cancer estomago, coloretal
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Câncer, estomago, coloretalTRANSCRIPT
O CANCRO:ESTÔMAGO,CÓLON E O CANCRO:ESTÔMAGO,CÓLON E RETORETO
Centro Universitário Estácio do Centro Universitário Estácio do CearáCeará
- Fisioterapia em Oncologia-Profª.: Cleoneide Pinheiro
Caroline Duarte e Maria Isabele
O QUE É CÂNCER ABDOMINAL?
Cancro abdominal é um tipo de cancro que ocorre quando há um crescimento descontrolado de células anormais em qualquer
parte do abdomen, a região entre a parte inferior do dorso e a virilha. O abdômen é composto de muitos
órgãos, incluindo o estômago, intestinos, fígado, vesícula,
pâncreas, esôfago e numerosos vasos sanguíneos. Cancro
abdominal é um termo geral para uma variedade de cancros.
Fonte: http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/
Fonte: http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/
O QUE É CÂNCER ABDOMINAL? O câncer abdominal pode ter várias
causas dependendo do órgão que afeta. As causas mais comuns são a
existência de pólipos intestinais, idade avançada, alcoolismo, tabagismo, hepatite B ou C, pancreatite crônica, infecção
bacteriana por Helicobacter pylori, obesidade e história familiar de
câncer abdominal.
Esse tipo de câncer é mais frequente em indivíduos com mais de 50 anos, mas pode surgir em
indivíduos de qualquer idade.
TRATAMENTO
O tratamento do câncer abdominal pode incluir quimioterapia, radioterapia e, em casos mais graves, a cirurgia. São usados também medicamentos para dor, aconselhamento dietético e tratamentos alternativos como ioga ou acupuntura para alívio da dor.
O tratamento do câncer abdominal deve ser individualizado para o tipo de câncer abdominal e seu estágio de desenvolvimento, assim como idade, história médica e outras doenças que o paciente tenha.
O câncer abdominal tem boas chance de curar quando é diagnosticado precocemente e é devidamente tratado.
TIPOS DE QUIMIOTERAPIA
Poliquimioterapia: é a associação de vários citotóxicos quimioterápicos que atuam com diferentes mecanismos de ação, com a finalidade de diminuir a dose de cada fármaco individual e aumentar a potência terapêutica de todas as substâncias juntas. Quimioterapia Adjuvante: é a quimioterapia que se administra geralmente depois de um tratamento principal, como por exemplo uma cirurgia para diminuir a incidência e a distância do cancro. Quimioterapia Neoadjuvante ou de Indução: é a quimioterapia que se inicia antes de qualquer tratamento cirúrgico ou de radioterapia com a finalidade de avaliar a efetividade do tratamento. A quimioterapia neoadjuvante diminui o estado tumoral, podendo melhorar os resultados da cirurgia e da radioterapia. Radioterapia Concomitante: também denominada quimioradioterapia, costuma ser administrada em conjunto com a radioterapia, com a finalidade de potencializar os efeitos da radiação ou de atuar especificamente com ela, otimizando o efeito local da radiação.
CÂNCER DE ESTÔMAGO
O pico de incidência se dá em sua maioria em homens, por volta dos
70 anos. Cerca de 65% dos pacientes diagnosticados com
câncer de estômago têm mais de 50 anos. No Brasil, esses tumores
aparecem em terceiro lugar na incidência entre homens e em
quinto, entre as mulheres. No resto do mundo, dados estatísticos
revelam declínio da incidência, especificamente nos Estados
Unidos, Inglaterra e outros países mais desenvolvidos.
Risco mais elevado em classes econômicas mais baixas.
Incidência e mortalidade diminui nos últimos 75 anos.
A alta mortalidade é registrada atualmente na América Latina,
principalmente na Costa Rica, Chile e Colômbia. Porém, o maior
número de casos ocorre no Japão, onde são encontrados 780 doentes
por 100.000 habitantes.
