Capacitação em diagnóstico e tratamento do Capacitação em diagnóstico e tratamento do Dengue e da FHD.Dengue e da FHD.

Pedro J. VilaçaPedro J. VilaçaMédico Infectologista e EpidemiologistaMédico Infectologista e Epidemiologista

COVISA – SMS / PMSPCOVISA – SMS / PMSP

20072007

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

•Doença infecciosa febril aguda, de etiologia viral e evolução benigna na maioria das vezes.

•Atualmente é a mais importante arbovirose que afeta o ser humano, e constitui-se em sério problema de saúde pública no mundo.

•Sinonímia: febre quebra ossos.

•Origem do termo: “melindre”, “manha” (do espanhol)

Distribuição mundial da Dengue e de seu vetor. Ano de 2003.

Fonte: OMS

35° N

35° S

II – HISTÓRICOII – HISTÓRICO

• Primeiro relato: final do século XVIII no Sudoeste Asiático (Ilha de Java).

•1779 – 1780: descrição da primeira epidemia nas Américas (Filadélfia) por Benjamin Rush.

•1903: demonstração da transmissão da doença através do mosquito A. aegypti

• 1944: isolamento do vírus por Sabin, com a caracterização de dois sorotipos

II – HISTÓRICOII – HISTÓRICO

1950: Primeiros casos descritos de FHD (Filipinas e Tailândia)

1956: Hammon estabelece a caracterização de dois novos sorotipos do vírus da dengue

1958: Brasil recebe da OMS o certificado de erradicação do A. aegypt

1960-70: ressurgimento do vetor nas Américas após sua quase erradicação nas décadas anteriores.

Década de 90: Intensificação das epidemias pelo país.

Sorotipos Circulantes no Brasil – 2006 – MS/SVS

Fonte: SVS/MS

Dengue: situação nos Estados brasileiros em novembro de 2006

BASES EPIDEMIOLÓGICASFatores de Transmissão

CENÁRIO DE RISCO PARA DENGUECENÁRIO DE RISCO PARA DENGUE

Individual Epidemiológico

Viral

Idade

Sexo

Raça

Nutrição

Infecção secundária

Resposta hospedeiro

Número susceptíveis

Densidade vetorial

Circulação vetorial

Hiperendemicidade

Virulência cepa

Sorotipo

Homem

VetorVírus

Condições Ambientais

Condições Sociais

DENGUE

Fatores Ambientais

• Latitude: entre 35°N e 35°S

• Altitude: inferior a 2.200

• Variação de Temperatura : 15° a 40°C

Fatores Sociais

• Densidade Populacional: moderada a alta.• Padrões de assentamento: urbanização não

planejada, alta densidade demográfica.• Condições sócio-econômica.• Período diurnos de inatividade dentro de

casa.• Crenças e conhecimento acerca da doença

Fatores Sociais• Habitação Tela inadequada ou ausente Inexistência de água encanada Recipientes e caixa d’água destampada

• Coleta de lixo Lixeiras inadequadas; Coleta inadequada ou inexistente; Pequenos recipientes descartados; Pneus, etc

Fatores de risco associado ao hospedeiro

Sexo;Idade;Condições Imunológicas;Profissão

Fatores de risco associado ao Agente

Infectividade

Patogenicidade

Virulência

•Reservatório:

A fonte da infecção e reservatório vertebrado é o ser humano. Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo macacos.

•Agente Etiológico:

•É um vírus RNA.

•Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae.

•São conhecidos quatro sorotipos (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4).

Fatores de risco associados ao Vetor

Abundância de Criadouros;Densidade de fêmeas adultas;Freqüência de alimentação;Preferência de hospedeiro;Disponibilidade de hospedeiroSuscetibilidade inata a infecção

•Vetores:

•São mosquitos do gênero Aedes. A espécie Aedes (Stegomnya) aegypti é a mais importante na transmissão da doença, e também pode ser transmissor da Febre Amarela Urbana.

