carlos eduardo vieiramarcelo gurgel juliana ......esttica odontolica ole clnica o inÍcio do...

CARLOS EDUARDO VIEIRA

MARCELO GURGEL

JULIANA SOUTO M

AIOR PR

A indicação de trabalhos livres de metal tornou-

se mais comum. Alguns fatores contribuíram para

isso, como o acesso à informação do cirurgião-

dentista, que começou a entender mais sobre

cerâmicas odontológicas, a trabalhar melhor com

este material, como também o desenvolvimento

de novos sistemas cerâmicos, que permite ao

profissional trabalhar com maior segurança, o que

na atualidade significa não ter tanto medo de fra-

turas ou propagação de trincas quando a coroa

cerâmica é submetida a uma carga mastigatória.

O sucesso em Odontologia restauradora está vin-

culado a uma tríade: função, estética e longevi-

dade. As coroas livres de metal, principalmente

para pacientes com bons hábitos de higiene bu-

cal, e não possuidores de hábitos parafuncionais,

além da estética e função, podem promover uma

excelente longevidade, até maior que as coroas

com infraestrutura metálica, visto que com o pas-

sar dos anos, a cinta metálica que envolve as

coroas convencionais pode ficar mais nítida devi-

do à corrosão do metal e recessão gengival.

PROCEDIMENTOS METAL-FREE EM DENTES ANTERIORES PR

038

ESTÉTICA ODONTOLÓGICAs o l u ç õ e s c l í n i c a s

Inegavelmente, a escolha de um trabalho metal-

-free, principalmente para a região de dentes

anteriores, envolve, além da funcionalidade, o

componente estético. Para a reabilitação com

porcelanas, seja de forma parcial ou total, em

fragmentos, coroas totais, ou sobre implantes,

utilizam-se vários tipos de cerâmicas.

No momento, a presença da zircônia no merca-

do é importante pela junção da resistência me-

cânica à naturalidade deste material. A zircônia

é indicada tanto para trabalhos unitários, quan-

to para pontes extensas com até dois pônticos,

minimizando, assim, as limitações de trabalhos

extensos com cerâmicas, em dentes anteriores

e posteriores.

As cerâmicas de zircônia apresentam a dureza

transformacional como propriedade física. Com

o uso de aditivos, como o óxido ítrio, o zircônio

pode ser feito em uma estrutura de cristal tetrago-

nal à temperatura ambiente. Quando a incidência

de uma fonte de energia externa, como o estresse

na extremidade de uma rachadura, é aplicada ao

material, inicia-se uma estrutura de cristal mono-

clínica. Esta forma monoclínica de cristal zircônio

é cerca de 4% maior em volume que a forma tetra-

gonal. Este processo é de maior importância em

situações de fadiga, como aqueles causados por

forças de mastigação sobre a restauração.

Resumindo: As zircônias são mais resistentes e

apresentam propriedades ópticas compatíveis

e aprimoradas relacionando-as com outros sis-

temas cerâmicos.

039Fig. 01 | Cerâmica a base de zircônia: naturalidade e resistência associadas para a estética do sorriso do paciente.

040


O INÍCIO DO TRATAMENTO

Trabalhar com próteses fixas, sobre dente ou

sobre implante, em dentes anteriores, exige dos

profissionais envolvidos uma congruência no ra-

ciocínio para a elaboração do trabalho. A comu-

nicação entre você e o seu ceramista deverá ser

através de um diálogo bem espontâneo e aberto,

em que o ceramista explique bem o que fará com

as cores e as caracterizações superficiais que

você indicar. A troca de ideias entre um cirurgião-

-dentista especialista e dominante da técnica, e

um técnico em prótese dentária com as mesmas

características, é um momento rico em aprendiza-

do para ambos, desde que os dois profissionais

tenham a humildade em perceber onde começa e

onde termina o conhecimento do outro. Portanto, a

escolha de um bom laboratório de prótese é muito

importante para o resultado final do tratamento.