Estimativa de novos casos: 20.390, sendo 12.870 homens e
7.520 mulheres (2014 - INCA) Número de mortes:
13.328, sendo 8.608 em homens e 4.720 mulheres (2011 – SIM)
Fonte: http://www.hcancerbarretos.com.br/cancer-de-estomago
EPIDEMIOLOGIACÂNCER DE ESTÔMAGO
Doença multifatorial:
Baixo-nível socioeconômico;
Raça negra (ratio 2:1)
Homens (ratio 2:1)
Idade >40 ( pico na 7ª década)
Fonte: http://www.hcancerbarretos.com.br/cancer-de-estomago
EPIDEMIOLOGIACÂNCER DE ESTÔMAGO
ETIOLOGIACÂNCER DE ESTÔMAGO
CÂNCER GÁSTRICOHELICOBACTER PYLORI Agente Carcinogénico Grupo I (IARC)
Mais de 80% dos infectados com H. pylori nunca terá sintomas
~20% desenvolvem sintomatologia gástrica10-15% progridem para doença ulcerosa
2% desenvolvem cancro gástrico
60-70% das úlceras gástricas
90% das úlceras duodenais
x% dos adenocarcinomas gástricos
90% dos Linfomas (MALT)
CÂNCER GÁSTRICOHELICOBACTER PYLORI
Mecanismo de Carcinogênese Inflamação crônica Produção de Radicais
Livres Lesões
celulares/moleculares; Alterações
celulares/teciduais
http://h.pylori.info/
MECANISMO DE CARCINOGÊNESE
Modelo bem caracterizado histopatologiamente.
Cada fase engloba mudanças contínuas, resultado de múltiplos eventos.
MECANISMO DA CARCINOGÊNESE
CARCINOGÊNESE Epitélio Gástrico Normal
Mucosa: Criptas/Fossetas Glândulas Lâmina Própria
Muscular da Mucosa
Submucosa
http://www.siumed.edu
Também denominado câncer gástrico, os tumores do estômago se apresentam, predominantemente, na forma de três tipos histológicos: adenocarcinoma (responsável por 95% dos tumores), linfoma, diagnosticado em cerca de 3% dos casos, e leiomiossarcoma, iniciado em tecidos que dão origem aos músculos e aos ossos.
CARCINOGÊNESE Adenocarcinoma 90%
Linfoma 5%
Estromal 2%
Carcinóide <1%
Metastático <1%
Adenosquamous/squamous <1%
Misto <1%
http://www.colorado.edu/
CÂNCER GÁSTRICO
Localização
SINAIS E SINTOMAS Os sintomas do câncer abdominal podem ser confundidos como de outras doenças como
um problema de fígado, má digestão e
um desconforto na barriga.
Os sintomas mais comuns são:
SINAIS E SINTOMAS
DIAGNÓSTICO
RadiologiaRx contrasteTAC abdominal
ESTADIAMENTO
Sistema TNM Progressão na parede gástrica Progressão linfática Progressão hematogénea Sementeira peritoneal
T... Progressão na parede gástrica
Tx - cannot assess
T0 indicates no evidence of primary tumor
Tis is carcinoma in situ
T1, T2, T3 and T4
ESTADIAMENTO
N... Disseminação ganglionar
Nx - cannot assess
N0 - no regional node metastases
N1, N2, N3 indicate increasing involvement of regional lymph nodes
ESTADIAMENTO
Metastização hepática Carcinomatose Peritoneal
M... MetastizaçãoMx - cannot assessM0 is no distant metastases
M1 indicates distant metastases
ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
Endoscopia
Cirurgia
Quimioterapia
TRATAMENTO
Ressecção Endoscópica
TRATAMENTO
Cirurgia
TRATAMENTO
Quimioterapia
PROGNÓSTICO
Depende do tamanho do tumor…
p<0.001
Depende do nº gânglios…
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
Depende do estadio
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
PREVENÇÃOErradicação infecção H. PyloriConsumo de frutas, vegetais e fibras
SUMÁRIOSUMÁRIO- O que é o Cancro do Cólon e Recto (CCR)?
- Como se manifesta?
-Factores de risco
-A mortalidade causada pelo CCR
- A importância da prevenção
-A realidade europeia e mundial
-A realidade dos EUA
-A realidade portuguesa
CÂNCER COLORRETAL
O câncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do
intestino grosso (o cólon) e o reto. É tratável e, na maioria dos casos,
curável, ao ser detectado precocemente, quando ainda não se espalhou para outros órgãos. Grande parte desses tumores se inicia a partir de pólipos, lesões benignas que podem crescer na parede interna do intestino
grosso. Uma maneira de prevenir o aparecimento dos tumores seria a detecção e a remoção dos pólipos
antes de eles se tornarem malignos.