•O Aedes albopictus, já presente nas Américas, e com ampla dispersão na região Sudeste do Brasil, é o vetor de manutenção da dengue na Ásia, mas até o momento não foi associado à transmissão da dengue nas Américas.

•O VETORO VETOR

Trata-se de um artrópode bem adaptado a convivência com humanos.

Preferência pelo intra e peridomicílio.

Distribui-se praticamente em todas as regiões compreendidas entre os trópicos de câncer e capricórnio.

Picam preferencialmente nas duas primeiras horas da manhã e ao final da tarde.

• Utiliza diversos tipos de criadouros, cuja água independe da chuva.

• O aumento da temperatura e da umidade aumentam seu tempo de vida, sua reprodutibilidade e diminuem o tempo necessário para se tornarem vetores infectantes.

• Somente as fêmeas realizam a hematofagia.

• Transmissão vertical rara.

• Raio de vôo: 30-35 metros.

DENGUE: A DOENÇA

•Transmissão:

•A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti (fêmea), no ciclo ser humano - Aedes aegypti - ser humano.

• Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca.

•Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento.

•Período de Incubação:

•Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.

•Período de Transmissibilidade:

•Compreende dois ciclos: um intrínseco (ser humano), e outro extrínseco, (vetor).

•A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano (período de viremia).

•Uma vez infectado, o mosquito transmitirá o vírus até o final de sua vida (6 a 8 semanas).

Viremia Viremia

Período de incubação extrínseco

DIAS0 5 8 12 16 20 24 28

Ser humano 1 Ser humano 2

Mosquito pica /Adquire vírus

Mosquito pica /Transmite vírus

Período de incubação

intrínseco

Doença Doença

Transmissão do vírus do Dengue

Fonte: adaptado de www.cdc.gov/

• Imunidade e Susceptibilidade:

•A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal.

•A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente.

•A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária e secundária.

•A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, e o título dos anticorpos se eleva lentamente.

•A resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, e o título de anticorpos se eleva rapidamente, atingindo níveis altos.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16..........................90 DIAS

•Replicação inicial em fibroblastos e cél. Dendríticas locais.

•Início da migração para linfonodos regionais

•Grande replicação viral em linfonodos regionais.

•Liberação das novas cópias virais para circulação: VIREMIA

•Circulação viral em monócitos e linfócitos periféricos.

•Resposta Imunológica (IgM)

•Início da neutralização das partículas virais.

•Fagocitose viral

•Resolução da infecção

•Fase de convalescença

DIAS1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

ISOLAMENTO VIRAL TESTES SOROLÓGICOS (ELISA)

INFECÇÃOINFECÇÃO

Principais elementos na fisiopatogenia da infecção pelo vírus da Dengue:

•Extravasamento vascular (vascular linkeage)

•Plaquetopenia:

•Ação direta na MO: produção

•Aumento do consumo plaquetário

•Destruição mediada por imunocomplexos

DENV

Endotélio Vascular

Interação Vírus + Ptns. Ativadoras

Ativação da Resposta

Inflamatória

Liberação de Mediadores (citocinas)

Inflamatórios

•Óxido Nítrico•Interferon •TNF-•Interleucinas 6 e 10

EXTRAVASAMENTO VASCULAREXTRAVASAMENTO VASCULAR (Vascular Linkeage)

Aumento da permeabilidade vascular com extravasamento do conteúdo intravascular para o 3° espaço (ptns. plasmáticas e até mesmo eritrócitos).

FISIOPATOGENIA DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA AO DENV

EXTRAVASEMENTO VASCULAR

Perda de líquido para o terceiro espaço

Hemoconcentração: Ht

Desidratação

Perda da homeostase capilar e do equilíbrio hidroeletrolítico

CHOQUECHOQUE

PLAQUETASPLAQUETAS

Ação direta em MO levando à diminuição da

produção plaquetária

Aumento do consumo periférico de plaquetas

Destruição plaquetária devido à deposição de imunocomplexos

na superfície plaquetária

PLAQUETOPENIAPLAQUETOPENIA

PROVA DO LAÇO

•Hemorragia induzida

•Não é patognomônico da dengue

•Evidência indireta da fragilidade capilar

•Marcador de gravidade na dengue

•Grandes diferenças na sensibilidade

Prova do laço positiva

Exantema máculo-papular

APRESENTAÇÃO CLÍNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA

•A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui, desde formas oligo ou assintomáticas, até quadros com hemorragia e choque, podendo evoluir para o óbito.

