características salivares inorgânicas e orgânicas de adultos com

MARCO ANTONIO DOS ANJOS CORVO

CARACTERÍSTICAS SALIVARES INORGÂNICAS E ORGÂNICAS DE

ADULTOS COM SÍNDROME DE SJÖGREN E

REFLUXO LARINGOFARÍNGEO

SÃO PAULO 2013

TESE APRESENTADA AO CURSO DE PÓS-

GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS

MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR EM

MEDICINA.

PROGRAMA: PESQUISA EM CIRURGIA

MARCO ANTONIO DOS ANJOS CORVO

CARACTERÍSTICAS SALIVARES INORGÂNICAS E ORGÂNICAS DE

ADULTOS COM SÍNDROME DE SJÖGREN E

REFLUXO LARINGOFARÍNGEO

SÃO PAULO 2013

TESE APRESENTADA AO CURSO DE PÓS-

GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS

MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR EM

MEDICINA.

PROGRAMA: PESQUISA EM CIRURGIA

Área de Concentração: Anormalidades da proliferação e morte celular

Orientador: Prof. Dr. IVO BUSSOLOTI FILHO Co-Orientadora: Profa. Dra. CLAUDIA ALESSANDRA ECKLEY

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Corvo, Marco Antonio dos Anjos Características salivares inorgânicas e orgânicas de adultos com Síndrome de Sjögren e Refluxo Laringofaríngeo./ Marco Antonio dos Anjos Corvo. São Paulo, 2013.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia.

Área de Concentração: Anormalidades da Proliferação e Morte Celular

Orientador: Ivo Bussoloti Filho Co-Orientadora: Cláudia Alessandra Eckley 1. Síndrome de Sjögren 2. Refluxo laringofaríngeo 3. Refluxo

gastroesofágico 4. Doenças da laringe 5. Doenças faríngeas 6. Saliva 7. Fator de crescimento epidérmico 8. Fator transformador de crescimento alfa

BC-FCMSCSP/76-13

Dedicatória

para vocês, que tanto amo meus pais Eunice e Antonio,

meu irmão Erick, minha esposa Luciana,

nosso amado filhote Marco Antonio e nossa querida Minnie, para sempre presente em nossos corações...

Páginas de citação

"O mais importante ingrediente na fórmula do sucesso é saber como lidar com as pessoas." Theodore Roosevelt

“Sempre faço o que não consigo fazer para aprender o que não sei” Pablo Picasso

“O único lugar onde o sucesso vem antes do trabalho é no dicionário.” Albert Einstein

“Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor, mas lutamos para que o melhor fosse feito.

Não somos o que deveríamos ser, não somos o que iremos ser. Mas Graças a Deus, não somos o que éramos.”

Martin Luther King

Páginas de citação

“Determinação, coragem e auto confiança são fatores decisivos para o sucesso. Independentemente das circustâncias, devemos ser sempre humildes,recatados e despidos de

orgulho.” Dalai Lama

A verdadeira generosidade é fazer alguma coisa de bom por alguém que nunca vai descobrir. Diante de um obstáculo não cruze os braços, pois o maior homem do mundo

morreu de braços abertos. Elogie os amigos em público, critique em particular.

Felicidade é a certeza de que a nossa vida não está se passando inutilmente. Érico Veríssimo

“O futuro tem muitos nomes. Para os fracos é o inalcansável. para os temerosos, o desconhecido. Para os valentes é a oportunidade.”

Victor Hugo

Agradecimentos

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, representada pelo mui

digníssimo senhor provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla, por minha formação médica,

profissional e por minha especialização em Otorrinolaringologia.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, representada pelo mui

digníssimo senhor diretor Prof. Dr. Valdir Golin, pela qual me graduei como médico em sua

XXXVI turma e realizei minha pós-graduação em Otorrinolaringologia.

Ao Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, Diretor do Curso de Medicina da Faculdade

de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Professor Titular do Departamento de

Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela

confiança em meu potencial, pelas oportunidades oferecidas, pelos ensinamentos dedicados a

mim, pelo exemplo profissional e familiar e pela amizade sincera.

Ao Prof. Dr. Ivo Bussoloti Filho, Diretor do Departamento de Otorrinolaringologia da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela inquestionável prontidão no

auxílio à execução deste trabalho, pela confiança a mim destinada, por sua amizade e por ter

me acolhido na fase final de execução deste projeto.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq – e

Fundo de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP - pelo incentivo e apoio

financeiro na execução deste projeto.

Agradecimentos

À Profa. Dra. Claudia Alessandra Eckley, Professora Assistente do Departamento de

Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, minha

orientadora, pela amizade, por ter confiado em minha competência profissional, pelo

incentivo permanente que me fez acreditar na execução deste trabalho e em sua conclusão,

pela disciplina e competência que tornaram este estudo mais qualificado.

À pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,

representada pelo coordenador do curso de otorrinolaringologia, o Prof. Dr. Fernando de

Andrade Quintanilha Ribeiro, Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela confiança em mim

depositada pessoal e profissionalmente.

À Profa. Dra. Bianca Maria Liquidato, Professora Assistente do Departamento de

Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela amizade,

pelo auxílio e pelas orientações em momentos cruciais da execução deste trabalho.

Ao Prof. Dr. André de Campos Duprat, Professor Instrutor do Departamento de

Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por me

guiar na laringologia, pelo entusiasmo e pelo incentivo constante para minha formação

médico-acadêmica, pela amizade e pela magnífica assistência durante a qualificação e pela

participação na banca de avaliação durante a defesa desta tese.

Ao Prof. Dr. Leonardo da Silva, Professor Instrutor do Departamento de

Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela

amizade e pelas valiosas sugestões feitas durante a realização da qualificação desta tese.

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Alessandro Murano Ferré Fernandes, Professor Assistente do

Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo, pela amizade, sinceridade e pelo incomensurável auxílio na avaliação desta tese

durante a qualificação.

À Profa. Dra. Ana Cristina Kfouri Camargo, Professora Assistente do Departamento

de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela

amizade, sinceridade e pelo valioso auxílio na avaliação desta tese durante a qualificação.

Ao Prof. Dr. Lídio Granato, Professor Titular do Departamento de

Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, ex-

Diretor do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo

de dedicação à Otorrinolaringologia e pela inspiração acadêmico-profissional.

Ao Prof. Dr. Fabio Marioni, Diretor do Serviço de Endoscopia Peroral da Santa Casa

de São Paulo, e a todos os colegas endoscopistas, pelo auxilio na realização dos exames de

endoscopia digestiva alta e pela dedicação para com os pacientes envolvidos neste estudo.

À Srta Milene Neves Rocha, Bióloga do Departamento de Ciências Fisiológicas da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela paciência em compartilhar

seus conhecimentos técnicos.

Ao Sr. Flávio Richeti, Biotécnico do Departamento de Ciências Fisiológicas da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo auxílio técnico na execução

do presente estudo.

Ao Dr. Ruy França de Almeida, Professor Segundo Assistente do Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela amizade e pelo

auxílio na execução dos exames de manometria e pHmetria esofágicas dos pacientes deste

estudo.

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Tomas Navarro Rodriguez, Doutor em Gastroenterologia Clínica pela

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pelo profissionalismo e pelo auxilio

técnico, metodológico e interpretativo dos exames de manometria e pHmetria realizados.

Ao Prof. Dr. Luiz Henrique Souza Fontes, Mestre em Ciências Médicas e Biológicas

pela Universidade Federal de São Paulo, pelo profissionalismo e pelo incontestável auxílio

técnico e intelectual dos exames de manometria e pHmetria realizados.

Ao Prof. Dr. Luiz Vicente Rizzo, Professor Livre Docente do Instituto de Ciências

Biomédicas da Universidade de São Paulo, Chefe do Laboratório de Imunologia Clínica do

Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, pelo auxilio técnico e

generosidade em compartilhar as instalações laboratoriais para a realização da análise final

das amostras de saliva deste estudo.

Ao Prof. Dr. Luiz Roberto Sardinha, Doutor em biomedicina pelo Instituto de Ciências

Biomédicas da Universidade de São Paulo, pela proficiência técnica e pela dedicação na

análise final das amostras de saliva deste estudo.

À Profa. Ting Hui Ching e à Profa. Erika Tiemi Fukunaga, professoras instrutoras do

Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, pela paciência e pelo auxílio na análise estatística dos resultados deste trabalho.

À Srta Sonia Regina Alves e ao Sr. Daniel Gomes, analistas de secretaria do curso de

pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela

compreensão e dedicação durante toda a execução deste trabalho.

Agradecimentos

À Srta. Tayane Maruca Magalhães, Srta Amanda da Silveira Santos e Sr. Daniel

Haruo Ishigai, acadêmicos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,

pela assistência na execução deste trabalho.

Às assistentes administrativas do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa

de Misericórdia de São Paulo, representadas pela querida Maria Zélia Cirino Vieira e pela

inestimável Telma Vieira Arlindo, pelo carinho e amizade, pelo auxilio incontestável em

todas as etapas deste estudo e por lubrificarem diariamente a engenhosa engrenagem de

funcionamento do Departamento de Otorrinolaringologia e permitirem seu curso rumo à

excelência.

A todos os funcionários do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela alegria compartilhada e pela confiança em

meu trabalho, que tornam o cotidiano sempre muito agradável.

Aos colegas do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo, que me orientaram outrora como professores e que

agora me auxiliam como um irmão mais novo desta família que é o Departamento de

Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Aos meus colegas de residência médica, pelo auxílio na minha formação como médico

otorrinolaringologista, no meu caráter profissional e pessoal, durante os saudosos três anos em

que convivemos diariamente no Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Aos residentes, estagiários e fellows do Departamento de Otorrinolaringologia da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo incentivo constante na

busca pelo conhecimento e pela confiança em meu trabalho como instrutor.

Agradecimentos

Ao Sr. Antonio Manuel Corvo, engenheiro, meu amado pai, pelos importantes valores

que me ensinou na formação de meu caráter pessoal e profissional, pela coragem que me deu

para enfrentar as dificuldades da vida e deste trabalho, Valeu Pai!

À Sra. Eunice dos Anjos Corvo, professora, minha amada mãe, pelo auxílio na revisão

deste manuscrito, pela dedicação constante à família e pelo carinho inesgotável, por me

transmitir serenidade em diversos momentos de angústia durante este trabalho,

Muito Obrigado Mãe!

Ao Sr. Erick dos Anjos Corvo, advogado, meu amado irmão, pelo companheirismo em

períodos de solidão, pela força nos momentos de fraqueza, por ser meu grande amigo e meu

grande exemplo.

À Dra. Luciana Matayoshi, médica, minha amada esposa, que me deu forças para

perseverar em minha formação médico-acadêmica, que esteve comigo em todos os momentos

deste trabalho e compartilhou de todas as minhas preocupações e angústias, pelo amor,

carinho e serenidade, pelo incentivo incessante para a conclusão deste estudo durante os

últimos seis anos de nossas vidas, lhe devo meu muito obrigado e todo meu amor!

Sem você não teria conseguido!

Ao recém-chegado e pequenino senhor Marco Antonio Matayoshi Corvo, meu amado

filho, pelo sorriso sincero e sempre presente, pelas gargalhadas incessantes e pelo amor, que

mesmo sem entender como ou por que me incentivou para a conclusão deste trabalho.

A todos os meus familiares e aos muitos amigos que compreenderam minha reclusão e

ausência em momentos cruciais deste trabalho e pelo incentivo incessante para a sua

conclusão.

Agradecimentos

A todas as pessoas que participaram deste trabalho, pacientes da Santa Casa e

voluntárias, sempre tão solícitas. Sem vocês, este trabalho não existiria.

Finalmente, agradeço a DEUS por todos os dias da minha vida, pela família e amigos

que possuo, por iluminar meu caminho e meu futuro. Que ELE esteja sempre conosco.

Abreviaturas e símbolos

DNA – ácido desoxirribonucleico

DVD – disco de vídeo digital

DRGE – doença do refluxo gastroesofágico

EDA – endoscopia digestiva alta

EEI – esfíncter esofagiano inferior

EES – esfíncter esofagiano superior

EGF – fator de crescimento epidérmico

EGFR – receptor do fator de crescimento epidérmico

ELISA – enzyme linked immuno sorbent assay

EUA – Estados Unidos da América

EVAR – Escala de achados videolaringoscópicos de refluxo

HCl – ácido clorídrico

H. pylori – Helicobacter pylori

IgA – imunoglobulina A

IBP – inibidor de bomba de prótons

IMC – índice de massa corpórea

ISR – Índice de sintomas do refluxo

LA – classificação de esofagite erosiva de Los Angeles

LES – lúpus eritematoso sistêmico

mL – mililitros

NaCl – cloreto de sódio

PGE2 – prostaglandina do tipo E2

RFS – reflux finding score

RIA – radioimunoensaio

RLF – refluxo laringofaríngeo

RPM – rotações por minuto

RSI – reflux symptom index

SET – saliva espontânea total

STE – saliva total estimulada

STNE – saliva total não estimulada

SS – síndrome de Sjögren

TGF-α – fator transformador de crescimento alfa

Sumário

SUMÁRIO

Sumário

1. INTRODUÇÃO................................................................................................................ 1

2. OBJETIVOS..................................................................................................................... 6

3. METODOLOGIA ............................................................................................................ 8

4. RESULTADOS.............................................................................................................. 10 4.1 Artigo 1 – Prevalência da doença do refluxo gastroesofágico e do refluxo laringofaríngeo em indivíduos com síndrome de Sjögren.............................................. 11

4.2 Artigo 2 - Análise do pH salivar de indivíduos com Síndrome de Sjögren e refluxo laringofaríngeo. .............................................................................................................. 31

4.3 Artigo 3 – Salivary EGF concentration in patients with Sjögren’s syndrome and reflux laryngitis .............................................................................................................. 38

4.4 Artigo 4 – Estudo da concentração salivar do fator transformador de crescimento alfa em indivíduos com síndrome de Sjögren e refluxo laringofaríngeo. ...................... 55

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 77

6. ANEXOS........................................................................................................................ 81

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................... 86

LISTAS E APÊNDICE ...................................................................................................... 90

Introdução

1

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

A saliva desempenha múltiplas funções de suma importância na homeostase do

sistema digestório(1-7). Em indivíduos normais, a produção diária de saliva varia de 0,5 a 1,5

litros, sendo sua composição formada por mais de 99% de água e menos de 1% de sólidos, na

maior parte proteínas e sais(2). São exemplos da aplicabilidade salivar a solubilização de

alimentos, formação do bolus, facilitação da mastigação, deglutição e fala, lubrificação da

mucosa, digestão enzimática, além da participação na integridade dentária, na manutenção da

mucosa oral e do trato digestório.

Representado principalmente pelos íons bicarbonato, cálcio e fosfato(5, 6, 8-12), o

conteúdo iônico salivar participa do delicado mecanismo de tamponamento salivar,

imprescindível para o restabelecimento de valores fisiológicos de pH na cavidade oral, faringe

e esôfago frente a variações de origem intrínseca (material refluído do estômago, do duodeno

e/ou produção local excessiva por ação digestiva enzimática/bacteriana) ou de origem

extrínseca (basicamente representada pela composição alimentar potencialmente

agressiva)(5, 6, 8-12).

A importância da composição inorgânica da saliva e sua participação na fisiopatologia

da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) já foi abordada por Sarosiek et al(4), que

observaram nos indivíduos doentes uma inabilidade de aumento de volume salivar e de

tamponamento salivar frente a estímulos esofágicos químicos e mecânicos, sugerindo que a

instalação da DRGE nestes pacientes estaria condicionada à presença de um reflexo esôfago

salivar deficiente(4).

Analisando as manifestações supra-esofágicas da DRGE, Eckley e Costa concluíram

que os indivíduos com refluxo laringofaríngeo (RLF) apresentavam valores de pH salivar

mais ácidos e volume salivar total menores do que controles saudáveis(10, 13, 14). Após o

tratamento e controle clínico da doença, estes pacientes com RLF voltavam a apresentar

volume e pH salivares comparáveis ao de indivíduos normais, reforçando a importância

Introdução

3

fisiológica destas duas variáveis e o que sua deficiência poderia contribuir para o mecanismo

de instalação da DRGE/RLF(14).

Além dos componentes inorgânicos, a saliva apresenta uma gama de proteínas que

atuam na manutenção da integridade mucosa, na replicação e na reparação dos epitélios do

sistema digestório(15). Dentre estas proteínas salivares, as mais reconhecidas por sua ação

biológica são o fator de crescimento epidérmico (epidermal growth factor - EGF), fator

transformador de crescimento alfa (transforming growth factor alpha - TGF-α), as mucinas e

prostagladinas(3, 7, 16-18). Todas possuem ações semelhantes ao incrementar os fatores de defesa

local perante agentes agressores e/ou estimulando a replicação e regeneração epitelial, porém

com intensidades e efeitos peculiares a cada uma(7, 19).

O EGF salivar foi o primeiro fator de crescimento a ser isolado, descrito e

analisado(20-22). Trata-se de um polipeptídeo de 53 aminoácidos produzido pelas glândulas

submandibulares e parótidas nos ácinos respectivos(22, 23). Por seu potente efeito em estimular

a síntese de DNA, induzir neoangiogênese, acelerar a regeneração epitelial e promover rápida

cicatrização após agressões locais, considera-se o EGF como a proteína mais ativa na

homeostase do trato digestório e na proteção da mucosa de boca, faringe, laringe e esôfago,

fisiologicamente prevenindo o surgimento de lesões(2, 3, 5-7, 16, 17, 23-25).

Estudos clínicos e experimentais observaram que as concentrações de EGF estão

diminuídas tanto no esôfago quanto na saliva de indivíduos com doença dispéptica e

esofagite, salientando os possíveis efeitos que sua deficiência pode causar e reforçando a ação

protetora/reparadora desta proteína(15, 23-25). Além disso, trabalhos intervencionistas em

modelos animais e em humanos comprovaram que tratamentos tópicos ou intravenosos de

EGF aceleram a cicatrização de úlcera gástrica(26-29) e evitam lesões na mucosa digestiva

secundárias à exposição ácida(17, 30).

Introdução

4

Estudos recentes também sugeriram correlação entre deficiências salivares de EGF e a

presença de laringite crônica por refluxo laringofaríngeo, propondo ação protetora da

molécula para a laringe e faringe semelhante à ação que apresenta para o esôfago(9, 10, 17, 25).

Além disso, indivíduos com RLF tratados e com remissão dos sintomas apresentaram valores

de EGF salivar estatisticamente semelhantes aos valores pré-tratamento, sugerindo que nesses

indivíduos haveria uma deficiência primária desta molécula que os tornariam mais

susceptíveis a desenvolver a doença(16).

O TGF-α é um potente polipeptídeo mitogênico de 50 aminoácidos que exibe

homologia funcional significativa com o EGF pois compartilham o mesmo receptor na

superfície das células-alvo (EGFR)(19, 31). Embora as características protetoras do TGF-α

sobre a mucosa gástrica ja tenham sido parcialmente comprovadas(6), não há dados

disponíveis com relação à sua participação na fisiopatogenia do RLF.

Baseado nos achados acima e na homologia funcional descrita com o EGF, pode-se

interrogar se o TGF-α salivar também poderia exercer influência na proteção laríngea e

faríngea frente à agressão do material do conteúdo gastroduodenal refluído.

Poucos estudos na literatura dedicam-se a abordagem da ação específica destes fatores

salivares na proteção da cavidade oral, faringe e laringe de pacientes com DRGE e RLF.

Como todo conteúdo proteico salivar é secretado nos ácinos glandulares, a busca de um

modelo experimental clínico de hipossalivação de origem acinar poderia contribuir para a

compreensão do papel seletivo dos componentes salivares na gênese do refluxo

laringofaríngeo. Por este motivo, esta linha de pesquisa adotou um modelo clínico de

hipossalivação de origem acinar, a síndrome de Sjögren (SS), para o estudo da influência da

composição salivar no desenvolvimento da DRGE/RLF.

Além de ser uma das formas clássicas de hipossalivação conhecida, a SS tem sua

origem relacionada justamente à disfunção acinar de glândulas exócrinas por infiltração

Introdução

5

linfoplasmocitária progressiva e falência glandular(1, 7, 32). Estudos prévios já registraram uma

correlação entre maior prevalência da DRGE e populações com SS, sugerindo que a

associação seja freqüente, porém sem que houvesse enfoque na composição salivar(6, 7, 33-36).

Com relação ao RLF, foram encontrados poucos relatos que associavam sua maior

prevalência em populações com SS, a maioria dos quais eram descritivos e baseados na

observação empírica(33, 35).

Este trabalho é o resultado da presente linha de pesquisa sobre as características

salivares inorgânicas e orgânicas em um modelo clínico de xerostomia de origem acinar. A

intenção do estudo é que esta série possa auxiliar no esclarecimento do mecanismo de

instalação do Refluxo Laringofaríngeo na sub-população com síndrome de Sjögren,

contribuindo para prevenir as possíveis complicações que a associação destas co-morbidades

determina. Os artigos originados da pesquisa estão reproduzidos a seguir.

Objetivos

6

2. OBJETIVOS

Objetivos

7

Apresentar os artigos científicos originados da linha de pesquisa em fatores salivares

inorgânicos e orgânicos em indivíduos com síndrome de Sjögren e refluxo laringofaríngeo.

Metodologia

8

3. METODOLOGIA

Metodologia

9

A presente linha de pesquisa sobre a associação da DRGE/RLF com a SS foi

desenvolvida durante um período de seis anos. Rigorosos critérios de inclusão e exclusão

utilizados na seleção das amostras foram necessários para afastar outras possíveis causas de

laringofaringite crônica. Tais critérios serão descritos posteriormente para cada artigo

científico reproduzido a seguir.

Com o intuito de analisar a prevalência da DRGE e do RLF em uma amostragem de

indivíduos com SS do nosso meio, inicialmente foi conduzido um estudo transversal em

adultos com SS triados do ambulatório de Estomatologia e Laringologia do Departamento de

Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo (artigo 1).

Um segundo estudo foi elaborado comparando os valores de pH salivar de uma

amostra de adultos com SS com o pH salivar de adultos sem hipossalivação e sem

DRGE/RLF (artigo 2).

Como a literatura sugere que a deficiência em fatores orgânicos salivares interfere na

capacidade de regeneração do sistema digestório, da faringe e laringe, optou-se por estudar

posteriormente duas proteínas biologicamente ativas da saliva em adultos com SS.

Em uma amostra de 21 indivíduos, a concentração salivar do fator de crescimento

epidérmico foi comparada à concentração salivar do EGF de um grupo controle, relação

descrita no artigo 3 da série apresentada a seguir.

Por fim, a pesquisa progrediu com a análise da concentração salivar de TGF-α de 12

indivíduos com SS, comparando com resultados obtidos em um grupo controle (relação

descrita no artigo 4).

Seguindo as normas da pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo de junho de 2013, a metodologia utilizada na pesquisa encontra-se descrita

pormenorizadamente em cada um dos artigos reproduzidos a seguir.

Resultados

10

4. RESULTADOS

Resultados - Artigo (1)

11

4.1 Artigo 1 – Prevalência da doença do refluxo gastroesofágico e do refluxo

laringofaríngeo em indivíduos com síndrome de Sjögren

O artigo a seguir foi submetido ao periódico Brazilian Journal of Rheumatology em

março de 2013, e encontra-se em análise pelo corpo editorial da revista.


12

RESUMO

A saliva é fundamental para a homeostase digestiva. Estados de hipossalivação como a

síndrome de Sjögren (SS) podem apresentar maior prevalência de doença do refluxo

gastroesofágico (DRGE) por deficiência da neutralização do refluxato, com perda das

capacidades de tamponamento e homeostase salivares. No entanto, poucos estudos dedicam-se

a estudar possíveis manifestações laringofaríngeas que a hipossalivação da SS pode ocasionar,

ou mesmo para quantificar a prevalência desta associação na população. Objetivo: Analisar a

prevalência do refluxo laringofaríngeo (RLF) e da DRGE em indivíduos com síndrome de

Sjögren. Material e método: Vinte e dois indivíduos com diagnóstico confirmado de SS foram

estudados quanto à presença de sintomas e sinais laringofaríngeos preditores de RLF,

respectivamente através da aplicação do escore de sintomas reflux symptom índex (RSI) e do

escore de sinais endoscópicos reflux finding score (RFS). O diagnóstico do RLF foi

confirmado pela realização de endoscopia digestiva alta (EDA), corroborada por manometria e

pHmetria esofágica de 24 horas com duplo sensor. Resultados: Todos os indivíduos eram

mulheres, média de idade de 58,1 + 8,7 anos, IMC médio de 26,2 +3,9Kg/m2. A prevalência

de RLF foi de 100% após a aplicação do fluxograma para diagnóstico. Em oito casos foi

encontrada esofagite erosiva distal, sinal de complicação da doença do refluxo

gastroesofágico. Dos 12 casos submetidos a pHmetria, todos apresentaram refluxo patológico

proximal sendo que em seis foi observada concomitância de refluxo patológico distal.

Conclusões: Foi observada prevalência de 100% de RLF e de 63% de refluxo patológico distal

(DRGE clássica) na casuística analisada.

Decs: síndrome de Sjögren, refluxo laringofaríngeo, refluxo gastroesofágico, laringe


13

INTRODUÇÃO

A saliva desempenha função essencial na homeostase do sistema digestório tanto por

meio de seu volume líquido quanto por efeito de seus elementos orgânicos e inorgânicos(1-9).

Variações no volume salivar e na sua composição podem modificar, portanto, sua função

protetora para a cavidade oral, para a faringe, laringe e esôfago(1, 2, 4, 9). Estudos prévios

sugerem que o baixo volume salivar reduziria a eficácia do reflexo esôfago salivar, e poderia

contribuir para a ocorrência de doenças orais, esofágicas e dispépticas, como cáries,

gengivites, candidíase oral e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(3, 10-14).

A correlação entre a presença de manifestações atípicas supra-esofágicas da DRGE

denominadas de refluxo laringofaríngeo (RLF) e o volume salivar já foi abordada por

Eckley et al(7), que identificaram hipossalivação presente durante atividade do RLF, que

normalizava após o controle da doença, sugerindo uma interferência do RLF na dinâmica

salivar, provavelmente mediada pelo reflexo esôfago salivar(3).

Dessa maneira, pode-se questionar o que uma situação clínica evidente de xerostomia

causaria nas funções básicas salivares de lubrificação do bolo alimentar, início da digestão

enzimática, capacidade tampão e resposta imune local(9).

A xerostomia poder estar presente em diversas doenças. Como o conteúdo proteico

salivar é secretado nos ácinos das glândulas salivares, a busca de um modelo clínico de

hipossalivação de origem acinar poderia contribuir ainda mais para a compreensão do papel

seletivo dos componentes salivares na gênese do RLF(9, 14-17).

Dentre possíveis causas de xerostomia, a síndrome de Sjögren (SS) é uma das formas

clássicas de xerostomia que merece destaque por gerar hipossalivação clinicamente evidente.

Além disso, a fisiopatologia da doença envolve uma agressão direta ao ácino das glândulas

salivares, que sofrem infiltração linfoplasmocitária progressiva e geram falência glandular

com incapacidade secretora e excretora(18-23).


14

Como mais de um terço dos pacientes apresentam manifestações sistêmicas, e como

não há cura conhecida para a SS, o diagnóstico da SS é de grande valor tanto para o alívio dos

sintomas quanto para a prevenção e o acompanhamento clínico de possíveis complicações(14,

18, 24, 25).

A literatura registra maior prevalência da DRGE em populações com SS(26, 27). A falta

de saliva dificultaria a neutralização do suco gástrico refluído, com perda das capacidades de

tamponamento e homeostase salivares, e aumento na chance destes indivíduos apresentarem

DRGE(26-29).

Por outro lado, raros estudos dedicam-se a estudar as possíveis manifestações

laringofaríngeas que a hipossalivação da SS pode gerar(28). Para Belafsky e Postma, apesar de

não existir comprovação de deficiências primárias na resistência epitelial, a inflamação das

glândulas sero-mucosas nos pacientes com SS tornaria as mucosas laríngea, faríngea e

esofágica mais vulneráveis aos efeitos lesivos do material refluído(28). Mesmo que a associação

já tenha sido relatada previamente, a deficiência de estudos aprofundados no tópico dificulta a

aceitação e a disseminação desse conhecimento pela comunidade científica mundial. De fato,

o manejo do paciente com SS pouco valoriza a pesquisa de possíveis manifestações

esofágicas, laríngeas e faríngeas que a hipossalivação pode propiciar, ainda que não sejam

raras queixas potencialmente relacionadas ao RLF/DRGE(6, 26). Sob esta abordagem o presente

estudo propôs-se a realizar a investigação de pacientes com SS em acompanhamento no

serviço para a presença de sinais de RLF e DRGE.

OBJETIVOS

Analisar a prevalência do refluxo laringofaríngeo e da doença do refluxo

gastroesofágico em indivíduos com diagnóstico confirmado de síndrome de Sjögren.


15

CASUÍSTICA E MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos da instituição

(projeto número 034/07), de abril de 2007 até agosto de 2012 um total de 22 pacientes com

diagnóstico confirmado de SS foi avaliado e estudado de forma transversal quanto à presença

de RLF/DRGE.

Os pacientes foram selecionados de forma consecutiva por convocação telefônica a

partir de banco de dados do ambulatório de estomatologia de um hospital terciário

universitário. Foram admitidos todos os pacientes que se enquadraram nos critérios de

inclusão e exclusão, após esclarecimento declarado sobre os objetivos, metodologia e riscos.

Somente foram incluídos no grupo estudo os sujeitos adultos (maiores de 18 anos) que

tiveram diagnóstico confirmado de síndrome de Sjögren. O diagnóstico da SS seguiu os

critérios atualmente aceitos pela comunidade científica mundial, que se baseia no consenso

americano-europeu de 2002(21).

Os fatores de exclusão foram a presença de tabagismo, etilismo, história de exposição a

químicos inalatórios abrasivos, doenças pulmonares crônicas e rinosinusite alérgica ou

infecciosa em atividade, pois estes representam fatores que podem causar processo

inflamatório de mucosas de laringe e faringe, o que mimetizaria as alterações laríngeas

decorrentes da DRGE/RLF(30, 31). Além disso, também foram excluídos pacientes incapazes de

produzir volume salivar suficiente para coleta e análise.

Os indivíduos incapazes de suspenderem uso de drogas bloqueadoras da secreção

gástrica, pró-cinéticos, anti-ácidos ou salivas artificiais por período mínimo de sete dias antes

da coleta salivar foram igualmente excluídos devido à possível influência destas drogas na

mucosa do aparelho digestivo e na secreção gástrica(6-8).

Por fim, também foram desconsideradas gestantes, indivíduos submetidos à cirurgia de

glândulas salivares ou do trato digestório, casos com lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas da


16

laringe e faringe (presentes ou previamente tratadas) e indivíduos submetidos à radioterapia

prévia para evitar outros possíveis vieses metodológicos(8, 32, 33).

Todos os indivíduos foram submetidos à propedêutica otorrinolaringológica,

respondendo a questionário sobre sintomas digestivos e laringofaríngeos sugestivos de DRGE

e RLF e com obtenção de peso e altura para posterior cálculo do índice de massa corpórea

(IMC). Os pacientes do grupo estudo foram ainda subdivididos em dois grupos quanto ao uso

crônico de drogas potencialmente agressivas à mucosa do esôfago e estômago, e que podem

ser freqüentemente utilizados por indivíduos com SS, tais como anti-inflamatórios não-

hormonais, metotrexate, cloroquina e alendronato. Essa informação foi utilizada para verificar

a influência do abuso destas substâncias com a ocorrência de DRGE e RLF na casuística

estudada.

A seguir, os pacientes foram submetidos a um questionário sobre sintomas sugestivos

de refluxo laringofaríngeo, denominado Reflux Symptom Index(34) (RSI) ou Índice de Sintomas

de Refluxo (ISR). Instrumento já validado para a língua inglesa, e em processo de validação

em nosso país, o RSI é um escore de sintomas em que valores superiores a 13 indicam a

presença do RLF com 95% de acurácia(34).

Os pacientes foram submetidos então à videolaringoscopia com laringoscópio de

10mm e 70º (marca Storz, modelo precision SN-29052 - Alemanha) acoplado a sistema de

vídeo (marca Toshiba, modelo IK-CU44A – Japão, gravador de DVD marca LG, modelo tri-

system – Brasil e monitor marca LG, modelo tri-system cinemaster – Brasil). Foi utilizado o

nasofibrolaringoscópio flexível de 3,4 mm de diâmetro (marca Fujinon, modelo EPX 2200

processor – monitor color LCD - Japão) somente nos casos de reflexo nauseoso exacerbado ou

incapacidade de visualização do seguimento pelo método de telescopia. Todos os exames

foram registrados e armazenados em mídias de DVD (marca LG- Brasil). Não foi utilizado

qualquer tipo de anestésico tópico durante avaliação endoscópica da laringe.


17

A presença e gravidade dos sinais sugestivos de refluxo laringofaríngeo foi

estabelecida através da aplicação de um sistema de pontuação de sinais inflamatórios

endoscópicos endolaríngeos denominado Reflux Finding Score (RFS)(35) ou Escala de

Achados Videolaringoscopicos de Refluxo (EVAR)(36). Da mesma forma que o RSI(34), o

RFS(35) já foi validado para a língua inglesa e encontra-se em processo de validação em nosso

meio(36). Segundo este instrumento, valores de RFS superiores a sete indicam a presença de

RLF com 95% de acurácia(35, 36).

Para manter o rigor científico do projeto, o diagnóstico final da presença do RLF foi

feito pela associação dos sintomas laringofaríngeos sugestivos (RSI positivo) e

videolaringoscopia compatível (RFS positivo), corroborados pelo resultado de endoscopia

digestiva alta (marca Fujinon®, modelo série 2200; 9,8mm diâmetro, Japão) e/ou

manometria/pH-metria esofágica de 24 horas de duplo canal (Alacer Biomedical São Paulo,

Brasil)(6, 8, 34, 35, 37, 38), conforme explicitado no fluxograma descrito abaixo.

A presença de esofagite erosiva em pacientes com RSI e RFS sugestivos de refluxo

confirmou o diagnóstico da DRGE/RLF(6, 8, 39).

Os pacientes sem esofagite erosiva foram então submetidos a pHmetria esofágica de

24 horas de duplo canal precedida de manometria esofágica(8, 39, 40). Considerou-se refluxo

patológico proximal qualquer episódio de queda do pH no sensor proximal a valores

inferiores a 4, independente de sua duração, precedidos de evento de mesma magnitude no

sensor distal(37, 41). Para determinação do refluxo patológico distal, foram considerados

igualmente eventos de queda do pH no sensor distal a valores inferiores a 4, seguindo os

critérios descritos por Demeester et al(42) e de acordo com os parâmetros de tempo total de

exposição ácida definido por Jamieson et al(43).


18

O diagnóstico do RLF no subgrupo de pacientes submetidos à pHmetria foi firmado

quando da presença de refluxo patológico proximal, isolado ou associado a refluxo patológico

distal(6, 8, 40, 44).

Figura 1 – Fluxograma utilizado no estudo para pesquisa e diagnóstico do refluxo laringofaríngeo

Os resultados obtidos foram tabelados e analisados com a utilização de métodos

estatísticos paramétricos e não-paramétricos para análise das variáveis (Kruskal-Wallis, teste

exato de Fisher, Mann-Whitney e correlação de Pearson). Foi admitido como nível de

significância estatística um valor de "p" menor ou igual a 0,05.


19

RESULTADOS

O grupo estudo foi formado por 22 pacientes com diagnóstico de SS, com média de

idade de 58,1 + 8,7 anos, variando de 44 a 74 anos, todos do sexo feminino. Onze indivíduos

apresentaram diagnóstico de SS primário, e 11 de SS secundário, sendo seis casos associados à

artrite reumatóide (AR), quatro casos à lúpus eritematoso sistêmico (LES) e um caso

apresentou associação de AR e LES.

O tempo médio de diagnóstico da SS foi de 5 + 2,4 anos. O IMC médio foi de 26,2 +

3,9Kg/m2, sendo que 12 das 22 mulheres estudadas apresentavam uso crônico de drogas

potencialmente agressivas à mucosa do esôfago e estômago, como anti-inflamatórios não-

hormonais, metotrexate, cloroquina e alendronato.

A pontuação média do RSI foi de 20,2 + 6,8 pontos. O RFS médio foi de 12,7 + 2,7

pontos. Nenhum dos parâmetros quantitativos ou qualitativos estudados interferiram com os

resultados de RSI e de RFS.

Oito pacientes apresentaram esofagite erosiva, que foi classificada como Los Angeles

A em quatro casos, Los Angeles B em dois casos e Los Angeles C em outros dois. Hérnia de

hiato foi observada em quatro indivíduos.

A média de idade dos indivíduos com esofagite erosiva foi maior do que aquela dos

indivíduos sem esofagite erosiva, não havendo no entanto diferença estatística entre os grupos

(teste de Kruskal-Wallis p=0,08). Não houve diferença estatisticamente significante entre os

grupos com e sem esofagite erosiva quanto ao IMC (teste de Mann-Whitney p=0,116), quanto

ao uso crônico de drogas potencialmente agressivas à mucosa digestória, (teste exato de Fisher

p=0,378), tampouco quanto ao tempo de diagnóstico da SS (Mann-Whitney p=0,453) (teste

exato de Fisher p=0,309).

Em 2 casos foi observada esofagite enantemática não erosiva e nos demais 12 casos

não foi observada esofagite. Para estas duas categorias (14 indivíduos), foi solicitada


20

manometria e pHmetria esofágica de 24horas de duplo canal conforme metodologia aplicada.

Os resultados obtidos foram de dismotilidade esofágica isolada em cinco casos, hipotonia do

esfíncter esofagiano inferior (EEI) em quatro casos, hipertonia do EEI em um caso e exame

normal em outros quatro (tabela 1).

Com relação a pHmetria 24 horas de duplo sensor, a pesquisa mostrou-se positiva para

refluxo patológico proximal nos 14 casos realizados, seis dos quais apresentaram

conjuntamente refluxo patológico distal.

Dos quatro indivíduos com manometria compatível com a normalidade, três

apresentaram refluxo patológico proximal e um apresentou associação de refluxo patológico

proximal e distal.

Dos cinco indivíduos com dismotilidade esofágica, três apresentaram refluxo

patológico proximal e distal, enquanto os outros dois apresentaram refluxo patológico

proximal isolado.

Dentre os quatro com hipotonia do EEI, três apresentaram refluxo patológico proximal

e apenas um apresentou a associação de refluxo patológico proximal e distal. O paciente com

hipertonia do EEI à manometria apresentou refluxo patológico proximal e distal (tabela 1).

Quando considerados os 11 pacientes com SS primário, cinco não realizaram

manometria e pHmetria por terem apresentado esofagite erosiva à EDA. Três apresentaram

refluxo patológico proximal (todos com hipotonia no EEI) e três apresentaram refluxo

patológico proximal e distal (um caso com hipotonia no EEI, um caso com dismotilidade

esofágica e um caso com manometria normal).

Considerando os 11 pacientes com SS secundário, três não realizaram manometria e

pHmetria por terem apresentado esofagite erosiva à EDA. Os dois casos com esofagite não-

erosiva apresentaram respectivamente dismotilidade esofágica associada a refluxo patológico

proximal no primeiro caso e hipertonia do EEI associada a refluxo patológico proximal e distal


21

no caso seguinte. Dos restantes, quatro indivíduos apresentaram refluxo patológico proximal

(três com manometria normal e um com dismotilidade esofágica) e dois apresentaram refluxo

patológico proximal e distal (ambos com dismotilidade esofágica).

DISCUSSÃO

A pesquisa inicial do RLF no presente artigo foi efetuada com a aplicação de dois

instrumentos preditivos do refluxo laringofaríngeo validados para a língua inglesa e em

processo de validação em nosso meio, que são o “RSI” e “RFS”(34-36).

Através de sua aplicação, observou-se prevalência de RLF em 100% da casuística

estudada, uma vez que todos os indivíduos pesquisados apresentaram positividade no RSI

(acima de 13 pontos) e concomitantemente no RFS (acima de 7 pontos)(34-36).

A suspeita clínica do RLF (RSI e RFS positivos na ausência de outras possíveis causas

de laringite crônica) foi corroborada por uma EDA com esofagite erosiva ou por pHmetria de

24horas de duplo canal com refluxo patológico proximal(6-8, 37, 38).

No estudo atual, os resultados destes exames comprobatórios confirmaram a presença

de refluxo patológico proximal em todos os casos analisados, demonstrando prevalência de

100% de RLF. O diagnóstico da forma clássica da DRGE no atual estudo foi confirmado em

63% dos pacientes, sendo 10 com esofagite erosiva e quatro com pHmetria esofágica

patológica distal.

A presença de esofagite erosiva representa estágio da DRGE mais avançado por ser

uma complicação macroscópica evidente. Quando analisado o grupo de acordo com a presença

da esofagite erosiva, não foi observada interferência de IMC ou do uso de drogas

potencialmente agressivas à mucosa digestória. Isso sugere que a DRGE no SS possa ter um

comportamento distinto daquela encontrada em outras populações.


22

Apesar de se esperar que uma duração mais prolongada e acentuada da deficiência

salivar possa implicar em uma maior gravidade das alterações digestórias, na atual casuística o

tempo de diagnóstico da SS não exerceu influência na maior ou menor gravidade da

DRGE/RLF. Os pacientes com esofagite erosiva, reconhecida complicação da DRGE,

apresentavam menor tempo de evolução da doença.

Da mesma forma, os indivíduos que faziam uso crônico de drogas potencialmente

agressivas à mucosa do esôfago e estômago foram contrariamente o grupo com menor

incidência de esofagite erosiva, sugerindo que os mecanismos responsáveis pelo surgimento

do RLF/DRGE na população com SS respeitem particularidades inerentes a este grupo de

pessoas.

A análise dos dados de manometria e pHmetria são particularmente interessantes pois

suscitam a formulação de hipóteses que possam explicar a ocorrência tão prevalente da

DRGE/RLF em sub-populações com SS.

A dismotilidade esofágica presente na manometria indica que a propulsão do alimento

deglutido bem como do conteúdo fisiologicamente refluído estão alterados, o que facilita a

evolução para DRGE/RLF em indivíduos susceptíveis. Alguns autores referem haver

infiltração de linfócitos nas glândulas sero-mucosas do esôfago, promovendo inflamação local

que potencialmente poderia gerar dismotilidade(28, 29).

Quando do achado de hipotonia do esfíncter esofágico inferior, há a comprovação

fisiológica de que uma das mais importantes barreiras protetoras que retém o refluxato

(material refluído do estômago) não está eficaz, igualmente facilitando a instalação da

DRGE/RLF. Este seria um fator causal de forte impacto na fisiopatologia da doença, e tal qual

o achado anteriormente descrito estaria fundamentado pela potencial infiltração inflamatória

auto-imune característica da SS(28, 29).


23

Na casuística analisada, as alterações esofágicas observadas na endoscopia

comprovaram o importante papel da integridade do esôfago no combate antirrefluxo. Os dois

indivíduos com esofagite erosiva Los-Angeles C e um dos dois com esofagite erosiva Los-

Angeles B apresentavam hérnia de hiato à EDA. O quarto com hérnia de hiato apresentou

refluxo patológico proximal e distal.

O mesmo foi observado quando analisadas as falhas da função esofágica na

manometria. Os quatro pacientes que se mostraram com hipotonia no EEI apresentaram

refluxo patológico durante a pHmetria (três do tipo proximal e um do tipo proximal e distal).

Os cinco indivíduos com dismotilidade esofágica igualmente apresentaram refluxo patológico

à pHmetria (dois do tipo proximal e três do tipo proximal e distal). Ainda assim, houve quatro

indivíduos com manometria normal que apresentaram refluxo patológico à pHmetria (três do

tipo proximal e um do tipo proximal e distal), sugerindo que em populações com SS,

disfunções esofágicas não sejam as únicas causas do surgimento de DRGE/RLF e que haveria

outra causa para sua ocorrência em indivíduos com a anatomia e fisiologia do esôfago

preservadas.

Analisando os achados da pHmetria de 24horas, observou-se que oito dos 12 casos

apresentaram refluxo patológico proximal (RLF isolado), e somente em quatro casos

observou-se a concomitância de refluxo patológico distal ao proximal (RLF associado a

DRGE clássica). Isso sugere que haja uma maior facilidade do paciente com SS apresentar a

manifestação atípica de RLF ainda que não exista DRGE clássica sincrônica.

De fato, a importância da saliva na homeostase do sistema digestório sugere que

flutuações salivares aparentemente prejudiquem em maior intensidade a região da faringe e

laringe provavelmente pela falta de outras barreiras de proteção quando comparados ao

esôfago, que possui três potentes mecanismos protetores conhecidos (o esfíncter esofagiano

inferior, o mecanismo de clearance esofágico, e a resistência intrínseca da mucosa esofágica


24

que é mais eficaz quando comparada à mucosa de faringe e laringe(1, 29, 37, 42). Dos quatro casos

com manometria normal, a maior parte teve refluxo patológico proximal, comprovando que a

região da laringe e faringe está mais susceptível e que um esôfago com função preservada

consegue evitar o refluxo patológico distal de forma mais eficaz. Ainda assim, houve um caso

de DRGE e RLF associado dentre os casos de manometria anormal. Isso sugere que a

compreensão dos fatores causadores de DRGE/RLF na população com SS transcende as

alterações de fisiologia esofágica, e que sua ocorrência possa estar baseada igualmente em

fatores salivares específicos que ainda carecem de maior pesquisa científica.

A raridade da SS e a adoção dos rigorosos critérios de exclusão dentre os sujeitos

analisados representam importantes fatores limitantes da pesquisa atual. O hospital

universitário de nível terciário em que o trabalho foi executado forneceu um valioso banco de

dados de 25 anos de acompanhamento ambulatorial de doentes com SS e apresentou uma

totalidade de 85 casos confirmados de síndrome de Sjögren catalogados. Muitos destes

pacientes faleceram durante este período de tempo por causas diversas, outros foram re-

classificados por mudanças nos critérios diagnósticos e muitos foram excluídos por

apresentarem outras causas de laringofaringite crônica que poderiam representar um viés para

o atual estudo.

A prevalência do RLF na atual casuística coletada num período de seis anos foi de

100%, sugerindo que esta associação seja elevada. No entanto, estudos multicêntricos com

casuísticas mais expressivas devem ser conduzidos para melhor esclarecer a participação da

hipossalivação na fisiopatologia da DRGE/RLF em subpopulações com SS.

Os achados do presente estudo concordam com os raros artigos que abordam a

associação SS e DRGE/RLF(28, 29, 45). Até o presente momento não foi estabelecida uma conduta

padronizada para o diagnóstico desta associação, possivelmente por aqueles artigos tratarem

de citações isoladas ou de relatos de casos(28, 29).


25

Os pacientes são costumeiramente orientados quanto à necessidade de maiores

cuidados orais, maior freqüência de escovação dentária e visitas mais regulares ao dentista,

porém raramente são orientados quanto à percepção de sintomas como pigarro, globus

faríngeos, tosse seca, azia, queimação retroesternal e epigastralgia, que são sugestivos da

presença da DRGE e/ou do RLF(14).

Se confirmados em futuros estudos multicêntricos, os achados apresentados nesta

análise sugerem que uma adequação no manejo de pacientes com SS possa ser necessária, e

que a pesquisa diagnóstica da DRGE/RLF deva ser ativa em todos os casos confirmados da

síndrome. A partir de então, a instituição do tratamento precoce poderia potencialmente

prevenir a presença de complicações associadas, culminando com melhoria na qualidade de

vida destes indivíduos que já sofrem de uma doença física incurável.

CONCLUSÃO

A prevalência de refluxo laringofaríngeo na casuística de indivíduos com síndrome de

Sjögren analisada foi de 100%, enquanto que a associação de refluxo patológico distal esteve

presente em 63% da amostra estudada.

AGRADECIMENTOS

CNPq – Conselho Nacional de desenvolvimento Científico e Tecnológico


26

TABELA 1 – Índice de massa corpórea e características diagnósticas do refluxo laringofaríngeo e da doença do refluxo gastroesofágico nos casos com síndrome de Sjögren analisados

Caso IMC (kg/m2) RSI RFS Endoscopia

Digestiva Alta Manometria pHmetria 24h duplo canal

1 24,91 18 8 Esofagite erosiva Los Angeles-B NR NR

2 26,64 18 11 Esofagite erosiva Los Angeles-A NR NR

3 27,12 26 15 NA Hipotonia EEI Refluxo patológico proximal

4 22,96 15 9 NA Hipotonia EEI Refluxo patológico proximal 5 28,13 24 10 NA Hipotonia EEI Refluxo patológico proximal

6 28,29 17 10 Esofagite não-erosiva Hipertonia EEI Refluxo patológico proximal e distal

7 25,51 22 12 NA Dismotilidade Refluxo patológico proximal e distal

8 31,25 30 12 Esofagite erosiva Los Angeles-B NR NR

9 20,66 17 12 NA Normal Refluxo patológico proximal 10 23,67 18 11 NA Dismotilidade Refluxo patológico proximal

11 33,33 16 12 Esofagite não-erosiva Dismotilidade Refluxo patológico proximal

12 31,22 16 14 Esofagite erosiva Los Angeles-C NR NR

13 31,25 27 16 Esofagite erosiva Los Angeles-C NR NR


15 20,58 21 10 NA Hipotonia EEI Refluxo patológico proximal e distal 16 26,94 13 19 NA NR Refluxo patológico proximal e distal


18 22,06 15 13 NA Normal Refluxo patológico proximal 19 20,31 25 16 NA Dismotilidade Refluxo patológico proximal e distal 20 27,27 19 13 NA Normal Refluxo patológico proximal 21 24,09 17 16 NA Dismotilidade Refluxo patológico proximal e distal


IMC- Índice de Massa Corpórea, RSI – Reflux Symptom Índex, RFS – Reflux Finding Score ; NA – não apresentou esofagite erosiva

na endoscopia, NR – não realizou pHmetria; critérios que definiram a presença do refluxo laringofaringeo na pesquisa realizada estão destacados em negrito e itálico em cada um dos casos

TABELA 1


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Análise do pH salivar de indivíduos com Síndrome de Sjögren e refluxo laringofaríngeo

4.2 Artigo 2 - Análise do pH salivar de indivíduos com Síndrome de Sjögren e refluxo

laringofaríngeo.

O artigo a seguir foi submetido para o periódico Brazilian Journal of

Otorhinolaryngology e foi publicado em janeiro de 2012.


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Análise do pH salivar de indivíduos com Síndrome de Sjögren e refluxo laringofaríngeo


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38

SALIVARY EGF CONCENTRATION IN PATIENTS WITH SJÖGREN’S SYNDROME AND REFLUX LARYNGITIS

AUTHORS: CLAUDIA ALESSANDRA ECKLEY

MARCO ANTONIO DOS ANJOS CORVO LUIS VICENTE RIZZO

LUIZ ROBERTO SARDINHA IVO BUSSOLOTI FILHO

4.3 Artigo 3 – Salivary EGF concentration in patients with Sjögren’s syndrome and reflux

laryngitis

O artigo a seguir foi submetido para o periódico Laryngoscope em março de 2013,

estando em análise pelo corpo editorial da revista.


39

INTRODUCTION

Saliva plays a key role in the homeostasis of the digestive tract, both by its inorganic

(fluid chloride, and bicarbonate) and its organic components (biologically active proteins,

such as the Epidermal Growth Factor – EGF, Transforming Growth Factor – TGF, and many

others)1-5. A greater incidence of dyspeptic disease and Gastroesophageal Reflux Disease

(GERD) has been associated with reduced salivary flow of both intrinsic (Sjögren’s

syndrome-SS) and extrinsic origin (post-radiation therapy or drug induced)6-8. There also

seems to be a greater incidence of the supraesophageal manifestations of Gastroesophageal

Reflux Disease (Laryngopharyngeal Reflux – LPR) in patients with reduced salivary flow9,10.

It is, however, unclear if it is the total lack of salivary volume or a specific deficiency of the

salivary components that contribute to these findings.

Significant reductions in salivary EGF concentrations have been reported in animals and

humans with dyspeptic disease3,5,11,12. Likewise, salivary EGF deficiencies have been found in

adults with reflux laryngitis13,14. EGF seems to be the most active of salivary proteins

contributing to the rapid regeneration of the digestive tract lining by inducing DNA

proliferation and neoangiogenesis15-17. The proteic content of saliva, EGF as well, is produced

by the acinar cells of the salivary glands (especially the parotid and submandibular glands),

and released along with the inorganic components into the salivary ducts1,17,18.

Sjögren’s syndrome (SS) is an autoimmune disorder of the exocrine glands that is

commonly associated with reduced salivary flow7,19. Because this disease affects primarily the

acinar cell, it was hypothesized that SS could be a clinical model to study the influence of

acinar salivary flow deficiencies in the generation of GERD and LPR.

The objective of the current study was to compare salivary EGF concentrations of

patients with primary or secondary Sjögren’s syndrome with and without reflux laryngitis to

that of normal controls in order to try to establish if the previously reported salivary


40

deficiencies were responsible for the development of dyspeptic disease, GERD and Reflux

Laryngitis in this population.

MATERIAL AND METHODS

Following Institutional Review Board approval (protocol #034/07) a total of 21 adults

diagnosed with SS based on the American European criteria19 were included in the current

study from April 2007 to August 2012. The patient population was selected from the

otolaryngology outpatient clinic of a tertiary teaching hospital. All patients that met the

inclusion and exclusion criteria were consecutively enrolled in the study after properly

consented.

The diagnosis of reflux laryngitis relies largely on clinical suspicion and involves the

presence of suggestive symptoms and videolaryngoscopic signs of laryngopharyngeal

inflammation20-22. In order to avoid any bias, rigid exclusion criteria for any other possible

cause of chronic pharyngitis and laryngitis were adopted in the current study. Thus, patients

with acute or chronic allergic rhinitis or sinusitis, pulmonary disease and those with a history

of previous surgery to the head and neck or digestive tract were excluded from the study. Also

those in use of drugs known to alter salivary flow and gastric secretions, such as diuretics,

anti-histamines, inhaled steroids, asthma inhalers, neuroleptics, psychotropics, proton pump

inhibitors, pro-kynetics and H2 blockers, that were unable to discontinue the drug use at least

20 days prior to entering the protocol were also excluded. Finally, patients reporting chronic

lung disease, history of laryngeal cancer, previous radiation therapy, use of tobacco and

alcohol were excluded, as well23.

A control group of 19 healthy individuals without Sjögren’s syndrome and without

GERD/LPR symptoms or past history were also included, following the same exclusion

criteria.

All participants underwent a complete head and neck examination and a


41

videolaryngoscopic examination. Body Mass Index (BMI) was calculated for further

comparison of the groups (expressed in Kg/m2).

The diagnosis of LPR was based on two clinically validated tools, the Reflux

Symptom Index (RSI)24 and the Reflux Finding Score (RFS)25. A Reflux Symptom Index

greater than 13 and a Reflux Finding Score greater than 7 were considered positive for

LPR24,25. Further diagnostic investigation was completed with an upper digestive endoscopy

(UDE), esophageal manometry and 24-hour double probe esophageal pH-metry. Endoscopic

signs of GERD were considered as erosive esophagitis and Barrett’s esophagus26. Positivity

for pathological reflux at the proximal sensor during prolonged pH monitoring of the

esophagus was considered as any single drop of pH below 4 preceded by a distal drop,

regardless of its duration, excluding the postprandial period27,28.

Following a previously established protocol13,14, two whole saliva samples were

obtained from participants: one un-stimulated (US) and the other one following mechanical

stimulation (S) by chewing a 25 cm2 strip of parafilm M® (Pechiney Plastic Packing Chicago,

IL, EUA)29,30. Saliva samples were spun for 10 minutes and the supernatant was separated

using a pipette and stored at -20 C until final analysis. EGF concentrations were established

using a commercially available ELISA kit (Quantikine®, R&D Systems Inc., EUA) and

expressed in pg/mL.

Patients with Sjögren’s syndrome were further subdivided into two groups according to

the severity of hyposalivation, and compared to each other regarding salivary EGF

concentration. Ten patients had mild hyposalivation (whole un-stimulated salivary volume

between 1 and 3mL and/or whole stimulated salivary volume between 7 and 15mL), and 11

patients had severe hyposalivation (whole un-stimulated salivary volume less than 1mL

and/or whole stimulated salivary volume less than 7mL)7,9,18. None of the subjects in the

study group had normal salivary volume (whole un-stimulated salivary volume greater than


42

3mL and whole stimulated salivary volume greater than 15mL)7,9,18.

Patients with Sjögren’s syndrome were also subdivided into two groups according to the

presence of erosive esophagitis (present in eight patients and absent in 13), and compared to

each other regarding salivary EGF concentration. The influence of medications that are

known to cause gastric irritation, such as non-steroidal anti-inflammatories, methotrexate,

chloroquine and alendronate, which are commonly used in patients with SS, was also studied.

Results were tabled and statistical analysis was carried out using commercial software.

Parametric data were analyzed using Student’s t test and ANOVA. Comparisons of salivary

EGF concentrations between samples were made using Mann-Whitney test and Wilcoxon

test. The significance level was established at 5% (p<0.05).

RESULTS

All 21 patients were females and the mean age was 57.8 + 8.8 years, ranging from 44 to

74 years. Eleven patients presented primary Sjögren’s syndrome and ten had Secondary

Sjögren’s syndrome (5 with rheumatoid arthritis (RA), four with systemic lupus

erythematosus (SLE) and one with both SLE and RA. Patients were diagnosed with SS on

average 5 + 2,5 years prior to entering the study protocol.

The control group was formed by 19 healthy adult women with a mean age of 53.6 +

11.3 years, ranging from 41 to 75 years. No statistically significant difference was found

between study and control groups regarding age (Student’s t test, p=0.192), BMI (Student’s t

test, p=0.826), or gender (Student’s t test, p=1).

The mean RSI for the study group was 20 + 6.9 points and the mean RFS was 12.6 + 2.6

points. The mean RSI for the control group was 2.6 + 3,5 points and the mean RFS was 2.9 +

1.6 points. A statistically significant difference was found in the mean RSI and mean RFS

(Mann-Whitney; p<0.001) between patients with SS and healthy controls.

Mean Body Mass Index in study group and control group was respectively 26.4 + 3.7


43

and 26.7 + 3.6 Kg/m2. There was no statistical significant difference between the groups

according to their BMI (Student’s t test p=0.826).

Patients with Sjögren’s syndrome were further investigated with an upper digestive

endoscopy, followed by esophageal manometry and a 24-hour double probe pH-metry when

necessary. Eight patients were found to have erosive esophagitis, two patients presented non-

erosive esophagitis, and the other 11 patients presented no esophagitis. There were no patients

with Barret’s esophagus in the current series. Six of the 11 patients with SS that reported

chronic use of drugs potentially aggressive to the digestive mucosa presented a normal

endoscopy. No statistical correlation was found between the use of these drugs and the

presence of erosive esophagitis (Fisher’s exact test, p=0.387).

All the 13 patients without erosive esophagitis presented pathological reflux at the

proximal probe. Five of those patients also presented pathological reflux at the distal probe

(Table 1).

Only four of the 13 patients that underwent esophageal manometry had esophageal

dysmotility, another four presented hypotonic lower esophageal sphincter (LES) and one

presented hypertonic LES. The remaining four patients had no manometric abnormalities.

The mean volume of un-stimulated and stimulated saliva in the study group was

1.4 + 1.4mL and 5.0 + 5.1mL respectively. The mean volume of un-stimulated and stimulated

saliva in the control group was 3.4 + 2.0mL and 11.0 + 6.7mL respectively. Both un-

stimulated and stimulated salivary volumes were significantly larger in controls when

compared to patients with SS (Student’s t test p<0.003 for both), as expected.

No statistically significant difference was found in the salivary EGF concentrations

between patients with primary and secondary SS (Mann-Whitney; p=0.526 for unstimulated

salivar and p=0.672 for stimulated saliva); therefore, they were studied as a single group.

The mean salivary EGF concentration of un-stimulated saliva in the study group was


44

2,534.7 + 2,727.3pg/mL and in the control group was 1,751.4 + 1,179.4pg/mL (Mann-

Whitney; p=0.310); for stimulated saliva, mean salivary EGF concentration in the study group

was 920.0 + 822.1pg/mL and in the control group was 544.8 + 505.0pg/mL (Mann-Whitney;

p=0.091) (Table 2).

Mechanical stimulation caused a statistically significant decrease in salivary EGF

concentrations both in study group (mean drop of 56%, Wilcoxon test; p=0.002) and in

controls (mean drop of 63%, Wilcoxon test; p<0.001) (Table 2).

Menopause did not influence salivary EGF concentrations in study group for both un-

stimulated saliva (Mann-Whitney p=0.186) and stimulated saliva (Mann-Whitney p=0.804).

The same was observed for control group (Mann-Whitney; p=0.283 for US-saliva and

p=0.804 for S-saliva).

The chronic use of drugs potentially aggressive to the digestive mucosa did not

influence salivary EGF concentrations. (Non-stimulated saliva -Mann-Whitney; p=0.438 and

Stimulated saliva -Mann-Whitney; p=0.888).

The mean salivary EGF concentrations of un-stimulated saliva in the mild

hyposalivation group was 1,826.14 + 692.4pg/mL and of stimulated saliva 607.57 +

377.7pg/mL. The mean salivary EGF concentration of un-stimulated saliva in the severe

hyposalivation group was 3,178.76 + 3,672.38pg/mL and of stimulated saliva it was 1,205.35

+ 1,017.8pg/mL.

There was no statistically significant difference in the EGF concentrations of whole un-

stimulated saliva between patients with mild and those with severe hyposalivation (Mann-

Whitney; p=0.863). However, higher salivary EGF concentrations were observed after

mechanical stimulation in patients with severe hyposalivation when compared to those with

mild hyposalivation (student’s t test; p=0.093) (Table 3).

The drop in salivary EGF concentrations observed after mechanical stimulation was


45

higher in the group with mild hyposalivation (1,218.57pg/mL = 66% drop) when compared to

the group with severe hyposalivation (1973,41pg/mL = 62% drop) (Mann-Whitney p=0.398).

The mean salivary EGF concentrations of un-stimulated saliva in patients presenting

erosive esophagitis was 2,469.58 + 1,760.0pg/mL and of stimulated saliva it was

901.05 + 942.4pg/mL. The mean salivary EGF concentration of un-stimulated saliva in the

non-erosive esophagitis group was 2,574.7 + 3,253.5pg/mL and of stimulated saliva it was

932.78 + 779.6pg/mL. There was no statistically significant difference in the EGF

concentrations of US-saliva and of S-saliva between patients with erosive esophagitis

compared to those without erosive esophagitis (Mann-Whitney, p=0.562 for US-saliva and

p=0.885 for S-saliva).

DISCUSSION

Sjögren’s syndrome was elected as a clinical model of acinar hyposalivation in order to

try to establish the correlation between total salivary volume drops and specific proteic

deficiencies as a possible factor or co-factor in the genesis of GERD and Laryngopharyngeal

Reflux. Considering the reports of a high prevalence of dyspeptic disease and GERD in

patients with Sjögren’s syndrome8,9,23,31, at first one hypothesized that there would be a subset

of patients with SS that would have the association with chronic reflux laryngitis and GERD

and another group of these patients that could serve as control. However, to the authors’

surprise, all the patients consecutively recruited for the current study were found to have LPR

and 13 patients also had GERD (Table 1). All 13 patients that underwent prolonged

esophageal pH-monitoring also confirmed the presence of pathological reflux at the proximal

probe. In the current study the prevalence of LPR in patients with SS was 100%. Thus, a

control group of healthy adults without SS and without LPR was used to compare results.

Hormonal changes are known to alter salivary flow and constituents1,11. However, in the

current study menopause did not influence the studied variables as well.


46

Unlike the general population, where the chronic use of drugs potentially aggressive to

the digestive mucosa and BMI are known risk factors for the development of GERD, the

studied population did not present a statistically significant correlation between these risk

factors and the presence of erosive esophagitis or pathological reflux on esophageal pH-

metry, suggesting that the mechanism involved in the development of GERD and LPR in the

subset of patients with SS is different from that of the general population.

The diagnosis of LPR is controversial and relies largely on clinical symptoms and

laryngopharyngeal signs of inflammation20-22,24-26. However, these parameters are common to

a number of other diseases that affect the laryngopharyngeal segment; thus the need of strict

inclusion and exclusion criteria when attempting to study LPR. In the current study, only

those patients that met the strict inclusion and exclusion criteria were enrolled. Considering

that Sjögren’s syndrome is rare in the general population7,9,19, after applying the pre-

established criteria the studied population was reduced to a small, albeit representative,

number of patients in which no other known causes of laryngopharyngeal or gastrointestinal

aggression were identified.

Few studies have focused on the laryngeal manifestations of Sjögren’s syndrome.

Belafsky and Postma9 in 2003 suggested that patients with SS would be more susceptible to

GERD and LPR due to esophageal dysmotility and loss of acid clearance capacity. In the

current series, only four of the 21 patients with SS were found to have esophageal

dysmotility, but all the patients presented signs of chronic laryngitis. As found in the current

study, Ogut and co-workers10 also reported significantly higher RSI and RFS scores in

patients with SS. These studies point to the need of further comprehending the delicate

mechanisms involved in the inflammatory signs found at the laryngopharyngeal segment of

patients with SS patients.

The current study aimed to establish a qualitative difference in the saliva of patients


47

with SS that could help explain the above-mentioned abnormalities, as previously observed in

non-xerostomic patients with LPR13,14.

Un-stimulated saliva EGF concentrations were similar in both study and control group

(Mann-Whitney; p=0.310). However, the salivary EGF concentration of stimulated saliva was

greater in the study group when compared to controls (Mann-Whitney; p=0.091). These

findings suggest an attempt of the organism to respond to local aggression. However, further

multicentric studies with larger populations of patients with are necessary to confirm this

hypothesis.

By sub-dividing the studied population into two groups according to the presence of

erosive esophagitis, one intended to analyze the severity of GERD on the production of EGF,

and consequently, to analyze the capability of salivary EGF in protecting the digestive tract.

The group with erosive esophagitis had similar salivary EGF concentrations when compared

to the non-erosive esophagitis group, pointing that in patients with SS, the salivary

concentration of EGF may not be related to the severity of GERD manifestations.

By further sub-dividing the studied population into distinct groups according to the

severity of hyposalivation, one intended to analyze the influence of acinar failure on the

production of EGF, and consequently, on the capability of the laryngopharyngeal and

digestive lining to support aggression. No difference was observed in US-saliva. Interestingly,

in S-saliva the patients with severe hyposalivation presented higher EGF concentrations

suggesting that these patients try to make up for the deficient salivary flow by increasing

protective mechanisms.

This study also suggests the importance of investigating and addressing LPR and GERD

in subjects with Sjögren’s Syndrome in order to minimize morbidity and improve

quality of life.


48

CONCLUSIONS

No statistically significant differences were found in the un-stimulated salivary EGF

concentrations of patients with Sjögren’s syndrome and LPR when compared to healthy

controls. However salivary EGF concentrations were higher in the stimulated saliva of

patients with SS when compared to controls.


49

Table 1 – Demographic data and reflux characteristics of the 21 patients with Sjögren’s syndrome

Patient BMI (kg/m2) RSI RFS Upper Digestive

Endoscopy Esophageal Manometry

24-hour Double probe pH-metry

1 24,91 18 8 Erosive Esophagitis Los Angeles-B NR NR

2 26,64 18 11 Erosive Esophagitis Los Angeles-A NR NR

3 27,12 26 15 NA Hypotonic IES Proximal pathological reflux

4 22,96 15 9 NA Hypotonic IES Proximal pathological reflux 5 28,13 24 10 NA Hypotonic IES Proximal pathological reflux

6 28,29 17 10 Non-erosive Esophagitis Hypertonic IES Proximal and distal

pathological reflux

7 25,51 22 12 NA Esophageal Dismotility

Proximal and distal pathological reflux

8 31,25 30 12 Erosive Esophagitis Los Angeles-B NR NR

9 20,66 17 12 NA NA Proximal pathological reflux

10 23,67 18 11 NA Esophageal Dismotility Proximal pathological reflux

11 33,33 16 12 Non-erosive Esophagitis

Esophageal Dismotility Proximal pathological reflux

12 31,22 16 14 Erosive Esophagitis Los Angeles-C NR NR

13 31,25 27 16 Erosive Esophagitis Los Angeles-C NR NR


15 20,58 21 10 NA Hypotonic IES Proximal and distal pathological reflux

16 26,94 13 19 NA NR Proximal and distal pathological reflux


18 22,06 15 13 NA NA Proximal pathological reflux 19 27,27 19 13 NA NA Proximal pathological reflux

20 24,09 17 16 NA Esophageal Dismotility

Proximal and distal pathological reflux


BMI – Body Mass Índex; RSI – Reflux Symptom Índex, RFS – Reflux Finding Score ;

NA – no esophageal abnormalities; NR – patient did not undergo pH monitoring; IES – inferior esophageal sphincter


50

Table 2 – Mean salivary EGF concentrations of both controls an patients with Sjögren’s syndrome, of un-stimulated (EGF1) and stimulated (EGF2) saliva, as well

as the comparisson between both samples (delta EGF)

Groups EGF1 (pg/mL)

EGF2 (pg/mL)

Delta EGF (EGF1 – EGF2)

(pg/mL) Study (21) 2,534.65 920.69 1,613.96

Control (19) 1,751.37 544.76 1,206.61 p 0.310 0.091 -

EGF – Epidermal Growth Factor; values of EGF expressed in picograms per mililiter (pg/mL)


51

Table 3 – Salivary EGF concentrations of whole un-stimulated (EGF1) and stimulated (EGF2) saliva, in the 21 Sjögren’s syndrome studied

patients, according to the severity of hyposalivation.

Patient Severity of hyposalivation

EGF1 (pg/mL)

EGF2 (pg/mL)

1 Severe 947,85 817

2 Severe 2030,95 3131,35

3 Severe 3631,2 1018,95

4 Severe 619,75 2165,2

5 Mild 2797,5 782,25

6 Mild 1587,2 1015,45

7 Severe 12898,2 2666,9

8 Mild 1717,45 1047,95

9 Mild 2840,45 1192,05

10 Mild 1546,65 223

11 Severe 743,05 1413,3

12 Severe 4885,79 750,07

13 Severe 5518,56 328,41

14 Mild 1108,04 349,64

15 Mild 896,15 166,17

16 Severe 186,55 141,28

17 Mild 1201,87 249,1

18 Severe 1705,64 431,44

19 NA 2219,95 515,21

20 Severe 1798,85 394,94

21 Mild 2346,2 534,9

EGF – Epidermal Growth Factor; values of EGF expressed in picograms per mililiter (pg/mL); NA – no hyposalivation observed


52

Table 4 – Salivary EGF concentrations of whole un-stimulated (EGF1) and stimulated (EGF2) saliva, in the 21 Sjögren’s syndrome

studied patients, according to the presence of erosive esophagitis.

Patient Erosive Esophagitis

EGF1 (pg/mL)

EGF2 (pg/mL)

1 Erosive Esophagitis Los Angeles B 947,85 817

2 Erosive Esophagitis Los Angeles A 2030,95 3131,35

3 NA 3631,2 1018,95 4 NA 619,75 2165,2

5 NA 2797,5 782,25

6 Non-Erosive Esophagitis 1587,2 1015,45

7 NA 12898,2 2666,9

8 Erosive Esophagitis Los Angeles B 1717,45 1047,95

9 NA 2840,45 1192,05

10 NA 1546,65 223

11 Non-Erosive Esophagitis 743,05 1413,3

12 Erosive Esophagitis Los Angeles C 4885,79 750,07

13 Erosive Esophagitis Los Angeles C 5518,56 328,41


15 NA 896,15 166,17

16 NA 186,55 141,28


18 NA 1705,64 431,44

19 NA 2219,95 515,21

20 NA 1798,85 394,94


EGF – Epidermal Growth Factor; values ofpressed picograms per mililiter (pg/mL); NA – no EGF – Epidermal Growth Factor; values of EGF expressed in picograms per mililiter (pg/EGF –

EGF – Epidermal Growth Factor; NA – no hyposalivation observed


53

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55

4.4 Artigo 4 – Estudo da concentração salivar do fator transformador de crescimento alfa

em indivíduos com síndrome de Sjögren e refluxo laringofaríngeo.

O artigo a seguir foi submetido para o periódico Brazilian Journal of

Otorhinolaryngology em maio de 2013, e encontra-se em análise pelo corpo editorial da

revista.

ESTUDO DA CONCENTRAÇÃO SALIVAR DO FATOR TRANSFORMADOR DE CRESCIMENTO ALFA

EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DE SJÖGREN E REFLUXO LARINGOFARÍNGEO

AUTORES: MARCO ANTONIO DOS ANJOS CORVO CLAUDIA ALESSANDRA ECKLEY

LUIS VICENTE RIZZO LUIZ ROBERTO SARDINHA

TOMAS NAVARRO RODRIGUEZ IVO BUSSOLOTI FILHO


56

RESUMO Introdução:A saliva exerce influência primordial na homeostase do sistema digestório, por

seus componentes inorgânicos e pelos fatores de crescimento. Indivíduos com síndrome de

Sjögren (SS) apresentam maior incidência da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e do

refluxo laringofaríngeo (RLF). Concentrações salivares reduzidas do Fator de Crescimento

Epidérmico (EGF) foram observadas em pacientes com DRGE/RLF. Concentrações salivares

diminuídas do Fator Transformador de Crescimento-alfa (TGF-α) foram observadas em

doentes dispépticos, porém não há estudos em populações com SS e RLF. Objetivo:

Comparar concentrações salivares do TGF-α de indivíduos com SS e RLF a de controles

saudáveis. Casuística e Método: Doze pacientes com SS e RLF e 11 indivíduos controles

tiveram amostras salivares espontâneas e estimuladas coletadas prospectivamente para

estabelecer as concentrações de TGF-α. Resultados: A concentração salivar de TGF-α foi

estatisticamente maior no grupo estudo. Cinco pacientes com RLF apresentaram esofagite

erosiva; No grupo sem esofagite erosiva, as concentrações salivares de TGF-α foram

estatisticamente maiores que a do grupo controle, tanto na amostra basal quanto na

estimulada. Discussão: Maiores concentrações salivares de TGF-α em pacientes com RLF e

SS sugere participação desta proteína no mecanismo de defesa. Considerando que esofagite

erosiva caracteriza uma complicação de DRGE, concentrações salivares baixas de TGF-α

sugerem deficiência intrínseca deste mecanismo de defesa. Conclusão: A concentração

salivar de TGF-α foi estatisticamente maior no grupo de indivíduos com SS e RLF.


57

ABSTRACT

Introduction: Saliva plays a key role in the homeostasis of the digestive tract, through its

inorganic components and through its protein growth factors. Sjögren’s Syndrome (SS)

patients present higher prevalences of gastroesophageal reflux disease (GERD) and

Laryngopharyngeal Reflux (LPR). Decreased salivary Epidermal Growth Factor (EGF)

concentrations were observed in GERD/LPR patients. Decreased salivary Transforming

Growth Factor alpha (TGF-α) concentration was observed in dyspeptic patients, but there are

no studies in patients with SS and LPR. Objective: To compare the salivary TGF-α

concentration of patients with SS and LPR to that of healthy controls. Methods: Twelve

patients with SS and LPR and 11 controls were prospectively studied. Spontaneous and

stimulated saliva were sampled to establish salivary TGF-α concentrations. Results: The

overall salivary TGF-α concentration of patients was significantly higher than that of healthy

controls. Five patients with LPR also had erosive esophagitis; their salivary TGF-α

concentrations were comparable to controls. Discussion: The increased salivary TGF-α

concentration of patients with SS and LPR suggests that this protein plays a significant role in

the mucosal defense mechanism. Considering that erosive esophagitis characterizes a

complication of GERD, lower salivary TGF-α concentrations suggest an intrinsic breakdown

in defense mechanisms. Conclusion: Salivary TGF-α concentration was significantly higher

in patients with SS and LPR when compared to control group.


58

INTRODUÇÃO A saliva desempenha múltiplas funções na homeostase do sistema digestório(1-6). São

exemplos de suas atribuições a digestão enzimática de alimentos, a formação do bolus

alimentar, a facilitação da mastigação, deglutição e fala, a lubrificação das mucosas e a

manutenção da integridade dentária, de mucosa oral e do trato digestório. Mudanças que

interfiram no conteúdo salivar podem comprometer, portanto, a integridade deste delicado

equilíbrio e gerar conseqüências na cavidade oral, na faringe e no esôfago(1, 2, 4, 6, 7).

Mais de 99% da saliva é composta por água e menos de 1% por elementos sólidos, na

maior parte proteínas e sais(6). Os componentes inorgânicos da saliva são representados

principalmente pelos íons bicarbonato, cálcio e fosfato(4, 5, 8-12). Por sua vez, a composição

orgânica é representada por uma série de proteínas denominadas de fatores de crescimento,

cuja ação biológica baseia-se na replicação e reparação dos epitélios do sistema digestório(13).

Pela influência que exercem nos mecanismos protetores do sistema digestório durante a

homeostase contra fatores agressores cotidianos, os fatores de crescimento de maior

importância na saliva são a família dos fatores de crescimento epidérmicos, que é constituída

pelo próprio “Fator de Crescimento Epidérmico (EGF)” e também pelo “Fator

Transformador de Crescimento – fração alfa (TGF-α)”(14).

O TGF-α salivar é um potente polipeptídio mitogênico de 50 aminoácidos cujas

propriedades cicatrizantes se baseiam em sua capacidade de estimular a síntese de DNA das

células epiteliais, com neoangiogênese e indução de regeneração tissular após agressões

locais(15). A literatura afirma que o TGF-α salivar exerceria sua influência no sistema

digestório por auxiliar na manutenção de uma barreira de defesa pré-epitelial apropriada,

interagindo com outros componentes salivares como o EGF, mucinas e prostaglandinas

salivares(2, 5, 6, 16).

Embora as características protetoras do TGF-α sobre a mucosa gástrica já tenham sido

comprovadas(5), não há dados disponíveis na literatura com relação à participação do TGF-α


59

na fisiopatologia das manifestações supra-esofágicas da doença do Refluxo Gastroesofágico

(DRGE), denominadas de Refluxo Laringofaríngeo (RLF). Por ligar-se ao mesmo receptor

celular que o EGF, pode ser aventada a hipótese de que o TGF-α salivar exerceria influência

semelhante ao EGF salivar na proteção laríngea frente as agressões do RLF(17). Sabe-se que os

efeitos biológicos do EGF abrangem a cicatrização de úlceras, inibição de secreção gástrica,

estímulo de síntese de DNA, além de promover proteção à mucosa local frente a fatores

agressores intraluminais como ácido gástrico, ácidos biliares, pepsina e tripsina(1, 2, 6). Estudos

em indivíduos com RLF observaram deficiências de EGF nas amostras salivares coletadas em

comparação às amostras de indivíduos saudáveis, propondo ação protetora da molécula de

EGF para o epitélio laringofaríngeo(9, 10, 17, 18). Outro estudo sugeriu que haveria uma

deficiência salivar primária de EGF em sujeitos com RLF que os tornariam mais susceptíveis

a desenvolver a doença, uma vez que após a remissão dos sintomas pelo tratamento do RLF,

estes sujeitos apresentaram concentração salivar de EGF estatisticamente semelhante às

concentrações encontradas na fase ativa da doença e significativamente menores que

indivíduos normais(19).

Cientes da importância da saliva, Rourk(16) e Korsten(20) observaram que estados de

hipossalivação poderiam aumentar o risco da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

pela concomitante redução no clareamento oro-esofágico e na proteção mucosa. Outros

autores observaram uma maior incidência de cáries e periodontite em pacientes com

hipossalivação(21-23).

Como o conteúdo protetor proteico é adicionado à saliva ao nível dos ácinos

glandulares, a busca de um modelo experimental clínico de hipossalivação de origem acinar

poderia contribuir para a compreensão do papel seletivo dos componentes protéicos salivares

na gênese da DRGE. Com este intuito adotou-se a síndrome de Sjögren (SS) como modelo

clínico para estudo salivar, tanto por ser uma das formas clássicas de hipossalivação


60

conhecida, quanto por ter etiologia relacionada à disfunção acinar das glândulas exócrinas

(observa-se uma infiltração linfoplasmocitária progressiva e substituição do parênquima

excretor particularmente das glândulas salivares, ocasionando sua falência e induzindo a

hipossalivação)(6, 24).

Estudos prévios já registraram maior prevalência da DRGE e suas manifestações

supra-esofágicas (o RLF) em populações com SS, sugerindo que a associação seja

freqüente(5, 6, 20, 25-27). Para Belafsky e Postma(25), apesar de não existir comprovação de

deficiências primárias na resistência epitelial, a inflamação das glândulas seromucosas nos

pacientes com SS tornaria as mucosas laríngea, faríngea e esofágica mais vulneráveis aos

efeitos lesivos do material refluído(28).

Pelo exposto acima, a pesquisa da concentração do TGF-α salivar em pacientes com

Síndrome de Sjögren poderia auxiliar no esclarecimento do mecanismo de instalação do RLF

nesta população, contribuindo para uma melhor compreensão da fisiopatologia desta doença e

permitindo a prevenção de possíveis complicações que esta associação de co-morbidades

possa causar.

OBJETIVO Analisar a concentração do fator de transformação de crescimento - subfração alfa

(TGF-α) em amostras salivares basal e estimuladas pela mastigação de parafilm em

indivíduos com Síndrome de Sjögren e Refluxo Laringofaríngeo, e compará-las à de

indivíduos saudáveis.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos da instituição

(projeto número 354/10), um total de 12 sujeitos com diagnóstico confirmado de síndrome de

Sjögren e 11 controles normais foram estudados no período de agosto de 2010 a fevereiro de

2013 em hospital universitário terciário.


61

O diagnóstico de SS foi feito de acordo com as definições do consenso europeu-

americano de 2002(29). O diagnóstico de RLF foi feito por sintomas laringofaríngeos

sugestivos e uma videolaringoscopia compatível, corroborado por endoscopia digestiva alta

(EDA) e/ou pH-metria esofágica de 24 horas de duplo canal (pHmetria) (14,28,29,31).

Foram admitidos todos os pacientes que se enquadraram nos critérios de inclusão e

exclusão, após seu consentimento e após o esclarecimento sobre os objetivos, metodologia e

riscos.

Os critérios de inclusão foram idade maior de 18 anos e diagnóstico clínico,

laboratorial e anátomo-patológico confirmado de síndrome de Sjögren, e que tolerassem a

realização a videolaringoscopia rígida ou flexível.

Os fatores de exclusão foram tabagismo, etilismo, rinosinusite alérgica ou infecciosa

em atividade, exposição a químicos inalatórios abrasivos e doenças pulmonares crônicas pois

todos estes fatores causam processo inflamatório na mucosa respiratória, podendo mimetizar

as alterações macroscópicas laríngeas e faríngeas encontradas no RLF(30, 31). Além disso,

também foram excluídos pacientes incapazes de produzir volume salivar suficiente para coleta

e análise. Os indivíduos em uso de drogas que sabidamente podem alterar o fluxo salivar e

secreções gástricas como diuréticos, anti-histamínicos, inibidores da bomba de prótons, pró-

cinéticos, anti-ácidos, drogas inalatórias para asma, neurolépticos, psicotrópicos e salivas

artificiais foram excluídos(32).

Optou-se também por excluir indivíduos submetidos a cirurgias de glândulas salivares

ou do trato digestório, sujeitos com lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas da laringe, faringe,

esôfago, estômago e duodeno (presentes ou previamente tratadas) indivíduos submetidos à

radioterapia prévia para evitar outros possíveis vieses metodológicos(17, 33). Todos os

indivíduos foram avaliados pelo mesmo médico experiente na realização e interpretação de

exames de laringoscopia.


62

Um grupo controle de 11 mulheres saudáveis voluntárias sem síndrome de Sjögren e

sem DRGE ou RLF foi igualmente estudado respeitando-se os mesmos critérios de exclusão

expostos anteriormente.

Todos os indivíduos estudados foram submetidos à anamnese dirigida e exame físico

otorrinolaringológico, com mensuração do peso e altura para cálculo do índice de massa

corpórea (IMC, expresso em Kg/m2). Além disso, os pacientes do grupo estudo foram ainda

subdivididos em dois grupos quanto ao uso crônico de medicamentos potencialmente

agressivos à mucosa do esôfago e estômago, e que podem ser freqüentemente utilizados por

indivíduos com SS, tais como antiinflamatórios não-hormonais, metotrexate, cloroquina e

alendronato. Essa informação foi utilizada para verificar a influência do abuso destas

substâncias com a ocorrência de DRGE e RLF na casuística estudada.

A seguir, os pacientes foram submetidos a um questionário sobre sintomas sugestivos

de refluxo laringofaríngeo, denominado Reflux Symptom Index(34) (RSI) ou Índice de Sintomas

de Refluxo (ISR). Instrumento já validado para a língua inglesa, e em processo de validação

em nosso país, o RSI é um escore de pontos em que valores superiores a 13 indicam a

presença do RLF com 95% de acurácia(34).

Os pacientes foram submetidos então à videolaringoscopia com laringoscópio de

10mm e 70º (marca Storz, modelo precision SN-29052 - Alemanha) acoplado a sistema de

vídeo (marca Toshiba, modelo IK-CU44A – Japão, gravador de DVD marca LG, modelo tri-

system – Brasil e monitor marca LG, modelo tri-system cinemaster – Brasil). Foi utilizado o

nasofibrolaringoscópio flexível de 3,4 mm de diâmetro (marca Fujinon, modelo EPX 2200

processor – monitor color LCD - Japão) somente nos casos de reflexo nauseoso exacerbado ou

incapacidade de visualização do seguimento pelo método de telescopia. Todos os exames

foram registrados e armazenados em mídia de DVD (marca LG). Não foi utilizado qualquer

tipo de anestésico tópico durante avaliação endoscópica da laringe.


63

A presença e gravidade dos sinais sugestivos de refluxo laringofaríngeo foi

estabelecida através da aplicação de um sistema de pontuação de sinais inflamatórios

endoscópicos endolaríngeos denominado Reflux Finding Score (RFS)(35) ou Escala de

Achados Videolaringoscópicos de Refluxo (EVAR)(36). Da mesma forma que o RSI(34), o

RFS(35) já foi validado para a língua inglesa e encontra-se em processo de validação em nosso

meio(36). Segundo este instrumento, valores de RFS superiores a sete sugerem a presença de

RLF com 95% de acurácia(35, 36).

Para manter o rigor científico do projeto, além da utilização dos dois instrumentos

clínicos para diagnóstico de refluxo laringofaríngeo descritos acima (RSI e RFS), os pacientes

foram submetidos a exame complementar para a comprovação da DRGE e do RLF

(Endoscopia Digestiva Alta - Fujinon® série 2200, 9,8mm diâmetro, Japão - e/ou

manometria/pH-metria esofágica de 24 horas de duplo canal - Alacer Biomedical São Paulo,

Brasil)(17, 30, 34, 35, 37, 38).

A presença de esofagite erosiva em indivíduos com RSI e RFS sugestivos de refluxo

confirmou o diagnóstico da DRGE/RLF(17, 30). Os pacientes sem a confirmação endoscópica

da DRGE foram então submetidos a pHmetria esofágica de 24 horas de duplo canal precedida

de manometria esofágica para localização dos esfíncter esofagiano inferior(17, 39, 40).

Considerou-se refluxo patológico proximal qualquer episódio de queda do pH no sensor

proximal a valores inferiores a quatro, precedidos de evento de mesma magnitude no sensor

distal, independente de sua duração(37, 41). Para determinação do refluxo patológico distal,

foram considerados igualmente eventos de queda do pH no sensor distal a valores inferiores a

quatro, seguindo os critérios descritos por Demeester et al(42) e de acordo com os parâmetros

de tempo total de exposição ácida definido por Jamieson et al(43).

Foram considerados positivos para RLF casos com pHmetria que apresentassem

refluxo patológico proximal, isolado ou associado a refluxo patológico distal(17, 30, 40, 44).


64

Processamento e análise salivar

A coleta de saliva foi realizada sempre no período da manha, após jejum de 8horas

para respeitar o ritmo circadiano de produção salivar. O paciente foi orientado a não escovar

os dentes ou fazer uso de colutórios na manhã da coleta da saliva. No momento da coleta, o

paciente foi instruído a realizar bochecho com água corrente à vontade, sem deglutir, para

reduzir o excesso de descamação celular presente na cavidade oral.

Duas amostras consecutivas de saliva total foram obtidas de cada participante: a

primeira, de saliva não estimulada (denominada como saliva basal) e a segunda de saliva

estimulada pela mastigação de fragmento de 25cm2 de parafilm M® (Pechiney Plastic

Packing Chicago, IL, EUA), denominada como saliva estimulada(5, 16, 45).

As amostras de saliva basal e estimulada foram coletadas solicitando ao paciente

cuspir à vontade em um frasco coletor universal todo volume salivar produzido durante

período de 10 minutos. O paciente foi orientado a não escarrar ou puxar secreção da

nasofaringe durante o período da coleta a fim de não contaminar o material com secreções que

não fossem salivares(17, 18). Foi solicitado ao paciente permanecer igualmente em silêncio

durante o período da coleta para não haver interferência na demanda salivar.

O processamento da saliva foi feito no mesmo período da coleta por meio de

centrifugação durante 10 minutos (3500rpm - centrífuga Excelsa II – Fanen – Brasil),

condições necessárias para sedimentação dos debris e restos celulares. O sobrenadante foi

separado com uso de pipetas para a mensuração do volume e da concentração de TGF-α,

seguindo protocolo estabelecido por Eckley para mensuração da concentração de fatores

salivares(5, 30).

As amostras foram posteriormente armazenadas e mantidas em temperatura de

20º Celsius negativos até o momento da análise final da concentração salivar do TGF-α que,

foi realizado pelo método de ELISA sanduíche com utilização de kit comercial disponível


65

(Quantikine®, R&D Systems Inc., EUA). As etapas do método foram realizadas a partir das

orientações do produtor, descritas no respectivo manual de instruções(46).

Um anticorpo monoclonal específico para o TGF-α havia sido previamente aderido a

poços de uma microplaca fornecida pelo produtor. Soluções padrão fornecidas e soluções

diluídas das amostras foram pipetadas nos poços e incubados para que as moléculas de TGF-α

se aderissem ao anticorpo imobilizado nas microplacas. Após lavagens recorrentes, moléculas

com ligações fracas aos anticorpos específicos foram eliminadas, e foi adicionado à solução

anticorpo policlonal específico para TGF-α respectivamente ligado a uma enzima. Após novas

lavagens, foi adicionado substrato para a ação desta enzima, para que ocorresse

desenvolvimento de coloração na solução, em proporção à quantidade de TGF-α

respectivamente aderida aos poços no início do processamento. A reação foi então

interrompida pela adição de substrato específico e a concentração de TGF-α de cada amostra

foi determinada baseada na densidade óptica das soluções, registrado através de

espectofotometria. Esta concentração foi estabelecida em função da concentração geral de

proteínas salivares presentes na amostra, independente do volume salivar total, através da

comparação com densidades ópticas de soluções padrão com concentrações previamente

conhecidas, e expressa em picogramas por mililitros (pg/mL).

Os pacientes com SS foram posteriormente subdivididos em dois grupos de acordo

com a gravidade da hipossalivação apresentada, e comparados entre si com relação à

concentração salivar de TGF-α. Quatro pacientes apresentaram hipossalivação leve (volume

salivar basal entre 1 e 3mL e/ou volume salivar estimulado entre 7 e 15mL), e oito pacientes

apresentaram hipossalivação grave (volume salivar basal inferior a 1mL e/ou volume salivar

estimulado inferior a 7mL)(25, 45, 47).

Estes pacientes com SS foram ainda subdivididos em outros dois grupos de acordo

com a presença de esofagite erosiva na EDA (presente em cinco casos e ausente em sete). Os


66

dois subgrupos foram posteriormente comparados entre si de acordo com concentração salivar

de TGF-α.

Análise estatística foi realizada utilizando-se o programa EPI-Info 7 (CDC-Atlanta –

EUA) e “Statistical Package for the Social Sciences” - SPSS – versão 13 para Windows®.

Foram calculadas medidas resumo para as variáveis quantitativas. Para as variáveis

qualitativas foram calculadas freqüências absolutas e relativas. Foram utilizados métodos

estatísticos paramétricos e não-paramétricos para análise das variáveis (Student´s t test e teste

de Wilcoxon). O nível de significância estatística adotado para todas as análises foi de 5%.

RESULTADOS

O grupo estudo foi formado por 12 indivíduos com diagnóstico de SS, com média de

idade de 56,25 anos + 8,6 e sendo todos do sexo feminino. Cinco indivíduos apresentaram

diagnóstico de SS primário, e sete de SS secundário, sendo quatro casos associados a lúpus

eritematoso sistêmico (LES), dois casos associados à artrite reumatóide (AR), um caso com a

associação AR + LES. Para caracterizar o grupo estudo, foi obtido também o tempo médio do

diagnóstico da síndrome de Sjögren quando da inclusão do sujeito na presente pesquisa. Esta

média foi de 5,3 + 2,2 anos. Ainda para o grupo estudo, a pontuação média do RSI foi de 22,8

+ 6,6 pontos e do RFS foi de 13,3 + 1,7 pontos.

O grupo controle foi composto por 11 mulheres voluntárias saudáveis, com idade

média de 56,1 anos + 12,7 e sem sintomas de DRGE/RLF ou sinais videolaringoscópicos de

RLF. O RSI médio foi de 4,2 + 3,8 pontos e o RFS médio foi de 3,4 + 1,9.

O diagnóstico do refluxo laringofaríngeo foi inicialmente firmado nos 12 indivíduos

com síndrome de Sjögren através da aplicação dos escores RSI e RFS (todos positivos para

RLF). Em cinco pacientes o diagnóstico foi posteriormente corroborado por EDA com

esofagite erosiva, sendo que em sete indivíduos foi confirmado pela presença de refluxo

patológico no sensor proximal durante realização de pHmetria esofágica de 24 horas com


67

duplo sensor. Além disso, oito destes 12 pacientes analisados também apresentaram a forma

clássica da doença do refluxo gastroesofágico (os cinco casos com esofagite erosiva à EDA

assinalados acima associados com três casos em que a pH-metria esofágica apresentou

concomitância de refluxo patológico distal).

Com relação ao IMC, o grupo estudo apresentou média de 22,8 + 6,6 kg/m2,

estatisticamente semelhante à do grupo controle (média de 27,2 + 4,1 kg/m2) (Mann-Whitney;

p=0,806).

Oito dos 12 pacientes com SS analisados apresentaram uso crônico de drogas

potencialmente agressivas à mucosa digestória. Apesar disso, 5 destes 8 casos não

apresentaram alterações durante a EDA (teste exato de Fisher; p=1).

Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos analisados

quanto à idade dos indivíduos analisados (Mann-Whitney; p=0,82), ou quanto ao sexo (todas

eram mulheres), o que tornou os grupos comparáveis entre si. Por sua vez, grupo estudo e

controle foram estatisticamente distintos quando analisados os escores RSI e RFS (Anova

com p<0,001 para ambas variáveis).

O volume salivar basal do grupo estudo (1,6 mL + 1,62) foi significativamente menor

do que o do grupo controle (2,6 mL + 1,44). (Mann-Whitney, p=0,03). Além disso, o volume

salivar estimulado do grupo estudo (6,7 mL + 5,54) também mostrou-se significativamente

menor que do grupo controle (9,9 mL + 7,29)(Mann-Whitney, p=0,09 )

A concentração de TGF-α na saliva basal foi significativamente maior no grupo estudo

(40,3pg/mL + 40,87) em relação ao grupo controle (16,2pg/mL + 6,59) (Mann-Whitney,

p=0,036). O mesmo foi observado na concentração de TGF-α na saliva estimulada no grupo

estudo (21,0pg/mL + 20,83) em relação ao grupo controle (11,0pg/mL + 1,92) (Mann-

Whitney, p=0,015) (Tabela 1).


68

Dois comportamentos distintos foram observados frente à concentração salivar do

TGF-α ao comparar o grupo controle separadamente com os 5 casos com esofagite erosiva e

em seguida com os 7 casos sem esofagite erosiva.

As médias de TGF-α da saliva basal e estimulada do grupo estudo com esofagite

erosiva (31,2 e 11,8 pg/mL, respectivamente) foram estatisticamente semelhantes as do grupo

controle (16,2 e 11,0 pg/mL, respectivamente) (Mann-Whitney, p=0,395 para saliva basal e

p=0,335 para saliva estimulada).

No entanto, as médias de TGF-α da saliva basal e estimulada do grupo estudo sem

esofagite erosiva (46,7 e 23,5pg/mL) foram estatisticamente maiores do que as do grupo

controle (16,2 e 11,0pg/mL) (Mann-Whitney, p=0,016 para saliva basal e p=0,005 para saliva

estimulada).

No grupo com hipossalivação leve, a concentração média de TGF-α na saliva basal foi

13,5 + 3,34 pg/mL, enquanto que na saliva estimulada foi de 11,4 + 1,84 pg/mL. Quando

analisado o grupo com hipossalivação grave, os valores de TGF-α encontrados na amostra

basal e estimulada foram respectivamente 53,7 + 44,8 e 25,7 + 24,5 pg/mL.

Tabela 1 – Valores da concentração do fator transformador de crescimento fração alfa em amostras salivares basais e estimuladas por mastigação de parafilm-M no grupo de indivíduos com síndrome de Sjögren com refluxo laringofaríngeo confirmado (grupo estudo) e no grupo de

voluntários saudáveis (grupo controle).

Amostra salivar Fator Transformador de Crescimento

TGF-α (pg/mL) Valor de “p”

Grupo Controle Grupo Estudo

Saliva basal 16,2 40,3 0,036

Saliva estimulada 11,0 21,0 0,015

TGF-α = Fator Transformador de Crescimento; pg/mL = picogramas / mililitros ; RLF = Refluxo Laringofaríngeo

(*)-diferença estatisticamente significante pelo método de Mann-Whitney


69

A concentração salivar de TGF-α do grupo com hipossalivação grave foi

estatisticamente maior nas amostras basal (Mann-Whitney; p=0,007) e estimulada (Mann-

Whitney; p=0,089), quando comparada ao grupo com hipossalivação leve.

DISCUSSÃO

A elevada prevalência de DRGE e RLF em sujeitos com SS já havia sido descrita

anteriormente pelo atual grupo de pesquisa em artigo publicado em 2012(30). Naquela ocasião,

a presença do RLF foi observada em 100% dos indivíduos de um grupo com 19 adultos com

SS(30). A casuística utilizada no presente estudo foi inédita e contou com 12 novos sujeitos

com SS, dos quais todos apresentaram RLF (oito dos quais apresentaram também DRGE),

confirmando elevada freqüência da associação em subpopulações com SS.

No presente estudo, a presença de DRGE não se mostrou influenciada pelo IMC,

tampouco pelo uso crônico de medicações potencialmente agressivas à mucosa do esôfago e

do estômago, sugerindo que a DRGE em indivíduos com SS aparentemente não está

influenciada pelos mesmos fatores de risco classicamente relacionados à DRGE da população

geral sem xerostomia.

A pesquisa da concentração do TGF-α na saliva foi motivada pela reconhecida

importância que este fator de crescimento possui na homeostase do sistema digestório, tanto

por meio de seus efeitos cicatrizante e indutor de neoangiogênese quanto por sua ação

inibitória frente à secreção gástrica(5, 14, 48). Além disso, não há dados na literatura que

analisem as concentrações de TGF-α salivar de indivíduos com RLF, muito menos que

cruzem estas informações em população exclusiva de pacientes com SS.

Sabe-se que o conteúdo proteico é adicionado à saliva ao nível dos ácinos das

glândulas salivares(6, 49). No entanto, não se sabe se haveria uma diferença da taxa de excreção

salivar do TGF-α de acordo com o tipo glandular salivar examinado. A análise exclusiva da


70

saliva basal avaliaria principalmente a contribuição das glândulas submandibulares ao

conteúdo total examinado, enquanto que amostras estimuladas refletiriam contribuição maior

das parótidas(6). Dessa forma, optou-se pela coleta de amostras salivares basal e estimulada

para obter-se representação mais fidedigna da produção salivar global dos sujeitos estudados.

Com relação aos resultados obtidos, de fato a concentração salivar de TGF-α nos

sujeitos com SS foi significantemente maior que no grupo controle, tanto para amostra salivar

basal quanto para amostra estimulada.

Sabendo-se da função essencial do TGF-α em estimular cicatrização tecidual, os

achados de aumento de sua concentração salivar nos sujeitos com SS e RLF sugerem que este

fator de crescimento possa participar na primeira linha de defesa na resposta do organismo

frente à agressão da DRGE/RLF, sugerindo ainda que sua produção local represente papel

significante na restituição da mucosa laríngea e faríngea no reparo pós-lesão.

Não foram encontradas publicações que abordassem as concentrações salivares de

TGF-α e sua possível participação na gênese da manifestação supra-esofágica da DRGE.

Quando analisados, porém, os poucos estudos dedicados à participação deste fator de

crescimento na homeostase do sistema digestório, os resultados observados na presente

análise concordam com os publicados por Polk e colaboradores, que relataram haver um

aumento da produção de TGF-α em resposta à agressão gástrica aguda com HCl(50). Achado

semelhante foi observado por Fujiwara quando analisou ratos com esofagite de refluxo

crônica(15). Segundo este autor, a ativação do TGF-α em resposta ao refluxo esofágico

patológico poderia facilitar a cura da mucosa por estimular a proliferação epitelial(15).

No estudo atual, ao subdividir o grupo de indivíduos com SS segundo o grau de

hipossalivação, o objetivo foi analisar a influência dos estágios mais avançados de disfunção

acinar na capacidade de produção salivar do TGF-α, e consequentemente na capacidade de

defesa da mucosa laringofaríngea e digestória.


71

Os sujeitos com hipossalivação grave apresentaram concentrações maiores de TGF-α,

reforçando que este fator de crescimento participe de um mecanismo de defesa

compensatório. Dessa forma, estágios mais avançados de disfunção salivar tentariam suprir

qualitativamente a deficiência quantitativa do volume salivar produzido.

Considerados apenas os pacientes do grupo estudo com RLF que apresentaram

esofagite erosiva, foi observado que não existe diferença nas concentrações salivares basal e

estimulada de TGF-α quando comparado ao grupo controle. Por outro lado, o subgrupo sem

esofagite respondeu à agressão com maior concentração significativamente maior de TGF-α

nas amostras basal e estimulada em relação ao grupo controle.

Admitindo que a presença de esofagite erosiva à EDA configura uma complicação

decorrente de maior gravidade da DRGE/RLF, o exposto acima sugere que o subgrupo com

esofagite apresentaria uma dificuldade intrínseca em incrementar a produção e/ou secreção do

TGF-α salivar necessária para evitar o surgimento da referida complicação. Supõem-se, então,

que a capacidade dos sujeitos com SS estudados em responder à agressão da DRGE/RLF com

maior concentração salivar de TGF-α teria evitado a instalação da esofagite erosiva no

presente estudo.

Dessa forma, pode-se criar a hipótese de que a resposta de um indivíduo com

xerostomia à presença da DRGE/RLF seria o aumento de TGF-α salivar, para

compensatoriamente evitar a progressão da doença. Os casos em que este aumento fosse

insuficiente apresentariam complicações como a esofagite erosiva. Na casuística analisada

durante um período de três anos não foram encontrados pacientes com SS sem DRGE/RLF.

Postula-se que a determinação da concentração de TGF-α salivar num subgrupo de SS sem

DRGE/RLF, e sua comparação com grupo de SS com DRGE/RLF possa ser esclarecedora

para desvendar a participação deste fator salivar no equilíbrio bioquímico do sistema

digestório. Dada a raridade da SS, estudos multicêntricos mostram-se necessários para


72

aumentar a representatividade dos achados e para comprovar as hipóteses científicas

apresentadas.

Se confirmados em estudos futuros, os resultados obtidos podem potencialmente

desempenhar relevância clínica significante no manejo dos indivíduos com SS. Poderia a

mensuração das concentrações salivares de TGF-α predizer grupos de sujeitos com SS que

apresentariam modalidades mais graves da DRGE/RLF, e dessa forma que inspirariam

cuidados mais intensivos?

Os achados encontrados alertam para o fato de que a etiologia das manifestações supra-

esofágicas da DRGE ainda não é totalmente conhecida, principalmente quando é considerado

um grupo tão exclusivo de indivíduos com SS.

CONCLUSÕES

No presente estudo, a concentração do Fator Transformador de Crescimento alfa

(TGF-α) foi estatisticamente maior nas amostras salivares basal e estimulada de indivíduos

com síndrome de Sjögren e refluxo laringofaríngeo quando comparadas às respectivas

amostras de controles saudáveis.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Considerações Finais

77

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS


78

Apesar de numericamente reduzida, a atual casuística de pacientes com SS foi

cuidadosamente selecionada a partir dos ambulatórios de especialidades de um hospital

terciário universitário, centro de referência no estudo tanto das doenças orais quanto da

DRGE/RLF, o que torna o grupo representativo da população.

A alta prevalência da Doença do Refluxo Gastroesofágico e Refluxo Laringofaríngeo

nos adultos com síndrome de Sjögren e hipossalivação estudados destaca a relevância desta

associação. O volume salivar irrisório de fato limitou o efeito fisiológico do reflexo esôfago

salivar nesses doentes e abalou o delicado mecanismo de homeostase que envolve a saliva e

os órgãos por ela banhados. A magnitude deste desequilíbrio está traduzida nos contundentes

e já comentados achados de DRGE e RLF observados nesta linha de pesquisa.

Evidentemente, futuros estudos multicêntricos deverão ser conduzidos para comprovar

o observado e para elucidar tal associação. Ainda assim, os achados sugerem a necessidade de

uma adequação no manejo de pacientes com SS que contemple a pesquisa diagnóstica da

DRGE/RLF, uma vez que o seu reconhecimento e seu tratamento precoce poderiam diminuir

a morbidade e melhorar a qualidade de vida destes indivíduos.

Aparentemente a maior incidência da DRGE/RLF em pacientes com SS não está

associada a alterações de seu pH salivar. No entanto, alterações significativas foram

encontradas quando foram estudados fatores salivares orgânicos.

Quando comparados a um grupo controle, indivíduos com SS apresentaram

concentrações salivares maiores do EGF. Pode-se postular que, nestes indivíduos, a adição de

EGF à saliva compensaria a falta volumétrica característica da xerostomia da síndrome de

Sjögren, na tentativa de produzir um líquido orgânico mais eficaz no combate ao RLF/DRGE.

Após análise estatística, foi observado que este aumento de excreção de EGF foi limitado nas

amostras salivares basais, mas significativo nas amostras estimuladas.


79

Aprofundando a pesquisa dos fatores orgânicos salivares que estimulam replicação de

DNA e aceleram a cicatrização tissular, passou-se a estudar o TGF-α. Quando comparados a

um grupo controle, foi observado que indivíduos com SS também apresentaram

concentrações salivares de TGF-α estatisticamente maiores, tanto nas amostras basais quanto

nas estimuladas. Isso sugere que o TGF-α seja relevante na linha de defesa antirrefluxo do

paciente com SS, e corrobora para a hipótese de que os indivíduos com baixo volume salivar

tentariam compensar esta deficiência produzindo um fluido salivar mais eficaz no combate ao

RLF/DRGE.

Com relação à escolha do modelo clínico de xerostomia estudado, o objetivo foi

aprofundar o conhecimento sobre a relevância da saliva para a homeostase da faringe, laringe

e trato digestório, através do estudo de um grupo de doentes com clara deficiência salivar de

origem acinar. A perspectiva inicial da linha de pesquisa contemplava identificar a deficiência

de fatores salivares orgânicos como sendo mais pronunciada nos sujeitos com SS

diagnosticados com RLF, seguindo a expectativa apresentada pela literatura para a população

geral. Entretanto, as análises revelaram maiores concentrações destes fatores orgânicos

salivares na subpopulação estudada quando comparada aos controles.

Este achado sugere primeiramente que a fisiopatologia do RLF tem particularidades

específicas que difere de acordo com o grupo de indivíduos envolvidos, devendo o

otorrinolaringologista ponderar sobre seu mecanismo de ação antes de ingenuamente tratar

todos os doentes com refluxo laringofaríngeo de forma idêntica.

Além disso, este resultado aparentemente antagônico atribui aos fatores orgânicos

salivares grandeza que supera a expectativa inicial proposta sobre seu mecanismo de ação.

Em resposta a essa situação adversa de hipossalivação crônica, e na impossibilidade de

contarem com o reflexo esôfago salivar, estes indivíduos promoveram o aumento da excreção


80

salivar do EGF e do TGF-α na tentativa de combater as agressões, estimular a cicatrização de

lesões e restabelecer a homeostase.

De modo que a compreensão da composição biomolecular da saliva e suas

consequências na gênese e manutenção da doença do refluxo gastroesofágico revela-se cada

vez mais valiosa e promissora, potencialmente abrindo um campo de pesquisa futura para o

uso preventivo de fatores salivares em subpopulações de risco para o desenvolvimento de

refluxo laringofaríngeo.

Anexos

81

6. ANEXOS

Anexos

82

Anexo 1 – Escore dos achados do refluxo (Reflux Finding Score – RFS)

Pseudosulco 2 pontos Obliteração Ventricular Parcial – 2 Completa – 4

Eritema Aritenóides apenas - 2 Difuso – 4 Edema de

pregas vocais Leve - 1 Moderado -2 Grave - 3 Polipóide – 4

Edema laríngeo difuso Leve - 1 Moderado -2 Grave - 3 Polipóide – 4

Hipertrofia de comissura posterior

Leve - 1 Moderado -2 Grave - 3 Polipóide – 4

Granuloma presente – 2 Muco presente – 2

Score: _________ / 26

Fonte – Modificado de: Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of

the reflux finding score (RFS). Laryngoscope. 2001;111(8):1313-7.

Anexos

83

Anexo 2 – Índice dos sintomas de refluxo (Reflux Symptom Index – RSI) No último mês, como foi afetado pelos seguintes

problemas

0 – sem queixas 5 – queixa grave

Rouquidão 0 1 2 3 4 5 Pigarro 0 1 2 3 4 5

Excesso de muco na garganta ou secreção

escorrendo do nariz para garganta

0 1 2 3 4 5

Dificuldade em engolir comida, líquido ou

comprimido 0 1 2 3 4 5

Tosse após comer ou após deitar-se 0 1 2 3 4 5

Dificuldades respiratórias ou

engasgos 0 1 2 3 4 5

Tosse irritativa 0 1 2 3 4 5 Sensação de algo preso

na garganta 0 1 2 3 4 5

Dor no peito, indigestão, acidez estomacal subindo

para garganta 0 1 2 3 4 5

Total ___ / 45

Fonte – Modificado de: Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the

reflux symptom index (RSI). Journal of Voice 2002;16(2):274-7.

Anexos

84

Anexo 3 – Critérios internacionais revisados para classificação da síndrome de Sjögren.

I. Sintomas oculares: resposta positiva para ao menos uma das seguintes perguntas. 1. Você já apresentou olhos secos persistentes, diariamente por mais de três meses?

2. Você apresenta sensação recorrente de areia nos olhos? 3. Você usa substitutos de lacrimas mais de três vezes ao dia?

II. Sintomas orais: resposta positiva para ao menos uma das seguintes perguntas. 1. Você já apresentou sensação diária de boca seca por mais de três meses?

2. Você já apresentou inchaço recorrente ou persistente de glândulas salivares enquanto adulto? 3. Você freqüentemente ingere líquidos para auxiliar na deglutição de comidas secas?

III. Sinais oculares: evidência objetiva de envolvimento ocular, definido como resultado positivo em pelo menos um dos dois testes abaixo.

1. teste de Schirmer I, sem anestesia ( < 5mm em 5 minutos) 2. escore de Rosa Bengala ou outro escore de tingimento ocular ( > 4)

IV. Histopatologia: em glândulas salivares menores, presença de sialoadenite focal linfocitica avaliada por histopatologista experiente, com ao menos um foco linfocítico por 4mm2 (adjacente a acino mucoso normal e contendo mais de 50 linfócitos).

V. Envolvimento de glândula salivar: evidencia objetiva de envolvimento de glândula salivar definido como resultado positivo em ao menos um dos seguintes testes diagnósticos. 1. fluxo salivar não estimulado ( < 1,5mL em 15 minutos)

2. Sialografia de parótidas mostrando a presença de sialectasia difusa sem evidência de obstrução nos ductos principais 3. Cintilografia salivar apresentando atraso de absorção, redução de concentração ou atraso na excreção do contraste

VI. Auto-anticorpos: presença dos seguintes auto-anticorpos no plasma 1. anticorpo anti-Ro (SSA) ou anti-La (SSB), ou ambos.

Fonte: Modificado de: Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander El, Carsons SE. The european study group on classification criteria for Sjögren's syndrome. Classification criteria for Sjögren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002;61:554-8(1).

Anexos

85

Anexo 4 – Regras para classificação da síndrome de Sjögren revisadas.

Para SS primária Em pacientes sem doença associada em potencial, SS primaria pode ser definida como:

a. Presença de 4 de 6 itens é indicativo de SS primaria desde que sejam positivos os itens IV (histopatologia) e VI (sorologia)

b. Presença de 3 dos 4 criterios objetivos (que são os critérios III, IV, V ou VI) Para SS secundária Em pacientes com doença em potencial associada (por exemplo, outra doença do tecido conectivo bem definida), a presença do item I ou II mais 2 dentre os itens III, IV e V pode ser considerada como indicativa de SS secundaria. Critérios de exclusão para diagnóstico de SS: - radioterapia de cabeça e pescoço prévia - hepatite C - síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) - linfoma pré-existente - sarcoidose - doença de enxerto versus hospedeiro - uso de drogas anticolinérgicas (em período inferior a quatro vezes a meia vida da droga)

Fonte: Modificado de: Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander El, Carsons SE. The european study group on classification criteria for Sjögren's syndrome. Classification criteria for Sjögren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002;61:554-8(1).

Referências bibliográficas

86

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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Listas e Apêndice

90

LISTAS E APÊNDICE

Listas e Apêndice

91

1. Protocolo de pesquisa

“CARACTERÍSTICAS SALIVARES INORGÂNICAS E ORGÂNICAS DE ADULTOS COM

SÍNDROME DE SJÖGREN E REFLUXO LARINGOFARÍNGEO”

I- IDENTIFICAÇÃO - Reg. C:_____________

Nome: ___________________________________________ Idade: ____ Raça: ____

Sexo:_____ Data de Nasc.: ___/___/___

Tempo de diag de SS: ___________________ Tipo: primária ( ) secundário ( )

Endereço:______________________________________________________________

Bairro:__________________ CEP: _______________Cidade:____________ UF:___

Fone:________________________ Data de entrada no protocolo:___/___/___

GRUPO DE ALOCAÇÃO: I - caso ( ) II – controle ( )

DADOS CLÍNICOS

II.a- Queixas orais

0. NÃO

1. Halitose

2. Problemas dentários

3. Problemas gengivais

4. Aftas de repetição

5. Glossodínea

6. Amigdalite caseosa

7. Amigdalites de repetição

8. Gosto amargo na boca

II.b - Queixas Nasosinusais:

1. RINORRÉIA ( ) SIM ( ) NÃO

Anterior ( ) Posterior ( )

Tempo:_______ Constante( ) Progressiva ( ) Intermitente ( )

1. USO DE OMZ há menos de 7 dias – S( ) N( ) 2. TABAGISMO S( ) N( ) 3. ETILISMO S( ) N( ) 4. INALATÓRIOS ABRASIVOS S( ) N( )

EXCLUSÃO

Listas e Apêndice

92

2. OBSTRUÇÃO NASAL ( ) SIM ( ) NÃO

3. CEFALÉIA ( ) SIM ( ) NÃO


Em peso( ) Em pontadas ( )

Localização: _______________________________________________________

Acompanhando outros sintomas nasais:__________________________________

4. SINTOMAS ALÉRGICOS ( ) SIM ( ) NÃO


1. coriza

2. prurido nasal

3. espirros

4. obstrução em báscula

II.c. – Queixas Digestivas:

1. PIROSE ( ) SIM ( ) NÃO

Tempo:_________ Constante ( ) Relacionada à alimentação( )

2. EPIGASTRALGIA ( ) SIM ( ) NÃO


3. MÁ DIGESTÃO ( ) SIM ( ) NÃO


4. ERUCTAÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO


5. FLATULÊNCIA ( ) SIM ( ) NÃO


6. OUTROS

Refluxo conteúdo gástrico à boca ( ) Ocasional( ) Freqüente( )

Diarréia( ) Obstipação intestinal ( ) Sangramento intestinal ( )

Listas e Apêndice

93

II.d – Reflux Symptom Index

Reflux Symptom Index

No último mês, como foi afetado pelos seguintes

problemas

0 – sem queixas 5 – queixa grave

Rouquidão 0 1 2 3 4 5 Pigarro 0 1 2 3 4 5

Excesso de muco na garganta ou secreção

escorrendo do nariz para garganta

0 1 2 3 4 5

Dificuldade em engolir comida, líquido ou

comprimido 0 1 2 3 4 5

Tosse após comer ou após deitar-se 0 1 2 3 4 5

Dificuldades respiratórias ou

engasgos 0 1 2 3 4 5

Tosse irritativa 0 1 2 3 4 5 Sensação de algo preso

na garganta 0 1 2 3 4 5

Dor no peito, indigestão, acidez estomacal subindo

para garganta 0 1 2 3 4 5

Score: _________ / 45

II.e. – Antecedentes Pessoais/Hábitos e Vícios

-HAS ( )S ( )N

-DM ( )S ( )N

-Cardiopatia ( )S ( )N

- Parotidite de repetição ( )S ( )N

Listas e Apêndice

94

-Alergias ( ) Tipo:_______________________________________________________

- Doença reumática: ( ) AR ( )LES ( )Psoríase ( ) Fibromialgia

-Virus C ( )S ( )N

-Tabagismo ( )S ( )N

Leve - até 10 cig/d ( ) Mod - até 15 cig/d ( ) Acentuado – > de 20 cig/d ( )

-Etilismo ( )S ( )N

Leve - ocasional( ) Mod- 2 cervejas/d( ) Acentuado( ) - Medicações em uso: ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

-Uso drogas ( )S ( )N Qual:_______________ Frequência:_______________

-Exposição à Inalantes Tóxicos ( )

Atual ( ) Passada( ) Qual?____________ Cessou há:__________(meses/anos)

-Cirurgias: Tipo e data:______________________________________________________

III. – EXAME FÍSICO: Peso:_________Kg Altura:__________m

*BOCA

1.Gengivite ( )S ( )N 2.Periodontite ( )S ( )N 3.Candidíase ( )S ( )N

Grau de salivação 0- mto pouco 1 - pouco 2 - normal 3-muito

Dentes ( ) sem dentes bom estado ( ) reg estado ( ) mau estado

Mucosa: ( ) liquem plano ( ) papiloma ( ) estomatite

Língua: ( ) rombóide ( ) denteada ( ) geográfica ( ) fissurada

Amígdalas Palatinas:Grau ( )I ( )II ( )III ( ) IV

Criptas ( )S ( )N ; Caseum ( )S ( )N

Listas e Apêndice

95

III.b.Vïdeolaringoscopia Flexível (D=direira; E=esquerda; B=bilateral):

*NARIZ:

-septo ( ) centrado ( ) desvio: para direita I II III IV V

para esquerda I II III IV V

-CID ( ) hipertrófico ( ) eutrófico ( ) atrófico

-CIE ( ) hipertrófico ( ) eutrófico ( ) atrófico

- Coloração da mucosa cornetos( ) pálida ( )nl - rósea ( ) hiperemiada

- Rinorréia ( )N ( )S ( )hialina ( ) amarelada ( ) esverdeada

*Reflux Finding Score

Pseudosulco 2 pontos

Obliteração Ventricular Parcial – 2 Completa – 4

Eritema Aritenóides apenas - 2 Difuso – 4

Edema de pregas vocais Leve - 1 Moderado -2 Grave - 3 Polipóide – 4

Edema laríngeo difuso Leve - 1 Moderado -2 Grave - 3 Polipóide – 4 Hipertrofia de

comissura posterior Leve - 1 Moderado -2 Grave - 3 Polipóide – 4

Granuloma presente – 2

Muco Muco espesso presente – 2

Score: _________ / 26

*EXAMES COMPLEMENTARES

1.EDA -DATA:______Achados_____________________________________________

_______________________________________________________________________

2.MANOMETRIA - DATA:______Achados___________________________________

________________________________________________________________________

Listas e Apêndice

96

Saliva (pré):

ESPONTÂNEO

Volume ________mL

pH ____________

TGF-alfa ________ (pg/mL)

EGF ____________ (pg/mL)

Saliva (pós 10min):

PARAFILM – mascado por 10 min Volume ________mL

pH ____________

TGF-alfa ________ (pg/mL)

EGF ____________ (pg/mL)

3.pHmetria (2 canais):

DATA:______Achados____________________________________________________

________________________________________________________________________

*ANÁLISE SALIVAR

Listas e Apêndice

97

2. Comitê de ética em pesquisa

Listas e Apêndice

98

Listas e Apêndice

99

3. Cartas comprobatórias de submissão de artigos A. BRAZILIAN JOURNAL OF RHEUMATOLOGY

Listas e Apêndice

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B. LARYNGOSCOPE ---------- Forwarded message ---------- From: <[email protected]> Date: Wed, Feb 20, 2013 at 1:29 PM Subject: The Laryngoscope - Manuscript number lscope-13-0375 To: [email protected] 20-Feb-2013 Dear Dr. ECKLEY, Your manuscript entitled "SALIVARY EEPIDERMAL GROWTH FACTOR CONCENTRATION IN PATIENTS WITH SJÖGREN’S SYNDROME AND REFLUX LARYNGITIS" has been successfully submitted online. Your manuscript number is lscope-13-0375. Please mention this number in all future correspondence regarding this submission. If you have not already done so, please submit your SIGNED Copyright Transfer Forms (attached). This must be signed by All Authors and the Manuscript Number and Title of the paper are required where requested on the form. Please realize if we do not have signed Copyright forms for all authors at the time the paper is accepted for publication; this will delay the publishing process of your paper. Please email your form to [email protected] or send it by fax to 919-287-2768. We prefer that you send all forms at one time. You can view the status of your manuscript at any time by checking your Author Center after logging into http://mc.manuscriptcentral.com/lscope . If you have difficulty using this site, please click the 'Get Help Now' link at the top right corner of the site. Thank you for submitting your manuscript to The Laryngoscope. Sincerely, Julie Nash The Laryngoscope Editorial Office [email protected]

Listas e Apêndice

101

C.BRAZILIAN JOURNAL OF OTORRINOLARYNGOLOGY Artigo Original Código de fluxo 10853 (Brazilian Journal of Otorhinolaryngology) Versão exibida 2ª Versão ESTUDO DA CONCENTRAÇÃO SALIVAR DO FATOR TRANSFORMADOR DE CRESCIMENTO – FRAÇÃO ALFA – EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DE SJÖGREN E REFLUXO LARINGOFARÍNGEO

SALIVARY TRANSFORMING GROWTH FACTOR ALFA IN PATIENTS WITH SJÖGREN'S SYNDROME AND REFLUX LARYNGITIS

Autor(es)

Marco Antonio dos Anjos Corvo: Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, aluno da Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo no nivel de Doutorado. - (Médico Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia da Médico do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.).

Claudia Alessandra Eckley: Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. - (Médica Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.).

Luis Vicente Rizzo: Doutorado em Imunologia pela Universidade de São Paulo - (Médico, Diretor Superintendente do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein).

Luiz Roberto Sardinha: Doutorado Em Imunologia pela Universidade de São Paulo - (Assistente de Pesquisa no Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein).

Tomas Navarro Rodriguez: Doutor e Livre-Docente em Gastroenterologia Clínica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - (Chefe do Grupo de Esôfago e Motilidade Digestiva do Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).

Ivo Bussoloti Filho: Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo. - (Professor Adjunto, Médico Assistente e Diretor do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.).

Listas e Apêndice

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4. Regras dos periódicos de publicação (“instruções aos autores”)

A)Brazilian Journal of Rheumatology

BRAZILIAN JOURNAL OF RHEUMATOLOGY Editors: Max Victor Carioca Freitas and Paulo Louzada-Junior.

Indexation Sources: • PUBMED/MEDLINE • A Scientific Electronic Library Online - SciELO • Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde - LILACS • Scopus • Index Copernicus ISNN - 0482-5004 (PRINTED VERSION) Qualis CAPES B3* (em atualização)

Listas e Apêndice

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Listas e Apêndice

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Listas e Apêndice

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B) Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

BJORL – Brazilian Journal of Otorhinolaryngology Brazilian ENT-HNS Association Official Publication

Indexed by Medline – National Library of Medicine

ISSN 1808-8694 (print version) – Qualis CAPES B3* (em atualização)

CRITÉRIOS GERAIS PARA ELABORAÇÃO E ACEITAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS

"O Brazilian Journal of Otorhinolaryngology apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE http://www.icmje.org/. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo." O BJORL aceita o envio das seguintes modalidades de artigos: - Artigos Originais - Artigos originais são definidos como relató-rios de trabalho original, e estas contribuições devem ser significativas e válidas. Os leitores devem poder aprender de um artigo geral o que foi firmemente estabelecido e que perguntas significantes permanecem não resolvidas. Especulação deve ser mantida ao mínimo possível. - Artigos de Revisão (Revisão de temas) - Normalmente são publicados artigos de revisão. É esperado que eles cubram literatura existente interessada com um tópico específico. A revisão deve avaliar as bases e validez de opiniões publicadas e deve identificar diferenças de interpretação ou opinião. - Relatos de Caso - Serão publicados só relatos incomuns e es-pecialmente significantes. Será dada prioridade a relatórios e interesse multidisciplinar e/ou prático. Para uma explicação mais detalhada da expectativa editorial do BJORL do formato de um artigo e dos critérios utilizados pelo corpo editorial na sua avaliação, procure o texto "Critérios para elaboração e avaliação de um trabalho científico" no link: http:// www.rborl.org.br/criterios.asp. - Carta ao Editor - Esta seção tem por objetivo fomentar o debate saudável entre nossos leitores e autores. Os textos submetidos pelo leitor nesta seção serão encaminhados aos autores dos artigos comentados, para que estes respondam às críticas ou elogios. A publicação na revista das Cartas ao Editor será feita a critério do Corpo Editorial e somente quando houver uma resposta do autor. O texto está dividido em duas partes: quanto ao formato e quanto ao conteúdo.

Listas e Apêndice

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Quanto ao formato Extensão e apresentação O artigo completo (Original e Revisão) não deve exceder 25 laudas de papel tamanho A4 (21 cm x 29,7 cm), escritas em letra Times New Roman de tamanho 12, espaço duplo entre linhas. Se o revisor considerar pertinente poderá sugerir ao autor a supressão de gráficos e tabelas ou mesmo condensação de texto. Título e autores Um bom título permite aos leitores identificar o tema e ajuda aos centros de documentação a catalogar e a classificar o material. O título deverá se limitar ao máximo de dez palavras e seu conteúdo deve descrever de forma concisa e clara o tema do artigo. O uso de títulos demasiado gerais, assim como de abreviaturas e siglas, deve ser evitado. Devem ser citados como autores somente aqueles que partici-param efetivamente do trabalho. Um trabalho com mais de 7 autores só deverá ser aceito se o tema for de abrangência multidisciplinar ou de ciências básicas. Inserindo o nome completo de cada autor. Consideramos salutar que os responsáveis pelo artigo identi-fiquem a atuação de cada um dos autores na confecção do trabalho. Lembramos que podem e devem ser considerados autores aqueles que cumprem as seguintes tarefas: • Concebem e planejam o projeto, assim como analisam e interpretam os dados, • Organizam o texto ou revisam criticamente o conteúdo do manuscrito, • Dão suporte e aprovação final ao artigo a ser submetido. Todos os três critérios devem ser atingidos para que o indivíduo possa ser considerado autor ou co-autor. Critérios que não qualificam um indivíduo como autor são os seguintes: . Oferecer financiamento ou suporte de pesquisa, . Coletar dados para a pesquisa, . Dar supervisão geral a um grupo de pesquisa, . Ser chefe de serviço ou Titular de Departamento. Se o indivíduo não se encaixar na figura de autor, mas tiver sua importância para o trabalho final, pode ser lembrado nos agrade-cimentos finais. Resumo e palavras-chave (descritores) Não poderá ser incluída no resumo nenhuma informação não contida no texto. Deve ser escrito em voz impessoal e NÃO deve conter abreviaturas ou referências bibliográficas. O resumo deve ter a capacidade de ajudar o leitor a se decidir se há interesse em ler o artigo inteiro. Será, juntamente com o título, a única parte do texto que estará disponível na maior parte das bibliotecas e agências de catalogação e indexação, sendo, portanto, o cartão de visitas da pesquisa publicada. Artigos Originais e de Revisão DEVEM ser acompanhados de um resumo em português e outro em inglês de cerca de 200 palavras, com seus tópicos devidamente salientados (estruturado), e indicando claramente: . As premissas teóricas e justificativas do estudo (Introdução); . Os objetivos do estudo (Objetivo); . Método básico utilizado e descrição do artigo - revisão ou original - (Método); . Resultados principais e sua interpretação estatística - opi-cionais para estudos

de revisão narrativa - (Resultados) e . Conclusões alcançadas (Conclusão). Após o resumo, três a cinco descritores científicos devem ser inseridos baseados

Listas e Apêndice

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no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings), estes podem ser acessado na página eletrô-nica da BIREME (Biblioteca Regional de Medicina), www.bireme.org ou no próprio site do BJORL, no passo 4 da submissão. Quanto ao conteúdo Os ARTIGOS ORIGINAIS vem estar no chamado formato IMRDC: Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusões. Na Introdução é onde estão o objetivo e a justificativa do traba-lho. Nela devem estar presentes as razões e pertinência para a confecção do trabalho, sua importância e abrangência, lacunas, controvérsias e incoerências teóricas e as premissas teóricas ou experiências pessoais que levaram o autor a investigar o assunto. O(s) objetivo(s) deve(m) aparecer como último parágrafo da introdução. No Método espera-se encontrar a descrição da amostra estudada e um detalhamento suficiente do instrumento de investigação. Nos estudos envolvendo seres humanos ou animais deve ser informado o número de protocolo de aprovação do estudo pela Comissão de Ética da instituição onde o mesmo foi realizado. A amostra deve ser bem definida e os critérios de inclusão e exclusão descritos claramente. Também a maneira de seleção e alocação em grupos deve ser esclarecida (pareamento, sorteio, sequenciamento, estratificação, etc). O Método deve ter coerência com a questão apresentada e deve ser explicitado o desenho do estudo. Os Resultados devem ser apresentados de forma sintética e clara. Tudo que conste deste item tem que ter sido extraído do método. O uso de gráficos e tabelas deve ser estimulado, assim como análises estatísticas descritivas e comparativas. Na Discussão esperamos que o autor apresente sua experiên-cia pessoal no assunto, explore seus referenciais teóricos e discuta os resultados frente a estas premissas. Também é este o local para expor possíveis dificuldades metodológicas. As Conclusões devem ser sucintas e se ater ao objetivo propos-to. É fundamental que o método e os resultados obtidos por ele sejam suficientes para fundamentar os itens arrolados na conclusão. Os RELATOS DE CASO devem conter introdução com revisão pertinente que justifique sua importância, seja pela raridade ou impacto clínico, apresentação do caso com riqueza de detalhes visuais e de descrição e comentários finais, com discussão das nuanças que façam deste caso um artigo digno de publicação. Não há necessidade de envio de seu resumo. • Título - conciso e descritivo com no máximo 100 caracteres. • Palavras chave - no máximo 5 e em ordem alfabética. • Os textos não poderão ter mais de 5 autores, No caso de mais, uma

justificativa deve ser enviada. • Corpo do texto estruturado em: Introdução, Apresentação do Caso, Discussão

e Comentários Finais. • O texto completo, excetuando Título e Referência não deverá ultrapassar 600

palavras. • Referência - no máximo 6. • Aceitaremos 1 tabela ou figura apenas. A CARTA AO EDITOR é utilizada para que os leitores da revista possam externar

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suas opiniões sobre os temas e artigos nela publicados. Sua submissão será através do sistema da internet, assim como qualquer outro artigo, devendo adequar-se à seguinte estruturação: • A carta será enviada ao autor do artigo, que terá 6 semanas para respondê-la; • A carta e a resposta serão publicadas no mesmo número da revista, e não

haverá mais réplicas; • As cartas não serão revisadas pelo corpo editorial. Contudo, se apresentarem

caráter pessoal ou agressivo, a critério do Editor, poderão ter sua publicação negada.

Referências São essenciais para identificar as fontes originais dos conceitos, métodos e técnicas a que se faz referência no texto e que provêm de investigações, estudos e experiências anteriores; apoiar os atos e opiniões expressados pelo autor; e proporcionar ao leitor a informação bibliográ-fica que necessita para consultar as fontes primárias. As referências devem ser pertinentes e atualizadas, serão aceitas no máximo 50 referências para artigos originais e de revisão e 6 referên-cias para artigos de relatos de casos. Todas as referências devem ser citadas no texto com números consecutivos em forma de superíndices, segundo a ordem de sua apa-rição. No final do artigo estas citações farão parte das referências da seguinte forma: -Artigos de Revistas Científicas É necessário proporcionar as seguintes informações: autor(es), título do artigo, título abreviado da revista em que este se publica; ano; volume (em números arábicos), número e página inicial e final. Toda a informação se apresenta na língua original do trabalho citado. As abreviaturas dos periódicos devem ser baseadas no "Uniform Requi-rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals", disponível pelo site http://www.icmje.org. A seguir mostramos alguns exemplos que ilustram o estilo de Vancouver para a elaboração e pontuação de citações bibliográficas. Cabe ressaltar que quando as páginas final e inicial de uma citação estão em uma mesma dezena, centena, milhar etc. não há necessidade de grafar-se números repetidos. Por exemplo, uma referência que se inicia na página 1320 e termina na 1329, deverá constar como 1320-9. a. De autores individuais: Os sobrenomes e iniciais dos primeiros seis autores e, se mais de 6, segue a expressão "et al.". Exemplos: Kerschner H, Pegues JAM. Productive aging: a quality of life agenda. J Am Diet Assoc. 1998; 98(12):1445-8. Bin D, Zhilhui C, Quichang L, Ting W, Chengyin G, Xingzi W et al. Duracion de la immunidad lograda con la vacuna antisarampionosa con virus vivos: 15 años de observación em la província de Zhejiang, China. Bol Oficina Sanit Panam. 1992;112(5):381-94. b. Que constam de várias partes: Lessa A. I. Epidemiologia do infarto agudo do miocárdio na cidade do Salvador: II, Fatores de risco, complicações e causas de morte. Arq Brás Cardiol. 1985;44:225-60. c. De autor coorporativo: Se constar de vários elementos, mencionar do maior ao menor. Em revistas publicadas por organismos governamentais ou internacio-nais, pode-se atribuir ao organismo responsável os trabalhos sem autor. Pan American Health Organization, Expanded Program on Immunization. Strategies for the certification of the eradication of wild poliovirus transmission in the Americas. Bull Pan Am Health Organ. 1993;27(3):287-95. Organisation Mondiale de la Santé, Groupe de Travail. Déficit en glucose-6-phosphatase déshydrogenase. Bull World Health Organ. 1990;68(1):13-24. d. Quando sem autor: Só utilizar se dão detalhes acerca de informes escritos

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que os leitores possam solicitar e obter. É importante indicar o nome exato da entidade coletiva responsável pelo documento, além de seu título com-pleto, cidade, ano e número. Se possível, informar a fonte do documento. Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994;84:15. e. Volume com suplemento: Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994;102 Suppl 1:275-82. f. Número com suplemento: Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reac-tions to breast cancer. Semin Oncol. 1996;23(1 Suppl 2):89-97. g. Volume com parte Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem. 1995;32(Pt 3):303-6. h. Número com parte Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lace-rations of the leg in ageing patients. N Z Med J. 1994;107(986 Pt 1):377-8. i. Número sem volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle ar-throdesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop. 1995;(320):110-4. j. Sem número ou volume Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg. 1993:325-33. k. Paginação em números romanos Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am. 1995 Apr;9(2):xi-xii. l. Tipo de artigo indicado caso necessário Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinsons disease [carta]. Lancet 1996;347:1337. Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [resumo]. Kidney Int. 1992;42:1285. m. Artigo contendo retratação Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in EL mice [retratação de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. In: Nat Genet 1994;6:426-31]. Nat Genet. 1995;11:104. n. Artigo resumido Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious IRBP gene expression during mouse development [resumido em Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:1083-8. o. Artigo com errata publicada Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in symptomatic patients following inguinal hernia repair [errata publicada aparece em West J Med 1995;162:278]. West J Med. 1995;162:28-31. Livros ou outras Monografias a. De autoria pessoal Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. b. Editor(es), compilador(es) como autor(es) Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. c. Organização como autora e publicadora Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute; 1992. d. Capítulo em livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. Em: Laragh JH, Brenner BM, editores. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. e. Anais de conferência Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in

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clinical neu-rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. Quando publicado em português: Costa M, Hemodiluição para surdez súbita. Anais do 46th Con-gresso Brasileiro de Otorrinolaringologia; 2008 Out 23-25; Aracaju, Brasil. São Paulo, Roca; 2009. f. Apresentação oral publicada Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-vacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5. g. Relatório técnico ou científico Elaborado através de apoio/financiamento da empresa XXX: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Relatório final. Dallas (TX): Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860. ou Elaborado através de apoio/financiamento da empresa XXX: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health services research: work force and educational issues. Washington: National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Apoiado pela Agency for Health Care Policy and Research. h. Dissertação Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderlys access and utilization [dissertação]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995. i. Patente Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors; Novoste Corporation, assignee. Methods for procedures related to the electrophysiology of the heart. US patent 5,529,067. 1995 Jun 25. Material não publicado Não se considera referência apropriada os resumos (abstracts) de artigos, os artigos que ainda não tenham sido aceitos para a publi-cação e os trabalhos ou documentos inéditos que não sejam facilmente acessáveis ao público. Excetuam-se os artigos já aceitos, mas pendentes de publicação e aqueles documentos que, ainda que inéditos, possam encontra-se com facilidade. Nesta categoria encontram-se as teses, alguns documentos de trabalho de organismos internacionais, protocolos de trabalhos científico registrados em comitês de ética e informes apresen-tados em conferências. No prelo Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. Se for absolutamente necessário citar fontes inéditas difíceis de conseguir, pode-se mencionar no texto (entre parênteses) ou como nota de roda pé. A citação no texto far-se-á da seguinte maneira: "Foi observado1 que..." e ao pé da mesma página do artigo colocar-se-á a nota corres-pondente: 1 Lanos-Cuentas EA, Campos M. Identification and qualification of the risk factors associated with New World cutaneous leishmaniasis. In: International Workshop on control strategies for Leishmaniasis, Ot-tawa, June 1-4, 1987. Ou 1 Herrick JB [e outros]. [Carta a Frank R Morton, secretário, Associação Médica de Chicago]. Documentos de Herrick. [1923]. Docu-mentos incluídos na: University of Chicago Special collections, Chicago, illinois, EUA. Material eletrônico a. Artigo de revista em formato eletrônico Morse SS.

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Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [citado 1996 Jun 5];1(1):[24 telas]. Encontrado em: URL: http://www.cdc.gov/ ncidod/EID/eid.htm 34. Monografia em formato electrônico CDI, clinical dermatology illustrated [monografia em CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. b. Base de dados Compact library: AIDS [base de dados em CD-ROM atualizada cada 3 meses]. Versão 1,55ª. Boston: Massachusetts Medical Society, Medical Publishing Group; 1980. [1 disco com-pacto; sistema operacional: IBM PC, OS/2 ou compatível; 640K de memória; MS-DOS 3.0 ou mais recente, extensão Mi-crosoft CD-ROM] Tabelas As Tabelas, devem ser apresentadas em formato .doc (Micro-soft Word) ou .xls (Microsoft Excel), cujo propósito é agrupar valores em linhas e colunas fáceis de assimilar, devem apresentar-se em uma forma compreensível para o leitor; devem explicar-se por si mesmas e complementar - não duplicar - o texto. Não devem conter demasiada informação estatística, pois acabam incompreensíveis e confusas. Utili-ze a quantidade exata de linhas e colunas para a montagem da tabela. Linhas e colunas vazias ou mescladas poderão desformartar a tabela, tornando-a incompreensível. Devem ter um título breve, mas completo, de maneira que o leitor possa determinar, sem dificuldade, o que se tabulou; indicar, além disso, lugar, data e fonte da informação. O título deve estar acima da tabela. O cabeçalho de cada coluna deve incluir a unidade de medida e ser o mais breve possível; deve indicar-se claramente a base das medidas relativas (porcentagens, taxas, índices) quando estas são utilizadas. Só se deve deixar em branco as caselas correspondentes a dados que não forem aplicáveis; deve-se usar três pontos quando faltar informação porque não se inseriram observações. As chamadas de notas se farão mediante letras colocadas como expoentes em ordem alfabética: a, b, c etc. Digite ou imprima cada tabela com espaçamento duplo em uma folha separada de papel. Não submeta tabelas como fotografias. Numere as tabelas consecutivamente na ordem da sua citação no texto. Dê a cada coluna um título curto ou abreviado. Coloque as explicações necessárias em notas de rodapé, não no título. Explique em notas de rodapé todas as abreviações sem padrão que são usadas em cada quadro. Identifique medidas estatísticas de variações, como desvio padrão e erro padrão da média. Não use linhas horizontais e verticais internas. Esteja seguro que cada tabela esteja citada no texto. Se você usa dados de outra fonte, publicada ou inédita, obtenha permissão e os reconheça completamente. O uso de muitas tabelas em relação ao comprimento do texto pode produzir dificuldades na diagramação de páginas. Lembre-se que o Brazilian Journal of Otorhinolaryngology aceita artigos com 25 laudas em sua totalidade. O editor, ao aceitar o artigo, pode recomendar que quadros adicionais que contenham dados importantes mas muito extensos sejam depositadas em um serviço de arquivo, como o Serviço de Publicação Auxiliar Nacional nos Estados Unidos, ou os faça disponíveis para os leitores. Nesta situação, uma declaração apropriada será acrescentada ao texto. Submeta tais quadros para consideração com o artigo. Figuras As ilustrações (gráficos, diagramas, mapas ou fotografias, entre outros)

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devem ser utilizadas para destacar tendências e comparações de forma clara e exata; serem fáceis de compreender e agregar informação, não duplicá-la. Seus títulos devem ser tão concisos quanto possível, mas ao mesmo tempo muito explícitos, localizado na parte inferior da figura. Não se colocam notas ao pé da figura, mas se identifica a fonte se tomada de outra publicação. Havendo espaço, a explicação dos gráficos e mapas deverá ser incluída dentro da própria figura. Figuras devem ser profissionalmente desenhadas ou fotografadas. Desenhos à mão livre são inaceitáveis. Títulos e explicações detalhadas devem ficar na legenda e não na figura. Microfotografias devem ter marcadores de escala internos. Símbolos, setas ou cartas usados em microfotografias devem contrastar com o fundo. Se fotografias das pessoas forem usadas, ou os mesmos não devem ser identificáveis ou suas fotos devem ser acompanhadas de permissão escrita para seu uso e publicação. As figuras devem ser numeradas consecutivamente de acordo com a ordem na qual elas foram citadas no texto. Se uma figura já foi publicada previamente, deve ser reconhecida a fonte original e submetida a permissão escrita do proprietário protegido por direitos autorais para reproduzir o material. Permissão é requerida independente de autoria ou publicador, com exceção de documentos no domínio público. Legendas para Ilustrações Digite em espaçamento duplo, começando em uma página separada, com numeral árabe que corresponde à ilustração. Quando usados símbolos, setas, números, ou cartas para identi-ficar partes das ilustrações, identificar e explicar cada um claramente na legenda. Explique a escala interna e identifique o método de coloração das microfotografias. Unidades de Medida Medidas de comprimento como altura, peso e volume devem ser informadas em unidades métricas (metro, quilograma, ou litro) ou seus múltiplos decimais. As temperaturas devem ser informadas em graus centígrados. As pressões sanguíneas devem ser em milímetros de mercúrio. Os dados hematológicos e medidas de análise laboratoriais devem aparecer no sistema métrico em termos do Sistema Internacional de Unidades (SI). Abreviaturas e siglas Utilizar o menos possível. Na primeira vez que uma abreviatura ou sigla aparece no texto, deve-se escrever o termo completo a que se refere, seguido da sigla ou abreviatura entre parênteses, como no exemplo, Programa Ampliado de Imunização (PAI). Devem ser expressas em português, por exemplo, DP (desvio padrão) e não SD (standard deviation), exceto quando correspondam a entidades de alcance nacio-nal (FBI) ou conhecidas internacionalmente por suas siglas não portu-guesas (UNICEF), ou a substâncias químicas cujas siglas inglesas estão estabelecidas como denominação internacional, como GH (hormônio do crescimento), não HC.

Instruções gerais para submissão on-line de manuscritos usando o SGP - Sistema de Gestão de Publicações do BJORL

Os manuscritos deverão ser submetidos em português ou inglês. A submissão

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on-line deverá ser feita através do endereço do SGP/BJORL na internet: www.bjorl.org.br/sgp. Quando entrar neste link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha caso já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão "Quero me cadastrar" e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará um e-mail contendo sua senha. As regras para formatação do artigo encontram-se descritas no link http://www.bjorl.org.br/portugues/criterios.asp. Lembramos ainda que nos estudos que envolvam seres humanos ou animais deverá ser informado o número de protocolo de aprovação do estudo pela Comissão de Ética da instituição onde o mesmo foi realizado. O processo de submissão é composto de oito passos, sendo eles: 1º: Informar Classificação 2º: Enviar imagens para o seu artigo 3º: Cadastrar Co-autores 4º: Informar Título e Palavras-chave 5º: Informar Resumo e Comentários 6º: Montar Manuscrito 7º: Copyright (Cessão de Direitos) 8º: (Último passo) Aprovação do Autor (Finalizar submissão) Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle. A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente manus-critos preparados em WordPerfect, Microsoft Word ou Pages, pois no passo "Montar Manuscrito", será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível "copiar e colar" de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. Imagens e gráficos tem regras próprias, descritas abaixo. Submissão on-line passo a passo: A formatação do texto não é necessária, pois será feita auto-maticamente pelo Sistema SGP, e posteriormente caso seja aprovado, receberá a formatação padrão do BJORL durante a diagramação para im-pressão. O processo de submissão é composto de 8 passos, sendo eles:

1º Passo: Informar Classificação Escolhendo entre as opções: Artigo Original, Relato de Caso, Carta ao Editor, Revisão Sistemática e Revisão.

2º Passo: Enviar imagens para o seu artigo As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG, ou TIF. Caso necessite alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em: http://www.bjorl.org.br/SGP/naveg/ downloads.asp e faça o download de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer senha de acesso). O sis-tema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de cinco imagens, basta clicar no botão "Enviar mais imagens". Logo após serão exibidas miniaturas das imagens, clique no ícone ao lado da imagem, para editar o título e legenda de cada imagem submetida. Lembre-se sempre de verificar a resolução mínima requerida para cada tipo de imagem, conforme tabela citada anteriormente.

3º Passo: Cadastrar Co-autores Cadastre, obrigatoriamente cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação. O CPF poderá ser informado posterior-mente. A ordem dos co-autores pode ser alterada facilmente usando as "setas" exibidas na tela.

4º Passo: Informar Título e Palavras-chave Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Palavras-chave (português) e Keywords (inglês). ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO MESH que podem ser encontrados no SGP em todas as telas. Importante: O sistema não aceitará trabalhos duplicados em nome do mesmo autor principal. Caso o mesmo

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trabalho seja submetido por autores diferentes, a BJORL se reserva o direito de excluir tais trabalhos do sistema.

5º Passo: Informar Resumo e Abstract O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter o máximo de 200 palavras, pois o excedente será cortado automaticamente pelo sistema, e um aviso será exibido ao autor. Deve obrigatoriamente estar estruturado em: Introdução, Objetivo, Método, Resultado e Conclusão. Do contrário o sistema o bloqueará. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para correspondência, Suporte financeiro (Deverá ser provida qualquer informação sobre concessões ou outro apoio financeiro), e a carta ao editor (opcional). Importante: O limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português e inglês é de 200 palavras. Sendo que o excedente será cortado automaticamente pelo sistema.

6º Passo: Montar Manuscrito Nesta tela é exibido um simulador do Word, com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito (artigo). Somente se-lecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido enviadas no 2º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente. Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co--autores, ou qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado (Instituição, Hospital, etc.). Tal exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer em regime de duplo-cego. A não observância deste detalhe fará com que seu trabalho seja de-volvido como FORA DE PADRÃO, para que seja corrigido pelo autor, e consequentemente atrasará a publicação final, caso seja aprovado.

7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) Neste passo é exibida a tela com o Termo de Copyright, que deve ser impressa, para que o autor colha as assinaturas, e informe os CPFs de cada co-autor. Em seguida este documento deverá ser enviado para a sede do BJORL pelo correio ou para o FAX: +55 (11) 5053-7512. Antes de imprimir, certifique-se de ter respondido as duas perguntas no final do termo. Importante: O SGP oferece a opção de impressão deste termo de copyright, clicando no link "Gerar termo de copyright". 8º Passo: (Último passo) Aprovação do Autor (Finalizar submissão) Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá clicar no link "APROVAR MANUSCRITO" para que seu trabalho seja encaminhado a Secretaria do BJORL para conferência e confirmação. Procedimentos após a submissão (Notificações via e--mail) - Ao terminar a submissão de seu trabalho, será gerado um e-mail informando se a submissão foi efetuada corretamente, outro e-mail será gerado após conferir se o mesmo está dentro dos padrões. Caso o artigo esteja "Fora de padrão", o autor será avisado por e-mail e poderá corrigi-lo entrando no SGP/BJORL em www.rborl.org.br/sgp. Os autores poderão acompanhar a tramitação de seu trabalho a qualquer momento pelo SGP/BJORL, através do código de fluxo ge-rado automaticamente pelo SGP, ou ainda pelo título de seu trabalho. Importante: Como o sistema gera e-mails automaticamente conforme seu

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artigo estiver tramitando, é imprescindível, que o autor DESABI-LITE seus filtros de SPAM em seus respectivos provedores, ou que configurem suas contas de e-mail para ACEITAR qualquer mensagem do domínio BJORL.ORG.BR. Para informações sobre como configurar seu filtro de spam entre em contato com seu provedor de acesso. Diretrizes para elaboração do manuscrito Caso tenha alguma planilha transforme-a em tabela no Word (ou Wordperfect) e copie-a e cole-a na tela do 8º passo da submissão, e no caso dos gráficos converta-os para o formato de imagem JPG.

A BJORL solicita que os autores arquivem em seu poder as imagens

originais, pois caso as imagens submetidas on-line apresentem algum impedimento para impressão, entraremos em contato para que nos

envie estes originais. Para maiores informações, acesse:

http://www.bjorl.org.br/portugues/criterios.asp

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C) The Laryngoscope The Laryngoscope

Copyright © 2011 The American Laryngological, Rhinological and Otological Society Inc.

Edited By: Jonas T. Johnson, MD

Impact Factor: 2.096

ISI Journal Citation Reports © Ranking: 2010: 6/41 (Otorhinolaryngology); 49/106 (Medicine Research & Experimental)

Online ISSN: 1531-4995 – Qualis CAPES B1 Author Guidelines NIH Public Access Mandate For those interested in the Wiley-Blackwell policy on the NIH Public Access Mandate, please visit our policy statement

• Copyright Transfer Form Author Guidelines The Laryngoscope is an international peer-reviewed periodical dedicated to the advancement of patient care in otolaryngology–head and neck surgery. As such, The Laryngoscope publishes original articles relating to both the clinical and basic science aspects of otolaryngology–head and neck surgery. The Laryngoscope reserves the right to exclusive publication of all accepted manuscripts. We will not consider any manuscript previously published nor under review by another publication. Once accepted for review, the manuscript must not be submitted elsewhere. Unethical publishing such as plagiarism, undisclosed conflicts of interest, inappropriate authorship, and duplicate publication are forbidden. This includes publication in a non-otolaryngologic journal or in another language. In case of doubt, disclosure is essential and the editor is available for consultation. Transfer of copyright to The Laryngoscope is a prerequisite of publication. All authors must sign the copyright transfer form. (This does not preclude publication of abstracts in the transactions or proceedings of the various societies.)

Authors must disclose any financial relationship at the time of submission and must be updated by the authors prior to the time of publication. Information that could be perceived as potential conflict of interest must be stated, including personal relationships, interests, and affiliations over the past three years. This information includes, but is not limited to, grants or funding, employment, affiliations, patents, inventions, honoraria, consultancies, royalties, stock options/ownership, or expert testimony.

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Manuscripts are subject to peer review and revision may be required as a condition of acceptance. These instructions apply to all submissions.

Manuscripts reporting original scientific investigation, both basic science and clinical reports, are required to use the manuscript format described under "Manuscript Format" unless otherwise directed. The Laryngoscope will consider for publication Contemporary Reviews, Rapid Communications, Case Reports, Letters to the Editor, and “How I Do It” submissions (note manuscript format in each section).

Contemporary Review manuscripts should review topics of contemporary interest and importance, and ideally should address controversial issues by expressing both sides of the controversy. The review should be comprehensive and authoritative as reflected by a contemporary bibliography. The review should emphasize the best evidence currently available. We especially invite collaborative efforts by authors representing different points of view. The manuscript format should conform to the format described below (see Manuscript Preparation for original scientific manuscripts). Contemporary Review articles do not require a Materials/Methods or Results section.

Original Reports present data which has not yet been published. An emphasis is given for higher levels of evidence. The manuscript should be formatted in accordance with the structure described under "Manuscript Format" below. The abstract should be limited to 250 words. The level of evidence presented should be indicated at the end of the abstract. Rapid Communications report information of importance to otolaryngology–head and neck surgery not suitable for presentation as a full-length manuscript. Rapid Communications should be limited to three double-spaced typewritten pages. An abstract and references are not required.

Case Reports describes encounters with one or several patients with unique or unusual clinical situations. The key to an acceptable Case Report is the identification of a clinical pearl or clinical wisdom that could benefit future patients. Case Reports should be limited to four double-spaced typewritten pages and no more than eight references. An abbreviated abstract limited to less than 100 words that captures the essential value of the Case Report should be included.

Letters to the Editor should be directed to the Editor regarding manuscripts previously published in which significant scientific controversy exists. Letters to the Editor deemed appropriate for publication will be submitted to the author(s) of the manuscript of interest comment. Letters to the Editor should be limited to three double-spaced type written pages including references.

“How I Do It” submissions report innovative solutions to clinical problems. Originality and quality of illustrations (when appropriate) are essential ingredients. “How I Do It” manuscripts should have a clear practical value and be no more than four double-spaced typewritten pages. An abstract is "required" in ScholarOne Manuscripts ( http://mc.manuscriptcentral.com/lscope ) as it enables the reviewer to see a summary of your paper and determine if they have the expertise to review it. An

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abstract "is not required" for the paper that is submitted for possible publication.

"Triological Society Best Practice (TRIOBP)" submissions are concise reviews providing an answer to a pertinent clinical question. All TRIOBPs should be limited to 3 typed pages, double-spaced (without references), and maximum of two figures or tables. TRIOBP submissions need to follow the format: Question: State the question to be addressed in the piece; Background: State the controversy succinctly; Literature review: Recent published data addressing the question should be briefly reviewed; Best Practice Summary: One or two sentences summarizing the answer to the question based on current knowledge; Level of Evidence: Summary of level of evidence of cited literature in one or two sentences; References: Restricted to 5 or less.

Authorship Criteria and Responsibility

The Laryngoscope insists that all authors are truly qualified to be listed as such. Others who have contributed to the work but are not qualified to be authors should be “acknowledged” at the end of the article.

Authorship credit is based only on having made a substantial contribution to the published work by virtue of meeting all the following three criteria:

. Conception and design of project or analysis of the manuscript data;

. Drafting or critically revising the content of the manuscript submitted for publication, and;

. Giving final approval of the version to be published. All three criteria must be met for an individual to be listed as an author or co-author on a published paper.

Please note that other criteria, which do not qualify an individual for “author status,” include the following:

. Supplying funding or other resources;

. Collecting data (only);

. General supervision of the research group, and;

. Being departmental chair or division chief. Special Approval

Manuscripts that include information obtained from human or animal research must include (in the text or an appropriate footnote) verification of the review and approval of the appropriate institutional research oversight committee for the work that is reported.

Preparation of Manuscript

Original scientific manuscripts and review articles that do not adhere to the following instructions will be returned to the corresponding author for technical revision before undergoing peer review. PLEASE NOTE: if you are not listed in the system as the

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“Corresponding Author,” the submission will not show up in your queue for approval.

Manuscript Submission

Authors must submit their manuscript online through http://mc.manuscriptcentral.com/lscope

Manuscripts submitted online are received on the day of submission and quickly assigned to reviewers. Through individual Author Centers on this website, authors can view the status of their manuscripts as they progress through the review process. Notification of the disposition of each manuscript will be sent by E-mail to the corresponding author on the day of decision. To submit your manuscript online:

• Go to http://mc.manuscriptcentral.com/lscope • Click on the "Check for Existing Account" button at the bottom of the opening page.

If you do not already have an account, then create one by clicking on the "Create an Account" button. You then will be able to submit your manuscript.

• Click on “Author Center.” Follow the on-screen instructions carefully. Submit the complete manuscript with text (including references), tables, and figures as separate files. You do not need to mail paper copies of your manuscript.

• At the end of a successful submission, you will see a confirmation screen with your manuscript number, and you will receive a separate E-mail confirmation of manuscript reception by the journal. If these two messages do not appear, then go into your Author Center and make sure that you have clicked on the “Submit” button or contact technical support at [email protected].

Manuscript Format: The manuscript for the body of the text should not exceed 15 double-spaced typewritten pages. (Please see above additional requirements for Rapid Communication, “How I Do It,” etc.)

The elements of a full-length article should be in the following sequence: Title Page, Structured Abstract and Key Words, Text (Introduction, Materials and Methods, Results, Discussion, Conclusion), Acknowledgment, References, Tables, and Figure Legends. (Note: all figures must be submitted as a separate attachment. Do not insert figures into the main document. "Attached Figures" must be identified within the "Text Portion" of the paper. The "Attached Figures" must be labeled [e.g., Figure 1, Figure 2, etc.] Authors may either type the label in the "Caption/Legend" box or add a text box onto each figure.) Each of these elements should begin on a new page, and each page should have a short running title (see next section: Title Page).

Title pages:

• "Online" Title page must be submitted as a separate file on the first page of the online system. This should contain: article title (not to exceed 75 characters, including spaces).

• "Formal" Title page must be submitted as part of your manuscript. This should contain: article title (not to exceed 75 characters, including spaces); names of authors, their degrees and affiliations (dept., institution, city, state, country); institution where the work was done (indicate which author is in which

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department); a short running title of no more than 45 letters and spaces; source of financial support or funding; and a footnote indicating the author to whom correspondence, reprint requests, and proofs will be sent, with complete address (including e-mail address and postal codes) and telephone and telefax numbers. If the paper was presented at a meeting, give society name, city, state, country, and exact date meeting was held.

• The Title page must also include 1. Financial Disclosure Information: a. All financial and material support for this research and work. b. Any financial interests the authors may have in companies or other entities that have an interest in the information in the Contribution (e.g., grants, advisory boards, employment, consultancies, contracts, honoraria, royalties, expert testimony, partnerships, or stock ownership in medically-related fields). c. Indication of no financial disclosures, if appropriate. 2. "Conflict of Interest: None," if you have no conflicts to disclose.

Structured abstract and key words: Limit the abstract to 250 words. Do not cite references in the abstract. Limit the use of abbreviations and acronyms. Use the following subheads: Objectives/Hypothesis, Study Design (randomized, prospective, etc.), Methods, Results, and Conclusions. Level of Evidence: Abstracts in Original Reports must include the "Level of Evidence" based on the descriptors below:

LEVEL THERAPY/PREVENTION or ETIOLOGY/HARM study

PROGNOSIS study

1a SR* of randomized controlled trials

SR of prospective cohort studies

1b Individual randomized controlled trial

Individual prospective cohort study

2a SR of cohort studies SR of retrospective cohort studies

2b Individual cohort study Individual retrospective cohort study

2c Outcomes research** Outcomes research 3a SR of case-‐control studies 3b Individual case-‐control study 4 Case series Case series 5 Expert opinion Expert opinion

* SR = Systematic review of published studies, for example a meta-‐analysis

* Outcomes research = Observational study with defined variables and validated outcome assessment

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** Cohort study= longitudinal multivariable epidemiologic study (I.e., Framingham heart study)

Text: The text is to be divided into five sections with the following headings: Introduction, Materials and Methods, Results, Discussion, and Conclusion. Define abbreviations at first mention in text and in each table and figure. If a brand name is cited, supply the manufacturer’s name and address (city and state/country). The introduction should be limited to two paragraphs of pertinent information. The discussion should not be an exhaustive review of the literature; it should be succinct and limited to conclusions that can be reached based on the results.

Abbreviations: Use generic names for drugs. List supplier of manufacturer for products and instruments; include supplier’s city and state (e.g., Glaxo Wellcome, Research Triangle Park, NC). Audiograms must be plotted according to ISO standards and must be in black and white. For commonly accepted abbreviations, consult Logan’s Medical and Scientific Abbreviations. Authors are encouraged to consult Dorland’ Illustrated Medical Dictionary (28th Edition), American Medical Association Manual of Style, and Council of Biology Editors Style Manual (available from the Council of Biology Editors, 9650 Rockville Pike, Bethesda, MD 20814, U.S.A.). The full term for which an abbreviation stands should precede its first use unless it is a standard unit of measurement.

Style: Pattern manuscript style after the American Medical Association Manual of Style (9th Edition), Stedman’s Medical Dictionary (27th Edition) and Merriam Webster’s Collegiate Dictionary (10th Edition) should be used as standard references. Refer to drugs and therapeutic agents by their accepted generic or chemical names, and do not abbreviate them. Use code numbers only when a generic name is not yet available. In that case, supply the chemical name and a figure giving the chemical structure of the drug. Capitalize the trade names of drugs and place them in parentheses after the generic names. To comply with trademark law, include the name and location (city and state in U.S.A.; city and country outside U.S.A.) of the manufacturer of any drug, supply, or equipment mentioned in the manuscript. Use the metric system to express the units of measure and degrees Celsius to express temperatures, and SI units rather than conventional units.

Permissions: The author is responsible for obtaining written permission to reproduce previously published material (direct quotations, unpublished data, tables, or figures) from the copyright holder. Enclose all letters granting permission at the time the manuscript is submitted for publication. Any permissions fees that might be required by the copyright owner are the responsibility of the authors requesting use for the borrowed material, not the responsibility of the Triological Society or Wiley-Blackwell. Photographs of recognizable persons must be accompanied by a signed release from the patient. For a photograph of a minor, signed parental permission is required.

Internal Review: All authors are strongly encouraged to have their manuscripts

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thoroughly and critically reviewed within their institution before submitting to The Laryngoscope.

References: The authors are responsible for the accuracy of the references. The Journal complies with the reference style given in “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (available from The New England Journal of Medicine, Bulk Reprints, 1440 Main Street, Waltham, MA 02154, U.S.A.; send self-addressed stamped envelope). References are to be cited in numerical order in text and identified by Arabic numerals set in superscript type. Authors will be charged $3.00 for each reference over 15. The reference section should be typed double-spaced at the end of the text, following the sample formats given below. For abbreviations of journal names, refer to List of Journals Indexed in Index Medicus (available from the Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402, U.S.A.; DHEW Publication No. (NIH) 91-267; ISSN 0093-3821).

Provide all authors’ names when fewer than seven; when seven or more, list the first three and add et al. Provide article titles and inclusive pages. “Unpublished observations” and “personal communications” do not qualify as references and should be placed parenthetically in the text. Accuracy of reference data is the responsibility of the author.

Sample references are given below:

Journal article

1. Rand NS, Dawson JM, Juliao SF, et al. In vivo macrophase recruitment by murine intervertebral disc cells. J Spinal Disord 2001; 14:339–342.

Book chapter

2. Todd VR. Visual information analysis: frame of reference for visual perception. In: Kramer P, Hinojosa J, eds. Frames of Reference for Pediatric Occupational Therapy. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:205–256.

Entire book

3. Webster NR, Galley HF. Anaesthesia Science. Oxford, UK: Blackwell Publishing, Ltd.; 2006.

Software

4. Epi Info [computer program]. Version 6. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 1994.

Online journals

5. Friedman SA. Preeclampsia: a review of the role of prostaglandins. Obstet

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Gynecol [serial online]. January 1988;71:22–37. Available from: BRS Information Technologies, McLean, VA. Accessed December 15, 1990.

Database

6. CANCERNET-PDQ [database online]. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 1996. Updated March 29, 1996.

Websites

7. Gostin LO. Drug use and HIV/AIDS [JAMA HIV/AIDS Web site]. June 1, 1996. Available at: http://www.ama-assn.org/special/hiv/ethics. Accessed June 26, 1997.

Figures

Each figure must be identified individually (e.g., Figure 1, Figure 2, etc.) and within the text of the manuscript. Authors may either type the label in the "Caption/Legend" box or add a text box onto each figure. Black and white illustrations will be published without charge. Authors will be charged for color illustrations in print. Color illustrations online are free of charge. The Publisher will provide, upon request, an estimate of the cost of color artwork. a. All figures must be submitted as a separate attachment. Do not insert figures into the main document. b. "Attached Figures" must be identified within the "Text Portion" of the paper. c. The "Attached Figures" must be labeled (e.g., Figure 1, Figure 2, etc). Authors may either type the label in the "Caption/Legend" box or add a text box onto each figure.

Digital art needs to be created/scanned and saved and submitted as either a TIFF (tagged image file format), an EPS (encapsulated postscript) file. PPT (Power Point) files will also be accepted. Electronic photographs–radiographs, CT scans, and so on–and scanned images must have a resolution of at least 300 dpi. Line art must have a resolution of at least 1200 dpi (dots per inch). If fonts are used in the artwork, they must be converted to paths or outlines or they must be embedded in the files. Color images must be created/scanned and saved and submitted as CMYK files. If you do not have the capability to create CMYK files, please disregard this step. Indicate in your cover letter that you are unable to produce CMYK files. Cite figures consecutively in the text, and number them in the order in which they are discussed.

Digital Art Checklist:

• Create and submit artwork in the actual size it will appear in the journal • Crop out any extra white or black space surrounding the image • Text within figures should be in an acceptable font (Helvetica is preferred) and

sized consistently throughout the artwork using 8–12 point type • Text within figures should be embedded in the file or converted to an outline or

path • For black and white images: create and save in grayscale format • For color files: create and save in CMYK format (not RGB) • For line art: save and submit at a resolution of at least 1200 dpi

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• For images/photographs: save and submit at a resolution of at least 300 dpi • For combination halftones: save and submit TIFF or EPS files. Do not select “Save

as Compressed TIFF” when saving files. PowerPoint files are also acceptable • Save each figure as a separate file and save them separate from the

accompanying text file(s). For multipanel or composite figures only: send as one files with each part labeled the way it is to appear in print

• Name figures in the format: corresponding author’s last name_figure 1.tif, etc. • Upload figures consecutively to the submission site. Detailed Figure Instructions: Please refer to this website for detailed information on digital figure preparation, and to check your figure instantly for printer compatibility:

http://rapidinspector.cadmus.com/RapidInspector/docs/index.html

Figure legends: Each figure must be accompanied by an explanatory legend, typewritten with double spacing (legends should be separate from the figures, but do not use a separate sheet for each legend). They should be brief and specific, and they should appear on a separate manuscript page after the references. Use scale markers in the image for electron micrographs, and indicate the type of stain used. Explain all symbols used in the figure.

Tables:Each table must be identified individually and within the text of the manuscript. Do not include the same information in both tables and figures. Create tables using the table creating and editing feature of your word processing software (e.g., Word, WordPerfect). Do not use Excel or comparable spreadsheet programs. Group all tables in a separate file. Tables should be typed neatly, each table on a separate sheet, with the title above and any notes below. Explain all abbreviations. Tables should be numbered consecutively beginning with Roman numeral I. A table must have at least two columns. Lists are to be incorporated into the text. Each table should appear on a separate page and should include the table title, appropriate column heads, and explanatory legends (including definitions of any abbreviations used). Do not embed tables within the body of the manuscript. They should be self-explanatory and should supplement, rather than duplicate, the material in the text. Do not use patient initials in tables. Patients should be referred to by sequential Arabic numerals, not by their initials.

Supporting Information (Supplementary Materials):

Authors may publish additional article-related materials online that compliments and reinforces information published in the print journal. Supplementary material posted online is intended to enhance print article content, and may include figures, tables, movies and animation.

All supplemental materials must be submitted with the original submission via Manuscript Central for peer-review and be approved by the Editor in order to be published online. Authors should reference the fact that they have supplied supplemental data with their submission in their cover letter as well as designate the files as Supplemental Files during upload.

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There are no restrictions on file types of the data that you submit. Please keep in mind, however, that the more universal the file type, the more accessible to the community.

Because all supplementary materials submitted for addition online are posted exactly as provided to the Publisher, authors are advised to review materials carefully. Data will be posted as it is submitted; it will not be professionally edited or proofread. No additional work or file processing will be performed on any submission. The Publisher will not be responsible for errors or omissions.

Audio and Video Files: Short audio and video clips may be submitted for posting online as a .wav, .avi, .mov or .mpg file format. Audio and video files must be compressed to the smallest possible size that still allows for high resolution and quality presentation. The total size of all clips, along with other submitted files for any given article, should not exceed 5MB. File size limitation is intended to ensure that end-users are able to download and view files in a reasonable time frame. If files exceed the specified size limitation, they will not be posted to online and returned to the author for re-submission.

Submitting Revisions: If you have been invited to submit a revised manuscript, please submit it online via your author center following instructions found there. When submitting a revision, please submit both a clean copy and marked copy of the manuscript. The marked copy should highlight all of the changes made the by authors after the original review. Authors can use the track changes feature of the Microsoft Word program to create a marked copy. Authors also should submit all tables and figures in separate files for production purposes.

After Acceptance

Page proofs and corrections: Corresponding authors will receive will receive electronic page proofs to check the copyedited and typeset article before publication. Portable document format (PDF) files of the typeset pages and support documents (e.g., reprint order form) will be sent to the corresponding author by e-mail. Complete instructions will be provided with the e-mail for downloading and printing the files and for returning the corrected pages to the Publisher. It is the author's responsibility to ensure that there are no errors in the proofs. Changes that have been made to conform to journal style will stand if they do not alter the authors' meaning. Only the most critical changes to the accuracy of the content will be made. Changes that are stylistic or are a reworking of previously accepted material will be disallowed. The Publisher reserves the right to deny any changes that do not affect the accuracy of the content. Authors may be charged for alterations to the proofs beyond those required to correct errors or to answer queries. Proofs must be checked carefully and corrections returned within 24 to 48 hours of receipt, as requested in the communication accompanying the page proofs.

Reprints Authors will receive a reprint order form and a price list with the page proofs. Reprint requests should be faxed to the publisher with the corrected proofs.

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Reprints are normally shipped 4 to 6 weeks after publication of the issue in which the item appears. Contact the Reprint Department: Email: [email protected] with any questions.

Publisher’s Contact: Email corrected page proofs and any other related materials to Production Editor, The Laryngoscope, [email protected]

Manuscript Checklist (before submission)

• Title page with complete mailing address, telephone, disclosure of funding information, telefax, and e-mail of corresponding author

• Abstract in structured format and keywords • References double-spaced in AMA style and in proper format, and numerical order

in the body of the text • Permission to reproduce copyrighted materials or signed patient consent forms • Acknowledgments listed for grants and technical support • Manuscript conforming to criteria listed in Instructions to Authors • Clear indication of approval of appropriate institutional research oversight

committee Note to NIH Grantees: Pursuant to NIH mandate, Wiley-Blackwell will post the accepted version of contributions authored by NIH grant-holders to PubMed Central upon acceptance. This accepted version will be made publicly available 12 months after publication. For further information, see www.wiley.com/go/nihmandate. Pre-Submission English-Language Editing Authors for whom English is a second language may choose to have their manuscript professionally edited before submission to improve the English. A list of independent suppliers of editing services can be found at www.blackwellpublishing.com/bauthor/english_language.asp. Japanese authors can also find a list of local English improvement services at http://www.wiley.co.jp/journals/editcontribute.html. All services are paid for and arranged by the author, and use of one of these services does not guarantee acceptance or preference for publication.