capítulo 7 depressão e doenças físicas in: depressão: do neurônio ao funcionamento social /...

Capítulo 7Capítulo 7Depressão e Doenças FísicasDepressão e Doenças Físicas

In: Depressão: do neurônio ao funcionamento social / Acioly Luiz Tavares In: Depressão: do neurônio ao funcionamento social / Acioly Luiz Tavares de Lacerda … [et al.] Porto Alegre : Artmed, 2009, pp. 99 - 122de Lacerda … [et al.] Porto Alegre : Artmed, 2009, pp. 99 - 122

Apresentação:Apresentação:Leonardo Sodré – R2 HPSPLeonardo Sodré – R2 HPSP

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO• Co-morbidade de depressão e doenças Co-morbidade de depressão e doenças

não-psiquiátricas compromete de não-psiquiátricas compromete de maneiras diferentes o portador:maneiras diferentes o portador:– Piora prognósticoPiora prognóstico– Dificulta o diagnóstico do episódio depressivoDificulta o diagnóstico do episódio depressivo– Pode tornar o quadro depressivo resistentePode tornar o quadro depressivo resistente

• A pesquisa nas áreas da imunologia, A pesquisa nas áreas da imunologia, psicofarmacologia e endocrinologia podem psicofarmacologia e endocrinologia podem auxiliar na compreensão de pontos auxiliar na compreensão de pontos obscuros da fisiopatogenia da depressãoobscuros da fisiopatogenia da depressão

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO• A dispersão de frequências da depressão A dispersão de frequências da depressão

entre pacientes com doenças físicas é muito entre pacientes com doenças físicas é muito grande: 0 a 70%grande: 0 a 70%– Diversidade de condições clínicasDiversidade de condições clínicas– Diferenças metodológicas das pesquisasDiferenças metodológicas das pesquisas

• Depressão 5 a 10 vezes maior em indivíduos Depressão 5 a 10 vezes maior em indivíduos fisicamente doentes que na população geralfisicamente doentes que na população geral

• Dicotomia entre causas estudadas: fatores Dicotomia entre causas estudadas: fatores psicossociais e de natureza biológicapsicossociais e de natureza biológica

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO• Linha tênue que separa uma doença física da Linha tênue que separa uma doença física da

depressão maior:depressão maior:– Citocinas recombinantes usadas no tratamento de Citocinas recombinantes usadas no tratamento de

neoplasias desenvolvem uma gama de sintomas que neoplasias desenvolvem uma gama de sintomas que nada se diferenciam do Transtorno Depressivo Maiornada se diferenciam do Transtorno Depressivo Maior

– Ativação de citocinas pró-inflamatórias com o uso de Ativação de citocinas pró-inflamatórias com o uso de interferon-alfa no tratamento de neoplasias e doenças interferon-alfa no tratamento de neoplasias e doenças infecciosas (Hepatite C)infecciosas (Hepatite C)

– Ativação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-Ativação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6) em condições clínicas (doenças auto-imunes, 6) em condições clínicas (doenças auto-imunes, neoplasias e infecções)neoplasias e infecções)

– Indução no SNC, através de citocinas, de alterações Indução no SNC, através de citocinas, de alterações comportamentais descritas como “comportamento de comportamentais descritas como “comportamento de doente”, que se confundem com sintomas de depressãodoente”, que se confundem com sintomas de depressão

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO• Formas diferentes de abordagem diagnóstica:Formas diferentes de abordagem diagnóstica:

– Abordagem exclusiva:Abordagem exclusiva:• Fins de pesquisaFins de pesquisa• Não se consideram fadiga e alteração de apetite e são Não se consideram fadiga e alteração de apetite e são

necessários apenas 4 critérios no DSM-IVnecessários apenas 4 critérios no DSM-IV• Redução de casos falso-positivosRedução de casos falso-positivos

– Abordagem inclusiva:Abordagem inclusiva:• Fins clínico-diagnosticosFins clínico-diagnosticos• DSM-IV na íntegraDSM-IV na íntegra• Garantia de que a maioria dos indivíduos deprimidos Garantia de que a maioria dos indivíduos deprimidos

tenham acesso ao tratamentotenham acesso ao tratamento

Depressão e OncologiaDepressão e Oncologia• Sintomas depressivos: 60% dos pacientes Sintomas depressivos: 60% dos pacientes

com câncercom câncer• Transtorno Depressivo Maior (TDM): Transtorno Depressivo Maior (TDM):

frequência superior a 38%frequência superior a 38%• Indivíduos com câncer deprimidos: risco Indivíduos com câncer deprimidos: risco

3x maior de nãoa desão ao tratamento3x maior de nãoa desão ao tratamento• Pode afetar de forma significativa o Pode afetar de forma significativa o

prognóstico do paciente:prognóstico do paciente:– Aumento de dorAumento de dor– Aumento do desejo de morrerAumento do desejo de morrer– Acentuação do prejuízo funcional globalAcentuação do prejuízo funcional global