•Infecção Assintomática

•Dengue Clássico (DC)

•Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)

•Síndrome do Choque do Dengue (SCD)

•Formas atípicas

•Dengue clássico (DC):

•A primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo.

•Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre.

•Dor abdominal generalizada tem sido observada mais frequentemente entre crianças e manifestações hemorrágicas, como: petéquias, epistaxe, gengivorragia, e metrorragia tem sido relatadas mais frequentemente entre adultos, ao fim do período febril.

•A doença tem duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode ser acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas.

CASO SUSPEITO DE DENGUE CLÁSSICO (VE):

Paciente que tenha doença febril aguda, com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas:

•cefaléia

•dor retro-orbital

•mialgia

•artralgia

•prostração

•exantema.

•Ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de Dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.

•Febre Hemorrágica da Dengue (FHD):

•Sintomas iniciais são semelhantes aos do DC, porém há um agravamento do quadro, no terceiro ou quarto dias de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e de colapso circulatório.

•A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço.

•Outras manifestações hemorrágicas incluem: petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal, intracraniana etc.), e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa.

•O choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geralmente precedido por dor abdominal.

•É decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória.

•É de curta duração, e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia anti-choque apropriada.

•Caracteriza-se por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e da pressão arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação.

•Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade.

CASO SUSPEITO DE FHD (VE):

•Todo caso suspeito de Dengue Clássico, que apresente também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva, até fenômenos mais graves como hematêmese, melena e outros.

•A ocorrência de manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à suspeita de síndrome de choque.

CASO CONFIRMADO DE FHD:

É o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes:

•Febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos;

•Trombocitopenia (<= 100.000/mm3);

•Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais:

•prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros;

•Extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar,manifestado por:

•(a) hematócrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a 44% em crianças, a 48% em mulheres e a 54% em homens; ou

•(b) queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou

•(c) presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.

FISIOPATOGENIA DA FHDFISIOPATOGENIA DA FHD

Pessoas que tenham sofrido uma infecção pelo vírus da dengue desenvolvem anticorpos que podem neutralizar o vírus do mesmo sorotipo (homólogos).

Em uma infecção subsequente, os anticorpos heterólogos pré-existentes formam complexos com o novo sorotipo de vírus que causa infecção, mas estes Ac não neutralizam o novo vírus.

Anticorpos Homólogos Formam Complexos Anticorpos Homólogos Formam Complexos NeutralizantesNeutralizantes

1

1

1

1

1

Vírus Dengue 1

Anticorpo neutralizante ao vírus Dengue 1

Anticorpo não neutralizante

Complexo formado por anticorpo neutralizante e vírus Dengue 1

Anticorpos Heterólogos Formam Complexos Anticorpos Heterólogos Formam Complexos Não-NeutralizantesNão-Neutralizantes

2 2

2

2

2

2 Vírus Dengue 2

Anticorpo não

neutralizanteComplexo formado por anticorpo não neutralizante e vírus Dengue 2

Complexos Heterólogos Penetram em Mais Monócitos, Onde o Vírus se Multiplica.

2

2

22

22

2

22

2

2

2

Vírus Dengue 2

Anticorpo não neutralizante

Complexo formado por anticorpo não neutralizante e vírus Dengue 2

A amplificação dependente de anticorpos é o processo no qual determinadas cepas do vírus do dengue, complexadas com anticorpos não-neutralizantes, podem penetrar uma grande proporção de células mononucleares (Macrófagos) aumentando assim a produção do vírus.

Esse “escape” imunológico permite infecção em maior número de células e uma demora na resposta específica.

Abundância de mediadores inflamatórios

Resposta imunológica

ParasitaHospedeiro

Tipo Intensidade

Inaparente

Oligo

Clínica

Clássica

GraveGrave

DENGUE NA CRIANÇADENGUE NA CRIANÇA

•Maioria das infecções é assintomática.

•Quando mais jovem, menos específico é o quadro clínico.

•Sintomas de vias aéreas superiores.

•Sintomas gastrintestinais

•Acometimento hepático

•Maior fragilidade capilar: maior risco de sangramentos

•Hiponatremia.

•Comportamento diferente em menores de 1 ano.

•A maioria das infecções é oligo ou assintomática.

•Tailândia: 87% das infecções em escolares resultaram em apenas 1 dia de ausência à escola. (Kalayanarooj et al, J Infect Dis. 1997)

•Rio de Janeiro: Inquérito sorológico em escolares: 33% IgM+ sem relato de sintomas. (Nunes-Araujo et al. Ann Trop Med Parasitol. 2003)

•Dor de garganta, coriza e tosse costumam estar presentes em crianças com dengue.

•A elevação de AST (TGO) é mais comum em crianças, em níveis até acima de 1.000 U/L.

FHD EM MENORES DE 1 ANOFHD EM MENORES DE 1 ANO

•Infecção primária (90%)

•Idade:

•2-12 meses (média de 8 meses)

•Queda dos Ac maternos

•Fatores de risco:

•Ac heterofílicos maternos em níveis sub neutralizantes nos lactentes os expõe ao processo de imunoamplificação.

•Pouca idade (< 12 meses).

DISTRIBUIÇÃO DA FHD/SCD NA CRIANÇA

•Primeira infecção•Persistência de Ac maternos

Infecção sequencial por diferentes sorotipos

N°

de C

asos

QUADRO CLÍNICO:

•Febre

•Hepatomegalia

•Sintomas de vias aéreas superiores

•Sangramentos

•Vômitos

•Irritabilidade

•Exantema

•É frequente a associação com infecções bacterianas (pneumonia, meningites, IVAS).

•Alterações neurológicas são mais frequentes, devido principalmente a convulsões febris e hiponatremia.

•Maior frequência de acometimento hepático com elevação de AST (TGO).

•Maior prevalência no grupo com alteração de AST .

•Não houve associação estatisticamente significativa entre a doença e a maioria dos sintomas analisados.

•O exantema foi o único sintoma mais frequente na dengue quando comparado a outras doenças febris indiferenciadas. (RP: 1,53; IC95%: 1,07-2,19; p=0,06).

•49,2% das crianças (1 a 12 anos) não teriam sido diagnosticadas como dengue caso o critério utilizado fosse somente o preconizado pelo MS/OMS.

•Nenhum caso de FHD/SCD foi diagnosticado.

ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICOInfluenza e outras virosesrespiratórias

Ocorre mais no inverno,contato pessoa-pessoa

Predominam os sintomasrespiratórios

Rubéola Ausência de vacinaçãoprévia com tríplice viral ourubéola prévia, contato compessoa doente

Estado geral preservado,cursa com exantema maisflorido e adenopatias

Sarampo Contato com pessoa doente,ausência de vacinação anti-sarampo ou doença prévia

Queda importante do estadogeral com sintomatologiarespiratória e exantemaexuberantes, conjuntivite esinal de Koplik

Escarlatina Ocorre predominantementeem crianças nos meses deinverno

Presença de faringite e/ouamigdalite purulenta, esinais de Pastia e Filatov

HIV agudo Contato sexual, uso dedrogas EV, tranfussional,vertical

Síndrome mono-like, comadenopatia e exantema

Rickettisioses (febremaculosa, tifo endêmico,tifo epidêmico, febre Q

História de exposição acarrapato, piolho, pulgaacampamentos me mata.Frequente no verão eprimavera

Tríade de cefaléia, exantemae febre

Leptospirose anictérica Contato com águas deenchentes ou com ratos

Evolução bifásica commialgias predominantementeem panturrilhas e presençade injeção conjuntival nafase de leptospiremia.

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO DENGUE PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO DENGUE CLÁSSICOCLÁSSICO

Meningococcemia Ocorre mais nos meses de

inverno, transmissão se dá

pessoa-pessoa

Apresentação extremamente

variável desde formas

benignas até evolução

fulminante com choque

séptico e óbito poucas horas

após início da sintomatologia

Sepse bacteriana (Gram

positivos ou negativos)

Varia de acordo com o foco Geralmente presente um foco

primário de infecção com

repercussões sistêmicas, por

exemplo, infecção de trato

urinário, pneumonias etc.

Febres Virais Hemorrágicas

Outras

Viagens para áreas

endêmicas

Exemplos: FH Argentina,

Venezuela, Bolívia, de Lassa,

vírus Sabiá, FH Hantan, FH

Margburg-Ebola etc.

Febre Purpúrica Brasileira Doença bacteriana grave.

Ocorre mais em crianças

Uma conjuntivite purulenta

precede um quadro grave de

sepse e púrpura

ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA FEBRE PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUEHEMORRÁGICA DA DENGUE

ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICOFebre Amarela Viagem recente para área

endêmica de febre amarela

sem vacinação prévia

Icterícia intensa com enorme

elevação de transaminases,

predominando sintomas de

falência hepática e diáteses

hemorrágicas

Leptospirose forma íctero

hemorrágica

Contato com águas de

enchentes ou com ratos

Presença de icterícia rubínica

típica, injeção conjuntival,

insuficiência renal com hipo

ou normocalemia e

hemorragias sendo a

pulmonar a mais temida

Malária por Plasmodium

falciparum (febre terçã

maligna)

Viagem recente para área

endêmica de malária

Quadro variável de acordo

com o acometimento

preferencial por determinado

órgão. Há os chamados

acessos palúdicos

Hepatite Viral Aguda Epidemiologia váriável de

acordo com o tipo, sendo ostipos A e E de transmissão

oral-fecal e os tipos B, C e D

de transmissão parenteral e

este último só ocorrendo em

vigência de infecção prévia

ou concomitante pelo B.

Ocorre icterícia intensa, com

grande elevação detransaminases , podendo

haver evolução do quadro

para insuficiência hepática

aguda grave

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA FEBRE PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUEHEMORRÁGICA DA DENGUE

DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL

•Diagnóstico sorológicoDiagnóstico sorológico

a) Método de escolha para o diagnóstico da dengue;

b) Detecta anticorpos antidengue;

c) Coleta a partir do sexto dia do início dos sintomas;

d) A técnica disponível nos laboratórios centrais do país é o ELISA;

e) Outras técnicas como Inibição de hemaglutinação, teste neutralização não são utilizadas na rotina.

•Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos viraisvirais

a) Isolamento viral: seu uso deve ser orientado pela vigilância epidemiológica com o objetivo de monitorar os sorotipos circulantes;

b) Coleta até o quinto dia de início dos sintomas;

c) Detecção de antígenos virais pela imuno-histoquímica de tecidos;

d) Diagnóstico molecular feito pelo RT-PCR.

ViremiaViremia

IgMIgM

IgGIgG

Pétequias em abdomen Hemorragia conjuntival

Equimose em membro superior

Exantema em membro superior

Prova do laço positiva

Dengue: perspectivas epidemiológicas e clínicasDengue: perspectivas epidemiológicas e clínicas

• Hiperendemicidade: Casos de FHD

• formas atípicas de apresentação (manifestações neurológicas, cardíacas, hepáticas e hematopoiéticas)

• Deslocamento etário: doença da infância (sudeste asiático)

TRATAMENTO E CONDUTATRATAMENTO E CONDUTA

Estadiamento e tratamentoEstadiamento e tratamento

•A dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente.

•O manejo adequado dos pacientes depende:

•do reconhecimento precoce de sinais de alerta,

•do contínuo monitoramento e re-estadiamento dos casos e

•da pronta reposição hídrica.

•Atenção: os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre.

•Não há tratamento específico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações.

•As drogas antivirais, o interferon e a gamaglobulina, testados até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica.

ESTADIAMENTOESTADIAMENTO

CASOS CASOS LEVESLEVES

CASOS CASOS MODERADOSMODERADOS

CASOS CASOS GRAVESGRAVES

GRUPO GRUPO AA GRUPO GRUPO BBGRUPOS GRUPOS

C/DC/D

Exames específicos:

• A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica:

•Em períodos não epidêmicos: solicitar o exame em todos os casos suspeitos;

•Em períodos epidêmicos: solicitar o exame conforme a orientação da vigilância epidemiológica;

•Solicitar sempre nas seguintes situações:

•Gestantes (diagnóstico diferencial com rubéola);

•Exames inespecíficos: •Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma:

– Recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes; idosos (>65 anos); hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças auto-imunes;

•Coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.

CONDUTA (grupo A):CONDUTA (grupo A):

Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 do volume com SRO, restante líquidos caseiros)

Sintomáticos ( antitérmico, analgésico)

Orientação – (retorno imediato ao identificar Sinais de alerta)

Critérios de InternaçãoCritérios de Internação

• Hipotensão ou choque

• Sinais de mau prognóstico

• Plaquetopenia 50.000

• Hematócrito elevado ou ascendente

• Doença crônica descompensada

Critérios de AltaCritérios de Alta

• Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica

• Melhora visível do quadro clínico

• Hematócrito normal e estável por 24 horas

• Plaquetas em elevação

• Reabsorção dos derrames cavitários

• Estabilização hemodinâmica por 48 horas

Situação Epidemiológica da Dengue no Município de

São Paulo

ano Nº supeitosNº casos confirmados

Nº de autoctones Incidência

Nº de DA infestados

Nº de DA com transmissão

1998 809 145 0 0 27 0

1999 412 84 2 0,02 33 1

2000 412 122 0 0 33 0

2001 2646 631 308 2,9 40 16

2002 14586 2135 429 4,0 52 40

2003 6590 1503 760 7,2 70 53

2004 1720 98 10 0,09 75 3

2005 1420 274 37 0,32 81 92006 4440 1598 464 3,65 83 63

fonte:Vigilância Saúde Ambiental -SMS

I ncidência(por 100.000hab) e número de DA com transmissão de dengue

no período de 1998 a 2006 no MSP- ESP

0,00 0,02 0,00 2,93 4,11 7,160,09 0,34

4,260 0 0

6,03

22,81

103,42

0,12 0,66

16,38

30,27

42,36

9,72

137,3

102,62

52,67

7,6613,43

84,26

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

160,00

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

M SP INTERTIOR GSP ESTADO

Incidência de Dengue(por 100000hab) no município de São

Paulo, Interior da Grande São Paulo e Estado de São Paulo no período de 1998 a 2006

Fonte: Div.Zoonoses- CVE

CASOS DE DENGUE AUTÓCTONES E IMPORTADOS SEGUNDO SEMANA EPIDEMIOLÓGICA DOS PRIMEIROS SINTOMAS MUNICÍPIO DE SÃO PAULO 2002*.

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

SEMANA EPIDEMIOLÓGICA

IMPORTADOS

AUTOCTONES

CARNAVAL SEMANA SANTA

FONTE: SINAN/VIG.SAÚDE//SMS

Distribuição dos casos de Dengue por semana epidemiológica no município de

São Paulo -2003

0

20

40

60

80

100

120

se

nº

de c

aso

s

autóctone

importado

carnaval Semana Santa

FONTE: SINAN/VIG.SAÚDE//SMS

Kernel: Concentração espacial dos casos AUTÓCTONES de dengue, ano 2003.

Kernel: Concentração espacial dos casos IMPORTADOS de dengue, ano 2003.

Kernel prismático: concentração espacial dos casos de dengue

AUTÓCTONES, ano de 2003

Kernel prismático: concentração espacial dos casos de dengue

IMPORTADOS, ano de 2003

322385

272

15171 60 61 58 73 70 95 102

208136

18017013910510372 40 72 92 103

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24 21 6 2 0 2 00 2 4 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 20 11 2 1 0 0 0 0 1 2 23

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674 2 6 3 1 0 00

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Suspeitos

Importados

Autóctones

Distribuição mensal dos casos suspeitos e confirmados de dengue no município de São Paulo 2004-2006

ESTRATO 2:

Casos autóctones de Dengue

ESTRATO 3:

Área com Aedes aegypti

ESTRATO 4:

Área sem Aedes aegypti

Fonte: Coordenação Geral de Controle do Aedes aegypti

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO

ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA.Maio 2001 Junho 2002

SM

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Info

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PedreiraJardimAngela

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Cidade

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Campo

Grande

Mandaqui

Município de São PauloDistritos Administrativos por Estrato

Julho 03 a junho 04

Estrato 2: Com infestação dom. e dengue autóctone

Estrato 3: Com infestação domiciliar Estrato 4: Sem infestação

domiciliar

Fonte: Centro de Controle de Zoonoses SMS-PMSP

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO

ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA.

Tremembé

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Grande

Mandaqui

Município de São Paulo

Distritos Administrativos

por Estratojulho 04 a junho 05

Estrato 2: com infestação

por A.aegypti e casos de dengue autóctone

Estrato 3: com infestação

por A.aegypti

Estrato 4: sem infestação

por A.aegypti

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO

ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA.

ItaimPaulista

CidTirad.

Tremembé

Jaç.V.

Med.

Tucur.

Cach.

Brasil.

Jaragua

Perus

Anhanguera

VilaMaria

V.Guilh.

Belem

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PiritubaSão Dom.

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VilaAndr.

SantoAmaro

CampoBelo

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CidadeAdemar

Campo

Grande

Mandaqui

Município de São Paulo

Distritos Administrativos

por Estratojulho 05 a junho 06

Estrato 2: com infestação

por A.aegypti e casos de dengue autóctone

Estrato 3: com infestação

por A.aegypti

Estrato 4: sem infestação

por A.aegypti

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO

ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA.

Tremembé

Jaç.

V.Med.

Tucur.

Cach.Brasil.Jaragua

Perus

Anhanguera

VilaMaria

V.Guilh.

BelemPari

Bras

B.Ret.Sta.

Cec.

SantanaC.VerdeLim.

Freg.doÓ

PiritubaSão Dom.

JaguaraB.F.

Perd.Cons Rep.

Sé

Lib.B.

Vist. Cambuci

Mooca Ag.

RasaV.

Form.

Tat.Carrão

V.Matilde

Penha

CangaibaErmMat.

PonteRasa

V.Jacui

SãoMig.

Jard.Helena

VilaCuruça

ItaimPaulista

Lageado

Guain.

CidTirad.

JoséBonif.

Pq.doCarmo

Marsilac

ParelheirosGrajaú

CidadeDutra

PedreiraJardimAngela

Cap.Redondo

Socorro

Jard.S.Luis

Lapa

AltodePinh

Pinh

ItaqueraArt.Alv.

Cid.LíderAric.

SãoMateusSapop.

SãoRafael

Iguatemi

SãoLucas

VilaPrud.Ipir.

VilaMar.

Jard.Paul.

SacomãCursino

Saúde

MoemaIt.

Bibi

Mor.

Butantã

VilaLeop.

Jaguare

RioPequeno

VilaSonia

RaposoTavares

CampoLimpo

VilaAndr.

SantoAmaro

CampoBelo

Jabaq.

CidadeAdemar

CampoGrande

Mandaqui

Município de São Paulo

Distritos Administrativos por EstratoJulho 06 a Jun 07

Estrato 1: infestação A.aegypti, circulação de 2 sorotipos e/ou casos dengue hemorrágica

Estrato 2: com infestação por A.aegypti e casos de dengue autóctone

Estrato 3: com infestação por A.aegypti Estrato 4: sem infestação por A.aegypti

Fonte: GCCZ/COVISA/SMS

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

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