Estimativa de novos casos:
32.600, sendo 15.070 homens e 17.530 mulheres (2014 - INCA)
Número de mortes:
14.016; sendo 6.818 homens e 7.198 mulheres (2011 - SIM)
ANATOMIA DO CÓLON E ANATOMIA DO CÓLON E RECTORECTO
Fazem parte do aparelho digestivo Em conjunto formam o intestino grosso Cólon – 1ª porção do intestino grosso (120 a 150 cm) Recto – última parte (10 a 12 cm)
Funções do intestino grosso: - Reabsorção de água e nutrientes provindos do quilo do intestino delgado - Acumulação das substâncias a eliminar - Formação das fezes e sua eliminação para o exterior
Local onde numerosas bactérias vivem em simbiose
Dissolvem os restos alimentícios não assimiláveis (ex.: fibras), reforçam o movimento intestinal e protegem o organismo contra bactérias patogénicas
Cólon normal
CANCRO DO CÓLON E CANCRO DO CÓLON E RECTORECTO
Resulta de um desenvolvimento anormal da parede interna do intestino grosso Tumores benignos – pólipos - Não invadem os tecidos circundantes nem metastizam, devendo ser removidos por colonoscopia - Se não forem removidos podem-se converter em tumores malignos
Tumores malignos – cancro
- Podem-se espalhar a outras partes do corpo (principalmente fígado e pulmão), onde se formam novos tumores metástases
- São encontradas nos gânglios linfáticos vizinhos
Maior incidência em países ocidentais: dieta rica em gordura e proteína animal e pobre em fibras
Existe tendência genética
Activação dos oncogenes “Kirsten-ras” em 50 % dos adenomas
Inactivação dos genes supressores: p53
MANIFESTAÇÕES E MANIFESTAÇÕES E SINTOMASSINTOMAS Alteração nos hábitos intestinais, com o aparecimento de diarreia ou de obstipação
Presença de sangue nas fezes
Sensação de que o intestino não esvazia completamente
Desconforto abdominal
Perda de peso inexplicada
Cansaço
PRINCIPAIS FATORES DE PRINCIPAIS FATORES DE RISCORISCO
-Idade -História familiar de CCR-Pólipos colo-rectais
-Factores genéticos:
- Polipose adenomatosa cólica familiar (PACF)
- Carcinoma do cólon hereditário não associado a polipose (CCHNP) ou Síndroma de Lynch
-História pessoal de cancro-Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa-Alimentação
-Outros:
● Excesso de peso e sedentarismo
● Tabagismo
- Localização geográfica
IDADE-A probabilidade de ter CCR
aumenta com a idade
-Mais de 90% dos diagnósticos são efectuados em pessoas com mais de 50 anos
-Idade média do diagnóstico: 65 anos
FACTORES DE RISCO E INCIDÊNCIA
Fonte: Cancer Statistics Review, 1973-1996, SEER, NCI (http://www.ff.uc.pt/)
- Sexo e Idade
HISTÓRIA FAMILIAR DE CANCRO COLO-RECTAL
-Os familiares próximos de uma pessoa com história de CCR têm maior probabilidade de desenvolver a doença, especialmente se o familiar teve a doença ainda jovem
-Muitos familiares com história
de CCR: risco ainda maior
ESTADIAMENTO E PROGNÓSTICO
CÂNCER COLORRETAL
ESTADIAMENTO E PROGNÓSTICO
CÂNCER COLORRETAL
FATORES DE RISCOFactoresFactoresGenéticos e Genéticos e ambientaisambientais
PÓLIPOS COLO-RECTAIS
mucosa normal
pequeno adenoma
adenoma de risco
adenoma cancerígeno
carcinoma avançado
HISTÓRIA PESSOAL DE CANCRO
-Uma pessoa que já teve CCR, pode voltar a desenvolvê-lo
-Mulheres com história de cancro dos ovários, do útero (endométrio) ou da mama, apresentam risco aumentado de desenvolver CCR
ALIMENTAÇÃO- Alguns estudos sugerem que uma
dieta rica em gorduras, especialmente
gordura animal, e pobre em cálcio,
folatos e fibras, pode aumentar o risco de CCR
- O consumo excessivo de alimentos fumados e picantes também parece aumentar a probabilidade de CCR