Tratamentos em dentes anteriores devem ser bas-

tante discutidos e conversados no início com o

próprio paciente. É muito importante escutar e ter

o feeling de absorver as expectativas de uma pes-

soa que está ali para um tratamento, e que este

pode ser um motivador para uma mudança radical

na autoestima e no convívio social e profissional

desta pessoa. A ideia de realizar um tratamento

dentário fixo na região dos anteriores, na maioria

dos casos, está associada a uma melhoria funcio-

nal da mastigação e da fonética, bem como, o pro-

pósito deste tratamento, carrega uma motivação

emocional desencadeada por familiares, como

filhos e parceiros, e ainda o recomeçar de uma

nova vida afetiva, de uma nova vida profissional,

são características bastante evidentes em quem

procura este tipo de alternativa de tratamento.

Outro tipo de diálogo de fundamental importância

entre você e o paciente é a escolha da pigmen-

tação dos futuros dentes de cerâmica. Devido o

apelo da grande mídia, onde se veem constante-

mente artistas, chefes de estado, apresentadores

de telejornais, todos com sorrisos perfeitos e bem

brancos, é inevitável que o seu paciente chegue

ao consultório desejando um sorriso com estas

características. Por mais que o apelo da mídia

seja intenso, seria bom alertar o paciente sobre

as cores que são mais adequados ao seu perfil

facial e a sua idade. Todavia, analisando critica-

mente o momento de evolução dos seres huma-

nos, vemos a medicina, a indústria farmacêutica e

a nutrição, através de seus conhecimentos, fazem

com que o indivíduo envelheça com qualidade de

vida e com aspecto de jovialidade mais aguçado,

o que nos leva a observar os nossos conceitos

sobre cores de dentes, onde se diz que o padrão

de cor do dente do brasileiro é A2 (escala vita), o

que realmente é, desde que ele não tenha o dente

clareado. Caso o paciente procure um tratamento

dentário, com perfil etário até 60 anos de idade, o

desejo dele é ter um dente mais branco, de carac-

terística A1 (escala vita), com uma tonalidade A2

na cervical ou esmalte amarelado.

COMO INFORMAR AO SEU PACIENTE AS VANTA-GENS DE INSTALAR UMA COROA METAL-FREE?

� Mostre fotos de trabalhos semelhantes.

� Diga o quanto é importante para seu paciente

escolher o melhor trabalho.

� Demonstre ao paciente que ele receberá a ga-

rantia e a longevidade de um bom trabalho.

� É importante informar aos pacientes que as co-

roas livres de metal, quando bem executadas e

indicadas, podem apresentar uma maior longevi-

dade quando comparadas às metalocerâmicas.

� Informe aos pacientes as vantagens e desvan-

tagens de cada material, e depois que o mes-

mo tiver certeza da escolha, repasse o valor do

investimento do tratamento.

041Fig. 02A-C | Aspecto imediato do dente 21, com aspecto gengival inflamado devido a restauração com sobre contorno e excesso de material na região cervi-cal. Com o provisório com novo perfil de emergência e polimento adequado, após 48 horas a gengiva voltará ao aspecto de normalidade.

OS DENTES PROVISÓRIOS

Outro fator muito importante para trabalhos es-

téticos em dentes anteriores são os dentes pro-

visórios. É fundamental que o paciente, após

a instalação dos dentes provisórios, melhore o

seu aspecto emocional e o convívio social, ge-

rando uma expectativa positiva daquele instan-

te até o fim do tratamento, facilitando as outras

manobras clínicas que estão por vir. Quando se

gera uma expectativa positiva através de dentes

provisórios, alterando a cor, a estética, sem pre-

juízo fonético e funcional, e conversando com o

paciente sobre o controle das expectativas para

o fim do tratamento, é notável que a confiança

aumentará e menos questionamentos surgirão,

pois está tudo dentro do esperado, de acordo

com o planejamento. Fora isso, é perceptível

que o paciente modifica seus hábitos de higie-

nização, cuidando mais da boca e, consequen-

temente, teremos uma gengiva mais saudável

para trabalhar no momento da moldagem. Por-

tanto, o provisório deverá ser quase uma réplica

da coroa final.