Depressão e OncologiaDepressão e Oncologia• Indivíduos com maior risco:Indivíduos com maior risco:

– Mulheres com doença graveMulheres com doença grave– Prejuízo funcionalPrejuízo funcional– Câncer avançadoCâncer avançado

• Câncer de pâncreas: TDM antecedia o Câncer de pâncreas: TDM antecedia o dignóstico de Ca de pâncreas mais do que dignóstico de Ca de pâncreas mais do que em outras doenças malignas gastrintestinaisem outras doenças malignas gastrintestinais

• Tratamento antidepressivo deve ser Tratamento antidepressivo deve ser conduzido igual ao de pacientes sem câncer conduzido igual ao de pacientes sem câncer

Depressão e OncologiaDepressão e Oncologia• Atentar para alguns cuidados:Atentar para alguns cuidados:

– Efeitos adversos, cardíacos e cognitivos (pcp anticolinérgicos)Efeitos adversos, cardíacos e cognitivos (pcp anticolinérgicos)– História prévia de resposta individual ou familiarHistória prévia de resposta individual ou familiar– Função cognitiva do pacienteFunção cognitiva do paciente– Sintomas clínicosSintomas clínicos– Comorbidades psiquiátricas (ansiedade e abuso de Comorbidades psiquiátricas (ansiedade e abuso de

substâncias)substâncias)

• O tratamento com antidepressivos em pacientes com O tratamento com antidepressivos em pacientes com câncer demonstram resposta de 65 a 70% dos casos, câncer demonstram resposta de 65 a 70% dos casos, recomendndo-se optar segundo perfil sindrômico do recomendndo-se optar segundo perfil sindrômico do paciente e efeitos colaterais da medicaçãopaciente e efeitos colaterais da medicação

Depressão e Doenças Depressão e Doenças RenaisRenais

• Mais estudados a comorbidade com pacientes Mais estudados a comorbidade com pacientes em diálise para doença renal terminal: em diálise para doença renal terminal:

– 1 em cada 3 pacientes com este diagnóstico 1 em cada 3 pacientes com este diagnóstico apresenta transtorno depressivo concomitanteapresenta transtorno depressivo concomitante

– Em geral não são diagnosticadosEm geral não são diagnosticados

Depressão e Doenças Depressão e Doenças RenaisRenais

• A comorbidade com depressão é fator de aumento da A comorbidade com depressão é fator de aumento da mortalidade entre pacientes submetidos a diálisemortalidade entre pacientes submetidos a diálise

• Maior risco para suicídio nesta populaçãoMaior risco para suicídio nesta população

• Estudos abertos demosntram eficácia dos antidepressivos Estudos abertos demosntram eficácia dos antidepressivos em doses baixasem doses baixas

Depressão e Doenças Depressão e Doenças InfecciosasInfecciosas

• Hepatite C: alta frequência de sintomas Hepatite C: alta frequência de sintomas depressivosdepressivos

– Sintomas depressivos estavam presentes em Sintomas depressivos estavam presentes em 57,5% dos portadores de Hepatite C entre 57,5% dos portadores de Hepatite C entre usuários de drogas sem tratamento para abuso usuários de drogas sem tratamento para abuso de substânciasde substâncias

– Em indivíduos sem a doença, a frequência era Em indivíduos sem a doença, a frequência era de 48.2%de 48.2%


• Sugere-se que os quadros depressivos se Sugere-se que os quadros depressivos se correlacionam com:correlacionam com:– a frequênciaa frequência– a gravidadea gravidade– curso do tratamento com inerferon alfa dos quadros curso do tratamento com inerferon alfa dos quadros

infecciosos pelo HCVinfecciosos pelo HCV

• Possível ação direta do HCV no SNC Possível ação direta do HCV no SNC


• AIDS: foco de atenção obrigatório na AIDS: foco de atenção obrigatório na psiquiatriapsiquiatria

– Ação direta do HIV no SNCAção direta do HIV no SNC– Repercussão que o vírua traz ao portadorRepercussão que o vírua traz ao portador– Complexa relação entre características Complexa relação entre características

prévias de personalidade e síndromes prévias de personalidade e síndromes clínicas psiquiátricasclínicas psiquiátricas


• Depressão pode ter um impacto deletério Depressão pode ter um impacto deletério na progressão da infecção por HIVna progressão da infecção por HIV

• alterações imunológicas podem constituir alterações imunológicas podem constituir prejuízo clínico após dois anos de prejuízo clínico após dois anos de acompanhamentoacompanhamento


• Correlação positiva entre depressão e uso Correlação positiva entre depressão e uso de drogas injetáveis e transtornos de de drogas injetáveis e transtornos de personalidade em pacientes HIV-positivospersonalidade em pacientes HIV-positivos

• Difícil diferenciação de depressão e Difícil diferenciação de depressão e déficits cognitivos (síndromes demenciais)déficits cognitivos (síndromes demenciais)


• Alterações estruturais dos gânglios basais, tálamo Alterações estruturais dos gânglios basais, tálamo e lobo frontal asociam-se a comprometimento do e lobo frontal asociam-se a comprometimento do estado motivacional, caracterizado porestado motivacional, caracterizado por

– ApatiaApatia– IrritabilidadeIrritabilidade– Alterações da memóriaAlterações da memória– Alentecimento cognitivoAlentecimento cognitivo– Abandono das atividades habituaisAbandono das atividades habituais– Alteração de características da personalidadeAlteração de características da personalidade– Dificuldade em correlacionar conhecimentos adquiridosDificuldade em correlacionar conhecimentos adquiridos


• Ocorrem tamvém sintomas depressivos Ocorrem tamvém sintomas depressivos após o início de uso de drogas para o após o início de uso de drogas para o tratamento da AIDS (esteróides, interleucina tratamento da AIDS (esteróides, interleucina 2, zidovudina, interferon e efavirenz)2, zidovudina, interferon e efavirenz)

• Necessidade de titulação progressiva dos Necessidade de titulação progressiva dos antidepressivosantidepressivos

• Interações medicamentosas tornam-se um Interações medicamentosas tornam-se um ponto desafiadorponto desafiador– Alterações na absorção ou excreção de drogasAlterações na absorção ou excreção de drogas

• Indução, inibição e competição metabólicas Indução, inibição e competição metabólicas


• Benzodiazepínicos têm importante interação Benzodiazepínicos têm importante interação com os anti-retroviraiscom os anti-retrovirais

• Usar drogas com menos efeitos colinérgicosUsar drogas com menos efeitos colinérgicos

• ISRS são mais bem tolerados: primeira linhaISRS são mais bem tolerados: primeira linha

• Metilfenidato é uma opção terapêutica na Metilfenidato é uma opção terapêutica na predominância de apatia e fadiga e predominância de apatia e fadiga e refratários a outros tratamentosrefratários a outros tratamentos

Depressão e EndocrinologiaDepressão e EndocrinologiaSíndrome de CushingSíndrome de Cushing

• A associação da Síndrome de Cushing (SC) com A associação da Síndrome de Cushing (SC) com TDM é um complicação importante, ocorrendo em TDM é um complicação importante, ocorrendo em até 80% dos pacientesaté 80% dos pacientes

• Sintomas: Sintomas: – FadigaFadiga– AnergiaAnergia– IrritabilidadeIrritabilidade– déficit de memória e concentraçãodéficit de memória e concentração– humor deprimido ou lábilhumor deprimido ou lábil– redução da libidoredução da libido– insônia e choro fácilinsônia e choro fácil


• A associação da Síndrome de Cushing (SC) com TDM é A associação da Síndrome de Cushing (SC) com TDM é um complicação importante, ocorrendo em até 80% um complicação importante, ocorrendo em até 80% dos pacientesdos pacientes

• Fatores de risco para o desenvolvimento de TDM na SC:Fatores de risco para o desenvolvimento de TDM na SC:– sexo femininosexo feminino– idade avançadaidade avançada– níveis mais elevados de cortisol urinário pré-tratamentoníveis mais elevados de cortisol urinário pré-tratamento– gravidade da condição clínica e ausência de adenoma gravidade da condição clínica e ausência de adenoma

hipofisáriohipofisário


• A ação dos glicocorticóides obedece o padrão A ação dos glicocorticóides obedece o padrão de ligação de receptor-esteróidede ligação de receptor-esteróide

• Alterações repercutindo em vários níveis:Alterações repercutindo em vários níveis:– EnzimáticosEnzimáticos– Produção de aminas biogênicas e Produção de aminas biogênicas e

neurotransmissoresneurotransmissores– Expressão de receptores neuronais sinápticosExpressão de receptores neuronais sinápticos

• Estas ações podem ser contrárias a efeitos Estas ações podem ser contrárias a efeitos dos antidepressivosdos antidepressivos


• Também é proposto um prejuízo na neurogênese Também é proposto um prejuízo na neurogênese decorrente do hipercortisolismo, acometendo decorrente do hipercortisolismo, acometendo estruturas como giro denteado da formação estruturas como giro denteado da formação hipocampalhipocampal

• O tratamento da SC costuma diminuir O tratamento da SC costuma diminuir progressivamente os sintomas depressivosprogressivamente os sintomas depressivos

• O tratamento isolado com antidepressivos não O tratamento isolado com antidepressivos não parece ser efetivo isoladamente parece ser efetivo isoladamente

Depressão e EndocrinologiaDepressão e EndocrinologiaTireoidopatiasTireoidopatias

• A frequência de sintomas depressivos chegam A frequência de sintomas depressivos chegam a 50% no hipotereoidismo, e o TDM chega a a 50% no hipotereoidismo, e o TDM chega a 40%40%

• Mulheres são mais vulneráveisMulheres são mais vulneráveis

• Principais sintomas:Principais sintomas:– ansiedade flutuanteansiedade flutuante– déficits de memória e tençãodéficits de memória e tenção– queixas somáticasqueixas somáticas– sintomas depressivossintomas depressivos


• Acometimento de receptores serotonérgicos e Acometimento de receptores serotonérgicos e noradrenérgicosnoradrenérgicos

• Não existem sintomas patognomônicos que orientem Não existem sintomas patognomônicos que orientem o diagnóstico diferencial, sendo imprescindível a o diagnóstico diferencial, sendo imprescindível a rotina de avaliação da função tiroideana na psiquiatriarotina de avaliação da função tiroideana na psiquiatria

• Entre pacientes refratários ao tto antidepressivo, o Entre pacientes refratários ao tto antidepressivo, o hipotireoidismo varia entre 25 a 52%hipotireoidismo varia entre 25 a 52%


• Sugere-se uma correlação positiva entre formas Sugere-se uma correlação positiva entre formas subclínicas de disfunção tireoideana e depressãosubclínicas de disfunção tireoideana e depressão

• Também se sugere a resolução dos sintomas Também se sugere a resolução dos sintomas depressivos com o tratamento hormonal desses depressivos com o tratamento hormonal desses quadrosquadros

• A princípio o tratamento das tireoidopatias se faz A princípio o tratamento das tireoidopatias se faz através da resolução da disfunção hormonalatravés da resolução da disfunção hormonal

• Pode-se associar antidepressivos e antipsicóticos na Pode-se associar antidepressivos e antipsicóticos na vingência de sintomas graves de humor e quadros vingência de sintomas graves de humor e quadros psicóticospsicóticos

Depressão e EndocrinologiaDepressão e EndocrinologiaParatireoidopatiasParatireoidopatias

• Mecanismos fisiopatológicos não esclarecidosMecanismos fisiopatológicos não esclarecidos• Correlação positiva entre sintomas Correlação positiva entre sintomas

depressivos e hipoparatireoidismo:depressivos e hipoparatireoidismo:– 12% sintomas ansiosos12% sintomas ansiosos– 20% inquietação subjetiva20% inquietação subjetiva– 24% depressão grave24% depressão grave

• Correlação com hiperparatireoidismo: 10% Correlação com hiperparatireoidismo: 10% dos pacientes apresentam depressãodos pacientes apresentam depressão

• Os princípios de tratamento obedecem os Os princípios de tratamento obedecem os mesmos das tireoidopatiasmesmos das tireoidopatias

Depressão e EndocrinologiaDepressão e EndocrinologiaDiabete MelitoDiabete Melito

• Diabéticos deprimidos demonstram:Diabéticos deprimidos demonstram:• Baixa adesão ao tratamento medicamentosoBaixa adesão ao tratamento medicamentoso• Baixa adesão à dieta Baixa adesão à dieta • Baixa adesão aos exercícios físicos Baixa adesão aos exercícios físicos

recomendadosrecomendados• controle glicêmico comprometidocontrole glicêmico comprometido• curso mais grave de endocrinopatiacurso mais grave de endocrinopatia• risco aumentado de complicações da diabeterisco aumentado de complicações da diabete• redução da qualidade de vidaredução da qualidade de vida• aumento da taxa de mortalidadeaumento da taxa de mortalidade


• Há indícios destes prejuízos se manterem Há indícios destes prejuízos se manterem mesmo após anos da remissão total do mesmo após anos da remissão total do transtornotranstorno

• A incidência de DM entre pacientes com A incidência de DM entre pacientes com TDM é 2x maior, sobretudo em indivíduos TDM é 2x maior, sobretudo em indivíduos com baixo nível educacional – alguns com baixo nível educacional – alguns pesquisadores têm considerado o TDM omo pesquisadores têm considerado o TDM omo fator de risco independente para DM tipo 2fator de risco independente para DM tipo 2


• Fatores de risco para TDM em pacientes Fatores de risco para TDM em pacientes diabéticos:diabéticos:– Sexo femininoSexo feminino– Adultos jovensAdultos jovens– História prévia de depressãoHistória prévia de depressão– Dor neuropática periféricaDor neuropática periférica– Pouco apoio socialPouco apoio social


• Estressores ambientais, fisiológicos, Estressores ambientais, fisiológicos, genéticos e comportamentais podem alterar genéticos e comportamentais podem alterar os sistemas neurotransmissores e a função os sistemas neurotransmissores e a função neuroendócrinaneuroendócrina

• a cetoacidose diabética é associada a a cetoacidose diabética é associada a alteração no metabolismo dos aminoácidos alteração no metabolismo dos aminoácidos precursores de vários neurotransmissoresprecursores de vários neurotransmissores

• Ainda assim, menos de 25% dos diabéticos Ainda assim, menos de 25% dos diabéticos deprimidos são tratadosdeprimidos são tratados


• Farmacoterapia e TCC estão associadas a redução Farmacoterapia e TCC estão associadas a redução da gravidade da depressão, melhora do controle da gravidade da depressão, melhora do controle glicêmico e aumento da sensibilidade a insulinaglicêmico e aumento da sensibilidade a insulina

• No tratamento farmacológico, evitar No tratamento farmacológico, evitar antidepressivos com maior potencial para efeitos antidepressivos com maior potencial para efeitos adversos e interações medicamentosasadversos e interações medicamentosas

• ISRS são o tratamento de primeira linha, mas os ISRS são o tratamento de primeira linha, mas os ISRSN e os antidepressivos de ação combinada ISRSN e os antidepressivos de ação combinada oferecem vantagens significativas oferecem vantagens significativas


• Em pctes com dor neuropática pode-se usar a Em pctes com dor neuropática pode-se usar a DuloxetinaDuloxetina

• Cautela com Fluoxetina e fluvoxamina (interação Cautela com Fluoxetina e fluvoxamina (interação medicamentosa - 3A4 e 2C9- com hipoglicemiantes medicamentosa - 3A4 e 2C9- com hipoglicemiantes orais, causando hipoglicemia) e Mirtazapina (ganho orais, causando hipoglicemia) e Mirtazapina (ganho ponderal)ponderal)

• Bupropiona: inibição mínima das enzimas do Bupropiona: inibição mínima das enzimas do CYP450, efetividade adjuvante no tratamento da CYP450, efetividade adjuvante no tratamento da dpendência de nicotina, minima incidência de dpendência de nicotina, minima incidência de disfunção sexual e ganho ponderaldisfunção sexual e ganho ponderal

Depressão e ReumatologiaDepressão e ReumatologiaLúpus Eritematoso Lúpus Eritematoso

SistêmicoSistêmico• Síndromes neuropsiquiátricas extremamente Síndromes neuropsiquiátricas extremamente

variadas em 14 a 75% dos pacientes lúpicosvariadas em 14 a 75% dos pacientes lúpicos

• Sintomas depressivos em torno de 50% dos Sintomas depressivos em torno de 50% dos pacientes (em instrumentos de auto-avaliação, pacientes (em instrumentos de auto-avaliação, variação de 35 a 85%)variação de 35 a 85%)

• TDM entre 10,8 a 39,6%TDM entre 10,8 a 39,6%

• Manifestações psiquiátricas podem ser Manifestações psiquiátricas podem ser independentes à atividade da doençaindependentes à atividade da doença


SistêmicoSistêmico• Sintomas neuropsiquiátricos no Lúpus tem Sintomas neuropsiquiátricos no Lúpus tem

etiologia enigmática, podendo estar etiologia enigmática, podendo estar relacionado a:relacionado a:– auto-anticorposauto-anticorpos– estresse da doença crônicaestresse da doença crônica– altas doses de corticosteróidesaltas doses de corticosteróides

• O TDM e sua gravidade estão relacionados O TDM e sua gravidade estão relacionados à atividade lúpica, sendo independente da à atividade lúpica, sendo independente da suscetibilidade ao TDM recorrente e de suscetibilidade ao TDM recorrente e de estressores externos estressores externos


SistêmicoSistêmico• 5 auto anticorpos foram identificados e parecem 5 auto anticorpos foram identificados e parecem

estar associados com a ocorrência de TDM no LES:estar associados com a ocorrência de TDM no LES:– anti-NMDAanti-NMDA– antigangliosídio (AGA)antigangliosídio (AGA)– antiendotelial (AECA)antiendotelial (AECA)– anticardiolipina (ACL)anticardiolipina (ACL)– anti-ribossomo P (anti-P)anti-ribossomo P (anti-P)

• Os sintomas depressivos estão significativamente Os sintomas depressivos estão significativamente relacionados com o envolvimento do SNC, como relacionados com o envolvimento do SNC, como calcificações cerebrais observadas em TC calcificações cerebrais observadas em TC

Depressão e ReumatologiaDepressão e ReumatologiaArtrite ReumtóideArtrite Reumtóide

• TDM é mais frequente: 17 a 25%TDM é mais frequente: 17 a 25%

• O TDM tem sido evidenciado como melhor O TDM tem sido evidenciado como melhor preditor de incapacidade em pacientes com preditor de incapacidade em pacientes com AR do que a atividade da doençaAR do que a atividade da doença

• Síndromes psiquiátricas estão diretamente Síndromes psiquiátricas estão diretamente associadas somente em quadros de AR mais associadas somente em quadros de AR mais grave e incapacitantegrave e incapacitante

Depressão e ReumatologiaDepressão e ReumatologiaArtrite ReumtóideArtrite Reumtóide