- Estudos sugerem, ainda, que pessoas com uma dieta muito pobre em fruta e vegetais, têm um risco aumentado de CCR
FATORES DE RISCO E INCIDÊNCIA
Fonte: Willett W., Nature 1989 (http://www.ff.uc.pt/)
- Alimentação
OUTROS FATORES DE RISCO
Tabaco: -uma pessoa fumadora, tem risco aumentado de desenvolver pólipos e CCR
Excesso de Peso
Sedentarismo
LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA
-Por exemplo, o risco de CCR é baixo no Japão, mas aumenta nos japoneses que emigraram para os EUA e chega a igualar o do resto da população americana
-Esta variação geográfica no risco do cancro depende provavelmente de muitos factores: uma combinação de genética, dieta e meio ambiente…
FATORES DE RISCO
alto médio baixo dados não
disponíveis
Taxa de Mortalidade
-Localização
Geográfica
Fonte: http://www.centrofrancescoredi.it
FATORES DE RISCO
Outros 1%
Sem factor relacionado
~ 75%
HNPCC 5%
Causa Familiar 15% - 20%PAF 1%
Fonte: Winawer S.J. 1991 (http://www.centrofrancescoredi.it)
- Conclusão
RISCO DE CANCRO COLO-RECTALRISCO DE CANCRO COLO-RECTAL
População Geral
História Pessoal de CCR
Doença InflamatóriaIntestinal
Carcinoma Hereditário sem Pólipos
Carcinoma Hereditário com Pólipos
Fonte: http://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdf
MORTALIDADE POR CCR
-Afecta igualmente ambos os sexos
-90% dos casos surge acima dos 50 anos
-Muito prevalente no Mundo Ocidental, nomeadamente nos países mais desenvolvidos
-Está associado a mortalidade e morbilidade significativas
-Últimos 30 anos: aumento da taxa de cancro no cólon direito e sigmoideu
30 % - recto
25 % - cólon direito
20 % - cólon sigmóide
15 % - cólon esquerdo
10 % - cólon transverso
INCIDÊNCIA
A PREVENÇÃO► Objetivos da prevenção
► História Natural da doença
► Tipos de prevenção:
- Prevenção Primária
- Prevenção Secundária
- Prevenção Terciária
► Rastreio
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA-Divide-se em 2 períodos:
■ Período pré-patogênico – antes do indivíduo adoecer
■ Período patogénico – patogênese precoce e horizonte clínico
- O período patogénico divide-se ainda em 2 fases: ■ Fase pré-clínica ■ Fase clínica
PERÍODO PRÉ-PATOGÉNICO
PERÍODO PATOGÉNICO
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
FASE CLÍNICA
FASE PRÉ-CLÍNICA
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
História Natural da doença
RASTREIO-Identificação presumível da doença
-Utilização de meios complementares de diagnóstico
-Não tem como objectivo ser um diagnóstico mas sim identificar os suspeitos de uma determinada patologia ou outra condição
-Encaminhamento da pessoa consoante os resultados
IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DO CCR
-A prevenção do CCR determina uma redução significativa da mortalidade nas populações rastreadas
-A atitude preventiva leva a uma poupança de recursos financeiros no SNS
-Os custos do grupo sujeito a rastreio inferiores aos que se observam
quando a opção é não rastrear
-A Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (S.P.E.D) desenvolveu em Portugal um programa de Prevenção do CCR
-Principal objectivo: sensibilizar a população e aumentar a consciência médica
(http://www.spg.pt/filmes/?fmo=ply&imc=17n18n&file=cancrocolon)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CCR
Sensibilização da populaçãoInformação sobre factores de risco e medidas para diminuir a probabilidade de desenvolver CCRInformação da população acerca dos sintomas, para que haja a vigilância individual Evidenciar a importância do rastreioPara que em caso de suspeita não se hesite em procurar um especialista