042


OS PREPAROS DENTAIS

Esta etapa é considerada por vários colegas

como crítica, contudo, consideramos que é uma

etapa técnica, ou seja, quanto mais se pratica a

habilidade manual, maior precisão na execução

do preparo protético haverá.

O intuito do preparo do dente para uma coroa de

cerâmica pura é dar suporte para a restauração

com uma espessura de porcelana mais uniforme

possível. Um volume excessivo de porcelana cau-

sada pelo desgaste desnecessário tem um efeito

adverso na resistência porque não é o volume que

torna a coroa mais resistente, mas sim o suporte

dado pelo preparo e a precisão da adaptação.

Para determinar o comprimento do preparo,

em relação à superfície oclusal e das bordas

incisais, deve-se respeitar um espaço de 2mm:

1mm para o coping e 1mm para a cerâmica de

revestimento.

2,0mm

A

043

Fig. 03 A-C | Desgaste vestibular de 1,5mm, desgaste incisal de 1,5 a 2mm e chanfro largo: este é o tipo de preparo ideal para coroas livres de metal.

B

C

1.0mm a 1.5mm

Redução facial

1.0mm a 1.5mm

Redução gengival

1.0mm a 1.5mm

Redução gengival

1.0mm a 1.5mm

Redução oclusal

1.0mm a 2.0mm

Redução incisal

044


No término cervical, acreditava-se que o om-

bro reto bem definido em 90 graus seria a me-

lhor opção. Contudo, verificou-se que quan-

do esse ângulo era preparado em relação ao

sentido longitudinal do dente, havia uma ten-

são no momento da cimentação e, com isso,

o risco de fratura era eminente. Então, a pre-

ferência é um término em forma de chanfro,

ou ombro arredondado, bem similar ao que é

utilizado nas coroas metalocerâmicas, só que

um pouco mais largo. Por isso, alguns autores

podem também denominar esse término como

chanfro largo.

O desgaste vestibular deve ser o mínimo aceitável

para trabalharmos com as cerâmicas, podendo

variar de 0,7mm a 1,2mm. A espessura da porce-

lana na face palatina deve ser de 1mm a 1,3mm

e deve-se evitar espaços entre a coroa e ângulos

vivos do preparo. É importante observar que o

desgaste da parede palatina deve ser realizado em

dois planos: concavidade palatina e parede axial.

Fig. 04 | Desgaste vestibular de 1,5mm, desgaste incisal de 1,5 a 2mm e chanfro largo: este é o tipo de preparo ideal para coroas livres de metal.

046


Todas as etapas que compreendem a reabilita-

ção dentária desde o planejamento até a cimen-

tação final, passando pelo preparo da estrutura

dentária, são extremamente importantes no es-

tabelecimento de um resultado clínico positivo

e duradouro.

O preparo dental baseia-se em princípios mecâ-

nicos que permitem a resistência e a retenção do

material restaurador escolhido e proporcionam a

estabilidade da peça protética frente às forças

mecânicas intraorais, e princípios biológicos, rela-

tivos à preservação da estrutura dental e dos teci-

dos de suporte. Essa etapa é considerada por vá-

rios colegas como crítica. Contudo, consideramos

que é uma etapa técnica, ou seja, quanto mais se

pratica a habilidade manual, maior precisão será

alcançada na execução do preparo protético.

A finalidade do preparo do dente para uma coroa

de cerâmica pura é dar suporte para a restaura-

ção com uma espessura de porcelana mais unifor-

me possível. Um volume excessivo de porcelana

causada pelo desgaste excessivo tem um efeito

adverso na resistência porque não é o volume que

torna a coroa mais resistente, mas sim o suporte

dado pelo preparo e a precisão da adaptação.