• A maioria dos episódios não pode ser explicada por A maioria dos episódios não pode ser explicada por modelos clínicos, ou seja, relacionados à doençamodelos clínicos, ou seja, relacionados à doença

• A farmacoterapia produz resposta em 65 a 70% A farmacoterapia produz resposta em 65 a 70% dos pacientesdos pacientes

• A TCC em 55% dos pacientesA TCC em 55% dos pacientes

Depressão e Doença Depressão e Doença CardíacaCardíaca

• Prevalência de 30 a 50% de sintomas depressivos e Prevalência de 30 a 50% de sintomas depressivos e de 15 a 20% de TDM entre pacientes cardiológicos de 15 a 20% de TDM entre pacientes cardiológicos hospitalizadoshospitalizados

• Presença de depressão acarreta em pior prognóstico Presença de depressão acarreta em pior prognóstico em pacientes com doença coronariana estabelecidaem pacientes com doença coronariana estabelecida

• Depressão é fator de risco independente para Depressão é fator de risco independente para eventos cardiovasculares mesmo entre indivíduos a eventos cardiovasculares mesmo entre indivíduos a princípio saudáveisprincípio saudáveis


• São vários fatores relacionados na São vários fatores relacionados na comorbidade:comorbidade:– elevação de marcadores inflamatórios (PCR, TNF-elevação de marcadores inflamatórios (PCR, TNF-

alfa, IL-1beta, IL-6, sCD40L)alfa, IL-1beta, IL-6, sCD40L)– Maior reatividade plaquetária (FP4 e betaTG bem Maior reatividade plaquetária (FP4 e betaTG bem

elevados)elevados)– Diminuição de ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs)Diminuição de ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs)– Aumento do tônus simpáticoAumento do tônus simpático– Redução do tônus parassimpáticoRedução do tônus parassimpático– Redução da variabilidade da frequência cardíaca Redução da variabilidade da frequência cardíaca

(avaliação com HAM)(avaliação com HAM)


• Um estudo com 2731 pares de gêmeos sugere Um estudo com 2731 pares de gêmeos sugere que mecanismos genéticos comuns podem estar que mecanismos genéticos comuns podem estar relcaionados à comorbidade entre depressão e relcaionados à comorbidade entre depressão e doença cardíaca: depressão, HAS e cardiopatia doença cardíaca: depressão, HAS e cardiopatia podem ser expressões fenotípicas diferentes para podem ser expressões fenotípicas diferentes para uma mesma vulnerabilidade gnética comumuma mesma vulnerabilidade gnética comum

• Sugere-se correlação da não-adesão ao Sugere-se correlação da não-adesão ao tratamento cardíaco e a gravidade do quadro tratamento cardíaco e a gravidade do quadro depressivo (avaliação por meio de auto-relato; depressivo (avaliação por meio de auto-relato; 5% para não-deprimidos, 7% para deprimidos 5% para não-deprimidos, 7% para deprimidos leves e 14% para deprimidos graves)leves e 14% para deprimidos graves)

Doenças GastrintestinaisDoenças GastrintestinaisDoença Inflamatória Doença Inflamatória

IntestinalIntestinal• Maior frequência de depressão e ansiedade Maior frequência de depressão e ansiedade

em pacientes com Doença de Crohn (DC)em pacientes com Doença de Crohn (DC)

• Sintomas ansiosos podem ser justificados Sintomas ansiosos podem ser justificados por um transtorno de adaptaçãopor um transtorno de adaptação

• Sintomas psiquiátricos também podem Sintomas psiquiátricos também podem surgir decorrentes do uso de surgir decorrentes do uso de corticosteróides no tratamento clínicocorticosteróides no tratamento clínico


IntestinalIntestinal• Os escores de qualidade de vida correlaciona-Os escores de qualidade de vida correlaciona-

se com a atividade da doença e com a se com a atividade da doença e com a presença de sintomas psiquiátricos associadospresença de sintomas psiquiátricos associados

• A Retocolite Ulcerativa (RCU) pode apresentar, A Retocolite Ulcerativa (RCU) pode apresentar, na remissão, sintomas compatíveis com na remissão, sintomas compatíveis com síndrome do cólon irritávelsíndrome do cólon irritável

• Sintomas de colon irritável nas DII são Sintomas de colon irritável nas DII são responsáveias por apresentar altos níveis de responsáveias por apresentar altos níveis de ansiedade e depressão e piora do bem-estaransiedade e depressão e piora do bem-estar


IntestinalIntestinal• RCU apresenta, discretamente, melhor qualidade de RCU apresenta, discretamente, melhor qualidade de

vida e menos sintomas de ansiedade e depressão vida e menos sintomas de ansiedade e depressão que DCque DC

• Ansiedade e redução da vitalidade foram Ansiedade e redução da vitalidade foram encontradas na DII indepndentemente da presença encontradas na DII indepndentemente da presença dos sintomas gastrintestinaisdos sintomas gastrintestinais

• Na avaliação de pacientes na infância e Na avaliação de pacientes na infância e adolescência, 60% apresentavem algum transtorno adolescência, 60% apresentavem algum transtorno psiquiátrico, sendo depressão e ansiedade os mais psiquiátrico, sendo depressão e ansiedade os mais frequentesfrequentes

Doenças GastrintestinaisDoenças GastrintestinaisÚlcera DuodenalÚlcera Duodenal

• A depressão foi detectada como um dos fatores de A depressão foi detectada como um dos fatores de perpetuação dos sintomas dispépticos (2x mais)perpetuação dos sintomas dispépticos (2x mais)

• As taxas de recidivas apresentavam-se mais As taxas de recidivas apresentavam-se mais relacionadas à presença de relacionadas à presença de H. PyloriH. Pylori: o tratamento : o tratamento antibacteriano reduziu as recidivas para 0,3% ao antibacteriano reduziu as recidivas para 0,3% ao anoano

• Possibilidade de influência dos níveis elevados de Possibilidade de influência dos níveis elevados de cortisol decorrente de desregulação do eixo HHA, cortisol decorrente de desregulação do eixo HHA, com hipersecreção ácidacom hipersecreção ácida

Doenças GastrintestinaisDoenças GastrintestinaisSíndrome do Intestino Síndrome do Intestino

IrritávelIrritável• SII: 10 a 22% na população geral SII: 10 a 22% na população geral

• SII: 26,79 a 29,1% em deprimidosSII: 26,79 a 29,1% em deprimidos

• 59,32% de pacientes distímicos satisfaziam 59,32% de pacientes distímicos satisfaziam critérios para SII quando comparados com critérios para SII quando comparados com 1,85% do grupo controle1,85% do grupo controle

• Em outro estudo, diagnosticou-se SII em 2/3 Em outro estudo, diagnosticou-se SII em 2/3 dos pacientes com Depressão Dupla dos pacientes com Depressão Dupla

Doenças GastrintestinaisDoenças GastrintestinaisSíndrome do Intestino Síndrome do Intestino

IrritávelIrritável• O uso de tricíclicos foi implicado na O uso de tricíclicos foi implicado na

melhora do distúrbio funcional do melhora do distúrbio funcional do intestinointestino

• Não é possível estabelecer uma Não é possível estabelecer uma relação de melhora da doença relação de melhora da doença intestinal e melhora da patologia intestinal e melhora da patologia psiquiátricapsiquiátrica

Doenças NeurológicasDoenças NeurológicasEpilepsiaEpilepsia

• Sintomas depressivos em 40 a 60% dos Sintomas depressivos em 40 a 60% dos epilépticosepilépticos

• TDM em 20 a 30% dos pacientesTDM em 20 a 30% dos pacientes

• Risco de suicídio 5 a 25x maior que a Risco de suicídio 5 a 25x maior que a população geralpopulação geral

• Patogenia multifatorialPatogenia multifatorial


• Depressão mais descrita em Depressão mais descrita em pacientes com crises do tipo parcial pacientes com crises do tipo parcial e nos casos de difícil controlee nos casos de difícil controle

• A depressão é mais frequente e A depressão é mais frequente e muitas vezes mais grave no período muitas vezes mais grave no período interictal, podendo também preceder interictal, podendo também preceder ou compor o quadro ictalou compor o quadro ictal


• Descrevem-se auras epilépticas com Descrevem-se auras epilépticas com alterações do afeto em 15% do pacientesalterações do afeto em 15% do pacientes

• A ideação suicida pode ocorrer dirante as A ideação suicida pode ocorrer dirante as fases ictal e pós-ictalfases ictal e pós-ictal

• Observar no tratamento possíveis interações Observar no tratamento possíveis interações medicamentosas de ambos tratamentos, medicamentosas de ambos tratamentos, assim como alterações do humor na assim como alterações do humor na mudança de anticonvulsivantes mudança de anticonvulsivantes

Doenças NeurológicasDoenças NeurológicasTCETCE

• A síndrome pós-concussional é uma A síndrome pós-concussional é uma sequela comum no TCE e os transtornos sequela comum no TCE e os transtornos de humor são frequentes neste quadro, de humor são frequentes neste quadro, relacionando-se com risco de suicídiorelacionando-se com risco de suicídio

• Relações causais complexas: abuso de Relações causais complexas: abuso de substâncias, história prévia de depressão substâncias, história prévia de depressão e ideação suicida são mais comuns em e ideação suicida são mais comuns em pacientes com TCEpacientes com TCE


• Possíveis diferenças da manifestação Possíveis diferenças da manifestação sindrômica de acordo com o tempo de sindrômica de acordo com o tempo de instalação do TCE:instalação do TCE:

– Insônia inicial sintomas ansiosos e maior Insônia inicial sintomas ansiosos e maior gravidade dos sintomas depressivos durante a gravidade dos sintomas depressivos durante a manhã nos primeiros 6 mesesmanhã nos primeiros 6 meses

– Perda da libido, insônia terminal e déficit de Perda da libido, insônia terminal e déficit de concentração em períodos mais tardiosconcentração em períodos mais tardios


• No tratamento:No tratamento:• atentar para a ocorrência de efeitos atentar para a ocorrência de efeitos

colateraiscolaterais•risco de consulsãorisco de consulsão•TremorTremor

• estimular atividadesestimular atividades•FisioterapiaFisioterapia•Terapia ocupacionalTerapia ocupacional•psicoterapiapsicoterapia

Doenças NeurológicasDoenças NeurológicasEsclerose MúltiplaEsclerose Múltipla

• Depressão em 40% dos casosDepressão em 40% dos casos

• Sintomas depressivos podem estar Sintomas depressivos podem estar presentes na fase inicialpresentes na fase inicial

• Não parecem se relacionar com o graus Não parecem se relacionar com o graus de comprometimento neurológicode comprometimento neurológico


• Sintomas depressivos contribuem:Sintomas depressivos contribuem:– Para o baixo desempenho em provas Para o baixo desempenho em provas

neuropsicológicasneuropsicológicas– No maior prejuízo na adesão ao No maior prejuízo na adesão ao

tratamentotratamento– Na qualidade de vida do pacienteNa qualidade de vida do paciente– Elevando o risco de suicídio Elevando o risco de suicídio

principalmente em jovens masculinosprincipalmente em jovens masculinos


• Fisiopatologia multifatorialFisiopatologia multifatorial– lesões em substância branca (regiões lesões em substância branca (regiões

frontotemporais anteriores do hemisfério frontotemporais anteriores do hemisfério esquerdo)esquerdo)

– aumento de atividade de citocinas (TNF-alfa, aumento de atividade de citocinas (TNF-alfa, INF-gama)INF-gama)

• Observar pacientes em uso de interferon-Observar pacientes em uso de interferon-beta, principalmente se história de beta, principalmente se história de depressão prévia depressão prévia

Doenças NeurológicasDoenças NeurológicasSinucleinopatiasSinucleinopatias

• Grupo diverso de proteinopatias Grupo diverso de proteinopatias neurodegenerativas (Doença de Parkinson, neurodegenerativas (Doença de Parkinson, Demência de Corpos de Lewy e Doença de Demência de Corpos de Lewy e Doença de Huntington)Huntington)

• 25 a 40% de TDM no Parkinson (DP)25 a 40% de TDM no Parkinson (DP)

• Pior qualidade de vida, mas com risco de Pior qualidade de vida, mas com risco de suicídio 10x menorsuicídio 10x menor


• Fatores de risco:Fatores de risco:

– Início precoce da DPInício precoce da DP– Predomínio de rigidez e/ou acinesiaPredomínio de rigidez e/ou acinesia– Sintomas motores predominantes à Sintomas motores predominantes à

direitadireita– Disfunção cognitiva Disfunção cognitiva


• Diagnósticos difícil pelo sintomas em Diagnósticos difícil pelo sintomas em comum: sugerido uso de instrumentos (Beck comum: sugerido uso de instrumentos (Beck e Hamilton)e Hamilton)

• Estão envolvidos na fisiopatologia:Estão envolvidos na fisiopatologia:– Vias mesolímbicasVias mesolímbicas– perda neuronal no locus ceruleusperda neuronal no locus ceruleus

• Hipoatividade noradrenérgicaHipoatividade noradrenérgica– Perda neuronal nos núcleos dorsais da rafePerda neuronal nos núcleos dorsais da rafe

• Hipoatividade serotoninéricaHipoatividade serotoninérica


• Incluir na avaliação:Incluir na avaliação:– Hemograma completoHemograma completo– perfil tireoidianoperfil tireoidiano– cobalmina séricacobalmina sérica– rastreio de hipogonadismo nos casos rastreio de hipogonadismo nos casos

resistentes (homens > 60 anos)resistentes (homens > 60 anos)

• Na Doença de Huntington (DH), até Na Doença de Huntington (DH), até 50% desenvolve transtorno de humor50% desenvolve transtorno de humor


• a degeneração do estriado e atrofia na cabeça a degeneração do estriado e atrofia na cabeça do núcleo caudado são associadas ao quadrodo núcleo caudado são associadas ao quadro

• possível disfunção de circuitos possível disfunção de circuitos subcorticofrontais associada às alterações subcorticofrontais associada às alterações psiquiátricaspsiquiátricas

• A comorbidade se associa a piora do A comorbidade se associa a piora do prognóstico da doença e risco de suicídio 4x prognóstico da doença e risco de suicídio 4x maiormaior

capítulo 7 depressão e doenças físicas in: depressão: do neurônio ao funcionamento social /...

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