SENSIBILIZAÇÃO
“The best way to beat colon cancer today is to catch it early” -Gorman C, 2001
- Sensibilizar a população para a existência e incidência do CCR – o mais frequente dos cancros do aparelho digestivo
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE
Porque é uma patologia muito frequente nos países ocidentalizados
Porque é paucissintomática - manifesta-se através de um pequeno nº de sintomas, é comum que o diagnóstico ocorra em fases avançadas
O diagnóstico precoce representa um aumento da taxa de sucesso do tratamento
QUIMIOPREVENÇÃO?Têm sido desenvolvidos estudos no sentido de uma prevenção primária com base na quimioprevenção
Há estudos que revelam que a realização de uma terapia de substituição hormonal de esteróides em mulheres na menopausa diminui significativamente o risco de virem a desenvolver CCR
PREVENÇÃO
PRIMÁRIA É importante o desenvolvimento de campanhas de sensibilização das pessoas para que realizem os exames de rastreio, isto é, uma prevenção secundária.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA - RASTREIO DO CCR -
-Avaliação de indivíduos assintomáticos para verificar a presença de adenomas e/ou CCR
-Indivíduos sintomáticos tratados consoante as queixas:
■ Diagnóstico
■ Vigilância
-Definir qual o risco de desenvolvimento de CCR
-Métodos de rastreio
-Periodicidade do rastreio
RISCO DE DESENVOLVIMENTO DO CCR
-CCR é provavelmente o cancro com maior incidência familiar
-É função do número, idade e grau de parentesco dos familiares afectados
-Exemplo:
RISCO DE CCR EM PESSOAS DE 40 ANOS,
COM UM PARENTE DE 1º GRAU COM CCR
=RISCO DE CCR
NA POPULAÇÃO EM GERAL COM
50 ANOS
GRUPOS ESTRATIFICADOS QUANTO À POSSIBILIDADE DE DESENVOLVER CCR
Idade = ou > a 50 anos, sem outro
factor de risco para CCR
História familiar positiva para CCR ou adenomas do cólon e
recto
1 parente de 1º grau de idade > 50 anos / 2 parentes de 2º grau / 1 parente de 1º grau com adenoma e idade < 60 anos
2 parentes de 1º grau / 1 parente de 1º grau com idade < 50 anos
POPULAÇÃO DE RISCO PADRÃO
POPULAÇÃO DE RISCO AUMENTADO
RISCO 3 / 4 VEZES SUPERIOR
RISCO 2 / 3 VEZES SUPERIOR
MÉTODOS DE RASTREIO-Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO)
-Sigmoidoscopia flexível (SF)
-Colonoscopia
-Outros Métodos:● Polipectomia Endoscópica● PSO associada a SF● Clister Opaco
PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES (PSO)
-Diminuição da mortalidade entre 15 – 33%
-Maiores reduções quando a PSO se faz anualmente, com re-hidratação das amostras
-Pesquisa positiva implica colonoscopia total, se esta for negativa não são necessárias novas observações nos
10 anos seguintes
-Desvantagens:
■ Sensibilidade baixa para a detecção de cancro e adenomas
■ Falsos positivos entre 2-4% sem re-hidratação, 8-16% com re-hidratação
■ Estudo demonstrou que com recurso a PSO e colonoscopia, a PSO foi positiva apenas em 23,9% dos doentes com
lesões avançadas
SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL (SF)-Observação do recto e cólon sigmoideu
-Diminuição da mortalidade entre 59-80%
-Detecta 70,3% das lesões avançadas
-Presença de adenoma(s) de risco implica colonoscopia total
-Ocorrência de lesões avançadas na colonoscopia é função dos achados na sigmoidoscopia
COLONOSCOPIA-Método mais eficaz de prevenção do CCR
-Examina todo o cólon
-Permite a detecção e remoção de pólipos e a realização de biopsias