Além de provocar danos à polpa, em dentes com

vitalidade, e resultar em sensibilidade pós-opera-

tória. Porém, quando o desgaste é menor que o

necessário, pode levar à fratura da cerâmica.

O preparo deve apresentar uma forma geomé-

trica preestabelecida para que o desgaste da

estrutura siga corretamente a anatomia dental e

remova apenas a estrutura dentária necessária

para permitir uma maior longevidade da coroa

na cavidade oral.

Inicialmente, deve-se realizar o desgaste da face

vestibular com o auxílio da ponta diamantada

4138, em três planos, seguindo a anatomia desta

face (Figura 03). Ao mesmo tempo em que se faz

o desgaste da face vestibular, pode-se confec-

cionar o término cervical, o qual será abordado

posteriormente. O desgaste vestibular deve ser o

mínimo aceitável para trabalharmos com as cerâ-

micas e pode variar de 0,7mm a 1,2mm.

O próximo passo é promover a redução da borda

incisal, com a mesma ponta diamantada 4138.

O desgaste deve respeitar um espaço de 2mm,

sendo 1mm para o coping cerâmico e 1mm para

a cerâmica de revestimento. A seguir deve-se

promover a separação dental com a utilização

de uma ponta diamantada tronco-cônica, como

a 3203.

Independente da etapa do preparo, é importan-

te proteger o dente vizinho, se houver, com uma

matriz metálica (Figura 05). O desgaste realiza-

do deverá ser mínimo, apenas o suficiente para

separá-los.

047

No término cervical, acreditava-se que o ombro

reto bem definido (90 graus) fosse a melhor op-

ção. No entanto, verificou-se que quando o ângu-

lo era preparado em relação ao sentido longitu-

dinal do dente, havia uma tensão nas bordas do

término no momento da cimentação e, com isso,

o risco de fratura era eminente. Então, prefere-se

optar por um término em forma de chanfro, ou

ombro arredondado, bem similar ao que é utili-

zado no preparo para coroa metalocerâmica, só

que um pouco mais largo, com aproximadamen-

te 1mm, por isso, para alguns autores, convém

denominá-lo de chanfro largo. A ponta diaman-

tada 4138 também pode ser utilizada para esta

finalidade devido à conformação arredondada

de sua ponta. Para uma melhor visualização do

término cervical, antes de iniciar a sua confec-

ção, pode-se inserir um fio afastador gengival,

no interior do sulco.

Na face palatina, deve-se observar que o desgaste

deve ser realizado em dois planos: concavidade

palatina (ponta diamantada 3118) e parede axial

(ponta diamantada 4138). A espessura da porce-

lana na face palatina deve ser de 1mm a 1,3mm.

A etapa final do preparo consiste no acabamento

das paredes para remover arestas indesejadas e

asperezas na superfície dentária. Para tanto, po-

dem-se utilizar as mesmas pontas diamantadas

utilizadas no desgaste inicial, só que estas devem

apresentar uma granulação fina ou fina-fina.

Fig. 05 | Proteção proximal com tiras de aço, evitando o contato da ponta diamantada com o dente adjacente ao preparo.

048


A MOLDAGEM

Para trabalhos em cerâmica pura, podemos dizer

que o material e a técnica de moldagem preferen-

cial é o silicone de adição com a utilização de fios

afastadores de gengiva, apesar de a técnica de

casquete ser ainda bastante utilizada para coroas

metalocerâmicas, com uma excelente fidelidade

do término cervical.

As infraestruturas livres de metal não permitem

soldas em áreas de pônticos, e o molde feito com

silicone de adição permite que ele seja vazado

vários dias depois (07 dias) de obtido e pode-se

fazer o revazamento do molde, logicamente, res-

Fig. 06A,B | Seleção do material.

Fig. 06C,D | Quantidade suficiente para a moldagem.

TÉCNICA DA DUPLA MOLDAGEM

peitando o período de recuperação elástica de 01

hora, possibilitando ao técnico fazer as áreas de

pônticos unidas aos pilares com um menor risco

de desadaptação.

As técnicas de moldagem com silicone são: du-

pla moldagem, a qual é feita em dois momentos:

primeiramente, há uma moldagem com o ma-

terial denso e, depois de removida da boca do

paciente e de realizados os alívios, insere-se um

material fluido nos espaços dos preparos na mol-

dagem já realizada, e esse conjunto é levado à

boca do paciente.

049

Fig. 06E,F | Obtenção da moldagem e Alívio das retenções.

Fig. 06G,H | Alívio interno do preparo.

Fig. 06I,J | Inserção dos dois fios afastadores.

Fig. 06K,L | Moldagem obtida inserindo o Material leve. No detalhe o fio mais fino preso ao material de Moldagem, que não deve ser retirado.

050


O segundo método é conhecido como a técnica da

moldagem simultânea, na qual o material fluido e o

denso são levados em um único tempo para a boca

do paciente. Utilizam-se nas duas técnicas, fios

afastadores de gengiva para expor a margem do

término cervical quando esses estão subsulculares.

O afastamento do tecido gengival necessita de uma

atenção especial, devido o risco de provocar reces-

são gengival. Devemos respeitar a fragilidade do

epitélio juncional e a inserção conjuntiva das fibras

acima da crista, durante o afastamento gengival.

a técnica de fio único é a opção mais simples

e menos traumática. ela é indicada quando o

sulco gengival se apresenta com 0,5mm ou me-

nos de profundidade. nessas situações, normal-

mente utiliza-se um fio 0 ou 00, e embebe-se o

fio com sulfato de alumínio. são muito comuns

perguntas como: “qual o momento certo de inse-

rir o fio?” e “quanto tempo ele deve permanecer

dentro do sulco gengival?”. o tempo deve ser o

mínimo possível, algo em torno de 07 minutos, e

o momento correto do afastamento da gengiva

seria previamente ao momento de utilização do

material fluido, ou seja, na técnica da dupla mol-

dagem, será após a moldagem preliminar com o

material denso, e na técnica da moldagem simul-

tânea, será antes da inserção do conjunto silico-

ne denso e silicone fluido.

Fig. 07A-D | Moldagem simultânea: copia o preparo com os dois materiais em conjunto, obtendo detalhamento superficial. Nesta técnica, foi utilizado apenas um fio.

051

A técnica do duplo fio é indicada quando há um

sulco gengival mais profundo que 0,5mm. Nor-

malmente, na grande maioria dos casos, utiliza-

-se primeiro um fio mais fino, como o 000 ou

0000 e, em seguida, outro mais espesso, o 00,

por exemplo. Dependendo da profundidade do

sulco, pode-se variar a espessura do fio. O mais

importante é inserir os fios sem traumas e evitar

o rompimento do epitélio juncional, ou seja com

o auxílio de um instrumental adequado, inclina-

do em aproximadamente 45 graus. o primeiro fio

normalmente é adaptado à seco e o segundo,

com o sulfato de alumínio.

A inserção do material fluido deve ser imediata à

remoção do fio; no caso da moldagem com duplo

fio, deve-se manter o primeiro fio no interior do sul-

co e apenas remover o segundo fio.

A qualidade da moldagem normalmente é obser-

vada pelo operador através da cinta de silicone

que fica ao redor do dente. Ela garante ao ope-

rador que toda área cervical do dente foi molda-

da, representando que o material que penetrou

no sulco gengival e, desta forma, o laboratório

terá o término cervical do dente bem evidente,

evitando-se falhas.

Fig. 08A,B | Visualização dos términos cervicais na moldagem com silicones de adição, que são de fácil manipulação e de excelente estabilidade dimensional.

052


TABELA DE FIOS RETRATORES DO MERCADO E INDICAÇOES

Nome comercial Fabricante

Ultrapack Ultradent

Gingi- aidGingi- plainGingi-pak

Gingi-pak

Pro-retract FGM

Retraflex Biodinâmica

Stay Put Wilcos

Gengi-Ret Herpo

ADAPTÇÃO DOS COPINGS

Clinicamente, a adaptação marginal dos copings é checada com o auxílio da sonda ex-

ploradora e de radiografias periapicais. Os copings de ítrio-zircônia têm uma radiopaci-

dade que permite a avaliação radiográfica. Na manobra clínica, com o auxílio da sonda

exploradora, deve-se observar toda a periferia do preparo para que não haja gaps, ou

seja, espaços ou soluções de continuidade entre o dente e o coping.

Fig. 09A,B | Prova dos copings em zircônia.

Tab. 01 | Fios retratores do mercado e indicações.

053

PROVA DA CERÂMICA

É uma etapa que gera bastante expectativa, tan-

to no profissional quanto no paciente, e é neste

ponto que se faz necessária a avaliação de vários

tópicos do trabalho, como:

� Pontos de contatos: Deverão ser os primeiros

a serem checados, pois contatos excessivos

poderão gerar desadaptação e dificuldades de

higienização. Com o auxílio de um carbono fino

e pontas diamantadas de granulação fina, des-

gastamos uma proximal por vez até chegamos a

uma situação ideal, ou seja, um ponto de contato

que permita a passagem do fio e não permita o

deslizamento de alimento naquela região.

� Cor: Em reabilitações orais extensas, normal-

mente a cor é escolhida respeitando-se muito a

opinião do paciente, porém, quando a situação

é de uma coroa unitária, em que a dificuldade

é maior para a escolha da cor, devemos passar

todas as informações possíveis para o laborató-

rio, em que muitas vezes há necessidade de to-

madas fotográficas junto com a escala de cores

e, em casos específicos, a visita do paciente ao

laboratório de prótese.

� Forma dos dentes: Com todas as estruturas

unitárias posicionadas, devemos verificar se a

forma da cerâmica corresponde à perspectiva

do paciente. Como dito anteriormente, a neces-

sidade do provisório ser praticamente uma ré-

plica do trabalho final é justamente pela referên-

cia estética no momento do técnico construir

as coroas cerâmicas. Normalmente o paciente

já está habituado com a forma dos dentes, e a

substituição dos provisórios de resina por coro-

as cerâmicas podem ser vista pelo meio social

do paciente como apenas um tratamento cos-

mético, o que psicologicamente é favorável.

� Textura e caracterização: Pacientes mais jo-

vens normalmente precisam de dentes com

mais texturização, ou seja, lóbulos de desenvol-

vimento, periquemáceas e bordas mais trans-

lúcidas. Já nos pacientes mais experientes, os

dentes são discretamente mais amarelados e

com bordas incisais mais retas, e pouca trans-

lucidez, porém, esse padrão deverá ser discu-

tido com o paciente.

� Ajuste oclusal: Essa etapa é fundamental para

manutenção, conforto e função do trabalho. Em

trabalhos de proporção menor, uma a três coro-

as, por exemplo, opta-se por fazer um ajuste em

MIC, com pontos de contatos em cúspides de

trabalho e fundo de fóssula, mas, caso o paciente

tenha sido submetido a um trabalho de maior pro-

porção, deveremos checar todas as guias oclu-

sais e fazer o ajuste em RC e MIC, com contatos

bilaterais e simultâneos, e com a oclusão estabili-

zada, confeccionar-se-á uma placa miorrelaxante

de acrílico para a proteção do trabalho.

ISBN 978-85-60842-39-1

carlos eduardo vieiramarcelo gurgel juliana ......esttica odontolica ole clnica o inÍcio do...

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