Eu preferia estar morto”; “Eu não agüento mais” ...

Quando o usuário apresenta ideação suicida: Investigar

há quanto tempo. Houve alguma situação recente que pode

estar relacionada a isso?

- Relato de tentativa de suicídio: Quando? De que forma?

Nos casos em que o técnico acredite que há um risco de

suicídio: conversar com a pessoa atendida sobre uma pessoa de

referência (familiar, amigo, cônjuge), que poderá ser a ponte de

cuidado e acompanhamento.

Agendar no mínimo um retorno para a próxima semana

(com o próprio técnico ou solicitar apoio de um colega) para

acompanhar o caso.

Encaminhar para um grupo de apoio dentro do próprio

serviço (Terapia Comunitária, que já existe, ou o Grupo de

Escuta que será criado para esse fim) posteriormente – assim

que o usuário apresentar melhora.

Sinalizar, de alguma forma, que aquele caso exige maior

atenção – no livro de registro de prontuários e na capa do

prontuário, por exemplo. Para que qualquer profissional

(inclusive a recepcionista) possa identificar se não houver

retorno do usuário – a recepcionista poderá avisar um dos

técnicos, para uma busca ativa.

Passagem de plantão: Discussão de casos que os

trabalhadores consideravam mais importantes, para

compartilhar e trocar ideias com a equipe.

Uma vez por semana: Educação Permanente com textos

trazidos pelos membros da equipe, não só sobre essa temática.

"Em síntese, podemos dizer que os elementos básicos

do atendimento de uma pessoa em crise suicida são:

• Ouvir. Ouvir muito, pois o paciente necessita falar

sobre seus pensamentos e sentimentos.

• Aceitação dos próprios sentimentos, incluindo-se

tolerância à ambivalência. O profissional deve se aliar à

parte do paciente que deseja sobreviver. • Um ponto de apoio para a dupla terapeuta/ paciente

tomar fôlego e começar a organizar o caos emocional.

Um ponto de esperança, poderíamos também dizer."

Detecção do risco de suicídio nos serviços de

emergência psiquiátrica - José Manoel Bertolote, Carolina de

Mello-Santos e Neury José Botega.

http://saude.ig.com.br/minhasaude/2014-09-10/em-dez-anos-suicidio-de-

criancas-e-pre-adolescentes-cresceu-40-no-brasil.html

'É também uma maneira de se matar, porque o que a pessoa não

suporta não é o sofrimento provocado pela dor e sim pelo vazio. A dor

da falta, a angústia básica é essa falta insuportável. [...] A procura da

droga é para preencher o vazio, diminuir o sofrimento. [...] quando a

droga é uma forma de acalmar a dor, alivia apenas em um momento,

depois não mais. Mas ele se transforma num instrumento da realização

do desejo do inconsciente de se matar. Essa é a grande contradição: a

procura da droga é uma tentativa de sobrevivência, de preenchimento.

Ao mesmo tempo, se torna um projeto de morte.' " (p. 82-83)

- In: Suicídio - o futuro interrompido (Paula Fontenelle)

Dr. Evaldo de Melo, especialista em

tratamento de dependentes químicos, defende

que o uso de droga é um tipo de suicídio:

“O suicídio é uma morte como nenhuma outra, e aqueles

que são deixados para lutar com isso devem enfrentar

uma dor sem igual. Eles são deixados como choque e o

infindável „e se‟. São deixados com a raiva e a culpa e,

vez por outra, com um terrível sentimento de alívio. São

deixados para uma infinidade de perguntas dos outros,

respondidas ou não, sobre o Motivo; são deixados ao

silêncio dos outros, que estão horrorizados,

embaraçados, e incapazes de formular um bilhete de

pêsames, dar um abraço, fazer um comentário; e são

deixados com os outros pensando – e eles também – que

poderia ter sido feito mais”

(JAMISON: “Quando a noite cai”

p. 264).

“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas,

mas ao tocar uma alma humana,

seja apenas outra alma humana.”

- Carl G. Jung

Blog Cuidado, frágil: falando sobre suicídio

http://falandosobresuicidio.blogspot.com.br

Email: lucianacescon@yahoo.com.br