-Colonoscopia em indivíduos de risco padrão, prevalência de adenomas 2 vezes superior à com SF
-Desvantagens:
■ Maior custo e risco
■ Maior desconforto
Cancro do cólon
CegoMucosa normal
Pólipo
Pólipo
Pós-polipectomia
OUTROS MÉTODOS- Polipectomia Endoscópica
■ A maioria dos CCR derivam de pólipos adenomatosos pré-existentes
■ Redução da incidência de CCR de 76-90%
- PSO associada a SF
■ Vantagem de 20% na sobrevida comparativamente à SF isolada
■ Detecção de 75,8% das lesões avançadas
- Clister Opaco
■ Numa população de risco
padrão, detectou 50% dos
adenomas de dimensão > 1cm
■ Desvantagens:
● Pouca sensibilidade
● Não reconhecimento de 26% dos adenomas > 1cm no recto e cólon sigmoideu
● Não reconhecimento de 67%
dos adenomas > 1cm do cólon
Clister opaco mostra
diverticulose
PERIODICIDADE DO RASTREIO-PSO: rastreio anual - redução da mortalidade em 33% comparativamente a 20% bienal
-SF: de 5 em 5 anos, após SF negativa
-Colonoscopia: de 10 em 10 anos,
após exame inicial negativo
Homens e Mulheres
Sintomáticos
Diagnóstico/
Tratamento
Assintomáticos
Idade < 50 anos
História familiar negativa
Idade > ou = 50 anos
História familiar positiva
História familiar negativa
Não efetuar rastreio Efetuar rastreio – risco pop. padrão
CCHNP
2 ou + parentes 1ºgrau com CCR / 1 parente 1ºgrau com CCR e idade < 50
anos
1 parente 1ºgrau com CCR e idade > ou = 60 anos
Consulta genética
Colonoscopia a partir dos 40 anos
RISCO FAMILIAR DE CCR
HISTÓRIA FAMILIAR
RISCO APROXIMADO DE CCR
1 parente 1ºgrau com CCR
2 a 3 vezes aumentado
2 parentes 1º grau com CCR
3 a 4 vezes aumentado
Parente 1º grau com CCR diagnosticado <
ou = 50 anos3 a 4 vezes aumentado
1 parente 2º ou 3º grau com CCR
Aproximadamente 1,5 vezes aumentado
2 parentes 2º grau com CCR
Aproximadamente 2 a 3 vezes aumentado
PREVENÇÃO TERCIÁRIA - O TRATAMENTO DO CCR -
DIAGNÓSTICO
DECISÃO TERAPÊUTI
CA
FACTORES ASSOCIADOS AO DOENTE
ESTADIAMENTO DA
DOENÇA
TUMOR LOCAL
PRESENÇA DE
METÁSTASES À
DISTÂNCIA
DEFINIR RISCO ANESTESICO-CIRÚRGICO
IDADE PATOLOGIAS
ASSOCIADAS
VONTADE DO
DOENTE
DECISÃO TERAPÊUTICA
TERAPÊUTICA DE INTENÇÃO CURATIVA TERAPÊUTICAS
PALIATIVAS
TERAPÊUTICAS NEO-
ADJUVANTES
CIRURGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CIRURGIA
CIRURGIA
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
ENDOSCÓPICAS
“SINTOMÁTICAS”
INCIDÊNCIA POR RAÇA/ETNIARaça/etnia Masculino Feminino
TODAS60.8 por
100,000 homens
44.6 por 100,000 mulheres
CAUCASIANA60.4 por
100,000 homens
44.0 por 100,000 mulheres
NEGRA72.6 por
100,000 homens
55.0 por 100,000 mulheres
ASIÁTICA 49.7 por
100,000 homens
35.3 por 100,000 mulheres
INDIO-AMERICANA42.1 por
100,000 homens
39.6 por 100,000 mulheres
HISPÂNICA47.5 por
100,000 homens
32.9 por 100,000 mulheres
Dados retirados do programa SEER do Nacional Cancer Institute
http://www.spg.pthttp://www.sped.pthttp://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdfhttp://www.medsobral.ufc.br/aulas/s5/gastro/tumores%20dos%20colons%20-%20prof.%20artur%20guimaraes.ppthttp://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdfhttp://www.nyc.gov/html/doh/downloads/ppt/cancer/cancercolon-winawer.ppthttp://www.min-saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/cancro/cancro+colon.htmhttp://www.manualmerck.net/http://www.infocancro.com/http://www.ligacontracancro.pt/http://www.min-saude.pt/http://www.gdpn.com/http://www.ff.uc.pt/http://www.centrofrancescoredi.it
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA